Preoperativ riskstratefiering Knowing the benefit! Knowing the risk!

Sigga Kalman

2

Hur ska vi kunna fortsätta att

förbättra utfallet efter kirurgi och

anestesi!

– Historik – vad är risken?

– Vad behöver vi veta pre, per- och post-operativt?

– Vad vet vi om möjligheten att prediktera (systematisk review)?

– Mortalitet

– Morbiditet

– Vad är viktigast att prediktera?

– Mortalitet

– Morbiditet

– Hur kan denna kunskap användas?

3

4

5

Lancet 2012:380;1075-81

Före 1970: 10,6 tusen/ miljon

1990-2000: 1,2 tusen/miljon

ASA klass har ökat sign. under motsvarande tid

ASA och mortalitet?

6

ASA 1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5

557

0,05%

1408

0,14%

9369

0,9%

61797

6,2%

273534

27,3%

1 2,5 16,8 110,9 491,1

Lancet 2012:380;1075-81

7

Vad behöver vi veta om patienten? – Aktuellt

– Kirurgins akuticitet

– Fysiologiskt status

– Biokemiskt status

– Anamnes

– Organ

– Hjärta/cirkulation

– Lungor – KOL, nylig infektion, sömnapné

– Endokrin

– Malignitet

– Ålder

– Funktion

– Vanor – rökning, alkohol, annat

8

Kan riskstratefiering vara ett sätt

att sammanfatta?

9

Så att vi tillsammans vet målet,

vinsten och

riskerna för vår patienten

10

11

The Royal College of Surgeons

of England and Department of

Health 2011

12

13

4) Each patient should have his or her expected risk of death

estimated and documented prior to intervention and due

adjustments made in urgency of care and seniority of staff

involved.

7) Each patient should have their risk of death re-assessed

by the surgical and anaesthetic teams at the end of surgery,

using an ‘end of surgery bundle’ to determine optimal

location for immediate

post-operative care.

8) All high risk patients should be considered for critical care

and as a minimum, patients with an estimated risk of death

of ≥10% should be admitted to a critical care location.

Knowing the Benefit –

Knowing the Risk – Vem?

– Patienten

– Familjen

– Vården

– Samhället

– Vad?

– Kan vinnas?

– Vad kan förloras?

14

Hur?

– Värdering av nytta Vad uppnås med kirurgi?

Vilken skada kan undvikas?

– Riskbedömning Patienten

Kirurgin

Varför? - Optimering Patienten

Kirurgin

Vården

– Riskstratifiering Vård enligt risk-

bedömning?

15

Riskbedömning

– Preoperativa variabler

– Intraoperativa variabler

– Postoperativa variabler

16

Anaesthesiology 2013; 119: 959-81

17

18

19

Moonesinghe et al,

Anaesthesiology

2013; 119: 959-81

20

Moonesinghe et al, Anaesthesiology 2013; 119: 959-81

21

“Undertaking clinical risk prediction should be a key tenet

of safe high-quality patient care, it facilitates informed

consent and enables the perioperative team to plan their

clinical management appropriately.”

“Equally, accurate risk adjustment is required

to enable meaningful comparative audit between teams

and institutions, to facilitate quality improvement for

patients and providers.”

Moonesinghe et al, Anaesthesiology 2013; 119: 959-81

Bäst så här långt:

– Prediktion av mortalitet – Surgical risk scale

– POSSUM

– Prediktion av morbitity – Revised Cardiac Risk Index (RCRI),

– ARISCAT

– PrediPOSSUM

22

– Grad av akuticitet: Confidential Enquirey into Perioperative

Deaths grade (CEPOD)

– ASA klass

– BUPA (British Unite Providen Association operative grad)

Utfall: Mortalitet – hospital discharge

23

24

25

Syfte: Utveckla och validera ett preoperativt risk

stratifieringsverktyg för 30 dagars mortalitet

Surgical Outcome Risk Tool (SORT) www.sortsurgery.com

26

- Main Group (huvudsakligt område av kirurgi)

– Sub Group (organ)

– Procedure Description (vad)

– Severity

– Minor Intermediate Major Xmajor/complex

– ASA-PS

1 2 3 4 5

– Urgency

– Elective Expedited Urgent Immediate

– Thoracics, gastrointestinal or vascular surgery (Yes No )

– Cancer - Yes No

– Age - <65 65-79 >80

27

28

Accuracy – ska

vara över 0,7

29

30

Moonesinghe SR, et al. Survival after postoperative morbidity: a longitudinal

observational cohort study. Br J Anaesth 2014; 113: 977-84

1. Stigande ålder, ökad ko-morbiditet

2. Tillgång till webbaserad medicinsk information

3. Patientkrav på delat beslutsfattande

4. Ny kunskap om konsekvenserna av postoperativa komplikationer

– Långtidseffekter: överdödlighet

– Funktionalitet, livskvalitet

– Ekonomiska konsekvenser

Moonesinghe SR, et al. Survival after postoperative morbidity: a longitudinal observational cohort study. Br J Anaesth 2014; 113: 977-84

Förändringar i det senaste

decenniet

Predictors, Risk factors, and Outcomes Following Major Surgery –

a multicenter observational study in Sweden – PROFS study

Sigga Kalman

KS Huddinge

Erzsebet Bartha

KS Huddinge Lena Nilsson

US,

Linköping

Håkan Björne

KS Solna

Max Bell

KS Solna

Olof Brattström

KS Solna Rebecca

Ahlstrand

Örebro

Preoperativa variabler Comorbitities

33

Scoring system

Cardiovascular system

Diuretic, Digoxin, Rx for angina or hypertension POSSUM RCRI

Peripheral oedema, warfarin borderline cardiomyopathy POSSUM RCRI

Raised jugular venous pressure, cardiomegaly POSSUM RCRI

Ischaemic heart disease RCRI

Cerebrovascluar disease RCRI

Respiratory system

Dyspnoe on exertion, mild chronic obstructive airway disease POSSUM

Limiting dyspnoe, moderate chronic obstructive airway disease POSSUM

Dyspnoe at rest, fibrosis/consolidation by X ray POSSUM

Respiratory infection under the last month ARISCAT

Smoker none

Active Malignacy last 5 years SORT

Preoperativa variabler Comorbitities, forts

34

Kidney

Kidney insufficiency none

Dialysis none

Gastrointestinal system

Ascites none

Liver cirrhosis none

Endocrine system

Corticosteroid treatment none

Diabetes/insulin treated POSSUM RCRI

ASA-PS: I-V SRS SORT

Physical activity none

Preoperativa variabler

Comorbitities, forts

35

Physiological parameters

Electrocardiography POSSUM

Heart rate POSSUM

Systolic blood pressure POSSUM

Glasgow Coma Scale POSSUM

Age RCRI ARISCAT SORT

Capillary oxygen saturation ARISCAT

Weight loss none

Preoperativa variabler Comorbitities, forts

36

Biochemical markers

Haemoglobin (g/L) POSSUM ARISCAT

White blood cell count POSSUM

Serum Urea (mmol/l) day 0 POSSUM

Serum Sodium (mmol/l) day 0 POSSUM

Serum Potassium (mmol/l) day 0 POSSUM

Serum Creatinine (Days 0) RCRI

Surgical characteristics Pre- och peroperativa

37

Type of surgical procedure POSSUM, SRS, SORT

Number of procedures POSSUM

Peritoneal contamination POSSUM

Malignancy status POSSUM

Urgency POSSUM, SRS, SORT

Length of surgery ARISCAT

Localisation of surgical incision RCRI, ARISCAT, SORT

Intraoperative events

38

Lowest mean arterial pressure SAS Lowest heart rate SAS Lowest body temperature none Administered blood units SAS Administered crystalloids none Administered colloids none Administered plasma none Haemodynamic monitoring

Riskfaktorer för postoperativa

komplikationer

1. Kirurgins komplexitet

2. Akut/elektiv operation

3. Komorbiditet

4. Funktionsnivå preoperativt

5. Biokemiska markörer

6. ..

7. ..

? Sverige

1. Riskskattning – pre-operativa variabler

– ASA 3 a/b – mortalitet och morbiditet (POMS)

– Revised Cardiac Risk Index – allvarliga kardiella komplikatoner

– Surgical Outcome Tool (SORT) mortalitet och morbiditet

2. Riskskattning – peri-operativa variabler

– P-POSSUM – mortalitet och morbiditet

– Surgical APGAR- mortalitet och morbiditet

– Surical Risk Scale –mortalitet och morbiditet

Validering, kalibrering, diskriminering

Mortalitet prediktion 30 d enligt SORT i

Sverige: högrisk patient och högrisk kirurgi

41

Demografi: medelålder = 73, malignitety = 41%

Mortalitet 30 d: 5,6% (n= 60/1089)

Kalman S et al.

Ej för spridning

42

The receiver operating characteristics of the P-POSSUM, Surgical Risk

Tool (SORT), Surgical Risk Scale (SRS) and the Surgical APGAR models,

predicting the mortality at 90 days following surgery, 13% (n= 140).

60 dagars

mortalitet

Kalman S et al.

Ej spridning

43

ARISCAT - lungkomplikationer

Kalman S et al ej pulbl

44

Allvarlig kardiell morbiditet Kalman S et al.

Ej spridning

45

Kan detta vara en början på ett

systematiskt arbetssätt att välja vård

efter patient i samband med kirurgi?

46

47

Tack för Er

uppmärksamhet!

Definition

ODDS RATIO a measure of association which compares the odds

of disease of those exposed to the odds of disease those

unexposed.

Magsjuka av fisk Uträkning

48

Odds exposure=2.5; O exposure controls=0.3

Odds Ratio = 8.33