KLÇP - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/28.07-elect-dis.pdf · 40 mmol PÛL 4-6 h...

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Version 5.4

Điều trị các rối loạn điện giải & chuyển hóa nguy hiểm

1 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Mục tiêu

Xem lại việc điều trị cấp cứu các rối loạn điện giải nghiêm trọng

Phát hiện các dấu hiệu của suy thượng thận ở BN nặng và tiến hành điều trị phù hợp Điều trị được các hội chứng do tăng đường huyết nặng gây ra.


Ca LS 1 Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim

Lú lẫn, thờ ơ, ăn kém và yếu 3 ngày

HA108/70 mmHg, TS tim110 l/p, TS thở 18 l/p

Monitor: nhịp nhanh thất không liên tục

Các yếu tố nguy cơ nào ở BN dẫn đến RLĐG?

Các kiểu RLĐG nào có thể gây ra tình trạng trên?


Điều chỉnh rối loạn nhưng phải tìm nguyên nhân

TC lâm sàng không phải bao giờ cũng đặc hiệu cho từng loại RLĐG

Biểu hiện lâm sàng phản ánh mức độ nặng quan trọng hơn xét nghiệm ĐGĐ

Cần tái đánh định kì các RLĐG

Các nguyên tắc tiếp cận RLĐG


Ca LS 1 Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim Lú lẫn, thờ ơ, ăn kém và yếu 3 ngày HA108/70 mmHg, TS tim110 l/p, TS thở 18 l/p Monitor: nhịp nhanh thất không liên tục K 2.5 mmol/L

Đánh giá ban đầu và điều trị BN như thế nào?


Hạ kaki mái (K<3.5 mmol/L)

K trong khoảng 25 – 3,5 và không có TC

KCl đường uống 20-40 mmol mỗi 4-6 h

K2.5 mmol/L (<3 mmol/L nếu dang dùng Digoxin)

Triệu chứng đe dọa tính mạng

Triệu chứng không đe họa tính mạng hoặc không TC

KCl 20-30 mmol/h truyền TM qua Catheter TT

KCl uống 20-40 mmol mỗi 2-4 h và /hoặc KCl TM 10 mmol/h

Điều trị hạ kali máu


Ca LS 1 Nữ 80 tuổi với TS tăng HA và suy tim ĐTĐ:

Điều trị BN này như thế nào?

XN: K 7,8 mmol/L


Điều trị tăng Kali máu Canxi: khắc phục độc tính trên tim (bất thường

ĐTĐ) Tái phân bố kali:

• Insulin và glucose

• Natri bicarbonate

• Các chất đồng vận 2 – dạng hít/khí dung

Loại bỏ kali: Loop diuretic

• Sodium polystyrene sulfonate

• Lọc máu


Ca LS 1

Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim




XN: Na 118 mmol/L

Cần làm gì để xác định nguyên nhân hạ Natri?


Nguyên nhân hạ natri máu

Nếu có ↑ Glucose

↑ Proteins hoặc Lipid Mannitol

Đánh giá: tình trạng dịch, ALTT niệu (Uosm)

Nồng độ Natri niệu (UNa) FE Na

Hạ Natri máu (Na<135 mmol/L)

Hạ natri máu ALTT máu giảm

Hạ natri do tăng ALTT Giả hạ natri máu

Có

Không


Nguyên nhân hạ natri máu

Giảm thể tích Tăng thể tích

Uosm>300 mOsm/L UNa <20 mmol/L FE Na <1%

Uosm>300 mOsm/L UNa >20 mmol/L FE Na >1%

Uosm>300 mOsm/L UNa <10-20 mmol/L

FE Na <1%

Nôn Tiêu chảy Mất dịch vào khoang thứ 3

Lợi tiểu Thiếu Aldosterone RL chức năng ống thận

Suy tim tiến triển Xơ gan Suy thận có/không có HCTH


Nguyên nhân hạ natri máu Đẳng tích

Uosm <100 mOsm/L UNa >30 mmol/L

Uosm >100 mOsm/L (usually >300) UNa >30 mmol/L

Chứng khát nhiều Cung cấp nước không phù hợp trẻ em

SIADH Suy giáp Suy thượng thận


Giảm thể tích

Tăng thể tích

Đẳng tích

Hạn chế cung cấp nước tự do

Tăng thải nước tự do

Thay thể tích trong lòng mạch bằng muối sinh lý hoặc ưu trương

Khi nào bắt đầu dùng muối ưu trương?

Tốc độ bù natri như thế nào?

Điều trị hạ natri máu


Ca LS 1

Nữ 80 tuổi với TS tăng huyết áp và suy tim




XN: Na 168 mmol/L

Điều trị BN như thế nào?


Muối sinh lý nếu huyết động không ổn định

Dung dịch nhược trương nếu ổn định: Dịch tĩnh mạch

Nước tự do đường uống

Số lượng: H2O mất (L) =

[0.6 wt (kg) ] [Na máu đo được - 1]

140

Tốc độ điều chỉnh

Điều trị tăng Natri máu


Ca LS 2 Nam 34 tuổi chẩn đoán sepsis Sốt, nhịp tim nhanh và tụt HA Điều trị: kháng sinh và truyền dịch Nhập viện Sau 2h: HSTĐ 60 mmHg Tụt HA trong ICU sau khi truyền dịch 40 và norepinephrine 10 g/phút

Cần XN gì?


Kiểm soát HA bằng truyền dịch và vận mạch

Điều trị bệnh lý nền

XN nồng độ cortisol Cho hydrocortisone TM 200-300 mg/24h

Cân nhắc cho fludrocortisone

Điều trị đến khi LS cải thiện

Suy thượng thận ở BN nặng


Các hội chứng do tăng đường máu

BN 25 tuổi, TS ĐTĐ type I; pH máu TM 7,26, glucose 16,1 mmol/L, HCO3 16 mmol/L, KT anion 16 mmol/L, ceton niệu (+) BN 51 tuổi không có bệnh mạn tính, Na 141 mmol/L, Cl 98 mmol/L, HCO3 13 mmol/L, glucose 91 mmol/L, BUN 70 mg/dL, ceton niệu (+)

Đây là toan ceton do ĐTĐ (DKA) hay tăng ALTT do ĐTĐ (HHS)?



BN 73 tuổi, TS ĐTĐ type II diabetes; Na 163 mmol/L, Cl 134 mmol/L, HCO3 21 mmol/L, glucose 71,2 mmol/L, BUN 62 mg/dL, ceton niệu (-)

Đây là toan ceton do ĐTĐ (DKA) hay tăng ALTT do ĐTĐ (HHS)?



Đặc điểm của các hội chứng do tăng đường máu

DKA HHS

Glucose > 13,8 mmol/L > 33,3 mmol/L

pH động mạch/TM ≤ 7.3 > 7.3

KT Anion Tăng Thay đổi Ceton máu/niệu Dương tính Âm tính hoặc ít

ALTT huyết tương Bình thường Tăng


Đánh giá ban đầu Tình trạng ý thức

Mức độ mất nước

Tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý nền

Xét nghiệm

Glucose

pH tĩnh mạch hoặc động mạch

Điện giải, chức năng thận

Ceton niệu hoặc huyết tương

CTM toàn phần

ĐTĐ


Dịch

Insulin

Điện giải

Tinh thể

Thêm glucose nếu glucose máu 13,8 – 16,7 mmol/L

Insulin thường liều ban đầu (0.1-0.15 U/kg)

Insulin thường truyền liên tục (0.1 U/kg/h)

Nếu K <3.3 mmol/L, duy trì insulin và truyền bổ sung K

Thêm K vào dịch truyền nếu K >3.3 và <5 mmol/L

Điều trị các hội chứng do tăng đường máu


Truyền insulin liên tục

Mục tiêu

80-110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L)

140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L)

<150 mg/dL (8.3 mmol/L)

Chọn bệnh nhân

Vai trò quan trọng đối để đạt kết quả điều trị tối ưu

Tăng đường máu ở BN nặng


Câu hỏi?


Điểm mấu chốt Truyền KCl qua catheter trung tâm khi hạ kali đe dọa tính mạng

Cân nhắc cho canxi ở BN tăng kali máu có biến đổi ĐTĐ sau đó đến các biện pháp chuyển dịch kali vào tế bào

Hạn chế bù natri quá 8-12 mmol/L trong 24 giờ đâu tiên ở BN hạ natri đẳng tích có triệu chứng lâm sàng

Truyền muối sinh lý cho BN tăng natri máu và huyết động không ổn định.


Điểm mấu chốt BN nguy cơ suy thượng thận nên được điều trị cấp cứu bằng glucocorticoid. Mục tiêu điều trị các hội chứng do tăng đường máu là bồi phụ dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải, cung cấp insulin và xác định yếu tố thúc đẩy

Trong DKA, truyền insulin đến khi hết toan và sạch ceton


Điểm mấu chốt Duy trì 14-16,6 trong HC tăng ALTT đến khi ALTT huyết tương 315 mOsm/L.

Chọn một phác đồ kiểm soát đường huyết tránh tình trạng tăng đường máu đồng thời hạn chế tối thiểu hạ đường máu ở BN nặng.

KLÇP - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/28.07-elect-dis.pdf · 40 mmol PÛL 4-6 h...

Documents

Transcript of KLÇP - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/28.07-elect-dis.pdf · 40 mmol PÛL 4-6 h...