Kinesiterapia en El Asma Del Adulto

7/30/2019 Kinesiterapia en El Asma Del Adulto

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Fisiopatologa [2]

La obstruccin del calibre de las vas areas se debe a tresfactores ms o menos imbricados entre s: el broncospasmo,el espesamiento de la pared bronquial, debido esencial-mente a la inflamacin, y la obstruccin por secreciones

bronquiales densas y adherentes.Broncospasmo

Se produce como consecuencia de una contraccin de losmsculos lisos bronquiales responsables del cierre y la aber-tura de los bronquios. Este broncospasmo afecta a todo elrbol bronquial y es reversible de forma espontnea o comoconsecuencia de diversos tratamientos teraputicos.

Reaccin inflamatoria

De importancia variable, conlleva la aparicin de un edemade la mucosa que estrecha ms o menos la luz bronquial.

Hipersecrecin bronquial

Es seromucosa y se caracteriza por una fase gel importante.

Esta mucosidad muy espesa y adherente puede obstruir losbronquios, concretamente las pequeas vas areas, lo quesupone un factor de gravedad del asma.

Por qu se produce una contraccin

de los msculos lisos bronquiales?

En el individuo normal el msculo liso bronquial dependede dos sistemas nerviosos, uno broncoconstrictor y otrobroncodilatador. El equilibrio entre estos dos sistemasdesempea un papel importante en la estabilidad del cali-bre de los bronquios. Las fibras nerviosas broncoconstricto-ras son de dos tipos: las fibras denominadas colinrgicasporque liberan acetilcolina y las fibras (sensitivas) que libe-ran neuropptidos broncoconstrictores.El sistema nervioso broncodilatador est constituido porfibras nerviosas que liberan sustancias broncodilatadoras: la

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Elsevier,Pars

ENCICLOPEDIAM

DICO-QUIRRGICA

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Kinesiterapia en el asma del adulto

Todos los kinesiterapeutas se han visto en algn momento enfrentados al tratamiento de

un asmtico en su consulta, en un servicio de neumologa, de medicina o de reanima-

cin. Bajo la denominacin de asma [8]se ocultan manifestaciones clnicas diversas, de

intensidad y gravedad diferentes, variables, con perodos de interrupcin de la enferme-

dad. Los factores desencadenantes son a menudo mltiples en un mismo paciente [7].

El asma es una enfermedad que depende de muchos factores [17]. LaAmerican Thoracic

Society da la siguiente definicin de asma: el asma es una enfermedad caracterizada

por una hipersensibilidad de la trquea y de los bronquios a factores irritantes diversos

que provocan un estrechamiento difuso del calibre de las vas areas, estrechamiento

que vara de forma espontnea o como consecuencia de diversos tratamientos terapu-ticos. Esta definicin, nicamente descriptiva, muestra bien que detrs de una sinto-

matologa comn se ocultan numerosas entidades que todava no son suficientemente

conocidas.

J. Wils

C. Lepresle

D. Dusser

Jean WILLS: Moniteur-cadre de massokinsithrapie, service de pneumologie.Daniel DUSSER: Professeur, service de pneumologie.

Hpital Cochin, 75014 Paris.

Claude LEPRESLE: Moniteur-cadre de massokinsithrapie, kinsithrapierespiratoire, hpital Laennec, 75014 Paris.


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noradrenalina (sistema nervioso simptico) y ciertos neu-ropptidos.

Por qu se produce la inflamacin de la mucosa?

Antes se pensaba que el broncospasmo constitua la baseetiopatognica esencial del asma.Hoy en da se sabe que la inflamacin desempea un papelpreponderante. Los diferentes agentes especficos (ple-nes, caros) o no especficos (humo, fro) provocan la libe-racin de mediadores a traves de las clulas de la mucosabronquial (mastocitos, eosinfilos, etc.). Estos mediadoresde la inflamacin son de origen granular (histamina, etc.) ymembranoso (platelet activating factor [PAF], prostaglandi-nas, etc.) y provocan, por un lado, una broncoconstriccininmediata (crisis de asma) contrayendo el msculo lisobronquial y por otro lado, por medio de una serie comple-

ja de reacciones en cadena activan diferentes clulas (clu-las epiteliales, mastocitos, polinucleares, macrfagas, etc.)que liberan otros mediadores, responsables de la inflama-cin. Entonces aparece un edema de la pared bronquialsecundario a la vasodilatacin y al aumento de la permea-bilidad de los vasos.Cuando las manifestaciones inflamatorias persisten (asmacuidada de forma insuficiente) aparecen de forma progre-siva las anomalas de la mucosa: lesiones del epitelio desuperficie, hiperplasia de las glndulas mucosas, espesa-miento de la membrana basal bronquial, hipertrofia de losmsculos lisos bronquiales.

Por qu existe una hipersecrecin?

El nmero y la talla de las celulas caliciformes con mucosi-dad aumentan al contacto con los mediadores de la infla-macin; de la misma forma, las glndulas submucosas se

ven estimuladas y se hipertrofian. La produccin de muco-sidad resulta entonces excesiva provocando una modifica-cin de las caractersticas reolgicas de las secreciones. Lahipersecrecin bronquial indica siempre la presencia de uncomponente inflamatorio importante. El aspecto denso yen forma de gel de las secreciones va acompaado de unaumento de la viscosidad, de la adhesividad, de la adheren-cia y de una disminucin de la fluidez de las secreciones.El esputo puede presentarse en forma de pequeas perlastranslcidas (esputo perlado de Laennec), de masa de gelcompacto e incluso de tapones de mucosidad, serpentinasalargadas, moldeadas por los pequeos bronquios, denomi-nadas moldes bronquiales. En las asmas severas existe unaobstruccin importante de las pequeas vas areas comoconsecuencia de la presencia de una mucosidad espesa yadherente. Esta obstruccin provoca la gravedad de la crisis

y explica en parte la perturbacin prolongada de las rela-ciones ventilacin-perfusin.

Aspectos clnicos

El asma puede revestir dos grandes formas:

Asma con disnea paroxstica

Se caracteriza por crisis disneicas sibilantes de intensidad yfrecuencia variables, aunque totalmente reversibles entrelas crisis. Durante la crisis de asma existe una hipoxemiaasociada a una hipocapnia cuando la crisis no presenta sig-

nos de gravedad. Entre las crisis el paciente no percibe nin-guna molestia respiratoria y las pruebas funcionales respi-ratorias no muestran, por regla general, ningn trastorno

ventilatorio obstructivo. A veces puede persistir un discreto

sndrome ventilatorio obstructivo, volumen espiratoriomximo secundario(VEMS) reducido, capacidad vital (VC)normal, reversible por tratamiento con broncodilatador.

Asma con disnea continua

Se trata de una disnea permanente ms o menos invalidan-te. Sobre este fondo permanente, se producen a veces crisisparoxsticas. Un asma con disnea paroxstica insuficiente-mente cuidada puede desembocar en un asma con disnea

continua.Sin embargo, ciertas asmas con disnea continua se instalande forma insidiosa sin que se encuentren episodios paro-xsticos identificables. En estas formas existe un trastorno

ventilatorio obstructivo permanente de importancia varia-ble (reduccin del VEMS, CV menos reducida que el

VEMS), asociado a una distensin torcica objetivada por laclnica (trax distendido, retraccin de la base del traxdurante la inspiracin en las asmas crnicas: signo deHoover), por los signos radiogrficos (aplanamiento de lascpulas diafragmticas, hiperclaridad parenquimatosa) ypor el aumento del volumen residual (VR) y de la capaci-dad pulmonar total (CPR). Los gases de la sangre permitenapreciar las consecuencias de esta insuficiencia respiratoria

sobre la hematosis: hipoxemia ms o menos severa asociadaa una normo y despus a una hipercapnia crnica.Independientemente de la presentacin clnica de un asm-tico, ste se ve amenazado por un asma aguda grave [5] o unestado de la enfermedad asmtica que puede resultar mortal.Este estado de la enfermedad suele deberse en la mayora delos casos a un asma descuidada o mal tratada. Se produce unainsuficiencia respiratoria aguda que requiere hospitalizacinen una unidad de cuidados intensivos.

Funcin de la kinesiterapia

Aunque la historia clnica informe al kinesiterapeuta sobreel tipo de asma, el tratamiento debe estar orientado por unexamen preciso. Este examen se repetir regularmentedebido a la inestabilidad de la patologa.

En el asma con disnea paroxsticaes poco frecuente que el kine-siterapeuta est presente durante la crisis. A veces se hospi-taliza al paciente cuando la intensidad y la duracin de la cri-sis no ceden ante los tratamientos teraputicos habituales.Despus de la crisis el anlisis muestra dolores espontneos

y provocados, residuales, paravertebrales y cervicotorcicos.Las contracturas se producen como consecuencia de la acti-

vidad intensa llevada a cabo por los msculos inspiradoresaccesorios durante la crisis. Con la auscultacin se aprecia lapersistencia de algunos ruidos sibilantes y con la aceleracin

del flujo espiratorio prolongado se percibe una fina crepita-cin al final de la espiracin. El trax es de nuevo mvil y la

ventilacin es esencialmente abdominal. Los inspiradoresaccesorios no participan en la ventilacin. El programa deeducacin de los pacientes resulta esencial para el trata-miento kinesiteraputico.

En el asma crnico, cuando se ha consolidado una insuficien-cia respiratoria, la kinesiterapia que se ha de aplicar es la dela insuficiencia respiratoria crnica (IRCG). El pacientepresenta un cuadro disneico con una frecuencia respirato-ria de reposo superior a la normal. La congestin suele sera menudo importante y difcilmente exteriorizable debidoa la obstruccin y a la distensin. Las posibilidades de

esfuerzo de descongestin son limitadas debido a la desatu-racin al esfuerzo. El trax, distendido e hipersonoro, espoco mvil y la ventilacin es abdominal con un signo deHoover (estrechamiento paradjico de las costillas inferio-


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Kinesiterapia KINESITERAPIA EN EL ASMA DEL ADULTO

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res durante la inspiracin) y torcica alta. Los msculos ins-piradores accesorios estn hipertrofiados y su actividad semantiene incluso durante la ventilacin en reposo. Si elpaciente se trata con corticoterapia desde hace muchotiempo, se produce un fragilidad sea y vascular que con-traindica formalmente cualquier maniobra agresiva (clap-ping, sacudidas y presiones bruscas).

El asma con disnea continuaservir como modelo para desa-rrollar los exmenes y tratamientos. Dos perodos se vernindividualizados: el tiempo de hospitalizacin despus de lacrisis y la fase intercrtica. (El rol del kinesiterapeuta duran-te la crisis ser abordado al final del artculo).

Hospitalizacin

El paciente, hospitalizado como consecuencia de la crisis,presenta antecedentes de asma que evoluciona por crisisparoxsticas ms o menos severas. Entre las crisis persisteuna obstruccin residual.

Examen kinesiteraputico

Para situar la gravedad del asma es necesario realizar losexmenes siguientes: La gasometra arterial muestra una hipoxemia y unaleve hipercapnia. La radiografa presenta signos de disten-sin (fig. 1) sin imagen focal. La anamnesis recoge la edaddel paciente, profesin, tabaquismo, adems de las caracte-rsticas de la enfermedad: fecha y comienzo de las crisis, fre-cuencia, intensidad, factores que desencadenan las crisis,tratamiento. El caudal espiratorio mximo (CEM) seencuentra alrededor de 150 l/min. Todo examen debe comenzar con una medicin delcaudal espiratorio mximo (CEM) [11] (cf. infra). En con-diciones de crisis cercana es necesario vigilar las conse-cuencias nefastas posibles, aunque poco frecuentes, de esteejercicio. El esfuerzo inspiratorio mximo puede provocaruna broncoconstriccin refleja severa en los pacientes quepresentan una gran sensibilidad al estiramiento de las vasareas. En este caso los valores sucesivos de CEM disminu-

yen de forma significativa a cada esfuerzo solicitado.Aparece entonces un recrudecimiento de las sibilancias.Para disminuir este riesgo es necesario imponer una inspi-racin nasal tan lenta como sea posible y limitar el nmerode pruebas. Por otro lado, el esfuerzo puede provocar tam-bin un ataque de tos incoercible, lo que supondr unaumento brusco de la obstruccin bronquial.La frecuencia respiratoria se ve ligeramente acelerada. Ladisnea puede ser medida por medio de una escala analgi-

ca visual, lo que permite comparar los valores tomadosantes y despus de la sesin. El trax aparece ms bien enposicin inspiratoria mientras que la cintura escapular estsobreelevada. La ventilacin es abdominodiafragmtica ylos msculos inspiradores auxiliares (esternocleidomastoi-deos y escalenos) son perceptibles al menos mediante lapalpacin durante la inspiracin en reposo. Se produce unacontraccin de los msculos intercostales. La discretadepresin intercostal inspiratoria demuestra un aumentode la depresin intrapleural que resulta necesario para ven-cer el aumento de las resistencias de las vas areas.La respiracin es audible desde que el paciente aumenta la

ventilacin: se oyen ruidos sibilantes espiratorios y una crepi-tacin caracterstica. La auscultacin no hace sino confirmar

de una forma ms precisa la obstruccin bronquial, fcilmen-te audible durante la espiracin, ms discreta en la inspira-cin (forzada). La crepitacin bilateral ruidos de palomardifusa es perceptible sobre todo durante la espiracin [12].

La expectoracin es en forma de gel y densa [ 24], el esputorecogido en un pauelo de celulosa muestra la ausencia defase lquida. Las secreciones son muy adherentes y la fluidezes nula o dbil.Los msculos cervicotorcicos: trapecios, esternocleido-mastoideos, escalenos sufren a menudo contracturas y pro-

vocan dolores, a veces de forma espontnea pero siemprecon la palpacin. Los msculos paravertebrales y dorsalesson igualmente sensibles. Esto se debe probablemente a laactividad intensa de ciertos grupos musculares durante lacrisis [15], al rol desempeado por el fijador de los otrosmsculos y probablemente a la tensin general relacionadacon la angustia que acompaa a la crisis.

Tratamiento kinesiteraputico

En este estadio, despus de la crisis, los objetivos del trata-miento son: calmar y tranquilizar al paciente; hacer que cedan los dolores; utilizar y/o corregir las actitudes; descongestionar; mejorar la ventilacin y sacar el mayor partido posible dela mecnica ventilatoria.

Colocacin, masoterapia

El paciente se coloca cmodamente por iniciativa propia oen posicin semisentada con apoyo posterior. Puede que elpaciente prefiera la sedestacin al borde de la cama, con laspiernas colgando o en apoyo anterior. La masoterapiapuede comenzar de forma bastante global y lenta para cal-mar y ganar la confianza del paciente. Se tratarn a conti-nuacin los msculos dolorosos. Se trata de maniobras pro-fundas, que comienzan a cierta distancia de las zonas con

contractura, y consisten en presiones, fricciones y puncio-nes localizadas. El masaje de los inspiradores auxiliares nopuede realizarse a menos que no se perjudique su contrac-cin mientras sta resulte necesaria.

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1 Radiografa estndar de un paciente asmtico en crisis.

Se observa una distensin toracicopulmonar con 7 arcos costa-

les anteriores visibles, una disminucin de la curvatura diafrag-

mtica que ofrece la imagen de un corazn colgado, una hori-

zontalizacin costal.


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Desobstruccin

La desobstruccin es delicada en el asmtico que sale deuna crisis. Las tcnicas deben ser aplicadas con precaucinpara no aumentar la obstruccin bronquial ni provocar lareanudacin de la crisis.Independientemente de la posicin de trabajo escogida (engeneral semisentada), se busca una correccin postural conrectitud raqudea. De entrada hay que descartar ciertas tc-nicas cuyos efectos son deletreos: el clapping o las percusio-

nes presentan riesgos de desaturacin en los pacientes [9

], dedisminucin brusca de los valores del VEMS [31] y de desen-cadenamiento de las sibilancias. Por otro lado, en los pacien-tes que siguen una corticoterapia prolongada se pueden pro-ducir fracturas de costillas ante la menor maniobra agresivade percusin e incluso de presin. La desobstruccin de losbronquios de calibre grande o medio se hace posible graciasa la aceleracin del flujo espiratorio (AFE) [30] activo y sufi-cientemente rpido. Se controlarn la reanudacin inspira-toria y la tos para evitar los riesgos de broncospasmo. (inspi-racin nasal lenta para recalentar el aire con objeto de con-seguir una permeabilidad nasal suficiente).La tos acenta los movimientos de AFE y debe ser utilizadamnimamente cuando los esputos estn situados en la parte

superior para no desencadenar o aumentar la obstruccin.La obstruccin perifrica por mucosidad y edema es res-ponsable de la hipoventilacin alveolar y de la desigualdaden las relaciones ventilacin-perfusin [28, 29]. Esta obstru-ccin perifrica se moviliza al final de la espiracin. Paraprolongar la espiracin la AFE debe ser lenta y debe reali-zarse en algunos casos cerrando ms o menos los labiospara retrasar el cierre de las vas areas. La reanudacin ins-piratoria a partir del volumen residual debe ser lenta y con-trolada, puesto que los riesgos de estiramiento de las vasareas son importantes aunque diferentes segn los pacien-tes. sta es la razn por la que deben modularse la veloci-dad y la longitud de la espiracin en funcin de la situacinde cada paciente. Las inspiraciones nasales, cuando la obs-

truccin nasofarngea no es importante, son lentas y abdo-minodiafragmticas. El volumen de la inspiracin debe sersuficiente y estar guiado por la disnea del paciente sin lle-gar hasta la capacidad pulmonar total.La contribucin diafragmtica ser ms importante en lamedida en que la ventilacin no necesite ser garantizadapor los msculos inspiradores auxiliares. Cerca de la crisisse puede agravar la disnea si se pide al paciente que relajesus msculos inspiradores accesorios.Se examina la expectoracin. Una hidratacin suficiente-mente importante por va general resulta necesaria paraaumentar la fluidez de las secreciones bronquiales. Losmucolticos [25] pueden ser tiles para disminuir la elastici-dad y la viscosidad de las secreciones, pero hay que vigilar el

efecto que producen, ya que en ocasiones provocan irrita-cin y bronconconstriccin.

Ventilacin

La ventilacin se ve profundamente perturbada durante y despusde una crisis de asma.

Durante la crisis, la obstruccin bronquial perifrica difusaprovoca una disminucin o una eliminacin de la ventila-cin en ciertos territorios pulmonares. Existe entonces unaredistribucin compleja de la ventilacin, posiblementegracias a la ventilacin colateral [28, 29]. A causa de la distri-bucin heterognea de la obstruccin resulta poco proba-ble que una ventilacin dirigida [6], que se interesa funda-mentalmente a las bases pulmonares por el juego de las pre-

siones diafragmticas, pueda mejorar la ventilacin. Noobstante, se puede pensar que la disminucin de la fre-cuencia ventilatoria y el aumento del volumen corriente,asociados a una respiracin con los labios ms o menos

cerrados durante la espiracin, mejora la ventilacin favo-reciendo la de los colaterales y la configuracin de las cpu-las diafragmticas. El beneficio esperado no siempre se con-sigue debido al aumento de la disnea relacionada con labaja frecuencia y al aumento del trabajo respiratorio.

Msculos respiratorios

Durante la crisis de asmase estimula de forma particular laactuacin de los msculos respiratorios debido a la obstruc-cin por el broncospasmo, al edema y a las secreciones: losmsculos inspiradores deben desarrollar presiones conside-rables para abrir los bronquios [13, 15] (fig. 2) y, en la espira-cin, los msculos abdominales se contraen y se relajan alter-

nativamente para ayudar al movimiento diafragmtico [15

].En la situacin de postcrisisse observa a menudo una actividadresidual de los msculos inspiratorios accesorios (fig. 3A, B).Esta ltima es til en la medida en que la carga mecnica esdemasiado importante para el diafragma y en la medida enque la obstruccin persista, puesto que la resistencia de las

vas areas se ve disminuida en los volmenes pulmonaresaltos. Conviene por lo tanto respetar la actividad de estosmsculos y no estimular su relajacin antes del transcurso deun cierto tiempo posterior a la crisis y a condicin de noagravar la disnea. El kinesiterapeuta pide al paciente queaumente la participacin diafragmtica en la ventilacin yque relaje progresivamente los msculos inspiradores auxi-liares (escalenos, esternocleidomastoideos y trapecios) pormedio de un control visual o sensitivo (distancia mentn-esternn, rectitud cervical) (fig. 4A, B)Se estimular la espiracin de forma progresivapartiendo de laposicin espiratoria de reposo del paciente. Esta posicin se

ve desplazada hacia el volumen de reserva inspiratoria(VRI) (cf. supra) con una disminucin del movimientoespiratorio torcico. La espiracin estimulada debe sersuave, de tipo suspiro en un primer momento, y verse pro-longada de forma gradual y ms o menos activa a continua-cin. Hay que vigilar el descenso costal durante la espira-cin ya que ste acompaa la contraccin abdominal pro-gresiva (fig. 5). La espiracin debe ser bucal de forma quese pueda controlar la longitud de la misma, con los labiosms o menos cerrados. Se busca la rectitud raqudea paraevitar el encogimiento de los hombros.Ese trabajo permite volver a dar una movilidad torcica yuna eficacia costal. Tambin permite ofrecer a los msculosinspiradores mejores condiciones mecnicas de trabajo.

2 Actividad sostenida de

los msculos esternoclei-

domastoideos y escale-

nos durante la ventilacin

en reposo.

3 Inspiracin con contraccin de los msculos inspiradores acce-

sorios cervicotorcicos de cara y de perfil.


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Rehabilitacin funcional

En el plano funcional el paciente debe ser animado a rea-nudar sus actividades cotidianas personales (que puedennecesitar todava una oxigenoterapia). A menudo, sueleresultar til asistir y animar al paciente a ventilar sin acele-

rar en exceso su frecuencia respiratoria.Incluso si el paciente es un asmtico de larga data, es necesa-rio retomar un programa completo de educacin: control dela dosis adecuada por medio de aerosoles-dosificadores(sprays), ejecucin e interpretacin de los resultados del flu-xmetro, anlisis y educacin del paciente a partir de su esta-do clnico y de su entorno (cf. infra). Una vez llevada a cabola educacin el paciente sale del hospital con un tratamientomdico, sesiones de kinesiterapia y una cita para consulta.

Despus de la hospitalizacin

Examen kinesiteraputico

Existe una mejora de los rendimientos bronquiales y sobre

todo de los valores del caudal espiratorio mximo cercanosa los valores habituales del paciente. La gasometra arterial muestra una recuperacin de los

valores de base del paciente. La radiografa pulmonaraprecia los signos de distensinresiduales. Lafrecuencia respiratoria de reposo es normalo ligeramentesuperior (18 a 25 ciclos/min). La disnea es leve en reposo, persiste con el ejercicioy alcanza los

valores de perodos intercrticos. En el examen el paciente ya no presenta la actitud delucha que exista durante la crisis o al comienzo de su hos-pitalizacin. Sin embargo la actitud conserva secuelas de la

crisis, con una cintura escapular que se relaja con dificul-tad, con los msculos inspiradores accesorios que tienentendencia a movilizarse ante la menor estimulacin. Losmsculos estn todava dolorosos a la palpacin.

En la auscultacinpresentan una obstruccin residual peri-frica, con crepitacin y algunas sibilancias durante la espi-racin forzada. Al odo la ventilacin es libre, aunque la AFEprolongada estimula los estertores bronquiales perifricos.

Tratamiento kinesiteraputico

Los objetivos del tratamiento son: la sedacin de los dolores; la correccin de las actitudes; la desobstruccin de las vas areas; la educacin de la ventilacin y de la utilizacin de losmsculos respiratorios; la rehabilitacin funcional del paciente en su vida coti-diana;La educacin del paciente se describe ms adelante y slonecesita una adaptacin a las conclusiones del examen rea-lizado sistemticamente por el kinesiterapeuta.

Colocacin, masoterapia

La masoterapia puede ser practicada buscando posiciones

de descontraccin como el decbito prono o lateral, posi-ciones que la insuficiencia respiratoria no permita realizardurante la crisis. Las movilizaciones pasivas y activas raqu-deas, costovertebrales, permiten recuperar una eficacia cos-tal ptima utilizada durante el trabajo respiratorio. Lacorreccin postural se estimula durante los ejercicios venti-latorios. La rectitud raqudea y los hombros ligeramentedespegados hacia abajo y hacia atrs son necesarios inde-pendientemente de las posiciones de trabajo.

Desobstruccin

Eliminar la obstruccin de las vas areas es ms delicadopuesto que es a menudo esencialmente perifrica. Resultapor lo tanto necesario prolongar la espiracin para trabajar

en los volmenes pulmonares bajos. En caso de hipersensi-bilidad al estiramiento hay que conducir las AFE de formasuficientemente lenta y evitar sobre todo las reinspiracionesbucales y bruscas.

Ventilacin y msculos respiratorios

La movilizacin espiratoria de la caja torcica es necesariapara luchar contra las deformaciones visibles en los asmti-cos antiguos (trax globuloso, distendido).El trabajo en espiracin se realiza a partir de la posicin dereposo respiratorio (CFR) que el paciente adopta en esemomento, para llegar hasta volmenes cada vez menores.La cintura escapular y los inspiradores accesorios deben serrelajados a condicin de que esto no provoque disnea o el

aumento de la obstruccin acompaada de sibilancias. Laespiracin puede ser de tipo suspiro, para favorecer la rela-jacin de los msculos inspiradores, teniendo en cuentaque el suspiro necesita un volumen inspiratorio importan-te. Puede ser activa, muscular y verse estimulada por lasmanos del kinesiterapeuta. Permite adems estirar los ms-culos inspiradores auxiliares que trabajan con un recorridointerno mximo durante las crisis. Esta espiracin debe sersiempre abdominal y torcica, armnica. El kinesiterapeutadebe tomar las precauciones descritas anteriormente conrespecto a la hiperreactividad bronquial cuando se produz-ca el aumento de los volmenes inspiratorios que acompa-a al trabajo espiratorio.La rehabilitacin diafragmtica (fig. 6) permite conservar e

incluso volver a dar una movilidad satisfactoria a estemsculo durante la inspiracin. No se trata de una muscu-lacin indiferente del diafragma, sino de la toma de con-ciencia de su importancia en la ventilacin y de un reequi-

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4 Inspiracin con relajacin de los msculos inspiradores acceso-

rios cervicotorcicos.

5 Espiracin torcica y abdominal estimulada por el kinesiterapeuta.


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librio de su funcin cuando el trabajo de los otros msculosrespiratorios ya no es necesario. Estas solicitudes ventilato-rias muestran que la utilizacin de diferentes volmenespulmonares es posible fuera de las crisis para la mayora delos enfermos, a excepcin de aquellos a los que estos ejer-cicios les provocan la aparicin de sibilancias y de insufi-

ciencias respiratorias importantes.En estos ltimos pacientes un tratamiento mdico apropiadopermite evitar la aparicin de una broncoconstriccincuando se realizan las maniobras inspiratorias o de estira-miento brusco de los bronquios durante el ejercicio. Ciertastcnicas de rehabilitacin preconizan una movilizacin rei-terada de volmenes espiratorios mximos seguidos de

volmenes inspiratorios con objeto de disminuir la apari-cin de crisis asmticas. Nunca se ha demostrado que lamovilizacin reiterada de estos volmenes fuera de los per-odos de crisis favorezca la prevencin del desencadena-miento o el aumento de la obstruccin bronquial.

Rehabilitacin funcional

Est relacionada con las capacidades ventilatorias basales(importancia de la obstruccin residual) y con las modifi-caciones de la hematosis durante el ejercicio.La adaptacin del modo ventilatorio al ejercicio conlleva elcontrol del volumen corriente, de la frecuencia respiratoria

y del ritmo ventilatorio cuando se realiza el esfuerzo pro-puesto. Los ejercicios de la vida corriente: subida de lasescaleras, marcha ms o menos rpida, constituyen las for-mas de entrenamiento ms frecuentes y a menudo las mstiles. El uso de un oxmetro es muy til para poder apre-ciar las consecuencias del ejercicio con respecto a la satura-cin en oxgeno.En lo que respecta al entrenamiento al ejercicio [1], sereserva a las asmas de larga data cuya obstruccin est con-

solidada y es poco reversible. Slo puede llevarse a cabo enel marco de un programa que contemple la vigilancia de lasvariables cardiorrespiratorias.El beneficio de este tipo de programa, que se realiza gene-ralmente en piscinas, desaparece cuando se detiene elentrenamiento.

Educacin de los pacientes

Independientemente de los estadios de la enfermedad,todo tratamiento de un asmtico conlleva [14]: el aprendizaje de los tratamientos teraputicos locales deinhalacin (sprays); la ejecucin y el anlisis del caudal espiratorio mximo; el aprendizaje de las tcnicas de desobstruccin y de con-trol de la tos; la educacin del paciente y el control del estado clnico.

Aprendizaje de los tratamientos teraputicos localesde inhalacin: aerosoles-dosificadores [18]

Hoy en da la mayor parte de los asmticos son tratados conaerosoles. Segn los estudios realizados, entre el 30 y el 60 %de estos enfermos utilizan mal su aerosol-dosificador y no reci-ben por lo tanto las dosis farmacolgicas prescritas [19].Los problemas que se encuentran con ms frecuencia son: la mala sincronizacin entre el desencadenamiento del aerosol-dosificador y la inspiracin;

la ausencia o la ineficacia de la inspiracin. la ausencia de apnea despus de la inhalacin.

Por lo tanto, es necesario observar al paciente mientras rea-liza la toma y corregirlo a continuacin o ensearle cmodebe utilizar correctamente el aerosol explicndole la causade las dificultades tcnicas detectadas.Cabe insistir en los siguientes puntos.

Agitar bien el aerosol-dosificador, hacer una espiracin pro-funda antes de colocar el aparato en o mejor delante de laboca, apoyar una sola vez al principio de una inspiracinbucal profunda (fig. 7). Bloquear la respiracin para realizaruna apnea de 10 segundos si es posible. La segunda bocana-da puede ser inhalada un minuto despus de la primera.Cuando la coordinacin o la inhalacin es imposible o inefi-caz o cuando la toma del producto (corticoesteroides) provo-ca una irritacin farngea, garganta seca, voz ronca, tos o

micosis bucal (estos efectos indeseables son raros), se propo-ne al paciente utilizar una campana de inhalacin [10] (fig. 8).Estas campanas permiten por otro lado un mejor depsito delos medicamentos en los bronquios. Estos aparatos permitena los pacientes muy disneicos inhalar las partculas conser-

vando el aparato en la boca y realizar algunas respiracionesdespus de la inhalacin de una bocanada del producto.Clsicamente y desde una perspectiva didctica se proponeal paciente que encadene las tomas en este orden. En caso de corticoesteroides inhalados prescritos conbroncodilatadores, se toman estos ltimos en primer lugar,

y despus de cinco minutos aproximadamente se procede ala inhalacin de los corticoesteroides. Despus de la inhala-cin el paciente deber enjuagarse la boca y la gargantapara evitar los efectos descritos ms arriba. En caso de dificultades de comprensin y/o de ejecu-cin existe hoy en da una forma de inhalacin en polvopara los broncodilatadores y los corticoesteroides.Despus del aprendizaje es necesario controlar de formaregular la tcnica adecuada de inhalacin de los aerosoles-dosificados. En caso de congestin bronquial importantepuede resultar til fraccionar (antes y despus de la sesinde kinesiterapia) la toma de aerosoles.

Ejecucin y anlisis del caudal espiratorio mximo [11]

La obstruccin bronquial es reversible bajo el efecto dediversos tratamientos teraputicos. Esta reversibilidad se

pone de manifiesto por la medicin de los caudales espira-torios mximos [4]. En el sujeto sano, el caudal espiratoriomximo (fig. 9) depende esencialmente del dimetro de lasgrandes vas areas y del esfuerzo muscular. En el asma,

6 Inspiracin abdominodiafragmtica y costal basal en rectitud

raqudea controlada por el kinesiterapeuta.

7 Tratamiento teraputico

local inhalado con aero-

sol-dosificador


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tanto el CEM como el VEMS dependen del broncospasmoy/o de las lesiones de las vas distales. Estas dos mediciones,aunque resulten menos sensibles que las de los rendimien-

tos a medio y bajo volumen pulmonar, son medios fcilespara la vigilancia y el pronstico del asma [ 5].En la prctica no es posible realizar mediciones del VEMS yde los caudales espiratorios medios en la cama del enfermoo en su casa. La medicin del CEM es fcil y rpida graciasa un pequeo aparato porttil, el fluxmetro o peak-FlowMeter[11] (fig. 10). Este aparato indica el caudal espiratoriomximo, peak-flow,y permite evaluar la obstruccin bron-quial. Como este caudal depende mucho del esfuerzo mus-cular, conviene insistir en la realizacin de una buena tc-nica de espiracin: breve, fuerte y despus de una inspira-cin mxima. Se realizan tres pruebas y se opta por el mejorresultado obtenido. ste debe ser comparado con los valo-res tericos del paciente, proporcionado por las tablas en

funcin del sexo, talla y edad. Las mediciones deben reali-zarse en condiciones idnticas (antes y/o despus de latoma de broncodilatadores y sensiblemente a la mismahora) o cuando se produce una crisis para apreciar su inten-

sidad. En algunos pacientes puede resultar necesario solici-tar una curva que se realiza a lo largo de varios das o sema-nas.Este aparato resulta particularmente til en las asmas ines-tables con grandes y bruscas variaciones de la obstruccinbronquial y en los pacientes que perciben mal esta obstruc-cin. La comparacin de la cifra con los valores habitualesdel paciente permite seguir la evolucin del asma y evaluarlos efectos del tratamiento.Constituye un medio de sensibilizacin del paciente conrespecto a la evaluacin regular de su estado bronquial y,por consiguiente, al control de su enfermedad. El kinesite-rapeuta objetiva los efectos de su sesin de rehabilitacinrealizando de forma sistemtica una medicin antes y des-pus de la misma y puede de esta forma modificar la inten-sidad de su tratamiento y reajustar sus tcnicas en caso dedisminucin brusca de los valores.

Aprendizaje de las tcnicas de desobstrucciny control de la tos

La tos y la expectoracin son manifestaciones a menudoasociadas al asma que ponen de manifiesto procesos infla-matorios bronquiales. Las caractersticas de las secrecionesdel asmtico residen en la importancia de la fase gel y en lasmodificaciones de la viscoelasticidad muy elevada de dichassecreciones, que se oponen al transporte mucociliar [26].Ciertos asmticos presentan secreciones sumamente visco-sas y fluidas, semejantes a la clara de huevo, sobre tododurante el perodo de resolucin de una crisis menor. Elkinesiterapeuta debe ensear al paciente las tcnicas dedesobstruccin con independencia del estadio y las carac-tersticas de la hipersecrecin.Teniendo en cuenta la adherencia y la localizacin perifricade las secreciones es necesario utilizar una tcnica capaz de

movilizar este tipo de mucosidad. La aceleracin del flujoespiratorio [27, 30] al modular los rendimientos, permiteluchar contra las fuerzas de adherencia de las secreciones ytrabajando con bajos volmenes pulmonares se puede movi-lizar la mucosidad en la periferia. La AFE rpida y brevemoviliza las secreciones en las grandes vas areas; puede rea-lizarse con un volumen pulmonar alto (despus de una ins-piracin mxima) si se vigila que la inspiracin sea nasal,lenta y sin reanudacin brusca despus de la espiracin.Para desobstruir las zonas perifricas se realiza una espira-cin activa, despus lenta y suficientemente larga, llevada acabo con los labios apenas entreabiertos. El control sonorode la eficacia de la espiracin resulta til para el pacienteque percibe as una crepitacin caracterstica cuando el

rendimiento es suficiente.La inspiracin es de tipo nasal y suficientemente importan-te como para abrir los territorios pulmonares y se realiza, sifuera necesario, despus de llevar a cabo una desobstruc-cin rinofarngea. La inspiracin es abdominodiafragmtica

y costal basal con relajacin de los msculos inspiradoresauxiliares, esternocleidomastoideos y escalenos, y sin parti-cipacin de la cintura escapular. En caso de obstruccinimportante, puede ser preciso conservar la actividad deestos msculos so pena de agravar o desencadenar la disnea.En el asmtico la tos se debe utilizar con precaucin, trasuna inspiracin suficiente, con objeto de expulsar los espu-tos situados en las partes superiores. Estn contraindicados

los ataques de tos y las reinspiraciones bruscas. El pacientedebe mantener la rectitud del raquis para conseguir unamejor eficacia costal cuando realiza los ejercicios de AFE otose.

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8 Tratamiento teraputico local inhalado por medio de una campa-

na de inhalacin.

9 El caudal espiratorio mximo (CEM),peak-flow en ingls, se reco-

noce en el vrtice de la relacin caudal-volumen.

10 Ejecucin del caudal espiratorio mximo.

CEM


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La inhibicin del reflejo de tos se realiza mediante deglu-cin despus del cierre de la boca, espiracin lenta y reins-piracin nasal. El kinesiterapeuta gua y estimula los movi-mientos respiratorios del paciente por medio de presionesmanuales torcicas y abdominales dosificadas que se adap-tan al estado seo, articular y muscular del paciente. Estastcnicas activas pueden ser empleadas por el propio pacien-te sin asistencia del especialista.

Educacin de los pacientes y control del estado clnico

Se sabe que la educacin de los pacientes y la observanciadel tratamiento teraputico constituyen dos aspectos clavespara llegar a conseguir buenos resultados en el tratamientodel asma [20].Estos dos aspectos son abordados evidentemente con elmdico. Trabajando de forma coordinada con l, el kinesi-terapeuta, que trata durante largo tiempo al paciente,desempea a menudo el papel de explicar al paciente cules su estado clnico, en qu consisten las dems manifesta-ciones de la enfermedad y cul es el lugar y el efecto queproducen los medicamentos, as como el funcionamientode la serie teraputica y por qu ha de ser respetada.Se trata de asma alrgica y cules son los factores alergni-

cos responsables de la misma? Estn relacionados el asmay las crisis con el clima, el lugar de residencia, los factoresmeteorolgicos, la toma de determinados medicamentos, elejercicio o las emociones?El paciente debe saber reconocer los prdromos y las carac-tersticas de su crisis.

Signos que anuncian una crisis

Son: rinitis, estornudos, sensacin de molestia respiratoria,de opresin torcica, de ahogo, tos seca, disminucin lenta

y progresiva de los valores del CEM durante varios das o deforma ms brusca, variaciones rpidas de amplitud conside-rable que van acompaadas de una disminucin del CEM.El paciente debe conocer los medicamentos, el tratamientoteraputico y la posologa. Debe saber apreciar la eficaciadel tratamiento o su insuficiencia.En caso de crisis, el paciente debe conocer la estrategia tera-putica que ha de adoptar y tener una prescripcin mdicade urgencia.Tanto el paciente como el kinesiterapeuta deben saberreconocer los signos de gravedad de una crisis y qu hacersi el tratamiento es ineficaz (cf. infra).

Otras manifestaciones clnicas

Para completar la educacin de los pacientes los kinesitera-peutas deben poder abordar las dems manifestaciones cl-

nicas de la patologa: las manifestaciones nasales; el entorno del alrgico; la actividad deportiva y el asma provocada por el ejer-cicio; la vivencia asmtica.

Manifestaciones nasales

Los pacientes presentan a menudo manifestaciones rinofa-rngeas [21] de prurito nasal, de rinorrea, de obstruccinnasal y estornudos. Ahora bien, la obstruccin nasal favore-ce la respiracin bucal. La llegada repentina de aire ms omenos fro y seco puede provocar tos y el aumento de laobstruccin bronquial.La desobstruccin nasofarngea puede realizarse por mediodel lavado de la cavidad nasal con suero fisiolgico isotni-co calentado. Este lavado no puede considerarse equivalen-

te a la crenoterapia y debe ser utilizado con moderacin. Ladesobstruccin que sigue se realiza al sonarse la nariz deforma alternada y suave y mediante aspiraciones a distintosniveles de la cavidad nasal (aspiracin posterior, boca abier-ta) [3]. Esta desobstruccin puede ser previa al seguimientodel tratamiento mdico local.

Entorno del alrgico

El tratamiento del asma alrgica comienza en la medida de

lo posible por la eliminacin de los factores alergnicos [

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].Un gran nmero de asmticos son sensibles al polvo de lacasa y a los caros, a los plenes y a los pelos de los anima-les. La eliminacin de los factores alergnicos es ms fcilen el caso de alergia a los animales, pero resulta ms difcilpara los plenes y los caros. Para estos ltimos se puedenaconsejar medidas simples de higiene (limpieza, aireacin,material sinttico y acaricidas).

Asma provocada por el ejercicio

El factor desencadenante de este tipo de asma es la prdidade energa, que adquiere la forma de agua y calor a travs delas vas areas, como consecuencia de la hiperventilacin. Laatmsfera caliente y saturada de vapor de agua de una pisci-

na explica en gran parte la ausencia de reaccin de lospacientes cuando la natacin se efecta en estas condiciones.El calentamiento lento y progresivo, asociado a la toma desimpatomimticos o de cromoglicato sdico constituye labase del tratamiento del asma provocada por el ejercicio.

En principio, ningn deporte est contraindicada en el asmtico.Las posibilidades deportivas en estos pacientes son diversasen funcin del grado de obstruccin y de la disnea.En el asma con disnea paroxstica e intermitente estas posi-bilidades se mantienen a menudo intactas en los perodosintercrticos, a condicin de que el ejercicio no provoquebroncospasmo. Un calentamiento y la inhalacin de aerosolbroncodilatador 10 minutos antes de realizar el ejerciciosuelen ser suficientes para evitar o limitar la aparicin de la

disnea en un caso concreto.La actividad deportiva puede ser extremamente variada y laeleccin del paciente debe ser respetada en la medida de loposible. Sin embargo, en ciertos casos especficos hay quedesaconsejar algunos deportes como por ejemplo la equita-cin cuando se padece un asma alrgica al pelo de caballo.Por otro lado, ciertas actividades deportivas que requierenaceleraciones bruscas o esfuerzos muy violentos (tenis, hal-terofilia) deben ir precedidas de un calentamiento previosuficiente.Son aconsejables aquellos deportes que permiten un con-trol ventilatorio fcil debido a su carcter rtmico, talescomo: natacin, marcha a pie, marcha atltica, carrera defondo y de resistencia.

Los deportes en sala cubierta: gimnasia, stretching, muscula-cin, resultan particularmente tiles para evitar la rigidez ylas deformaciones articulares y para luchar contra la hipoex-tensibilidad muscular. Una adaptacin del esfuerzo al nivelde la disnea permite a cada uno ejercer sus actividades.El beneficio obtenido gracias a las diferentes actividadesdeportivas concierne a los aspectos clnico, funcional respi-ratorio y cardaco, muscular, articular y psicolgico, perodesaparece cuando se deja el entrenamiento.

Vivencia del asmtico [16, 22]

Trousseau mdico, Proust escritor, Che Guevara revolucio-nario, Mark Spitz nadador y en 7 ocasiones medalla olmpi-

ca, millares de asmticos clebres y desconocidos viven suenfermedad negndola, ignorndola, combatindola o sir-vindose de ella. No se puede abordar la vivencia del asm-tico sin insistir previamente en la diversidad al mismo tiem-


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po uniforme de las manifestaciones de la enfermedad, de lavivencia del asma.Las consecuencias de la enfermedad no son proporcionalesa su estadio o a su gravedad. Parece excesivo afirmar queexiste un perfil psicolgico del asmtico.Se puede afirmar que las consecuencias de la patologa son

diferentes segn la personalidad y el psiquismo de cadapaciente, porque cada enfermo vive la crisis de forma dife-rente en relacin con su historia pasada, presente y aquellaque est construyendo. No se debe olvidar el carcter paro-xstico y repentino de la crisis, la sensacin de ahogo y laangustia de muerte que sienten ciertos pacientes. La con-

juncin de estas sensaciones y de la historia del pacientegeneran las consecuencias de la enfermedad y la enferme-dad misma. Partiendo de que toda enfermedad est enrai-zada en una historia no se puede negar que el asma tieneconsecuencias sobre el psiquismo [16]. El kinesiterapeuta,por medio del masaje, la escucha y el intercambio que esta-blece con el paciente es el primero en percibir la intensidadde la vivencia de esta enfermedad en el paciente.

La emocin y el estrs pueden aumentar o desencadenaruna crisis en los pacientes asmticos.Siempre hay que tener en cuenta la primaca del trata-miento mdico y kinesiterpico sabiendo integrar en elmismo las necesidades psicolgicas del paciente. La trans-formacin de la angustia del paciente en accin es una res-puesta posible de la kinesiterapia a la impotencia del asm-tico ante su crisis. La orientacin de las tcnicas kinesitera-puticas hacia una relajacin e incluso una psicoterapiadebe realizarse despus de haber consultado al paciente y arequerimiento suyo, sin llegar en ningn caso a sustituir eltratamiento mdico.Las tcnicas de relajacin suelen ser, a menudo, beneficio-sas. Para evitar que el paciente entre en un crculo vicioso:

crisis, angustia, aumento de la disnea, recrudecimiento dela crisis, parece lgico proponer al paciente que utilicedichas tcnicas cuando sienta que se acerca la crisis. Sin lle-gar a sustituir las prescripciones farmacolgicas obligatoriasen ese momento, pueden ayudar al paciente a controlar la

vivencia de la crisis. Ciertos pacientes asmticos puedendesencadenar una crisis bajo el efecto del estrs y de laangustia por lo que las tcnicas de relajacin les resultanparticularmente beneficiosas.Las tcnicas de relajacin corporal (Schultz, Vittoz,Sofrologa, Sapir) resultan tiles para ciertos pacientes conel objeto de ayudarles a abordar e incluso controlar las cri-sis leves siempre y cuando estas tcnicas se aprendan duran-te los perodos intercrticos, los pacientes las acepten y no

substituyan a los otros tratamientos.

Asmtico en crisis

El kinesiterapeuta constituye un eslabn importante de lacadena teraputica que debe seguir el asmtico. De ah queste deba saber reconocer los signos premonitorios de unadescompensacin pudiendo conducir a un asma agudagrave (status asmtico).

Signos que anuncian una crisis

Aumento de la frecuencia, de la duracin y de la intensi-dad de las crisis e intervalos intercrticos cada vez menores.- Disminucin de la eficacia del tratamiento habitual. Los valores del CEM muestran una gran inestabilidad ydisminuyen de forma progresiva o rpida. El agravamiento se ve a menudo producido por unainfeccin bronquial.

Ciertos pacientes se ven con ms frecuencia amenazadospor un asma aguda grave.Se trata de: asmas inestables con disminucin importante de los valo-res del CEM por las maanas (morning dip). los pacientes hospitalizados el ao anterior por asma

grave y, a fortiori, los que han necesitado una hospitaliza-cin en unidad de cuidados intensivos. todo asmtico que haya interrumpido recientementeuna corticoterapia; el asmtico que no tolera la aspirina.La aparicin de estos signos impone la aplicacin de un tra-tamiento mdico eficaz sin dilaciones, con objeto de evitar laaparicin en todo momento de un asma aguda grave conriesgo de muerte. A la mnima duda el kinesiterapeuta debepedir al paciente que consulte a un mdico sin demora.Cada paciente debe poder evaluar la gravedad de su crisisteniendo en cuenta su duracin, su intensidad, los valoresinferiores del CEM que no puede sobrepasar y la resistenciade la crisis al tratamiento. El asmtico debe poseer una pres-

cripcin mdica de urgencia que contemple la actuacinque se ha de seguir segn la evolucin de la situacin.El kinesiterapeuta, si se encuentra presente cuando se pro-duce una crisis, debe pensar siempre en la prioridad del tra-tamiento mdico. Debe procurar corregir, si fuera necesa-rio, una mala inhalacin de aerosol o ayudar al pacientecon una campana de inhalacin. Debe calmar la angustiadel paciente y actuar con delicadeza, es decir, sin imponeral paciente las tcnicas kinesiteraputicas complicadas quese utilizan en los perodos intercrticos.La crisis se valora segn los criterios citados en el prrafoanterior, concretamente el valor del caudal espiratorio mxi-mo, la duracin de la crisis y su resistencia a los tratamientoshabituales. El kinesiterapeuta debe favorecer las posicionesms cmodas para el paciente, aunque stas sean poco habi-tuales (bipedestacin apoyado en una mesa, sentado, apo-

yndose en los codos o en los antebrazos) y ninguna moles-tia de la vestimenta debe entorpecer la ventilacin. La calma

y el control del kinesiterapeuta deben ayudar al paciente aevitar una situacin de pnico. Un contacto manual, unamasoterapia suave, al margen de los inspiradores accesoriospueden ayudar a calmar al paciente. Resulta indispensablefavorecer el trabajo inspiratorio del paciente, pero puederesultar de utilidad ayudarle a espirar cerrando ligeramentelos labios para limitar el cierre prematuro de los bronquiosinflamados y el broncoespasmo.La relajacin de los msculos espiradores al final de la espi-racin puede ayudar al inicio de la inspiracin siguiente. Elmodo ventilatorio debe acercarse al de la ventilacin dirigi-da, suave y controlada, para evitar la produccin o elaumento de la disnea por rendimientos elevados. Sinembargo, las frecuencias respiratorias demasiado bajasestn contraindicadas puesto que en esta situacin tiendena agravar la disnea.Todo kinesiterapeuta debe saber reconocer los signos de unstatus asmtico.

Se trata de una crisis particularmente severa cuya duracinse cuenta por horas y que resiste a los tratamientos tera-puticos habituales. El CEM es inferior a 150 l/min, lapolipnea es superior a 30 movimientos por minuto, la fre-cuencia cardaca es superior a 130 pulsaciones por minuto.

Se produce entonces una emisin inspiratoria violenta conuna distensin torcica mayor. El paciente est plido, mso menos ciantico y cubierto de sudor. Las silibancias sonaudibles en los dos tiempos respiratorios o, lo que es toda-

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va ms grave, parecen estar ausentes. El habla es difcil y enocasiones se producen alteraciones de la conciencia. Anteesta situacin resulta indispensable trasladar al paciente aun servicio especializado despus de haber llamado a unmdico. El papel del kinesiterapeuta comienza y acaba enese momento.En la sala de reanimacin o en una unidad de cuidadosintensivos, el kinesiterapeuta tendr que esperar que vuelvaa subir el caudal espiratorio mximo paralelo a la eficaciadel tratamiento para ocuparse del paciente. Las tcnicas dedesobstruccin se realizarn con precaucin y suavidadpara no agravar la crisis. Resulta indispensable dejar alpaciente inspirar incluso con inspiradores auxiliares, nicomedio del que dispone para mantener sus bronquios abier-tos: la progresin del trabajo espiratorio se realizar muchomejor en la medida en que cedan de forma progresiva elespasmo y la inflamacin. La relajacin de los msculos ven-tilatorios parece ilusoria e incluso peligrosa cuando se sabeque existe una contraccin de todos los inspiradores inclu-so durante el movimiento espiratorio [5].

Las maniobras de desobstruccin revisten una importanciacapital para contribuir a mejorar la gasometra de lospacientes a pesar de la dificultad que conlleva la aplicacinde estas tcnicas.

** *

El tratamiento de un asmtico debe ser global. Para aliviar la dis-nea el kinesiterapeuta debe considerar las distintas facetas deesta enfermedad compleja.

Si la educacin del asmtico afecta a todos los pacientes, la reha-bilitacin debe adaptarse no slo a las diferentes fases sino tam-bin a los distintos estadios del asma y debe ser integrada dentrode una estrategia teraputica mdica.

26-500-K-10 KINESITERAPIA EN EL ASMA DEL ADULTO Kinesiterapia

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: WILS J.,

LEPRESLE C., DUSSER D. Kinsithrapie dans lasthme de ladulte.

Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie. Mdecine

physique. Radaptation, 26-500-K-10, 1992, 10 p.

Bibliografa

Kinesiterapia en El Asma Del Adulto

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