Тромбоэмболия легочной артерии

Профессор кафедры госпитальной терапии ПФБаранова И.А.

1

Определение2

ТЭЛА – это обструкция легочной артерии

или одной из ее ветвей тромбоэмболом в

последующим прекращением кровоснабжения

легочной паренхимы.

Венозные тромбозы и эмболии –

третье по распространенности ССЗ после

инфаркта и инсульта

Классификация3

По анатомической локализации По объему поражения сосудистого русла Наличию или отсутствию симптомов По тяжести (риск 30-дневной летальности): Высокий Умеренный или промежуточный (умеренно-высокий, умеренно-низкий) Низкий

Определение гемодинамической нестабильностиОдно из следующих клинических проявлений

4

Остановкасердца

Обструктивный шок Стойкаягипотензия

Необходимостьсердечно-легочной реанимации

Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или необходимость введения вазопрессоров для поддержания АД≥90 мм рт. ст. несмотря на нормальный ОЦКИПризнаки гипоперфузии(изменение психического статуса; холодная влажная кожа; олигурия / анурия; повышение лактата сыворотки)

СистолическоеАД<90 мм рт. ст. или его снижение на ≥40 мм рт. ст.,длительностью более 15 минут,не вызванное развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса

Этапы диагностики

5

1. Оценить вероятность ТЭЛА. • Клинический осмотр• Клинические прогностические правила (Wells, Женевская шкала)

2. Подтвердить ТЭЛА инструментальными методами3. При подтвержденной ТЭЛА оценить ее тяжесть (риск смерти) для выбора тактикилечения

ЖАЛОБЫ – неспецифичны!!!6

Одышка в покое и при физической нагрузке

Боли в грудной клетке

Пресинкопальные и синкопальные состояния

Боль/отек голени, бедра

Кровохарканье

АНАМНЕЗ7

Факторы риска ВТЭ Семейный анамнез Сопутствующие и перенесенные заболевания Травма и операции Проводимая терапия (в т.ч. контрацепция, ЗГТ) Беременности, роды

ОСМОТР8

Тахипноэ, снижение сатурации60%

Отек, эритема, болезненность, уплотнения в области икроножных мышц и бедра

Тахикардия

Хрипы

47%

24%

18%Набухание яремных вен

13%

Акцент II тона над легочной артерией

15%

Лихорадка4%

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА 9

Клинические прогностические правила

Баллы

ПРАВИЛА WELLS Оригинальная версия

Упрощенная версия

Предшествующая ТЭЛА или ТГВ 1,5 1

ЧСС≥100 в 1 мин 1,5 1

Хирургические вмешательства или иммобилизация в предшествующие 4 мес

1,5 1

Кровохарканье 1 1

Активная злокачественная опухоль 1 1

Клинические признаки ТГВ 3 1

Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА 3 1

Клиническая вероятность ТЭЛА

Трехуровневая шкала: низкаясредняявысокая

0-12-6≥7

Нет данных

Двухуровневая: маловероятнавероятная

0-4≥5

0-1≥2

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА 10

Клинические прогностические правила

Баллы

ЖЕНЕВСКАЯ ШКАЛА Оригинальная версия

Упрощенная версия

Предшествующая ТЭЛА или ТГВ 3 1

ЧСС в 1 мин75-94≥95

35

12

Хирургические вмешательства или переломы в предшествующий 1 мес

2 1

Кровохарканье 2 1

Активная злокачественная опухоль 2 1

Боль в одной нижней конечности 3 1

Боль при пальпации глубоких вен нижних конечностей и односторонний отек

4 1

Возраст старше 65 лет 1 1

Клиническая вероятность ТЭЛА

Трехуровневая шкала: низкаясредняявысокая

0-34-10≥11

0-12-4≥5

Двухуровневая шкала: маловероятнавероятная

0-5≥6

0-2≥3

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

11

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

КТ-АНГИОГРАФИЯ13

ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННОЕ СКАНИРОВАНИЕ

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ЭХО-КГ16

Дилатация и дисфункция правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии, смещение межжелудочковой перегородки влево

Признаки могут отсутствовать в 40-50%

Перегрузка и дисфункция ПЖ могут наблюдаться при других ССЗ и легочных заболеваниях

Используется в дифдиагностике с др. причинами шока, тампонадой перикарда, острой дисфункции клапанов, дисфункцией ЛЖ, расслоением аорты, гиповолемией

УЗДС вен нижних конечностей

Используется для выявления ТГВ. Диагноз ТЭЛА принимают у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА при выявлении проксимального ТГВ. Если на УЗДС определяют дистальный ТГВ, необходимо продолжить диагностику ТЭЛА.

D-ДИМЕРОтрицательный результат позволяет исключить ТЭЛАПовышение D-димера неспецифично, не подтверждает ТЭЛА

Причины повышения D-димера

Артериальные тромбоэмболии (инфаркт, инсульт и пр.)

Венозные тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)

ДВС

Преэклампсия/экламсия

Патология фибринолиза, использование тромболитиков

Сердечно-сосудистые заболевания, застойная СН

Тяжелая инфекция/сепсис/воспаление

Хирургические вмешательства/травма

Тяжелая патология печени

Злокачественная опухоль

Болезни почек (нефротический синдром, ОПН, ХПН)

Нормальная беременность

Венозная мальформация

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

• Мозговой натрийуретический пептид (оценка дисфункции ПЖ)• Тропонины I и Т (оценка повреждения миокарда)

• Оценка гемостаза и контроль антикоагулянтной терапии: Количество тромбоцитов Время кровотечения Протромбиновое время и его производные (ПТИ и МНО) Активированное частичное тромбопластиновое время Выявление тромбофилии

ПАЦИЕНТЫ С НЕСТАБИЛЬНОЙ ГИПОДИНАМИКОЙ

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ ДИАГНОСТИКИ

20

ОБЕСПЕЧИТЬ

ДОСТУП К ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ

ВЕНЕ

РЕСПИРАТОРНАЯПОДДЕРЖКА

О2-ТЕРАПИЯ ДЛЯ

ПОДДЕРЖАНИЯ

SрO2≥90%

ВЕНТИЛЯЦИЯ

ПОДДЕРЖКАГЕМОДИНАМИКИ

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИ ОТСУТСТВИИ ОТВЕТА –

ВАЗОПРЕССОРЫ

(Норадреналин, добутамин)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

НМГ или фондапаринукс

или НФГ

ПЕРВИЧНАЯ РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ(СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС) ПРИ ВЫСОКОЙ

ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА, НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И ДИСФУНКЦИИ ПЖ

ВОССТАНОВИТЬРИТМ

КАРДИОВЕРСИЯ

ДИГОКСИН, АМИОДАРОН

ИЗБЕГАТЬ БАБ И

антагонистов Са

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ21

Предполагаемая ТЭЛА у гемодинамически нестабильного больного

Да

Дисфункция ПЖ?

Нет

Поиск других причингемодинамической

нестабильности

Нет

Лечение ТЭЛА высокого риска

смерти

Поиск других причингемодинамической

нестабильности

КТ-ангиография доступнаи выполнима

КТ-ангиография

Результатположительный Результат

отрицательный

ЭХО-КГ у постели больного

Да

СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС22

ПРЕПАРАТЫ

СТРЕПТОКИНАЗА

УРОКИНАЗА

ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР ПЛАЗМИНОГЕНА

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Геморрагический инсульт или инсульт неясного происхождения любой давности

Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 мес.

Поражение или опухоль ЦНС

Большая травма/операция/травма головы в предшествующие 3 мес.

Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ23

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯ (операцияТренденленбурга)

ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯИЛИ ФРАГМЕНТАЦИЯ ТРОМБОВ

ПАЦИЕНТЫ СО СТАБИЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКОЙ

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ ДИАГНОСТИКИ

24

ОБЕСПЕЧИТЬ РЕСПИРАТОРНАЯПОДДЕРЖКА

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

ДОСТУП К ПЕРИФЕРИЧЕС-

КОЙ ВЕНЕ

О2-ТЕРАПИЯ ДЛЯ

ПОДДЕРЖАНИЯ

SPO2≥90%

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА И ВРЕМЕНИ

ОЖИДАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕС-

КИХ МЕТОДОВ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Предполагаемая ТЭЛА у гемодинамически стабильного пациента

Оцените клиническую вероятность ТЭЛАКлиническое обоснование или прогностические правила

Низкая/средняя клиническая вероятностьили маловероятная ТЭЛА

Высокая клиническая вероятностьили вероятная ТЭЛА

D-димер

КТ-ангиография

ТЭЛА нет

Лечение не требуется

ТЭЛА подтверждена

Лечение не требуется или нужнодальнейшее обследование

Лечение

Положительный

Лечение

КТ-ангиография

ТЭЛА нетТЭЛА подтверждена

Отрицательный

Этапы диагностики

26

1. Оценить вероятность ТЭЛА. • Клинический осмотр• Клинические прогностические

правила (Wells, Женевская шкала)

2. Подтвердить ТЭЛА инструментальными методами3. При подтвержденной ТЭЛА у пациентов

со стабильной гемодинамикой оценить ее тяжесть (риск смерти) для выбора тактикилечения

ОРИГИНАЛЬНЫЙ ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ТЭЛА (PESI) 27

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

Возраст годы

Мужской пол + 10

Злокачественная опухоль в анамнезе + 30

Сердечная недостаточность + 10

Хроническое заболевание легких + 10

Пульс ≥110 уд/мин + 20

Систолическое АД <100 мм рт.ст. + 30

ЧДД ≥30/мин + 20

Температура <36 С + 20

Нарушение сознания + 60

SpO2<90% + 20

Риск 30-дневной летальностиОчень низкий (класс I) (0-1,6%)Низкий (класс II) (1,7-3,5%)Умеренный (класс III) (3,2-7,1%)Высокий (класс IV) (4,0-11,4%)Очень высокий (класс V) (10,0-24,5%)

<6666-8586-105106-125>125

УПРОЩЕННЫЙ ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ТЭЛА (sPESI) 28

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

Возраст >80 лет 1

Злокачественная опухоль в анамнезе 1

Хроническое сердечно-легочное заболевание 1

Пульс ≥110 уд/мин 1

Систолическое АД <100 мм рт.ст. 1

SpO2<90% 1

Риск 30-дневной летальностиНизкий (1%)Умеренный-высокий (10,9%)

0≥1

Дополнительные исследования для оценки риска смертельного исхода

29

Эхо-КГ

КТ

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ

ПЕПТИДМАРКЕР

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ТРОПОНИНЫ I и T

МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ

МИОКАРДА

Оценить

ДИСФУНКЦИЮ ПЖ

Увеличение ПЖ (ПЖ/ЛЖ ≥0,9)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ НА ОСНОВАНИИ РИСКА РАННЕЙ СМЕРТИ

Риск ранней смерти Нестабильнаягемодина-мика

III-V класспо PESI или ≥1 балла по sPESI

Признакидисфунк-ции ПЖ (ЭхоКГ или КТ)

Повыше-ниеуровнятропони-на

Высокий + + + +

Средний Средне-высокий

- + Оба положительные

Средне-низкий

- + Один положительный илиоба отрицательные

Низкий - - - -

При нестабильной гемодинамике PESI (sPESI) и лабораторныеисследования НЕ ПРОВОДЯТСЯ

PESI I-II или sPESI 0, но есть признаки дисфункции ПЖ или повышение сердечных биомаркеров – средне-низкий риск

Пациенты с острой ТЭЛА

Антикоагулянты

Высокий риск Средне-высокий риск

Средне-низкий риск

Низкий риск

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯНаблюдение, при ухудшенииреперфузия

РеперфузияПоддержкагемодинамики

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ при• Отсутствии

других причин для госпитализации

• Семейной или социальной поддержке (уходе)

• Раннем амбулаторной помощиНет

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ32

НФГ, НМГ,ФОНДАПАРИНУКСпарентерально

ПЕРОРАЛЬНЫЙ АНТАГОНИСТ ВИТАМИНА К (Варфарин)

Острофазовое лечение(5-10 дней)

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРА Ха (Ривароксабан или Апиксабан)

НМГ, ФОНДАПАРИНУКС

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРЯМОЙ ИНГИБИТОР ТРОМБИНА (Дабигатран)

Не менее 3 мес

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ

33

При «спровоцированной» – 3 мес.

Онкология – 3-6 мес. Продолжить, если опухоль активна.

ТЭЛА у беременных – не менее 6 мес. после родов.

При наличии повторного эпизода неспровоцированныхТГВ или ТЭЛА – пожизненно.

Высокий риск рецидивов: • ≥1 ВТЭ в анамнезе, • Антифосфолипидный синдром,• Наследственная тромбофилия,• Остаточный тромб в проксимальных венах.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

34

АКТИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ТЯЖЕЛЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ < 50000/мкл

НЕДАВНЯЯ ПЛАНОВАЯ ИЛИ СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ

БОЛЬШАЯ ТРАВМА

ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В АНАМНЕЗЕ

ФИЛЬТРЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ35

Показания: абсолютные противопоказания АКТ,высокий риск кровотечений, рецидивирующая ТЭЛАна фоне адекватной терапии АКТ