Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al

Neonatology 2013;103:252-258

Division of Neonatology, Pediatric Intensive Care and Neuropediatrics, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, and Department of Epidemiology, Center of Public Health, Medical University of Vienna, Austria

Apresentação:Denise Linhares Pereira,Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes,Mônica Álvares Leão

Coordenação: Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília

Administração menos invasiva de surfactante nos pré-termos extremos: impacto na mortalidade e morbidade

Less Invasive Surfactant Administration in Extremely Preterm Infants: Impact on Mortality and Morbidity

Brasília, 9/3/2013

Introdução Há diferentes métodos de manejo na sala

de parto; Neonatos com idade gestacional (IG) menor

que 28 semanas

Síndrome do desconforto respiratório (SDR) Suporte respiratório

Introdução CPAP inicial:

Diminuição da ventilação mecânica

Menor risco de doença pulmonar crônica

Surfactante Melhora de desfechos Administração precoce é

superior a tardia Métodos de administração

Tubo endotraqueal Métodos alternativos

Deposição na faringe Via máscara laríngea Nebulização(não avaliados em estudos

randomizados)

Introdução INSURE (Intubação Surfactante Extubação)

Vantagens de combinar CPAP com o Surfactante No entanto: a intubação ainda é necessária

Risco de lesão traqueal ou laríngea Podem ser necessários medicamentos que podem:

Influenciam o tempo de extubação Flutuações da pressão arterial

Introdução Kribs et al. (2007) descreveu novo método de administração

Surfactante com Respiração espontânea Göpel (2011)

Estudo multicêntrico, randomizado e controlado Idade Gestacional (IG) de 26 a 28 semanas

Resultados: tempo de ventilação mecânica necessidade de oxigênio com 28 dias Ausência de diferença em mortalidade e eventos adversos

graves

Dargaville et al(2011) Mesma técnica em um pequeno grupo de prematuros.

Introdução No presente estudo, houve uma modificação do

método de Kribs et al(2007). Protocolo de manejo respiratório menos invasivo - Less

Invasive Surfactant Administration (LISA) CPAP de alto fluxo precoce Surfactante por meio de cateter fino introduzido na

traquéia Desfecho a curto prazo

Todos os neonatos Entre Jan/2009 e Dez/2011 Departamento de Pediatria, Universidade Médica de Vienna

Introdução

Avaliada a viabilidade, eficácia e segurança do LISA em prematuros extremos.

Relatado índices de mortalidade emorbidade comparado a dados de desfechos de controles históricos e os dados do Vermont-Oxford Neonatal Network (VONN)

Métodos Grupo de estudo

(224 RN) Todos os neonatos Jan/09 e Jun/11 IG 23+0 a 27+6 Protocolo LISA Um paciente excluído

por haver necessidade de intubação imediata devido à massa cervical

Controle histórico (182 RN) Todos os neonatos Jan/05 a Dez/07 IG 23+0 a 27+6 CPAP com pressão de

5-8cm H2O Intubação e ventilação

mecânica Surfactante via

endotraqueal FiO2 ≥ 0.3

Métodos Protocolo LISA

Ao nascer: Decúbito lateral direito Coberto com NeoWrapR

Aferição de temperatura (eletrodo cutâneo) CPAP de alto fluxo (20L/min)

Máscara facial ou valva BenvenisteR

Ar aquecida e umidificado SatO2 aferida no punho direito a partir do 1º min FiO2 inicial de 0.3

Regulada de acordo com a saturação

Métodos Protocolo LISA (cont.)

10 minutos Cateter venoso periférico

Citrato de cafeína: 20mg/kg CPAP por tubo nasofaríngeo (inserido entre 3.5 e 5cm) Tubo gástrico

Aspiração contínua de ar 20 – 30 minutos

Inserção de cateter fino na traquéia (1.3mm de diâmetro) com ajuda de uma pinça de Magill e visualizada através de um laringoscópio, sem uso de pré medicação

Administração de surfactante (CurosurfR): 200mg/kg em 2-5 min, enquanto o RN respira espontaneamente

Aspiração do tubo gástrico ao longo do procedimento

Métodos Complicações durante administração de

surfactante: Apnéia e/ou bradicardia

Administração interrompida até recuperação Apnéia e dessaturação abaixo de 60%

Reanimador NeopuffR (peça em T) foi conectado ao tubo nasofaríngeo, sendo aplicado Ventilação por pressão positiva intermitente 9VPP)

Apnéia prolongada ou drive respiratório insuficiente Término do procedimento Intubação

Outros: Tosse/engasgo/regurgitação Deslocamento de cateter

Métodos Protocolo LISA (cont.)

Após 30 – 40 minutos Um sistema de CPAP binasal foi aplicado com

Pressão de 6 – 8 cm H2O

Repetição da dose de surfactante se: FiO2 > 0.4 por mais de 3 horas

(aplicado tanto no Protocolo Protocolo LISA ou no método convencional)

Métodos Coleta de Dados

Prospectiva no grupo de estudo Retrospectiva no grupo controle histórico Avaliação de dados

1ª semana de vida Até a alta hospitalar

Métodos Análise estatística

Grupo 1 23+0 a 25+6

Grupo 2 26+0 a 27+6

Diferença entre os grupos SPSS 17 e SAS/STAT 9.2 Variáveis contínuas

Teste t de Student Teste U de Mann-Whitney

Variáveis categóricas Teste x² (quiquadrado)

Comparar Incidência de Morbidade com o: Controle histórico e VONN

através do teste Teste x²

224 RN entre 23-27 semanas-Protocolo LISA 182 RN- Controles históricos (2005-2007) Controles históricos: maiores pesos de

nascimento e menores taxas de rotura prematura de membranas, assim como cesariana, uso de esteróide pré-natal e menores escores de Apgar em relação ao grupo de estudo (Tabela 1)

Resultados

ResultadosTabela 1. Dados demográficos e clínicos do grupo de estudo e controles históricos

Na tabela 2, os desfechos respiratórios dos pacientes estudados

-94% toleraram o protocolo LISA e o surfactante foi administrado em média 26±5 min após o nascimento

65% dos prematuros extremos, (mesmos os entre 23-25 semanas) puderam ser manuseados sem ventilação mecânica durante a primeira semana de vida e 414%, sem qualquer ventilação mecânica durante toda a internação hiospitalar

A duração da ventilação mecânica foi menor em todos os grupos (média de 5 dias, mesmo nos RN entre 23-25 semanas)

A incidência geral de displasia broncopulmonar (DBP) foi de 17%

Resultados

Tempo até a administração do surfactante:26 ± 5 min.

Tolerância de 94%

65% não precisaram de VM na primeira semana de vida

41% não precisaram de VM durante a internação

Na tabela 3, o manuseio respiratório pós-natal dos pacientes do grupo de estudo em comparação com o grupo histórico (controles)

Resultados

Resultados

Na tabela 4: comparação da morbimortalidade entre os dois grupos

HOUVE MAIOR SOBREVIÊNCIA NO GRUPO LISA (75,8%) versos 64,1%no grupo controle (histórico-p=0,002)

Entre os RN de 23-25 semanas: sobrevivência de 68,1% no grupo LISA versos 42,6% no grupo

controle (p<0,0001) Hemorragia intraventricular (todos os graus):28,1% versos 45,9%

no grupo controle (p<0,0001) Severa hemorragia intraventricular (graus 3 e 4):13,1 versos

23,9% no grupo controle (p<0,00001) Leucomalácia cística :1,2 versos 5,6% no grupo controle

(p=0,003) Necessidade de O2 aos 28 dias: 69,7% versos 76,9% no grupo

controle (p=0,002) No entanto: Persistência do canal arterial, Retinopatia da

prematuridade (qualquer grau) e severa retinopatia da prematuridade foram significativamente mais frequentes no grupo de estudo (grupo LISA)

Resultados

Mortalidade de 24%

Na tabela 5: comparação de morbimortalidade com VONN: houve diferença estatisticamente significativa para a sobrevivência FAVORÁVEL ao Centro onde foi realizado este estudo para os RN de 23 semanas (57,1 versos 31,9%-p=0,004); Leucomalácia periventricular (1,2 versus 4,4% -p=0,04) e severa lesão cerebral (severa hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia cística-9,4 versos 16,1%-p=0,01); displasia broncopulmonar (20,6 versos 46,4% -p=0,0001) e qualquer grau de Retinopatia da Prematuridade (40,5 versos56,5% -p<0,0001)<0,001

No entanto, Persistência do canal arterial e severa Retinopatia da Prematuridade foi significativamente mais frequente no grupo da presente coorte em relação a

Resultados

Resultados

Discussão

Sobrevida Leucomalácia

periventricular cística (LPV) Necessidade de O2 aos 28

dias Necessidade ventilação

mecânica

Doença pulmonar crônica LPV Retinopatia da prematuridade Gravidade da Hemorragia

Intraventricular (HIV) Mortalidade nos mais prematuros

No entanto: Retinopatia da prematuridade (ROP)

severa Persistência do ducto arterioso (PDA)

Os resultados do presente estudo em comparação ao Controle Histórico:

Em comparação com os dados do VONN:

Discussão Ventilação Mecânica pode causar

Lesão pulmonar nos pré-termos CPAP: Três ensaios clínicos randomizados

Alternativa segura e eficaz à intubação e profilaxia com surfactante

Pode haver atraso na administração do surfactante. Estudo CURPAP

Não mostrou superioridade da administração profilática versus terapia de regate precoce na diminuição das morbidades da prematuridadePara combinar as vantagens do CPAP precoce e o uso do surfactante sem ventilação mecânica, Kribs et al (2007) e

Göpel et al (2001) introduziram o protocolo LISA

Discussão

Índice de complicações e falha do tratamento foram baixos Bradicardia – 12% Dessaturação – 21%

Usou atropina Menor quantidade de

surfactante

Semelhante a Göpel et al. Diferente de Kribs et al.

Discussão No presente estudo, os autores demonstraram

Alto índice de CPAP e Baixo índice de Ventilação Mecânica Neonatos mais prematuros (23-25 semanas)

91% foram estabilizados pelo LISA 59% permaneceram estáveis com CPAP na 1ª semana

Baixo índice de doença pulmonar crônica (17%) Embora, sem diferença estatística comparado ao

controle histórico

Discussão Retinopatia da prematuridade

Maior frequência comparada ao controle histórico Menor frequência comparada aos dados do VONN No entanto:Maior quantidade de ROP grave e de

tratamento a laser no grupo estudado Este fato pode ter sido devido à:

Programa de rastreamento Indicação liberal p/ tratamento a laser (2009) Aumento da sobrevida de prematuros com maior risco

Discussão Persistência do ducto arterioso

Maior comparado ao controle histórico e VONN, cuja razão não está clara.

Dargaville et al também relataram este mesmo achado com técnica semelhante de uso de surfactante e os autores especula possíveis causas, como:Redução de resistência vascular pulmonar mais

rápida e pronunciada com a técnica LISA

Discussão Complicações neurológicas

Menor LPV. Explicação Menor incidência de ventilação mecânica Menor

potencial de hipocarbia Menor HIV severa. Explicação:

Uso raro de sedativos e inotrópicos Menor flutuação da pressão arterial

Lesão cerebral severa foi encontrada mais nos RN ventilados versus não ventilados: Ventilação Mecânica – 19% Sem Ventilação Mecânica – 9%p= 0.002

Evitar a Ventilação Mecânica

Discussão

CPAP de alto fluxo

Surfactante precoce

Ausência de interferência na

respiração espontânea

Esteróide pré-natal

Cesariana(facilitando o tempo e preparação do LISA

Todos estes fatores em conjunto podem ter

contribuído para o sucesso da introdução deste método

com

Discussão Limitações

Estudo retrospectivo Ausência de grupo controle randomizado

Qualidades Grande número de prematuros extremos Manejo uniforme dos neonatos

Conclusão

Surfactante (200mg/kg) via cateter fino durante respiração espontânea com CPAP mesmo em prematuros extremos (IG: 23 a 27+6 semanas) Efetivo Seguro Menor índice de Ventilação Mecânica Menor índice de vários desfechos adversos

OBRIGADO!

Dda Denise, Dda Marília, Dr.Paulo R. Margotto e

Dda MônicaESCS!