Journal Reading

“Mean Volume trombosit dalam Fase akut Stroke

Iskemik, sebagai Prediktor Mortalitas dan Hasil

Fungsional setelah 1 Tahun ”

Oleh :

Bram Sesario Rendi 0810312036

Muhammad Givari 0810312087

Gerry Valdy 0810313220

Riri Heyetillah 0810312053

Dwi Yanti Fioni 0801312064

Annisa Fitri 0810312028

Heka Widia Putri 0810312124

Farah Nuruliayana 0810314272

Pembimbing :

Prof. DR. Dr. Darwin Amir, Sp.S(K)

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Padang

2013

Mean Volume trombosit dalam Fase akut Stroke Iskemik, sebagai

Prediktor Mortalitas dan Hasil Fungsional setelah 1 Tahun

Jos_e Carlos Ar_evalo-Lorido, MD, Juana Carretero-G_omez, MD,Alejandra _ Alvarez-Oliva, MD, Concepci_on Guti_errez-

Monta~no, MD,Jos_e Mar_ıa Fern_andez-Recio, MD, and Francisco Najarro-

D_ıez, MD

Latar Belakang: Mean platelet volume (MPV) bisa menjadi prediktor prognosis setelah

stroke iskemik. Tujuan kami adalah untuk menyelidiki asosiasi MPV dengan kematian

lebih besar dan morbiditas (didefinisikan sebagai readmissions) setelah 1 tahun masa

tindak lanjut pada pasien dengan stroke akut, dan dengan hasil fungsional miskin pada

pasien ini. metode: Pasien dengan stroke iskemik (N 5 379) direkrut dan dinilai untuk

rata-rata dari 46.27 minggu. MPV diukur saat masuk. Sampel dibagi dalam pertiga

sesuai dengan tertiles distribusi MPV. Analisis univariat dan multivariat dilakukan.

Hasil: median (kisaran interkuartil) dari MPV oleh ketiga 10 (0,7), 11 (0,4), dan 12 (0,8)

fentoliters. Pasien dalam ketiga tertinggi memiliki signifikan risiko lebih tinggi

kematian atau diterima kembali (rasio odds 1,3, interval kepercayaan 95% 1,00-1,7, P,

0,048) dibandingkan dengan pasien dalam ketiga terendah. Hasil fungsional,

didefinisikan sebagai dimodifikasi skor Skala Rankin 3 sampai 6, secara signifikan lebih

tinggi (P, 0,0004) oleh sepertiga lebih besar dari MPV. Kesimpulan: MPV mungkin

menjadi mudah tersedia prediktor prognosis pada pasien dengan stroke iskemik akut.

Kata Kunci: Cerebrovascular penyakit-platelet-stroke.

Ukuran trombosit, diukur sebagai platelet volume rata-rata (MPV), bisa menjadi

penanda aktivasi trombosit, karena besar trombosit lebih reaktif, menghasilkan lebih

prothrombotic faktor, dan agregat lebih easily.1 Penelitian sebelumnya melaporkan

peningkatan MPV antara pasien dengan miokard infark, 2,3 penyakit vaskular kronis,

4,5 atau pembuluh darah faktor risiko, seperti diabetes, hiperkolesterolemia 6, 7 dan

smoking.8

Dalam kondisi fisiologis, tingkat produksi trombosit terus diatur sehingga

beredar tersebut Massa platelet (trombosit 3 MPV) dipertahankan konstan, 9 dan kedua

MPVand jumlah trombosit yang terbalik terkait.

Selain itu, beberapa studi telah meneliti hubungan MPV dengan stroke, melihat

peningkatan di semua subtipe stroke iskemik, 10 dengan kapasitas untuk memprediksi

risiko stroke kedua sampai 4 tahun sebelum akut event11 atau telah memberikan

beberapa informasi tentang prognosis setelah stroke akut (dari 3 bulan sampai 1 tahun).

Penelitian lain, bagaimanapun, tidak menemukan signifikan hubungan antara MPV dan

stroke outcome.12

MPV adalah parameter yang tersedia secara rutin di banyak laboratorium dan

sering diabaikan. Namun demikian, suatu kepentingan di MPV meningkat karena bisa

berhubungan dengan risiko dan prognosis penyakit kardiovaskular. Tujuan kami dalam

penelitian ini adalah untuk menyelidiki asosiasi antara MPV diukur dalam fase akut

iskemik stroke, dan kematian lebih besar dan morbiditas setelah 1 tahun pemantauan,

dan dengan prognosis fungsional buruk pada pasien ini.

Metode

Kami mencantumkan semua pasien stroke iskemik berturut-turut mengaku

dalam waktu 24 jam setelah stroke di pengobatan internal kami Satuan antara 1 Januari

2005 dan 31 Desember, 2009 yang menandatangani persetujuan untuk berpartisipasi

dalam registry bawah protokol komite yang disetujui etika.

Diagnosis stroke didasarkan pada evaluasi klinis dan dihitung tomografi scan

atau magnet resonance imaging scan otak dilakukan pada semua kasus dalam waktu 24

jam dari acara. Subtipe stroke diklasifikasikan menurut TOAST classification.13

Kami dikecualikan pasien dengan perdarahan intraserebral, subarachnoid hemorrhage,

otak trombosis sinus vena, akhir penerimaan (.24 jam setelah onset stroke), pasien yang

MPV tidak diukur pada masuk, atau meninggal selama ini, dan pasien yang belum

menyelesaikan masa tindak lanjut selama 1 tahun.

Pemeriksaan neurologis meliputi skor dengan National Institutes of Health

Stroke Scale score14 dan dimodifikasi Rankin Scale.15

Semua pasien menjalani beberapa pemeriksaan laboratorium, dan diminta untuk

faktor risiko vaskular atau pengobatan didokumentasikan dengan antiaggregants

sebelum acara indeks.

MPV ditentukan pada masuk, dikumpulkan ke ethylenediaminetetraacetic acid

(EDTA) tabung, dan diprosesdalam waktu 1 jam setelah venipuncture. Selama waktu

antara venipuncture dan pengolahan, sampel disimpan pada suhu kamar. Sampel darah

EDTA dianalisis oleh kedua impedansi listrik dan optik metode fluoresensi dalam

analisis hematologi otomatis sistem (Sysmex XE-2100, Sysmex Corp, Kobe, Jepang).

Sebuah skor untuk memprediksi risiko kematian akibat kardiovaskular Penyakit itu

diperoleh dari setiap pasien berdasarkan Framingham16 dan Indana scores.17

Para pasien dibagi menjadi tiga sesuai dengan tertiles distribusi MPV. Tujuan

utama dari penelitian kami adalah untuk menentukan apakah ketiga yang lebih tinggi

memiliki lebih buruk hasil komposit kematian dari setiap penyebab atau rawat inap

setelah 52 minggu masa tindak lanjut. Tujuan sekunder adalah kematian akibat

kardiovaskuler, termasuk gagal jantung, dan pengukuran keparahan fungsional status,

dicapai dalam dasar ke Rankin Skala pada 12 bulan di pasien rawat jalan yang selamat.

Hasil fungsional yang baik didefinisikan sebagai Rankin Scale skor, 2, dan pasien

dengan transient ischemic attack (TIA) dikeluarkan (TIA didefinisikan sebagai

hilangnya lengkap tanda dan gejala dalam waktu 24 jam tanpa jika infark tampak jelas

pada neuroimaging).

Parameter kontinyu dilaporkan sebagai median (kisaran interkuartil). Data

kategoris dan variabel kualitatif dinyatakan sebagai persentase. Hubungan antara pertiga

dan parameter klinis pertama kali diuji secara univariat dengan uji chi-square untuk data

biner dan kategorikal dan uji kruskal wallis-untuk variabel kontinu.Analisis multivariat

dilakukan model regresi cox morbiditas dan mortalitas (variabel hasil) disesuaikan

dengan usia, preasure darah diastolik, skor NIHSS, skor skala rankin, subtipe stroke

dengan model regresi logistik untuk status fungsional (variabel keadaan itu rankin skala

skor skala > 2) sesuaikan usia, jenis kelamin, dan skor baik skala NIHSS dan peringkat

saat masuk. Hasil didefinisikan sebagai waktu untuk acara atau setidaknya 52 minggu

menindaklanjuti jika suatu peristiwa tidak terjadi. Hasil didefinisikan sebagai waktu

untuk acara atau setidaknya 52 minggu menindaklanjuti jika suatu peristiwa tidak

terjadi. Perbedaan dan Korelasi dianggap signifikan pada P> 05.

Hasil

Sebanyak 687 pasien dengan akut dirawat, dan 36 pasien menolak untuk

memiliki data mereka termasuk dalam registri. Dari pasien mengakui kita tidak

termasuk 46 karena hemorrage intraserebral, 160 karena masuk setelah 24 jam dari

event, 41 karena kematian selama rawat inap, dan 52 karena kerugian untuk

menindaklanjuti. Akhirnya, kami termasuk total 379 pasien: 211 orang (55,6%) dan 168

perempuan (44,33%). MPV yang diamati dalam distribusi normal, mulai dari 7,4 hingga

14,1 fentoliters (fl). ertama pasien ketiga yang disertakan dengan MPV dari 7,4 sampai

10,6 fL, yang kedua termasuk pasien dengan MPV dari 7,4 sampai 11,4 fL, termasuk

pasien ketiga dengan MPV dari 11,5 sampai 14,1. Median (kisaran interkuartil) dari

MPV oleh ketiga adalah 10 (0,7), 11 (0,11), dan 12 (0,8) fL, masing-masing. Jumlah

trombosit, seperti yang diharapkan, itu, berbanding terbalik dikaitkan dengan MPV.

Epidemiologi, klinis, dan temuan laboratorium dengan ketiga dalam analisis

univariat yang menunjukkan dalam tabel 1. 3 kelompok tidak berbeda dalam hal

distribusi faktor risiko tradisional, kecuali untuk usia (tua dengan berturut-turut

kelompok, P <0,0004) dan preasure darah diastolik di admision (rendah sedangkan

MPV Meningkatkan oleh kelompok, P <02). Seperti bijaksana, MPV tidak berbeda

antara subtipe stroke yang berbeda sesuai dengan klasifikasi TOAST. Kami menemukan

korelasi bahwa dengan skor NIHSS (P <0,0005) dan skor skala Rankin (P <0,0002)

lebih besar dari yang ketiga.

Dalam subkelompok dari 306 pasien (175 laki-laki [57.19%] dan

131 wanita [42,81%]) tanpa TIA, kita tidak termasuk orang-orang yang meninggal

dalam follow-up (55 pasien [17,97%]). Karakteristik mereka oleh pertiga disajikan

pada Tabel 2. Prevalensi hasil fungsional miskin setelah 52 minggu tumbuh di pertiga

lebih besar (P, 0,0004). setelah penyesuaian dengan regresi logistik, rasio kejanggalan

untuk hasil fungsional yang terburuk adalah 1,97 (95% interval kepercayaan 1,33-2,93,

P, 0,0006).

Persentase pasien sebelum stroke yang yang memakai pengobatan antiaggregant

adalah 63.59%, dan di bawah terapi antikoagulan (acenocumarol) adalah 5,8%.

Meskipun perbedaan yang signifikan dalam persentase (Tabel 1) oleh ketiga MPV,

ketika kita dibandingkan MPV dalam kelompok pengobatan yang berbeda, kita tidak

akan menemukan perbedaan yang signifikan (Tabel 3).

Median dari pemantauan pasien adalah 46.27 minggu. Tingkat kematian,

kematian kardiovaskular, masuk kembali, dan gabungan antara seluruh kelompok

cohort adalah 16.36%, 8,71%, 16,09%, dan 30,08% masing-masing. Itu data mengenai

angka kematian, kematian kardiovaskular, diterima kembali, dan acara gabungan selama

pemantauan diperlihatkan Tabel 4 dan dan Gambar 1 dan 2. Titik akhir primer dan

kematian kardiovaskular secara signifikan lebih tinggi di pasien di ketiga tertinggi.

Sebaliknya, tidak ada perbedaan yang signifikan antara pertiga, baik dalam mortalitas

secara keseluruhan atau masuk kembali selama masa follow-up.

Studi kami menunjukkan bahwa tingkat MPV lebih tinggi pada pasien dengan

stroke yang terkait dengan baik morbiditas mereka secara keseluruhan dan kematian dan

kematian kardiovaskular mereka. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa tingkat

tinggi MPV, wakil dari reaktivitas platelet tinggi, berhubungan dengan mortalitas

vaskular keseluruhan pada populasi umum, 18,19 dan ada penelitian lain yang

menunjukkan bahwa MPV mungkin merupakan parameter prediksi risiko

kardiovaskular dan kematian vaskular secara keseluruhan dalam populasi umum 20, 21

Pada pasien dengan riwayat kejadian kardiovaskular, ada penelitian yang menunjukkan

angka kematian yang tinggi setelah infark miokard, 22 tetapi ada yang ada setelah

stroke, seperti yang telah kita dilaporkan di sini.

Mekanisme dimana MPV meninggi mungkin mempengaruhi pengembangan

atau perkembangan penyakit jantung yang tidak sepenuhnya dipahami. Beberapa faktor

mungkin terlibat, seperti butiran- alfa yang lebih besar di trombosit, peningkatan kadar

tromboksan A2, atau ekspresi reseptor adhesi yang lebih luas. Faktor-faktor ini

memiliki berbagai tindakan aterogenik involved.23, 24 Dalam setiap kasus, alasan

untuk meningkatnya ukuran trombosit tidak sepenuhnya dipahami. Ada kemungkinan

bahwa perubahan sekresi dan metabolisme biologis aktif zat selama penuaan, perubahan

diabetes di metabolisme, tekanan darah tinggi, atau iskemik akut acara, semua dapat

merangsang sumsum tulang untuk menghasilkan platelets besar.25. Dalam penelitian

kami, sesuai dengan lainnya temuan, kami mengamati hubungan yang kuat antara

peningkatan MPV dan lebih tua usia dan mengamati tak terduga hubungan yang lemah

dengan tekanan darah diastolik saat masuk. Namun, setelah penyesuaian, hubungan

antara MPV dan mortalitas bertahan. Selain itu, dan terlepas asumsi tentang

peningkatan ukuran trombosit, lebih besar MPV itu, dalam perjanjian dengan penelitian

sebelumnya, terkait dengan hasil terburuk pada pasien dengan serebrovaskular

events.26, 27 Saat ini, studi yang tersedia melaporkan hasil kontroversial tentang MPV

dan stroke hasil. Baru-baru ini, Ntaios et al12 dijelaskan tidak ada hubungan apapun

antara MPV pada stroke iskemik akut sehubungan ke salah keparahan atau hasil

fungsional. Namun, seperti dalam studi sebelumnya lain, 26,27 kami menemukan

hubungan antara mereka. Meskipun ini bukan akhir primer Titik dalam kasus kami,

hasil menunjukkan bahwa hubungan ini tetap harus dievaluasi. Demikian juga, dan

sama-sama, kami juga menemukan hubungan antara nilai dan MPV tinggi peningkatan

kerusakan neurologis yang diukur dengan Skor NIHSS, mirip dengan yang ditemukan

oleh Muscari et al28-menunjukkan korelasi antara skor NIHSS saat masuk dan MPV

diukur dalam waktu 24 jam dari acara yang mungkin mencerminkan tingkat keparahan

stroke.

Akhirnya, keterbatasan penelitian ini meliputi kesalahan klasifikasi dari kedua

MPV dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Kesalahan klasifikasi MPV terkenal

karena pembengkakan trombosit in vitro yang tergantung waktu

yang menggunakan EDTA sebagai antikoagulan. Namun demikian, kami mampu untuk

menyesuaikan ini, karena waktu dari pengambilan sampel darah sampai analisis telah

didaftarkan dan sangat mirip untuk semua peserta. Selain itu, MPV mungkin

dipengaruhi oleh berbagai komorbiditas dan seiring terapi obat. Sebelumnya studi in

vitro tidak menemukan efek aspirin terhadap ukuran trombosit29, namun itu

menunjukkan bahwa clopidogrel menghambat adenosine trifosfat yang terinduksi

meningkat pada MPV in vitro.30 Data klinis pada hubungan yang mungkin dari berbagai

MPV dengan inhibitor trombosit pada pasien tidak ada. Dalam penelitian kami,

perbedaan tidak ditemukan pada MPV pada pasiendengan antiaggregant atau terapi

antikoagulan (Tabel 3), dan jumlah pasien dengan pengobatan lain termasuk obat

penurun lipid tidak berbeda antara yang ketiga dari MPV.

Adapun kesalahan klasifikasi kematian akibat penyakit kardiovaskular, pada

pasien dirawat di rumah sakit, tidak ada keraguan karena kematian dikodekan oleh salah

satu penulis, pada kelompok pasien yang dikeluarkan, kodifikasi tersebut didasarkan

pada laporan sendiri pada sertifikat kematian Catatan Sipil Nasional, yang mungkin

memiliki kesalahan. Oleh karena itu, dalam kasus di mana penyebabnya tidak jelas, kita

tidak mengkodekan sebagai kematian akibat penyakit kardiovaskular.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini adalah yang pertama untuk menunjukkan

peningkatan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan MPV tinggi

setelah menderita stroke. Temuan ini meningkatkan hipotesis pentingnya potensi MPV,

sebuah pengukuran dengan mudah diidentifikasi selama analisis hematologi rutin,

sebagai prediktor kematian yang berharga dan hasil yang buruk pada pasien dengan

serebrovaskular iskemik akut.