Kawase - Abnormal Course of the Oculomotor Nerve on the Clivus Conbined with a Petroclival...
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7/24/2019 Kawase - Abnormal Course of the Oculomotor Nerve on the Clivus Conbined with a Petroclival Meningioma Case
1/4
CASE
REPORT
A b n o r m a l
C o u r s e
o f t h e
O c u l o m o t o r
N e r v e
o n
t h e
C l i v u s
C o m b i n e d
w i t h
a
P e t r o c l i v a l
M e n i n g i o m a : C a s e R e p o r t
M as at er u K at ay am a M . D . , 1 T a k e s h i
Kawase M . D . , 1
Shuzo
S a t o , M . D . ,
A t s u h i r o
K o j i m a ,
M . D . , 1
and
K a z u n a r i Y o s h i d a ,
M . D .
ABSTRACT
T h e c o u r s e o f t h e o c u l o m o t o r
n e r v e
o n
t h e
c l i v u s w a s a b n o r m a l
i n
a
p a -
t i e n t w i t h
p e t r o c l i v a l m e n i n g i o m a .
He
c o m p l a i n e d
o f
g a i t
d i s t u r b a n c e .
A
g a d o l i n i u m - e n h a n c e d
m a g n e t i c
r e s o n a n c e
i m a g e
d e m o n s t r a t e d a 4 . 4 - c m e n -
h a n c i n g
m a s s
i n
t h e
p e t r o c l i v a l r e g i o n .
T h e
t u m o r w a s r e m o v e d
v i a
a n a n t e r i o r
t r a n s p e t r o s a l - t r a n s t e n t o r i a l
a p p r o a c h . N o r m a l l y ,
t h e o c u l o m o t o r n e r v e
o r i g i n a t e s
f r o m t h e
b r a i n s t e m
a n d e n t e r s t h e o c u l o m o t o r
t r i g o n e .
I n
t h i s
p a t i e n t ,
t h e o c u l o -
m o t o r n e r v e
e n t e r e d
t h e d u r a m a t e r a t t h e
u p p e r c l i v u s ,
b e h i n d t h e
p o s t e r i o r
c l i -
n o i d
p r o c e s s ,
a n d
c o u r s e d
p a r a l l e l
t o t h e b a s i l a r
a r t e r y .
T h i s e n t r a n c e
i s
l o w e r
t h a n t h e n o r m a l
e n t r y p o i n t
o f t h e o c u l o m o t o r n e r v e . T h e a b n o r m a l e n t r a n c e
o f
t h e
o c u l o m o t o r
n e r v e
m a y r e f l e c t
a n
a t y p i c a l
d e v e l o p m e n t a l
r e l a t i o n s h i p
a m o n g
t h e
c r a n i a l
n e r v e s , m e n i n g e s ,
a n d
b o n e s
d u r i n g e m b r y o g e n e s i s .
KEYWORDS: P e t r o c l i v a l m e n i n g i o m a , a n a t o m i c a l v a r i a t i o n ,
o c u l o m o t o r
n e r v e , m i c r o a n a t o m y , a n t e r i o r t r a n s p e t r o s a l - t r a n s t e n t o r i a l a p p r o a c h
U n d e r s t a n d i n g
t h e m i c r o a n a t o m y o f t h e
b l o o d
v e s s e l s ,
c r a n i a l
n e r v e s , b r a i n ,
a n d c r a n i u m
i s
i m p o r t a n t
f o r
m i c r o s u r g e r y .
Many a n a t o m i c a l v a r i -
a t i o n s
o f t h e s e
s t r u c t u r e s h a v e b e e n r e p o r t e d , b u t
a n
a b n o r m a l
c o u r s e
o f
t h e
o c u l o m o t o r
n e r v e h a s
n e v e r
b e e n
r e p o r t e d .
We
d e s c r i b e a p a t i e n t
w h o s e
o c u l o m o t o r n e r v e
e n t e r e d
t h e d u r a
a t a n
a t y p i c a l
l o c a t i o n .
CASE REPORT
A
6 3 - y e a r - o l d
man
h a d
e x p e r i e n c e d
a
g a i t
d i s t u r -
b a n c e f o r
5
m o n t h s .
On
e x a m i n a t i o n ,
a
m i l d
cere
b e l l a r
a t a x i a
was
o b s e r v e d
on
t h e
r i g h t .
No o t h e r
n e u r o l o g i c a l
f i n d i n g
r e f l e c t e d
c r a n i a l n e r v e d y s -
f u n c t i o n
a n d
no
s y s t e m i c c o n g e n i t a l
a n o m a l y
was
o b s e r v e d .
S k u l l
B a s e ,
v o l u m e
1 2 ,
n u m b e r
3 ,
2 0 0 2 .
A d d r e s s f o r c o r r e s p o n d e n c e a n d r e p r i n t r e q u e s t s : M a s a t e r u K a t a y a m a , M . D . , D e p a r t m e n t o f
N e u r o s u r g e r y ,
A s h i k a g a
R e d
C r o s s
H o s p i t a l , 3 - 2 1 0 0
H o n j o , A s h i k a g a , T o c h i g i 3 2 6 - 0 8 0 8 , J a p a n .
E - m a i l :
m k a t a y a m a - n s u @ u m i n . a c j p .
D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y , S c h o o l
o f M e d ic i n e ,
K e i o U n i v e r s i t y ,
T o k y o ,
J a p a n . C o p y r i g h t
C
2 0 0 2 b y T h i e m e M e d i c a l P u b l i s h e r s , I n c . ,
3 3 3 S e v e n t h
A v e n u e ,
Ne w
Y o r k ,
NY
1 0 0 0 1 , U S A . T e l : + 1 ( 2 1 2 )
5 8 4 - 4 6 6 2 . 1 5 3 1 - 5 0 1 0 , p ; 2 0 0 2 , 1 2 , 0 3 , 1 4 1 , 1 4 4 , f t x , e n ; s b s 0 0 2 8 7 x .
1 4 1
-
7/24/2019 Kawase - Abnormal Course of the Oculomotor Nerve on the Clivus Conbined with a Petroclival Meningioma Case
2/4
14 2 SKULL
B A S E : AN I N T E R D I S C I P L I N A R Y APPROACH/VOLUME 1 2 , NUMBER
3
2 0 0 2
A
a
F i g u r e
1
( A )
A x i a l
a n d
( B )
s a g i t t a l
g a d o l i n i u m - e n h a n c e d T I - w e i g h t e d
M R I s show a
h o m o g e n e o u s l y
e n h a n c i n g
t u m o r i n
t h e
r i g h t p e t r o c l i v a l r e g i o n .
T h e t u m o r
c o m p r e s s e d t h e b r a i n s t e m
a n d
was
l o c a t e d
i n
t h e s u p r a t e n t o r i a l
r e g i o n , i n f r a t e n -
t o r i a l
r e g i o n ,
a n d m i d d l e
c r a n i a l
f o s s a .
C o m p u t e d
t o m o g r a p h y s c a n n i n g
C T )
r e -
v e a l e d
a
4 . 4
X
4 . 4
X
4 . 4 - c m
h o m o g e n e o u s l y
e n -
h a n c i n g
m a s s
w i t h a
r e m a r k a b l e c a l c i f i c a t i o n
i n
t h e
r i g h t p e t r o c l i v a l r e g i o n .
A
h o m o g e n e o u s l y e n h a n c -
i n g
m a s s w i t h
d u r a l
t a i l
s i g n s
w a s
i s o i n t e n s e
o n
T I -
w e i g h t e d m a g n e t i c
r e s o n a n c e
i m a g i n g M R I )
a n d
h y p e r i n t e n s e
o n
T 2 - w e i g h t e d
M RI
( F i g .
1 .
T h e
t u m o r w a s
m a i n l y l o c a t e d
i n
t h e
i n f r a t e n t o r i a l
r e -
g i o n
b u t
p a r t i a l l y
e x t e n d e d
i n t o
t h e
c a v e r n o u s
s i n u s
a n d m id dl e
c r a n i a l
f o s s a .
T h e
t u m o r
w a s s u p p l i e d
b y
t h e
r i g h t m e n i n g o h y p o p h y s e a l
t r u n k
b u t n o t
b y
t h e e x t e r n a l
c a r o t i d
o r
v e r t e b r a l
a r t e r i e s .
T h e t u m o r w a s a c c e s s e d
t h r o u g h
a n
a n t e r i o r
t r a n s p e t r o s a l - t r a n s t e n t o r i a l a p p r o a c h .
T h e a n t e -
r i o r
p a r t
o f t h e
p y r a m i d
w a s
r e s e c t e d ,
a n d t h e
s u p e -
r i o r
p e t r o s a l
s i n u s a n d
t e n t o r i u m
w e r e
i n c i s e d
a l o n g
t h e
p o s t e r i o r e d g e
o f t h e
t u m o r .
M e c k e l s
c a v e w a s
o p e n e d
a n d t h e
t r i g e m i n a l
n e r v e
w a s
m o -
b i l i z e d
i n f e r o l a t e r a l l y .
T h e
r i g h t
t r o c h l e a r n e r v e
w a s
s a c r i f i c e d
b e c a u s e i t
w a s
e n c a s e d
b y
t u m o r .
T h e
t u m o r
a t t a c h m e n t
w a s o n
t h e
i n f e r o l a t e r a l
t r i -
a n g l e 2
o f
t h e c a v e r n o u s s i n u s . T h e
t u m o r e x t e n d e d
t o t h e
p o s t e r i o r
c a v e r n o u s
s i n u s ,
w h i c h
w a s
o p e n e d .
T h e t u m o r w a s r e m o v e d a n d
t h e o c u l o m o -
t o r
n e r v e c o u l d
b e s e e n
e n t e r i n g
t h e
d u r a m a t e r
a t
t h e
u p p e r
c l i v u s ,
b e h i n d
t h e
p o s t e r i o r
c l i n o i d p r o -
c e s s a n d m e d i a l t o t h e t u m o r a t t a c h m e n t . T h e
n e r v e
c o u r s e d
p a r a l l e l
t o
t h e
b a s i l a r
a r t e r y
( F i g . 2 .
T h e
t u m o r
w a s
d i a g n o s e d
a s
a
m e n i n g o t h e l i a l
m e n i n g i o m a b y p a t h o l o g i c i a l a n a l y s i s .
P o s t o p e r a t i v e l y ,
t h e p a t i e n t s c o n s c i o u s n e s s
d e t e r i o r a t e d
b u t
g r a d u a l l y i m p r o v e d
1
m o n t h
a f t e r
s u r g e r y .
He h a d
p e r s i s t e n t r i g h t o p h t h a l m o p l e g i a
b u t
n o o t h e r
n e u r o l o g i c a l
d e f i c i t .
P o s t o p e r a t i v e
MRI
5
m o n t h s l a t e r
s h o w e d
n o r e s i d u a l
t u m o r
F i g .
3 .
DISCUSSION
A b n o r m a l
c o u r s e s
o f
c r a n i a l
n e r v e s
a r e
r a r e l y
r e -
p o r t e d .
S o f a r s u c h c a s e s h a v e
o n l y
b e e n
r e p o r t e d
i n
p a t i e n t s
w i t h
c o n g e n i t a l h y p o p l a s i a
o r
i n t h o s e
w i t h a n
a b n o r m a l
r e l a t i o n s h i p
b e t w e e n
c r a n i a l
n e r v e s
a n d
c e r e b r a l
v e s s e l s . 3 - 8
An a b n o r m a l
e n -
t r a n c e
o f t h e o c u l o m o t o r
n e r v e i n t o
t h e
d u r a
m a t e r ,
o t h e r t h a n
t h e
o c u l o m o t o r
t r i g o n e ,
h a s n e v e r b e e n
r e p o r t e d .
-
7/24/2019 Kawase - Abnormal Course of the Oculomotor Nerve on the Clivus Conbined with a Petroclival Meningioma Case
3/4
ABNORMAL
COURSE
OF
OCULOMOTOR
NERVE/KATAYAMA E T
A L
143
F
G r u b e r s
l i g a m n
m
C a v e r n o u s
s i n u s
ICA w
PCoA
I I I
_
_h.
G
PN
V
~
_
BA
_ _
, ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
iniininc
veCbbel
um
A
o I V
SCA
P o n s
B
F i g u r e 2 ( A ) O p e r a t iv e p h o t o g r a p h a n d ( B ) s c h e m a ti c d r aw i n g
o f
t h e
a n t e r i o r
t r a n s p e t r o s a l - t r a n s t e n t o r i a l a p p r o a c h . T h e
o c u l o m o t o r n e r v e e n t e r s
t h e d u r a
m a t e r
a t
t h e
u p p e r
c l i v u s .
o c u l o m o t o r
n e r v e ;
I V ,
t r o c h l e a r
n e r v e ;
V , t r i g e m i n a l
n e r v e ; V I ,
a b d u c e n s
n e r v e ;
B A ,
b a s i l a r
a r t e r y ; G S P N , g r e a t e r
s u p e r f i c i a l
p e t r o s a l
n e r v e ; I C A ,
i n t e r n a l
c a r o t i d a r t e r y ;
P C o A ,
p o s t e r i o r
c o m m u n i c a t i n g
a r t e r y ; P V ,
p e t r o s a l
v e i n ; S C A ,
s u p e r i o r c e r e b e l l a r
a r t e r y ;
S P S ,
s u p e r i o r p e t r o s a l
s i n u s .
N o r m a l l y ,
t h e o c u l o m o t o r
n e r v e
o r i g i n a t e s
i n t h e
m i d b r a i n ,
e n t e r s t h e o c u l o m o t o r t r i g o n e ,
a n d
c o u r s e s
a l o n g
t h e r o o f o f t h e c a v e r n o u s s i n u s
( F i g .
4 . 9 T h e o c u l o m o t o r t r i g o n e
i s
d e f i n e d
b y
t h e a n t e -
r i o r
p e t r o c l i n o i d
l i g a m e n t ,
p o s t e r i o r
p e t r o c l i n o i d
l i g a m e n t ,
a n d i n t e r c l i n o i d
l i g a m e n t . 0
T h e r e f o r e i n
p a t i e n t s w i t h
p e t r o c l i v a l
m e n i n g i o m a ,
t h e o c u l o -
m o t o r
n e r v e
c a n
d e v i a t e s u p e r i o r l y
a l o n g t h e
u p p e r
F i g u r e
3
A x i a l
g a d o l i n i u m - e n h a n c e d
T I - w e i g h t e d M R I s
5
m o n t h s a f t e r t h e
o p e r a t i o n
s h o w s n o r e s i d u a l t u m o r .
m ar g i n o f t h e
t u m o r w i t h o u t e x c e p t i o n .
I n
o u r
p a t i e n t ,
h o w e v e r ,
t h e o c u l o m o t o r
n e r v e c o u r s e d
m e d i a l
t o
t h e
t u m o r
a t t a c h m e n t
i n t h e i n f e r o l a t e r a l
t r i a n g l e ,
a n d e n t e r e d
t h e d u r a m a t e r
o f
t h e u p p e r
c l i v u s .
T h e
a b n o r m a l d u r a l
e n t r a n c e o f
t h e o c u l o -
m o t o r
n e r v e t h u s
c a n n o t b e e x p l a i n e d
b y t u m o r
c o m p r e s s i o n . I n s t e a d ,
a n
a t y p i c a l d e v e l o p m e n t a l
r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e c h o n d r o c r a n i u m
a n d
d u r a
m a t e r
d u r i n g
e m b r y o g e n e s i s
c o u l d
b e
r e s p o n s i b l e
f o r t h e a n o m a l o u s
e n t r a n c e p o i n t .
T h e o c u l o m o t o r n e r v e o r i g i n a t e s f r o m t h e
b a s a l
p l a t e
o f
t h e
m e s e n c e p h a l o n l 2 1 3
a n d e x t e n d s
_
N ~ ~
~ ,: ,
.
_
F i g u r e
4
A
c a d a v e r i c d i s s e c t i o n s h o w i n g
t h e o c u l o m o -
t o r n e r v e
e n t e r i n g
t h e
o c u l o m o t o r t r i g o n e . l l o c u l o m o t o r
n e r v e ;
I C A ,
i n t e r n a l
c a r o t i d a r t e r y ;
O M T ,
o c u l o m o t o r
t r i g o n e ; P C o A ,
p o s t e r i o r
c o m m u n i c a t i n g a r t e r y .
-
7/24/2019 Kawase - Abnormal Course of the Oculomotor Nerve on the Clivus Conbined with a Petroclival Meningioma Case
4/4
144
SKULL B A S E :
AN
I N T E R D I S C I P L I N A R Y
APPROACH/VOLUME
1 2 , NUMBER 3
2 0 0 2
d i r e c t l y
t o w a r d
t h e o r b i t a l
r e g i o n i n e m b r y o s a t
a b o u t
6 w e e k s . 4 T h e
n e u r o c r a n i u m
o r i g i n a t e s
f r o m
t h e
m e s o d e r m
a r o u n d t h e
d e v e l o p i n g
n e u r a l t u b e
a n d
t h e n
d i f f e r e n t i a t e s i n t o
t h e
c h o n d r o c r a n i u m .
T h e
c a r t i l a g i n o u s
n e u r o c r a n i u m i s f o r m e d i n e m b r y o s
a t
a b o u t 2 0 w e e k s . 2
N o r m a l l y , t h e p r i m i t i v e
d u r a l
e n t r a n c e
o f
t h e
o c u l o m o t o r n e r v e i s
f i x e d
i n e m -
b r y o s
a t
a b o u t
w e e k s . 1 4
T h e
o c u l o m o t o r n e r v e
p a s s e s
t h r o u g h t h e
o c u l o m o t o r t r i g o n e a f t e r t h e
c a r t i l a g e f o r m s
i n e m b r y o s a t a b o u t
2 0
w e e k s .
A
d e v e l o p m e n t a l
d e l a y
o r
e a r l y
d e v e l o p m e n t o f t h e s e
s t r u c t u r e s
i s
c o n s i d e r e d t o
i n d u c e a n
a b n o r m a l
a n a -
t o m i c a l
r e l a t i o n s h i p
a m o n g t h e
c r a n i a l n e r v e s ,
m e n i n g e s ,
a n d
b o n e s .
T u m o r s
o r i g i n a t i n g
f r o m t h e
p e t r o c l i v a l
r e -
g i o n o r t h e p o s t e r i o r
c a v e r n o u s s i n u s
o f t e n
d i s p l a c e
t h e o c u l o m o t o r
n e r v e
u p w a r d .
T h e r e f o r e ,
t h e
t u m o r
i n t h e
c a v e r n o u s s i n u s c a n b e
r e m o v e d w i t h o u t i n -
j u r i n g
t h e
o c u l o m o t o r
n e r v e . I n o u r
c a s e ,
h o w e v e r ,
w e
d i d
n o t e x p e c t
t o f i n d
t h e o c u l o m o t o r n e r v e
i n
t h e
p o s t e r i o r
f o s s a ,
a n d t h e
n e r v e
w a s
i n j u r e d
w h e n
t h e t u m o r
w a s r e m o v e d
f r o m t h e
p o s t e r i o r
c a v -
e r n o u s
s i n u s . S t e r e o t a c t i c
r a d i o s u r g e r y
m i g h t
b e
c o n s i d e r e d
a s
a n
o p t i o n
f o r
t r e a t i n g
r e s i d u a l
t u m o r
i n
t h e
c a v e r n o u s
s i n u s .
T h i s
m o d a l i t y
r e c e n t l y
h a s
b e e n
u s e d
t o
t r e a t u n r e s e c t a b l e t u m o r s
i n
t h e
c a v -
e r n o u s s i n u s
a n d h a s
r e d u c e d
t h e
r i s k o f c r a n i a l
n e r v e
p a r e s i s . 1 5
I n
s u c h c a s e s , s u r g i c a l
r e s e c t i o n i n g
o f t h e t u m o r
i n
t h e
c a v e r n o u s
s i n u s
s h o u l d
n o t b e
a t t e m p t e d
a n d
s t e r e o t a c t i c
r a d i o s u r g e r y
s h o u l d b e
a p p l i e d a s
a n
a d j u v a n t
t r e a t m e n t .
ACKNOWLEDGMENT
T h e a u t h o r s
t h a n k
M r .
K .
F u n a t o f o r
h i s e x c e l l e n t
t e c h n i c a l
a s s i s t a n c e .
REFERENCES
1 .
K a w a s e T , S h i o b a r a
R T o y a
S . A n t e r i o r t r a n s p e t r o s a l -
t r a n s t e n t o r i a l
a p p r o a c h
f o r
s p h e n o p e t r o c l i v a l
m e n i n -
g i o m a s : s u r g i c a l m e t h o d
a n d
r e s u l t s
i n
1 0
p a t i e n t s . N e u r o -
s u r g e r y 1 9 9 1 ; 2 8 : 8 6 9 - 8 7 5
2 .
D o l e n c
V V .
A n a t o m y
a n d
S u r g e r y o f
t h e C a v e r n o u s
S i n u s .
New
Y o r k , N Y :
S p r i n g e r - V e r l a g
W i e n ; 1 9 8 9
3 .
C a s s e l e m a n
J W ,
O f f e c i e r s
F E ,
G o v a e r t s
P J , e t a l . A p l a s i a
a n d
h y p o p l a s i a
o f t h e v e s t i b u l o c o c h l e a r
n e r v e s
d i a g n o s i s
w i t h
MR
i m a g i n g .
R a d i o l o g y 1 9 9 7 ; 2 0 2 : 7 7 3 - 7 8 1
4 .
H o r i u c h i T ,
K y o s h i m a K , O y a
F , e t
a l .
F e n e s t r a t e d o c u l o -
m o t o r
n e r v e c a u s e d b y
i n t e r n a l c a r o t i d - p o s t e r i o r c o m m u -
n i c a t i n g a r t e r y a n e u r y s m :
c a s e
r e p o r t . N e u r o s u r g e r y 1 9 9 7 ;
4 0 : 3 9 7 - 3 9 9
5 . K o y a m a S , l i n o Y , K a g a
K , e t a l . F a c i a l n e r v e
a n o m a l i e s o f
c h i l d r e n
w i t h c o n g e n i t a l
a n o m a l i e s
[ i n
J a p a n e s e ] . J O t o -
l a r y n g o l
( J p n )
1 9 9 8 ; 1 0 1 : 1 9 2 - 1 9 7
6 . O u v r i e r R , B i l l s o n F . O p t i c
n e r v e h y o p l a s i a : a
r e v i e w .
J
C h i l d
N e u r o l
1 9 8 6 ; 1 : 1 8 1 - 1 8 8
7 . P f e i f f e r
R A , J u n e m a n n A , L o r e n z
B ,
e t
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o p t i c
n e r v e
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o f
p a r t i a l
t r i s o m y
1 0 q 2 4 - t e r .
C l i n
G e n e t
1 9 9 5 ; 4 8 : 1 8 3 - 1 8 7
8 . W i n t h e r
L K ,
E l b r o n d
0 .
C o n g e n i t a l
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n e r v e . J
L a r y n g o l
O t o l
1 9 7 7 ; 9 1 : 3 4 9 - 3 5 1
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L ,
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M o s b y ;
1 9 8 8
1 0 . U m a n s k y F ,
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A ,
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T h e
s u p e r i o r
w a l l o f t h e
c a v e r n o u s
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m i c r o a n a t o m i c a l s t u d y .
J
N e u r o s u r g
1 9 9 4 ; 8 1 : 9 1 4 - 9 2 0
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K a w a s e
T ,
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( T o k y o ) 1 9 9 6 ; 3 6 : 1 - 6
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N e u -
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