Kyowa Kirin (Thailand) Co., Ltd.

รศ.พ.อ.นพ.ว�เชยร มงคลศร�ตระกลโรงพยาบาลบารงราษฎร อนเตอรเนชนแนล

Dynamic Treatment Decision for Adult cITP:Role of Romiplostim

ศ.คลนก นพ.อภชย ลละสร�โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ผบรรยาย:ศ.นพ.พลภทร โรจนนคร�นทรโรงพยาบาลจ�ฬาลงกรณ

ผดำเนนการบรรยาย:ศ.นพ.พนธเทพ องชยสขศร�โรงพยาบาลรามาธบด

Roles of Romiplostim in immune thrombocytopeniaศ.นพ.พลภทร โรจนนครนทร

ถงแมวาcorticosteroidsจะเปนการรกษาหลกในผปวยโรค immunethrombocytopenia (ITP)แตมผปวยประมาณ20%ทไมตอบสนองตอการรกษาดวย corticosteroids หรอเคย ตอบสนองแลวแตมโรคกลบเปนซ�าในขณะทลดขนาดของยาหรอ ในผปวยทไมสามารถทนตอผลขางเคยงของcorticosteroidsได(รปท1)

เปาหมายในการรกษาผปวยโรคITPคอการปองกนภาวะเลอดออกโดยอาจจะรกษาระดบเกลดเลอดอยในระดบทปลอดภย(ประมาณ 30x109/L) นอกจากน ยงตองพจารณาความเสยง ตอเลอดออกและกจกรรมทท�าในผปวยแตละรายเชนผปวยทเคยมเลอดออกมากหรอผปวยมกจกรรมทมการกระทบกระแทกมากหรอผปวยทจ�าเปนจะตองไดรบยาตานเกลดเลอดหรอยากนเลอดแขงตวอาจจะจ�าเปนตองไดรบการรกษาและเพมระดบเกลดเลอด เกลดเลอดต�าในโรค ITP นนเกดขนไดจากหลายกลไก

หนงในนนคอผปวย ITP มกจะมระดบของ thrombopoietin(TPO)ในplasmaต�ารวมทงการทมแอนตบอด(antibody)ไปจบท�าลายmegakaryocyteในไขกระดกโดยตรงดงนนจงเปนทมาของการผลตยาทมการกระตนการสรางเกลดเลอด (thrombopoieticagents)ซงในปจจบนมยาอย2ชนดไดแกeltrombopagและromiplostim(รปท2)

Romiplostim เปนโปรตนทถกสงเคราะหขน โดยมลกษณะโครงสรางของโมเลกลคลายกบpeptibodyโดยมปลายดานหนงท�าหนาทจบกบTPOreceptorลกษณะโครงสรางของromiplostim นนจะแตกตางกบ TPO ท�าใหไมเกดการสรางแอนตบอดมาท�าลาย romiplostim หรอ TPO ของผปวยเองromiplostim มการบรหารยาแบบฉดเขาใตผวหนง โดยคาครงชวตของยาจะขนกบระดบของเกลดเลอดหากมปรมาณของเกลดเลอดหรอประมาณของmegakaryocyteสงคาครงชวตของยาจะสนโดยทวไปromiplostimมคาครงชวตประมาณ1-34วนโดยจะฉดยาสปดาหละ1ครงเรมตนท1ug/kg/weekและปรบไดถง10ug/kg/week(รปท3)

รปท 1

รปท 2

มการศกษาแบบrandomizedcontrolledtrialของการใช romiplostim ในผปวย ITP ทมระดบเกลดเลอดต�ากวา30x109/Lโดยสมใหไดรบromiplostimฉดใตผวหนงทกสปดาหหรอยาหลอก โดยใหการรกษาทงสน 24 สปดาห จะมการปรบขนาดของromiplostimทละ1ug/kgไปจนกวาเกลดเลอดจะอยท 50-200x109/L ผลการศกษาพบวาผปวยทได romiplostimจะมการเพมขนของเกลดเลอดในระดบทตองการถง 83%ซงสงกวากลมทไดรบยาหลอก(เกลดเลอดเพมขนเพยง7%ของผปวย)โดยประสทธภาพของromiplostimนนใกลเคยงกนทงในกลมทเคยตดมาม และไมเคยตดมาม (Lancet 2008;371:395-403) (รปท4)นอกจากนยงมอกการศกษาทพบวาผปวยทไดรบromiplostimจะพบภาวะเลอดออกทรบกวนการใชชวตประจ�าวนนอยกวาผปวยทไดรบยาหลอก(15%เทยบกบ34%)(JTH2010;8:1372)(รปท5)

มการศกษาจากประเทศญปนทให romiplostim โดยเรมจากขนาด3ug/kg/doseพบวาเกลดเลอดมการเพมขนตงแตสปดาหแรกและสามารถรกษาระดบของเกลดเลอดใหอยในระดบทตองการได โดยทผลขางเคยงของยาไมไดแตกตางกบการใหยาในขนาดทต�ากวา(รปท6และ7)

ส�าหรบผปวยITPทไมตอบสนองตอromiplostimหรอeltrombopagพบวาหากมการเปลยนยาเปนอกชนดหนง50-60%ของผปวยจะมการเพมของเกลดเลอดมากกวา 50x109/L (Int J Hematol 2015;101:255-263) ดงนน หากผปวยทไมไดผล ตอยาชนดหนงอาจพจารณาเปลยนไปใชยาอกชนดหนงได ขอควรระวงของการใหยาในกลมTPOagonist ไดแก ผปวยจะมระดบเกลดเลอดต�าลงหากหยดยาผปวยมระดบเกลดเลอดทไมคงท, ผปวยบางรายอาจมการเกด bonemarrow fibrosis และผปวยทไดรบยาในกลมนจะมแนวโนมการเกดหลอดเลอด อดตนเพมสงได(MedClin(Barc)2015;145:511)

โดยสรป การรกษา ITP ควรตองค�านงถงการปองกนภาวะเลอดออก ผลขางเคยงจากการรกษาและคณภาพชวตของ ผปวยในแตละรายกอนทจะตดสนใจใหการรกษาใดๆ โดยromiplostimท�าใหผปวยสวนใหญ (80%) มการเพมขนของเกลดเลอดในระดบปลอดภยโดยควรพจารณาใหในผปวยทไมตอบสนองหรอไมสามารถทนตอการรกษาดวย corticosteroids ได หรอในผปวยทเคย ไดรบeltrombopagและไมตอบสนองจากการศกษาทผานมาพบวาromiplostimเปนยาทมความปลอดภยแตอาจจะตองเฝาระวงเรองความเสยงของการเกดหลอดเลอดอดตน และ bonemarrowfibrosis(รปท8)

รปท 4

รปท 5

รปท 6

รปท 7

รปท 3

Experience Case Study Iศ.คลนก นพ.อภชย ลละสร

ผปวยหญงอาย94ปทเปนโรคITPผปวยรายนมโรครวมหลายอยางไดแกเบาหวานความจ�าเสอมโรคไตเรอรงความดนโลหตสงหลอดเลอดสมองขณะทมารกษาผปวยนอนตดเตยงและใหอาหารทางสายยางทตอเขากระเพาะอาหารไดปรกษาโลหตแพทยเพราะผปวยมเกลดเลอดต�า(38x109/L)รวมกบไอเปนเลอดและมจดจ�าเลอดตามต�าแหนงทฉดinsulin ผปวยรายนตองเรมรกษาITPเนองจากมเกลดเลอดต�ารวมกบมภาวะเลอดออก แตเนองจากผปวยมโรครวมหลายอยางการใหcorticosteroidsมอาจมปญหาเรองการใหยาทางปากและการตดเชอแทรกซอน จงไดเรมตนการรกษาดวย romiplostim1ug/kg/weekเปนเวลา2สปดาหพบวาเกลดเลอดมระดบต�าลงเหลอ21x109/Lรวมกบผปวยถายเปนเลอดผลการสองกลองพบเปนcolonicpolypขณะนนจงไดเปลยนการรกษาเปนeltrombopag25mg/dayระดบของเกลดเลอดเพมขนชวคราวแลวลดลงเหลอ28x109/Lในขณะทผปวยยงไดรบยาอยรวมกบมจดจ�าเลอดออกตามตวมากขนผรกษาจงไดเปลยนการรกษาเปน romiplostim250ug/weekพบวาเกลดเลอดคอยๆ เพมขนเปน 250x109/L โดยขนาดยาไดถกปรบตามระดบของเกลดเลอดจนกระทงเกลดเลอดอยในระดบ50-200x109/L ขอดของการใหromiplostimคอเปนยาฉดไมมผลกบอาหารทรบประทานใหเพยงสปดาหละ1ครงและสามารถใหใน ผปวยทไมสามารถใหยาทางปากไดแตอยางไรกตามขอดอยของromiplostimคอยามความคงทท24ชวโมงหลงผสมไมสามารถเกบไวไดนาน ในผปวยทใชยาปรมาณนอยอาจจะตองสญเสยยาจ�านวนหนงไป การรกษาITPนนควรจะตองดทอาการของผปวยเปนหลกไมควรมงเนนทระดบของเกลดเลอดเพยงอยางเดยว และการใหromiplostimควรค�านงการปรบขนาดยาหากเกลดเลอดไมเพมสงขน อาจจะตองปรบขนาดยาขน สดทายคอการผสมยาควรปฏบตตามขอแนะน�าอยางเครงครด

Experience Case Study IIรศ.พ.อ.นพ.วเชยร มงคลศรตระกล

ผปวยชายอาย59ปเปนโรคมะเรงกระเพาะอาหารท

ไดรบการผาตดและการใหยาเคมบ�าบดผปวยสงมาปรกษาโลหตแพทยดวยเรองเกลดเลอดต�ารวมกบถายเปนเลอด การตรวจไขกระดกไมพบความผดปกตใด ๆ จงใหการวนจฉยวาเปน ITP ในผปวยรายนควรมองหาสาเหตของการเปนsecondaryITPไดแกโรคทางภมคมกน (autoimmune disease) โรคตดเชอ (HIV,hepatitisC,Helicobacter pylori)ยาการฉดวคซนและโรคมะเรง การรกษาITPนนอาจพจารณาเรมตนดวยcorticosteroids โดยผปวยจะมการตอบสนอง70-90%และการตอบสนองจะพบไดประมาณ 2-28 วน หลงเรมตนดวยการรกษา ส�าหรบการใหIVIG อาจจะพจารณาใหในผปวยทมภาวะฉกเฉนโดยจะมการ ตอบสนองทเรวกวาการให corticosteroids เพยงอยางเดยว หากการรกษาดวย corticosteroids ไมไดผลอาจจะพจารณาใหการรกษาอนๆไดแกการตดมามrituximab,eltrombopagหรอromiplostim(รปท9)

ในผปวยรายนมปญหาเรองหลงผาตดกระเพาะอาหาร ไมสามารถรบประทานยาทางปากไดรวมกบperformancestatusทไมดนกไมเหมาะสมกบการใหยากดภมคมกนจงไดพจารณาใหromiplostimโดยปรบขนาดและความถของการใหromiplostimขนอยกบระดบของเกลดเลอดและอาการเลอดออกของคนไข เปนหลก(รปท10)

การรกษา ITP นนควรจะตองดทอาการของผปวย รวมดวย ไมควรมงเนนทระดบของเกลดเลอดเพยงอยางเดยว และ การใหromiplostimควรค�านงการปรบขนาดยาหากเกลดเลอดไมเพมสงขน อาจจะตองปรบขนาดยาขน สดทายคอการผสมยาควรปฏบตตามขอแนะน�าอยางเครงครด

รปท 8

รปท 9

รปท 10

RMP0

4/19

_13-

12-2

019