Jur infeksi crp&pct dalam gizi buruk arga

1

DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE OF PROCALCITONIN AND C-REACTIVE

PROTEIN IN MALNOURISHED CHILDREN

Argadia Yuniriyadi

Jurnal Reading Infeksi

Pembimbing :dr. H. Rustam Siregar, SpA(K)

Anne-Laure Page, Nathalie de Rekeneire, Sani Sayadi, Saïd Aberrane, Ann-Carole Janssens, Monique Dehoux, & Emmanuel Baron

2

PendahuluanINFEKSI PADA MALNUTRISI BERAT

MALNUTRISI BERAT– ↑ Resiko Infeksi– Tanda & gejala infeksi

tidak selalu muncul

Untuk mendiagnosis adanya infeksi bakteri

↓Perlu pemeriksaan penunjang

3

PendahuluanINFEKSI PADA MALNUTRISI BERAT

MALNUTRISI BERAT– ↑ Resiko Infeksi– Tanda & gejala infeksi

tidak selalu muncul

Non-Malnutrisi MalnutrisiKadar protein serum

normalPenurunan kadar

protein serum

INFEKSI :Peningkatan kadar

protein serum

INFEKSI :Peningkatan protein serum tidak setinggi

pada keadaan normal

4

PendahuluanPROCALCITONIN & C-REACTIVE PROTEIN

Procalcitonin (PCT)C-Reactive Protein (CRP)• Digunakan dalam mendeteksi adanya infeksi bakteri

akut

PCT & CRP pada pasien anak dengan Severe Acute Malnutrition (SAM) ?

5

METODE PENILITIANPCT & CRP pada anak dengan SAM

6

SUBYEKWaktu : November 2007 – July 2008

Tempat : Therapeutic Feeding Center di Maradi, Nigeria

Pasien anak dengan SAM yang disertai komplikasi• Complicated severe acute malnutrition (salah satu):

• Anoreksia• Kwasiokor • Kondisi medis berat lainnya

• KRITERIA MALNUTRISI• Z Score BB/TB < 3 SD (WHO)• LILA < 110 mm• Edema Bilateral

Eksklusi• Sudah mendapat antibiotik sebelum rawat inap• Terinfeksi HIV

7

SUBYEK• Saat datangPCT dan CRP

• 2 sampel dengan selang waktu 20-30 menitDalam waktu 24 jamKultur Darah

• Folley CatheterDalam waktu 48 jamKultur Urin

• Dalam waktu 48 jamKultur Feses

• Dalam waktu 72 jamRadiologi thorak

• Jika ada tanda infeksi SSPKultur LCS

8

Bakteremian = 44

Pneumonian = 56

ISKn = 22

Diare Infeksin = 19

Non-Bacterial Infection (NBI)

n = 64

• Hasil kutur darah (+) unambigious

• Kultur LCS (+)

• Gambaran radiologi

• Bisa disertai Bakteremia

• Urinalisa & Kultur urin (+)

• Tanpa pneumonia & bakteremia

• Diare + kuman feses (+)

• Tanpa bakteremia, pneumonia, ISK

• Hasil (-)

Subyek Penelitian; n = 205

EKSKLUSI• 75 anak : Sampel pemeriksaan tidak adekuat• 51 anak tidak dapat diklasifikasikan

• 19 anak, hasil kultur darah ambigu• 32 anak, hasil analisa tidak lengkap

Awaln = 331

9

HASIL PENELITIANPCT & CRP pada anak dengan SAM

10

Karakteristik Subyek

KETERANGAN JUMLAH

SEBELUM DIKELOMPOKAN

Total 256

Umur, median 14 bulan (10-24 bulan)

Edema bilateral 42 (16,4%)

BB/TB, median z score (241 anak dengan marasmik) -3,8 (4,5-3,3)

Meninggal dunia 21 (8,2%)

11

Bakteremia (n=44)

Pneumonia (n=56)

ISK (n=22) Diare Infeksi (n=19)

NBI, (n=64) p

Jenis Kelamin, Laki-laki, n (%)

22 (50) 27 (48,2) 14 (63,6) 11 (57,9) 41 (64,1) 0,38

Umur, bulan, median 15,5 (10-24) 16,5 (10-24) 11 (10-24)

20 (11-24)

15,5

(9-24) 0,54

Malnutrisi

Edema, n (%) 10 (22,7) 6 (10,7) 3 (13,6) 1 (5,3) 15 (23,4) 0,18

Z Score, median -3,6 (-4,3- -3,3) -3,7 (-4,5 - -3,2) -4,2 (-5 - -3,5) -4,3 (-5,1 - -3,9) -3,7 (-4,6 - -3,2) 0,15

Albumin, median 31 (21-36) 31 (25 - 38) 37 (25 - 42) 37 (25 - 40) 34 (25 - 41) 0,43

Demam, n (%) 12 (27,3) 17 (30,4) 3 (13,6) 4 (21,1) 14 (21,9) 0,58

Diare akut, n (%) 26 (59,1) 24 (42,9) 17 (77,3) 19 (100) 34 (53,1) <0,01

Dehidrasi berat, n (%) 1 (2,3) 2 (3,6) 2 (9,1) 2 (10,5) 0 (0) 0,041

Takipneu, n (%) 20 (45,5) 30 (53,6) 6 (27,3) 5 (26,3) 22 (34,4) 0,08

SIRS, n (%) 23 (52,3) 30 (53,6) 9 (40,9) 7 (26,8) 29 (45,3) 0,64

Letargi, n (%) 19 (43,2) 17 (30,4) 10 (45,5) 11 (57,9) 17 (26,6) 0,06

Hiperleukositosis, n (%) 5 (12,5) 12 (24) 5 (22,7) 4 (21) 13 (21,3) 0,72

Meninggal, n (%) 7 (15,9) 2 (3,6) 3 (13,6) 1 (5,3) 3 (4,7) 0,11

Coinfeksi, n (%)

Pneumonia 12 (27,3)

ISK 11 (25) 4 (7,1)

Diare Infeksi 7 (15,9) 2 (3,6) 2 (9,1)

Malaria 3 (6,8) 7 (12,5) 2 (9,1) 0 (0) 18 (28,6)

12

Bakteremia (n=44)

Pneumonia (n=56)


NBI, (n=64) p


22 (50) 27 (48,2) 14 (63,6) 11 (57,9) 41 (64,1) 0,38


20 (11-24)

15,5

(9-24) 0,54

Malnutrisi

Edema, n (%) 10 (22,7) 6 (10,7) 3 (13,6) 1 (5,3) 15 (23,4) 0,18

Z Score, median -3,6 (-4,3- -3,3) -3,7 (-4,5 - -3,2) -4,2 (-5 - -3,5) -4,3 (-5,1 - -3,9) -3,7 (-4,6 - -3,2) 0,15

Albumin, median 31 (21-36) 31 (25 - 38) 37 (25 - 42) 37 (25 - 40) 34 (25 - 41) 0,43

Demam, n (%) 12 (27,3) 17 (30,4) 3 (13,6) 4 (21,1) 14 (21,9) 0,58

Diare akut, n (%) 26 (59,1) 24 (42,9) 17 (77,3) 19 (100) 34 (53,1) <0,01


Takipneu, n (%) 20 (45,5) 30 (53,6) 6 (27,3) 5 (26,3) 22 (34,4) 0,08

SIRS, n (%) 23 (52,3) 30 (53,6) 9 (40,9) 7 (26,8) 29 (45,3) 0,64

Letargi, n (%) 19 (43,2) 17 (30,4) 10 (45,5) 11 (57,9) 17 (26,6) 0,06


Meninggal, n (%) 7 (15,9) 2 (3,6) 3 (13,6) 1 (5,3) 3 (4,7) 0,11

Coinfeksi, n (%)

Pneumonia 12 (27,3)

ISK 11 (25) 4 (7,1)

Diare Infeksi 7 (15,9) 2 (3,6) 2 (9,1)

Malaria 3 (6,8) 7 (12,5) 2 (9,1) 0 (0) 18 (28,6)

13

Bakteremia (n=44)

Pneumonia (n=56)


NBI, (n=64) p


22 (50) 27 (48,2) 14 (63,6) 11 (57,9) 41 (64,1) 0,38


20 (11-24)

15,5

(9-24) 0,54

Malnutrisi

Edema, n (%) 10 (22,7) 6 (10,7) 3 (13,6) 1 (5,3) 15 (23,4) 0,18

Z Score, median -3,6 (-4,3- -3,3) -3,7 (-4,5 - -3,2) -4,2 (-5 - -3,5) -4,3 (-5,1 - -3,9) -3,7 (-4,6 - -3,2) 0,15

Albumin, median 31 (21-36) 31 (25 - 38) 37 (25 - 42) 37 (25 - 40) 34 (25 - 41) 0,43

Demam, n (%) 12 (27,3) 17 (30,4) 3 (13,6) 4 (21,1) 14 (21,9) 0,58

Diare akut, n (%) 26 (59,1) 24 (42,9) 17 (77,3) 19 (100) 34 (53,1) <0,01


Takipneu, n (%) 20 (45,5) 30 (53,6) 6 (27,3) 5 (26,3) 22 (34,4) 0,08

SIRS, n (%) 23 (52,3) 30 (53,6) 9 (40,9) 7 (26,8) 29 (45,3) 0,64

Letargi, n (%) 19 (43,2) 17 (30,4) 10 (45,5) 11 (57,9) 17 (26,6) 0,06


Meninggal, n (%) 7 (15,9) 2 (3,6) 3 (13,6) 1 (5,3) 3 (4,7) 0,11

Coinfeksi, n (%)

Pneumonia 12 (27,3)

ISK 11 (25) 4 (7,1)

Diare Infeksi 7 (15,9) 2 (3,6) 2 (9,1)

Malaria 3 (6,8) 7 (12,5) 2 (9,1) 0 (0) 18 (28,6)

14

Bakteremia (n=44)

Pneumonia (n=56)


NBI, (n=64) p


22 (50) 27 (48,2) 14 (63,6) 11 (57,9) 41 (64,1) 0,38


20 (11-24)

15,5

(9-24) 0,54

Malnutrisi

Edema, n (%) 10 (22,7) 6 (10,7) 3 (13,6) 1 (5,3) 15 (23,4) 0,18

Z Score, median -3,6 (-4,3- -3,3) -3,7 (-4,5 - -3,2) -4,2 (-5 - -3,5) -4,3 (-5,1 - -3,9) -3,7 (-4,6 - -3,2) 0,15

Albumin, median 31 (21-36) 31 (25 - 38) 37 (25 - 42) 37 (25 - 40) 34 (25 - 41) 0,43

Demam, n (%) 12 (27,3) 17 (30,4) 3 (13,6) 4 (21,1) 14 (21,9) 0,58

Diare akut, n (%) 26 (59,1) 24 (42,9) 17 (77,3) 19 (100) 34 (53,1) <0,01


Takipneu, n (%) 20 (45,5) 30 (53,6) 6 (27,3) 5 (26,3) 22 (34,4) 0,08

SIRS, n (%) 23 (52,3) 30 (53,6) 9 (40,9) 7 (26,8) 29 (45,3) 0,64

Letargi, n (%) 19 (43,2) 17 (30,4) 10 (45,5) 11 (57,9) 17 (26,6) 0,06


Meninggal, n (%) 7 (15,9) 2 (3,6) 3 (13,6) 1 (5,3) 3 (4,7) 0,11

Coinfeksi, n (%)

Pneumonia 12 (27,3)

ISK 11 (25) 4 (7,1)

Diare Infeksi 7 (15,9) 2 (3,6) 2 (9,1)

Malaria 3 (6,8) 7 (12,5) 2 (9,1) 0 (0) 18 (28,6)

15

Hasil PCT & RCP

16

Hasil PCT & RCP

17

DIARE INFEKSI :• 65 % : Shigella CRP, median : 108 mg/dl (35-172)• 35% : Salmonela CRP, median : 25,9 mg/dl (35-172)

Hasil PCT & RCP

18

NILAI DIAGNOSTIK PCT DAN CRPMencari nilai cutoff point

19

Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC)

Kurva ROC : grafik antara sensitifitas (true positive rate) pada sumbu Y dengan 1-spesifisitas pada sumbu X (false positive rate), seakan-akan menggambarkan tawar menawar antara sensitivitas dan spesifisitas

Hasil ROC pemeriksaan CRP (garis hitam) dan PCT (garis abu-abu)A. dalam mendeteksi bakterimia; B. dalam mendeteksi IBI; C. dalam mendeteksi infeksi

apapun

20

AREA UNDER CURVE (AUC)

AUC : Luar daerah di bawah kurva ROC• Rata-rata sensitivitas untuk semua nilai spesifitas yang

mungkin• Dipakai untuk mengukur akurasi uji diagnostik secara umum• AUC makin mendekati 1 makin baik• Batas nilai AUC <0.5 hasil tidak akurasi

↓AUC

rendah-sedang

21

Cutoff Point

22

Nilai Diagnostik Cutoff PointSensitivitas Spesifitas PPV NPV LR (+) LR (-)

IBI

CRP ≥ 10 mg/L 84,5 27,8 61,2 57,1 1,17 0,56

CRP ≥ 90 mg/L 39,2 86,1 79,2 51,2 2,82 0,71

PCT ≥ 0,5 ng/L 51,8 63,5 65,7 49,4 1,42 0,76

PCT ≥ 2 ng/L 34,1 77,8 67,4 46,7 1,54 0,85

Bacterial infection

CRP ≥ 10 mg/L 82,5 32,1 75,8 41,5 1,21 0,55

CRP ≥ 10 mg/L 46,7 81,1 86,5 37,1 2,48 0,66

PCT ≥ 0,5 ng/L 48,8 65,9 80,3 31,2 1,43 0,78

PCT ≥ 2 ng/L 34,4 84,1 86 31,1 2,16 0,78

Meninggal

CRP ≥ 40 mg/L 81,0 58,6 13,8 97,4 1,96 0,33

PCT ≥ 0,5 ng/L 64,7 57,2 9,8 95,7 1,51 0,62

PPV : positive predictive value; NPV : negative predictive value; LR : likelihood ratio

23

DISKUSIPCT & CRP pada anak dengan SAM

24

Prokalsitonin

Produksi PCT

Sel tiroid (KLASIK)Prokalsitonin kalsitonin

(in situ)

Jalur alternatifMuller, 2001 PCT

dihasilkan di jaringan tubuh yang lain

Struktur PCT

Waktu Paruh

Onset : 2 jamPuncak : 12-48 jamDurasi : 48-72 jam

Meningkat

Infeksi Bakteri

25

Protein C-reaktif

STRUKTUR PRODUKSI

FUNGSI PENINGKATAN

• CRP dihasilkan di hepar• Respon inflamasi akut : Onset 4-6

jam; puncak 36-50 jam; half-life 19 jam setelah stimulus menghilang

• Berikatan dengan fosfokolin pada permukaan : bakteri dan sel yang

mati• Mengaktivasi sistem komplemen

dan fagosit

Sebagai respon inflamasi pada infeksi bakteri, virus, atau fungal;

rheumatik; malignansi; serta tissue injury atau necrosis

↓Mediator inflamasi ↑ CRP

26

Malnutrisi

Peningkatan protein breakdown(↓ Sintesis vs ↑ degradasi)

(James, 1972)

Penurunanfungsi

Imunitas (Selular & Hormonal)

27

Malnutrisi

Peningkatan protein breakdown(↓ Sintesis vs ↑ degradasi)

(James, 1972)

Penurunanfungsi

Imunitas (Selular & Hormonal)

INFEKSI↓ Respon

imunitas pada malnutrisi

Outcome yang lebih berat

28

CRP & PCT meningkat pada keadaan infeksi bakteri akut di

Malnutrisi

Tang dkk (2007), Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis

in critically ill patients: systematic review and meta-

analysis

Rossum dkk (2004), Procalcitonin as an early marker

of infection in neonates and children

Gomez dkk (2012), Diagnostic value of procalcitonin in

wellappearing young febrile infants

Fernández dkk (2003), Procalcitonin in pediatric

emergency departments for the early diagnosis of invasive

bacterial infections in febrile infants : results of a multicenter

study and utility of a rapid qualitative test for this marker

Galetto dkk (2003), Bedside procalcitonin and C-reactive protein tests in children with

fever without localizing signs of infection seen in a referral center

Gendrel dkk (1999), Comparison of procalcitonin with C-reactive

protein, interleukin 6 and interferon-alpha for

differentiation of bacterial vs. viral infections

Phillips dkk (2012), Systematic review and metaanalysis of the value of initial biomarkers in

predicting adverse outcome in febrile neutropenic episodes in children and young people with

cancer

Pada keadaan malnutrisi,

peningkatan CRP & PCT tidak setinggi jika

dibandingkan Non-Malnutrisi

29

TERJADI RESPON PROKALSITONIN DAN PROTEIN C-REAKTIF SAAT TERJADI INFEKSI BAKTERI PADA ANAK DENGAN MALNUTRISI DENGAN PENINGKATAN KONSENTRASI

NAMUN PENINGKATAN TIDAK SETINGGI JIKA DIBANDINGKAN ANAK DENGAN GIZI BAIK

AUC RENDAH

PCT & CRP tidak dapat digunakan untuk menentukan ada tidaknya infeksi bakteri invasif pada pasien anak-anak

dengan malnutrisi berat akut yang disertai komplikasi medis

PCT & CRP untuk mendeteksiInfeksi Saluran Kencing pada malnutrisi

30

Pyelonefritis pada anak Peningkatan PCT & CRP

(Gervaix dkk, 2001 & Pecile dkk, 2004)

Penelitian Ini :- ISK atas dan bawah tidak dapat

diklasifikasikan (keterbatasan sarana)- Nilai PCT & CRP rendah

- HASIL BELUM JELAS

31

PCT & CRP :Diare Infeksius pada malnutrisi

Infeksi diare e.c Shigella(Khan dkk, 1995) CRP sebagai penanda infeksi shigelosis pada

dewasa(Kim dkk, 2013) CRP sebagai pembeda diare inflamasi & non-

inflamasi

Penelitian Ini :- CRP meningkat

- PCT tidak meningkat

32

PCT & CRP SEBAGAI PROGNOSIS KEMATIAN PADA KASUS MALNUTRISI

PCT & CRP dalam mendeteksi kematian :

Negative Predictive Value CRP : 97,4% paling baikNegative Predictive Value PCT : 95,7%

Christi dkk (2010) : CRP bukan sebagai prediktor kematian

- Cutoff point lebih rendah 10 mg/dl (40mg/dl) - Subyek lebih sedikit- Bukan multicenter

33

KESIMPULAN JURNAL

Pemeriksaan prokalsitonin dan protein C-reaktif tidak dapat digunakan untuk menentukan ada tidaknya

infeksi bakteri invasif pada pasien anak-anak dengan malnutrisi berat akut yang disertai komplikasi medis

Pemeriksaan CPR dapat digunakan sebagai prediktor kematian pada pasien anak-anak dengan malnutri berat

akut yang disertai komplikasi medis

34

SAJIAN KRITIS JURNALPCT & CRP pada anak dengan SAM

35

RANGKUMAN

No Bagian Keterangan

1 Jenis Penelitian Penelitian Crosssectional

2 Waktu November 2007 – Juli 2008

3 Tempat Maradi, Nigeria

4 Subyek Pasien anak-anak dengan Complicated Severe Acute Malnutrition

5 Variabel Pemeriksaan prokalsitonin, protein C-reaktif

6 Gold Standar Kultur darah, kultur urin, feses, LCS, rongent thorak

7 Hasil Penelitian • PCT dan CRP lebih tinggi secara significan pada keadaan bacterimia, pneumonia di anak-anak dengan complicated SAM

• CRP lebih tinggi secara significan pada keadaan diare infeksi di anak-anak dengan complicated SAM

• Hasil AUC PCT dan CRP rendah dalam mendiagnosis IBI

36

PICO

ProblemPasien anak dengan complicated SAM (severe acute malnutrition)

InterventionPemeriksaan procalcitonin dan C-reactive protein

ControlKultur darah, kultur urin, feses, LCS, rongent thorak

Outcome Mendiagnosis infeksi bakteri invasif

37

↓VALID

VALIDITAS

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

1 Apakah ada perbandingan uji diagnostik dengan uji standar

Iya Kultur darah, kultur urin, feses, LCS, rongent thorak

2 Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit yang sesuai

Iya Semua pasien dengan complicated SAM

3 Apakah nilai referensi standar digunakan dalam penelitian

Iya Hasil test diagnostik menggunakan nilai standar pada buku Nelson Textbook of Pediatric

http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/ebm/toolbox/665061.html

38

KEPENTINGAN

↓Penting

39

KepentinganSensitivitas Spesifitas PPV NPV LR (+) LR (-)

IBI

CRP ≥ 10 mg/L 84,5 27,8 61,2 57,1 1,17 0,56

CRP ≥ 90 mg/L 39,2 86,1 79,2 51,2 2,82 0,71

PCT ≥ 0,5 ng/L 51,8 63,5 65,7 49,4 1,42 0,76

PCT ≥ 2 ng/L 34,1 77,8 67,4 46,7 1,54 0,85

Bacterial infection

CRP ≥ 10 mg/L 82,5 32,1 75,8 41,5 1,21 0,55

CRP ≥ 10 mg/L 46,7 81,1 86,5 37,1 2,48 0,66

PCT ≥ 0,5 ng/L 48,8 65,9 80,3 31,2 1,43 0,78

PCT ≥ 2 ng/L 34,4 84,1 86 31,1 2,16 0,78

Meninggal

CRP ≥ 10 mg/L 81,0 58,6 13,8 97,4 1,96 0,33

PCT ≥ 0,5 ng/L 64,7 57,2 9,8 95,7 1,51 0,62

PPV : positive predictive value; NPV : negative predictive value; LR : likelihood ratio

40

↓VALID

VALIDITAS


1 Apakah ada perbandingan uji diagnostik dengan uji standar

Iya Kultur darah, kultur urin, feses, LCS, rongent thorak

2 Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit yang sesuai

Iya Semua pasien dengan complicated SAM

3 Apakah nilai referensi standar digunakan dalam penelitian

Iya Hasil test diagnostik menggunakan nilai standar pada buku Nelson Textbook of Pediatric

http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/ebm/toolbox/665061.html

41

APLIKASI

↓Dapat

Diaplikasikan


1 Apakah alat uji tersedia Iya

2 Apakah subyek uji sesuai dengan pasien yang akan kita terapi

Iya

http://www.ktgh.com.tw/Public/LearnStudy/200948115107055.pdf

42

KESIMPULAN KRITIS JURNAL

VALID, TIDAK PENTING, DAPAT DIAPLIKASIKAN

LEVEL OF EVIDENCE = IIBTINGKAT REKOMENDASI B

1a:Systematic review (with homogeneity) of Level 1 diagnostic studies; or a clinical decision rule with 1b studies from different clinical centers.

1b: Validating cohort study with good reference standards; or clinical decision rule tested within one clinical center

1c:Absolute SpPins And SnNouts (An Absolute SpPin is a diagnostic finding whose Specificity is so high that a Positive result rules-in the diagnosis. An Absolute SnNout is a diagnostic finding whose Sensitivity is so high that a Negative result rules-out the diagnosis).

2a: Systematic review (with homogeneity) of Level >2 diagnostic studies

2b:Exploratory cohort study with good reference standards; clinical decision rule after derivation, or validated only on split-sample or databases

3a: Systematic review (with homogeneity) of 3b and better studies

3b: Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards

4: Case-control study, poor or non-independent reference standard

5: Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

43

TERIMA KASIH

44

PROKALSITONIN :Stimulus

Linscheid, et al, 2003• Bakteri : IL-1β• Virus : IL-1β + INF-γ

45

PROKALSITONIN :Pemeriksaan

SAMPEL : Serum

Metode : Imonoluminometrik

Procalcitonin

Calcitonin

Antibodi Antikalsitonin

monoklonal

Katacalcin

Antibodi Antikatakalsin

monoklonal

46

PROTEIN C-REAKTIFPemeriksaan

47

PROTEIN C-REAKTIFPemeriksaan

METODE PEMERIKSAAN• Aglutinasi• Imunometri sandwich

Bahan : Serum darah

Mempengaruhi nilai CRP : • Aktivitas / latihan yang berlebihan, penggunaan terapi

hormon, misalnya kontrasepsi oral, penggunaan IUD, hamil, obesitas, penggunaan obat-obatan anti inflamasi non steroid (NSAID), aspirin, atau kortikosteroid, penggunaan Pravastin atau obat-obat penurun kolesterol

Jur infeksi crp&pct dalam gizi buruk arga

Health & Medicine

Transcript of Jur infeksi crp&pct dalam gizi buruk arga