Introduction to AnesthesiologyMuh. RamliDepartment of Anesthesiology Faculty of Medicine Hasanuddin University

Short History of AnesthesiaIn USAModern anesthesia began on March 1842 when dr. C.W. Long administered sulfuric ether to James VenableBy Sept. 1948- he had administered ether anesthesia for 8 operationsDr. Long didnt reported his discovery in medical journal

Short History of AnesthesiaOct. 1846 W.T.G. Morton a dentist demostrated ether anesthesia at Massachussett general hospitalWhile dr. J.C. Warren was successful removed a lesion from the jaw of patient

William Morton standing in upper right and John Warren in right with his hand in patients leg

Short History of AnesthesiaIn Europe (1853)Dr. John Snow gave chloroform to Queen Victoria for the birth of Prince LeopoldDr. Snow went to publish and studied chloroform anesthesia thus becoming recognized as the 1st anesthesiologist

WHAT IS ANESTHESIOLOGY ?

Anesthesia berasal dari bahasa latinAn ( = tidak )Aesthesia ( = rasa )anesthesia = tanpa rasa, disertai dengan hilangnya kesadaran analgesia = tanpa rasa, tanpa disertai hilangnya kesadaran

Bius dari bahasa sansekerta Be ( = tanpa )Hoss ( = sadar )Bius = tanpa sadar = anesthesia

anesthesiology : ilmu yg mempelajari hal-hal yg berhubungan dengan hal tsb di atas

DefinitionAnesthesiology is the practice of medicine dedicated to the relief of pain and total care of surgical patient before, during and after surgery.

Although historically, Anesthesiologists have been known primarily as physicians who administer anesthesia to alleviate pain and suppress consciousness of the patient undergoing surgery, they also provide medical care and consultations in many other setting and situation in addition to the operating room.

Scope of practiceIn the operating roomIn the post anesthesia care unit ( recovery room )For pain managementIn critical care and trauma medicineDuring cardiac laboratory proceduresFor diagnostic procedures and nonsurgical treatments

1. In the operating roomPreoperativeEvaluating the patient before surgery. Intraoperative Providing pain control and support of life function during surgery. PostoperativeSupervising care after surgery and medically discharging the patient from the recovery unit.Anesthesiologists is the perioperative physician ( peri- meaning all-around ), who provides medical care to each patient throughout his or her surgical experience.These include :

The role of the anesthesiologists in the operating room :To provide continual medical assessment of the patientTo monitor and control the patients vital life functions (heart rate and rhythm, breathing, blood pressure, body temperature, and fluid balance)To control the patients pain and level of unconsciousness to make conditions ideal for safe and successful surgery.

Caudal analgesia

2. In the post anesthesia care unit (Recovery Room)This is where patients are transferred after surgery, allowing them to emerge fully from the effect of the anesthesia under the watchful eyes of skilled nursing personnel with anesthesiologist consultation immediately available.The anesthesiologist decides when the patient has recovered enough to be sent home following outpatient surgery or has been stabilized sufficiently to be moved to room or ward in the medical facility.

3. For pain management In addition to the patients pain being relieved or blocked entirely during a surgical procedure, it is equally important to provide adequate pain relief postoperatively for the patient comfort and well-being. After surgery, the anesthesiologists is involved in prescribing pain-relieving medication and techniques that are best for each individual patient to maintain a level of comfort and to follow proper rest. Anesthesiologists are uniquely qualified to prescribe and administer drug therapies for acute, chronic, cancer and childbirth pain. In childbirth, anesthesiologists manages the care of two people, providing pain relief with epidural or spinal blocks for mother while managing the life functions of both the mother and the baby.

Pain Clinic for management of chronic & cancer pain

4. In critical care and trauma medicineIn critical care unit , Anesthesiologist provide medical assessment and diagnosis, respiratory and cardiovascular support and infection control.Anesthesiologist have the medical background to deal with many emergency situation. They provide airway management, cardiac and pulmonary resuscitation, advanced life support and pain control.As consultants, they play an active role in stabilizing and preparing the patient for emergency surgery.

5. During cardiac laboratory procedureAnesthesiologists are available during cardiac catheterization and angioplasty procedures for emergency airway management or resuscitation if necessary.

6. For diagnostic procedures and non surgical treatmentAs medical technologies have advanced, so has need for anesthesiologists to become involved in caring for patients during radiological imaging or scanning procedures, gastrointestinal endoscopies, in vitro fertilization, lithotripsy procedures, electroshock treatment, nutritional support and respiratory therapy.

A close relationship between the surgeon & anesthesiologist

NyeriBagian AnestesiologiFakultas Kedokteran Universitas HasanuddinMakassar

an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage.Nyeri adalah sensori (rasa indrawi) dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak, atau tergambarkan seperti itu.Definisi NyeriIASP (International Association for the Study of Pain) 1979defined pain as :

Nyeri adalah perasaan inderawi yang tidak menyenangkanNyeri merupakan pengalaman emosional yang tidak menyenangkanNyeri terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain associated with actual tissue damage)Nyeri dapat juga terjadi oleh suatu rangsang yang cukup kuat (rangsang noksius), yang berpotensi merusak jaringan.Nyeri dapat juga terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan.Dari definisi di atas dapat ditarik beberapa pengertian antara lain:

Nyeri memiliki dua komponenKomponen inderawi yang melibatkan susunan saraf (fisik) Komponen emosional yang melibatkan kejiwaan (psikologis)

TRANSDUKSIAdalah proses dimana suatu rangsang nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi suatu aktifitas listrik pada ujung-ujung saraf sensoris.Mekanisme Nyeri Akut

TRANSMISIAdalah proses perambatan suatu impuls nyeri melalui serabut saraf sensoris menyusul proses transduksi.

MODULASIMerupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endogen opioid, seretonergik dan noradrenergik) dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior.Kornu posterior merupakan GATE that can be closed by endogeneous analgesia.

PERSEPSIAdalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari transduksi, transmisi & modulasi yang menghasilkan persepsi nyeri yang amat subyektif

Secara Umum dikenal Tiga Jenis NyeriNyeri AkutNyeri KronikNyeri Kanker

Nyeri Akut

Nyeri akut adalah respon fisiologik normal yang diramalkan terhadap rangsang kimiawi, panas atau mekanik menyusul suatu pembedahan, trauma, dan penyakit akut Prototipe dari nyeri akut adalah nyeri pascabedah atau traumaNyeri Akut

Nyeri pada trauma adalah akibat terjadinya:

Sensitisasi perifer Sensitisasi sentral

Sensitisasi perifer (transduksi dan transmisi) dapat diatasi denganAnestetik lokalNSAIDs (Non-steroid anti inflammatory drugs )

Sensitisasi sentral (modulasi) dapat diatasi denganOpioids (morphine, pethidine, fentanyl)Ketamine dosis rendah

Analgesia balansadalah suatu teknik pengelolaan nyeri pascabedah yang menggunakan pendekatan multimodal di mana, mekanisme nyeri dihambat atau ditekan pada setiap tahap pada proses nosisepsi (transduksi, transmisi dan modulasi)

Nyeri Kronik

Nyeri Kronik Definisi IASP adalah pain that persists beyond normal tissue healing time, pain refractory to ordinary pain-killers or opioids, and sensory abnormalities in which typically nonnoxious stimuli induce pain .

Nyeri kronikPenderita biasanya mengalami depressi, insomnia, and perilaku abnormal terhadap nyeri bahkan kecenderungan untuk bunuh diri untuk menghilangkan penderitaan mereka.

Klasifikasi nyeri kronik Neuropathic painNon-neuropathic pain

Nyeri kronikTermasuk segala jenis gangguan nyeri

Penatalaksanaan nyeri kronikMedikasi oralRegional treatments * Blok saraf konvensional * Regional drug delivery techniques

Medikasi oralSodium channnel blockers (carbamazepine, mexiletine, amitriptiline)Modulation of descending pathway (amitriptiline, imipramine, clonidine)NSAIDs (COX-1&2 or COX-2 inhibitors)Opioids (morphine, buprenorphine)NMDA receptor blockers (ketamine, lamotrigine)GABA agonists (barbiturates, midazolam, baclofen, gabapentin)

Mengapa nyeri kronik menjadi masalah besar bagi kita? Pengajaran tentang nyeri belum terorganisasi dengan baik Pengetahuan kita tentang mekanisme nyeri kronik belum seluruhnya dapat diterangkan Pengelolaan nyeri kronik yang tidak integratif dan holistik

Pengelolaan Nyeri Kronik Blokade sarafSpinal cord stimulation (populer di negara maju)Encapsulated cells (teknik baru)

Nyeri Kanker

Nyeri KankerMenurut WHO, 7 juta penduduk dunia yang didiagnosis sebagai penderita kanker baru Lebih 5 juta yang meninggal setiap tahunnya. Angka kematian 10% dari seluruh kematian

Di Indonesiaangka kekerapan penderita kanker 100 orang untuk setiap 100.000 penduduk. terdapat tidak kurang dari 200.000 penderita kanker baru setiap tahunnya. tidak kurang dari 70% dari seluruh penderita kanker akan menderita nyeri kanker di akhir hayatnya dari 200.000 penderita kanker di Indonesia, tidak kurang dari 140.000 penderita kanker di Indonesia yang menderita nyeri kanker sebelum menemui ajalnya.

NYERI TOTALTOTALPAINSOMATIC SOURCEANGERDEPRESSIONANXIETYBio-psiko-sosio-kulturo-spiritual

Menurut Wisconsin, nyeri merupakan faktor utama yang mendorong penderita nyeri kanker berupaya untuk bunuh diri. Pengalaman ini pulalah yang memicu lahirnya paham euthanasia

Cancer Pain Relief (diterbitkan oleh WHO) yang kemudian dimodifikasi pada tahun 1990 dengan judul Cancer Pain Relief and Palliative Care guna meringankan penderitaan akibat nyeri kanker

Nyeri Kanker oleh Woodruff, digambarkan :

Dalam Evaluasi perlu DiperhatikanPenyebab Nyeri KankerJenis Nyeri KankerSifat Nyeri KankerDerajat Nyeri Kanker

Nyeri Akibat Kanker70% Penderita akan mengalami nyeri ringan sampai beratMekanisme:Infiltrasi ke tulangInfiltrasi ke jaringan syarafPengaruh langsung ke organPengaruh Langsung ke jaringan lunakUlserasi jaringanPeningkatan Tekanan Intra Kranial

Nyeri yang berhubungan dengan kankerMekanisme:Kejang ototDekubitusInfeksi dengan jamur KandidaTrombosis Vena DalamSembelitSembab akibat sumbatan Pembuluh LimfeNeuralgia Pasca Infeksi Herpes ZosterEmboli Paru

Nyeri Akibat PengobatanMekanisme:Akibat proses pembedahanAkibat kemoterapiAkibat radioterapi

Hal lain yang tidak langsung berhubungan dengan Kanker Maupun Pengobatan KankerMekanisme:Nyeri otot dan tulangSakit Kepala atau migrainArthritisNyeri akibat kelainan KardiovaskulerNeuropati

Adapun Faktor yang mempengaruhi Nyeri Fisik:Gangguan Fisik yang lainMasalah PsikologisMasalah-masalah SosialFaktor Budaya

Jenis Nyeri Kanker1. Nyeri Nosiseptik2. Nyeri Neurogenik3. Nyeri Psikogenik

Sifat Nyeri Kanker1. Akut2. Kronik

Derajat Nyeri KankerNO PAIN TREATMENTWITHOUT PAIN ASSESSMENT10 7Severe pain 6 5Moderate pain 5 3Mild pain 3 1No pain to very mild pain

Deskripsi NyeriDengan Pendekatan PQRSTP:Palliative factors (what makes it better?)Provocative factors (What makes it worse)Q:Quality (What is like? ; like knife, burning, shooting)R:Radiation (Does it go anywhere else?)S:Severity (How severe is it?)T:Timing (Is it all the time?) (Does it come and go)

Hal-hal yang Diperhatikan pada saat Evaluasi Percayalah apa yang dikatakan pasienLakukan penilaian dengan seksamaNilailah tiap nyeriEvaluasi terhadap ekstensi penyakit pasienBuat penilaian terhadap faktor yang dapat mempengaruhi nyeri

Tepat obatMacam analgesik : derajat nyeri (ringan/ sedang/ berat) jenis nyeri ( nosiseptif/ neurogenik/ psikogenik )

Tidak semua nyeri membutuhkan opioid !!

Tepat dosis

Individual

Efek maksimal

Efek samping minimal

Tepat cara pemberianoral ( enteral / suppositoria / parenteral )

jenjang bertingkat WHO

tepat waktu = by the clock

Jangan pro re nata

TOKSISITAS

ANALGESIA

NYERIKADAR OBAT

Bebas nyerikankerBebas nyerikankerNon-opioid+ AjuvanNon-opioid+ AjuvanNyeri tetap atau bertambahNyeri tetap atau bertambahOpioid lemah : + non-opioid+ AjuvanOpioid lemah : + non-opioid+ AjuvanNyeri tetap atau bertambahNyeri tetap atau bertambahOpioid kuat : + Non-opioid+ AjuvanOpioid kuat : + Non-opioid+ AjuvanNyeriNyeriANALGESIC - LADDERDARI WHO

Skema Pengobatan Nyeri Kanker

Morfin adalah obat yang paling ampuh (golden drug).Menurut Bonica, terdapat 3 kesalahan persepsi dlm menggunakan morfin :Pertama, dokter memberikan morfin tidak sesuai dengan efek farmakokinetiknya (tidak by the clock tetapi PRN) Kedua, morfin diberikan dalam dosis rendahKetiga, takut menggunakan dalam jangka waktu lama

Terima kasih