PENATALAKSANAAN KOMORBIDITAS PADA PENYALAHGUNA NAPZADiah Setia UtamiRumah Sakit Ketergantungan ObatJakarta

Stress, Vulnerability, and Normal Deviations-(Understanding Drugs and Mental Health in Six Minutes)

Dual-Diagnosis is an expression that describes the institutions, not the patient.

Mental Health SectorAlcohol and Other Drug Sector

Corrective ServicesMental Health SectorAlcohol and Other Drug Sector

Corrective ServicesMental Health SectorAlcohol and Other Drug Sector Triple-Diagnosis?

Pengertian Komorbiditas...merupakan konsep teori atas adanya lebih dari satu gangguan yang berbeda-beda pada satu situasi.Ini menunjukkan kerentanan terhadap penyakit dan ketidak berdayaan sehingga memerlukan layanan kesehatan yang lebih komprehensif.Koeksistensi dari kedua kondisi ini merupakan tantangan tersendiri bagi klinisi dalam menghadapi kombinasi penyakit yang membuat kesehatan pasien bertambah bebannya daripada ketika tubuh menghadapi satu macam penyakit

Andrews et al. (1999, p. 19); McCabe & Holmwood (2003, p. 5)

Pemahaman KomorbiditasMenurut Lehman et al.(1989), ada 4 kategori yang menunjukkan gejala klinis komorbiditas :Gangguan jiwa merupakan masalah primer yang kemudian diikuti penyalahgunaan NapzaPenyalahgunaan Napza merupakan masalah primer yang kemudian diikuti gangguan psikiatrikKondisi keduanya timbul sebagai diagnosis primerAdanya situasi yang seringkali menjadi faktor penyebab kedua diagnosis

Ruang Lingkup KomorbiditasGangguan yang timbul dapat terjadi terhadap ; Fisik, Psikologis/Psikiatris dan sosialSeringkali sulit terdeteksi pada awal terapiPada umumnya terapis hanya terfokus pada kondisi fisik atau psikiatris sajaGangguan dapat timbul sebagai ; komplikasi, penyakit yang mendasari maupun tanpa hubungan langsung

Tanpa menilai apakah gangguan yang timbul bersifat Primer, Sekunder,atau berdiri sendiri-sendiri , keduanya saling berhubungan sepanjang waktu dan memperburuk gambaran klinis kesehatan.

25% dari orang dewasa yang mengalami gangguan jiwa dalam satu tahun, kebanyakan akan bersamaan dengan mengalami masalah penggunaan Napza

ISU-ISU DALAM TERAPI KOMORBIDITASTidak mudah untuk menerima treatmentMembutuhkan waktu pengobatan yang lebih lamaPemenuhan kebutuhan treatment yang sulit ; negosiasi tujuan dari treatment yang objective, sosial support yang inadekuat, putus pengobatanKebutuhan support sosial untuk proses abstinent dan mengurangi distressRelapse prevention klien komorbiditas risiko relaps lebih tinggi

NoDiagnosis PsikiatrikPrevalensi1Depresi32%2Gangguan Bipolar64%3Gangguan Cemas36%4Gangguan kepribadian Antisosial84%5Ggn Pusat Perhatian dan Hiperaktivitas23%6Gangguan Pola Makan28%7Skizofrenia50%8Gangguan SomatoformTdk diketahui tetapi ada kecurigaan

DeteksiDokter secara rutin perlu menggali isu tentang kesehatan mental dan penggunaan Napza :hanya 50% individu yang depresi cenderung mengemukakan depresinya kepada dokter umumhanya 10% mereka yang terkait penggunaan Napza yang mengemukakan masalahnya kepada dokter.

Jika satu problem telah diperoleh, cari selalu masalah lainnya

Kerangka Kerja Empat Kuadran pada KomorbiditasKonsep kerangka kerja empat kuadran merupakan petunjuk untuk integrasi sistem dan alokasi sumber dalam menangani individu dengan co-occurring disorders (NASMHPD,NASADAD, 1998; NY State; Ries, 1993; SAMHSA Report to Congress, 2002)

Tidak ditujukan untuk menentukan klasifikasi individual (SAMHSA, 2002)Less severe mental disorder/ less severe substance abuse disorderMore severe mental disorder/ less severe substance abuse disorderMore severe mental disorder/ more severe substance abuse disorderLess severe mental disorder/ more severe substance abuse disorderHigh severity

Beberapa Masalah pada KomorbiditasMeningkatkan kejadian kekerasan (perpetrator dan korban) Tuna wismaKepatuhan berobat menurunReduksi atau efek potensiasi medikasiPerlambatan kesembuhan dari masalah penggunaan NapzaMeningkatkan angka bunuh diri.

Prinsip-prinsip perawatan1.Pengobatan Terintegrasi2.Skrining, Asesmen, dan perencanaan terapi individual 3.Assertiveness4.Monitoring melekat5.Perspektif jangka panjang6.Tahapan perubahan perilaku7.Situasi kehidupan yang stabil8.Dipusatkan pada kompetensi kultural dan pelanggan9.Optimis

1.Integrated treatmentModel pengobatan tradisional untuk komorbiditas memberikan hasil akhir yang kurang baik

Terapi tidak adekuat pemanfaatan ruang gawat darurat, penjara, rawat inap menjadi tinggiTerapi sekuensialTerapi paralel beban pengobatan pada pasien tinggi

Terapi terintegrasi berkaitan dengan hasil terapi yang baik

2. Skrining, Asesmen, Rencana Terapi Individual Definisi: SkriningProses pemeriksaan formal ini untuk menentukan apakah klien perlu atau tidak mendapatkan perhatian khusus terkait kondisi saat ini, dan konteks masalah penggunaan Napza atau Gangguan mental Skrining untuk komorbiditas sebaiknya berupa pertanyaan ya atau tidak , apakah klien menunjukkan kemungkinan gejala gangguan mental dan atau masalah gangguan penggunaan Napza Pencatatan dalam proses skrining bukan untuk mendefinisikan jenis masalah yang dihadapi klien atau seberapa serius masalah tersebut, tetapi menentukan asesmen yang diperlukan selanjutnya

Tampilan Instrumen SkriningSensitivitas Tinggi (tetapi bukan spesifitas tinggi)SingkatBiaya rendahKebutuhan training staf minimalBersahabat untuk klien

Instrumen Skrining yang direkomendasi untuk Komorbiditas ICD X Mini MentalAddiction Severity Index (ASI)The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)Circumstances, Motivation, and Readiness Scales (CMR Scale)Beck Depression Inventory II (BDI-II)The Drug Abuse Screening Test (DAST), dll

Skrining UniversalSemua individu yang mendapatkan pengobatan gangguan penggunaan Napza perlu diskrining adanya komorbiditas Setiap individu yang mendapat pengobatan gangguan mental perlu diskrining adanya gangguan penggunaan Napza

Area dari AsesmenKebutuhan kondisi akut yang nyamanPenetapan KuadranTingkat perawatanDiagnosisKetidakmampuan

Kekuatan dan KetrampilanDukungan pemulihanKonteks BudayaArea masalahFase pemulihan/Tahap perubahan

Skrining, Asesmen, dan Recana Terapi IndividuDefininsi : Rencana Terapi IndividuProses terapi perlu kolaborasi dengan klien dan keluarga klien atau dukungan untuk untuk mencapai tujuan terapi klien Perencanaan terapi diperoleh dari asesmen yang komprehensifAsesmen yang akurat sulit dilakukan apabila :minimnya ketrampilan klinisi dalam asesmenkurangnya instrumen yang terstandarindividu yang tidak akurat

1. Evaluasi kebutuhan yang mendesak2. Menentukan motivasi berkaitan dengan gangguan penggunaan Napza atau gangguan mental3. Pilih target perubahan perilaku 4. Tentukan intervensi yang diperlukan untuk mencapai tujuan terapi5. Pilih ukuran untuk mengevaluasi intervensi6. Pilih waktu untuk follow-up rencana terapiRencana Terapi Individu Langkah-langkah

3.Kepastian/KemantapanTanggung jawab sistem untuk mendukung penjangkauan dan layanan yang menjanjikanPerlu untuk meningkatkan penetrasi pengobatanKeberhasilan Intervensi:berangkat dari dimana pasien beradabekerja denga keluarga, pemilik layanan dan karyawanAssertive Community Treatment (ACT)

4.Monitoring melekatSupervisi intensif diperlukan sampai kondisi stabilKadang dengan paksaan, selalu persuasifMencerminkan apa yang harus dibayarPengobatan gangguan penggunaan Napza mandatoryPemeriksaan urin tesSering digunakan pada sanksi pengadilan

5.Perspektif Jangka PanjangKesehatan mental, gangguan penggunaan Napza, penyakit kronis yang kambuhan

Pengobatan dibutuhkan secara kontinyu bertahun-tahun

Kemajuan diukur setiap waktu

6.Tahap PerubahanEngagement menghubungkan klien ke layananPersuasion meyakinkan klien untuk masuk program terapiActive treatment - urutan dari perilaku, psikoedukasi dan intervensi medikRelapse prevention pencegahan dan menejemen kekamuhan

7.Situasi hidup yang stabil

Tidak adanya tempat tinggal menyulitkan asesmen dan perpanjangan terapiTingkat kenyamanan, memiliki tempat tinggal merupakan opsi yang diperlukanrendahnya tempat perlindungan yang nyaman atau ketersediaan tempat tinggal menjadi pilihan untuk klien masuk ke layanantersedia tempat tinggal gratis selama pengobatan aktif dan pencegahan kekambuhanPisahkan asesmen dengan pengobatan dari masalah tempat tinggalFleksibilitas dan toleransi diperlukan untuk klien mau berada di tempat tinggal

8. Kompetensi Budaya dan pemusatan kepada klien Mencari pemahaman, jangan berasumsi dapat berbagi nilai kita kepada klien

Hargai perbedaan budaya

Nilai yang dianut klien merupakan titik tinjauan

9.OptimisRamuan program terapi merupakan hal kritis untuk proses pemulihan

Harapan sebagai antidotum keputusasaanHarus mempunyai keberanian berkaitan dengan kenyataan yang membuat putus asaMembagi keyakinan bahwa masalah ini begitu berat, dan individu tersebut patut ditolongCiptakan visi apa keluaran yang mungkin diharapkan

Supervisi kelompok dan pelatihan dapat mendukung optimisme staf

Model Terapi untuk Komorbiditas (1)Paradigma sistem terapiIndependent, disconnectedSequential, disconnected Parallel, connectedIntegrated

Model Terapi Komorbiditas (2)Independent, disconnected modelHasil sangat berbeda dan agak seperti sistem antagonisKontribusi oleh aliran pendanaan yang berbeda Perawatan yang terpecah-pecah (fragmented), tidak sesuai kondisi sekarang (inappropriate) dan tidak efektif (ineffective)

Sequential ModelTerapi gangguan SA , lalu gangguan MH Terapi gangguan MH , lalu gangguan SA Kebutuhan yang mendesak sering membuat pendekatan ini menjadi tidak adekuatGangguan tidak sepenuhnya independentDiagnosis sering tidak jelas dan kompleksModel Terapi Komorbiditas (3)

Model Terapi Komorbiditas (4)

Parallel ModelTerapi gangguan SA dalam sistem SA , bersamaan dengan terapi gangguan MH dalam sistem MH. Hubungkan terapis dengan komunikasi yang terus berkelanjutan. Lebih mudah berbicara dibandingkan melakukan. Bahasa,budaya,perbedaan latihan diantara sistem-sistem . Sesuai dengan problem pada pasien.

Model Terapi Komorbiditas (5)Integrated ModelModel dengan konsep terbaik secara rasionalKoordinasi terapi terbaik Tantangan Aliran pendanaan Integrasi Staff Ancaman terhadap sistem yang ada Peningkatan biaya jangka pendek (lebih baik keluaran pada biaya jangka panjang )

Elemen dari Integrated ModelProses diagnostik untuk menentukan diagnosa psikiatrik dan gangguan penggunaan Napza saat itu dengan menggunakan :Tes Urine dan breathalcohol testsPemantauan ulang tanda dan gejala (psikiatrik dan penggunaan Napza)Riwayat Personal sesuai urutan waktu sejak gejala mulai timbul (what started when)Riwayat keluarga mengenai gangguan psikiatrik/penggunaan NapzaRiwayat pengobatan atau terapi psikiatrik/ penggunaan Napza

Elemen dari Integrated ModelProses diagnostik untuk menentukan diagnosa psikiatrik dan gangguan penggunaan Napza saat itu dengan menggunakan :Tes Urine dan breathalcohol testsPemantauan ulang tanda dan gejala (psikiatrik dan penggunaan Napza)Riwayat Personal sesuai urutan waktu sejak gejala mulai timbul (what started when)Riwayat keluarga mengenai gangguan psikiatrik/penggunaan NapzaRiwayat pengobatan atau terapi psikiatrik/ penggunaan Napza

Gangguan PenyesuaianResponse akut terhadap kejadian yang stressful dalam waktu tertentu dengan Karakteristik :Kecemasan atau mood depresi sedikitnya dalam 3 sampai 4 mingguTingkat penyesuaian stress terhadap infeksi HIV mirip terhadap penyakit lain dengan tahap gangguan penyesuaianCrisis Acceptance Adaptation

Gangguan Tidur (1)Gangguan tidur dapat berkaitan dengan :Penyalahgunaan CNS stimulants (e.g., cocaine or methamphetamine)Withdrawal from CNS depressants (alcohol, benzodiazepines) or opioids (heroin) Methadone

Gangguan tidur (2)Insomnia berkaitan dengan (cont.)Depresi dan kecemasanEfavirenz (associated with insomnia/ nightmares) (Lochet et al., 2003)Jangka waktu tinggal bersama dengan penyakit HIV-AIDS dan penggunaan ARVs berhubungan dengan kualitas tidur yang buruk (Nokes & Kendrew, 2001)

Depresi (1)Depresi ditemukan pada 33% penasun yang terinfeksi HIV- (Rabkin et al. 1997)Tidak terdiagnosaTidak terobati Pada gangguan penggunaan Napza, depresi disebabkan oleh : Intoxication: use of alcohol or opiatesWithdrawal: alcohol, opiates, and stimulants

Depresi (3)Kuesioner singkat untuk depresi pada setting layanan kesehatan primer :

Beck Depression Inventory (BDI)Zung Self-Rating Depression Scale (SDS)The Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D)Sudah divalidasi penggunaannya pada ODHA

Selecting an Antidepressant: Potential for Drug-Drug InteractionsCrewe HK, et al. Br J Clin Pharmacol. 1992;34:262-265. Nemeroff CB, et al. Am J Psychiatry. 1996;153:311-320. von Moltke LL, et al. J Clin Psychopharmacol. 1994;14:1-4. von Motkle LL, et al. Clin Pharmacokinet. 1995;20(suppl 1):33.Potent P450 blockers: Potential for strong impact on metabolism of other drugsLow P450 blockers: Likely to have little impact on metabolism of other drugs Bupropion Citalopram Mirtazapine VenlafaxineSertralineMethylphenidateParoxetineFluoxetineFluvoxamine

ManiakalInsiden mania pada ODHA dilaporkan mencapai 8% (Lyketsos, 1993)

Kondisi ini juga bisa terjadi pada gangguan penggunaan Napza :cocaine other stimulants

PsikosisDapat terjadi pada :Advanced HIV/AIDS dementia Delirium

Menjadi sulit untuk membedakan dengan halusinasi dan waham akibat induksi NapzaPsikosis paranoid yang dihasilkan akibat penggunaan crack kokain

Gangguan KepribadianPeningkatan rating kepribadian maladaptif dan kecenderungan antisosial pada pengguna Napza dan HIV-AIDSHal ini berhubungan dengan timbulnya gangguan penggunaan Napza pada tahap awal

Triple Diagnosis: Hambatan pengobatanFaktor yang berkontribusi untuk masuk ke layanan, atau drop out dari layanan :Unstable housingLack of food Lack of transportationComplexities of the system

Triple Diagnosis: Treatment Penasun sulit untuk mendapatkan terapi ARV dibanding kelompok lainFaktor yang berhubungan dengan kurangnya akses mendapatkan layanan terapi adalah : Masih aktif menggunakan NapzaUsia mudaLaki-lakiLayanan kesehatan yang kurang optimalBelum mempunyai layanan kesehatan untuk NapzaDi dalam penjaraKeterbatasan tenaga kesehatan yang profesional (DHHS, 2006)

Triple Diagnosis: Treatment ART dapat sukses pada penasun, diperlukan (DHHS, 2006) : Dukungan perawatan klinikPemahaman interaksi ART dengan MetadonAwareness of increased risk of side effects and toxicitiespemahaman meningkatnya risiko efek samping dan toksisitasMenggunakan regimen sederhana untuk kepatuhan

Triple Diagnosis: Treatment Gangguan kognitif dapat mengganggu kepatuhan klien dalam pengobatan

Harus ada asses kemampuan klien dengan edukasi dan konseling

Klien harus diikuti dari mulai kondisi akut (withdrawal/intoksikasi) sampai fase pemulihan

Triple Diagnosis: Penyebab Gangguan KognitifMeskipun dalam fase awal infeksi HIV akan mempengaruhi ; fungsi otak berkaitan dengan tugas memori, perhatian, konsentrasi, perencanaan, dan prioritas Gejala-gejala gangguan kognitif mungkin terkait :DepresiHIV, HIV+HCV, Substance-induced dementiaRetardasi mentalPenyakit liver atau diabetes yang tidak terkontrol

Aktivitas : Kasus KertasEmpat kelompok :Bicarakan asesmen, diagnosis dan rencana terapi masing-masing kasus

**My job is to explain Co-morbidity in 6 minutes. I will attempt to explain the relationship between Drugs and Mental Health using three simple models- The Cliffs of Insanity, the Normal Bell curve, and the Great Pyramid. * The Cliffs of Insanity. It is vital to acknowledge that the term Dual Diagnosis refers to the institutions doing the diagnosing, not the person being diagnosed.*This models the Mental Health and AOD Sectors. (You can tell the people up there are Mental Health and AOD professionals- if you look closely you can see that they are playing golf).*The chasm between the sectors is not bottomless- those who fall through the gap may be caught by another institution*Resulting in a********25% dewasa yang mengalami masalah mental disetiap tahun, sebagian besar mempunyai masalah terkait Napza.

Sumber: Teesson, M., & Burns, L. 2000, National Komorbiditas Project, Commonwealth Department of Health and Aged Care, Canberra.**Mereka yang mengalami gangguan mental berat cvenderung tidak mempunyai pekerjaan tetap (19% laki-laki & 11% perempuan) dan tinggal dilingkungan yang kumuh, suatu keadaan yang juga akan mendorong kekambuhan sakitnya. Karena itu tak mengherankan bila penggunaan Napza dan alkohol banyak terjadi di kalangan dengan tekanan tinggi secara psikososial.

Sumber: McLennan, W. 1998, Mental Health and Wellbeing: Profile of Adults, Australia, 1997, ABS, Canberra.******Handouts of MHSF-III and SSI-SAEmphasize limited validation work in co-occurring populations, but some supportive psychometric findings.

***********************************