Journal Reading

Measles in Children Vaccinated With 2 Doses of MMR

Oleh:

Magdalena Wibawati G99141061/ F-10-2015

Pritami G99141112/ F-11-2015

Pembimbing:

dr. Yulidar Hafidh, Sp.A(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Journal reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr.

Moewardi Surakarta. Journal reading dengan judul :

Measles in Children Vaccinated With 2 Doses of MMR

Hari/tanggal : Juli 2015

Oleh:

Magdalena Wibawati G99141061/ F-10-2015

Pritami G99141112/ F-11-2015

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Journal Reading

dr. Yulidar Hafidh, Sp.A(K)

2

Campak pada Anak yang Divaksinasi 2 Dosis MMR

Abstrak

Latar Belakang: Investigasi outbreak campak sebelumnya yang dilakukan di

sebuah sekolah lanjutan di Quebec, Canada didapatkan bahwa vasin 2-dosis

memiliki efektifitas 94%. Penerima vaksin campak 2 dosis secara signifikan

memiliki resiko lebih tinggi (2-4 kali) jika vaksin campak diberikan pertama kali

umur 12 dibanding pada umur ≥ 15 bulan, dan tidak ada efek yang berbeda jika

dosis kedua diberikan pada usia sekolah. Generalisasi dari hubungan ini juga telah

diperiksa di data provinsi dari semua kasus yang dilaporkan.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian kasus kontrol berpasangan yang

melibatkan subyek yang diberikan 2 dosis vaksin. Semua kasus yang

terkonfirmasii (laboratorium atau epidemiologi) pada pasien dengan umur 5-17

tahun dimasukkan pada penelitian ini. Setiap kasus dipasangkan dengan 5 kontrol.

Hasil: Dari total 102 kasus dan 510 kontrol yang berpartisipasi; 89% dari kasus

berumur 13-17 tahun. Jika dibandingkan pemberian dosis pertama pada umur 12-

13 bulan dengan ≥ 15 bulan, resiko campak pada peserta dari luar sekolah

outbreak adalah 6 kali lebih besar (interval kepercayaan 95%, 1.33–29.3) dan 5.2

kali lebih besar pada semua partisipan (interval kepercayaan 95%, 1.91–14.3)

(peserta dari sekolah outbreak + dari luar sekolah).

Kesimpulan: Resiko lebih besar pada penerima 2-dosis campak yang diberikan

pertama pada umur 12-30 bulan dibanding ≥ 15 bulan telah dikonfirmasi pada

data Quebec. Mekanismenya masih belum diketahui, namun kegagalan vaksin

pada penerima 2-dosis dapat menjadi dapak substansial untuk upaya eleminasi

campak melalui vaksin 2-dosis. Umur yang optimal untuk pemberian dosis

pertama dapat menjadi evaluasi tambahan.

3

Ketika vaksin campak hidup yang dilemahkan dikembangkan pada tahun

19501, vaksin ini dianjurkan diberikan pada umur 9 bulan. Hal ini berubah, ketika

dipelajari lebih lanjut efektifitasnya lebih besar jika vaksinasi dilakukan pada usia

yang lebih tua karena pengaruh dari antibodi campak maternal.2 Karena antibodi

maternal menyusut seiring waktu, perlindungan menurun dipengaruhi usia dan

perlindungan meningkat jika pemberian pertama diberikan pada umur yang lebih

tua, rata-rata ≥ 15 bulan, sesuai dengan wabah yang terjadi pada awal 1990.3

Di Amerika Serikat, rekomendasi pemberian vaksin campak adalah 9

bulan pada tahun 1963, 12 bulan pada 1965, 15 bulan pada 1976 dan 12-15 bulan

sejak 1998,4 sedangkan Kanada memilih pemberian pada umur 12 bulan pada

1970 dan bertahan dengan rekomendasi tersebut sampai saat ini.5 Namun, bahkan

dengan semua anak menerima 1 dosis vaksin sesuai jadwal, penyebaran campak

terus berlanjut, dan intervensi tambahan dibutuhkan untuk mengendalikannya.6

kegagalan vaksin campak diperkirakan merupakan penyebab primer (hilangnya

perlindungan segera setelah vaksinasi) dari pada penyebab sekunder (penurunan

kekebalan tubuh).7,8 Berdasarkan hipotesis dan penelitian ini didapatkan bahwa

dosis kedua dapat memperbaiki kegagalan serokonventer, 9-11 beberapa negara

menerapkan program 2-dosis pada tahun 1990.

Antara 1996 dan 1997, semua provinsi di Kanada menambahakan dosis

kedua vaksin campak pada jadwal vaksinasi dan menyelanggarakan kampanye

masal untuk menambahakan dosis kedua untuk semua anak usia sekolah. Di

Quebec, provinsi yang terluas nomer 2 (populasi 8 juta), 89% dari anak umur 5-17

tahun menerima dosis kedua dari vaksin campak selama kampanye, dan jadwal

bayi untuk 2-dosis measles–mumps–rubella (MMR) dirubah menjadi saat umut 12

dan 18 bulan.12 Setelah 15 tahun terjadi penurunan, epidemik campak yang luas

terjadi di Quebec pada tahun 2011, mengungkapkan kerentanan yang tidak

terduga dari remaja yang telah divaksinasi dengan MMR 2-dosis.13,14 Sebuah

penelitian di sekolah pada outbreak ini didapatkan secara umum efektivitas vaksin

(VE) yaitu 95.9% dengan 1 dosis dan 94.2% dengan 2 dosis.14 Penemuan yang tak

terduga dari outbreak ini yaitu pada penerima 2 dosis, VE lebih besar pada

kelompok pemberian dosis pertama pada usia lebih tua, yaitu 93% pada 12 bulan

4

sampai 97.5% pada ≥ 15 bulan.14 Resiko campak 2-4 kali lebih besar ketika anak

divaksinasi antara umur 12-14 bulan dibanding ≥ 15 bulan.14 Pemberian dosis

kedua pada umur yang lebih tua atau interval antar dosis dan kedua yang lebih

lama tidak mempengaruhi penelitian ini.14

Meskipun secara statistik signifikan, hasil ini berdasarkan jumlah kasus

dengan vaksin 2 dosis yang sedikit (41). Penting untuk memastikan terlebih

dahulu penemuan dan untuk membedakan apakah mereka dapat digeneralisasi.

Selain itu, sebagian besar remaja yang termasuk dalam peserta dari sekolah

outbreak lahir dari ibu yang sebelumnya telah terinfeksi campak, saat ini, hampir

semua bayi lahir dari ibu yang telah divaksin memiliki konsentrasi antibodi anti

campak yang rendah untuk diberikan pada bayi mereka dibanding dengan ibu

yang telah mengalami infeksi virus.15,16 Karena antibodi maternal yang diinduksi

vaksin dipekirakan akan menghilang pada umur muda, bayi yang lahir dari ibu

yang terlindungi vaksin dapat merespon lebih baik dosis awal dari vaksin campak

dari pada kelompok bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi, jika gangguan dari

antibodi maternal merupakan mekanisme dasar dari efek negatif pada umur

pemberian dosis pertama pada VE.

Karena itu kami menyelenggarakan penelitian case control untuk

memperkirakan resiko campak menurut umur pemberian dosis pertama dan

kedua, sesuai dengan status maternal (infeksi sebelumnya dibanding yang

mendapat vaksinasi) menggunakan semua kasus yang dua kali divaksin saat

pasien umur sekolah dan dilaporkan di Quebec pada tahun 2011.

Metode

Campak dipastikan dengan tes laboratorium atau dengan hubungan

epidemiologi yang dilaporkan oleh baik dokter dan petugas laboratorium di

Quebec.17 konfirmasi laboratorium membutuhkan deteksi virus dengan kultur atau

polymerase chain reaction atau mengembangkan imunoglobulin M spesifik

campak untuk mengetahui hilangnya efek vaksin. Hubungan epidemiologi

memerlukan presentasi klinis yang khas (demam ≥38.3°C [101°F] dan batuk atau

coryza atau konjungtivitis dan ruam mukopapular general selama paling tidak 3

5

hari) dengan hubungan epidemiologi untuk konfirmasi laboratoris kasus campak.

Pada penelitian kasus kontrol berpasangan ini, kriteria inklusi untuk

kasus dan kontrol yaitu telah menerima 2 dosis vaksin campak, dosis pertama

diberikan pada ≥12 bulan, dosis kedua diberikan ≥28 bulan hari setelah dosis

pertama dan ≥14 hari sebelum muncul ruam pada kasus, dan umur antara 5-17

tahun. Kasus yang dimasukkan pada penelitian ini dikonfirmasi sebagai campak

seperti yang telah dijelaskan sebelumnya dan dilaporkan dari seluruh provinsi ke

kementrian kesehatan antara 1 Januari sampai 31 Desember 2011. Kontrol

dicocokkan tanggal lahirnya (±6 bulan) dan masuk sekolah pada tahun 2010

samapi 2011. Untuk masing-masing kasus, 5 kontrol secara acak dipilih dari

daftar siswa vaksinasi campak di provinsi yang sesuai kriteria. Status vaksinasi

dan tanggal vaksinasi dipastikan melalui data vaksinasi provinsi dan data lainnya.

MMR-II (Merck Canada, Montreal, Quebec) merupakan satu-satunya vaksin

MMR yang diberikan pada anak-anak di penelitian ini.

Di Kanada, orang yang lahir sebelum tahun 1970 dianggap telah

terinfeksi campak.5 Tahun tersebut menandai dimulainya program vaksinasi

campak menggunakan vaksin hidup, dan sangat sedikit pasien dari outbreak

campak yang besar di Quebec (1989) atau Ontario (1990–1992) yang lahir

sebelum tahun tersebut.18,19 Akibatnya, status ibu dari peserta (terinfeksi dan

tervaksinasi) ditentukan dari tahun lahir dan data ringkasan vaksinasi dari

provinsi, termasuk semua penduduk yang lahir setelah 1970 tanpa memperhatikan

status vaksinasi. Ibu yang tidak ditemukan dalam data dianggap lahir sebelum

tahun 1970 dan dikategorikan dalam kategori terinfeksi, dan yang lahir pada 1970

atau setelahnya dianggap telah divaksinasi.

Odds Ratio (OR) dari campak menurut umur pemberian dosis pertama

dan kedua dan status imun ibu diperkirakan dengan regresi logistik multivariat.

Penelitian ini diadakan dibawah perintah resmi dari Kementrian Kesehatan

Nasional, dibawah tanggung jawab Kementrian Kesehatan Quebec tanpa

dibutuhkan bukti persetujuan etika penelitian.20

6

Hasil

Pada tahun 2011, 725 pasien dikonfirmasi sebagai kasus campak,13 507

berumur 5-17 tahun; 102 telah menerima 2 dosis pada umur ≥12 bulan, 1 telah

menerima 3 dosis, 18 menerima 1 dosis, 337 belum vaksinasi, dan 49 tidak

diketahui status vaksinasi atau tidak ada bukti tertulisnya. Dari 102 orang yang

menerima 2 dosis vaksin, 82 orang telah dikonfirmasi secara epidemiologi, dan 20

dikonfirmasi melalui laboratorium (17 orang memiliki imunoglobulin M spesifik

campak, dan kultur positif pada 3 lainnya).

Seratus dua kasus dan 510 kontrol pasangannya menempuh pendidikan di

17 sekolah, dengan jumlah kasus per seskolah antara 1-41 (rata-rata, 6; nilai

tengah, 2). Dari 12 sekolah lanjutan (kelas 7-12), terhitung 3 orang yaitu 73% dari

kasus vaksinasi 2 kali; sekolah yang pertama kali dan paling besar terpengaruh

(sekolah outbreak) ada 41, yang kedua ada 17, dan yang ketiga 16 orang. Hanya

ada 6 (6%) kasus di 5 sekolah dasar (kisaran, 1-2 per sekolah). Dua pertiga dari

kasus merupakan anak laki-laki, yang pada analisis univariat memiliki resiko lebih

tinggi terkena campak (OR = 1.97;95% Interval Kepercayaan [IC], 1.3–3.1)

(Tabel 1), sebuah pola juga ditunjukkan pada pasien yang tidak divaksinasi (Data

tidak ditunjukkan, tersedia jika diminta). Hanya 11% dari kasus yang berumur 5-

12 tahun saat onset ruam (2% umur <10 tahun, 4% umur 10-11, 5% umur 12

tahun). Remaja 13,14,15 dan 16 tahun terdistribusi tidak proporsional, yaitu

masing-masing 17%, 20%, 25%, dan 20% dari semua kasus, sedangkan umur 17

tahun presentasenya sebesar 8% dari kasus. Tujuh puluh persen ibu dari baik

kasus maupun kontrol lahir sebelum tahun 1970, 15% lahir antara 1970-1972

(selama tahun ini sirkulasi campak masih hebat), dan 14% pada tahun 1973 atau

setelahnya. Resiko campak menurut kelahiran maternal secara statistik tidak ada

perbedaan (Tabel 1).

Diantara peserta dari luar sekolah outbreak, dosis pertama vaksin campak

diberikan pada umur 12 atau 13 bulan pada 90% kasus dan 72% pada kontrol,

sedangkan 4.8% dan 19.6%, masing-masing, menerima dosis pertama pada umur

≥15 bulan (Tabel 1). Dengan tidak ada kasus yang divaksinasi tepat pada umur 15

bulan, kami membandingkan umur 12 bulan dengan kategori yang lebih luas yaitu

7

≥ 15 bulan, yang masuk beberapa kasus. Pada analisa univariat, resiko campak

6.87 kali (95% CI, 1.59–29.7) dan11.4 (95% CI, 2.5–52.5) lebih tinggi ketika

dosis pertama diberikan pada umur 12 dan 13 bulan, dibanding denngan ≥ 15

bulan. Didapatkan OR rendah namun masih signifikan pada pooled analysis

(sekolah outbreak + luar sekolah tersebut). Baik umur pada pemberian dosis

kedua maupun interval pemberian berpengaruh pada resiko campak, tanpa

memperhatikan inklusi dan eksklusi dari sekolah yang paling terpengaruh.

Karena resiko campak pada analisis univariat sama dengan pemberian

dosis pertama pada umur 12 atau 13 bulan, dua umur tersebut di gabung menjadi

satu kategori (12-13 bulan) pada analisis multivariat. Pada analisis multivariat,

hanya umur pemberian dosis pertama dan jenis kelamin yang secara signifikan

berhubungan dengan resiko campak (Tabel 2). Efek umur pada pemberian dosis

pertama tidak dipengaruhi variabel perancu jenis kelamin, umur pada pemberian

dosis kedua, interval pemberian 2 dosis, ataupun tahun lahir maternal. Pada

peserta dari luar sekolah outbreak, ketika dosis pertama diberikan pada umur 12

atau 13 bulan dibanding ≥ 15 bulan, resiko campak 6.2 kali lebih tinggi (95% CI,

1.33–29.3; P = .02), dan pada pooled analysis 5.2 kali lebih tinggi (95% CI, 1.91–

14.26; P = .0013). Ketika dosis pertama diberikan pada 14 bulan dibanding

dengan ≥ 15 bulan, resiko meningkat 2 kali namun tidak signifikan secara

statistik. Pada anak-anak yang menerima dosis pertama pada umur 12 sampai 13

bulan, resiko campak serupa jika dosis keduanya diberikan ≥ 48 bulan

dibandingkan < 24 bulan (peserta diluar sekolah outbreak OR = 0.72; 95% CI,

0.21–2.29; P = .69; semua peserta, OR = 0.98; 95% CI, 0.35–2.49; P = .898).

Resiko dari campak pada anak-anak yang menerima dosis pertama pada

umur 12 sampai 13 bulan dibandingkan ≥ 15 bulan distratifikasi menurut tahun

lahir ibu tidak dapat tidak dapat dinilai dengan pencocokan (matching). Karena

dari keseluruhan perkiraan kasar sama dengan analisis matched (regresi logistik)

dan unmatched (bukan regresi logistik) (OR 5.26 vs 5.01) (Tabel 3), pada

eksplorasi stratifikasi unmatched yang kami lakukan. Kecenderungan resiko yang

lebih besar dengan pemberian vaksin pada umur 12-13 bulan dibandingkan

dengan ≥ 15 bulan terlihat pada baik anak-anak dari ibu yang lahir sebelum 1970

8

dan yang lahir setelahnya namun lebih jelas pada yang lahir sebelumnya (OR =

6.23 dan 3.22, masing-masing) (Tabel 3). Hanya OR dari peserta yang ibu lahir

sebelum 1970 yang secara statistik signifikan namun sedikit partisipan yang lebih

muda membuat kekuatan dari penelitian ini terbatas dan mempersulit kesimpulan

definitif.

Diskusi

Penelitian wabah pada sekolah menengah yang memicu epidemi campak

tahun 2011 di Quebec menunjukkan hasil bahwa risiko terkena campak pada

penerima 2 dosis secara signifikan lebih tinggi (2-4 kali) ketika vaksin campak

pertama kali diberikan pada usia 12 bulan dibandingkan dengan vaksin campak

pertama kali diberikan pada usia ≥15 bulan.15 Efek dari usia saat pemberian dosis

pertama paling menonjol pada anak-anak yang lahir dari ibu yang mungkin telah

terinfeksi oleh virus campak. Efek ini juga terlihat pada anak-anak yang lahir dari

ibu yang telah divaksinasi, namun dengan sedikit bukti penelitian.

Selama 26 tahun, di mana Kanada mengandalkan satu dosis vaksin

campak yang diberikan pada usia 12 bulan (1970-1996), terdapat bukti kuat dari

perlindungan yang lebih besar dengan pemberian dosis ini pada usia ≥ 15 bulan.5

Kerentanan lebih besar pada anak yang divaksinasi pada usia 12 bulan itu

disebabkan oleh gangguan dari antibodi ibu.9-11,21 Vaksin campak dianggap

memberikan perlindungan seumur hidup8, oleh sebab itu meningkatkan usia

pemberian dosis pertama sampai 15 bulan dalam program 2 dosis itu dianggap

tidak perlu. Penelitian kami menyanggah asumsi ini.

Terdapat risiko lima kali lipat lebih besar terkena campak pada mereka

yang diimunisasi MMR dosis pertama pada usia 12 hingga 13 bulan dibandingkan

mereka yang diimunisasi pertama pada usia ≥ 15 bulan. Terdapat persamaan hasil

pada penelitian serologi sebelumnya dengan pengamatan epidemiologi kami.10,22-26

Meskipun diperlukan ketelitian dalam interpretasi temuan imunogenisitas

berdasarkan uji laboratorium dan ambang batas pelindung yang diterapkan, studi

serologi menunjukkan bahwa usia dini pada pemberian dosis pertama

mempengaruhi respon antibodi pemberian dosis kedua dan persistensi. Anak-anak

9

yang divaksinasi pertama pada usia 12 bulan cenderung mengalami serokonversi

setelah imunisasi ulang dan memiliki antibodi dengan level yang lebih rendah

secara signifikan dibandingkan dengan pemberian pada usia ≥ 13 bulan.10

Fenomena ini juga terdapat pada anak yang divaksinasi lebih muda dari usia 12

bulan.7,22,23

Anak-anak tanpa reduksi plak yang terdeteksi antibodi netralisasi setelah

pemberian dosis pertama memberikan respon vaksinasi ulang dengan respon

primer dan menjaga titer antibodi diatas level yang diyakini dapat memberikan

perlindungan, sedangkan vaksinasi ulang anak-anak dengan level reduksi plak

antibodi netralisasi yang rendah memicu respon sekunder, dengan antibodi

kembali cepat kepada level dibawah tingkat perlindungan.24 Di Jerman, antara

~7000 penerima 2 dosis, proporsi tanpa antibodi terdeteksi menurun terus pada

usia yang lebih tua pada pemberian dosis pertama antara usia 18 dan 23 bulan.25

Proporsi seronegatif juga meningkat dalam waktu sejak pemberian dosis kedua,

dan proporsi seronegatif ≥ 6 tahun setelah pemberian dosis kedua serupa dengan

penerima dosis tunggal.25

Demikian pula, di Amerika Serikat, peningkatan titer antibodi pada

pemberian dosis kedua MMR kembali cepat pada level prebooster, dan

kebanyakan subyek (72%, 13/18) dengan titer rendah 10 tahun setelah boosting

juga berada pada kuartil terendah untuk antibodi sebelum booster. 26 Kembalinya

tingkat perlindungan yang diberikan oleh dosis pertama berdasarkan waktu sejak

dosis kedua diberikan konsisten dengan VE yang kami amati setelah 1 atau 2

dosis (masing-masing 95,9% dan 94,2%,) dalam wabah sekolah yang baru-baru

ini kami teliti.15

Terdapat risiko yang terkait dengan usia dini pada pemberian dosis

pertama, namun terdapat sedikit penelitian mengenai risiko pada anak-anak yang

lahir dari ibu divaksinasi dibandingkan dengan anak-anak yang lahir dari ibu yang

terinfeksi. Keterbatasan ini disebabkan oleh sedikitnya jumlah partisipan

penelitian yang lahir dari ibu divaksinasi dan penggunaan tahun kelahiran ibu

(sebelum 1970) sebagai proxy terinfeksi campak. Ketika cakupan vaksin mulai

baik melalui program universal quebec dimulai pada tahun 1970 , transmisi terus

10

rendah selama beberapa tahun (gambar 1). Oleh karena itu, beberapa ibu yang

lahir sejak tahun 1970-an telah menerima vaksin tetapi juga terinfeksi, yang

menyebabkan kesalahan klasifikasi dimana cenderung keliru memberikan pola

yang sama untuk anak-anak yang lahir dari ibu divaksinasi. Namun, bahkan tanpa

adanya antibodi ibu, respon imun terhadap vaksinasi membaik dengan usia yang

lebih tua pada pemberian dosis pertama terhadap kedua titer dan aviditas.27,28

Pengamatan ini terbatas untuk vaksinasi antara usia 6 dan 12 bulan, tetapi

menunjukkan bahwa pematangan sistem kekebalan tubuh mungkin juga

memainkan peran penting dalam kualitas dan daya tahan perlindungan.27

Studi saat ini memiliki keterbatasan yang lain. Tidak mungkin untuk

memperkirakan VE absolut karena membutuhkan perbandingan orang yang

divaksinasi dan tidak divaksinasi, dan sebagian besar data "tidak ada dosis" pada

kenyataannya divaksinasi namun datanya hilang. Insiden lebih tinggi pada remaja

(75,6 per 100.000) dibandingkan dengan orang dewasa berusia 18 sampai 35

tahun (5,3 per 100.000) dapat dijelaskan oleh peluang eksposur yang lebih besar

dan lebih intens terkait dengan wabah sekolah. Remaja juga menerima 2 dosis

MMR pada usia 12 dan 18 bulan melalui program rutin, sedangkan sebagian besar

orang dewasa muda menerima vaksin campak monovalen sebagai dosis kedua

mereka pada usia sekolah selama kampanye massal pada tahun 1996. Sejumlah

kecil kasus (5) pada pasien yang menerima dosis pertama mereka di usia ≥15

bulan mungkin meningkatkan kekhawatiran tentang estimasi yang tidak stabil,

meskipun kekuatan statistik dan presisi akan didorong oleh besarnya perbedaan

risiko dengan usia pada pemberian dosis pertama daripada ukuran sel absolut.

Namun, sejumlah kecil kasus pada pasien dengan vaksinasi pertama pada usia ≥15

bulan menghalangi stratifikasi tambahan untuk menentukan usia optimal untuk

perlindungan. Hasil penelitian kami tidak dapat dijelaskan oleh sifat vaksin karena

semua peserta menerima Merck MMR-II, yang merupakan satu-satunya produk

yang mengandung campak yang digunakan di Amerika Utara pada waktu itu.

Kesalahan penanganan atau faktor lain yang mempengaruhi kualitas vaksin tidak

menjelaskan efek selektif dengan dosis pertama pada usia tetapi akan

mempengaruhi semua orang yang divaksinasi. Akhirnya, kami mengamati

11

dominasi laki-laki di antara kasus yang tidak bisa dijelaskan; sekolah yang terkena

dampak termasuk gender campuran, dan konteks sosial lainnya (misalnya tim

olahraga) tidak bisa menjelaskan pola gender ini. Pada akhirnya, jenis kelamin

tidak memiliki pengaruh pada hubungan antara campak dan usia pada pemberian

dosis pertama yang kami laporkan.

Di Amerika Serikat, meskipun terdapat ‘impor’ campak dari negara lain

pada tahun 2011, hal ini tidak memicu penyebaran epidemi. Hal ini dapat

dijelaskan karena adanya perbedaan dalam tindakan pengendalian serta cakupan

vaksin. Namun, 2 faktor lain mungkin memberi kontribusi pada perlindungan

yang lebih baik dari remaja AS pada tahun 2011: pemberian vaksin dosis pertama

pada usia yang lebih tua dan proporsi yang lahir dari ibu yang divaksinasi lebih

besar. Pada tahun 1989, the Advisory Committee on Immunization Practices and

the American Academy of Family Physicians merekomendasikan 2 dosis campak

dengan pemberian dosis pertama pada usia 15 bulan.4 Pada tahun 1998, usia yang

direkomendasikan untuk dosis pertama diubah menjadi 12 sampai 15 bulan.29

Pada tahun 2011, remaja usia 13 hingga 16 tahun lahir antara tahun 1995 dan

1998.

The US National Immunization Survey menunjukkan bahwa proporsi

anak-anak berusia 19-35 bulan yang menerima dosis MMR pertama mereka

sebelum usia 13 bulan meningkat dari 31% pada 1997 menjadi 44,7 % pada tahun

2001,30 masih lebih rendah 56% pada kontrol kami yang berusia 13 sampai 16

tahun. Remaja AS juga lebih mungkin untuk dilahirkan dari ibu divaksinasi,

karena program campak AS dimulai pada awal 1960-an, perempuan berusia ≤ 30

tahun pada 1995-1998 sebagian besar divaksinasi dan melahirkan dua pertiga dari

bayi. Sebaliknya, 70% dari kasus dan kontrol kami lahir dari ibu yang diduga

telah terinfeksi (lahir sebelum 1970). Karena anak-anak di Amerika Serikat dan

Kanada sekarang lahir dari ibu divaksinasi, efek usia pada dosis pertama mungkin

menjadi kurang jelas. Dalam menentukan waktu optimal imunisasi dasar, perlu

untuk menimbang temuan kami terhadap keparahan campak pada bayi dan VE,

terutama dalam konteks wabah.21

Saat ini, campak telah dieliminasi dari Amerika, dan pengalaman global

12

sangat mendukung kekebalan tahan lama dari 2 dosis vaksin campak. Namun,

kejadian tidak terduga pada orang yang mendapatkan dua kali vaksinasi pada

epidemi di Quebec harus dianggap sebagai sinyal untuk dilakukan penyelidikan

tambahan. Secara khusus, lokasi lain dengan campak yang sedang berlangsung

dapat mengeksplor hubungan epidemiologi yang telah kami angkat, dan

serosurvei bayi yang menerima dosis pertama MMR pada usia lebih awal

dibandingkan kemudian akan memberikan informasi yang baik.

Kesimpulan

Meskipun orang yang tidak divaksinasi harus tetap menjadi target utama

untuk vaksinasi campak, kerentanan tak terduga kami telah mengidentifikasi pada

orang yang telah mendapatkan dua kali vaksinasi pada akhirnya bisa tetap terkena

campak. Jika efek vaksinasi awal secara permanen mengubah kemampuan untuk

merespon dosis berikutnya, bahkan menambahkan dosis ketiga atau keempat

mungkin tidak memberikan perlindungan jangka panjang. Oleh karena itu, sangat

penting untuk memahami mekanisme kegagalan vaksin primer atau hilangnya

perlindungan vaksin seperti pada penelitian kami.

13