SKENARIO D

BLOK XI

Mrs. Dona, 36 years, came to clinic with chief complaint has a mass in lower abdomen

since 5 years ago which getting bigger until around 8 cm2. Now, She also feels abdominal

discomfort. No history of pain, fever, nausea, vomiting, dismenorea and weight loss.

General condition :

Weight 50 kg, Height 150 cm, BP 120/80 mmHg, pulse 88x/m, RR 18x/m, T : 36.8C

As a family doctor, explain this case properly !

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Luar :

Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, massa (+), diameter 8x8 cm

Batas atas sepusat, batas bawah symphysis, batas kanan linea parasternalis, batas kiri linea

axilaris anterior kiri, nyeri tekan (-), permukaan rata mobile, kistik, tanda cairan bebas (-)

Inspekulo :

Portio tak livide, terdorong ke kanan, OUE tertutup, sondase AF 6 cm, fluor (-), fluxus (-),

erosi (-), polip (-), laserasi (-)

Vaginal toucher :

Portio kenyal, OUE tertutup, korpus uteri normal, adneksa parametrium kanan lemas,

adneksa parametrium kiri teraba massa, kistik, diameter 8x8 cm, mobile, permukaan rata,

cavum douglas tidak menonjol

Rectal toucher :

Tonus spingter ani baik, ampula recti teraba feses, massa intra lumen (-), corpus uteri

sebesar normal, adneksa parametrium kanan lemas, adneksa parametrium kiri teraba massa,

, kistik, mobile, permukaan rata, cavum douglas tidak menonjol.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb 10 g %, ureum dan kreatinin normal

USG :

Uterus sebesar normal, tampak massa kistik, hipoechoic, berasal dari ovarium kiri, diameter

8,5x9 cm, unilokuler, papil (-), septa (-).

Kesan :

Kistoma ovarium sinistra unilokuler non papiliferum

Indeks morfologi : tidak ganas

0 1 2 3 4Volume (cm)

<10 10-50 50-200 200-500 >500

Tebal dinding

Tipis <3mm Tipis >3mm Palpiler <3mm

Papiler >300mm

Dominan padat

Septum (-) Tebal <3mm Tebal 3mm-1cm

Padat >1cm Dominan padat

KETERANGAN

Kemungkinan ganas : indeks > 5

TUMOR MARKER

CA 125 : 5 (normal)

I. Klarifikasi Istilah

1. Mass in lower abdomen : gumpalan/ kumpulan partikel yang melekat satu sama

lain di perut bagian bawah

2. Abdominal discomfort : rasa tidak nyaman pada perut

3. Pain : rasa sedih, menderita/ agoni disebabkan rangsangan

ujung-ujung saraf khusus

4. Fever : peningkatan temperature tubuh di atas normal

5. Nausea : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar

mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan

kecendrungan muntah

6. Vomiting : pengeluaran isi lambung melalui mulut

7. Dysmenorrheal : nyeri saat haid

8. Weight loss : kehilangan berat badan

II. Identifikasi Masalah

1. Keluhan utama : abdominal discomfort

2. Keluhan tambahan : massa yang semakin membesar (8 cm2) pada regio

abdomen sejak 5 tahun yang lalu.

3. Riwayat :

a. tidak ada nyeri, mual, muntah, dismenore, dan berkurangnya berat

badan.

b. Riwayat keluarga (-)

4. Hasil yang didapat:

a. Vital sign

b. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan luar, inspekulo, vaginal toucher,

rectal toucher.

c. Pemeriksaan penunjang: hemoglobin, ureum, kreatinin, USG dan

kesan, indeks morfologi, tumor markers.

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histology lower abdominal pada ♀ ?

2. Massa pada lower abdominal :

a. Apa definisinya?

b. Apa saja jenis-jenisnya?

c. Dimana kemungkinan lokasinya?

d. Apa penyebab timbulnya?

e. Bagaimana mekanismenya?

f. Sebab membesar?

g. Apa dampaknya?

3. Mengapa massa tersebut bisa menyebabkan abdominal discomfort ?

4. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan vital sign?

5. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

6. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan penunjang?

7. Apa diagnosis banding dari kasus ini?

8. Bagaimana penegakan diagnosisnya?

9. Apa diagnosis kerjanya?

10. Bagaimana epidemiologi, etiologi, dan faktor risiko dari penyakit Mrs. Dona?

11. Apa manifestasi klinis dari penyakit Mrs. Dona?

12. Bagaimana patofisiologi dan patogenesisnya?

13. Bagaimana penatalaksanaannya?

14. Bagaimana prognosis dan komplikasi penyakit ?

15. Bagaimana kompetensi dokter umum, kapan harus merujuk, dan tinjauan etika

kedokteran pada kasus ini ?

IV. Hipotesis

Mrs. Dona, 36 tahun mengalami ketidaknyamanan abdominal karena kista ovarium

sinistra.

V. SINTESIS

1. Anatomi, fisiologi, dan histologi lower abdominal

a. Anatomi

Pada bagian abdomen dibagi menjadi:

i. Kuadran atas kanan dan kiri

ii. Kuadran bawah kanan dan kiri

Sektor-sektornya:

i. Hipokondrium kanan (hati dan kantung empedu) dan kiri (lambung,

limpa, dan ginjal kiri).

ii. Epigastrium (lobus kiri hati, pankreas yang bersilangan dengan

tulang belakang, lambung)

iii. Lumbal kanan dan kiri (ginjal)

iv. Umbilikus (aorta abdominal)

v. Iliaka kanan (titik MC Burney, dilatasi sekum, ovarium kanan) dan

kiri (sigmoid atau ovarium kiri)

vi. Hipogastrium atau suprapubis (kandung kemih dan uterus).

REPRODUKSI WANITA

Organ-organ internal : 2 ovarium dan 2 tuba fallopii atau saluran telur,

uterus, dan vagina. Genitalia eksterna secara keseluruhan disebut vulva dan

terdiri dari struktur-struktur yang tampak dari luar mulai dari pubis sampai

perineum: mons pubis, labia mayor, labia minor, klitoris, vestibulum. Meatus

uretra, lubang vagina atau introitus, dua perangkat kelenjar yaitu kelenjar Skene

dan Bartholini bermuara pada vestibulum. Pada perempuan dewasa, ovarium

berkembang dan melepaskan sel telur dan menghasilkan hormon steroid:

esterogen – estron (E1), estradiol (E2), dan estriol (E3), dan adrogen serta

progesteron. Tuba fallopii adalah penghubung ovarium dengan uterus dan

bermuara ke dalam rongga uterus, sehingga terjadi hubungan yang langsung dari

rongga peritoneal dengan rongga uterus. Uterus terletak di tangah-tengan

panggul dan secara struktur dibagi menjadi korpus dan serviks. Vagina dimulai

dari serviks uteri sampai ke introitus pada vestibulum yang merupakan batas

genitalia eksterna dan genitalia interna. Mons pubis meliputi permukaan anterior

simphisis pubis dan berlanjut ke bawah menjadi labia mayora. Disebelah medial

dari labia mayor terdapat labia minora. Labia minora menyatu dan bergabung di

inferior membentuk fourchette dan di superior membentuk preputium dari

klitoris. Klitoris adalah jaringan erektil yang terletak di atas labia minor.

UTERUS

Uterus berbentuk buah pir, panjang 7,5 cm (3 inci), terdiri atas fundus,

corpus dan cervix. Kedua tuba uterina (Salpinx; Fallopian) masuk pada sudut

superolateral (cornu) fundus.

Corpus uteri menyempit pada bagian ‘pinggang’ disebut isthmus,

berlanjut menjadi cervix yang dicakup kira-kira setengah cervix oleh vagina;

perlekatan ini membatasi bagian supravaginalis dan cervix bagian vagina

(cervix vaginalis).

Luas isthmus 1,5 mm, menandakan perbedaan dengan corpus uteri tetapi secara

histologi mucosanya sama dengan endometrium. Isthmus adalah bagian uterus

yang menjadi segmen bawah saat kehamilan.

Cavitas uteri pada corpus uteri berbentuk triangular pada potongan

coronal, tetapi pada potongan sagital tidak lebih dari sebuah celah. Cavitas uteri

berhubungan melalui ostium uteri internum dengan canalis cervicis uteri yang

kemudian membuka ke vagina melalui ostium uteri externum.

Pada wanita nullipara, ostium externum berbentuk sirkuler tetapi setelah

melahirkan menjadi celah transversal dengan labium anterius dan posterius.

Cervix wanita tidak hamil memiliki konsistensi lubang hidung, pada saat

hamil konsistensi bibir.

Pada masa kehidupan fetal cervix lebih besar dari corpus; pada masa

kanak-kanak (uterus infantile) cervix masih memiliki ukuran dua kali ukuran

corpus tetapi selama pubertas uterus membesar sebesar ukuran dewasa dan

proporsinya berkembang sesuai perkembangan tubuh.

Uterus pada wanita dewasa melekuk antara ostium dan corpus ke depan

kira-kira pada tingkat ostium internum membentuk sudut 170°, disebut uterus

anteflexi. Selain itu, axis cervix membentuk sudut 90° dengan axis vagina

disebut uterus anteversi. Sehingga secara garis besar uterus terletak pada bidang

horizontal.

Uterus retroversi jika axis cervix ke atas dan ke belakang. Normalnya

pada pemeriksaan vagina bagian terbawah cervix melipat pada labia anterior

cervix; pada uterus retroversi baik ostium atau labia posterior adalah bagian

yang tampak.

Uterus retroflexi jika axis corpus uterus ke atas dan ke belakang

dihubungkan dengan axis cervix.

Dua kondisi ini (retroversi dan retroflexi) sering bersamaan, mungkin

saja mobile dan tanpa gejala-gejala seperti distensi vesica urinaria atau terjadi

perkembangan yang anomali. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi karena

perlekatan, endometriosis atau tekanan tumor pada bagian depan uterus.

Hubungan

- Anterior : corpus berhubungan dengan excavatio vesicouterina dan terletak di

permukaan superior vesica urinaria atau dapat juga di atas

intestinum tenue. Cervix pada bagian atas vagina (portio

supravaginalis cervicis) berhubungan langsung dengan vesica

urinaria, hanya dipisahkan oleh jaringan ikat. Cervix pada bagian

bawah vagina (portio vaginalis cervicis) terdapat fornix anterior dan

bagian-bagian di depannya.

- Posterior : terdapat excavatio rectouterina (kantung Douglas) dengan

intestinum di dalamnya.

- Lateral : lig. latum (lig. broad) dan isinya; ureter terletak 12 mm lateral

terhadap portio supravaginalis cervicis.

Perdarahan

Arteri uterina (berasal dari a. iliaca interna) berjalan dalam dasar

ligamentum latum dan melintas di atas serta tepat menekuk pada ureter untuk

menuju uterus setinggi ostium internum, kemudian naik dan membelit uterus,

mensuplai corpus, dan beranastomosis dengan a. ovarica. Arteri uterina juga

memberi cabang descendens ke cervix dan cabang ke bagian atas vagina. Vena-

vena berjalan bersama-sama arteri dan mengalirkan ke v. iliaca interna, tetapi

juga berhubungan dengan plexus vena pelvis yaitu plexus venosus vaginalis dan

plexus venosus vesicalis.

Aliran Limfatik

1. Fundus bersama-sama dengan ovarium dan tuba uterina mengalir ke

sepanjang pembuluh limfe ovarica menuju nodus limfatikus aorticus,

sebagian dari beberapa kelenjar limfatik yang melintas sepanjang lig. teres

uteri menuju nodus limfatikus inguinalis.

2. Corpus mengalir melalui ligamentum latum menuju nodus limfatikus yang

terletak sepanjang a.v. iliaca externa.

3. Cervix mengalir ke tiga tempat: di lateral dalam lig. latum, menuju nodus

limfatikus iliaca externa; di postero-lateral sepanjang a.v. uterina menuju

nodus limfatikus iliaca interna; dan di posterior sepanjang lipatan

rectouterina menuju nodus limfatikus sacralis.

Selalu lakukan pemeriksaan nodus limfatikus inguinalis pada kecurigaan

carcinoma corpus uteri karena dapat terlibat dalam penyebarannya sepanjang

lig. latum.

Struktur

Corpus uteri ditutupi oleh peritoneum kecuali di anterior di atas vesica

urinaria pada isthmus uteri dan di lateral pada lig. latum. Otot dinding uterus

tebal dan serabutnya otot polosnya saling silang bercampur dengan jaringan ikat

fibroelastis.

Lapisan mukosa langsung melekat pada lapisan otot tanpa ada lapisan

submukosa. Mukosa corpus uteri adalah endometrium yang terdiri atas satu

lapisan sel-sel kubus bersilia membentuk glandula tubular sederhana yang

tenggelam ke dalam lapisan otot. Di bawah epitel ini terdapat stroma jaringan

ikat mengandung pembuluh darah dan sel stroma.

Epitel pada canalis cervicis adalah sel-sel kolumner yang membentuk

suatu rangkaian percabangan glandula yang rumit. Sekret cervix bersifat mukus

alkali yang membentuk plak serviks (cervical plug) bersifat protektif yang

mengisi canalis cervicis.

TUBA UTERINA (TUBA FALLOPI)

Tuba uterina berukuran kira-kira 10 cm (4 inci); terletak pada pinggir bebas lig.

latum dan membuka ke cornu uteri. Tuba uterina terbagi menjadi 4 bagian:

1. Infundibulum : berupa ekstremitas berbentuk tonjolan di luar lig. latum dan

membuka ke cavitas peritonealis melalui ostium. Mulut

infundibulum berbentuk fimbriae dan berada di atas ovarium

dimana satu fimbria panjang melekat pada ovarium (fimbria

ovarica).

2. Ampulla: lebar, berdinding tipis dan berlekuk.

3. Isthmus: sempit, berdinding tipis dan lurus.

4. Bagian interstitialis: bagian yang menembus dinding uterus.

Struktur

Mulai dari bagian interstitial, tuba uterina diselubungi peritoneum. Di

bawahnya terdapat lapisan otot polos serabut longitudinal pada lapisan luar dan

serabut sirkuler pada lapisan dalam.

Lapisan mukosa dibentuk oleh sel-sel kolumner, bersilia dan terletak pada

lipatan-lipatan longitudinal.

Ovum digerakkan menuju cavitas uteri sepanjang tuba uterina dengan

gerakan peristaltik dan sebagian oleh kerja silia.

OVARIUM

Ovarium berbentuk buah almond dengan panjang 4 cm (1,5 inci), dilekatkan

pada bagian belakang lig. latum oleh mesovarium. Ovarium memiliki dua

perlekatan yaitu lig. infundibulopelvicum yang dilalui arteri dan vena dan pembuluh

limfe dari sisi dinding pelvis, dan lig. ovarii proprium yang berjalan ke cornu uteri.

Hubungan

Ovarium umumnya dijelaskan terletak di sisi dinding pelvis pada fossa

ovarica dibatasi oleh a.v. iliaca externa di depannya dan ureter serta a.v. iliaca

interna di belakang dan juga mengandung n. obturatorius. Tetapi, ovarium secara

nyata bervariasi letaknya dan pada wanita normal sangat sering dijumpai menonjol

ke arah kantung Douglas (excavatio rectouterina).

Ovarium mirip testis, berkembang dari tonjolan genitalia kemudian turun ke

pelvis. Dengan cara yang sama testis juga demikian, oleh karena itu suplai

pembuluh darah dan aliran limfe arahnya berasal dari dinding posterior abdomen.

Perdarahan

Suplai darah dari a. ovarica yang berasal dari aorta pada tingkat a. renalis.

Vena ovarica di sisi kanan mengalirkan darah ke vena cava inferior dan v.

renalis sinistra di sisi kiri.

Aliran limfe berjalan ke nodus limfatikus aorticus pada tingkat a.v. renalis,

mengikuti aturan umum bahwa aliran limfe menyertai aliran vena dari suatu organ.

Suplai saraf berasal dari plexus aorticus (T-10).

Semua struktur di atas masuk ke ovarium melalui lig.infundibulopelvicum.

Struktur

Ovarium memiliki dua (2) lapis jaringan yaitu medulla (dibagian tengah,

mengandung jaringan ikat, pembuluh darah dan saraf) dan cortex (bagian tepi,

mengandung epitel germinal/cikal bakal ovum dan berisi sel-sel folikel dalam

beberapa tingkat pertumbuhan). Ovarium tidak memiliki selubung peritoneum;

lapisan serosa berakhir pada perlekatan mesovarium. Perlekatan ini berisi jaringan

ikat stroma mengandung folikel dengan variasi tingkat fase perkembangan, folikel

De Graaf, corpus luteum dan corpus albicans.

Permukaan ovarium pada kanak-kanak diselubungi sel-sel berbentuk kubus

disebut epitel germinal. Folikel primordial diketahui berkembang dalam ovarium

pada kehidupan awal fetus dan tidak terjadi diferensiasi. Pada kehidupan dewasa,

epitel germinal tidak tampak lagi dan meninggalkan kapsula yang disebut tunica

albuginea.

Setelah menopause, ovarium mengecil dan mengkerut; pada usia tua folikel

tidak kelihatan lagi.

Fascia Endopelvis dan Ligamenta Pelvica

Fascia pelvis adalah terminologi terapan untuk jaringan ikat dasar pelvis

yang menutupi m. levator ani dan m. obturator internus. Fascia endopelvis adalah

jaringan extraperitonealis dari uterus (parametrium), vagina, vesica urinaria dan

rectum. Dalam fascia endopelvis terdapat tiga jaringan ikat penting yang

menyokong viscera pelvis dari dinding pelvis. Ketiga jaringan itu adalah:

1. Lig. cardinale (lig. transversocervicale, atau lig. Mackenrodt’s). Ligamentum ini

berjalan di lateral dari cervix uteri dan bagian atas vagina menuju sisi dinding

pelvis sepanjang batas perlekatan m. levator ani, disusun atas jaringan ikat

fibrosa putih dengan beberapa serabut otot polos dan ditembus pada bagian

atasnya oleh uterus.

2. Lig. uterosacralis, yang berjalan ke posterior dari aspek postero-lateral cervix

pada tingkat isthmus dan dari fornix lateral vagina profunda menuju lipatan

peritoneum uterosacralis pada batas-batas lateral kantung Douglas. Ligamentum

ini dilekatkan ke periosteum di anterior articulatio sacroiliaca dan bagian lateral

sacrum bagian ketiga.

3. Fascia pubocervicalis, meluas ke anterior dari lig. cardinale menuju os pubis di

sisi-sisi vesica urinaria untuk melakukan fungsi penyokong.

Ketiga ligamentum ini beraksi sebagai penyokong bagi cervix uteri dan

tabung vagina, dalam hubungannya dengan otot-otot elastis penting sebagai

penahannya yang dilakukan oleh m. levator ani. Jika terjadi prolapsus viscera,

ligamenta ini memanjang (dapat menjadi 15 cm=6 inci) dan beberapa operasi

perbaikan harus melibatkan ligamenta ini.

Dua

pasang ligamenta yang perlekatannya dari uterus:

1. Lig. latum (lig. broad) merupakan lipatan peritoneum yang menghubungkan

batas lateral uterus dengan sisi dinding pelvis pada masing-masing sisi. Uterus

dan lig. latum kemudian menyilang dasar pelvis dan membagi menjadi bagian

anterior yang berisi vesica urinaria, excavatio vesicouterina, dan bagian

posterior yang berisi rectum (kantung Dauglas=excavatio rectouterina).

Lig. latum mengandung:

- Tuba uterina pada ujung bebasnya

- Ovarium, dilekatkan oleh mesovarium menuju aspek posterior

- Lig. teres uteri (round ligament)

- Lig. ovarii proprium, menyilang dari ovarium menuju cornu uteri

- a.v. uterina dan cabang-cabang a.v. ovarica

- Pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf

Ureter berjalan ke depan menuju vesica urinaria menuju ke ligamentum ini dan ke

lateral menuju fornix lateral vagina.

2. Lig. teres uteri, merupakan pita fibromuskular berjalan dari sudut lateral uterus

dalam lapisan lig. latum menuju anulus inguinalis profunda; kemudian melintasi

canalis inguinalis menuju labia majora. Lig. teres uteri bersama dengan lig.

ovarii proprium ekuivalen dengan gubernaculum testis pada pria dan

diperkirakan sebagai jalur gonad wanita, tetapi pada kenyataannya tidak ada

desensus ke labia majora (homolog dengan scrotum pada pria).

b. Fisiologi

i. Ovarium : bertanggung jawab terhadap produkdi sel benih perempuan yang

disebut ovum dan hormon seks perempuan yaitu esterogen dan progesteron.

ii. Tuba uterina: menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat

terjadinya fertilisasi (biasanya di ampulla). Tuna uterina menyediakan

makanan untuk ovum yang terfertilisasi dan membawa ovum yang terlah

terfertilisasi ke dalam cavitas uteri. Tuba uterina juga merupakan saluran

yang dilalui oleh spermatozoa untuk mencapai ovum.

iii. Uterus: tempat menerima, mempertahankan, dan memberi makan ovum

yang telah dibuahi.

iv. Vagina: saluran kelamin pada perempuan dan juga jalur eksresi untuk

menstruasi dan membentuk sebagian jalan lahir.

c. Histologi

i. Ovarium: permukaan ovarium ditutupi oleh sel yang disebut epitel germinal

atau germinativum yang menutupi sejenis jaringan ikat padat, yaitu tunica

albuginea. Di bawah tunica albuginea terdapat korteks ovarii. Di bagian

dalam terdapat pusat jaringan ovariun yang sangat vaskuler, yaitu medula

ovarium. Tidak ada batas tegas antara korteks dan medula, dan kedua bagian

ini menyatu. Korteks biasanya dipenuhi oleh folikel ovarium dalam berbagai

tahap perkembangan. Selain itu, mengkin terdapat korpus luteum yang besar

yang berasal dari folikel yang telah ovulasi, korpus albikans korpus luteum

yang berdegenerasi, dan folikel atretis yang berdegenerasi dalam berbagai

tahap perkembangan.

ii. Tuba uterina : banyaknya percabangan lipatan mukosa yang tinggi

membentuk lumen yang tidak teratur pada tuba uterina. Lumen itu meluas di

antara lipatan mukosa dan membentuk alur yang dalam. Epitel pelapisnya

adalah selapis silindris, dan lamina propria adalah jaringan ikat longgar yang

sangat vaskuler. Muskularis terdiri dari atas lapisan sirkuler bagian dalam

dan lapisan longitudinal bagian luar. Jaringan ikat interstitialnya banyak.

Serosa membentuk lapisan terluarnya.

iii. Uterus: dinding yterus memiliki 3 lapisan yaitu endometrium (epitel,

kelenjar-kelenjer uterina, lamina propria), miometrium (otor-otot polos), dan

perimetrium (serosa dan adventitia). Endometrium biasanya dibagi atau 2

lapisan yaitu stratum fungsionale (dilepaskan sebulan sekali selama

menstruasi) di dekat lumen dan stratum basale (regenerasi stratum

fungsionale baru) di bagian basal. Arteri uterina pada ligamentum latum

mempercabangkan arteri arcuata yang memasuki miometrium serta berjalan

melingakar, Pembuluh ini dibagi menjadi arteri yang berjalan lurus dan

berjalan berpilin memasuki endometrium. Arteri lurus memasok stratum

basale endometrium, dan arteri spiralis menuju lapisan permukaan (stratum

fungsionale) endometrium.

iv. Vagina : dindingnya berlipat dan terdiri atas mukosa (dalam), lapisan

muskuler (tengah), dan lapisan adventitia jaringan ikat (luar). Vaginan tidak

memiliki kelenjar pada bagian dindingnya. Liang vagina dilapisi epitel

berlapis gepeng dan dilumasi mukus yang dihasilkan kelenjar serviks.

Jaringan ikat fibroelastik longgar dan banyak pembuluh darah membentuk

lamina propria, dan serat otot polos menbentuk lapisan dari organ. Epitel

pelapis vagina tidak dilepaskan selama menstruasi.

2. Anamnesis:

a. Keluhan utama: abdominal discomfort.

i. Etiologi

Dapat disebabkan karena tekanan di sekitar strukrur massa,

torsi, rupture, hemorrhage, dan uterine bleeding

ii. Mekanisme :

b. Keluhan tambahan : Massa yang semakin membesar.

i. Etiologi

Beberapa proses penyakit, termasuk malignancies, infections, dan bowel

obstruction, dijumpai abdominal mass.

Abdominal aortic aneurysm.

Cholecystitis.

Colon cancer.

Crohn’s disease.

Diverticulitis.

Mrs. Dona, 36 thn

Ada massa yang membesar di lower abdomen sejak 5 tahun

Peningkatan tekanan di sekitar massa

Torsi dan rupture

Mengganggu organ2 sekitar

Abdominal discomfort

Gastric cancer.

Hepatomegaly.

Hernia.

Hydronephrosis.

Ovarian cyst.

Splenomegaly.

Uterine leiomyomas (fibroids).

ii. Mekanisme :

iii. Histopatologi

Tergantung jenis tumornya sehingga perlu dilakukan pemeriksaan biopsi

lebih dahulu untuk menentukannya.

a. Serous Ovarian Cyst

i. Bilateral

ii. Unilokuler

iii. Mengandung cairan berwarna kuning yang jernih.

iv. Epitel columner

v. Dapat ditemukan psamoma bodies

b. Mucinous Ovarian Cyst

i. Permukaan luar smooth (halus)

ii. Kista unilokuler atau dengan beberapa septa

Folikel tidak dapat melepaskan oosit

Cairan terap menumpuk tidak keluar

Kista

iii. Mengandung cairan yang kuning, jernih, dan kadang lengket

iv. Dinding tipis dan smooth

v. Ukuran enormous

vi. Epitel columnar dengan musin

vii. Identik dengan endoservik atau epitel intestinal.

viii. Bland stroma

Gambar 1. Serous Cystadenoma

Gambar 3. Mucinous Cystadenoma

3. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik

PFx Hasil Interpretasi

Pemeriksaan

luar

Abdomen datar, lemas,

simetris

Fundus uteri tak teraba

Massa(+) diameter 8x8cm

Batas atas sepusat,BB:

sympisis, BKa : linea

parasternalis, BKi : linea

axilaris kiri

Nyeri tekan (-)

Permukaan rata mobile

Kistik

Tanda cairan bebas (-)

Normal, adanya tumor / abses /

pelebaran setempat lumen usus

membuat bentuk perut tidak

simetris

Normal

Constipation/inability to pass stool,

Ascites, Large or small bowel

obstruction,Soft tissue mass, Cyst,

Palpable gallbladder (Courvoisier's

sign)

Massa pada bagian kiri

Menunjukkan massa pada ovarium

kiri.

Normal, jika (+) berarti ada

kehamilan ektopik.

Kalau bernodul, indikasi keganasan.

Berisi cairan.

Normal, jika (+) berarti ada

kehamilan ektopik.

Inspekulo Portio tak livide

Terdorong ke kanan

OUE tertutup

Sondase AF 6 cm

Warna portio (mulut rahim)

merah→tidak hamil

Karena ada pembesaran massa di

sebelah kiri, normalnya di tengah.

Orifisium Uteri Eksterna normal

tertutup

Menunjukan besar dan arah uterus

antefleksi, normalnya 6-8 cm

Flour (-)

Fluxus (-)

Erosi (-)

Polip (-)

Laserasi (-)

normal, tidak terjadi infeksi.

Normal tidak ada aliran cairan

berupa darah.

Normal, tidak terjadi ulserasi kulit,

tidak ada infeksi.

Normal, Tidak ada pertumbuhan yg

menonjol dari selaput lender.

Normal, Tidak ada radang.

Vaginal

Toucher

Portio kenyal

OUE tertutup

Corpus uteri normal

Adneksa parametrium

kanan lemas

Adneksa parametrium kiri

teraba massa kistik,

diameter 8x8 cm,

mobile,permukaan rata,

cavum Douglas tidak

menonjol

Normal, jika keras berarti kanker,

kalau lunak berarti hamil.

Normal

Normal

Normal

Kistik=berupa cairan,tidak ganas;

mobile:tidak ada berlekatan,bukan

peradangan; bila permukaan

irregular dicurigai keganasan.

Normal, tidak ada penimbuna

cairan.

Rectal

Toucher

Tonus sfingter ani teraba

baik

Ampulla rekti teraba feses

Massa intra lumen (-)

Corpus uteri normal

Adneksa parametrium

kanan lemas

Normal,

Seharusnya dilakukan pengosongan

terlebih dahulu, pasien disuruh

BAK dan BAB terlebih dahulu.

Normal, tidak ada massa/tumor

pada saluran cerna.

Bukan berasal dari uterus

Ovarium kanan normal, kalau

tegang berarti ada metastase dari

kanker.

Adneksa parametrium kiri

teraba massa

kistik,mobile,permukaan

rata, cavum.

Douglas tidak menonjol

Kistik=berupa cairan,tidak ganas;

mobile:tidak ada berlekatan,bukan

peradangan; bila permukaan

irregular dicurigai keganasan.

Normal, tidak ada penimbunan

cairan.

4. Diagnosis Banding

a. Anamnesis: Kista Ovarium Jinak, Polip Endometrium, Hiperplasia

Endometrium, polip seviks, leiomioma, Ca Ovarian.

b. Pemeriksaan fisik: Kista ovarium jinak,leiomioma, Ca Ovari.

c. Pemeriksaan Penunjang: Kista Ovari Jinak, Leiomioma

Serous Ovarian

Cyst

Abdominal

Abcess

Kehamilan

ektopik

Mucinous

Ovarian Cyst

Ketidaknyamanan

abdominal

+ + + +

Demam - + - -

Nyeri - + + +

Mual dan Muntah - + + -

Gangguan

menstruasi

+/- - + +/-

BB berkurang - - - -

Hb ? ↓ N ?

Ureum N N ? N

Kreatinin N ↑/ N ? N

Kistik + - - +

Permukaan

mobile

+ - - +

Permukaan rata + - + +

Cairan + serosa + + (amnion) + (lengket

kental)

Hipoechoid + - - (bright

echoid)

+

Unilokuler + - - - (multilokuler)

+

Papil + - - ?

Septa ? - - +

CA 125 N/ TN - N N/TN

Takikardi - + +/- -

Massa + - + +

Bilateral + - + +

Penonjolan

umbilikus

- + ? -

Durasi 5 tahun + + - +

5. Interpretasi pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang Interpretasi

HB 10 g% ( Normal =

♀= 12-16 g %)

terjadi penurunan kadar Hb,Penurunan Hb terdapat pada

penderita anemia, kanker, penyakit ginjal, pemberian cairan

intravena yang berlebihan, dan penyakit hodkins. Dapat juga

disebabkan oleh obat-obatan, misalnya: antibiotika, aspirin,

antineoplastik (obat kanker), indometasin, sulfonamida,

primaquin, rifampin, dan trimetadion.

Ureum & kreatinin

normal (Ureum : 10-

50 mg/dl creatinin :

0,6-1,3 mg/dl)

fungsi ginjal baik

USG:

uterus sebesar interpretasi : tidak ada pembesaran jaringan, berarti massa tidak

berada pada uterus

normal

tampak massa kista,

hipoeckoic,berasal

dari ovarium

kiri,diameter 8,5-9

cm,papil (-),septa(-)

Hypoechoic = dalam ultrasonografi, mengeluarkan sedikit

gema; digunakan untuk jaringan atau struktur yang

memantulkan gelombang suara ultra yang relatif sedikit yang

ditujukan padanya.warnanya hitam, menunjukan massa berupa

cairan (cenderung jinak)

Unilocular = hanya mempunyai satu lokulus atau

kompartemen.

Bukan keganasan

Kesan kistoma ovarium kiri unilokuler nonpapiliferum

Indeks morfologi Tidak ganas,

Tumor marker

CA 125: 5

Normal,

Cancer antigen 125 (CA125) merupakan protein yang

mengekspresikan membran sel pada jaringan ovarium normal

dan karsinoma ovarium. CA 125 akan meningkat pada pasien

dengan kondisi benign dan malignant.

o A serum level of less than 35 U/mL is considered normal. In

some laboratories, the upper limit of normal may be lower

than this.

o While CA125 values are elevated in 85% of patients with

epithelial ovarian carcinomas, overall, the value is elevated

in only 50% of patients with stage I cancers confined to the

ovary. CA125 levels are also elevated in patients with some

benign conditions or other malignancies and in 6% of

healthy patients.

o The finding of an elevated CA125 level is most useful when

combined with an ultrasonographic investigation while

assessing a postmenopausal woman with an ovarian cyst.

Other tumor marker values may be elevated in patients with

neoplastic ovarian cysts. These markers include serum inhibin

in granulosa cell tumors, alpha-fetoprotein in endodermal sinus

tumors, lactic dehydrogenase in dysgerminomas, and alpha-

fetoprotein and beta-hCG in embryonal carcinomas

Diagnosis Kerja

KISTA OVARIUM

I. DEFINISI

Kista indung telur biasanya berupa kantong yang tidak bersifat kanker yang berisi

material cairan atau setengah cair. Tipe umum dari kista indung telur adalah kista

folikel, kista lutein, dan yang berkaitan dengan penyakit polisistik indung telur.

II. ETIOLOGI

1. Kista Folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai

saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai

respon terhadap hipersekresi folikel stimulation hormon (FSH) dan luteinizing

hormon (LH) normalnya ditemui saat menopause. Kista folikel timbul akibat

dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi. Kista folikel

berbentuk kecil sehingga biasanya tidak menimbulkan gejala apa-apa, kecuali

jika pecah atau terpelintir, dapat menimbulkan gejala terasa kaku dan sakit

hebat di daerah perut bagian bawah seperti serangan appendicitis (radang usus

buntu) .

2. Kista lutein, diantaranya adalah:

a. Kista granulosa lutein

Kista granulosa lutein terjadi dalam korpus luteum indung telur yang

fungsional. Kista ini bisa membesar, akibat dari penimbunan darah yang

berlebihan saat fase perdarahan dari siklus menstruasi dan bukan akibat dari

tumor. Kista ini timbul pada permulaan kehamilan dan diameternya bisa

mencapai 5-6 cm yang menyebabkan rasa tidak enak di daerah panggul.

Apabila pecah, terjadi pendarahan pada satu sisi rongga perut. Pada wanita

yang tidak hamil, kista ini akan membuat menstruasi terlambat yang diikuti

dengan perdarahan yang tidak teratur.

b. Kista theca lutein

Kista theca lutein berisi cairan bening dan berwarna seperti jerami.

Timbulnya kista theca lutein berkaitan dengan tumor indung telur dan terapi

hormon.

3. Penyakit polisistik indung telur, merupakan bagian dari sindrom Stein-

Leventhal dan merupakan induk dari abnormalitas endokrin. Kista ini

menyebabkan menurunnya siklus menstruasi dan terjadi ketidaksuburan

(infertilitas, yaitu ketidakmampuan memiliki anak setelah hubungan seksual

dengan teratur walaupun tidak menggunakan alat kontrasepsi dalam jangka

waktu paling tidak selama satu tahun). Penyakit polisistik indung telur juga

merupakan penyebab utama dari abnormalitas endokrin.

Pemeriksaan kista indung telur dilakukan berdasarkan gejala dan tanda-

tandanya. Pemeriksaan fisik dan beberapa jenis pemeriksaan laboratorium

dapat membantu diagnosis dari beberapa tipe kista. Untuk mengkonfirmasi tipe

kista indung telur, dokter akan melihat indung telur melalui ultrasound,

laparoskopi atau melaui operasi.

III. EPIDEMIOLOGI

Kista ovarium biasanya berukuran kecil (<5 cm), berkapsul dengan isi cairan.

Beberapa kista ovarium ini tidak menimbulkan gejala, dan dapat mengalami resolusi

spontan, tetapi ada yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak menyenangkan. Ada

beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada

wanita wanita yang mulai menopause.

Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan

penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas

insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-

15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah

12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991.

IV. FAKTOR RISIKO

1. Wanita dalam masa pubertas sampai menopause

2. Wanita hamil

3. Kista fungsional biasanya hanya mengenai wanita usia subur yang masih haid.

Kista non-fungsional/neoplastik dapat mengenai siapa saja, dari remaja yang

baru puber sampai ibu-ibu yang sudah menopause.

4. Perokok dimana perokok memiliki kemungkinan memiliki kista ovarium 2 kali

daripada yang bukan perokok

5. Memiliki endometriosis,pelvic inflammatory disease(PID) atau bulimia

6. Corpus luteum cyst dapat terjadi selama pemakaian clomiphene citrate(seperti

clomid atau serophene) untuk infertilitas

7. Riwayat keluarga dengan kista ovarium

V. MANIFESTASI KLINIS

1 Rasa sebah atau nyeri di perut

2 Pegal-pegal di pinggang dan paha

3 Anyang-anyangan (buang air kecil tidak tuntas)

4 Nyeri saat hubungan badan

5 Nyeri saat menstruasi

6 Perdarahan

7 Pusing, lemas dan mau pingsan

8 Kista indung telur kecil (seperti kista folikel) biasanya tidak menghasilkan

gejala, kecuali terjadi pecah atau terpuntir sehingga menyebabkan sakit perut,

distensi, dan kaku.

9 Kista yang besar atau kista jumlah banyak dapat menyebabkan

ketidaknyamanan pada panggul, sakit pinggang, rasa sakit saat berhubungan

seksual, pendarahan uterus yang abnormal tidak sepenting pola gangguan

ovulasi.

10 Kista granulo_lutein, timbul pada permulaan kehamilan dan dapat diameternya

menjadi sebesar 5-6 cm dan menghasilkan rasa tidak enak di daerah panggul,

apabila pecah, terjadi pendarahan masif pada satu sisi rongga perut. Pada

wanita yang tidak hamil, kista ini akan membuat menstruasi terlambat diikuti

dengan perpanjangan dan pendarahan ireguler. Kista indung telur polisistik

juga menghasilkan tidak adanya menstruasi sekunder, penurunan siklus

menstruasi dan terjadi infertilitas.

11 Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid, jika tumor sudah menekan

rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih.

Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang

menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama.

12 Pada stadium lanjut, gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites

(penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak

perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus dan hati.

Sebagian besar dari kista ovarium tidak memiliki symptom

Tidak nyeri

Kista ovarium dapat menyebabkan nyeri jika menekan jaringan di sekitarnya,rupture

atau berdarah.Nyeri juga dapat terjadi jika kista menyebabkan torsi pada tuba

falopi,gejala nyerinya meliputi :

Nyeri di pelvis yang konstant

Nyeri selama pergerakan usus

Nyeri pelvis setelah mulainya atau berakhirnya siklus menstruasi

Nyeri pelvis selama intercourse(dyspareunia)

Pendarahan rahim(siklus menstruasi berubah dari normal)

Lebih panjang dari siklus menstruasi

Lebih pendek dari siklus menstruasi

Tidak ada menstruasi

Menstruasi tidak teratur

Pembengkakan di perut

Rasa tidak nyaman di abdomen(merasa penuh atau berat),yang sebentar atau dapat

bertahan lama

Jika kista itu menekan bladder dapat menyebabkan sering BAK

Mual dan muntah

Nyeri di punggung bagian bawah dan di kaki bagian atas

Infertilitas

Histopatologi

Follicular cyst :

Folikelnya besar

Dindingnya tebal dilapisi sel interna : granulose, sel eksterna : theca interna

Secret di lumen (tinggi estrogen) : menyebabkan pubertas dini pada anak2 dan

menstruasi tidak teratur pada orang dewasa.

Unilokuler

<5 cm

Melepaskan gonadotropin yang tidak normal

Komplikasi : perdarahan peritoneal

Corpus luteum cyst :

Produksi progesteron persisten menyebabkan menstruasi yang tidak teratur.

Bila kista ruptur dapat menyebabkan perdarahan di abdominal

Unilokuler

3-5 cm

Dinding berwana kuning,mensekresikan bekuan darah

Terdapat banyak sel-sel ”luteinized granulosa”

Biasa terjadi remisi spontan

Endometriosis cyst (chocolate cyst)

Kista mengandung darah

Dinding kista : terdiri dari stroma dan sel epitel kolumnar

Patologi anatomi

Kista abnormal dapat memberi gambaran kantung dengan banyak ruang-ruang dan

terlihat pertumbuhan sel-sel yang menonjol dari dinding dalam kista. Ini membuat

permukaan kista menjadi bergerigi alias tidak mulus. Dan, tidak seperti kista

fungsional yang hanya terisi cairan, kista abnormal memperlihatkan campuran cairan

dan jaringan solid.

PATOFISIOLOGI KELUHAN

6. Penatalaksanaan dan pencegahan

a. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu

i. Watchful waiting

Hal ini mencakup monitoring secara teratur dengan ultrasound. Dilakukan jika

pasien tidak menunjukkan gejala dan pemeriksaan sebelumnya menunjukkan

simple cyst. Watchful waiting dilakukan selama satu hingga tiga bulan.

Tanpa pengobatan

Untuk wanita yang berada dalam masa reproduksi,tidak memiliki symptom dan

hasil USG menunjukkan kista berisi cairan dan tunggal(simple)

Dapat juga dilakukan pada wanita post-menopause dengan kista berisi cairan

dan diameternya kurang dari 2 cm

Memeriksa ulang dalam 1-3 bulan untuk menjalani USG pelvis untuk melihat

perubahan ukuran kista

ii. Birth control pills

Direkomendasikan untuk mereduksi peluang terjadinya kista baru yang

berkembang pada siklus menstruasi selanjutnya.

iii. Surgery

Terapi pembedahan atau pengangkatan kista dilakukan jika kista memiliki ukuran

yang besar, tidak fungsional, serta menimbulkan bermacam gejala.

Kista memerlukan tindakan operasi segera atas indikasi :

Kista berdiameter lebih besar dari 5 cm, dan telah diobservasi 6-8 minggu

tanpa ada pengecilan tumor.

Ada bagian padat dari dinding tumor.

Dinding tumor bagian dalam berjonjot.

Kista lebih besar dari 10 cm, ascites.

Tumor teraba pada usia premarche, atau postmenopause.

Dugaan terpelincir atau pecah.

Beberapa tanda-tanda yang mengarah ke kanker :

Pembengkakan perut yang cepat.

Teraba/terasa ada benjolan padat dalam perut.

Mual atau nyeri ulu hati yang tidak menghilang.

Hilang nafsu makan, berat badan menurun.

Perasaan nyeri di rongga panggul

Ada beberapa prosedur pembedahan kista yaitu :

Laparoscopy

Berguna untuk mengeluarkan kista yang lebih kecil(seukuran buah

plum)

Dua potongan kecil dibuat di abdomen bagian bawah dan udara

ditiupkan kedalam pelvis untuk mengangkat dinding abdomen dari

organ-organ didalamnya,kemudian sebuah laparoscope(mikroskop

berbentuk pipa kecil dan berlampu)dimasukkan kedalam abdomen

sehingga kita dapat melihat organ-organ didalamnya.Lalu dengan

menggunakan pisau kecil yang melekat pada laparoscope dibuatlah

robekan kecil dalam kista untuk mengalirkan airnya keluar.

Cystectomy

Mengeluarkan kista dari ovarium

Berguna bagi wanita yang masih ingin mempunyai anak

Pemindahan kista tanpa memindahkan ovarium

Oophorectomy

o Mengeluarkan kista dengan cara mengangkat ovarium

o Pasien tetap dapat memiliki anak karena hanya ovarium yang berkista

yang diangkat,namun bila diangkat dua-duanya maka pasien tidak

memiliki anak,dan pasien diberikan terapi estrogen(HRT)

Hysterectomy : Operasi eksisi seluruh uterus, dilakukan melalui dinding

abdominal ataupun vagina

Berdasarkan tipe kista

Fungtional cyst

Watchful waiting adalah pengobatan yang dipilih

Pasien kembali setelah 2 kali siklus menstruasi untuk pemeriksaan pelvis dan

USG lagi

Apabila kista masih ada,dan tumbuh(>2 inci)dilakukan laparoscopy,setelah

kista hilang dapat diberikan pilKB untuk mencegah terbentuknya kista kembali

Polycystic ovaries

Gejala utama adalah infertilitas

Jika pasien ingin hamil lagi maka diberikan clornid untuk merangsang

ovulasi,jika tidak ingin hamil lagi diberikan provera yang akan mengembalikan

aliran menstruasi

Endometrial cysts, cystadenomas dan dermoid cysts

Treatmentnya adalah dilakukan pembedahan

Jika kista cukup kecil maka dapat dikeluarkan via laparoscopy namun bila

diatas 2,5 inchi maka prosedurnya :

Ovarian cystectomy : Mengeluarkan kista

Partial oophorectomy : mengeluarkan kista dan sebagian dari

ovarium

Salpingo-oophorectomy : mengeluarkan kista,ovary dan tuba

falopi.Prosedur ini dikerjakan bergantung pada ukuran kista dan

komplikasi seperti pendarahan,rupture

Total abdominal hysterectomy dengan bilateral salpingi

oophorectomy : mengeluarkan kista,kedua ovarium,tuba falopi dan

uterus.Prosedur ini digunakan jika mengarah pada kanker

Non medikamentosa

Mengurangi kafein dan alkohol

Mngurangi konsumsi gula

Meningkatkan konsumsi makanan yang kaya vitamin A dan carotenoid(seperti

wortel,tomat dan sayuran hijau)

Meningkatkan konsumsi makanan yang kaya vitamin B seperti gandum

b. Upaya pencegahan yang dapat dilakukan adalah

i. Pemeriksaan pelvis secara teratur untuk melihat adakah perubahan terhadap

ovarium serrta untuk mendiagnosis lebih awal

ii. Perhatikan adakah perubahan dalam siklus menstruasi yang tidak biasanya.

iii. Jika telah terdapat kista yang fungsional dapat diberikan birth control pills untuk

mencegah berkembangnya kista baru.

7. Prognosis

William Helm, C. 2005. Dkk mengatakan :

Prognisis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa

ovarium atau di ovarium kontralateral.

Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat

terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam

stadium akhir.

Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk

stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV.

Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel

skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.

Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki

prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan

prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma.

Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat

yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara

keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2%

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada kista ovarium diantaranya :

Torsi

Ruptur

Perdarahan

Menjadi Keganansan : Potensi kistadenoma ovarium jinak menjadi ganas sudah

dipostulasikan, kista dermoid dan endometriosis dapat berubah menjadi ganas, akan

tetapi dalam persentase yang relative sedikit.

8. Kompetensi sebagai dokter umum hanya untuk mendiagnosis saja, untuk penatalaksanaan

harus dirujuk ke dokter yang lebih berkompeten, dalam hal ini adalah dokter spesialis

obstetric dan ginekologi.

DIRUJUK JIKA

a. Kista cepat membesar.

b. Kista pada usia remaja atau pascamenopause.

c. Kista dengan dinding yang tebal dan tidak berurutan.

d. Kista dengan bagian padat.

e. Tumor pada ovarium.

f. Pembesaran perut yang cepat, teraba/terasa ada benjolan padat dalam

perut, mual atau nyeri ulu hati yang tidak menghilang, hilang nafsu

makan, berat badan menurun dan perasaan nyeri di rongga panggul.