WHITE MATTER LESIONS PROGRESSION IN MIGRAINE WITH AURA:A CLINICAL AND MRI LONGITUDINAL STUDY

(LESI PROGRESIF DI SUBSTANSIA ALBA OTAK PADA MIGRAIN DENGAN AURA: SEBUAH PENELITIAN KLINIS DAN MRI)

 (Journal Reading)

OlehAndhyka Brillian Kharisma 0918011005

Perceptor dr. Haryadi, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGIRUMAH SAKIT ABDOEL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG

2014

Abstrak•Untuk  mengevaluasi perubahan longitudinal pada lesi substansi alba (WMLs) dalam migren dengan aura, dengan magnetic resonance imaging (MRI), dan untuk mengkorelasikan WMLs modifikasi dengan karakteristik klinis pasien.Tujuan

•Empat puluh satu penderi ta migren berturut-turut dengan aura diikuti selama waktu rata-rata 33,2 bulan. Pasien menjalani MRI pada awal dan tindak lanjut dan dievaluasi  untuk faktor risiko serebrovaskular. Kehadiran WMLs pada MRI dinilai oleh dua neuroradiologists.Metode•WMLs hadir di 26 subyek (63,4%) pada awal MRI. Pada follow-up total  8 pasien memiliki WMLs baru (19,5%). Ada hubungan yang signifikan antara aura  durasi dan jumlah WMLs baru, dan antara jumlah serangan migrain dengan  aura dan WMLs baru.Hasil

•Penelitian kami menunjukkan bahwa migrain dengan nomor WMLs aura dapat berkembang dari waktu ke waktu dan menunjukkan hubungan antara fitur aura dan perkembangan WMLs. Studi dengan jumlah yang lebih tinggi dari pasien diharuskan untuk mengkonfirmasi temuan ini.

Kesimpulan

Pendahuluan

Magnetic resonance imaging (MRI) sering mendeteksi lesi substansia alba otak (WMLs) 

dalam migren, terutama jika dengan aura, 1,2 dan pada subyek dengan sakit kepala yang tidak jelas,3 

WMLs tipe lainnya memiliki patogenesis tidak jelas,4 dan sebagian besar tidak memiliki gejala.5 

Tujuan dari studi kami adalah untuk prospektif mengevaluasi perubahan WMLs dari waktu ke waktu, menggunakan MRI otak, pada populasi migren dengan aura. Selain itu, kita diuji jika 

WMLs modifikasi dikaitkan dengan karakteristik klinis migrain  pasien.

Bahan dan Metode

•Dalam sebuah penelitian prospektif, kita dievaluasi oleh 41 MRI  (dari total 60 pasien dihubungi) pasien berturut-turut dirawat di Headache Center Lembaga kami dengan diagnosis klinis migrain dengan aura, dan mengikuti mereka hingga 47,1 bulan.•Migrain dengan aura didiagnosis sesuai dengan kriteria yang ditetapkan dari International Headache Society.6 Semua pasien menjalani pemeriksaan klinis lengkap pada awal, termasuk kuesioner berdasarkan kriteria International Headache Society,6 pemeriksaan neurologis, evaluasi faktor risiko yang diketahui untuk serebrovaskular penyakit, skrining untuk kondisi trombofilik-diakuisisi atau diwariskan dan MRI. Kehadiran kanan-ke-kiri-shunt (Riles) dievaluasi dengan menggunakan transcranial faktor risiko Doppler.7 Vascular pada pasien migrain dengan WMLs MRI-terdeteksi dibandingkan pasien tanpa WMLs MRI-terdeteksi pada awal disajikan pada Tabel 1.

Pasien

•Kami nilai pada semua pasien dengan adanya faktor risiko untuk penyakit serebrovaskular (usia, merokok, hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes). Merokok adalah faktor saat migren terkena ≥ 5 batang per hari, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau ≥ tekanan darah diastolik 90 mmHg atau penggunaan saat ini obat antihipertensi. Hiperkolesterolemia didefinisikan menurut ukuran kolesterol total.

Pasien

•Penanda trombofilik berikut dievaluasi pada semua pasien: puasa kadar plasma protein C, protein S, kadar homosistein, adanya resistensi diaktifkan protein C, adanya antibodi antifosfolipid dan lupus anticoagulant, faktor V Leiden, C677T metilen tetrahydrofolatereductase (MTHFR) gen mutasi dan mutasi protrombin G20210. •Trombofilia didefinisikan sebagai keberadaan setidaknya satu penanda. Semua subjek memiliki pemeriksaan neurologis normal dan tidak memiliki riwayat kejadian serebrovaskular. Pada awal dan selama masa tindak lanjut, kami mengumpulkan data pada variabel klinis berikut: durasi penyakit, durasi aura, frekuensi serangan migrain dengan dan tanpa aura per tahun. •Untuk mengevaluasi efek dari jumlah serangan migrain per tahun dan durasi aura pada WMLs, kita dianggap rata-rata dari variabel-variabel ini durasi masa tindak lanjut untuk setiap pasien. Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board lokal.

Pasien

Bahan dan Metode

•Pada awal dan tindak lanjut MRI dilakukan dengan protokol pencitraan yang sama dan dengan scanner yang sama beroperasi pada 1,5 Tesla (Signa Excite, General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI). •Pemeriksaan MR termasuk urutan berikut pulsa: cairan dilemahkan pemulihan inversi (FLAIR) (Pembalikan Waktu = 2.200 ms, Pengulangan Waktu = 9002 ms, Echo Time = 91.42 ms), pemulihan cepat cepat berputar T2 echo (FRFSE T2) (Pengulangan Waktu = 5.840 ms, Echo Waktu = 97.92 ms). •Semua seri menutupi seluruh otak dan diperoleh dengan 3-mm ketebalan irisan, tanpa kesenjangan antara irisan, dengan bidang pandang 24 cm × 24 cm dan citra matriks 256 × 256. Pada awal dan tindak lanjut irisan yang berorientasi sejajar dengan garis bicommissural.

Akuisisi Data MRI dan

Analisis

•Gambar yang secara visual diperiksa secara terpisah oleh dua neuroradiologists dan WMLs diidentifikasi, jika ketidaksepakatan hadir tentang ketidakhadiran atau terjadinya lesi, keputusan itu dibuat berdasarkan konsensus. •Para ahli radiologi telah menjadi buta untuk memindai-urutan dan karakteristik klinis pasien. Lesi harus hyperintense baik di FRFSE T2 dan FLAIR pencitraan. •Lesi yang terletak di materi putih dalam dan tidak ada ukuran ambang batas dianggap untuk definisi lesi. Ruang Virchow-Robin diidentifikasi mempertimbangkan karakteristik sinyal, bentuk, dan lokasi.8 Lesi ditugaskan untuk sirkulasi anterior atau ke wilayah sirkulasi posterior supply.9 darah otak,10 Setelah perbandingan dari dua set ujian MR, WMLs baru di follow-up terhadap dasar dihitung untuk setiap pasien (Gambar 1 dan 2).

Akuisisi Data MRI dan

Analisis

ANALISIS STATISTIK

Mann-Whitney U test  uji eksak Fisher  uji korelasi Pearson 

Analisis scan MR awal menunjukkan adanya WMLs di 26 subyek ( 63,4 % ) , di antaranya 21 subyek 

( 51,2 % ) memiliki lesi pada sirkulasi anterior saja, 3 mata pelajaran ( 7,3 % ) dalam sirkulasi posterior saja dan 2 di kedua anterior dan posterior sirkulasi 

( 4,9 % ) . 

Pada tindak lanjut MRI total 8 pasien memiliki WMLs baru ( 19,5 % ) . Dari pasien ini , 6 memiliki WMLs baru dalam sirkulasi anterior hanya ( 14,6 % ) , 1 dalam sirkulasi posterior hanya ( 2,4 % ) , 

dan 1 di kedua anterior dan posterior sirkulasi ( 2,4 % ). 

Di antara 8 pasien dengan WMLs baru , 2 memiliki WMLs di tindak lanjut MRI dan tidak memiliki 

WMLs pada awal. 

DISKUSIDalam populasi migren dengan aura, kami menemukan bahwa lebih dari 60% dari pasien memiliki WMLs dan bahwa sekitar 19% dari pasien ada peningkatan jumlah WMLs, selama periode follow up rata-rata sekitar 33 bulan.Kami tidak memiliki kelompok kontrol dalam penelitian kami, tapi deteksi WMLs dikenal lebih umum pada pasien migrain daripada kelompok kontrol.

Konsekuensi dari WMLs tidak jelas bahkan jika mereka oleh besar dianggap secara klinis diam. Dalam studi longitudinal kami, kami menemukan di MRI peningkatan jumlah WMLs di 19,5% dari pasien yang menderita migrain dengan aura, peningkatan jumlah WMLs pada pasien ini agak sederhana, dengan rata-rata empat lesi baru setiap.Dua pasien memiliki sejumlah WMLs baru sebagian besar lebih tinggi yang lain (14 dan 12 WMLs baru). Pasien-pasien ini adalah perempuan, keduanya memiliki satu koagulasi kelainan.

Dalam penelitian kami, WMLs yang sebagian besar terletak di sirkulasi anterior. Dalam penelitian yang lebih besar, lesi parenkim otak, yang digambarkan sebagai seperti luka infarct, yang dominan dalam sirkulasi posterior, khususnya di cerebellum tersebut, 12 karakteristik neuropathological berbeda dan patofisiologi yang berbeda antara kedua jenis lesi, sulit untuk memisahkan dengan pasti dengan MRI , mungkin menjelaskan perbedaan ini.

Sebagian besar penelitian dari WMLs di migrain adalah crosssectional dan, untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, sangat sedikit penelitian menggambarkan perubahan WMLs di migraineurs dari waktu ke waktu.

Kami menunjukkan bahwa WMLs cenderung meningkat jumlahnya dalam subkelompok pasien, dan muncul de novo dalam 2 dari 41, menunjukkan bahwa perubahan jaringan otak ini, kemungkinan terkait dengan migrain, dapat berkembang lebih time. 

Korelasi dari jumlah baru WMLs dengan jumlah serangan migrain dengan aura, dan yang paling penting korelasi jumlah WMLs baru dengan durasi aura selama periode follow-up, mendukung model di mana mekanisme yang terkait dengan aura dapat memainkan peran pathogenetic. 

Meskipun tidak ada penjelasan univocal pada patogenesis WMLs ada, hipotesis yang muncul, menghubungkan hipoperfusi lokal otak, cortical spreading depression (CSD) dan migrain dengan aura, bisa menjadi interest.A pengurangan fokus dalam aliran darah otak selama migrain aura telah untuk pertama waktu terdeteksi oleh emisi foton tunggal CT oleh Olesen dan coworkers dan teknik yang berbeda memiliki telah kemudian digunakan untuk menilai perubahan perfusi otak selama migrain dengan aura.

Juga, penting untuk dicatat bahwa literatur tentang hubungan antara faktor-faktor risiko vaskular dan migrain adalah kompleks dan 

kontroversial. 

Meskipun pada pasien penelitian kami dengan WMLs baru tampaknya memiliki profil risiko kardiovaskular yang kurang menguntungkan, kami gagal untuk menemukan hubungan antara perkembangan WMLs di MRI 

dan faktor risiko kardiovaskular. 

Hal ini mungkin karena jumlah kecil pasien dan kekuatan statistik tidak cukup. Namun demikian, temuan ini konsisten dengan diterbitkan melaporkan bahwa risiko pengembangan kelainan materi putih di 

migraineurs independen dari comorbidities.On serebrovaskular sisi lain meta-analisis, beberapa penulis melaporkan bahwa beban lesi di bagian putih dalam adalah independen dari efek faktor risiko cerebrovascular, tetapi juga bahwa merokok dan hipertensi sedikit meningkatkan risiko 

WMLs jauh di migren perempuan.

Rata-rata usia pasien yang mengembangkan WMLs baru selama penelitian ini adalah tinggi tetapi 

tidak berbeda nyata dari mereka yang lesi nomor stabil. Kurangnya signifikansi statistik dapat 

disebabkan jumlah pasien yang diteliti dan kita tidak bisa mengecualikan bahwa penuaan per se 

memiliki peran dalam pengembangan WMLs. 

Kita harus mempertimbangkan bahwa meskipun usia rata-rata migren dalam penelitian kami relatif rendah dan meningkatkan inWMLs beban biasanya 

diamati pada subyek yang lebih tua.

Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa, meskipun asosiasi dijelaskan antara Riles dan migrain dengan aura, 34 tidak ada peningkatan risiko untuk 

WMLs di migren dengan aura dengan versusmigraineurs Riles dengan aura tanpa RILES.35, 

36 Dalam penelitian kami, Riles tidak lebih sering pada pasien migrain dengan WMLs baru

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan: jumlah pasien yang terdaftar kecil dan hanya 8 pasien disajikan WMLs baru, di antaranya 2 dengan sejumlah terasa lebih tinggi dari lesi sehubungan dengan orang 

lain, hal ini membuat studi rentan terhadap isu-isu kekuasaan ketika menjelajahi efek variabel yang berbeda (misalnya, faktor risiko 

kardiovaskular) pada perkembangan WMLs dan berpotensi mempengaruhi analisis korelasi. 

Di sisi lain, hasil penelitian kami dapat berguna untuk desain dalam studi masa depan mendaftarkan jumlah yang memadai pasien.

Parameter laboratorium nongenetik hanya dinilai pada awal dan beberapa dari mereka mungkin secara teoritis telah berubah selama periode tindak lanjut. Untuk menetapkan WMLs ke anterior versus 

sirkulasi posterior, kami menggunakan atlas anatomi wilayah arteri, kami mengakui bahwa pendekatan ini tidak memperhitungkan variabilitas 

individu di daerah arteri DAS sehingga berpotensi menyebabkan wilayah vaskular kesalahan klasifikasi. 

Dalam penelitian kami, kami tidak menerapkan analisis volumetrik kuantitatif WMLs. Pendekatan seperti itu akan diinginkan dalam 

penelitian yang akan datang untuk menilai tidak hanya perubahan jumlah lesi tetapi juga modifikasi volume WMLs.

• Kami tidak menganggap pasien dengan migrain tanpa aura, sehingga kesimpulan tentang efek subtipe migrain pada perkembangan WMLs tidak dapat ditarik dari penelitian kami

• Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa migrain dengan aura WML sumber dapat berkembang dari waktu ke waktu dan bahwa perkembangan thisWMLs dapat dikaitkan dengan durasi panjang aura.

• Studi dengan jumlah yang lebih tinggi dari pasien diharuskan untuk mengkonfirmasi korelasi ini dan untuk menilai apakah strategi pencegahan, efektif dalam mengurangi jumlah dan durasi serangan dengan aura, juga memiliki efek pada perkembangan WMLs.