Karen Cristina Martínez Sierra - unal.edu.co

“Detección de alteraciones cognitivas en una población de adultos consumidores crónicos de alcohol mediante la validación de la prueba de

tamizaje neuropsicológica BEARNI (Brief Evaluation of Alcohol-Related Neuropsychological

Impairments). Bogotá D.C 2017”

Karen Cristina Martínez Sierra

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología

Bogotá, Colombia

2018

Detección de alteraciones cognitivas en una población de adultos consumidores crónicos de alcohol mediante la validación de la prueba de

tamizaje neuropsicológica BEARNI (Brief Evaluation of Alcohol-Related Neuropsychological

Impairments). Bogotá D.C 2017.

Karen Cristina Martínez Sierra

Tesis presentada como requisito para optar al título de:

Magister en Toxicología

Director:

Miguel Cote Menéndez MD. MsC.

Codirectores:

Lorena García MSc Neuropsicología

Federico Caro MD. MsC.

Grupo de Investigación:

Sustancias Psicoactivas

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología

Bogotá, Colombia

2018

A mi familia por brindarme su apoyo y

confianza en este proceso académico.

“La ciencia no sabe de países, porque el

conocimiento le pertenece a la humanidad y es

la antorcha que ilumina al mundo. La ciencia

es el alma de la prosperidad de las naciones y

la fuente de todo progreso”

Louis Pasteur

Agradecimientos

A mis padres… mi mamá por ser mi guía incondicional, por sus consejos, energía y

preocupación en todo lo que emprendo. A mi papá, por ser un modelo de disciplina y

enseñarme a enfrentar con valor las situaciones difíciles. A mi familia, que son quienes me

llenan de paz y me brindan equilibrio, enseñándome todos los días el valor que tiene cada

etapa que atravesamos en la vida.

Al Doctor Miguel Cote Menéndez, Director del Departamento de Toxicología y Director de

mi tesis por su confianza y apoyo durante el desarrollo de mi proyecto de grado, ya que

sus experiencias motivaron mi interés por la investigación. Al Doctor Federico Caro,

Psiquiatra y Codirector de mi proyecto por su ejemplo y dedicación mostrándome que es

posible soñar con otros espacios académicos, y quien con su visión y rigurosidad me

permitieron adquirir experiencia en el área de las adicciones.

A Lorena García, profesora de Maestría en Neuropsicología y Codirectora de mi proyecto,

quien estuvo atenta a responder oportunamente las dudas que surgían durante mi proceso

formativo y quien además me enseño que el valor de la investigación se forma si tienes el

interés y la motivación por aprender. Agradezco profundamente cada consejo y dirección

metodológica para pensar desde un punto de vista neuropsicológico las adicciones.

A todos los profesores de la Maestría en Toxicología, en especial al profesor William

Quevedo, profesor del Departamento de Toxicología porque sus enseñanzas e interés en

el área de las adicciones fortalecieron mis bases académicas y me ayudaron a comprender

que la toxicología es un campo que permite abordar desde distintas disciplinas multitud de

fenómenos. A la profesora Alba Rodríguez, Coordinadora de la Maestría por valorar las

experiencias de cada estudiante y por brindar apoyo continúo para alcanzar los objetivos

que se tienen planeados a nivel personal y profesional.

VII

I

Detección de alteraciones cognitivas en una población de adultos consumidores crónicos

de alcohol mediante la validación de la prueba de tamizaje neuropsicológica BEARNI

A la Doctora Rocío Acosta, Directora del programa académico de Neuropsicología de la

Universidad San Buenaventura, por brindarme un espacio de trabajo en el que pude

aprender sobre el funcionamiento del cerebro y además desarrollar habilidades a nivel

profesional que me permitan aportar soluciones a las distintas problemáticas que atraviesa

mi país.

A la Universidad Nacional de Colombia y en espacial a la Facultad de Medicina por la

gestión y apoyo económico para realizar mi pasantía en la Universidad de Caen, fue una

experiencia académica maravillosa, en la tuve la oportunidad de conocer las dinámicas de

investigación alrededor de la prevención y la atención de la problemática de las adicciones.

A la Universidad de Caen por aceptar mi visita como estudiante extranjera en especial a la

profesora Hélène Beaunieux, Doctora en Neuropsicología, quien me brindo su

acompañamiento y la oportunidad de compartir con su equipo de investigación de quienes

puede conocer sus interés y proyectos alrededor del consumo de alcohol en la región de

Normandía- Francia.

A mis compañeros de maestría, en especial a Sofía Villa Correa y Yenny Vargas porque

me brindaron un espacio para intercambiar experiencias de vida que me ayudaron a crecer

personal y académicamente.

Al equipo administrativo del departamento y maestría en toxicología, ya que su trabajo

permite a los estudiantes continuamente organizar y estructurar las actividades

académicas de manera oportuna.

A Cindy Ortiz, Daniela Haddad, María Teresa Vanegas y Jhonatan Rojas quienes

estuvieron desde sus distintas profesiones dispuestos a brindar palabras de motivación y

orientar académicamente desde su experticia mi proyecto de grado.

A las instituciones que trabajan en la rehabilitación de la conducta adictiva y sus

profesionales del área de la salud, pues sin el apoyo y trabajo en equipo, esta tesis no se

hubiese podido realizar. Asimismo, agradezco a cada uno de los participantes, quienes

con su disposición me permitieron a partir de sus historias de vida aprender y creer que

siempre es posible el cambio.

Resumen y abstract IX

Resumen

El consumo de alcohol es considerado un problema de salud pública en el mundo por su

alta carga socio-sanitaria. Se ha descrito como los daños ocasionados en regiones de la

corteza frontal ocasionan una serie de dificultades cognitivas, que inciden sobre las

intervenciones para la modificación de la conducta adictiva. En ese sentido, este estudio

tiene como objetivo la validación del instrumento de tamizaje neuropsicológico BEARNI y

la detección de alteraciones cognitivas en población consumidora crónica de alcohol. Su

diseño metodológico es de tipo instrumental psicométrico con un alcance comparativo-

descriptivo de corte transversal. Se contó con una muestra total de 162 personas divididos

en dos grupos; el grupo control conformado por 65 individuos y el clínico por 97. Se

aplicaron dos pruebas de tamizaje, el BEARNI y el MoCA test (Gold estándar). Los

resultados del presente estudio concuerdan con lo reportado en la literatura, observándose

que existen diferencias estadísticamente significativas en el desempeño de los grupos

(p=<0,05) en los distintos dominios que contempla el BEARNI; Sin embargo, en la tarea de

fluencias alternas (flexibilidad cognitiva) se observa que los grupos no muestran diferencias

significativas (p=>0,05), lo cual es consistente con el valor arrojado de la curva ROC

(0,592). De manera general, el BEARNI para población Colombiana cuenta con valores de

sensibilidad y 1-sensibilidad (error de probabilidad) adecuados tanto para el puntaje total

de la prueba como las dimensiones de memoria episódica verbal, memoria de trabajo,

capacidades visoespaciales y ataxia. Este trabajo concluye que el BEARNI puede ser

considerado en la práctica clínica como un instrumento que permite detectar alteraciones

cognitivas subyacentes al consumo de alcohol.

Palabras clave: alcoholismo, alteraciones cognitivas, curva ROC, pruebas de

tamizaje cognitivo, BEARNI.

X Detección de alteraciones cognitivas en una población de adultos consumidores crónicos


1. Abstract

Alcohol consumption is considered a public health problem in the world due to its high

socio-sanitary burden. The damaging effects of chronic alcohol consumption on frontal

cortex functions are well established, these cognitive problems potentially influenced the

effect of therapy for changing addictive behavior. In light of it, this study aims to validate the

BEARNI neuropsychological screening instrument and the detection of cognitive alterations

in a chronic alcohol consumer population. Its methodological design is of the psychometric

instrumental type with a comparative-descriptive cross-sectional scope. There was a total

sample of 162 people divided into two groups; the control group conformed by 65

individuals and the clinical group by 97. Two screening tests were applied, the BEARNI and

the MoCA test (Gold standard). The results of the present study are consistent with previous

research, observing that there are statistically significant differences in the performance of

the groups (p = <0.05) in the different domains contemplated by the BEARNI; However, in

the task of alternating fluences (cognitive flexibility) it is observed that the groups do not

show significant differences (p => 0.05), which is consistent with the value of the ROC curve

(0.592). In general, the BEARNI for the Colombian population has values of sensitivity and

1-sensitivity (error of probability) suitable both for the total score of the test and the

dimensions of verbal episodic memory, working memory, visuospatial abilities and ataxia.

This work concludes that BEARNI can be considered in clinical practice as an useful

instrument detecting cognitive alterations underlying the consumption of alcohol.

Keywords: alcoholism, cognitive alterations, ROC curve, cognitive screening tests,

BEARNI.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ...................................................................................................................... IX

1. Abstract .................................................................................................................. X

Lista de figuras .......................................................................................................... XIII

Lista de tablas............................................................................................................. XV

Introducción ................................................................................................................... 1

1. Planteamiento del problema .................................................................................. 3

1.1 Pregunta de investigación .................................................................................. 7

2. Justificación ........................................................................................................... 9

3. Objetivos ............................................................................................................... 12

3.1 Objetivo general ............................................................................................... 12 3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 12

4. Marco teórico ........................................................................................................ 13

4.1 Sustancias psicoactivas ................................................................................... 13 4.2 ¿Qué es el alcohol? ......................................................................................... 13 4.3 Efectos adversos del consumo de alcohol en la salud ...................................... 14 4.4 Niveles de consumo ......................................................................................... 15 4.5 Fisiopatología del alcohol etílico (Toxicocinética- Toxicodinamia) .................... 16

4.5.1 Toxicocinética: ............................................................................................... 16 4.5.2 Toxicodinamia (Mecanismo de daño) ............................................................ 19

4.6 Mecanismos específicos de neurotoxicidad:..................................................... 20 4.7 Alteraciones cognitivas subyacentes al consumo de alcohol: ........................... 22 4.8 Importancia de las pruebas neuropsicológicas: ................................................ 28 4.9 BEARNI (Brief Screening Tool for Alcohol-Related Neuropsychological Impairments) como una nueva herramienta de tamizaje neuropsicológico: ................ 30 4.10 Trastornos por consumo de alcohol (SUD) – Criterios de abuso y dependencia según el CIE-10 y el DSM V. ...................................................................................... 33

XII Detección de alteraciones cognitivas en una población de adultos consumidores crónicos


4.10.1 TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL ............................................ 35 4.10.2 CRITERIOS SOBRE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS EN CIE-10 ............ 36

5. Materiales y métodos ........................................................................................... 39

5.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 39 5.2 Población y muestra: ........................................................................................ 39

Criterios de inclusión: ........................................................................................... 40 Criterios de exclusión: .......................................................................................... 40

5.3 Procedimiento ................................................................................................... 42 5.4 Consideraciones Éticas..................................................................................... 44 5.5 Plan de análisis ................................................................................................. 44 5.6 Operacionalización de variables ....................................................................... 47

6. Análisis de resultados ......................................................................................... 49

6.1 Evidencia de validación por contenido .............................................................. 49 6.2 Evidencia de validez de constructo. .................................................................. 50 6.3 Evidencia de validez de criterio-Precisión diagnostica .................................... 50 6. 4 Características sociodemográficas de la muestra de estudio ........................ 52 6.5 Descripción desempeño cognitivo por grupos en el MoCA test y BEARNI .... 58 6.6 Resultados de las puntuaciones del instrumento BEARNI .............................. 65

7. Discusión .............................................................................................................. 73

8. Conclusiones y recomendaciones ...................................................................... 85

A. Anexo: MoCA test….…………………………………………………………………………87

B. Anexo: Historia Clínica……………………………………………………………………….88

C. Anexo: BEARNI……………………………………………………………………………….94

D. Anexo: Aval comité de ética…..…………………………………………………………...100

E. Anexo: Consentimiento informado………………………………………………………...102

9. Bibliografía ......................................................................................................... 105

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág.

Figura 1: Variables relacionadas al deterioro neuropsicológico por toxicidad del consumo

de alcohol. ............................................................................................................... 27

Figura 2: Área bajo la curva (ROC) para estimar valores de sensibilidad y especificidad

de acuerdo a los resultados para las dimensiones que contempla el instrumento de

tamizaje BEARNI ..................................................................................................... 51

Figura 3: Sintomatología derivada de la abstinencia del alcohol y vinculación previa a

instituciones para tratar la dependencia. ................................................................. 55

Figura 4: Frecuencia de consumo en el último año entre grupos. ................................... 56

Figura 5: Cantidad de tragos de bebida alcohólica en un día normal de consumo de

alcohol por grupos en el último año. ........................................................................ 58

Figura 6: Frecuencia de consumo de 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día por

grupos en el último año ........................................................................................... 58

Figura 7: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión visoespacial del MoCA

test. ......................................................................................................................... 59

Figura 8: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión identificación del MoCA

test .......................................................................................................................... 59

Figura 9: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión atención del MoCA test. 60

Figura 10: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión lenguaje del MoCA test

................................................................................................................................ 60

Figura 11: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión abstracción del MoCA

test. ......................................................................................................................... 61

Figura 12: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión recuerdo diferido del

MoCA test. .............................................................................................................. 62

Figura 13: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión de orientación del MoCA

test. ......................................................................................................................... 63

Figura 14: Resultados de la puntuación total entre grupos para el instrumento de tamizaje

MoCA test. .............................................................................................................. 64

Figura 15: Puntuaciones obtenidas en la dimensión ataxia entre grupos a partir del

instrumento BEARNI. .............................................................................................. 66

Figura 16: Puntuaciones obtenidas en la tarea de fluencias alternas entre grupos a partir

del instrumento BEARNI .......................................................................................... 66

Figura 17: Puntuaciones obtenidas en la tarea de orden alfabético entre grupos a partir

del instrumento BEARNI .......................................................................................... 67

XI

V

Detección de alteraciones cognitivas en una población de adultos consumidores crónicos


Figura 18: Puntuaciones obtenidas en la tarea de figuras escondidas entre grupos a partir

del instrumento BEARNI. ......................................................................................... 68

Figura 19: Puntuaciones obtenidas en la tarea de figuras escondidas entre grupos a partir

del instrumento BEARNI. ......................................................................................... 69

Figura 20: Puntuaciones totales obtenidas en el instrumento de tamizaje BEARNI entre

grupos ...................................................................................................................... 71

Contenido XV

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1: Bebidas embriagantes y su porcentaje de alcohol ............................................ 14

Tabla 2: Niveles de riesgo del consumo de alcohol por sexos ........................................ 16

Tabla 3: Asociación entre el grado de alcoholemia y sus manifestaciones clínicas ........ 33

Tabla 4: Puntajes obtenidos por los jueces a partir del coeficiente de validez de contenido

para el instrumento BEARNI.................................................................................... 49


para el instrumento BEARNI.................................................................................... 50

Tabla 6: Correlaciones de Spearman para establecer la consistencia interna de las

dimensiones del BEARNI. ....................................................................................... 50

Tabla 7: Puntos de corte para las dimensiones contempladas en el BEARNI a partir de

las coordenadas de la curva ROC. .......................................................................... 52

Tabla 8: Variables sociodemográficas para pacientes alcohólicos y controles ............... 53

Tabla 9: Resumen de variables sociodemográficas entre grupos clínico y control. ......... 54

Introducción

El alcohol es una de las sustancias psicoactivas de mayor uso consumo en el mundo,

debido a que cuenta con un estatus de legalidad en casi todas las culturas y zonas

geográficas. De acuerdo con reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el

consumo de alcohol genera una alta carga de enfermedades y muertes en la mayoría de

países, convirtiéndose en una prioridad en temas de salud pública (1–4). Asimismo, se ha

reportado ampliamente en la literatura como el consumo excesivo de alcohol provoca

cambios a nivel estructural y funcional en el cerebro (5,6).

Lo anterior, está vinculado a los mecanismos de daño que ejerce esta sustancia en el

organismo, especialmente en el Sistema Nervioso Central (SNC) siendo las regiones del

lóbulo frontal las más afectadas (7). Se ha reportado que consumidores habituales de

alcohol desarrollan una serie de déficits ejecutivos y en la memoria (8), que inciden sobre

la motivación y la modificación de la conducta adictiva, dificultando el alcance y beneficio

de un trabajo terapéutico (9,10).

Partiendo de estas situaciones comunes en la población consumidora de alcohol, Ritz et

al (2015) crearon y validaron para Francia un instrumento de tamizaje neuropsicológico

(BEARNI) que permite la detección de alteraciones cognitivas en este grupo poblacional

(8).Este instrumento ha mostrado ser de gran utilidad en la práctica clínica, ya que facilita

a los profesionales del área de la salud (médicos, enfermeros, psicólogos, entre otros) a

conocer de manera general el estado cognitivo del paciente, orientando de este modo las

intervenciones en beneficio del consultante (11).

Se ha reportado como factor de riesgo el uso temprano de alcohol, ya que involucra

patrones de búsqueda de nuevas sensaciones que llevan al individuo al acercamiento de

sustancias ilegales y una mayor probabilidad de presentar consumos problemáticos en

edades adultas (13). El último reporte sobre consumo de sustancias psicoactivas en

2 Introducción

Colombia (2017) describe que el 65,71% del grupo poblacional entre los 16 y 18 años son

años quienes más presentan este comportamiento (12).

Asimismo, no se puede desconocer cómo estos consumos en edades tempranas

interfieren en procesos de maduración cerebral, convirtiéndose en un posible acelerador

de envejecimiento que puede llegar a incidir sobre las habilidades cognitivas (13). En este

sentido, es necesario e importante el fortalecimiento de estrategias en salud que ayuden a

los profesionales a detectar de manera oportuna los efectos nocivos que tiene el consumo

de alcohol sobre la cognición.

Por tal razón, el objetivo de esta investigación estuvo orientada a detectar alteraciones

cognitivas a partir de la validación de un instrumento de tamizaje neuropsicológico BEARNI

para el contexto cultural Colombiano. La validación permitirá disponer de una herramienta

fácil de aplicar, útil y económica, ya que en la actualidad no existe un instrumento de

tamizaje específico para esta población. Metodológicamente se trata de un estudio de tipo

instrumental con un alcance comparativo-descriptivo adoptando las buenas prácticas

clínicas que se dictan en la resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia. En los

hallazgos se observa que los grupos presentan diferencias significativas en el desempeño

de la mayoría de dominios, siendo la población consumidora, quienes obtienen

puntuaciones más bajas.

1. Planteamiento del problema

El alcohol es una de las sustancias psicoactivas de mayor consumo en el mundo, teniendo

en cuenta su legalidad y producción milenaria en casi todas las culturas y zonas

geográficas. Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el consumo de

alcohol genera una carga de enfermedad y muerte elevada en la mayoría de países

(segunda causa de muerte prevenible, después del tabaquismo), convirtiéndose en un

problema de salud pública (1,3,14).

Se ha descrito el abuso de alcohol como principal factor de riesgo para el desarrollo de

más de 200 enfermedades y trastornos, ocupando el tercer puesto entre las causas de

muerte prematura y discapacidad. Los datos a nivel mundial revelan alrededor de 3,3

millones de muertes por el consumo nocivo de alcohol (1,3). Asimismo, el impacto de esta

sustancia se extiende a las distintas áreas de vida en las que se desenvuelve el individuo

como lo son el área social, económica, laboral, familiar, entre otras (3), incidiendo esta

problemática sobre los costos de salud que el gobierno proporciona.

Los países latinoamericanos se destacan por el alto consumo de alcohol y las

consecuencias sanitarias y socio-económicas que produce (1). Culturalmente, en

Colombia el consumo de alcohol se ha sido “normalizado”, opacando la percepción de

riesgo que puede llegar a tener esta sustancia. Del mismo modo, la amplia variedad de

bebidas que contienen alcohol, su precio y disponibilidad facilitan el acceso fácil a los

distintitos grupos de edad. Por otra parte, se ha sugerido que el consumo temprano de

bebidas embriagantes podría asociarse con el acercamiento y consumo de otras

sustancias en las que se incluyen las ilegales, como por ejemplo la marihuana y la cocaína

(15,16). Según, el reporte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el

año 2010 el tipo de bebida alcohólica más consumida en la región de las Américas fue la

cerveza (1).

En el año 2013, el Observatorio de Drogas de Colombia (ODC) presenta en su informe que

las sustancias de mayor uso son el alcohol y el cigarrillo, las cuales a su vez han sido

categorizadas como las de mayor impacto en la salud (17). Asimismo, el estudio detalla

que la prevalencia del consumo en la población general (12 a 65 años) fue de 58,78 %,

debido principalmente a que son sustancias cuentan con un estatus legal, cuya producción,

4 Detección de alteraciones cognitivas en una población de adultos consumidores crónicos


distribución y consumo están regulados (18,19). Sin embargo, a pesar de que la legislación

prohíbe la venta a menores de edad, estudios señalan que en el año 2011 y 2017 el

consumo de alcohol en etapas tempranas fue del 62,43 % y 65,71% respectivamente

(12,19).

Según el Ministerio de Salud y Protección Social la mayor prevalencia de consumo de

alcohol se presenta en los jóvenes en edad productiva entre 18 a 24 años, seguido del

grupo de adultos jóvenes entre 25 a 34 años (20). El Observatorio de Drogas en Colombia

(ODC), menciona que el consumo de sustancias psicoactivas para el 2013 en población

universitaria fue del 84,76 %, especificando que este porcentaje estaba dado en si alguna

vez la persona había ingerido alcohol durante el último año (17). No obstante, cabe señalar

que las bebidas alcohólicas son usadas principalmente dentro del marco festivo gracias a

un efecto desinhibidor que facilita la socialización. Además, se ha descrito su uso para el

manejo de situaciones emocionales como la tristeza y angustia, convirtiéndose en una

sustancia con alto potencial adictivo para muchas personas (21,22).

Durante el año 2014 el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, reporta cifras que

relacionan el alcohol con un aumento de los accidentes de tránsito y la facilitación de riñas

y peleas (23). Del mismo modo, la OMS destaca que las personas bajo los efectos del

alcohol son más vulnerables a desencadenar una serie de comportamientos disruptivos,

lo cual genera una serie de riesgos que provocan consecuencias adversas en el individuo,

su familia y la comunidad. Esto a su vez se ha relacionado con sobrecostos en el sector

salud y judicial (24,25).

Por otra parte, en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 se contempla, como uno

de sus pilares, el fortalecimiento de los servicios en salud mental y, dentro de estos, la

atención de los trastornos neuropsiquiátricos relacionados con el abuso de alcohol y otras

sustancias psicoactivas (26). Lo cual, concuerda claramente con los objetivos de la OMS

en cuanto a la prevención y reducción de los efectos nocivos del uso de alcohol,

disminuyendo así la carga socio-sanitaria (27).

Con base en lo anterior, es importante mencionar que el alcohol se ha caracterizado por

ser una sustancia tóxica, depresora del Sistema Nervioso Central (SNC) y con propiedades

Planteamiento del problema 5

que provocan dependencia. Éstas están sujetas a la concentración de alcohol etílico en las

bebidas y la frecuencia con la que son ingeridas regularmente por la persona. Los avances

a nivel de salud mental han descrito los múltiples daños que causa esta sustancia, en los

que principalmente se ve afectado el sistema nervioso (7,15,28) y por lo tanto el

funcionamiento neurocognitivo de las personas. Dicho funcionamiento es explorado por la

neuropsicología; disciplina que estudia la relación entre la afectación en una región del

cerebro y el desempeño cognitivo y comportamiento del individuo (28). La literatura sugiere

que los daños por el consumo nocivo de alcohol afectan las funciones del lóbulo frontal,

las cuales podrían llegar a incidir en la recuperación de un individuo cuando ingresa a un

programa de rehabilitación. Sin embargo, dentro de la valoración inicial no se incluye la

evaluación del componente neuropsicológico debido a los costos y escases en Colombia

de personal capacitado, lo cual, dificulta el planteamiento de objetivos orientados a

fortalecer las habilidades deterioradas y de esta manera favorecer la recuperación (8,9).

Así pues, se ha relacionado que los daños cognitivos que presentan los consumidores

crónicos de alcohol dificultan procesos como la identificación de conceptos abstractos en

los que se incluyen comandos verbales y no verbales, así como dificultades en la

flexibilización del pensamiento, lo que está a su vez relacionado con la solución de

problemas, la generación de alternativas y planes organizados en la conducta para

alcanzar un objetivo (29–31). Las zonas cerebrales que se han reportado como las más

comprometidas son el corteza prefrontal y sus conexiones con estructuras por ejemplo

como el hipocampo, la amígdala, el cerebelo, entre otras (7,32–34); lo cual, deja claro hoy

en día que los trastornos asociados al uso del alcohol tienen como consecuencia daños

en el cerebro a nivel estructural y funcional (35,36).

Algunos de los planteamientos teóricos actuales de atención y tratamiento de las

adicciones incluyen terapias basadas en la modificación de la conducta a partir de

programas motivacionales, como por ejemplo, los 12 pasos, o la terapia cognitivo-

conductual. No obstante, es importante mencionar que dichos programas requieren que

las personas cuenten con habilidades básicas para recibir y entender el tratamiento, en

las que se destacan la memoria, la percepción, la comprensión del lenguaje, los recursos

atencionales y las funciones ejecutivas (31,36–38), por lo que la rehabilitación

neuropsicológica de dichos dominios cognitivos, juega un papel fundamental en los

procesos de modificación de conductas adictivas. Por lo tanto, al tener el alcohol



mecanismos de daño específicos que muchas veces no se valoraran y detectan

adecuadamente, los profesionales de la salud pueden llegar a plantear intervenciones

terapéuticas inespecíficas y poco exitosas para el paciente (37,39), ya que no se tiene en

cuenta el estado cognitivo actual, que como se ha mencionado es esencial para emprender

un cambio.

Por otra parte, no se puede desconocer el impacto en la dimensión económica que genera

un “alcohólico” a nivel familiar, pues su red de apoyo es el principal financiador de los

tratamientos en centros especializados para la rehabilitación, que en muchos casos, no

están habilitados por los entes de salud, ocasionando procesos poco productivos, y

aumentando la carga emocional en las personas que acompañan los mismos. Es

importante mencionar, que solo hasta el año 2012 se contempló como obligatorio el

tratamiento de las patologías adictivas en las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Sin

embargo, el creciente volumen de personas consumidoras ha generado gran preocupación

y esfuerzos en las políticas actuales que permitan reducir los costos a nivel sanitario que

ocasionan las adicciones. En este sentido, esto obliga a que el aporte a nivel investigativo

sea muy bien valorado en temas de salud, buscando de manera continua soluciones para

el diseño y mejoramiento de programas en esta población.

Se debe destacar, que en la actualidad no se cuentan con pruebas de tamizaje

neuropsicológico que permitan desde el punto de vista clínico y toxicológico la detección

de alteraciones cognitivas ligadas al consumo de alcohol en el contexto colombiano; por

esta razón, es necesario desarrollar y/o adaptar herramientas que faciliten la detección de

las deficiencias cognitivas en estos pacientes, permitiendo así, mejorar las intervenciones

en el sector salud. Este trabajo busca, a partir de la validación del instrumento BEARNI

(Brief Evaluation of Alcohol-Related Neuropsychological Impairments), detectar déficit

cognitivo en una población de adultos consumidores crónico de alcohol. Este instrumento

ha sido descrito por sus autores (Ritz et al, 2015) como una herramienta útil y sencilla de

aplicar, permitiendo de manera general conocer el estado actual del paciente para orientar

de esta forma al personal de la salud a identificar y adaptar los objetivos de una

intervención, favoreciendo así la adherencia al tratamiento y motivación al cambio (8).

Planteamiento del problema 7

1.1 Pregunta de investigación

¿Cuáles son las alteraciones cognitivas que presenta una población de adultos

consumidores crónicos de alcohol a partir de la validación de una prueba de tamizaje

neuropsicológico BEARNI?

2. Justificación

El alcohol es una sustancia tóxica y su abuso genera gran interés en las políticas de salud

a nivel mundial debido a las cifras de muertes y lesiones que genera su consumo. En

Colombia el panorama de salud mental destaca que uno de los principales problemas que

afecta la población es el consumo de alcohol (12,15). Del mismo modo, la encuesta de

Salud Mental (2015) revela que las personas que poseen problemas con drogas o alcohol,

tienden a ser excluidos de las comunidades donde residen, debido a los riesgos que se

generan como por ejemplo, la conducta violenta (15).

Por lo tanto, el impacto que tiene el consumo de alcohol en el mundo es elevado en temas

de carga sanitaria, penitenciaria y psicológica (4,14,40). Por lo cual, las actuales políticas

evidencian la necesidad de promover estilos de vida saludables, a partir de programas

enfocados en la prevención, mitigación y reducción del consumo de sustancias

psicoactivas (12). Se ha identificado el consumo de sustancias como un comportamiento

que inicia con el acercamiento a sustancias legales de manera repetida, las que a su vez,

llevan a establecer patrones de búsqueda de nuevas sensaciones tomando las sustancias

ilegales un papel protagónico que desencadenan una serie de dinámicas de riesgo que

afectan de manera negativa la vida de las personas.

Para el 2015, la encuesta Nacional de Salud Mental reportó que la edad de inicio para el

consumo de alcohol en población escolar está comprendida entre los 11 y 12 años, en

cuanto a prevalencias de consumo durante el último año se menciona que un 17,8%

corresponde a adolescentes entre 12 y 17 años y un 42,5% a personas entre los 18 y 45

años, siendo los hombres los que mayor patrón de consumo mantienen. Por último, en

personas mayores de 45 años la prevalencia de consumo en último año fue de 27,2 %

(15).

A partir de estos reportes, la OMS establece que las personas alcohólicas, llamadas así,

por la condición crónica en patrones de consumo asociadas a la cantidad y tiempo, así

como la afectación en actividades cotidianas (41), necesitan una intervención

pluridisciplinar que les devuelva funcionalidad en sus distintas áreas de vida (42). Se ha

estimado que alrededor del 50% al 80 % de las personas que presentan un trastorno por



consumo de alcohol tienen puntuaciones bajas en las pruebas neuropsicológicas, lo que

indica una posible afectación en regiones del cerebro, las cuales pueden relacionarse con

distintas habilidades cognitivas necesarias para iniciar un tratamiento terapéutico

(8,36,43). Del mismo modo, en la práctica clínica rutinaria los profesionales pueden no

llegar a detectar fácilmente alguna dificultad, siendo indispensable el uso de herramientas

de crivado una manera de complementar y profundizar la historia clínica del paciente.

De acuerdo a lo anterior, se ha sugerido que las características negativas que se atribuyen

a los pacientes que presentan consumos problemáticos como falta de atención, la baja

motivación y minimización o negación de la problemática pueden estar relacionado con

déficits cognitivos, producto del daño que genera la sustancia en el organismo. Por lo tanto,

se presume la importancia de contar con nuevos instrumentos que valoren de manera

general las funciones cognitivas de un paciente, para plantear en beneficio del mismo el

alcance de los objetivos durante un tratamiento (8,9,34).

Puntualmente, el uso de instrumentos de tamiz cognitivo han demostrado ser una gran

ayuda en la práctica clínica; ya que facilita a los profesionales de la salud detectar de

manera oportuna cambios que pueden incidir en cómo un individuo comprende, inhibe,

organiza y planifica actividades del diario común. Dentro de las herramientas más

conocidas están el Montreal Cognitive Assesment (MoCA) y el Mini-Mental State

Examination (MMSE) (44–46) cuyos estudios han mostrado ser de gran utilidad en la

detección de enfermedades neurodegenerativas, y daño cerebral adquirido; siendo este

factor, una de las limitantes en el alcance de los problemas cognitivos secundarios al

consumo de sustancias psicoactivas. Si bien, existen estudios que señalan su aplicabilidad

en la valoración del estado global del paciente, su uso se ha extendido a patologías y

población adulta mayor, lo cual, dificulta establecer con claridad las afectaciones cognitivas

que subyacen al consumo crónico de una sustancia.

Asimismo, es importante considerar, que el hecho de que sean herramientas cortas y

fáciles de aplicar, existen algunas dificultades en la sensibilidad o especificidad, siendo

variables como la edad y años de escolaridad importantes a la hora de aplicarlas. Pedraza

(2014) y Hong (2012) han discutido cual es el instrumento que puede tener un mayor

alcance en la detección de deterioro cognitivo, concluyendo que el MoCA test clasifica

mejor a los sujetos que el Mini-Mental (45,47) .En este sentido, la importancia de

Justificación 11

desarrollar y validar nuevas herramientas se considera una necesidad prioritaria en salud

en el país, ya que los beneficios de entender cómo se encuentra cognitivamente un

paciente con problemáticas de consumo, facilitan la comprensión y lineamientos de un

tratamiento integral en función de las necesidades identificadas.

Teniendo en cuenta lo anterior, este trabajo toma el BEARNI como herramienta novedosa

de tamizaje cognitivo. Esté instrumento reúne aspectos neuropsicológicos prevalentes en

la población consumidora de alcohol, ya que se ha descrito e identificado como el deterioro

en las funciones ejecutivas dificulta la auto-regulación del comportamiento dirigido hacia

una meta. Además, sus autores la describen de gran utilidad en el ámbito clínico ya que

orienta a los profesionales en el planteamiento de intervenciones terapéuticas.



3. Objetivos

3.1 Objetivo general

Validar el instrumento de tamizaje neuropsicológico BEARNI y detectar déficit

cognitivo en una población de adultos consumidores crónicos de alcohol a partir del

mismo.

3.2 Objetivos específicos

Identificar las propiedades psicométricas del instrumento BEARNI en consumidores

crónicos de alcohol.

Caracterizar sociodemográficamente a la población de estudio.

Describir el desempeño cognitivo mediante el MoCA test y BEARNI en la población

de estudio comparando con controles.

Marco teórico 13

4. Marco teórico

4.1 Sustancias psicoactivas

Las sustancias psicoactivas se definen por su efecto farmacológico en el Sistema Nervioso

Central (SNC). Asimismo, estas sustancias al ser introducidas al organismo pueden llegar

a producir alteraciones en la conciencia, el estado de ánimo y las funciones cognitivas en

el individuo. Por otra parte, se ha descrito que el uso de estas sustancias se divide en tres

categorías de acuerdo a su estatus legal, en las que se destacan las sustancias

medicadas, las legales y por último las ilícitas (48). A pesar de que en muchos países el

uso de sustancias psicoactivas está bajo control de las autoridades, esto continua siendo

un problema de salud pública, particularmente en la población juvenil (3,12,19). Por otro

lado, se ha descrito que el consumo de sustancias psicoactivas tiene un propósito asociado

al efecto placentero que producen en el individuo donde pueden llegarse a presentar daños

irreversibles para la salud (28,49).

4.2 ¿Qué es el alcohol?

El alcohol etílico o etanol es un líquido aromático, incoloro y volátil. Su estructura química

está conformada por una cadena de dos carbonos y un grupo hidroxilo (OH), las cuales

confieren características hidrofilicas que junto con su tamaño molecular tiene la capacidad

de difusión y distribución en la mayoría de tejidos (34,50). Existen dos procesos a partir de

los cuales se obtiene el alcohol: fermentación y destilación.

La fermentación se entiende como la degradación de sustancias orgánicas a partir de la

participación de enzimas microbianas trasformando los jugos azucarados de distintos

frutos, cereales o arroz en bebidas alcohólicas. Un ejemplo claro de este proceso es el

vino (51,52). Por otro lado, la destilación es el proceso de separación de líquidos a partir

de sus puntos de ebullición.

Es importante, describir que el grado de alcohol de una bebida va a depender directamente

del porcentaje, expresado en mL de alcohol etílico en 100 mL que contenga la misma (53).



A partir de lo anterior, las bebidas embriagantes que actualmente se comercializan en

Colombia son las siguientes:

Tabla 1: Bebidas embriagantes y su porcentaje de alcohol

TIPO DE BEBIDA PORCENTAJE DE ALCOHOL

Whisky, Vodka y Ginebra 40%- 50 %

Aguardiente y Ron 30%- 35%

Vinos 3% - 12%

Cervezas Nacionales 4%- 6%

Cervezas Importadas 5%- 10%

Fuente: Adaptado de Téllez, Estrada & Díaz, 2012 (53)

Adicionalmente, el hecho de que el alcohol sea una sustancia legal en la mayoría de

países, ha permitido que la población desconozca el riesgo tóxico y las afectaciones que

esté produce. Es importante mencionar que el alcohol se ha descrito como una sustancia

psicoactiva, debido a que altera las funciones de conciencia, lenguaje y percepción,

explicado por la depresión que sufre el Sistema Nervioso Central (SNC) (7,54,55).

4.3 Efectos adversos del consumo de alcohol en la salud

El consumo de alcohol ha sido identificado como un factor de riesgo importante en la

adquisición de enfermedades y costos grandes para la sociedad. De acuerdo con los

estudios de Room et al, para el año 2005 la carga mundial de enfermedad atribuible al

alcohol era del 4 %, lo cual ha generado gran preocupación en las políticas públicas de la

mayoría de países (4). Dentro de la variedad de enfermedades que se pueden desarrollar

por el consumo nocivo o crónico de alcohol se encuentran el cáncer, cirrosis, pancreatitis,

enfermedad hipertensiva y coronaria, accidente cerebro vascular, sepsis, hemorragia

gastrointestinal, VIH/SIDA, trastornos neuropsiquiátricos, entre otros (4,8,56,57). Uno de

los daños más graves descritos en la literatura, asociada a la exposición aguda y crónica

del alcohol es la del Síndrome de Alcohol Fetal (SAF) en madres gestantes; este se

cacteriza por una serie de anomalías en las que se destacan la deficiencia del crecimiento,

el deterioro cognitivo y conductual y cambios a nivel craneofacial (58,59).

Marco teórico 15

Asimismo, se han establecido asociaciones entre el consumo crónico de alcohol en la edad

adulta y la pérdida neuronal permanente, específicamente en el hipocampo y regiones del

cerebelo. Por otra parte, la malnutrición en conjunto con el consumo crónico de alcohol

conlleva a una deficiencia de tiamina el cual es causante de la encefalopatía Wernicke-

Korsakoff, la cual se caracteriza por alteraciones motoras, nistagmos, confusión y psicosis

(7,60).

Por otro lado, es importante destacar que el alcohol es un toxico letal para el hígado. Entre

el 8 y 15 % de personas con trastorno por uso de alcohol desarrollan hígado graso, hepatitis

y cirrosis hepática, los cuales se presentan de manera directa por el consumo de esta

bebida (61). Del mismo modo, los daños más comunes a nivel gastrointestinal son diarrea,

vómito, dispepsia, gastritis y ulceras (62).

Se ha comprobado que algunas sustancias psicoactivas tienen efectos adversos después

de que se suspende su uso. En este caso el alcohol genera un síndrome de abstinencia

tan fuerte llamado delirio alcohólico, que incluso puede llevar a la muerte. Éste síndrome

incluye hipertermia, alucinaciones y arritmias, que por sus características pueden

desencadenar en aumentos en los costes de salud, al no ser manejada de manera integral

(63).

4.4 Niveles de consumo

Inicialmente, para abordar una problemática en el ser humano, se debe tener en cuenta la

participación de varios componentes, en los que se incluye la parte biológica y ambiental.

Como ya se ha mencionado anteriormente, el alcohol es una sustancia psicoactiva y su

consumo es normalizado en la mayoría de culturas y zonas geográficas, teniendo la

notación de “sustancia legal”. Asimismo, su consumo está asociado a la celebración de

eventos o como alternativa para aliviar dolores por lo general emocionales.

La Organización de los Estados Americanos (2013) explica las fases del consumo de

sustancias psicoactivas las cuales van a depender en gran parte de los factores de riesgo

relacionados al individuo y su ambiente. A continuación se realiza una breve descripción

(64):



Uso experimental: El consumo de SPA se produce para probar sus efectos

(curiosidad) y después de pocos eventos de uso puede ser abandonada.

El uso regular o social: Se continúa usando la sustancia después de haberla

experimentado y se integra el consumo al estilo de vida habitual.

El uso nocivo: Descrito por la OMS como un patrón de uso que causa daño, ya sea

mental o físico.

Abuso y dependencia: En el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de

Desórdenes Mentales) se clasifican estas dos categorías como enfermedades

asociadas con el consumo de sustancias psicoactivas (65).

Por otra parte, la OMS en la "Guía internacional para el monitoreo del consumo de alcohol

y los daños relacionados" establece los diferentes niveles de riesgo de consumo para el

uso crónico de alcohol (gramos) (66).

Tabla 2: Niveles de riesgo del consumo de alcohol por sexos

NIVEL DE RIESGO

Sexo BAJO MEDIO ALTO

Hombre 1-40 g 41-60 g 61 g o >

Mujer 1-20 g 21-40 g 41 g o >

Fuente: OMS (2002) (66).

4.5 Fisiopatología del alcohol etílico (Toxicocinética-

Toxicodinamia)

4.5.1 Toxicocinética:

Absorción: Su principal vía de ingreso como sustancia psicoactiva es la oral. Sin embargo,

no es la única, ya que puede ingresar por vía respiratoria, parenteral, rectal y dérmica. Una

Marco teórico 17

vez ingresa la sustancia al cuerpo, su proceso de absorción se da a nivel gastrointestinal.

Es importante mencionar que el alcohol tiene un bajo peso molecular, lo que confiere una

gran capacidad de difundir en todos los fluidos y tejidos del cuerpo (34). Alrededor de lo

anterior se puede destacar que cruza las membranas biológicas por difusión pasiva. Es

decir, a favor de un gradiente de concentración. Por lo tanto, cuanto mayor sea su

consumo, mayor será su concentración y más rápida su absorción (67).

La superficie de mayor absorción del alcohol es el intestino delgado con un 60% a 70%,

en estómago su absorción lleva a ser del 20 % y en el colon de 10% (50).No obstante,

existen factores que intervienen en la absorción de alcohol, como por ejemplo la presencia

de alimentos ricos es grasa, lo cual va a retardar el vaciamiento gástrico (67).

Distribución: El equilibrio de la concentración de alcohol en los tejidos va a depender

directamente del contenido de agua que estos tienen. Al ser el alcohol una molécula con

características hidrofilicas, es insoluble en grasas. Por lo cual, los tejidos a donde se

distribuirá el alcohol serán proporcionales a su contenido de agua, entre los que se

destacan el cerebro, la sangre, el ojo y líquido cefalorraquídeo (50) .Es de gran relevancia

comprender que la misma dosis de alcohol por unidad de peso corporal produce diferentes

concentraciones de alcohol en sangre en las personas. Esto se explica, por las diferencias

existentes entre las proporciones de grasa y agua en el cuerpo. Un ejemplo claro, es que

las mujeres tienen un menor volumen de distribución (0, 6 L/Kg) soportado en el porcentaje

de grasa, distinto a lo que pasa con los hombres que tienen un volumen de distribución

mayor (0,68 L/Kg) (67) .Por último, se debe contemplar que puede atravesar la barrera

hematoencefálica y barrera placentaria. En esta última, se presentan daños irreversibles

en el feto de la madre, el más común (Síndrome Alcohol Fetal) (68).

Biotransformación: El 98 % de alcohol absorbido se metaboliza principalmente en el

hígado, a partir del efecto de primer paso. Este proceso podría modular la toxicidad del

alcohol dado que su eficiencia determinara su biodisponibilidad (69). El alcohol tiene tres

vías metabólicas para su oxidación. El primer sistema enzimático es la alcohol

deshidrogenasa (ADH), el segundo es el sistema microsomal de oxidación (MEOS) y el

ultimo sistema las catalasas (69).



Sistema alcohol deshidrogenasa: El alcohol es oxidado por la enzima ADH, la cual

se encuentra presente a lo largo del hígado. El cofactor que participa en este

proceso es el NAD (nicotinamida adenina dinucleótido), este proceso permite que

el alcohol sea oxidado a acetaldehído, y que el cofactor NAD+ sea reducido a

NADH + H. En importante destacar que en este proceso al alcohol se le han retirado

dos hidrógenos. Siguiendo el proceso enzimático en mención, el acetaldehído se

oxida gracias a la enzima aldehído deshidrogenasa a ácido acético; así pues, el

cofactor NAD+ es reducido a NADH. Un aspecto que se ha estudiado es los

polimorfismos de la enzima ADH específicamente clase I ADH1B, ADH1C entre

grupos raciales, lo cual parece estar relacionado en el desarrollo de enfermedades

hepáticas y alcoholismo en poblaciones orientales (67,70)

.

Sistema microsomal (citocromo P-450) de oxidación: Esta vía funciona cuando

existen gran ingesta crónica de alcohol. Es conocido que el citocromo P-450 es una

hemoproteina que se encuentra en el hígado, específicamente en el retículo

endoplásmico. La familia CYP2E1 está directamente relaciona con oxidación del

alcohol a acetaldehído donde existe la participación del cofactor NADPH

(nicotinamida adenina dinucleótido fosfato) y posteriormente a ácido acético. Por

otra parte, debe entenderse que la enzima CYP2E1 no es específica para el

alcohol. Por lo cual, el aumento de su expresión en el proceso metabólico puede

activar metabolitos tóxicos que podrían relacionarse con el daño a nivel hepático

en las personas alcohólicas (67,71,72)

Sistema de las catalasas: La oxidación del alcohol puede ocurrir en los peroxisomas

a través de la acción antioxidante de la catalasa. En esta vía de oxidación es

necesario la participación de un peróxido de oxigeno H2O2 (73).

Eliminación: El alcohol se elimina principalmente por vía pulmonar con un porcentaje entre

50 y 60 % y por vía enterohepática un 25 y 30 %. El alcohol sin metabolizar puede ser

eliminado entre un 5 y 7 % y cantidades pequeñas pueden excretarse por sudor, leche

materna, lagrimas, entre otros (50).Es importante mencionar que la tasa de eliminación

puede cambiar por factores genéticos y ambientales, el promedio está en 15 mg /100 ml por

hora (52).Entre los factores, encontramos el sexo, la edad, la raza, la comida, el ejercicio

(67).

Marco teórico 19

4.5.2 Toxicodinamia (Mecanismo de daño)

El alcohol es una sustancia que produce cambios en el organismo al ser ingerido. A

continuación se mencionan los principales mecanismos de daño:

Agonista del ácido gamma-aminobutírico (GABA): El alcohol actúa como agonista

del receptor GABA-A, lo cual aumenta la conductancia del ion cloro, responsable

de la depresión del sistema nervioso central, caracterizado por sedación, relajación,

sueño-vigilia y regulación de funciones cognitivas específicamente la atención

(34).Se ha descrito en la literatura que la exposición crónica al consumo de alcohol

reduce la masa del hipocampo mediada por el GABA, lo cual se ha relacionado con

problemas en la memoria (74,75).

Efectos en el sistema dopaminérgico y opioide: El alcohol actúa sobre los receptores

opioides μ que están relacionados al efecto placentero y por lo tanto reforzante del

consumo de alcohol. Asimismo, estos estimulan la liberación de dopamina y generan

un efecto negativo sobre los receptores opioides delta, lo que explicaría la adicción

al alcohol (34). Gilpin et al (2008) sugieren que el alcohol al estimular el sistema

opioide genera una cascada de activación en otros circuitos tales como el

dopaminérgico, lo que se asocia al desarrollo de la adicción (76).

Activación de los canales de voltaje-dependiente de calcio: Los canales de Ca2+ son

importantes en la despolarización y repolarización de la célula. Asimismo, regulan

actividades celulares tales como la liberación de neurotransmisores. En este orden

de ideas el alcohol actúa directamente sobre canal de calcio tipo L, lo que inhibe la

apertura del mismo provocando en la célula menos excitabilidad. Es importante

destacar que estos canales se encuentra en el cerebelo lo que explica la ataxia y

alteraciones del sueño, característicos del consumo de alcohol (34,77).

Estrés oxidativo y lipoperoxidación lipídica.: El alcohol produce exceso de radicales

libres y disminución de antioxidantes fisiológicos, lo que lleva a un estrés oxidativo.

Este desequilibrio causa daños en el ADN y en las células. Del mismo modo, se



genera una cadena de peroxidación de lípidos causando daño mitocondrial y

apoptosis celular. Durante este proceso se producen citoquinas pro-inflamatorias

donde participan las células Kupffer. Es de resaltar que las citoquinas tienen un factor

de necrosis tumoral lo que desencadena hepatopatía alcohólica (78).

Desequilibrio en procesos metabólicos: La consumo excesivo de alcohol produce un

aumento de NADH y por ende una disminución de NAD, provocando en el organismo

acidosis láctica disminuyendo la capacidad de eliminación de ácido úrico y causar

hiperuricemia (78,79).

4.6 Mecanismos específicos de neurotoxicidad:

Formación de acetaldehído: Como se ha mencionado con anterioridad el alcohol al

estar en el organismo es metabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa a

acetaldehído, este metabolito es altamente reactivo y es el encargado de

respuestas fisiológicas tales como la vasodilatación periférica, taquicardia y

nauseas (80). De este modo, cuando hay una saturación la enzima encargada de

metabolizar el acetaldehído a ácido acético, genera la acumulación de

acetaldehído. Lo anterior, está relacionado con la disminución de la actividad de los

astrocitos, quienes se encargan de funciones nerviosas importantes debido a que

sostienen a las neuronas y además mantienen el pH del sistema nervioso central y

su equilibrio iónico (30).

Neuroinflamación: El alcohol se comporta como un agente infeccioso sin serlo. Esto

debido a que se asemeja a un lipopolisacarido. El etanol activa dos receptores en

los astrocitos los cuales son: R-interleukina-1 y el receptor tipo toll, descritos como

mediadores inflamatorios. Al activarse dichos receptores, se genera una cascada

donde participan las kinasas, estimulando los factores de transcripción de dos

enzimas: óxido nítrico sintetasa y ciclooxigensa-2 que activan procesos

infamatorios produciendo apoptosis celular en la neocorteza, hipocampo y

cerebelo, por los leucotrienos y óxido nítrico (81,82).

Marco teórico 21

Cambios en el metabolismo del cerebro: Para empezar es importante destacar la

importancia de la glucosa en el cerebro, pues es una de sus principales fuentes de

energía. En la investigación ejecutada por Vidhya y su equipo (2013) describen

como la administración de alcohol en animales de experimentación disminuye la

capacidad enzimática del superoxido reductasa, catalasa y la glutatión reductasa

en órganos como el cerebro y el hígado por la producción de radicales libres y por

ende estrés oxidativo (83). Asimismo, se ha develado que la disminución de la

actividad del piruvato deshidrogenasa, la transcetolasa y el alfa-cetoglutarato

deshidrogenasa está relacionada a como el alcohol actúa sobre la inhibición de la

enzima tiamina fosforo-pirofosfoquinasa, la cual es vital para el paso de tiamina a

tiamina difosfato siendo este último un cofactor específico para el funcionamiento

correcto de las enzimas previamente mencionadas, lo que genera una afectación

al metabolismo energético (81).

Alteración mitocondrial y radicales libres: Para el funcionamiento normal de la célula

se necesita un equilibrio entre los niveles de radicales libres y los antioxidantes. Se

ha evidenciado que una exposición crónica al alcohol provoca una disminución de

la producción de adenosín trifosfato (ATP) y por lo tanto un aumento en radicales

libres llevando a la apoptosis (81).Del mismo modo, el adenosín monofosfato (AMP)

que es un segundo mensajero que proviene del ATP, es el responsable de la

activación de una proteína que se denomina quinasa-A, la cual se encarga de

fosforilar la proteína CREB (proteína pagadora del elemento de respuesta); dicha

proteína es fundamental para la formación de sinapsis, así como para la expresión

del co-activador 1 alfa del receptor de los peroxisomas (PGC-1 α), encargada de

mantener la integridad de las neuronas y su metabolismo energético (81) . Por lo

tanto, al existir una disminución de la expresión de AMP por la falta de ATP, no se

activara la cascada y las neuronas se verán afectadas por el consumo de alcohol

(84).

Cambios en las vías glutamaérgicas y dopaminergicas: El consumo de alcohol lleva

a cambios en las vías mesocorticales y mesolímbicas causando cambios en la

señalización de las vías dopaminérgicas y glutamaérgicas afectando las funciones

cognitivas como la memoria y aprendizaje. Se debe comprender que el papel del

glutamato es el fortalecimiento de la estimulación eléctrica de la célula cuando se



une a su receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Por lo tanto, la inhibición del

receptor NMDA causada por el alcohol en el hipocampo ocasiona alteraciones en

la consolidación de la memoria (74).

4.7 Alteraciones cognitivas subyacentes al consumo de

alcohol:

Para comprender los cambios cognitivos que subyacen al consumo de alcohol, es

necesario señalar el papel que tienen los lóbulos frontales del cerebro, sobre los procesos

de orden superior o ejecutivo. Por ejemplo, se ha descrito que el consumo excesivo de

alcohol causa daños de manera significativa a nivel estructural y funcional en la corteza

prefrontal (CPF) y en sus circuitos corticales y subcorticales (6,85–87). Así pues, se ha

establecido que el cumplimiento de metas terapéuticas trazadas en un programa de

recuperación de las adicciones podría estar relacionado con estos daños (54,88). Al

respecto, la literatura ha descrito ampliamente el potencial neurotóxico que ejerce el

alcohol sobre la fisiología neuronal (34,75,81) debido a las adaptaciones que ocurren en

las distintas vías de señalización neuroquímica afectando de esta manera procesos

cognitivos y del comportamiento, los cuales inciden en la conducta adictiva tras la

abstinencia (89,90)

Partiendo de lo anterior, es importante mencionar que los lóbulos frontales se localizan en

la parte anterior del cerebro, delante del surco central o también llamado cisura de

Rolando. Esta región a su vez se divide en tres áreas: la corteza motora, la corteza

premotora y la CPF, la cual está especializada en el control y ejecución de procesos

cognitivos y emocionales para favorecer en el individuo la adaptación a medios cambiantes

a partir de un conjunto de habilidades cognitivas llamadas “funciones ejecutivas” (91,92).

Asimismo, la CPF tiene tres sub-áreas con funciones independientes pero relacionadas

entre sí, en las que se encuentra el área dorsolateral, el área ventromedial, y el área orbito-

frontal (6,87,93)

El área dorsolateral está vinculada a procesos de control cognitivo como la atención,

evitando los estímulos distractores así como la elaboración de planes y acciones. A su vez,

Marco teórico 23

sus conexiones con los ganglios basales (núcleo caudado, putamen, globo pálido y

sustancia negra) y con el área premotora la convierten en un área especializada que

interviene en procesos tales como el razonamiento, la monitorización y el control del

comportamiento (93). Por su parte, el área ventromedial está encargada de los procesos

motivacionales y de la toma de decisiones, facilitando en la persona respuestas para la

consecución de objetivos (86,93,94). Y por último, el área orbital en la cual convergen

circuitos límbicos y dorsolaterales, está asociada con el control de respuestas

emocionales, facilitando al individuo su adaptación en contextos en los que se encuentre

inmerso, y a su vez el aprendizaje (85,93).

Relacionando lo anterior, es importante describir la importancia que cumplen estos en el

comportamiento adictivo, ya que se ha mencionado como lesiones en circuitos frontales

ocasionan dificultades en el procesador de riesgo beneficio (95,96). Por ejemplo, en tareas

de toma de decisiones se observa que personas con daños en áreas ventromediales y

orbito-frontales presentan dificultades en la comprensión de la elección de recompensas,

ya que prefieren las que están asociadas con una mayor gratificación a corto plazo así

estas se conviertan en castigos altos (CITA). Esto estaría soportado en la dificultad

evidente en población consumidora pues la dificultad en cambios de estrategias se ve

opacado la búsqueda inmediata de reforzadores positivos (droga) a pesar de las

problemáticas socio-sanitarias que desencadena este comportamiento.

Adicionalmente, vale la pena mencionar que la CPF al estar conectada con otras regiones

del cerebro (occipital, parietal y temporal), así como con el cerebelo, el tálamo, el

hipocampo y con estructuras límbicas como la amígdala, constituyen un conjunto de

circuitos importantes para el funcionamiento de los procesos superiores, ya que facilita la

integración y coordinación de información para responder efectivamente a las demandas

del medio (6,87,93). Por ejemplo, se ha descrito que estructuras como el hipocampo

facilitan la codificación y consolidación de la información, mientras que estructuras como

la amígdala el procesamiento emocional que permiten a partir de su conexión con la CPF

evocar o recordar eventos (93). Por su parte, el cerebelo no solamente controla y regula

actividades motoras, sino que también al sincronizarse con la CFP interviene en

actividades que requieren planificación y continuidad de tareas para alcanzar un fin

(97,98),en cuanto al tálamo al ser una estructura que recibe y envía señales sensoriales y



motoras mantiene una comunicación constante con la CPF fortaleciendo así los procesos

atencionales (93).

No obstante, no se puede desconocer que de acuerdo a la región de la CPF y/o circuito

afectado, las características específicas de un síndrome pueden variar. Al respecto, se ha

indicado que los daños en área dorsolateral ocasionan en las personas dificultades en la

organización de la conducta ante situaciones nuevas, mientras que si la lesión se ubica en

el área orbital, el control inhibitorio se afecta y puede ocasionar en el individuo

comportamientos inadecuados ante normas sociales (90,94,99). Por lo tanto, se puede

afirmar que daños en regiones del lóbulo frontal y sus conexiones afectan respuestas

emocionales, cognitivas y comportamentales (6,28,38)

Retomando la importancia que cumplen las funciones ejecutivas. Es indispensable

entender que este concepto hace referencia a un sistema de organización interactivo

conformado por diversos componentes cognitivos en los que se ve implicada la CPF y sus

conexiones para orientar, ejecutar y controlar en el individuo sus comportamientos de

distinta complejidad que favorezcan su adaptación ante estímulos novedosos

(6,91,98,100) Del mismo modo, este sistema está conformando por funciones tales como

la flexibilidad cognitiva, el control emocional, la toma de decisiones, la memoria de trabajo

y componentes relacionados con la inteligencia tales como la atención, la memoria, la

actividad motora y el lenguaje, indispensables para que el individuo integre la información

y se comporte en función de las demandas del ambiente (31,93,101,102) En resumen, este

funcionamiento interactivo entre las funciones mencionadas permite al individuo ajustar

información del pasado con la actual para anticipar opciones de respuesta. A continuación,

se profundizará sobre algunas de las funciones ejecutivas, así como otros dominios que

requieren de las funciones cognitivas más afectadas por el consumo de alcohol brindando

una definición general y su función en el comportamiento humano:

Memoria de trabajo: Se asocia con áreas que conforman la corteza prefrontal y

se define como la capacidad temporal para mantener activa la información, poderla

manipular y recuperarla con el fin de guiar y planificar respuestas para la

consecución de metas y por lo tanto construir nuevos aprendizajes (98). Asimismo,

esta función consta de tres elementos. El primero, es el bucle fonológico que

Marco teórico 25

funciona como un almacén verbal a corto plazo encargado de mantener la

información para la ejecución de una actividad; la segunda es la agenda

visoespacial cuyo objetivo es mantener y manipular información de tipo visual

ayudando de esta manera a la planificación y ejecución de tareas espaciales. El

tercer y último componente es el sistema ejecutivo central (SEC) cuya función es

el control y selección de estrategias para adoptar un patrón de respuesta

determinando apoyándose de los demás elementos que constituyen la memoria de

trabajo (93).

Habilidades visoespacioales/ Abstracción visual: Las habilidades

visoespaciales están relacionadas la capacidad que tiene el individuo para

representar y manipular objetos que faciliten el control de la espacialidad a nivel

cognitivo. Asimismo, se acompaña de componentes ejecutivos como la abstracción

visual que permiten reducir componentes recibidos de información, situaciones y

objetos para conservar sus rasgos más relevantes con el fin de formar categorías

o conceptos (93).

Flexibilidad cognitiva: Función ejecutiva cuyo objetivo está relacionado con la

capacidad que tiene el individuo para reasignar la atención y cambiar su

comportamiento de acuerdo a las contingencias ambientales, nutriéndose de

procesos como el aprendizaje (93). Eslinger y Grattan (1991) mencionan la

existencia de dos formas de flexibilidad, la espontánea y la reactiva. La primera

hace referencia al flujo de ideas y respuestas espontaneas ante una tarea; mientras

que la flexibilidad reactiva, requiere de cambiar procesos y ajustar el

comportamiento de acuerdo con las demandas particulares y el contexto de una

situación (103).

Control inhibitorio: Función ejecutiva que favorece la capacidad que tiene un

individuo para interrumpir activamente una conducta impulsiva y sustituirla para

alcanzar de acuerdo a las relaciones establecidas entre con el ambiente el objetivo

deseado (104).

De esta manera, funciones ejecutivas como la toma de decisiones y la solución de

problemas interactúan e integran mecanismos de otras funciones cognitivas (ej. La



atención o la memoria verbal explicita) a partir de la integración de experiencias previas

con las vividas en el momento actual para responder y configurar consecuencias a corto y

largo plazo, siendo este sistema ejecutivo uno de los más complejos y desarrollados del

ser humano (105).

En cuanto a los cambios que ocurren en las personas que presentan un consumo crónico

de alcohol, la literatura sugiere que este, afecta las neuronas de la región frontal

ocasionando disminución del volumen de materia gris, pérdida de materia blanca por el

daño en la formación de mielina, reducción en la masa del hipocampo, una baja trasmisión

dopaminérgica, lo que explicaría las dificultades en distintos procesos cognitivos

(28,29,33,34,75,76).

De la misma manera, afectación en los receptores de NMDA (N-metil-D-aspartato)

ocasionan deterioro en las regiones hipocámpicas deteriorando procesos cognitivos como

el aprendizaje, la plasticidad sináptica y el establecimiento de nuevas memorias explicitas

(recolección consiente de experiencias previas) (68,75,106). Asimismo, se ha descrito

como el alcohol al interactuar con los receptores GABA-A (ácido gama amino butírico)

dificultan el procesamiento de información (7,67) afectando las células de Purkinje del

cerebelo, lo que desencadena sintomatología caracterizada por el aumento del balanceo

corporal e incoordinación motora (34).

Alrededor de lo anterior, estudios que evalúan funciones cognitivas, relacionados a todos

los mecanismos de daño previamente reportados describen claramente como estos

efectos inciden sobre la conducta del sujeto. Por ejemplo, Fama, Pfefferbaumy y Sullivan

(2004) reportan diferencias en las estrategias de aprendizaje visoperceptual, detallando

como los pacientes alcohólicos activan sistemas neuronales cognitivos más exigentes y

menos eficientes en comparación con el grupo control (107) . Asimismo, Fernández-

Serrano et al., (2010) describen la dificultad que presentan estos pacientes en tareas

verbales tales como la construcción de oraciones, ocasionando una pobre interrelación con

otros (108).

Por su parte, Lusher et al (2004) señala que en tareas de Stroop emocional, los pacientes

con trastornos adictivos ocupan mayor tiempo en procesar palabras relacionadas a la

Marco teórico 27

adicción, ya que guardan una información emocional, a diferencia información neutral

(109). Lo cual estaría asociado a la hipótesis de como el procesamiento de la información

parece ser un proceso automático que ocurre independientemente de otros factores clave,

lo que permite ampliar la comprensión de los factores asociados a la recaída, debido a las

distintas afectaciones en funciones cognitivas en la que nuevamente la CPF se ve

implicada (85,110). Por ejemplo, Brand, Labudda y Markowitsch (2006) reportan cómo

mecanismos de retroalimentación cuyo componente es ejecutivo, permite a las personas

tomar decisiones (111). Sin embargo, se ha observado en pacientes alcohólicos como

dificultades en esta función, interfieren en el mantenimiento de la abstinencia y una baja

motivación al cambio (112).

Asimismo, se ha discutido como problemas en la monitorización del comportamiento,

dificultan procesos reflexivos ante las consecuencias futuras, lo que ocasiona en gran parte

la persistencia y gravedad de la enfermedad. Lo expuesto, está vinculado a los efectos de

sobreestimulación dopaminérgica, que determinan la manera de responder del sujeto por

el refuerzo inmediato que se obtiene tras el consumo de drogas, convirtiéndose este

comportamiento en un proceso automatizado y mantenedor biológico de la recaída

(85,110)

Por otra parte, es importante destacar que si el consumo abusivo de alcohol ocurre en

edades tempranas del desarrollo (74,113), sus efectos ocasionaran dificultades en el

desarrollo de habilidades cognitivas esenciales para un adecuado desempeño escolar. Por

ejemplo, investigaciones en ciencia básica con monos Rhesus han descrito como

consumos en etapas iniciales del desarrollo disminuyen procesos en la adquisición y

realización (precisión) de tareas de aprendizaje visoespacial, en la que funciones como la

memoria de trabajo juegan un rol fundamental (114). No obstante, se debe considerar que

la ingesta de alcohol (toxicidad) sobre las funciones cognitivas aún siguen siendo objeto

de interés en distintas disciplinas, debido a que sus manifestaciones son variables,

dinámicas, e influenciadas por factores tales como el estilo de vida , el consumo de otras

sustancias, los antecedentes médicos y patologías psiquiátricas, entre otros (32). Lo

anterior, se puede detallar más claramente en la figura 1 (32,108).

Figura 1: Variables relacionadas al deterioro neuropsicológico por toxicidad del consumo de alcohol.



Fuente: Botella, 2003 (32)

En conclusión, es posible afirmar que los déficit cognitivos que subyacen al consumo de

alcohol, al ser detectados de manera oportuna, permitirían al profesional de la salud

mejorar y diferenciar el tipo de intervenciones, para el beneficio y recuperación del

paciente, disminuyendo considerablemente los costos en la carga sanitaria que representa

el problema relacionado al consumo de sustancias psicoactivas (9).

4.8 Importancia de las pruebas neuropsicológicas:

La neuropsicología, se entiende como una disciplina encargada de la evaluación, el

diagnóstico y la rehabilitación de una disfunción cerebral en los procesos cognitivos,

emocionales y comportamentales que presenta un individuo, en la que es necesario el uso

de instrumentos de medición clínica para detallar, por funciones cognitivas, el grado de

afectación presente en el dominio evaluado (93).

De acuerdo a lo que se ha mencionado en el texto, se considera importante desde la

toxicología, identificar los efectos adversos que impactan en la salud humana el consumo

de alcohol, específicamente en la cognición. Por tal razón, es importante desde las distintas

Marco teórico 29

disciplinas encontrar soluciones a las problemáticas que atraviesa la sociedad en materia

de consumo de drogas. De allí, la importancia de considerar las pruebas neuropsicológicas

como una medida indirecta y no invasiva del componente cognitivo subyacente al consumo

de alcohol.

En este orden de ideas, se puede definir la valoración neuropsicológica como un

procedimiento que permite identificar y comprender el estado cognitivo y funcional

(actividades de la vida diaria) de una persona a partir de una entrevista clínica y de una

serie de pruebas estandarizadas (93). Según Shulman (2000) es importante tener en

cuenta varios aspectos para que una prueba cognitiva sea “ideal”, destacando lo siguiente:

fácil en la aplicación, fácil de entender y calificar, ser independiente de la cultura, lenguaje

y educación y tener altos niveles de sensibilidad, especificidad y predicción (11). Asimismo,

la exploración cognitiva temprana es necesaria para la detección y monitoreo de las

distintas disfunciones cognitivas, presentes en diversas patologías, lo cual facilita el

planteamiento de tratamientos efectivos (33). Desde, la Asociación Americana de

Neurología y la Asociación Latinoamérica de Neuropsicología, se recomienda evaluar de

manera precisa procesos cognitivos tales como la atención, la memoria, la percepción, las

praxias, el lenguaje, la inteligencia, las funciones ejecutivas y las habilidades motoras (116)

para comprender el funcionamiento global del individuo en su cotidianidad.

Es importante destacar que una evaluación neuropsicológica está conformada por varias

etapas, teniendo en cuenta la metodología modular de Peña-Casanova (2007) (117); la

primera consiste en un screening cognitivo, en el cual se llevan a cabo pruebas de tamizaje

orientadas a la detección, mas no diagnóstico, de déficit cognitivos; estas pruebas puede

ser realizas por distintos profesionales de la salud. La siguiente etapa consiste en una

evaluación global, de la cual se encargan los profesionales en neuropsicología, en la cual

se es posible establecer un perfil cognitivo en el que se detallen los dominios conservados

y alterados, y permite la emisión de un diagnóstico sindrómico. Asimismo, se establece

una tercera etapa, la evaluación específica de uno o varios dominios cognitivos y/o según

la etiología del paciente. Por último, se contemplan las evaluaciones ideográficas para

estudios de caso (118,119).

Alrededor de las herramientas de tamizaje, actualmente se cuentan con pruebas como el

el MoCA test (Montreal Cognitive Assesment), el MMSE (Minimental State Examination) y



el NCSE (Neurobehavioral Cognitive Status Examination), los cuales están construidos

para evaluar deterioro cognitivo (55,120–122). Sin embargo, estas pruebas se pueden ver

limitadas en su precisión diagnostica si se tienen en cuenta los valores de especificidad y

sensibilidad que las caracterizan, razón por la cual, en muchas ocasiones se dificulta la

comprensión del perfil cognitivo que presenta una persona con problemas de alcohol pues

carecen para este caso de validez de constructo (8). Esto, podría ser explicado por el

alcance que tienen dichas pruebas, ya que se orientan en la detección de deterioros

cognitivos en población adulta (115,123).

Sin embargo, el MoCA test, ha sido utilizado como prueba de tamizaje para detectar de

manera rápida y oportuna los déficits cognitivos de la población consumidora de alcohol

(124,125), así como el cambio cognitivo después de periodos sin consumo de alcohol

(55,125). Sin embargo, algunos autores señalan que su rango de puntuaciones no permite

identificar cuáles son los dominios más afectados, considerándose como una necesidad la

creación de nuevas herramientas, para establecer un perfil cognitivo global de las personas

que presentan consumo de alcohol a partir de las funciones que se reportan en la literatura

como lo más afectadas (8,43).

4.9 BEARNI (Brief Screening Tool for Alcohol-Related Neuropsychological Impairments) como una nueva herramienta de tamizaje neuropsicológico:

El BEARNI es una nueva herramienta que reúne aspectos neuropsicológicos que se ven

afectados de manera prevalente en la población consumidora de alcohol. Este instrumento

permite adoptar nuevas miradas en los tratamientos de recuperación dado que se ha

identificado que las personas que tienen una problemática de alcoholismo, pueden

presentar dificultades en múltiples funciones, que de no ser abordadas de una manera

oportuna puede llevar a fracasos en un proceso de rehabilitación (8). El BEARNI mide

cinco dominios cognitivos característicos de los daños que produce el consumo de alcohol,

en los que se encuentran: Memoria episódica verbal, Memoria de trabajo, Funciones

ejecutivas, Habilidades Visoespaciales y Coordinación motora.

Marco teórico 31

A continuación se detallaran las actividades que contemplan cada dimensión y su manera

puntuación teniendo en cuenta la descripción previa de los dominios cognitivos más

afectadas en los consumidores de alcohol:

Memoria episódica verbal: La tarea que corresponde a esta dimensión se divide

en dos partes. En la primera tarea no tendrá puntaje; el evaluador deberá leer en

voz alta 12 palabras que corresponden a la lista y una vez termine de leerse las

palabras, el paciente contará con dos ensayos que durarán 1 minuto cada uno

(recuerdo libre 1 y recuerdo libre 2), en los cuales, se espera que el paciente

recuerde la mayor cantidad de palabras de la lista leída. Una vez terminado el

primer ensayo, se volverá a leer las palabras y se procederá de la misma manera.

Una vez se ha administrado en su totalidad el BEARNI, se realizará el recuerdo

libre demorado (memoria verbal diferida), esta segunda tarea constará de una

instrucción en la que el evaluador le pedirá al paciente que recuerde la mayor

cantidad de palabras de la lista que previamente se había estudiado. Esta tarea

tendrá un puntaje en el que revisarán el número de respuestas correctas (0,5

puntos por respuesta correcta) menos el número de errores o intrusiones (0,5

puntos por error). El puntaje máximo será de 6 puntos.

Memoria de trabajo: Esta dimensión se evalúa con una subprueba denominada

"Orden Alfabético". Esta tarea explora la capacidad de manipular la información

almacenada en la memoria de trabajo verbal. El objetivo es que el paciente

organice las letras de manera alfabética una vez el evaluador se las lea en voz alta.

Por ejemplo: si al paciente se le dice « C-B », el deberá organizarlas y responder

«B-C» porque la letra B está antes de la C en el alfabeto. Las series de letras solo

deberán ser leídas una vez. Si el paciente falla a los dos ensayos de un mismo

ítem, la prueba se dará por terminada. La puntuación corresponderá a "0,5" puntos

por ensayo correcto para un total máximo de 5 puntos.

Funciones ejecutivas: Esta dimensión busca examinar la capacidad de flexibilidad

que tiene el paciente a partir de la tarea o subprueba denominada "Fluencias

Alternas". El paciente contará con 2 minutos para la realización de la misma,

pidiéndole que diga la mayor cantidad de palabras en dos categorías, estas serán

"Colores" y " Nombres de ciudades o pueblos". El objetivo es que el paciente logre



alternar las categorías (Ej, Verde-Bogotá) y que no repita ni colores ni ciudades. La

puntuación máxima será de 6 puntos y estará dada por la cantidad de palabras

correctas indicadas por el evaluado.

Habilidades visoespaciales: Esta dimensión será evaluada con la subprueba de

" Figuras Ocultas”. Esta tarea contiene 4 figuras complejas, cada una con 2 figuras

ocultas separadas que el paciente deberá encontrar. Se proporcionará un ejemplo,

en el cual el evaluador explicará y retroalimentará al paciente, garantizando que

haya entendido la instrucción. Para cada figura compleja el paciente contará con 1

minuto para encontrar las dos figuras ocultas en un total de cinco posibles opciones.

Es importante mencionar al paciente que las figuras que deberá identificar deben

corresponder a mismo tamaño y misma ubicación. Se dará únicamente puntuación

si el paciente logra identificar las dos figuras, esta puntuación será de 1 por cada

figura compleja. El puntaje máximo de la prueba es de 5 puntos.

Coordinación motora: En esta tarea se requiere que los pacientes levanten un pie

(izquierdo o derecho) durante 30 segundos. Primero se realizará la tarea con los

ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Cada paciente contará con 2 ensayos

por condición. Para cada condición se otorgarán los siguientes puntajes: 2 puntos

si el paciente realiza con éxito la tarea en el primer ensayo, 1 punto cuando el

paciente lo logre en el segundo ensayo y 0 si falla en ambos intentos. Esta tarea

cuenta con un puntaje máximo de 8 puntos.

Este instrumento de tamizaje tomo como referencia la población alcohólica de Francia, ya

que fue el país en el que se creó y validó Ritz et al, 2015. Sus características psicométricas

ayudan a caracterizar el tipo de daño del individuo en leve o moderado-severo a partir del

puntaje obtenido, conservando una buena sensibilidad en ambas categorías (94,87 %-

98,41 %) y mayor especificidad en la categoría moderado severo (70,59%). Asimismo, de

acuerdo con lo que mencionan los creadores esta herramienta permitiría detectar de

manera oportuna las funciones neuropsicológicas comprometidas permitiendo así una

mejor integración de actividades orientadas a la recuperación efectiva y mantenimiento de

la abstinencia. De esta manera, el hecho de utilizar instrumentos que caractericen las

disfunciones neurocognitivas en consumidores de alcohol, se considera necesario (8). No

Marco teórico 33

obstante, estos instrumentos deben cumplir con procesos de validación y normalización

por la comunidad académica y científica para ser aplicados al país en el que se quiera

implementar su uso (8).

4.10 Trastornos por consumo de alcohol (SUD) – Criterios de abuso y dependencia según el CIE-10 y el DSM V.

Inicialmente, debe entenderse que dependiendo de los gramos de alcohol ingeridos van a

existir unas manifestaciones clínicas que se consideran de gran importancia para dar

soporte a las intoxicaciones agudas y crónicas que puedan ocurrir. No obstante, estas

manifestaciones van de distintas variables tales como el nivel de tolerancia del individuo,

el peso, la ingesta de alimentos, entre otras (32). A continuación, se relaciona un cuadro

que permite describir de manera general las fases clínicas por las que puede pasar una

persona de acuerdo a la cantidad de alcohol ingerida:

Tabla 3: Asociación entre el grado de alcoholemia y sus manifestaciones clínicas

Alcoholemia Manifestaciones clínicas

20-49 mg/dL

Euforia, Incoordinación motora moderada,

aliento alcohólico.

50-99 mg/dL

Confusión, desinhibición emocional,

nistagmus, ataxia moderada.

100-149 mg/dL

Ataxia, incoordinación del habla, disturbios

visuales, hipotensión y taquicardia leve,

pérdida sensorial y disminución moderada

del tiempo de reacción.

150-299 mg/dL

Incoordinación motora severa, tiempo de

reacción muy prolongado, visión doble,

disartria moderada, nauseas, vómitos y

somnolencia

300-400 mg/dL

Depresión neurológica severa, disartria

marcada, hipotermia, amnesia,

imposibilidad para la marcha,

convulsiones, depresión

cardiorrespiratoria, coma y muerte.

Fuente: de la Espirinella et al, 2012 (126)



A partir de lo anterior, las comunidades médicas han establecido criterios diagnósticos para

las personas que tienen problemas con el consumo de alcohol, donde se incluye un

conjunto de variables fisiológicas, de comportamiento y cognitiva establecidas en el CIE-

10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, realizado por la OMS) y DSM-IV-R

(Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, realizado por la APA). El

abuso de sustancias es definido como un patrón de consumo marcado por las

consecuencias adversas y recurrentes que ocurren por el consumo repetido de la

sustancia.

Por otra parte, la dependencia se enmarca en un conjunto de criterios en lo que se

evidencia tolerancia, abstinencia y un patrón compulsivo que llevan al deterioro en todas

las áreas de vida del individuo, dada la prioridad de lo que considera más valioso para su

vida, en este caso el alcohol. Se debe destacar que el las personas que han sufrido

dependencia del alcohol son más vulnerables a una recaída, lo que se soporta en los

cambios neuroadaptativos. Asimismo, se ha descrito que la mayoría de recaídas ocurren

al año de la abstinencia (127). Sin embargo, en el nuevo manual DSM-V se retiran los

criterios de abuso y dependencia, manejando el trastorno por consumo de alcohol como

una patología con grados de severidad o implicación leve, moderada o severa. No

obstante, se ha sugerido que la categoría de severidad “leve” puede ser equivalente a

“abuso” en el DSM- IV (128). Con base en lo anterior, los criterios para trastorno por

consumo de alcohol dados por el DSM-V (129) y la CIE-10 (130) son:

Marco teórico 35

4.10.1 TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL

Un modelo problemático de consumo de alcohol, que provoca un deterioro o malestar

clínicamente significativo y se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes

en un plazo de 12 meses:

1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un

tiempo más prolongado del previsto.

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el

consumo de alcohol.

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol,

consumirlo o recuperarse de sus efectos.

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.

5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes

fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.

6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o

interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los

efectos del alcohol.

7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes

actividades sociales, profesionales o de ocio.

8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo

físico.

9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un

problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o

exacerbado por el alcohol.

10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:

A. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir

la intoxicación o el efecto deseado.

B. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad

de alcohol.

11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

A. Cese (o reducción) de un consumo de alcohol que ha sido muy intenso y prolongado.

B. Aparecen dos (o más) de los signos o síntomas siguientes a las pocas horas o pocos

días de cesar (o reducir) el consumo de alcohol descrito en el Criterio A:

1. Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p. ej. Sudoración o ritmo del pulso

superior a 100 lpm).

2. Incremento del temblor de las manos.

3. Insomnio.

4. Náuseas o vómitos.

5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas.

6. Agitación psicomotora.

7. Ansiedad.

8. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.



C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo

o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explica

mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o abstinencia por otra sustancia.

Especificar la gravedad actual:

305.00 (F10.10) Leve: Presencia de 2–3 síntomas.

303.90 (F10.20) Moderado: Presencia de 4–5 síntomas.

303.90 (F10.20) Grave: Presencia de 6 o más síntomas.

Fuente: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) (129).

4.10.2 CRITERIOS SOBRE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

EN CIE-10

El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los

12 meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de tres de

los siguientes criterios:

1. Fuerte deseo o sensación de compulsión de tomar la sustancia.

2. Dificultades para controlar la conducta de tomar la sustancia en términos de su

inicio, finalización o niveles de uso.

3. Un estado de abstinencia fisiológica si se suspende o reduce el uso de la

sustancia, evidenciado por el síndrome de abstinencia característico de la

sustancia o el uso de la misma (o alguna estrechamente relacionada) con la

intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

4. Evidencias de tolerancia, de forma tal que se requieren dosis mayores de la

sustancia psicoactiva para obtener los efectos originalmente producidos a dosis

menores.

5. Abandonar progresivamente placeres o intereses alternativos debido al uso de

la sustancia psicoactiva, invertir cada vez mayor tiempo para obtener o tomar la

sustancia, o para recuperarse de sus efectos.

6. Persistir en el uso de la sustancia a pesar de haber claras evidencias de

consecuencias abiertamente nocivas, como daño hepático por beber en exceso,

estados de ánimo depresivos debidos al uso intenso de la sustancia o limitaciones

en el funcionamiento cognitivo, relacionadas con la droga. Se deberá hacer lo

posible para determinar si el consumidor era consciente, o debía serlo, de la

naturaleza y grado del daño.

Fuente: Adaptado de Trastornos mentales y de comportamiento, CIE-10 (1999). En:

Descripciones clínicas y criterios diagnósticos, OMS, 1992.(130)

Marco teórico 37

Dentro de la variedad de trastornos inducidos por el consumo de alcohol se encuentran

destacadas la encefalopatía Wernicke-Korsakoff, demencia alcohólica y delirio alcohólico,

las cuales se explican de manera general a continuación:

Encefalopatía Wernicke-Korsakoff: Hace referencia a las anormalidades

histológicas y patológicas en el tálamo, el hipotálamo (incluyendo los cuerpos

mamilares) y la sustancia gris, con unas características clínicas particulares

(10,88). Esto está asociado a la deficiencia de tiamina (vitamina B1) y la afectación

metabólica en la absorción intestinal. Asimismo, se puede presentar una triada

clínica en las que se observan alteraciones oculomotoras, ataxia, y confusión.

Específicamente, la encefalopatía Wernicke aparece en el trascurso de la

abstinencia o intoxicación por la ingesta de alcohol; mientras que el síndrome de

Korsakoff se desarrolla a medida que desaparecen los síntomas característicos del

síndrome de Wernicke, comprometiendo daño en regiones cerebro involucradas en

la memoria (28,88)

Demencia alcohólica: Cuadro de deterioro cognitivo y conductual. Dentro de las

manifestaciones se encuentran dificultades en la atención, el aprendizaje, la

memoria, el juicio. Se ha descrito atrofia en los lóbulos frontales y el mecanismo

tóxico del alcohol está relacionado al efecto que tienen sobre las membranas

neuronales y su deshidratación, así como el déficit nutricional (10).

Delirio alcohólico: Se presenta por la abstinencia de la ingesta de alcohol. Se

describe como un estado de confusión caracterizado por alteraciones en la

conciencia, desorientación y trastornos somáticos (percepciones sensoriales

falsas), el cual de no ser tratado oportunamente puede ocasionar la muerte (131).

Materiales y métodos 39

5. Materiales y métodos

5.1 Tipo de estudio

Se desarrolló un estudio de tipo instrumental implementando un método psicométrico,

dado que se busca describir las evidencias de validez del BEARNI (132). Asimismo, el

alcance comparativo-descriptivo de corte transversal se obtuvo a partir de la medición del

desempeño cognitivo entre dos grupos de personas, uno de ellos conformado por quienes

reportaron un consumo crónico de alcohol y el segundo conformado por sujetos control.

5.2 Población y muestra:

Para el cumplimiento de los objetivos de investigación se consideraron dos tipos de

muestra; la primera estuvo conformada por la participación de 16 jueces expertos de

distintas áreas de la salud (11 neuropsicólogos, 2 psiquiatras, 2 neurocientíficos y 1 médico

toxicólogo) quienes cuentan con conocimiento de las patologías subyacentes al consumo

de sustancias psicoactivas y sus implicaciones a nivel cognitivo. De este grupo se obtuvo

información específica de las tareas que componen el BEARNI en cuanto a su pertinencia

y claridad.

Por otro lado, para la validación psicométrica del instrumento se contó con la participación

de 186 personas evaluadas durante los meses de junio a diciembre del 2017 de los cuales

17 participantes presentaban consumo riesgoso de varias sustancias psicoactivas

(policonsumo) y 7 tenían antecedentes neuropsiquiátricos diagnosticados, lo cual condujo

según los criterios de selección a su exclusión. En consecuencia, la muestra total fue de

162 participantes, de los cuales 97 pertenecieron al grupo clínico (alcohólicos) y 65 al grupo

control (sanos). Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia teniendo en

cuenta que no existe un marco muestral específico para consumidores crónicos de alcohol.

Por lo tanto, se decidió realizar la consulta e invitación a distintos centros de atención y

rehabilitación de adicciones a nivel Bogotá y sus sedes conexas, contando con el apoyo y

participación de 35 instituciones, las cuales se visitaron previamente, explicándoseles el

objetivo y alcance de la investigación.

5.2.1 Criterios de inclusión y exclusión:



Criterios de inclusión:

Edad comprendida entre 18 y 70 años.

Nivel de educación mínimo quinto grado de primaria

Firma de consentimiento informado

Para el grupo de alcohólicos, debían cumplir previamente con los criterios para el

trastorno por consumo de alcohol (DSM 5) y abstinencia de por lo menos de 7 días.

Puntaciones altas para consumo de alcohol en las herramientas de tamizaje AUDIT

(>16) y ASSIST (>26).

Criterios de exclusión:

Alteraciones sensoriales o motoras que interfieran con la evaluación.

Antecedentes de trastorno del desarrollo, daño cerebral adquirido (accidente

cerebro vascular, traumatismo craneoencefálico), enfermedades neurológicas

(neoplasias, enfermedades desmielinizantes, epilepsia), endocrinológicas o

infecciosas (tuberculosis, HIV, enfermedad hepática severa, descompensación de

cirrosis, etc.) que puedan interferir con la cognición.

Haber consumido otra sustancia psicoactiva (diferente al tabaco) más de 5 veces

en el trascurso del último mes, para lo cual se utilizó la herramienta de tamizaje

ASSIST.

Contar con puntuaciones altas (>27) en el ASSIST para consumo de sustancias

psicoactivas distintas al alcohol y cigarrillo.

Para el grupo control no tener diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias

(DSM 5).

Instrumentos

Formato de calificación: Protocolo diseñado para la evaluación y consideraciones

de los jueces expertos sobre la pertinencia de utilizar la dimensión como estrategia

discriminativa del deterioro cognitivo en el marco del consumo crónico de alcohol,

buscando establecer si tanto la tarea como la dificultad se encuentran

correctamente ajustadas para medir el proceso cognitivo para el que fueron


diseñadas. Cada experto recibió un cuestionario mediante la plataforma Google

Forms que incluía la descripción general del BEARNI y los sub-test de la función

cognitiva evaluada, respondiendo a los siguientes criterios a) Útil, pero no esencial

y b) Esencial para evaluar a esta población. Asimismo, se pide como parte del

procedimiento que cada experto debía escoger un valor numérico en una escala de

1 a 10. Se estableció como tiempo mínimo para enviar las respuestas 7 días. Una

vez reunidos los datos se creó una hoja de cálculo, en la cual se consignaron las

respuestas para su posterior análisis.

Montréal Cognitive Test Assessment (MoCA) (Nasreddine et al., 2005) (123):

Este test fue diseñado para detectar deterioro cognitivo, con numerosas

validaciones y adaptaciones (121,133); cuenta con una sensibilidad de 90% y una

especificidad de 87% para este tipo de cuadros clínicos. El MoCA test evalúa 7

dominios cognitivos agrupados de la siguiente manera: visoespacial/ejecutivo,

denominación o identificación, memoria, atención, lenguaje, abstracción y

orientación (125,133) y tiene como máxima puntuación 30 puntos. Específicamente

para Colombia el punto de corte para clasificar a los individuos “sin déficit cognitivo”

es ≥26 (47) (ver Anexo A).

BEARNI (Brief Evaluation of Alcohol-Related Neuropsychological

Impairments) (Ritz et al., 2015): Herramienta clínica cuyo objetivo es la detección

temprana de los trastornos neuropsicológicos consecuentes al consumo crónico de

alcohol. El BEARNI evalúa 5 dominios cognitivos en los que se encuentran:

memoria episódica verbal, memoria de trabajo, funciones ejecutivas, habilidades

visoespaciales y coordinación motora (ataxia). Su puntuación máxima es 30 puntos

y un puntaje cognitivo total de 22 puntos (excluyendo la sub-prueba de ataxia).

cuenta con puntos de corte para cada una de las dimensiones caracterizando así

las dificultades prevalentes en el individuo. El punto de corte propuesto por los

autores para el puntaje total es ≤19 para individuos que cuentan con un nivel de

escolaridad menor a 12 años; si está por encima de este, el punto de corte es ≤21.

Asimismo, se establece un puntaje cognitivo que corresponde a ≤16 o ≤17 de

acuerdo a los años de escolaridad (8).



Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)

(OMS, 1997, 2002): Cuestionario de tamizaje diseñada por la OMS para la

detección temprana de consumo de riesgo de sustancias psicoactivas. El

cuestionario consta de 8 preguntas relacionas al nivel de riesgo que presenta la

persona. La puntuación final se obtiene por medio de la suma de las preguntas 2 a

la 7 cuyo resultado estará relacionada al nivel de riesgo (bajo, moderado o alto).

Su sensibilidad, dependiendo de la sustancia evaluada, está desde 0,9 y su

especificidad 0,62 (134).

Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de

Alcohol (AUDIT) (OMS, 1993): Test de tamizaje desarrollado por la OMS para

identificar el patrón de consumo perjudicial o de riesgo de alcohol en la persona,

como causa de una enfermedad presente, y según las definiciones del CIE-10 de

dependencia del consumo de alcohol. Cuenta con 10 preguntas cuya respuesta

tiene una escala politómica de 0 a 4 para cada ítem, que posteriormente se suman

para establecer el nivel de riesgo de consumo de alcohol indicando las

puntuaciones más altas, mayor probabilidad y gravedad del consumo de alcohol.

Su sensibilidad está por encima del 0,90 y su especificidad es de 0,80 (135).

Evaluación clínica y examen físico/médico: Herramientas ampliamente

utilizadas en la práctica clínica para reunir información y caracterizar la

sintomatología del individuo a partir de la entrevista semiestructurada.

Específicamente, la evaluación clínica utilizada para el desarrollo de este proyecto

fue construida y avalada por investigadores anteriores pertenecientes al grupo de

investigación de sustancias psicoactivas de la Universidad Nacional de Colombia.

Asimismo, es importante precisar que el examen físico/médico fue llevado a cabo

por una médica, estudiante de la maestría en Toxicología (Ver Anexo B).

5.3 Procedimiento

Fase 1. Preparación: Teniendo en cuenta lo reportado en la literatura, se

seleccionó una prueba estándar de tamizaje ampliamente utilizada en la práctica

clínica (MoCA) cumpliendo con las características y la estructura apropiada para

evaluar los dominios cognitivos similares a los contemplados en el BEARNI. El


proceso de validación inició con la adaptación transcultural recomendado por

Muñiz, Eluosa y Hambleton (2013); quienes plantean una doble traducción (136).

En este caso se realizó del idioma francés al español, cuidando mantener el

contenido contextual de los ítems, desde la lengua de origen al español. Dicha

traducción fue realizada por un experto en manejo de adicciones y con perfecto

conocimiento de la lengua española y francesa; posteriormente un experto en

lingüistica colaboró con la revisión de la calidad de la traducción, para proceder

como último paso a la traducción en sentido inverso español-francés, para la cual

se contó con la colaboración de un lingüista hispanohablante que domina el idioma

francés. Este último, tomó la versión en francés original y la traducción directa, para

confirmar que la versión en español obtenida, guarda correspondencia semántica

y contextual con la versión original (ver Anexo C).

Luego de la traducción oficial se realizó una reunión con un comité de revisión

compuesto por psiquiatras y neuropsicólogos encargados de observar la estructura

y claridad de la instrucción, buscando de esta forma que las palabras consignadas

sean de uso común en el contexto clínico colombiano. Asimismo, esta versión se

administró a un pequeño grupo de expertos del área de neuropsicología del Centro

de Evaluación diagnóstica y Rehabilitación Neurocognitiva (CEREN), quienes

evaluaron la comprensión y la calidad de las instrucciones consignadas del

BEARNI. Finalmente, se realizó la invitación formal a los 16 expertos, los cuales

aceptaron participar en el proceso de validación de contenido del instrumento de

tamizaje neuropsicológico BEARNI.

Fase 2. Reclutamiento de individuos y recolección de información: Para

acceder a los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión al estudio, se

realizó la identificación de las comunidades terapéuticas que trabajan en el

tratamiento y la rehabilitación de las adicciones a las cuales se les envía la

invitación para formar parte del estudio. Se obtiene respuesta de 35 instituciones

quienes en sus sedes contaban con alrededor de 3 a 5 pacientes, siendo difícil la

consecución de la muestra. Es importante señalar que se acudió a diferentes

grupos de alcohólicos anónimos, los cuales mostraron interés pero de acuerdo a

los principios que rigen su participación en investigaciones, esta fue muy baja. El

segundo momento de esta fase, fue la recolección y aplicación de los instrumentos



de tamizaje, no sin antes dar la explicación del objetivo del proyecto y la firma del

consentimiento informado.

Fase 3. Procesamiento de la información y análisis de resultados: Se realizó

análisis de resultados teniendo en cuenta los hallazgos de la literatura para la

elaboración del documento final de investigación.

5.4 Consideraciones Éticas

Las consideraciones éticas tenidas en cuenta para el desarrollo de este proyecto, se

encuentran sustentadas en la Resolución Nº 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, en la

que se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación

en salud en Colombia. La investigación estuvo centrada en aspectos como el respeto y

consideración de la dignidad y bienestar de los participantes a partir de los siguientes

criterios contemplados en la resolución:

Artículo 2: Las instituciones que vayan a realizar investigación en humanos,

deberán tener un Comité de Ética en Investigación, encargado de resolver todos los

asuntos relacionados con el tema. En este caso la Universidad Nacional de Colombia

cuenta con comités, quienes regularon los procedimientos y dieron su AVAL para realizar

el estudio (ver Anexo D).

Artículo 8: Se protegerá la privacidad del individuo (confidencialidad),

identificándolo solo cuando los resultados lo requieran y la persona lo autorice

Artículo 11: El estudio se clasifica como investigación con riesgo mínimo, ya que

se realizara la aplicación de unos instrumentos de tamizaje neuropsicológico.

Artículo 14: Se contará con un Consentimiento Informado, donde se explica de

manera verbal y escrita la naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos a

los cuales será sometido el individuo, teniendo este la capacidad de elegir si

participa o no, sin ninguna coacción (Ver anexo E).

5.5 Plan de análisis

Se realizaron la tabulación y análisis de resultados utilizando el programa Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS v. 20 ®). Con respecto a la validación del


instrumento, se consideró inicialmente el aspecto estadístico: razón de validez de

contenido (137), el cual permite establecer el grado de acuerdo que tienen varios

jueces sobre la valoración del contenido de un ítem como esencial para la evaluación

de un dominio; este coeficiente se calcula como:

𝑪𝑽𝑹 = 𝑵𝒆 − 𝑵

𝟐⁄

𝑵𝟐⁄

Donde: 𝑵𝒆: Total del número de expertos

𝑵: Total jueces.

Para la segunda parte de la evaluación de los jueces, se consideró el índice de validez por

congruencia propuesto por Hambleton (1984) en Pedrosa, Suarez-Álvarez & García-

Cueto, 2014) (137), el cual, permite determinar el grado de concordancia que existe entre

grupos de personas que validan una misma prueba, mediante una media aritmética de los

puntajes dados por los jueces en una escala de 1 a 10, donde el valor más alto, reflejaba

que la tarea utilizada está ajustada para medir este proceso.

En los procedimientos posteriores se consideraron estrategias propias de la estadística

inferencial, por lo que se requirió valorar los supuestos de normalidad para las variables a

analizar; para tal fin, se consideró la prueba de hipótesis para la normalidad de Shapiro–

Wilk (138) , el cual es un coeficiente que establece la diferencia de rangos medianos de

dos grupos, para establecer la distribución simétrica de conjuntos de datos con tamaños

de muestra menores a 121 sujetos aun cuando puede usarse. Se procedió con un intervalo

de confianza de 95 % y un nivel de significancia ≥ 0,05; esta prueba se usó para los

puntajes totales del MoCA y del BEARNI y sus puntajes por dominios, los cuales indicaron

para el análisis de estas variables una distribución anormal, por lo cual se decide usar el

coeficiente no paramétrico U de Mann Whitney.

Para la validación de constructo, dados los resultados que se encontraron en la prueba

Shapiro-Wilk (no normalidad de la muestra), se consideró el coeficiente de correlación de

Spearman, el cual es la alternativa paramétrica para la asociación de variables

cuantitativas y que describe el grado o magnitud de una asociación entre dos o más

variables y se interpreta en términos de la proporcionalidad con la que el comportamiento

de una de las variables influye sobre la distribución de otra, en este se espera que los



puntajes de cada una de las dimensiones del BEARNI, presenten una correlación fuerte

con el puntaje total (138,139).Asimismo, se consideró este coeficiente para establecer a

partir de los puntajes totales del MoCA test y BEARNI el grado de correlación para medir

el mismo constructo que este caso particular corresponde al deterioro cognitivo.

Para determinar la sensibilidad y especificidad del BEARNI, se utilizó la curva ROC (por

sus siglas en inglés Receiver Operating Curve), la cual hace referencia a un procedimiento

que permite establecer los puntos de corte para estimar la existencia de un caso clínico en

presencia de una prueba clínica positiva (sensibilidad); discriminando que para dicho

puntaje se garantice la menor probabilidad de error al dar un resultado positivo en una

prueba clínica, a una persona que no tiene la enfermedad que se pretende detectar; el

área bajo la curva resultante se interpreta como la probabilidad de diagnosticar

correctamente a un sujeto, haciendo uso de los indicadores clínicos (punto de corte) que

arroja la prueba (140,141)

Para la descripción y comparación de los grupos, se consideró un análisis descriptivo, en

primer lugar, se realizaron diagramas de barras, una técnica estadística para datos

categóricos que permite establecer la frecuencia relativa de aparición de cada categoría

en la muestra (138) .También se consideraron los histogramas piramidales y diagramas de

caja y bigotes para el caso de las variables continuas del estudio, como los puntajes totales

y rendimientos de los participantes, estas técnicas permiten apreciar la forma de la

distribución, y tener una idea precisa de la posición de los datos con respecto a las

medianas, promedios y desviaciones estándar; respecto a estos últimos coeficientes se

realizó un análisis descriptivo de los mismos precisando aspectos de asimetría y curtosis

de las distribuciones de los datos (138,139)

Finalmente, dados los resultados de las pruebas de normalidad para las variables de

estudio, de manera independiente para cada grupo, se procedió a utilizar el procedimiento

no paramétrico para la comparación de dos muestras independientes U de Mann Whitney,

prueba frecuentemente utilizada para la apreciación de diferencias entre dos grupos

independientes cuyas variables no se distribuyen bajo los principios de la normalidad

estadística. Es una prueba de hipótesis que considera los rangos (posición ordinal de cada

dato con respecto a la totalidad de datos de la muestra), estableciendo si las dos variables

presentan igualdad en cuanto a los rangos conformados. Esta suma de rangos se aproxima

a la distribución normal, por lo que la verificación de la significancia de la prueba de


hipótesis se hace mediante el cálculo de la probabilidad de la distribución normal estándar

Z y en este caso el coeficiente se usó para la verificación de las diferencias en el

desempeño de los casos y controles en el MoCA y BEARNI, y también para la comparación

de las edades de inicio de consumo, años de escolaridad, puntajes AUDIT y ASSIST para

alcohol.

5.6 Operacionalización de variables

Variable Conceptualización Operacionalización

PE

RS

ON

A

Sexo

Condición orgánica que

distingue a los machos de las

hembras al momento de nacer.

Hombre

Mujer

Edad

Años cumplidos que tiene un

individuo al momento del

estudio.

18 años-24 años

25 años- 34 años

35 años-44 años

45 años- 70 años

Años de

escolaridad

Años de estudio alcanzado al momento de realizar la evaluación.

>5 años de escolaridad

(primaria completa)

Identificación de

patrón de

consumo de

sustancias

psicoactivas

(AUDIT y

ASSIST)

Serie de preguntas asociadas al

consumo de alcohol para

determinar el nivel de riesgo en

el que se encuentra la persona.

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Estado civil

Condición que caracteriza a

una persona en lo que hace a

sus vínculos personales con

individuos de otro sexo o de su

mismo sexo, con quien creará

lazos que serán reconocidos

jurídicamente aunque el mismo

Soltero

Casado

Unión libre

Viudo

Separado/ Divorciado



Variable Conceptualización Operacionalización

no sea un pariente o familiar

directo.

Tipo de

consumo

Corresponde a los criterios

establecidos para abuso y

dependencia de alcohol en el

Manual Diagnóstico y

Estadístico de Trastornos

Mentales (DSM-V) y en la

Clasificación Internacional de

Enfermedades (CIE-10).

Leve ( Abuso)

Moderado

Severo

Alteración

neuropsicológica

Lesiones, daños, o

funcionamiento anómalo en las

estructuras del sistema

nervioso central, que tienen

consecuencias en los procesos

cognitivos, psicológicos,

emocionales y del

comportamiento individual.

Memoria de trabajo

Memoria episódica verbal

Flexibilidad cognitiva

Ataxia

Habilidades visoespaciales

TIE

MP

O

Periodos de

abstinencia

Tiempo en el cual la persona no

está activa en consumo de

alcohol.

7 dias-3 meses

4 meses-7 meses

8 meses- 11 meses

>12 meses

Tiempo de

consumo

Tiempo que lleva la persona

consumiendo alcohol (inicio y

curso).

>1 año

Análisis de resultados 49

6. Análisis de resultados

Resultados de la validación del instrumento BEARNI para población consumidora

de alcohol en Bogotá D.C, Colombia.

6.1 Evidencia de validación por contenido

Para este estudio se reúnen los resultados de la calificación de los 16 jueces en una base

de datos en Excel, obteniendo así los puntajes de cada evaluador de manera

independiente de cada uno de los criterios de las dimensiones que reúne el BEARNI. A

partir de lo anterior, se calculan los promedios aplicando el coeficiente de validez de

contenido (137,142) para determinar cuáles dimensiones del instrumento son esenciales

o pertinentes para detectar el nivel de desempeño cognitivo en el marco del “alcoholismo

crónico”. En la tabla 4 se evidencia que la mayoría de las dimensiones superan el valor el

0,78 propuesto por Lawshe (1975) y corroborados por Tristán-López (2008) indicando que

los jueces consideran la mayoría de dimensiones como esenciales(142,143). No obstante,

en las tareas de habilidades visoespaciales y memoria verbal episódica específicamente

el componente de “intrusiones” el coeficiente es bajo, interpretándose como no esencial

para evaluar la población.


para el instrumento BEARNI.

Dimensión Criterio Ne* CVR

Memoria episódica verbal Recuerdo libre 1 15 0,875

Recuerdo libre 2 14 0,75

Memoria Verbal diferida 16 1

Intrusiones 13 0,625

Memoria de Trabajo Puntaje total (orden alfabético) 14 0,75

Funciones ejecutivas

(flexibilidad cognitiva) Aciertos 16 1

Habilidades visoespaciales Aciertos 12 0,5

Ataxia Aciertos 16 1

* Ne: número de expertos que calificaron como esencial los criterios que acompañan la dimensión.

Asimismo, se utilizó como método adicional el coeficiente de validez de congruencia

(Hambleton, 1984 en Pedrosa, Suarez-Alvarez, & García-Cueto, 2014) (137) para



establecer el índice de consenso o concordancia que los jueces tienen acerca de las

dimensiones que comprende el BEARNI; tal y como se aprecia en la tabla 5, las 5

dimensiones que abarca el instrumento, presentan una adecuada validez de contenido y

conviene conservar estas dimensiones como parte del protocolo para evaluar el

rendimiento cognitivo en pacientes con consumo de alcohol.


para el instrumento BEARNI.

Dimensión Media IC*

Memoria episódica verbal 8,62 0,86

Memoria verbal 8,93 0,89

Flexibilidad cognitiva

(fluencias alternas) 9,25 0,92

Habilidades visoespaciales 8,25 0,82

Ataxia 9,25 0,92

*IC: Índice de congruencia

6.2 Evidencia de validez de constructo.

Se obtuvo a partir de la correlación de Spearman entre los puntajes de las subescalas

(dimensiones) con el puntaje total BEARNI. Como se aprecia en la tabla 6, el dominio

cognitivo (flexibilidad cognitiva) no presenta una correlación de magnitud fuerte con el

puntaje total BEARNI. En cuanto a las demás escalas, se puede observar la existencia de

una asociación fuerte entre ellas con el puntaje total, como una muestra de concordancia

en la medición de las alteraciones cognitivas.

Tabla 6: Correlaciones de Spearman para establecer la consistencia interna de las

dimensiones del BEARNI.

Total

ataxia

Total

flexibilidad

cognitiva

Total

memoria de

trabajo

Total

capacidades

visoespaciales

Total

memoria

episódica verbal

Coeficiente de

correlación ,724** ,567** ,714** ,803** ,681**

Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000

N 162 162 162 162 162

6.3 Evidencia de validez de criterio-Precisión diagnostica


Mediante el coeficiente de correlación de Spearman, se obtuvo que las puntuaciones

totales del MoCA test y el BEARNI presentan una correlación positiva de magnitud fuerte

(0,641), lo cual, se interpreta en que ambos instrumentos están orientados a medir el

mismo fenómeno.

Con el fin de establecer la precisión de la prueba BEARNI, se utilizó el área bajo la curva

ROC (ver figura 2) cuyo valor dio 0,837 y un error estándar de 0,032 (p 0,000; IC 95%:

0,774-0,900). Este resultado indica que el 84% de la población está correctamente medida.

Asimismo, se decide realizar para cada una de las dimensiones que abarca el BEARNI el

mismo procedimiento, en donde se observa que la tarea de fluencias alternas (flexibilidad

cognitiva) presenta un área bajo la curva de 0,592, el cual es muy bajo respecto a las

demás dimensiones; adicionalmente, esta tarea no permite diferenciar los grupos

(p=>0,05). No obstante, para las demás dimensiones los resultados arrojan diferencias

significativas entre los grupos y áreas bajo la curva para ataxia de 0,726, memoria de

trabajo (orden alfabético) de 0,762, capacidades visoespaciales de 0,819, memoria

episódica verbal 0,753, lo que permite concluir que las tareas que componen estas

dimensiones permiten detectar dificultades cognitivas subyacentes al consumo de alcohol.

Figura 2: Área bajo la curva (ROC) para estimar valores de sensibilidad y especificidad de acuerdo a los resultados para las dimensiones que contempla el instrumento de tamizaje BEARNI

Finalmente, en la tabla 7 se presentan los puntos de corte obtenidos a partir de las

coordenadas de la curva ROC, en la cual se especifican los valores de sensibilidad y 1-



especificidad (error de probabilidad) y los valores predictivos para cada dimensión del

BEARNI.

Tabla 7: Puntos de corte para las dimensiones contempladas en el BEARNI a partir de las

coordenadas de la curva ROC.

Dimensión evaluada Puntos de

corte Sensibilidad 1-Especificidad*

Valor predictivo

(+)

Valor predictivo

(-)

Ataxia ≤4 0,875 0,190 0,74 0,73

Memoria de trabajo (orden alfabético)

≤3 0,896 0,365 0,67

0,67

Capacidades visoespaciales

≤3 0,885 0,159 0,75

0,76

Memoria episódica verbal

≤3 0,635 0,079 0,79

0,57

Flexibilidad cognitiva (fluencias alternas)

5 0,510 0,381 0,87

0,41

BEARNI TOTAL

≤19 0,845 0,286 0,81

0,75

*1-especificidad: probabilidad de error de clasificar a un sano como positivo.

6. 4 Características sociodemográficas de la muestra de estudio

La muestra estuvo conformada por 162 individuos con edades comprendidas entre los 18

y 70 años, distribuidos en dos grupos (clínicos y de control) teniendo en cuenta los criterios

de inclusión y exclusión obtenidos de la historia clínica, el examen físico y los puntajes

AUDIT1 y ASSIST2. De esta forma los grupos quedaron conformados con 97 personas para

el grupo clínico y 65 para el grupo control. En tabla 8 se pueden apreciar para cada grupo

variables tales como el sexo, el estado civil, la escolaridad, los rangos de edad y los rangos

de abstinencia; estas dos últimas características corresponden a las agrupaciones

definidas en la investigación para la organización de los datos.

1.Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol. 2.Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias.


Tabla 8: Variables sociodemográficas para pacientes alcohólicos y controles

Pacientes Alcohólicos Pacientes Controles

f % f %

n 97 --- 65 ---

Sexo Hombres 75 77,3% 22 33,85%

Mujeres 22 22,7% 43 66,15%

Estado Civil

Casado 18 18,6% 13 20,00%

Separado 10 10,3% 2 3,08%

Soltero 51 52,6% 44 67,69%

Unión Libre 16 16,5% 4 6,15%

Viudo 2 2,1% 2 3,08%

Rangos de edad

18 años -24 años 12 12,4% 26 40,00%

25 años - 34 años 29 29,9% 15 23,08%

35 años - 44 años 18 18,6% 9 13,85%

45 años en adelante 38 39,2% 15 23,08%

Escolaridad

Primaria Comp. 3 12,4% 1 1,54%

Bachillerato Inc. 12 12,4% 3 4,62%

Bachillerato Comp. 12 13,4% 5 7,69%

Técnico Inc. 4 6,2% 0 0,00%

Técnico Comp. 11 13,4% 2 3,08%

Tecnológico Inc. 1 5,2% 0 0,00%

Tecnológico Comp. 4 3,1% 4 6,15%

Pregrado Inc. 13 11,3% 0 0,00%

Pregrado en curso 5 13,4% 28 43,08%

Pregrado Comp. 13 4,1% 5 7,69%

Especialización 13 4,1% 8 12,31%

Maestría 6 1,0% 9 13,85%

Rangos de abstinencia

7 días -3 meses 76 78,4% 52 80,00%

4 meses -7 meses 12 12,4% 7 10,77%

8 meses - 11 meses 5 5,1% 0 0,00% 12 meses en

adelante 4 4,1% 6 9,23%

La tabla 9 muestra un resumen de datos descriptivos en las que se observan diferencias

significativas entre los grupos en todas las variables excepto la “edad de inicio del consumo

de alcohol”, que para ambos grupos ocurre en edades tempranas del desarrollo. Asimismo,

a pesar de que el grupo control presenta un rango de años de escolaridad menor al del

grupo clínico, la mayoría de los participantes que forman parte de este tienen “12 años de



escolaridad” a diferencia de los sujetos clínicos cuya moda es “11 años de escolaridad”, lo

anterior estaría soportado en que muchos pacientes con el trastorno clínico relacionan en

la historia clínica dificultades en su vida académica tales como: ausentismo, baja

motivación, problemas de aprendizaje y bajo rendimiento académico. En cuanto al puntaje

AUDIT y ASSIST se registran diferencias en los puntajes obtenidos, siendo el grupo clínico

los que mayor nivel de riesgo presentan; evidenciándose como puntuación más alta en el

AUDIT “36 puntos” y en el ASSIST “39 puntos” a diferencia del grupo control cuyos puntajes

AUDIT no supera los 12 puntos y en el ASSIST los 25 puntos.

Tabla 9: Resumen de variables sociodemográficas entre grupos clínico y control.

Pacientes

Alcohólicos Pacientes Controles

U Mann-Whitney (p-valor)

Años de escolaridad

Promedio 13,40 ±0,610 14,72 ±0,353

<0,0001 ** Moda 11 12

Mediana 13 15

Rango 5 - 22 6 – 19

Edad de Inicio de consumo de alcohol

Promedio 16,84 ± 0,367 17,18 ± 0,533

<0,068 Moda 14 16,000

Mediana 15 17

Rango 8 - 50 10 - 35

Puntaje AUDIT

Promedio 25,91 ± 0,533 3,32 ± 0,381

0,012 * Moda 22 1

Mediana 26 3

Rango 12- 36 0 - 12

ASSIT para alcohol

Promedio 29,67 ± 0,636 3,95 ± 0,567 <0,0001 **

Moda 37 1


Mediana 31 2

Rango 12 - 39 0 - 25

* Significativo al 95% de confianza. ** Significativo al 99 % de confianza.

Adicionalmente, durante la evaluación clínica se pudo determinar que el 20,62 % del grupo

clínico indica consumo de otras sustancias psicoactivas diferentes al alcohol y cigarrillo,

entre los cuales el 12,37% presentan un consumo moderado y el 8,25 % un consumo bajo

de una única sustancia; en el grupo control se encontró que el 6,15% presenta un consumo

de riesgo bajo. Respecto de la pregunta sobre “tolerancia al alcohol” se encontró que la

mayoría de los pacientes alcohólicos (n=83) aumentan las cantidades de consumo de

alcohol para sentir los efectos que produce.

Otro aspecto que se consideró en el grupo clínico fue la sintomatología asociada a la

abstinencia del alcohol y la vinculación a tratamientos en instituciones de rehabilitación

para la dependencia. Al respecto se evidencia en la figura 3 que del total de pacientes que

reportaron haber presentado síndrome de abstinencia tan solo una parte se vincula o busca

ayuda en centros especializados para tratar la adicción. De la misma manera ocurre con

los pacientes que reportan no haber experimentado los síntomas, pero si la necesidad de

tratar la enfermedad.

Figura 3: Sintomatología derivada de la abstinencia del alcohol y vinculación previa a instituciones para tratar la dependencia.



Adicionalmente, se tomaron para el análisis algunas de las preguntas realizadas en el

AUDIT con el fin de discriminar claramente los patrones de consumo que siguen el grupo

clínico en comparación con el control. La figura 4 muestra claramente la diferencia de la

frecuencia por días de consumo a la semana en el último año entre los grupos clínico y

control, siendo la respuesta “4 veces o más a la semana la más” la más reportada por el

grupo clínico diferenciándose del grupo control cuya tendencia es la respuesta “1 o menos

veces al mes”.

Figura 4: Frecuencia de consumo en el último año entre grupos.


En cuanto al patrón de ingesta definido por cantidad de tragos de bebida alcohólica en un

día normal de consumo existen diferencias entre los grupos evaluados siendo la opción

“10 tragos o más” la que mejor representa el grupo clínico con un 54%, contrario al grupo

control cuya respuesta con mayor tendencia fue “1 o 2 tragos” con un 15%. Las figura 5 y

6 describen no solamente la cantidad sino la frecuencia de consumo de “6 o más bebidas

alcohólicas por día” observando de igual forma las diferencias entre grupos. Asimismo, un

total de 72 pacientes reportan que en el último año personas cercanas han mostrado

preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas y les han sugerido que dejen de

beber.



Figura 5: Cantidad de tragos de bebida alcohólica en un día normal de consumo de alcohol por grupos en el último año.

Figura 6: Frecuencia de consumo de 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día por grupos en el último año

6.5 Descripción desempeño cognitivo por grupos en el MoCA test y BEARNI

En este apartado se describirá el desempeño cognitivo para cada uno de los grupos (clínico

y control) en las pruebas aplicadas durante la evaluación clínica (MoCA y BEARNI). Se

tuvo en cuenta la puntuación total de cada prueba y se discriminó por cada dimensión

cognitiva los puntajes obtenidos entre los grupos. De manera general, se aprecian

diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tras la aplicación del MoCA test

en los dominios visoespacial, atención, lenguaje, abstracción y recuerdo diferido

considerando el estadístico U de Mann Whitney para probar la hipótesis de diferencia en

el desempeño de pacientes alcohólicos vs controles con un IC 95% y 99%.

Para la dimensión visoespacial/ejecutivo cuyo puntaje máximo posible es 5, se aprecian

diferencias entre los grupos (p= <0,01). Siendo los sujetos del grupo control los que mejor

rendimiento presentan en las tareas visoconstructivas, concentrándose el 78% de los

sujetos con la mayor puntuación. Por su parte, el grupo clínico presenta un comportamiento

en las puntuaciones diferente, observándose una agrupación de los datos a partir de los 3

puntos con tendencia a mostrar el grupo un mejor desempeño. Un total de 47% de los

pacientes obtiene en el puntaje más alto (Ver figura 7).


Figura 7: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión visoespacial del MoCA test.

Para la dimensión de identificación cuyo puntaje máximo posible es 3, se observa en la

figura 8 que el comportamiento de los grupos es similar (p=>0,05), ubicándose la mayoría

de los participantes de cada grupo con puntuaciones altas. El error más común en la

realización de la tarea fue denominar de manera diferente uno de los animales (ej.

rinoceronte por hipopótamo).

Figura 8: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión identificación del MoCA test

Para la dimensión atención cuyo puntaje máximo posible es 6 existen, diferencias entre los

grupos (p=<0,05). En la figura 9 se aprecia que el 80% del grupo control presenta mayor

frecuencia de puntajes altos (5 y 6) en comparación con el 70% del grupo clínico cuyas



puntuaciones están agrupadas entre los puntajes 4 y 5. Asimismo, se encontró que los

errores más comunes en ambos grupos fueron la dificultad de discriminar con un golpe en

la mesa en una serie de letras la “A”.

Figura 9: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión atención del MoCA test.

En cuanto a la dimensión lenguaje cuyo puntaje máximo posible es 3, el comportamiento

de las puntuaciones del grupo control tiende a ser significativamente mejor que el del grupo

clínico (p=<0,05). Mientras que el 82% de los pacientes controles obtienen puntajes

máximos, los pacientes alcohólicos tienden agruparse desde los 2 puntos con un total del

43%, lo que demuestra y corrobora las diferencias en el desempeño. El error más común

es la omisión o cambios de palabras cuando se les indicaba a los pacientes repetir las

frases; estos resultados pueden observarse con detenimiento en la Figura 10.

Figura 10: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión lenguaje del MoCA test


En la tarea de abstracción cuya puntuación máxima es 2 se observan diferencias

significativas (p=<0,05) entre los grupos, siendo el grupo control quienes presentan

mejores puntuaciones (Ver figura 11). El 65% de sujetos control y el 48% de pacientes

alcohólicos logran cumplir con el objetivo de la tarea sin errores. No obstante, en el grupo

clínico se identifica que 14% vs el 5% del grupo control presentaron dificultades en la

realización de la tarea.

Figura 11: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión abstracción del MoCA test.



En cuanto a la dimensión de recuerdo diferido para la cual la puntuación máxima es 5

existen diferencias significativas entre los grupos (p=0,01). Se observa en la figura 12 que

ambos grupos concentran la mayoría de las puntuaciones en 3. Sin embargo, el grupo

clínico presenta en comparación con los controles puntaciones más bajas ubicándose 44%

vs 26% respectivamente por debajo de 3 puntos. Asimismo, 11% de los pacientes del

grupo clínico (alcohólicos) comparado con 2% del grupo control no logran recordar ninguna

palabra de la lista previamente estudiada, detectando dificultades en la memoria episódica

verbal.

Figura 12: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión recuerdo diferido del MoCA test.


Finalmente, en cuanto a las medidas de orientación, los grupos no presentan diferencias

significativas (p=>0,05). Tal y como se observa en la figura 13 la mayoría de los pacientes

presentan puntaciones similares, y están ubicados en espacio y tiempo.

Figura 13: Puntuaciones totales entre grupos para la dimensión de orientación del MoCA test.

En conclusión, se puede observar que el desempeño es significativamente diferente entre

los grupos para las dimensiones que aborda el MoCA test. El grupo clínico presenta

diferencias con el grupo control en las tareas de visoespaciales/ejecutivas, atención,

lenguaje, abstracción y recuerdo diferido cuyas obteniendo puntuaciones más bajas.

Asimismo, con el análisis de prueba estadística U de Mann Whitney se puede señalar que

con un intervalo de confianza del 99% que existe evidencia estadística suficiente (Z= -

4,344; Sig. <0,001) para demostrar que los sujetos clínicos presentan un desempeño más

bajo que los sujetos controles.

Tal y como observa, en la figura 14 la comparación de los resultados totales de la pruebas

entre grupos, se encuentra representada a partir de estadísticos de posición (mediana) en

un diagramas de cajas y bigotes. Se aprecia que la distribución para el grupo control con

forma a ser asimétrica (A=-1,543) y el grupo tiende a ser altamente heterogéneo en cuanto

al puntaje total del MoCA, ya que la distribución tiende a ser platicurtica (K=.2, 960), lo que

implica que entre los sujetos controles tienden a aparecer sujetos que obtienen puntajes



medios, con una frecuencia similar a quienes presentan valores más extremos,

especialmente por encima de la media (IC µ: 26,927-27,00; Sd: 2,573). De la misma

manera, las puntaciones halladas se agrupan desde los 17 hasta 30 puntos. En cuanto a

la mediana del grupo (percentil 50), esta corresponde a 27, percentil en el cual 23% de los

participantes se encuentran. Del mismo modo, se identifica que el 82% de las personas

evaluadas presentan puntajes iguales o superiores a 26, que para esta prueba de tamizaje

se detectan como “normales”; sin embargo, puntuaciones por debajo de esta detectan

dificultades cognitivas en alguna de las dimensiones evaluadas, lo que corresponde al 18%

de integrantes del grupo control quienes se ubican por debajo del criterio de normalidad

con un puntaje de 17 (47).

Por su parte, en el grupo clínico, se observa en la figura 14 una distribución con forma

asimétrica y sesgo negativo (A= -1.579), lo cual indica que en este grupo existen

puntuaciones bajas, que producen sesgo en la estimación de la media; observando que

los datos se agrupan desde 9 hasta 30, mostrando una alta variabilidad en los puntajes del

grupo, lo que hace que la forma de la distribución de esta variable sea también platicurtica

(K= 5,559) respecto a la media del grupo (IC 95% µ:25,086-25,41; Sd: 3,2048). La mediana

para este grupo corresponde a 25, reconociendo que un 50% de los participantes en este

grupo, obtienen puntajes entre este valor y los 30 puntos. Así pues, a partir de la aplicación

del MoCA test se detecta que para el grupo clínico el 59% de sus participantes presentan

dificultades cognitivas siendo el puntaje más bajo 9; no obstante, es importante recordar

que lo anterior, debe ser corroborado con una evaluación a profundidad para establecer

un diagnóstico. Por otro lado, el 41% de los participantes obtuvieron puntajes que los

ubican en una condición de normalidad (puntajes iguales o superiores a 26). Lo expuesto

anteriormente, permite detectar con la aplicación de este instrumento que más de la mitad

del grupo clínico presenta dificultades cognitivas en comparación con los participantes del

grupo control, siendo una de las posibles explicaciones el consumo de alcohol.

Figura 14: Resultados de la puntuación total entre grupos para el instrumento de tamizaje MoCA test.


6.6 Resultados de las puntuaciones del instrumento BEARNI

Se evidencia que existen diferencias estadísticamente significativas (P=<0,01) entre los

grupos en las dimensiones ataxia, orden alfabético y capacidades visoespaciales utilizando

el estadístico U de Mann Whitney dado que la forma de la distribución para estas variables

es diferente a la normal y considerando un IC entre el 95% - 99%. Asimismo, para la

dimensión de memoria episódica verbal se encuentran diferencias significativas entre los

grupos (p=<0,01); sin embargo, las pruebas de normalidad para esta dimensión mostraron

una naturaleza paramétrica en la distribución, por lo cual se decidió utilizar una prueba T

student para muestras independientes suponiendo varianzas iguales para establecer las

diferencias entre los grupos.

En la primera dimensión, la cual corresponde a “ataxia” y cuya puntuación máxima posible

8, los grupos presentan diferencias significativas (P=<0,01); como se observa en la figura

15 estos concentran en su mayoría los puntajes partir de 4. Sin embargo, se puede apreciar

que el grupo clínico tiende a presentar dificultades en la realización del ejercicio

observando que el 18% de los participantes comparado con un 8% del grupo clínico

presentan puntuaciones desde 0. Asimismo, se puede apreciar un mejor desempeño en la

tarea de equilibrio en el grupo control, donde el 52 % de los participantes comparado con

13% de participantes del grupo clínico presentan puntuaciones por encima de 4, lo que

indica que por lo menos uno de los ensayos con los “ojos cerrados” se pudo realizar sin



ningún inconveniente. Cabe resaltar que durante la evaluación clínica se pudo notar que

algunos de los participantes al enfrentarse a la condición de “ojos cerrados” presentaron

gran dificultad motora para levantar la pierna y realizar el ejercicio, siendo más evidente en

el grupo de clínicos.

Figura 15: Puntuaciones obtenidas en la dimensión ataxia entre grupos a partir del instrumento BEARNI.

En cuanto a las puntaciones en la tarea “fluencias alternas” cuya finalidad es evaluar una

de las funciones ejecutivas (flexibilidad cognitiva) y cuyo puntaje máximo posible es 6, se

puede observar en la figura 16 que los grupos presentan puntuaciones similares y no son

estadísticamente diferentes (p=>0,01) concentrándose gran parte de los participantes

alrededor de los 4 puntos. Si bien existe una semejanza en las puntuaciones de los grupos,

cabe destacar que puntuaciones bajas son más comunes en los pacientes alcohólicos que

en los controles (22% vs. 11%). Lo anterior, podría suponer las posibles diferencias en la

ejecución y la utilización de recursos cognitivos de los participantes para el desarrollo de

la tarea, siendo uno de los errores más comunes el uso de países en lugar de ciudades o

pueblos en ambos grupos.

Figura 16: Puntuaciones obtenidas en la tarea de fluencias alternas entre grupos a partir del instrumento BEARNI


En la tarea “orden alfabético” cuyo fin es examinar la memoria de trabajo y cuyo puntaje

máximo posible es 5, se observan diferencias estadísticamente significativas en el

desempeño de los grupos (p=<0,01), obteniendo los puntajes más bajos el grupo clínico.

62% de las personas pertenecientes al grupo control comparado con un 30% del grupo

clínico presentan puntajes iguales o superiores a 3, lo cual corresponde a la solución de 6

de los 10 ensayos que evalúan esta dimensión. Tal y como se observa en la figura 17,

frecuencias de puntuaciones bajas son comunes en el grupo clínico, en donde el 24% de

los pacientes no superan los dos ensayos, siendo la mayor dificultad la manipulación de la

información verbal para ordenar las letras que suponen en un comienzo un grado de

dificultad bajo.

Figura 17: Puntuaciones obtenidas en la tarea de orden alfabético entre grupos a partir del instrumento BEARNI



Al realizar la tarea “figuras escondidas” la cual forma parte de la dimensión de capacidades

visoespaciales y cuyo puntaje máximo corresponde a 5, se aprecian diferencias

significativas entre los grupos (p=<0,01), siendo el grupo control quienes presentan

mejores puntuaciones. En la figura 18 se aprecia que 13% de los pacientes alcohólicos y

un 2% de los participantes controles obtienen puntuaciones de “0”, es decir, no lograron

desarrollar ninguno de los ejercicios de la tarea. Asimismo, se observa que el grupo control

presenta un buen rendimiento, ubicando la mayoría de las respuestas de los participantes

desde los 3 hasta los 5 puntos (82%); lo contrario, ocurre con el grupo control quienes en

su mayoría concentran puntuaciones por debajo de los 3 puntos (64%). Es importante

destacar que algunos de los pacientes alcohólicos a pesar de que completan la tarea,

tienden a equivocarse con mayor frecuencia y verbalizan durante la evaluación que las

figuras no se encuentran o no están en las opciones de respuesta.

Figura 18: Puntuaciones obtenidas en la tarea de figuras escondidas entre grupos a partir del instrumento BEARNI.


La última dimensión evaluada correspondió a la evocación de una lista de 12 palabras

estudiadas previamente al inicio de la aplicación del instrumento (recuerdo libre 1 y

recuerdo libre 2) y preguntadas al final de una serie de tareas que funcionan como

interferencia, siendo la mayor puntación posible 6. Se obtiene que los grupos son

estadísticamente diferentes en el desempeño de la tarea (p=<0,01). Tal y como se

evidencia en la figura 19 las diferencias en las puntuaciones son mejores en el grupo

control, quienes presentaron puntajes más altos. Si bien se aprecia que las puntuaciones

de ambos grupos tienden agruparse desde los 3 puntos, se puede detallar que el grupo

control a partir de 4 puntos empieza a ser diferente del control, ubicándose el 57% de los

participantes por encima de este puntaje, comparado con un 26% de pacientes del grupo

clínico (alcohólicos). Asimismo, un 38% obtiene puntajes por debajo de los 3 a

comparación de un 9% de participantes del grupo control, indicando un máximo de

evocación de 5 palabras el cual es diferente a los participantes que se ubican por encima

de 4 puntos con una capacidad de evocación por encima de las 7 palabras.

Figura 19: Puntuaciones obtenidas en la tarea de figuras escondidas entre grupos a partir del instrumento BEARNI.



Con base en lo anterior, se puede destacar que el grupo clínico presenta diferencias

significativas en las puntuaciones con el grupo control en la mayoría de las dimensiones

que contempla el BEARNI (p=<0,01). Si bien en algunas tareas, por ejemplo, en la de

flexibilidad cognitiva (fluencias alternas) las puntuaciones de los grupos parecieran ser

similar, se debe destacar que el desempeño del grupo control tiende a ser mejor teniendo

en cuenta que los puntajes siempre tienden a estar por encima del grupo clínico. A

continuación, en la figura 20 se resaltan de acuerdo con las puntuaciones totales las

diferencias entre los grupos clínico y control. Se puede identificar en la figura de cajas y

bigotes una distribución con forma simétrica en ambos grupos. Se observa que la mediana

para el grupo clínico es de 14,5 apreciando una tendencia a ser simétrica (A=0,026) en la

cual la mayoría de las personas tienden acumularse en la región central, dando una forma

mesocúrtica a la distribución de puntajes (K=0,048) con un intervalo de confianza de 95%

para la media con valores 13,688- 15,572 y una desviación estándar de 4,67.

Para el caso del a el grupo control la mediana corresponde a 20 puntos, con una ligera

tendencia a mostrar sesgo negativo (A= -0,896) por lo que se puede suponer la existencia

de valores de baja frecuencia y ligeramente distantes por debajo de la media, que producen

sesgo en la distribución (IC 95% µ: 18,748 - 20,914; Sd: 4,37). De manera general se


aprecia una alta variabilidad en los puntajes en este grupo, por lo que se aprecia una

distribución platicurtica en el desempeño general en el BEARNI, entre los sujetos del grupo

control. Los puntajes del grupo control se concentran desde los 17 hasta los 23 puntos

contrario a lo que ocurre con el grupo clínico, cuyas puntuaciones tienden a ser más bajas

agrupándose la mayoría de los pacientes desde los 12 hasta los 17 puntos. Lo anterior,

indica diferencias entre los grupos en los puntajes, mostrando mejor desempeño cognitivo

el grupo control. Como conclusión, se puede estimar con los puntos de corte que el 86%

de los pacientes clínicos vs 31% de sujetos controles es detectado con dificultades

cognitivas.

Figura 20: Puntuaciones totales obtenidas en el instrumento de tamizaje BEARNI entre grupos

Discusión 73

7. Discusión

Actualmente los temas prioritarios en salud pública en Colombia y que además están

contemplados en el plan decenal 2012-2021 (26), abarcan aspectos como la prevención y

el tratamiento de las adicciones. Para mejorar la comprensión de este fenómeno, se ha

descrito ampliamente en la literatura cómo los tratamientos de rehabilitación en adicciones

necesitan ser abordados de manera conjunta desde distintas disciplinas del área de la

salud, que además le permitan al consultante adquirir habilidades para poner en práctica

dentro de su contexto social, económico, profesional, y sobre todo, tener una visión integral

de su salud física y mental (9,15)

Siguiendo esta lógica, se considera imprescindible desde la práctica clínica disponer de

herramientas de fácil aplicación con el fin de detectar de manera oportuna las dificultades

cognitivas consecuentes a las adicciones, dado que en gran parte estas complicaciones

impiden la adherencia a los tratamientos y el aprendizaje de nuevos hábitos emocionales,

cognitivos y conductuales, que son necesarios para lograr la abstinencia (9,86); así pues,

en la actualidad dicho aprendizaje se considera el objetivo terapéutico preconizado que

contribuye con la disminución de las consecuencias de la adicción (3,12,144)

Uno de los objetivos de este proyecto, fue la valoración de funciones cognitivas a partir de

la validación de un instrumento de tamizaje neuropsicológico. Este interés está respaldado

en la idea que plantea que si el profesional de la salud identifica y entiende el grado de

deterioro cognitivo del paciente, este seguramente podrá adaptar un proceso terapéutico

accesible y práctico para cada situación clínica (8,43). Asimismo, el paciente y/o sus

familiares podrán facilitar la retroalimentación y contribuir de manera positiva al aumento

de la eficacia del tratamiento y al cumplimiento de las metas terapéuticas (28,31,124).

Ahora bien, varios autores han descrito que el correcto funcionamiento de distintas

habilidades cognitivas, especialmente las relacionadas con el área prefrontal del cerebro,

permiten a los individuos planear y organizar su comportamiento para desenvolverse

adecuadamente en situaciones cambiantes (6,31,36).Específicamente, se ha reportado

que el consumo excesivo de alcohol provoca daños en esta región del cerebro (7,10,85),

además, de ser la sustancia más consumida en la población Colombiana, dado su estatus



legal, ocasiona aumento en la carga socio-sanitaria por la baja percepción de riesgo por

parte de quienes la consumen (2,12,14,56,64).

Dado que en Colombia no se cuenta con instrumentos de tamizaje cognitivo para la

población consumidora de alcohol, la primera tarea de este proyecto consistió en la

validación e identificación de las propiedades psicométricas del instrumento BEARNI y

posteriormente la descripción del desempeño cognitivo en personas que presentan un

consumo crónico de alcohol comparados con sujetos control (sanos).

Puntualmente, el BEARNI ha demostrado ser una herramienta útil y de fácil aplicación para

detectar déficit cognitivo en personas consumidoras de alcohol, utilizando tareas que

exploran los dominios cognitivos como la función ejecutiva y la memoria, que según la

literatura, son los más afectados por el consumo excesivo de esta sustancia tóxica

(29,43,55,107,145). Así pues, este estudio pretende proporcionar a los profesionales de la

salud una herramienta de tamizaje cognitivo, permitiéndole al clínico realizar una

aproximación inicial al estado cognitivo de las personas consumidoras de alcohol (8,11).

Al respecto, es importante mencionar que en la práctica clínica el uso de instrumentos que

no cuenten con un proceso de validación, disminuyen el grado de certeza y calidad de los

datos obtenidos; lo anterior se relaciona con la alta variabilidad a nivel social, cultural,

educativo y de salud que representan a cada población, puesto que la forma en cómo las

personas conciben, interpretan y organizan el mundo, sigue siendo un tema que depende

de la región en la que se habita (146). Partiendo de lo mencionado, para la validación del

BEARNI se utilizó el MoCA test como “Gold Estándar”, el cual es ampliamente utilizado

para la detección del deterioro cognitivo , estableciendo a partir de su validación un punto

de corte ≥26 para la población Colombiana (47).

Específicamente, en estudios con pacientes que presentan trastornos por consumo de

alcohol se ha reportado que el MoCA Test permite detectar de manera rápida y oportuna

los déficits cognitivos (124,125) así como el cambio cognitivo después de periodos sin

consumo de alcohol (44,147). Este argumento apoya la decisión de elegir esta herramienta

como parte de la metodología de validación del BEARNI. Sin embargo, algunos autores

indican que el MoCA debido a su bajo rango en las puntuaciones para evaluar los dominios

dificulta establecer un perfil cognitivo claro del paciente (8,124).

Discusión 75

De manera general, las personas incluidas en este estudio fueron evaluadas

consecutivamente durante un período determinado (junio-diciembre 2017). Las

características para el grupo clínico fueron comunes a las dinámicas que generalmente se

reportan como las más prevalentes en el consumo de sustancias: más hombres que

mujeres, un nivel educativo similar y un consumo de riesgo bajo para sustancias

psicoactivas distintas al alcohol y cigarrillo. De la misma manera, el estado físico de los

pacientes y el diagnóstico previo para iniciar con la evaluación fue considerado en esta

investigación. Al respecto, ningún paciente presentó dificultades motoras que impidieran la

realización de la prueba de ataxia.

Asimismo, en este estudio se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos,

particularmente en la caracterización sociodemográfica, años de escolaridad y patrón de

consumo de alcohol. Esta última variable fue obtenida a partir de las puntuaciones de los

instrumentos de tamizaje recomendados por la OMS: AUDIT y ASSIST.

Con respecto a lo anterior, es importante mencionar que en el grupo clínico se evidenció

un consumo esporádico de otras drogas de abuso, lo que se ha descrito como un factor

común entre estos individuos, permitiéndoles mantener de manera continua el consumo

de alcohol (148,149). Corroborando dicha idea Cherpitel et al (2013) y Pennings et al

(2002), sugieren que el consumo de bebidas embriagantes aumenta la probabilidad de

tener acercamiento a otras sustancias que son ilegales como por ejemplo la marihuana o

la cocaína (148,149). Por su parte, en lo referente a la “edad de inicio del consumo de

alcohol”, se observó que los grupos no presentan diferencias significativas, lo que coincide

con el último estudio de drogas en Colombia (2017), en el que se señala que el 65% de la

población menor ha consumido alcohol en el último año (12).

Lo anterior, constituye una gran preocupación desde distintas disciplinas y posturas

científicas, ya que el consumo precoz de drogas aumenta el riesgo de adquirir en la vida

adulta patrones de dependencia (150,151); interfiriendo además con el proceso de

maduración que debe cumplir el cerebro en las etapas iniciales de vida (152). Por su parte,

Sabia (2014) explica cómo este consumo excesivo de alcohol en edades tempranas del

desarrollo constituye principalmente un acelerador del envejecimiento cerebral de hasta

casi 10 años (13).

En cuanto a los resultados de la validación del instrumento BEARNI, este proceso contó

con distintas evidencias de validez teniendo en cuenta como primera instancia la

https://onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorStored=Pennings%2C+Ed+J+M



traducción transcultural sugerida por Muñiz, Eluosa y Hambleton (2013) (136); Los

resultados de los jueces y las correlaciones entre las sub-pruebas, indicaron que el

instrumento a validar considera y representa adecuadamente el constructo que se quiere

medir, en este caso las alteraciones cognitivas afectadas por el consumo crónico de

alcohol.

De la misma manera, la correlación establecidas entre los puntajes totales del MoCA test

y el BEARNI para medir deterioro cognitivo, resultó ser positiva, de magnitud fuerte y

estadísticamente significativa. Así, se esperaría, que si un participante obtiene un puntaje

alto en uno de los test, puntúe alto en el otro (138). No obstante, es importante reconocer

que la naturaleza de cada instrumento está soportada en las características psicométricas

que este pueda ofrecer, permitiendo establecer decisiones sobre su uso a partir de

evidencias que confieran resultados validos en el fenómeno evaluado, para este caso en

particular “el alcoholismo”.

Uno de los hallazgos que se deriva de este estudio y que difiere de la investigación original

(Ritz et al, 2015) es el valor de la correlación de los puntajes de la tarea de fluencias

alternas (flexibilidad cognitiva) con el puntaje total del BEARNI; particularmente se observó

que estas dos variables presentan una correlación de magnitud débil, lo que podría indicar,

que posiblemente esta tarea no se encuentra orientada a la medición del mismo fenómeno

y por lo tanto no es significativo su aporte en el marco de la detección de los efectos del

alcohol sobre la cognición.

Lo mencionado guarda relación con los resultados obtenidos del área bajo la curva ROC,

cuyo valor es muy bajo, indicando que tan solo el 59% del total de la población estaría

correctamente medida en la sub-prueba de flexibilidad cognitiva; asimismo, se observó que

no existen diferencias significativas (p=>0,05) entre los puntajes de los grupos en esta

dimensión.

De manera contraria, en el puntaje total del BEARNI, el área bajo la curva es del 84%,

sugiriendo que este instrumento puede ser una buena herramienta para detectar fallas

cognitivas, siempre y cuando se tenga en cuenta la totalidad de los dominios que

comprende; pues la configuración de las tareas, como se ha mencionado con anterioridad,

se basa en los efectos cognitivos más representativos del consumo crónico el alcohol

(10,43).

Discusión 77

Adicionalmente, los resultados de esta investigación, permiten afirmar que el BEARNI para

Colombia ofrece un punto de corte (≤ 19) obtenido a partir de las coordenadas del área

bajo la curva; las cuales de manera general, estiman la probabilidad de detectar un sujeto

dentro de la normalidad y/o enfermo respecto a un punto de corte, considerando maximizar

los valores de sensibilidad y especificidad (140) . Asimismo, dentro de las ventajas que se

pueden resaltar de este instrumento, es que para cada dimensión se establece un punto

de corte, ofreciendo de la oportunidad de identificar en cuales de los dominios puede tener

mayores dificultades un individuo (8)

De acuerdo con lo anterior, se aprecian diferencias entre la población Francesa y la

población Colombiana con respecto a los valores establecidos, obteniendo para Colombia

puntos de corte (cut-off) más altos en cada dimensión y un valor de ≤ 19 en el puntaje total

del BEARNI mientras que para la población francesa este valor corresponde a ≤ 21 o ≤ 19

dependiendo de los años de escolaridad del paciente (8).

Lo anterior, podría obedecer a las diferencias a nivel cultural y de educación entre la

población Colombia y Francesa, ya que como explican Flores, Tinajero y Castro (2011) el

nivel y tipo de educación representa para cada población un desarrollo de estrategias

cognitivas para conceptualizar y resolver problemas en situaciones cotidianas de manera

diferente (153). Por ejemplo, se ha encontrado que personas con mayor nivel de

escolaridad desarrollan conceptos lingüísticos más abstractos y presentan mejor

desempeño en tareas cognitivas tales como las visoespaciales y constructivas, de

razonamiento lógico, de memoria, de solución de problemas y pensamiento formal (154)

desempeños que según Reis y Castro (1997) y Stam, Kham y Hulshoff (2009), se

relacionan con patrones diferenciales de organización funcional cerebral y de activación

de redes neuronales (155,156).

Retomando lo relacionado con los puntos de corte establecidos para Colombia, los

resultados son compatibles con uno de los aspectos que menciona Palletier et al (2018)

en su estudio comparativo entre el MoCA test y el BEARNI en población francesa, quien

sugiere reducir los valores de referencia para los puntajes total y cognitivo del BEARNI, ya

que facilitan una mejor detección del desempeño cognitivo; pues para este caso, los

valores obtenidos de especificidad fueron muy bajos; según lo reportado por los autores,

tales hallazgos están relacionados con el hecho de que el BEARNI toma valores de

referencia muy bajos en las sub-pruebas y un puntaje total muy alto, conduciendo a que

https://forum.wordreference.com/threads/mayor-o-igual-%E2%89%A5-menor-o-igual-%E2%89%A4.1164717/?hl=es






pacientes que se discriminan como “normales” en las sub-pruebas, en la puntuación total

se encuentren por debajo del punto de corte (157).

En lo que respecta a esta investigación en población colombiana, las propiedades

psicométricas que derivan del análisis estadístico, reflejan valores de sensibilidad altos y

un error de probabilidad bajo para el BEARNI; lo que permite establecer una adecuada

diferenciación entre los sujetos sanos (sin consumo crónico de alcohol) y enfermos. Vale

la pena mencionar que dadas las dificultades en la consecución de la muestra y la alta

variabilidad en las variables sociodemográficas como la escolaridad, no se logró establecer

como proponen Ritz et al (2015) el tipo de daño (leve o severo) relacionado con el puntaje

En lo que concierne al MoCA, Alarcon et al (2015) señalan las dificultades que puede

presentar esta herramienta para detectar alteraciones cognitivas en consumidores

crónicos de alcohol, pues su bajo rango de puntuaciones para cada dimensión, dificulta

discriminar de manera precisa la gravedad de los déficits cognitivos; por lo anterior, dicho

instrumento no cuenta con puntos de corte para cada sub-prueba (124). Así pues, el contar

con puntos de corte para cada apartado corresponde a una ventaja del BEARNI en

comparación con el MoCA, permitiendo identificar mejor el déficit; además de que vincula

el aspecto motor, el cual en algunas ocasiones se afecta tras el consumo crónico de

alcohol.

Lo señalado anteriormente concuerda con lo descrito por García et al (2007), quienes

afirman que las pruebas utilizadas en el área de la salud deben apuntar en su mayoría a

la identificación de dificultades que presentan las personas en la vida diaria, incluyendo las

alteraciones en la cognición (158). De manera específica, el BEARNI, permite identificar

fallas en procesos cognitivos asociados a la corteza prefrontal, región que junto con sus

conexiones se ve afectada por el consumo de alcohol; argumento que confirma al BEARNI

como un instrumento de tamizaje válido en la detección de alteraciones cognitivas en este

tipo de población.

Teniendo en cuenta lo planteado hasta este punto, es importante señalar que dada la

utilidad de dicho instrumento, este podría convertirse en una valiosa ayuda para los

sistemas de atención primaria en salud (APS), favoreciendo a los profesionales de la salud

discriminar de manera oportuna y corta (aproximadamente 20 minutos) las dificultades por

áreas cognitivas, que puede presentar estos pacientes; favoreciendo además la

Discusión 79

retroalimentación objetiva de su estado cognitivo y justificando la necesidad de realizar una

exploración neuropsicológica completa con un profesional de dicha área. Así mismo, dicha

retroalimentación contribuye en el paciente a la toma de conciencia sobre la importancia

de vincularse a un tratamiento para la modificación y rehabilitación de la conducta adictiva

Como se mencionó previamente y en relación con la medición del desempeño cognitivo

mediante la prueba de tamizaje BEARNI, es importante señalar que para poder evidenciar

el perfil neurocognitivo de un sujeto, en el que se describen sus funciones conservadas y

alteradas, es necesario llevar a cabo una evaluación neuropsicológica a profundidad por

parte de especialistas en el área; quienes además, podrán realizar tras dicho perfil

diagnósticos sindrómico-cognitivos (p.ej. síndromes disejecutivos, amnésias, apraxias,

agnosias, síndromes atencionales, etc.) (28,29,43,108,114). Así pues, el alcance del

BEARNI se limita a la detección más no al diagnóstico, facilitando a los profesionales de

la salud un acercamiento al estado cognitivo sujeto.

Al respecto, se observa que las puntuaciones más bajas en la mayoría de tareas, las

obtiene el grupo clínico; hallazgo consistente con diversas investigaciones que evalúan de

manera profunda los dominios que aborda este instrumento. Por ejemplo, el estudio de

Nowakowska-Domagała et al (2017), señala que los sujetos consumidores de alcohol

presentan fallos en la memoria episódica verbal, específicamente en tareas de

recuperación-evocación cuyo componente ejecutivo es esencial (105,159,160); déficit que

es posible identificar en este estudio, pues en la mayoría de los sujetos consumidores era

evidente la dificultad para evocar elementos de una lista de palabras previamente

estudiada.

En tareas que evalúan memoria de trabajo, el grupo clínico presenta un desempeño más

bajo que el grupo control, lo que es coherente con otras investigaciones, como la de

Wesley et al (2017) quienes señalan que estos fallos pueden ser causados por

interrupciones en el funcionamiento de procesos de orden superior en personas

dependientes al alcohol, siendo la CPF la más afectada (161) .Adicionalmente, Fillmore y

Van Selst (2002) relacionan estos déficits a un bajo autocontrol (162), llevando a

decisiones impulsivas e ineficientes a corto y largo plazo, las cuales son características

propias de la conducta adictiva y por tanto pueden aumentar la probabilidad de recaída en

el paciente al enfrentarse a entornos nuevos (108,112).



Al respecto, Peeters et al (2015) en su estudio prospectivo reportan cómo las dificultades

en la memoria de trabajo en edades tempranas se convierten en un factor susceptible para

el consumo de alcohol (163); a lo que Houck y Feldstein (2017) añade, que dicho déficit

interfiere con la capacidad de procesamiento e implementación de respuestas exitosas en

el abordaje de tratamientos educativos sobre el consumo de drogas, teniendo en cuenta

que para tal intervención los mecanismos atencionales son esenciales (164). Tales

evidencias constituyen una fuente de preocupación en el contexto colombiano, pues se

pudo evidenciar en esta investigación que el consumo ocurre en etapas tempranas del

desarrollo, siendo fundamental construir desde los ambientes escolares actividades

orientadas al fortalecimiento de habilidades cognitivas.

Respecto al desempeño en habilidades visoespaciales, se ha señalado el papel que juegan

componentes ejecutivos como la abstracción y el control inhibitorio para ayudar al individuo

a reducir y procesar información compleja que se le presenta por la modalidad visual (8).

Como en los otros apartados del BEARNI, se encontró que las puntuaciones del grupo

clínico son significativamente diferentes a las del grupo control; resultado que guarda

relación con lo reportado por Landa, Fernández y Tirapu, (2004), quienes refieren que las

alteraciones en la corteza prefrontal dorsolateral dificultan en los individuos con consumo

de alcohol procesos como la abstracción, la solución de problemas y la generación de

conceptos(165).

Del mismo modo, Fama et al (2004) exponen que estos individuos al enfrentarse a tareas

específicas, hacen uso de estrategias cognitivas ineficientes y sobre todo cuando las

demandas ambientales involucran recursos atencionales adicionales, derivando en

aumento en los tiempos de respuestas (107).En este orden de ideas, es posible suponer

que los individuos pueden llegar a requerir mayor tiempo para lograr ejecutar y solucionar

la tarea, lo que es consistente con esta investigación, en la que se observó que la mayoría

de sujetos pertenecientes al grupo clínico excedió el límite de tiempo para completar el

objetivo propuesto.

Adicionalmente, Müller-Oehring et al (2009) señalan cómo el consumo de alcohol

interviene en la degradación microestructural del cuerpo calloso, que guarda una relación

estrecha con las funciones visoespaciales, puesto que dicha estructura es la encargada de

integrar la información de ambos hemisferios ante las demandas del procesamiento visual

global y/o local para atender, percibir y organizar la información (166) .A su vez, Stavro et

Discusión 81

al (2012) reportan en su estudio metaanalítico cómo distintos dominios cognitivos en los

que se incluye el componente visoespacial, parecen afectados incluso después de

periodos largos de abstinencia (167); hallazgo, que ha sido refutado por otros autores,

quienes proponen que con una intervención pronta y oportuna en el periodo de abstinencia,

es posible una regeneración del tejido neuronal, por lo menos parcial, y una reorganización

del mismo, promoviendo nuevas redes que permitan al sujeto realizar una tarea

determinada (168).

Con respeto a este último punto, vale la pena recordar la importancia de los instrumentos

de tamizaje cognitivo como el BEARNI en la identificación de fallas cognitivas, pues por lo

general, cuando los individuos perciben o se les retroalimenta con base en medidas

objetivas, fallos en la ejecución de tareas, su interés por encontrar una explicación y

mejorar su condición, contribuyen de manera positiva a la reducción y modificación de la

conducta adictiva.

En lo que corresponde a la flexibilidad cognitiva, esta fue la única función que no mostró

diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, lo que es consistente con los

bajos valores de precisión encontrados a partir de la curva ROC. No obstante, este

hallazgo podría obedecer a dificultades que puede presentar la tarea en su configuración,

pues es totalmente nueva, más no a la ausencia de diferencias entre los grupos en lo que

respecta a esta función. Lo anterior, conduciría a revaluar a considerar otras pruebas

previamente diseñadas, estandarizadas y validadas para evaluar dicho dominio ejecutivo.

Otra posible explicación, es que para Colombia puede ser necesario considerar la

estimación de nuevos puntajes en el número de la producción de palabras emitidas por los

participantes, ya que este podría variar al que inicialmente planteó Ritz (2015) para

población francesa.

Cabe mencionar que tal ausencia de diferentes en lo que respecta a la tarea de flexibilidad

cognitiva, también ha sido encontrada en otras investigación. Por ejemplo, Parada et al

(2012) y Winward et al (2014) y Martelli et al (2017), reportaron en sus estudios que los

sujetos con problemas de alcohol sometidos a tareas de flexibilidad no presentaron

diferencias significativas con el grupo control (145,169). La explicación que brindan

distintos autores se ha orientado a describir la existencia de estrategias compensatorias a

través de vías cerebrales alternas que permiten a las personas con problemas de alcohol

rendimientos similares al de los controles en tareas de flexibilidad (85,105), hallazgo que



también ha sido corroborado en estudios de imágenes de resonancia magnética funcional

(MRIf), en los que se observa mayor participación de regiones frontales y posteriores en

pacientes alcohólicos (170,171).

Ahora bien, al analizar el dominio que representa la tarea equilibrio (ataxia), conviene

señalar el papel del cerebelo como el principal responsable de la ejecución motora, el cual

ha sido ampliamente reportado en la literatura (77,85,97). Lo observado en esta

investigación, es consistente con dicha postura, encontrando diferencias significativas

entre los sujetos con y sin problemas de alcohol, diferencias dadas específicamente en lo

que describe Sullivan et al (2000) como dificultades en la marcha y en la estabilidad

postural en los consumidores crónicos de alcohol (172).

Corroborando lo anterior, Fein y Greenstein (2013) reportaron en sus estudios resultados

similares, en los que además indicaban que estos problemas podrían mantenerse aun

cuando el sujeto dejara de consumir alcohol, pues como se menciona en estudios

longitudinales, los pacientes no logran mejorar el equilibrio ni en la marcha a pesar de la

abstinencia (77). Dichos hallazgos reportados en la literatura y en la presente investigación

se pueden explicar por la existencia en la degradación cerebelosa que ocasiona el

consumo de alcohol, que además, como señala Fitzpatrick et al (2008), se relaciona con

déficits emocionales y cognitivos que interfieren con los objetivos trazados en una

intervención clínica para esta población (173,174).

Además, es importante considerar el componente tóxico que sustenta gran parte de estas

afectaciones en el equilibrio, ya que se ha descrito desde la toxicodinamia, que esta

sustancia afecta las células de Purkinje del cerebelo, que como bien se conoce son las

unidades funcionales encargada de la posición corporal en espacio y de la coordinación

motora (28,97,175,176).

En conclusión, en este estudio permitió la validación de un instrumento de tamizaje

cognitivo (BEARNI) para población Colombiana consumidora de alcohol, ya que con los

que se cuenta actualmente como lo es MoCA test, no es posible identificar claramente

estos pacientes, pues no refleja la verdadera afectación de los déficit ejecutivos que

pueden llegar a presentar. Asimismo, el BEARNI al tener unos puntos de corte específicos

para cada dimensión, permite a los profesionales de la salud detectar un perfil de deterioro

y remitir al paciente a una evaluación cognitiva extensa, que desde distintas facilite y

Discusión 83

mejore la condición y calidad de vida del paciente, a partir de estrategias para motivar el

cambio y modificar de la conducta adictiva.

Conclusiones y recomendaciones 85

8. Conclusiones y recomendaciones

A pesar que se contó con la participación de una muestra clínica alta, las dificultades en el

muestreo para seleccionar aleatoriamente a los sujetos tanto con la condición clínica como

los controles, se vio impedida, ya que las instituciones que trabajan en temas de adicciones

no cuentan con un gran número de participantes debido a que el consumo de alcohol es

normalizado y percibido de bajo riesgo en la población Colombiana. Por lo tanto la

consecución de los participantes requirió bastante esfuerzo.

En el caso de controles, a pesar que se hicieron varias convocatorias públicas, el tiempo y

la reactividad de colaborar como voluntarios en la investigación limitaron su participación

en la misma .Por lo tanto, los hallazgos e inferencias de este proyecto se limitan al grupo

que presente características similares. Adicionalmente, por ser este un estudio de tipo

transversal no es posible determinar si estas dificultades observadas son previas o

posteriores al consumo.

No obstante, se recomienda para futuras investigaciones contar con grupos homogéneos

en la variable años de escolaridad, esto permitiría establecer puntos de corte específicos

en la severidad del daño detectado por el BEARNI (leve o moderado), tal y como lo

presentan en la versión original. Lo anterior, serviría como un soporte objetivo del perfil

cognitivo en el que se encuentra el paciente al momento de la aplicación de la prueba, y la

necesidad de realizar una evaluación a profundidad; así como una mejor comprensión a

los familiares de la importancia de ayudar y crear espacios con dinámicas diferentes, que

en conjunto favorezcan al profesional de la salud a lograr y mantener la motivación del

paciente durante y después del tratamiento.

Adicionalmente, es necesario contar con pruebas neuropsicológicas específicas para cada

dominio cognitivo que propone el BEARNI para establecer análisis más robustos del perfil

neuropsicológico en población consumidora de alcohol, apuntando de esta manera a

determinar si la tarea en la población evaluada presenta desempeños equivalentes. No

obstante, la metodología psicométrica utilizada se limitó al alcance del perfil competitivo-

académico del profesional investigador (psicóloga, estudiante de maestría en toxicología),

apoyándose de evidencias de validez que determinaron la claridad, pertinencia y



concordancia de cada dominio para evaluar la población objetivo, lo que confiere

resultados preliminares para futuras investigaciones.

Por la naturaleza del estudio, los participantes con comorbilidad (presencia de

enfermedades psiquiátricas) o consumo de sustancias simultaneas (ej.alcohol-cocaina) no

fueron considerados dentro del análisis; sin embargo es importante profundizar y abordar

estos casos, para determinar cómo este factor puede relacionarse con perfiles de ejecución

neuropsicológico particulares.

Anexos 87

A. Anexo: MoCA Test



B. Historia clínica

Anexos 89

Anexos 91

Anexos 93



C. Anexo: BEARNI

Anexos 95

Anexos 97

Anexos 99



D. Anexo: Aval comité de ética

Anexos 101



E. Anexo: Consentimiento informado

Anexos 103

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