Journal of Osseointegration 2010_#1

JOURNALOSSEOINTEGRATION

of

vol. 1december 2009 3

Post

e Ita

liane

Spa

- S

pedi

zione

in a

bbon

amen

to p

osta

le -

D.L

. 353

/200

3 (c

onv.

In. L

. 27/

02/2

004,

n.4

6) a

rt. 1

com

ma

1, D

CB M

ilano

Tax

e pe

rçue

- IS

SN 2

036-

413X

Progetto1 16-10-2009 9:09 Pagina 1

OORRIIGGIINNAALL PPAAPPEERRSS

Azione di Algipore su cellule staminali derivate da sangueVincenzo Sollazzo, Annalisa Palmieri, Luca Scapoli, Marcella Martinelli, Ambra Girardi, Agnese Pellati, Furio Pezzetti, Vittoria Perrotti, Francesco Carinci pag. 121

Lesioni nervose conseguenti a interventi di chirurgia orale e implicazioni medicolegali Silvana Rizzo, Saturnino Marco Lupi, Paolo Zampetti pag. 129

CCAASSEE RREEPPOORRTT

Riabilitazione implantortognatica pianificata a computer: procedurachirurgica monofase di inserzione di impianti, osteotomia di Le FortI, innesto osseo e carico immediatoFrancesco Grecchi, Matteo Danza, Raffaella Bianco,Antonina Parafioriti, Francesco Carinci pag. 139

Carico immediato di dente singolo: caso clinico e revisione dellaletteraturaCarlo Maiorana, Marco Cicciù, Dario Andreoni, Mario Beretta pag. 149

AAGGEENNDDAA pag. 158

PPRROODDOOTTTTII -- AAZZIIEENNDDEE -- EEVVEENNTTII pag. 159

NNOOTTIIZZIIEE IIAAFFIILL pag. 162

Sommario

20092009JOURNALOOSSSSEEOOIINNTTEEGGRRAATTIIOONN

of 13

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Dec;3(1): 115

La registrazione è gratuita

ISSN (Print): 2036-413X

ISSN (Online): 2036-412www.journalofosseointegration.eu

Journal of OsseointegrationVol. 1, Issue 1 - April 2009, fourmonthly ©2009 Ariesdue Srl

Journal of Osseointegration è organo ufficialeIAfIL (International Academy for ImmediateLoading)

Non è permessa la riproduzione di articoli dellarivista senza l’autorizzazione scritta dell’editore

Tutti gli articoli pubblicati sulla rivista sono redattisotto la responsibilità dell’autore

La rivista Journal of Osseointegration è spedita inabbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verràutilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazio-ni o per l’inoltro di proposte di abbonamento. Aisensi della legge 675/96 sulla tutela della privacy,è nel diritto del ricevente richiedere la cessazionedell’invio e/o l’aggiornamento dei dati.Registrazione del Tribunale di Como n. 12-08 del14.4.2008

Direttore responsabile: Dino Sergio Porro

Publisher:Ariesdue SrlVia Airoldi, 11 - 22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135Fax +39(0)31790743

www.ariesdue.it - e-mail: [email protected]

Redazione:Angela Battaglia ([email protected])Cristina Calchera ([email protected])Simona Marelli ([email protected]

Marketing e pubblicità:Barbara Bono ([email protected])Paola Cappelletti ([email protected])Franco De Fazio ([email protected])

Stampa: SATE Srl - Zingonia Verdellino (Bg)

Abbonamento

Il costo dell’abbonamento annuale (3 numeri) aJournal of Osseointegration è di 40,00 euro, daversarsi sul conto corrente n. -21020201-intestato ad Ariesdue Srl.

Per informazioni: [email protected]. 031.792135Fax. 031.790743

EEDDIITTOORR IINN CCHHIIEEFF

Adriano PiattelliDean and Director of Studies and ResearchDental School, University of Chieti-Pescara(Italy)[email protected]

AASSSSIISSTTAANNTT EEDDIITTOORRSS

Vittoria PerrottiDepartment of Dentistry and Oral Science,Dental School, University of [email protected]

Nilson T. C. Oliveira Biomaterials Group “IQ” UNESPAraraquara, SP (Brazil)[email protected]

Roberto Abundo, ItalySebastiano Andreana, USADavid Anson, USA Carlos Araujo, BrasilLuciano Artese, ItalyBartolomeo Assenza, ItalyAntonio Bascones, SpainDaniele Botticelli, ItalyEzio Bruna, ItalyLuigi Califano, ItalyGiuseppe Cantatore, ItalyHector Cantoni, ArgentinaSergio Caputi, ItalyPaulo G. Coelho, USAOlivier Comte, FranceVincenzo De Dominicis, ItalyMassimo Del Fabbro, ItalyAna Claudia de Mello, BrasilYvonne de Paiva Buischi, BrasilMarco Degidi, ItalyGlecio Vas dos Campos, BrasilStefano Fanali, ItalyMagda Feres, BrasilMassimo Frosecchi, ItalyEnrico Gherlone, ItalyLuciano Giardino, ItalyGerman Gómez-Román, GermanyFabio Gorni, ItalyCarlos Roberto Grandini, BrasilLuigi Guida, ItalyGiovanna Iezzi, Italy

Fouad Khoury, GermanySingkuk Kim, USAGiulio Leghissa, ItalyMario Leonardo, BrasilMartin Lorenzoni, AustriaGiuseppe Luongo, ItalyFrancesco Maggiore, GermanyCarlo Mangano, ItalyCarlo Maiorana, ItalyGlenn Mascarenhas, IndiaGeorg-H. Nentwig, GermanyEmeka Nkenke, GermanyMarco E: Pasqualini, ItalyGabriele Edoardo Pecora, ItalyRoberto Pistilli, ItalyAna Emilia Pontes, BrasilMario Raspanti, ItalyLorenzo Ravera, ItalyGilberto Sammartino, ItalyLudovico Sbordone, ItalyAntonio Scarano, ItalyGérard Scortecci, FranceJamil Shibli, BrasilDavid Simmons, USAJohn Sottosanti, USA Rita Strocchi, ItalyHeverson Tavares, BrasilTiziano Testori, ItalyPascal Valentini, FrancePaul Weigl, Germany

Editorial board

BBOOAARRDD OOFF RREEVVIIEEWWEERRSS

JOURNALOOSSSSEEOOIINNTTEEGGRRAATTIIOONN

of


• Manuscript lengthPapers submitted to the Journal ofOsseointegration must be typed in a 12-point font and double-spaced; theyshould not exceed 20 typescript pages(including title page), plus a typicalnumber of figures (about 10 to 15).Italian authors must also supply anItalian translation of the full text.

• Title pageProvide the following data on the titlepage (in the order given): title, authornames, titles and affiliations (where thework was actually done), correspondingauthor (telephone and fax numbers, withcountry and area code, e-mail andcomplete postal address).

• Abstract Abstracts must not exceed 250 words andshould be structured as follows: Aim, Materialsand methods, Results, and Conclusions.

• KeywordsAuthors should list 4 to 6 keywords thatappropriately represent the contents ofthe work.

• HeadingsThe component parts of the main text of amanuscript will normally be Introduction,Materials and methods, Results, andDiscussion. Other parts of the manuscriptwill normally include a list of references,tables, figure legends, and figures.

• Studies involving animals or humansWhen data from animal or humansubjects are reported, approval of theprotocol by an institutional committee isrequired and a statement should beincluded in the "Materials and methods"section of the text. For human subjectdata, an informed consent of the subjectsshould be also provided.

• ReferencesReferences should be listed according tothe Vancouver style of referencing, thatis numbered in sequence as they are

cited in the text. They should be alsoincluded on a separate page in themanuscript. Examples for arranging thereference list. JournalsMangano C, Scarano A, Perrotti V, IezziG, Piattell i A. Maxil lary s inusaugmentation with a porous synthetichydroxyapatite and bovine-derivedhydroxyapatite: a comparative clinicaland histologic study. Int J Oral MaxillofacImplants 2007;22:980-6.MonographsMatthews DE, Farewell VT. Using andunderstanding medical statistics. Basel:Karger; 1985. Edited booksPiattelli A, Misch CE, Farias Pontes AE,Iezzi G, Scarano A, Degidi M. DentalImplant surfaces: a review. In: Carl E.Misch. Contemporary Implant Dentistry.Third edition. Mosby Elsevier 2008:599-620.Authors will be responsible for theaccuracy of the references both withinthe main text and the reference list.

• Tables and figuresEach table should be typed on aseparate page at the end of themanuscript, and numbered consecutively.Be sparing in the use of tables andensure that the data presented in tablesdo not duplicate results describedelsewhere in the article. Figures, charts,and graphs should be professionallydrawn. Text should be large enough tobe read after reduction. Resolution mustbe at least 300 dpi when the image is 3inches wide. Files saved in TIFF or JPEGformat are preferred. Please do not sendimages embedded in word processingprograms (eg, Word) or “office suite”programs (Excel, PowerPoint, etc). Figurelegends should be typed as a group on aseparate page at the end of themanuscript. There should be anindividual legend for each illustration.Detailed captions are encouraged. Formicrophotographs, specify originalmagnification and stain.

Manuscript preparation


of


HUMAN SPOT a4 30-09-2008 16:00 Pagina 1

C M Y CM MY CY CMY K

distributore esclusivo per l’Italia: CLASSIMPLANT srl - via delle Costellazioni, 305 - Roma - tel. 06 8744031 - fax 06 99698355 - [email protected] - www.classimplant.com

ABSTRACT

Scopo Algipore (Frios Algipore, Dentsply Friadent Cera-Med, Lakewood, CO) è un derivato di un’alga rossamarina altamente porosa e chimicamente convertitain idrossiapatite. Tuttavia, come questo materiale alte-ri l'attività degli osteoblasti e promuova la formazio-ne di tessuto osseo è attualmente in fase di ricerca. Alfine di valutare come Algipore possa indurre la diffe-renziazione di cellule staminali mesenchimali in osteo-blasti, sono stati analizzati i livelli di espressione diosteogeni e marcatori di cellule staminali mesenchi-mali, utilizzando il metodo real-time Reverse Tran-scription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR). Materiali e metodi Sono state isolate e coltivate cellulestaminali su campioni di Algipore. Dopo sette giorni lecellule sono state processate per l'estrazione dell'RNAe l'espressione di fattori di trascrizione (RUNX2 eSP7), osteogeni (SPP1, COL1A1, COL3A1, BGLAP,ALPL, e FOSL1) e marker specifici di cellule staminalimesenchimali (CD105) è stata quantificata mediantereal time RT-PCR.Risultati La real-time quantitativa di SP7 e BGLAP hamostrato una significativa induzione di questi duegeni, mentre RUNX2 ha mostrato una lieve induzionedopo il trattamento con Algipore. Tuttavia, il tratta-mento con Algipore non ha influenzato l'espressionedi ALPL che è ugualmente espresso sia nelle mesenchi-mali trattate che in quelle non trattate. L’espressionedi COL1A1, COL3A1, ENG e SP1 è diminuita significa-tivamente al settimo giorno di trattamento con Algipo-re, mentre l’espressione di FOSL è leggermente dimi-nuita in presenza di Algipore. Conclusioni Questi risultati potrebbero essere rilevantiper comprendere meglio il meccanismo molecolare dirigenerazione ossea e come modello per il confrontocon altri materiali che presentano effetti clinici simili.

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni le procedure d’innestoosseo stanno radicalmente cambiando,passando dagli innesti di osso autologo eallogenico ai sostituti sintetici dell'osso (1).I biomateriali utilizzati nella rigenerazioneossea sono progettati per essere progressi-vamente riassorbiti dagli osteoclasti esostituiti da nuovo tessuto osseo formatoattraverso l'attività osteoblastica (2). Idifetti ossei di grandi dimensioni rappre-sentano ancora un grave problema in orto-pedia e chirurgia maxillofacciale. I tradizio-nali trattamenti di riparazione ossea sibasano su due principi: innesti e distrazio-ne ossea, conosciuta anche come tecnica diIlizarov. Finora, nessuna di queste strategiesi è rivelata risolutiva. In alternativa, sonostati attuati approcci d’ingegneria tissuta-le, in cui cellule osteogeniche, scaffoldd’idrossiapatite (HA), fattori di crescita eforze fisiche concorrono alla riparazionedel difetto osseo. Sono state suggeritediverse fonti di cellule osteoprogenitrici,ma le cellule stromali del midollo osseorappresentano in molti casi la prima scelta(3). Per la rigenerazione ossea ottimale, ènecessario che gli scaffold si adattino ana-tomicamente nella sede di difetto osseo eidealmente aumentino la crescita cellularee la differenziazione (4). In questo studio èstato testato il biomateriale, Algipore, un

Azione di Algipore su cellule staminaliderivate da sangue

1 Orthopedic Clinic, University of Ferrara, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara, Italy;2 Institute of Histology, Embryology and Applied Biology, University of Bologna, Via Belmeloro 8, 40100 Bologna, Italy;3 Department of Morfology and Embriology, University of Ferrara, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara, Italy;4 Dental Clinic, University of Chieti, Via dei Vestini 31, 66100, Chieti, Italy;5Department of Maxillofacial Surgery, University of Ferrara, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara, Italy;

Keywords Cellule staminali, idrossiapatite, osso,espressione genica.


VINCENZO SOLLAZZO1, ANNALISA PALMIERI2, LUCA SCAPOLI2, MARCELLA MARTINELLI2, AMBRA GIRARDI2,AGNESE PELLATI3, FURIO PEZZETTI2, VITTORIA PERROTTI4, FRANCESCO CARINCI5

Sollazzo V. et al.

122 JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Dec;3(1):

derivato marino poroso di un’alga rossa, chi-micamente convertito in HA (5). Grazie allasua porosità, Algipore assorbe i fluidi fisiolo-gici in modo che le citochine e fattori di cre-scita permeino l'intero spessore del materialeosseo, permettendo alle cellule di colonizzaree differenziarsi al suo interno. Algipore èquindi utile nel condurre la rigenerazioneossea, in tutte le situazioni in cui è necessa-rio il riempimento dei difetti ossei. Poichépochi studi analizzano gli effetti di Algiporesulle cellule staminali (6, 7) e nessuno si con-centra sugli effetti genetici, è stata analizza-ta l'espressione di geni legati alla differenzia-zione degli osteoblasti utilizzando colture dicellule staminali mesenchimali derivate dalsangue periferico (PB-hMSCs) trattate conAlgipore. Per studiare la differenziazioneosteogenica di PB-hMSCs, l'espressionequantitativa di mRNAs di geni specifici, comefattori di trascrizione (RUNX2 e SP7), osteo-geni (SPP1, COL1A1, COL3A1, BGLAP, ALPL, eFOSL1) e marker specifici di cellule staminalimesenchimali (CD105) sono stati esaminatimediante real-time Reverse TranscriptionPolymerase Chain Reaction (RT-PCR).

MATERIALI E METODI

a) Isolamento delle cellule staminaliLe PB-hMSCs sono state ottenute per gra-diente di centrifugazione dal sangue perife-rico di volontari sani, utilizzando il sistemaAcuspin-HISTOPAQUE 1077 (Sigma-Aldrich,Inc., St. Louis, Mo, USA). Trenta ml di sangueperiferico eparinizzato sono stati aggiuntialla provetta del sistema Acuspin-HISTOPA-QUE 1077 e centrifugato a 1000 xg per 10minuti. Dopo centrifugazione l'interfacciacontenente cellule mononucleate è statatrasferita in un altro tubo, lavata con PBS ecentrifugata a 250 xg per 10 minuti. Il pel-let arricchito di elementi mononucleari èstato risospeso in 10 ml di mezzo Alphamem(Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, Mo, USA),

integrato con gli antibiotici (penicillina 100U/ml e streptomicina 100 µg/ ml, SigmaChemical Co., St. Louis , Mo, USA) e ammi-noacidi (L-Glutammina, Sigma Chemical Co.,St. Louis, Mo, USA). Le cellule sono stateposte in incubatore a 37° C in un ambientecompletamente umidificato al 5% di CO2

nell'aria. Il terreno è stato cambiato dopo 24ore. Le PB-hMSC sono state selezionate peradesività e caratterizzate per la staminalitàmediante immunofluorescenza.

b) ImmunofluorescenzaLe cellule sono state lavate con PBS per trevolte e fissate con metanolo freddo per 5minuti a temperatura ambiente. Dopo illavaggio con PBS, le cellule sono state blocca-te con albumina bovina 3% (Sigma-Aldrich,Inc., St. Louis, Mo, USA) per 30 minuti a tem-peratura ambiente. Le cellule sono state incu-bate per tutta la notte a 4° C con anticorpiprimari contro CD105 1:200, mouse (BD Bio-sciences, San Jose, CA, USA), CD73 1:200,mouse (Santa Cruz Biotecnologie, Inc., SantaCruz, CA, USA), CD90 1:200, mouse (SantaCruz Biotecnologie, Inc., Santa Cruz, CA, USA),CD34 1:200, mouse (Santa Cruz Biotecnolo-gie, Inc., Santa Cruz, CA, USA). Sono statelavate con PBS e incubate per 1 ora a tempe-ratura ambiente con l'anticorpo secondario dicapra anti-topo 1:200 (Santa Cruz Biotecno-logie, Inc., Santa Cruz, CA, USA) marcatoRodamina. In seguito, le cellule sono statemontate con Vectashield Mounting Mediumcontenente DAPI (Vector Laboratories, Inc.,Burlingame, CA, USA) e osservati al microsco-pio a fluorescenza (Eclipse TE 2000-E, NikonInstruments Spa, Firenze, Italia).

c) Colture cellulariLe PB-hMSCs al secondo passaggio sono sta-te coltivate in terreno Alphamem (Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, Mo, USA), integratocon 10% siero fetale bovino, antibiotici (peni-cillina 100 U/ml e streptomicina 100 µg/ml,Sigma-Aldric, Inc., St. Louis, Mo, USA) e

Algipore effects on stem cells derived from peripheral blood

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Dec;3(1):123

amminoacidi (L-Glutammina, Sigma-Aldrich,Inc., St. Louis, Mo, USA). Le cellule sono statemantenute a 37° C in atmosfera umidificataal 5% di CO2. Per testare i biomateriali, le cel-lule sono state staccate tramite tripsina 0,1%,0,02% EDTA e seminate a una densità di1x105 cellule/ml in pozzetti di 9 cm2 (3 ml).Una serie di pozzetti è stata trattata con Algi-pore (Frios Algipore, Dentsply Friadent Cera-Med, Lakewood, CO), alla concentrazione di25 mg/ml. Un'altra serie di pozzetti conte-nenti cellule non trattate è stata usata comecontrollo. Il terreno di coltura è stato cambia-to ogni 3 giorni. Dopo sette giorni, quando leculture erano sub-confluenti, le cellule sonostate processate per l'estrazione dell'RNA.

d) Estrazione RNAIl cDNA è stato retrotrascritto direttamente

da cellule in coltura con il lisato TaqMan Geneexpression Celle-to-Ct Kit (Ambion Inc.,Austin, TX, USA), seguendo le istruzioni delproduttore. Brevemente, le cellule in colturasono state lisate con un tampone di lisi el’RNA liberato in questa soluzione. Il lisato cel-lulare è stato retrotrascritto a cDNA utilizzan-do RT Enzyme Mix e l’appropriato RT buffer(Ambion Inc., Austin, TX, USA). Infine, il cDNAè stato amplificato mediante real-time PCRusando la TaqMan Gene Expression MasterMix inclusa nel kit e i primer e le sonde dise-gnati appositamente per i geni indagati.

e) PCR real timeL'espressione è stata quantificata mediantereal time RT-PCR. I livelli di espressione geni-ca sono stati normalizzati mediante il genehousekeeping RPL13A. La quantificazione è

Simbolo geni Nome gene Sequenza primer (5’>3’) Sequenza sonde (5’>3’)

SPP1 osteopontinF-GCCAGTTGCAGCCTTCTCA

R-AAAAGCAAATCACTGCAATTCTCACCAAACGCCGACCAAGGAAAACTCAC

COL1A1collagen type I

alpha1F-TAGGGTCTAGACATGTTCAGCTTTGT

R-GTGATTGGTGGGATGTCTTCGTCCTCTTAGCGGCCACCGCCCT

RUNX2runt-related

transcription factor 2F-TCTACCACCCCGCTGTCTTC

R-TGGCAGTGTCATCATCTGAAATGACTGGGCTTCCTGCCATCACCGA

ALPL alkaline phospatasiF-CCGTGGCAACTCTATCTTTGGR-CAGGCCCATTGCCATACAG

CCATGCTGAGTGACACAGACAAGAAGCC

COL3A1collagen, type III,

alpha 1F-CCCACTATTATTTTGGCACAACAGR-AACGGATCCTGAGTCACAGACA

ATGTTCCCATCTTGGTCAGTCCTATGCG

BGLAP osteocalcinF-CCCTCCTGCTTGGACACAAAR-CACACTCCTCGCCCTATTGG

CCTTTGCTGGACTCTGCACCGCTG

CD105 endoglinF-TCATCACCACAGCGGAAAAAR-GGTAGAGGCCCAGCTGGAA

TGCACTGCCTCAACATGGACAGCCT

FOSL1 FOS-like antigen 1F-CGCGAGCGGAACAAGCT

R-GCAGCCCAGATTTCTCATCTTCACTTCCTGCAGGCGGAGACTGACAAAC

SP7 osterixF-ACTCACACCCGGGAGAAGAAR-GGTGGTCGCTTCGGGTAAA

TCACCTGCCTGCTCTTGCTCCAAGC

RPL13Aribosomal protein

L13F-AAAGCGGATGGTGGTTCCT

R-GCCCCAGATAGGCAAACTTTCCTGCCCTCAAGGTCGTGCGTCTG

Tab.1 Primer e sonde usate in real time PCR

stata effettuata con il metodo del delta del-ta ct (8). Sono stati elaborati primer e sondeper i geni selezionati utilizzando il softwarePrime Express (Applied Biosystems, FosterCity, CA, USA) e sono elencati nella tabella 1.Tutte le reazioni di PCR sono state eseguitein un volume di 20 µl utilizzando l'ABIPRISM 7500 (Applied Biosystems, FosterCity, CA, USA). Ogni reazione conteneva 10µl di 2X TaqMan universal PCR master mix(Applied Biosystems, Foster City, CA, USA),400 nM di ogni primer, 200 nm della sondae il cDNA. Il profilo di amplificazione è iniziato con 10minuti di incubazione a 95° C, seguito dadue step di amplificazione di 15 secondi a95° C e 60 secondi a 60° C per 40 cicli. Tutti gli esperimenti sono stati eseguitiincludendo un controllo senza materiale perescludere la contaminazione dei reagenti. LePCR sono state eseguite in due replicati bio-logici.

RISULTATI

Le cellule PB-hMSCs sono state caratterizza-te con immunofluorescenza e sono risultatepositive per i marcatori delle cellule staminalimesenchimali, CD105, CD90 e CD73 e negati-ve per i marcatori di origine ematopoietica,CD34 (fig. 1). Dopo 7 giorni di trattamento con Algipore(25 mg/ml) si è valutata l’espressione trascri-zionale di diversi geni associati all’osteobla-sticità (RUNX2, SP7, SPP1, COLIA1, COL3A1,BGLAP, ALPL e FOSL1) e di marcatori di cellu-le staminali mesenchimali (CD105). L’analisi di SP7 e BGLAP tramite real-timequantitativa RT-PCR ha mostrato una signi-ficativa induzione in seguito a trattamentocon Algipore, mentre RUNX2 ha mostratouna lieve induzione. Tuttavia, il trattamentoAlgipore non ha influenzato l'espressione dimRNA di ALPL, che è rimasta simile tra trat-tati e non trattati. COL1A1, COL3A1, ENG e

Sollazzo V. et al.


Fig. 1 Immunofluorescen-za: le PB-hMSCs coltivatesono risultate positive per imarcatori di mesenchimalitàCD73 (b), CD90 (c),CD105 (d) e negative peril marcatore emopoieticoCD34 (a). I nuclei sonostati evidenziati con DAPI.Ingrandimento 40x.

SPP1 sono diminuiti significativamente inpresenza di Algipore. FOSL1, invece, è dimi-nuito leggermente (fig. 2).

DISCUSSIONE

Anche se l'innesto di osso autologo continuaa essere considerato il gold standard per l'in-nesto del seno (5), l'ingegneria dei tessutiper l'innesto osseo potrebbe emergere comevalida alternativa al trapianto di osso auto-logo (6).Il successo dell'ingegneria tissutale a livelloosseo dipende dall'interazione tra fattoriosteoinduttivi, cellule osteogeniche, il loroambiente extracellulare e uno scaffoldosteoconduttivo.La ricerca in medicina rigenerativa si sta svi-luppando a un ritmo notevolmente veloce.La sostituzione di osso e cartilagine, basatasulle cellule è una terapia in evoluzione cheviene incontro alle esigenze di pazienti condisturbi quali: amputazione degli arti, tessu-ti danneggiati, disordini legati alle ossa e allacartilagine e come ausilio nella chirurgiaricostruttiva odontoiatrica e maxillofacciale.Le cellule staminali sono cellule indifferen-ziate, con la capacità di generare una o piùlinee cellulari. Cellule staminali isolate da



Fig. 2 Analisi dell’espressione genica in PB-hMSCs dopo 7 giorni ditrattamento con Algipore.

fonti diverse sono diventate una risorsaimportante vista la possibilità di essere uti-lizzate per far progredire il settore dellariparazione dei tessuti (9). La rigenerazione ossea è una questione sem-pre più importante nella chirurgia della ripa-razione di difetti ossei. Per recuperare i defi-cit ossei, una buona alternativa è data dal-l’utilizzo di scaffold sintetici e riassorbibili,imbevuti di fattori di crescita, in grado diriattivare le cellule di osso (10). Materialisintetici e biologici sono sempre più utilizza-ti per fornire scaffold temporanei o perma-nenti per la rigenerazione ossea (11).La rigenerazione ossea mediante trapiantodi cellule autologhe, unita all’utilizzo discaffold biodegradabili è una delle tecnichepiù promettenti e in fase di sviluppo in chi-rurgia craniofacciale e ortopedica (12). L’in-gegneria tissutale ha come obiettivo quellodi sostituire i tessuti utilizzando celluleautologhe coltivate su tre matrici tridimen-sionali che facilitino la migrazione delle cel-lule progenitrici, la proliferazione e il diffe-renziamento (13).Le ceramiche prodotte naturalmente, comeHA calcificata da alghe rosse, sono tra imateriali più promettenti come scaffold inquesto campo (7). L’aumento del senomascellare è spesso necessario prima delposizionamento di impianti dentali nelmascellare posteriore. Oltre al trapiantoosseo autologo, sono stati usati utilizzatidiversi sostituti dell’osso, con risultati favo-revoli (14). In uno studio retrospettivo dioltre 14 anni, Ewers (5) dimostrò che la pro-cedura di sollevamento del seno con l'inne-sto del pavimento e il successivo inserimen-to dell'impianto è un metodo comprovato.Ha inoltre dimostrato che il materiale ACA,derivato dal materiale marino HA, in unamiscela con circa il 10% di osso autologo esangue o plasma ricco di piastrine, è in gra-do di generare in 6 mesi, nuovo tessutoosseo sufficiente a consentire l'osteointe-

grazione dell'impianto con un elevato tassodi riuscita (5).Al fine di comprendere più approfondita-mente come agisca l’Algipore sulle PB-hMSCs, abbiamo indagato tramite real-timeRT-PCR eventuali variazioni di espressione dimarker ossei correlati (RUNX2, SP7, SPP1,COLIA1, COL3A1, BGLAP, ALPL e FOSL1), e dimarcatori di mesenchimalità (CD105).Le cellule staminali mesenchimali (MSC)sono definite come autorinnovabili, proge-nitrici multipotenti con la capacità di diffe-renziare, sotto gli stimoli adeguati, in diver-se linee mesenchimali, compresa quellaosteoblastica (15).Nel nostro lavoro, le cellule staminalimesenchimali sono state isolate da sangueperiferico umano e caratterizzate per mor-fologia e immunofenotipo. Tali cellule ave-vano una morfologia fibroblast-like ed era-no positive per le molecole di superficiecaratteristiche delle MSC (CD90, CD105,CD73) e negative per i marcatori di celluleprogenitrici emopoietiche (CD34).Dopo 7 giorni di trattamento con Algipore sisono analizzati i livelli di espressione di geniosteogenici mediante metodi di quantifica-zione relativa real-time RT-PCR.Due geni specifici dell’osteogenicità, RUNX2 eBGLAP, che vengono generalmente espressidagli osteoblasti nella fase iniziale della lorodifferenziazione (16), erano sovraespressi incellule SC-PB. RUNX2 è il fattore più specificodi trascrizione degli osteoblasti ed è un prere-quisito per la differenziazione degli osteobla-sti e per la conseguente mineralizzazione. Un altro gene sovraespresso è risultato esse-re SP7, un fattore di trascrizione, che regolala formazione di osso e la differenziazionedegli osteoblasti in vitro e in vivo, e che vie-ne espresso nelle prime fasi di differenzia-mento osteogenico.ENG (CD105), un marker di superficie utilizza-to per caratterizzare una popolazione di cel-lule stromali multipotenti del midollo osseo(17), è sottoespresso rispetto al controllo, nel-

Sollazzo V. et al.


le cellule PB-hMSCs trattate per 7 giorni. COL3A1 codifica per la catena pro-alfa1 delcollagene di tipo III, un collagene fibrillare chesi trova nei tessuti connettivi estensibili (9).Algipore è anche in grado di modularel'espressione di geni che codificano per pro-teine collagene della matrice extracellulare,come collagene di tipo 1·1 (COL1A1). Il col-lagene tipo 1 è il più abbondante nell'orga-nismo umano (10). Nel nostro studioCOL1A1, COL3A1 e ENG sono significativa-mente sottoespressi rispetto al controllo,quando esposti ad Algipore, probabilmenteperché questi geni sono attivati nella fasetardiva della differenziazione e sono correla-ti alla sintesi della matrice extracellulare.La fosfatasi alcalina regola la mineralizzazio-ne della matrice ossea e nel nostro lavoronon sembra essere influenzata dall’esposizio-ne ad Algipore, rispetto al controllo. Diversistudi hanno dimostrato che il potenziale disostanze usate per indurre la fosfatasi alcali-na varia in maniera specie-dipendente. I glu-cocorticoidi come il desametasone sonopotenti induttori nelle cellule stromali del-l'uomo e del ratto, ma non hanno alcuneffetto sulla fosfatasi alcalina delle cellulestromali di topo (18, 19). Al contrario le pro-teine morfogenetiche dell'osso (BMP) sonopotenti induttori di osteogenesi nelle cellulestromali del midollo osseo sia di ratto che ditopo (20); tuttavia, Diefenderfer et al. hannodimostrato che la BMP-2 da sola è un debo-le induttore osteoblastico nelle cellule stro-mali derivate da midollo umano (21).Forse ALPL non viene up-regolata perchéAlgipore induce la differenziazione delle cel-lule staminali mesenchimali nei primi stadidi differenziazione, quando ancora non sisono specializzate nella secrezione di matri-ce extracellulare.Un altro gene indagato è FOSL-1 che codi-fica per Fra-1, un componente del fattoredimerico di attivazione trascrizionale (Ap-1), che è composto principalmente da Fos(c-Fos, FosB, Fra-1 e Fra-2) e dalle proteine

Jun (c-Jun, JunB e Jund). Siti AP-1 sonopresenti nei promotori di molti geni osteo-blastici regolati durante lo sviluppo, com-presi le fosfatasi alcaline, il collagene I, el’osteocalcina. MacCabe et al. (22) hannodimostrato che una variazione di espressio-ne di Fos e dei membri della famiglia Junpotrebbe svolgere un ruolo nella regolazio-ne dell’espressione di geni osteo-specifici e,di conseguenza, può essere funzionalmenteimportante per la differenziazione degliosteoblasti. Nel nostro studio FOSL-1 eradebolmente down-regolato, probabilmenteperché le cellule erano in fase precoce didifferenziazione. Kim et al. (23), studiandol'effetto di uno dei nuovi agenti che stimo-lano la formazione dell’osso, ha notato chequesto gene viene attivato nella fase tardi-va del differenziamento, durante la deposi-zione di calcio. SPP1 codifica l’osteopontina, che è unafosfoglicoproteina della matrice ossea ed èla maggior rappresentante non collagenadella matrice ossea extracellulare (11).L’osteopontina è attivamente coinvolta neiprocessi di riassorbimento osseo diretti dagliosteoclasti (12). L’osteopontina prodottadagli osteoblasti mostra una elevata affinitàper le molecole di idrossiapatite nella matri-ce extracellulare ed è chemioattrattiva pergli osteoclasti (24). Nel nostro lavoro, l’osteopontina è significa-tivamente sottoespressa in seguito ad espo-sizione ad Algipore. Quindi, Algipore sembraagire riducendo i processi di riassorbimentoosseo nelle prime fasi del differenziamentocellulare.

CONCLUSIONI

Il presente studio mostra l'effetto di Algi-pore su cellule PB-hMSCs nei primi stadi didifferenziamento: Algipore è un induttoredi osteogenesi nelle cellule staminali uma-ne; RUNX2 è immediatamente attivato,

riducendo nel contempo l'attività osteocla-stica, SPP1 viene sottoespresso. Inoltre,abbiamo scelto di valutare l’effetto dopo 7giorni di esposizione, al fine di ottenereinformazioni sulle prime fasi di stimolazio-ne. Il modello segnalato è utile per valuta-re gli effetti di diverse sostanze sulle cellu-le staminali.

RINGRAZIAMENTI

Questo lavoro è stato supportato dal FARdell’Università degli Studi di Ferrara (FC),Ferrara, e dalla Regione Emilia Romagna.Programma di Ricerca Regione Università,2007-2009, Area 1B: Patologia osteoartico-lare: ricerca pre-clinica e Applicazioni Clini-che della medicina rigenerativa, Unità Ope-rativa n. 14.

BIBLIOGRAFIA

1. Valimaki VV, Aro HT. Molecular basis for action of bioacti-ve glasses as bone graft substitute. Scand J Surg 2006;95:95-102.2. Ramaswamy Y, Haynes DR, Berger G, Gildenhaar R, LucasH, Holding C, et al. Bioceramics composition modulate resor-ption of human osteoclasts. Journal of materials science2005 Dec;16:1199-1205.3. Mastrogiacomo M, Muraglia A, Komlev V, Peyrin F, Rusti-chelli F, Crovace A, et al. Tissue engineering of bone: searchfor a better scaffold. Orthodontics & craniofacial research2005 Nov;8:277-284.4. Kanczler JM, Mirmalek-Sani SH, Hanley NA, Ivanov AL,Barry JJ, Upton C, et al. Biocompatibility and osteogenicpotential of human fetal femur-derived cells on surfaceselective laser sintered scaffolds. Acta Biomater.2009Jul;5(6):2063-71. 5. Ewers R. Maxilla sinus grafting withmarine algae derived bone forming material: a clinical reportof long-term results. J Oral Maxillofac Surg 2005Dec;63:1712-1723.6. Smiler D, Soltan M, Lee JW. A histomorphogenic analysisof bone grafts augmented with adult stem cells. Implantdentistry 2007 Mar;16:42-53.7. Turhani D, Watzinger E, Weissenbock M, Cvikl B, ThurnherD, Wittwer G, et al. Analysis of cell-seeded 3-dimensionalbone constructs manufactured in vitro with hydroxyapatitegranules obtained from red algae. J Oral Maxillofac Surg2005 May;63:673-681.8. Livak KJ, Schmittgen TD. Analysis of relative gene expres-sion data using real-time quantitative PCR and the 2(-DeltaDelta C(T)) Method. Methods (San Diego, Calif 2001Dec;25:402-408.



9. Chan TF, Poon A, Basu A, Addleman NR, Chen J, Phong A, etal. Natural variation in four human collagen genes across anethnically diverse population. Genomics 2008 Apr;91:307-314.10. Suuriniemi M, Kovanen V, Mahonen A, Alen M, Wang Q,Lyytikainen A, et al. COL1A1 Sp1 polymorphism associateswith bone density in early puberty. Bone 2006 Sep;39:591-597.11. McKee MD, Farach-Carson MC, Butler WT, Hauschka PV,Nanci A. Ultrastructural immunolocalization of noncollage-nous (osteopontin and osteocalcin) and plasma (albumin andalpha 2HS-glycoprotein) proteins in rat bone. J Bone MinerRes 1993 Apr;8:485-496.12. Dodds RA, Connor JR, James IE, Rykaczewski EL, Appel-baum E, Dul E, et al. Human osteoclasts, not osteoblasts,deposit osteopontin onto resorption surfaces: an in vitro andex vivo study of remodeling bone. J Bone Miner Res 1995Nov;10:1666-1680.13. Reinholt FP, Hultenby K, Oldberg A, Heinegard D. Osteo-pontin--a possible anchor of osteoclasts to bone. Procee-dings of the National Academy of Sciences of the UnitedStates of America 1990 Jun;87:4473-4475.14. Klongnoi B, Rupprecht S, Kessler P, Zimmermann R, Thor-warth M, Pongsiri S, et al. Lack of beneficial effects of plate-let-rich plasma on sinus augmentation using a fluorohydro-xyapatite or autogenous bone: an explorative study. Journalof clinical periodontology 2006 Jul;33:500-509.15. Alhadlaq A, Mao JJ. Mesenchymal stem cells: isolationand therapeutics. Stem cells and development 2004Aug;13:436-448.16. JE LJSaA. Bone formation: maturation and functionalactivities of osteoblast lineage cells. In: MJ F, editor. Primeron the metabolic bone diseases and disorders on mineralmetabolism. Washington D.C.: The American Society forBone and Mineral Research; 2003. p. 13-28.

17. Jin HJ, Park SK, Oh W, Yang YS, Kim SW, Choi SJ. Down-regulation of CD105 is associated with multi-lineage diffe-rentiation in human umbilical cord blood-derived mesenchy-mal stem cells. Biochemical and biophysical research com-munications 2009 Apr 17;381:676-681.18. Leboy PS, Beresford JN, Devlin C, Owen ME. Dexametha-sone induction of osteoblast mRNAs in rat marrow stromalcell cultures. Journal of cellular physiology 1991Mar;146:370-378.19. Beresford JN, Joyner CJ, Devlin C, Triffitt JT. The effects ofdexamethasone and 1,25-dihydroxyvitamin D3 on osteoge-nic differentiation of human marrow stromal cells in vitro.Archives of oral biology 1994 Nov;39:941-947.20. Balk ML, Bray J, Day C, Epperly M, Greenberger J, EvansCH, et al. Effect of rhBMP-2 on the osteogenic potential ofbone marrow stromal cells from an osteogenesis imperfectamouse (oim). Bone 1997 Jul;21:7-15.21. Diefenderfer DL, Osyczka AM, Garino JP, Leboy PS. Regu-lation of BMP-induced transcription in cultured human bonemarrow stromal cells. The Journal of bone and joint surgery2003;85-A Suppl 3:19-28.22. McCabe LR, Banerjee C, Kundu R, Harrison RJ, Dobner PR,Stein JL, et al. Developmental expression and activities ofspecific fos and jun proteins are functionally related toosteoblast maturation: role of Fra-2 and Jun D during diffe-rentiation. Endocrinology 1996 Oct;137:4398-4408.23. Kim JM, Lee SU, Kim YS, Min YK, Kim SH. Baicalein stimu-lates osteoblast differentiation via coordinating activation ofMAP kinases and transcription factors. Journal of cellularbiochemistry 2008 Aug 1;104:1906-1917.24. Ohtsuki C, Kamitakahara M, Miyazaki T. Bioactive cera-mic-based materials with designed reactivity for bone tissueregeneration. Journal of the Royal Society, Interface / theRoyal Society 2009 Jun 6;6 Suppl 3:S349-360.

Sollazzo V. et al.


ABSTRACT

Scopo In seguito a manovre di chirurgia orale e in partico-lare di implantologia possono svilupparsi lesioni ai tron-chi nervosi. Questa evenienza si inquadra nel gruppo del-le lesioni iatrogene e può portare a dispute medico-lega-li. Caso clinico Gli autori presentano due casi di controversialegale in merito a lesioni nervose dell’alveolare inferiorein seguito a chirurgia odontostomatologica ed implanto-logica.Discussione e conclusioni In relazione ai casi presentati gliautori propongono una disamina delle cause più frequen-temente alla base di tali lesioni, delle tecniche diagnosti-che e delle possibili terapie. Inoltre vengono presentate lediverse procedure che portano alla valutazione del dan-no biologico.

INTRODUZIONE

La comparsa di una lesione nervosa aseguito di un intervento di chirurgia oralerappresenta per il paziente e per il medicoun evento avverso particolarmente com-plesso che rientra nel gruppo delle lesioniiatrogene, termine con il quale si definisceun evento dannoso cagionato all’organi-smo da un atto medico o come conseguen-za di un intervento chirurgico (1).L’incidenza di tali lesioni in chirurgia odon-toiatrica varia, a seconda degli autori e del-la tecnica chirurgica considerata, dallo 0,2al 43,5% (2). L‘incidenza appare molto piùelevata in caso di interventi implantologi-ci, raggiungendo anche valori vicini al 44%(tab. 1). Tra i sintomi prevalgono quellidella sfera sensoriale, rappresentati daipo, iper, para-estesie e anestesie, segui-ti dalla morsicatura delle guance, perditadi saliva e liquidi durante l’assunzione dibevande, difficoltà nell’eloquio e ristagnodi cibo nei fornici (3). A tali disturbi siaggiunge con notevole frequenza unadepressione reattiva che aggrava il qua-dro clinico. La sensazione, spesso solosoggettiva, del paziente di avere la “boc-ca storta” innesca una serie di difficoltà acondurre una regolare vita di relazione e

Lesioni nervose conseguenti a interventi di chirurgia orale e implicazioni

medicolegali

Keywords Lesioni dei tronchi nervosi; lesioni iatroge-ne; diagnosi medico legale; dibattimento medico-legale.


1 MD, DDS, Professor and Head of Oral Surgery2 DMD, attending doctor3 MD, DMD, Contract ProfessorSchool of Dentistry, University of Pavia, Italy. Teaching of Oral Surgery (Director: Prof. Silvana Rizzo)

SILVANA RIZZO1, SATURNINO MARCO LUPI2, PAOLO ZAMPETTI3

Rizzo S., Lupi S.M. and Zampetti P.


può sfociare in un atteggiamento di chiu-sura nei confronti del mondo esterno. Èevoluzione naturale di questo quadro clini-co la ricerca di un “colpevole” e quindi ilricorso alle vie legali, sostenuto spesso daun’esigenza risarcitoria anche sproporzio-nata al danno in sé.Presentiamo qui due casi clinici che hannopresentato un’evoluzione in tal senso.

DESCRIZIONE DEI CASI

Primo caso clinicoSi presenta alla nostra osservazione unragazzo di circa 20 anni che, su consiglio diun osteopata, al fine di migliorare il propriorendimento sportivo, si era recato presso unodontoiatra per effettuare l’avulsione dei 4denti del giudizio inclusi (fig. 1).Durante l’intervento, programmato in ane-stesia locale in ambulatorio privato, veniva-no rimossi quattro elementi: prima quellidell’arcata superiore e dopo quelli dell’arca-ta inferiore. Al termine il paziente non riu-sciva a chiudere la bocca e il curante, pen-sando a una lussazione della mandibola,effettuava per tre volte la manovra di ridu-zione della lussazione mandibolare. Nonriuscendo in tal modo a ottenere la remis-sione della sintomatologia, il curante effet-tuava una OPT di controllo, dalla quale sidiagnosticavano due fratture mandibolaricon interessamento degli angoli (fig. 2).

Il paziente viene avviato presso un presidioospedaliero dove vengono posizionate leferule ed il bloccaggio intermascellare per ilcontenimento delle fratture con prognosi di30 giorni. A distanza di circa un mese vienerimosso il bloccaggio intermascellare edopo circa un altro mese si procede allarimozione delle ferule e alla fisioterapia diriabilitazione che consente di ottenere unabuona apertura della bocca, ma permango-no saltuarie sensazioni di addormentamen-to e formicolio alla lingua. La controversialegale che ne deriva viene risolta dall’assi-curazione professionale del curante.

Secondo caso clinicoLa paziente, di sesso femminile e di circa 55anni, si presenta alla nostra osservazione perconsulto di parte in vista di un’azione legale.Nell’anno 1980 era stata sottoposta a riabili-tazione implantoprotesica fissa supportata

Fig. 2 Primo caso clinico: OPT postoperatoria. Si evidenzia fratturabilaterale degli angoli della mandibola.

Incidenza dei danni neurologici in chirurgia orale

%

Danno al nervo alveolare inferiore dopo chirurgia del terzo molare

0.2-7.1

Danno al nervo linguale dopo chirurgia del terzo molare

0.0-24

Danno al nervo alveolare inferiore/mento-niero dopo chirurgia implantare

1.7-43.5

Danno permanente dopo un anno 5-15

Tab. 1 Incidenza dei danni neurologici in chirurgia orale2. Fig. 1 Primo caso clinico: OPT preoperatoria.

Nerve damage resulting from oral surgery and medical legal implications


da 5 aghi di Shalom elettrosaldati nell’arcatasuperiore e 12 in quella inferiore (fig. 3). Adistanza di circa 20 anni gli aghi venivanorimossi da un altro professionista, in quantomobili, e si procedeva, da parte di un altrocurante, all’inserimento di 3 impianti a vite ditipo osteointegrato in zona 2.4, 2.5, 26. Rimangono all’OPT due frammenti di aghiin posizione 4.3 e 3.5-3.6: questi ultimisembrano essere in relazione con la marca-ta iperestesia in zona trigeminale sinistra,terza branca, circoscritta all’area compresatra il foro mentoniero e la sinfisi mentonie-ra. La TC Denta Scan eseguita il 04-07-2006evidenzia la presenza all’interno del canalemandibolare sinistro di un frammento diimpianto ad ago, già visibile nelle OPT (fig.4), a proposito del quale il referto recita“…si conferma a livello dell’emimandibolasinistra esiti di impianto che oltrepassa ilcanale mandibolare”.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

La gestione di una lesione iatrogena dei tron-chi nervosi deve considerare diversi problemi:qual è il corretto approccio clinico, comeeffettuare una diagnosi corretta, quali tara-pie mediche e chirurgiche attuare e comequantificare il danno biologico.

Considerazioni clinicheGli ambiti chirurgici che più frequentementesono interessati da complicanze neurologi-che sono rappresentati dalla chirurgia deiterzi molari e da interventi di implantologia(4). In entrambi i casi si possono evidenziareuna serie di fattori predisponenti che devonoessere attentamente presi in considerazione.Nella chirurgia dell’ottavo riveste particolareimportanza l’anatomia del canale mandibo-lare e delle sue variabili (5, 6), tenendo pre-sente che in una percentuale variabile tra lo0,08% e lo 0,9% si riscontra un canale man-dibolare bifido (3). L’esatta definizione dellaposizione infraossea del dente incluso è fon-damentale per determinare l’approccio chi-rurgico, sia nella fase di disegno del lembosia nella scelta delle linee osteotomiche, chedovranno sempre essere programmate atten-tamente sulla base dei riscontri radiografici(7). A tale proposito è normalmente suffi-ciente una ortopantomografia (2, 8, 9),anche se in casi molto dubbi è possibile fareriferimento a una TC con tecnica spirale. Molto più complesso è definire il decorso delnervo linguale e per tale motivo l’approcciopiù sicuro all’ottavo incluso è sempre quellovestibolare (11, 12). Particolare attenzioneandrà posta nell’impiego degli strumentirotanti (13-15) e nella retrazione del lembosul versante linguale (16), in modo da pro-teggere il nervo omonimo senza provocaretuttavia lesioni da compressione con i retrat-tori (2, 17). Nella fase di sutura esiste la pos-sibilità di intrappolare il nervo all’interno delpunto di sutura e quindi è necessario porremolta attenzione anche in questa fase (2).

Fig. 4 Secondo caso clinico: OPT postperatoria. Si evidenzia unframmento residuo a livello del canale mandibolare di sinistra.

Fig. 3 Secondo caso clinico: OPT preoperatoria.

Anche il momento dell’anestesia riveste unruolo non indifferente poiché è possibile (12)che si verifichino lesioni a carico del nervomandibolare (0,15-0,54% delle lesioni) perlesione diretta del nervo, sia durante l’iniezio-ne sia durante la retrazione di un ago defor-mato, o per sanguinamento intraneurale (18);da tenere presente anche l‘effetto tossico del-l’anestetico (19): è stato osservato che il 54%dei casi è da ricondurre alla sola articaina,contro il 19% della lidocaina e il 7% dellamepivacaina (18). L’articaina viene pertantoindicata come la molecola più neurotossicatra quelle disponibili. Poiché è dimostrato chel’esperienza dell’operatore riveste un ruolonella distribuzione delle lesioni nervose (conun operatore giovane aumenta di 4 volte ilrischio di provocare una lesione nervosa)anche l’età del chirurgo, in quanto indice dimaggiore o minore esperienza, andrà consi-derata come un fattore predisponente (20,21, 22) e sarà opportuno che gli odontoiatripiù giovani si cimentino agli inizi solo con gliinterventi più semplici per non incorrere nel-l’imputazione di imprudenza. La giovane etàdel paziente nella chirurgia dell’ottavo nor-malmente rappresenta un vantaggio, poichénel paziente giovane i processi riparativi sonopiù veloci e l’osso è più elastico e abbondan-te; in relazione al sesso di appartenenza, inve-ce, alcuni studi sembrano suggerire che leinfluenze ormonali nel sesso femminile pos-sano rappresentare un elemento di rischio(23). Vi sono poi fattori genetici impossibili dadeterminare ma che sembrano giocare unruolo predisponente nell’evoluzione positivao negativa di una lesione nervosa (2). Nella chirurgia implantologia oltre a ripre-sentarsi le problematiche inerenti il decorsodei nervi, la progettazione ed esecuzione deilembi, il controllo della strumentazionerotante eccetera, è necessario soffermarsi sudue elementi peculiari: la quantità e la qua-lità della struttura ossea disponibile (1).Anche se buona parte degli impianti vengo-no posizionati in arcate solo parzialmente

edentule e in soggetti anche in giovane età èsenza dubbio più frequente il caso di sogget-ti completamente edentuli, in età avanzatacon ridotti spessori ossei ed è noto che nel-l’anziano i processi riparativi sono lenti, l’os-so è scarso e sclerotico ed è frequente l’affio-ramento del n alveolare. È quindi sempreopportuno rispettare le distanze di sicurezzain implantologia che prevedono di mantene-re una distanza di 2 mm dal tetto del canalee di 3 mm dal foro mentoniero (4, 24).

Diagnosi di danno nervosoL’iter diagnostico si esplica in due fasi, unaprecoce e una tardiva: la prima, alla compar-sa dei disturbi, si basa sulla sintomatologiariferita dal paziente (2): se sono ancora pre-senti sensazioni provocate da stimoli mecca-nici al labbro inferiore o al mento, per il ner-vo alveolare inferiore, o alla lingua, per ilnervo linguale, si può ipotizzare che partedelle fibre nervose interessate dal danno sia-no rimaste intatte e la guarigione è possibi-le. Più l’area affetta è circoscritta e miglioresarà la prognosi. Nel caso in cui il pazientepercepisca una parestesia spontanea si dovràpensare un’attività neurale a partenza dalsito della lesione. Una terza possibilità è lacompleta anestesia del nervo. Il clinico dovrà sottoporre il paziente a con-trolli periodici che hanno lo scopo di stabilirese il danno può essere ricondotto a un’ane-stesia da compressione, risolvibile spontanea-mente in tre mesi circa, o a una sezione delnervo, caratterizzata da tempi di guarigionepiù lenti e che può necessitare di un inter-vento chirurgico (25). Se si giunge al sospet-to diagnostico di una lesione si dovrà passa-re alla seconda fase diagnostica, più com-plessa e articolata su indagini specifiche con-sistenti in esami clinici e test strumentali. Iprimi possono essere eseguiti con facilità inambulatorio, ma hanno il limite di fornireuna stima del danno soggettiva, basata sullesensazioni del paziente e possono essere infi-ciati, dato l’elemento di soggettività, da un



eventuale atteggiamento fraudolento delpaziente. I test che possono essere eseguiti inambulatorio sono elencati nella tabella 2a edevono essere eseguiti in ambiente tranquil-lo, con il paziente rilassato a occhi chiusi. Itest strumentali (tab. 2b) necessitano, invece,di apparecchiature adeguate disponibili pres-so i reparti di neurologia e offrono il vantag-gio di fornire dati registrabili, obiettivi eriproducibili sulla variabilità neurosensoriale,consentendo al chirurgo di pianificare strate-gie terapeutiche e di definire in manieraaccurata sede ed entità della lesione nervosa.Per verificare l’integrità del nervo lingualepuò essere utilizzato il test del gusto, checonsiste nel chiedere al paziente di ricono-scere il sapore e l’intensità di differenti solu-zioni contenenti sodio cloruro, acido citrico echinino idrocloride (2). Un altro test dellasensibilità gustativa è l’elettrogustometria (oelettrogeusometria): con l’applicazione diuno stimolo elettrico monofasico di 500 mAsu una superficie distante 1 cm dalla punta e

1 cm dalla linea mediana della lingua, sidetermina la soglia di stimolazione che portail paziente a percepire un formicolio o ungusto metallico (2). Per valutare l’integritàdel nervo alveolare inferiore o del nervo lin-guale si impiegano i potenziali evocati soma-tosensoriali trigeminali (TSEP). Il test ha iniziodalla parte del lato certamente sano perpoter stabilire i valori soglia della sensibilitàtattile e dolorifica. Nel caso dell’alveolareinferiore si inseriscono due elettrodi stimola-tori nella zona cutanea dell’emilabbro infe-riore, mentre per il nervo linguale è sufficien-te un elettrodo sulla punta della lingua, glielettrodi riceventi vengono posizionati sulcuoio capelluto nella zona somestesica corri-spondente alla sensibilità del volto.

Terapia delle lesioni nervoseLa gestione delle lesioni nervose prevede dif-ferenti opportunità, mediche o chirurgiche, aseconda dell’entità delle alterazioni patologi-che e della sintomatologia riferita dal


Test diagnostici

2a - Test che possono essere eseguiti in ambulatorio

Direzione di scorrimentoSi fa scorrere un monofilamento di nylon o un crine di cavallo (filamenti di Von Frey) sulla cute:

il paziente deve riconoscere la direzione di scorrimento2, 25

Tocco leggeroApplicazione di una forza compresa tra i 2 e i 5 g attraverso una sonda bottonuta26, 27 per

valutare la sensibilità dei meccanocettori associati alle fibre αβ2

Sensazione di puntura

Stimolazione calibrata di 150 g50 utilizzando un comune ago da anestesia montato su di undinamometro ortodontico. L'ago stimolerà la cute in rapida successione e il paziente dovrà

riferire quando sentirà un dolore acuto e puntiforme26, indicando la sensibilità delleterminazioni nervose libere associate alle fibre Aδ2

Discriminazione di duepunte

Una coppia di sonde di 0.8 mm viene applicata simultaneamente alla cute ad una distanzavariabile tra i 2 e i 20 mm. Il clinico valuterà la distanza minima alla quale il paziente può

distinguere le due punte. L'entità di tale distanza varia a seconda degli Autori dai 4±2 mm ai14 mm22,26,27. Il test valuta l'integrità delle fibre mieliniche di grosso diametro connesse ai

recettori a rapido adattamento.Stimolazione termica calda e fredda

Si posiziona una sonda riscaldata a circa 45° C o un batuffolo di cotone intriso di cloruro dietile sulla cute del paziente, e si valuta la reazione del paziente agli stimoli17, 27-29

Stimolazione elettricaApplicazione nella regione del forame mandibolare di uno stimolo elettrico monopolare di

intensità crescente e di breve durata (0.2-0.5 ms), fino a quando viene percepito dal paziente2b – Test che necessitano di strumentazione particolare

Riflesso di ammiccamento

Consiste in un ammiccamento bilaterale in seguito alla stimolazione unilaterale del nervosovraorbitario30. L'attività elettrica viene registrata attraverso una elettromiografia del muscolo

orbicolare dell'occhio. Il riflesso di ammiccamento può essere indotto dalla stimolazione dialtre branche del nervo trigemino, come il nervo infraorbitario o mentale

Potenziali somatosensorialievocati

Il potenziale evocato (EP) consiste in una variazione nell'attività elettrica del sistema nervosocentrale in risposta alla stimolazione di una componente del sistema sensoriale afferente31

Tab. 2 Test diagnostici per valutare l'entità di una lesione neurologica.


paziente. La terapia medica si articola interapia sintomatologica, di supporto meta-bolico e fisica come la magnetoterapia e lalaserterapia (2). La terapia farmacologicavaria in funzione del periodo di guarigionedella lesione: fase iniziale, prossima all'even-to traumatico; fase riparativa, entro il primomese; fase tardiva, quando la sintomatologiaè in via di stabilizzazione (tab. 3).

Trattamento chirurgicoLa terapia chirurgica è finalizzata al ripristi-no della continuità del tronco nervoso inte-ressato con l’obiettivo di recuperare la fun-zionalità nervosa o di migliorare la sintoma-tologia fino a ricondurla ad una più accetta-bile ipoestesia. Le tecniche chirurgiche prin-cipali, affidate ad un chirurgo esperto, sono:la decompressione, la neuroraffia, l’innesto ditessuto nervoso, l’intubazione dei monconinervosi. La decompressione si esegue nel casodi compressione del nervo provocata da un



agente compressivo esterno (fixture implan-tare o frammenti radicolari) o interno (neu-roma) e consiste nell’asportazione dell’agen-te comprimente. Le indicazioni alla neuroraf-fia, all’innesto e alla tubulizzazione sonoindicate nella tabella 4. Le controindicazionisono rappresentate dalla neuraprassia, nellaquale la lesione non comporta interruzionedella continuità anatomica e la guarigione èspontanea in 4-6 settimane e la presenza deldanno da oltre due anni con viraggio deldolore da periferico a centrale permanente.Per quel che riguarda i tempi se è vero chepiù precocemente s’interviene migliore sarà ilprocesso di guarigione è anche vero che conil passare del tempo migliora la manipolabi-lità del nervo per la presenza di un tessutoparafascicolare ispessito dovuto alla guari-gione spontanea della lesione. Un interventotardivo, però, impone una resezione più este-sa a cui consegue un affrontamento deimonconi sotto tensione, con possibile forma-

Therapies

Terapia dello stadio iniziale

Farmaci antinfiammatori Per contrastare la formazione di edema

Enzimi proteolitici Per sciogliere il coagulo e facilitare il riassorbimento dell'ematoma

Vitamine del gruppo B Attività neurotrofica, per accellerare i processi di riparazione neuronale

Vitamine C ed EPer la prevenzine dell'ischemia post-traumatica, per proteggere le strutture vascolari e per

limitare il danno cellulare

Antibiotici Per prevenire infezioni batteriche

Terapia dello stadio restaurativo

Naftidrofurile Vasodilatatore, sembra agire in particolare sulle arteriole dei tronchi nervosi

Vitamine dei gruppi C e D Per promuovere il processo di angiogenesi intraneurale

Ozono i.m. Funzione iperemica

Magnetoterapia Per modulare l'attività delle molecole ionizzate nella zona ischemica

Laserterapia Agisce sui meccanorecettori e sulle fibre αβ

Ormoni Per stimolare la rigenerazione della struttura nervosa

Terapia dello stadio tardivo

Farmaci anticonvulsivanti

Per controllare il dolore di origine centraleAssociazione antidepressivitriciclici e agenti psicotropi

Gel analgesici Applicato localmente per prevenire o ritardare la comparsa di dolore

Tab. 3 Terapia in caso di lesione neurologica.

zione di neuromi e la necessità di eseguireinnesti per ristabilire la continuità dellastruttura nervosa (32). La soluzione miglioresarebbe un compromesso che colloca l’inter-vento in un periodo che va dai 3 ai 6 mesidalla lesione iatrogena (2, 33, 34).

Valutazione del danno in ambitomedicolegaleLa comparsa di un danno alle strutture ner-vose cagionato da interventi di chirurgia ora-le o implantologica è spesso all’origine di unacausa medicolegale in ambito odontoiatrico:il compito del medico legale nella sua veste diCTU consiste nello stabilire se esiste un profi-lo di colpa da parte dell’odontoiatra e un nes-so causale tra l’elemento oggettivo e quellosoggettivo, valutando altresì le condotte atti-ve od omissive sospette di aver provocato lalesione. Una lesione alla branca mandibolaredel nervo trigemino, data la natura delle fibrenervose coinvolte, provoca la comparsa disintomi a carattere principalmente sensitivoquali ipoestesie, disestesie o anestesie nellazona d’irradiazione del nervo in questione.Generalmente il problema si risolve nell’arcodi 6-12 mesi, ma in alcuni casi la patologia si

protrae nel tempo assumendo connotazionipermanenti. In Italia possono essere presecome riferimento le tabelle del Decreto Mini-steriale del 12 luglio 2000 (tab. 5).Il nervo linguale è responsabile della raccoltadelle percezioni sensitive della lingua e inmisura minore della sensibilità gustativa,quindi la sua lesione potrebbe manifestarsicon una ipogeusia, ossia la diminuzione ditali funzioni. L’ageusia (totale assenza dellapercezione gustativa) non può verificarsi aseguito di lesioni iatrogene in ambito odon-toiatrico, in quanto i principali nervi respon-sabili di tale funzione (facciale, glossofarin-geo, vago) esulano dall’ambito della chirur-gia orale. Il ramo mandibolare è però dotatoanche di una minima componente motoria eper tale motivo un danno nervoso può pro-vocare anche un lieve deficit motorio deimuscoli masticatori con morsicatura dellelabbra e delle guance, perdita di saliva, accu-mulo di cibo nel fornice inferiore e disartriadi grado lieve. A tal proposito vengono ripor-tate delle tabelle di riferimento che possonoessere utilizzate come linee guida.Per quanto concerne l’alveolare o il linguale,se residuano esclusivamente disturbi dellasensibilità il danno dipende dall’età, dal sessoe dalla perdita di saliva. Per l’insensibilitàdovuta a lesione del linguale, il danno biolo-gico potrà essere del 2%. Nel caso in cui siverifichi in un soggetto che svolge attivitàlavorative particolari (per esempio il somme-lier), il danno alla capacità lavorativa specifi-ca potrebbe essere assai rilevante, potendosimettere a repentaglio le possibilità lavorative


Indicazioni alla neuroraffia, all'innesto di tessuto nervoso e all'intubazione

Sospetto o certezza di neurotmesi

Anestesia, disestesia o parestesia di durata superiore ai 3-6 mesi dal mkomento del trauma, con ripercussioni

psicologiche significative per il paziente

Ipoestesia con serio disconfort per il paziente: morsicatura della lingua e alterazione del gusto

(per il nervo linguale) o difficoltà nell'eloquio, nel masticare e nel bere (per il nervo alveolare inferiore)

Dolore alleviato dall'anestesia tronculare (segno di lesioneperiferica)

Peggioramento dei sintomi

Neuromi da amputazione o contigui e clinicamenteevidenti

Imbrigliamento del tronco nervoso da parte del tessutocicatriziale.

Tab. 4 Indicazioni alla terapia chirurgica delle lesionineurologiche.


Danno permanente Punti di invalidità

Deficit masticatorio da lesione del trigemino Fino a 5

Deficit sensoriale da lesione del trigemino Fino a 5

Paralisi totale periferica d lesione del nervofaciale (unilaterale)

Fino a 18

Disorders of gustatory function until ageusia Fino a 5

Tab. 5 Quantificazione del danno biologico.

che verrebbero a scemare gravemente, se nondel tutto, venendo meno la sensibilità a livel-lo linguale. Come sempre è di fondamentaleimportanza il consenso del paziente alle cure,che deve essere ottenuto nelle fasi preceden-ti qualsiasi intervento, specie se chirurgico.Il sanitario dovrà fornire al paziente tutte leinformazioni riguardanti la patologia che loaffligge, le alternative diagnosticoterapeuti-che, la prognosi, le prospettive in caso di curao di mancato intervento, i vantaggi e le pos-sibili complicazioni (art. 30 c.d.).Nel caso di procedimenti diagnostici o tera-peutici che possono comportare dei rischiper l’integrità fisica del soggetto, si rendeopportuna una manifestazione inequivoca-bile della volontà del paziente attraverso ilconsenso informato, meglio se in formascritta, come richiesto dal codice deontologi-co all’art. 32. La necessità del consenso trovafondamento nella Costituzione della Repub-blica Italiana, dove all’art.13 si stabilisce che“la libertà personale è inviolabile” e all’art.32si dichiara che “nessuno può essere obbliga-to ad un determinato trattamento sanitariose non per disposizioni di legge”. Il consensosi configura, pertanto, come elemento indi-spensabile per la potestà di cura.

CONCLUSIONI

Nella pratica chirurgica orale quotidiana gliinterventi d’implantologia e di estrazione delterzo molare sono molto frequenti e la pre-senza di condizioni anatomiche particolari oil verificarsi di errori di tecnica possono por-tare ad alterazioni a carico dei nervi alveola-re inferiore e linguale. Questo tipo di lesionirientra tra le complicanze più importanti chepossono verificarsi a seguito degli interventidi chirurgia orale, sia per le alterazioni fun-zionali che emergono, sia per le implicazionimedico-legali che possono derivare. Le lesio-ni che possono svilupparsi sono per la mag-gior parte a carattere transitorio, tuttavia inrelazione alla gravità della lesione si può veri-

ficare un danno permanente. Per evitare laprima, ma soprattutto la seconda possibilità,l’operatore inizierà un attento studio del casocon la valutazione preoperatoria mirata ariconoscere condizioni sfavorevoli e fattori dirischio, così da poter pianificare un interven-to chirurgico il più sicuro possibile. Per con-sentire una precisa conoscenza dell’anatomiadel paziente in previsione di un interventochirurgico all'ottavo incluso è necessaria unaortopantomografia ed è consigliabile una TCnei casi dubbi; mentre nei casi di chirurgiaimplantare la TC è un indispensabile aiuto.Nonostante il rispetto delle procedure e deglistandard di sicurezza, esistono elementi comele risposte individuali che non sono influen-zabili e che possono essere alla base di undanno neurologico. In caso di comparsa diuna lesione il clinico deve essere in grado dicondurre un’indagine diagnostica attraverso itest clinici citati e deve indirizzare il pazienteal medico competente per gli esami strumen-tali. Assolutamente da evitare sono gli atteg-giamenti di sottovalutazione dei sintomi, chesuggeriscono al paziente il sospetto di nonessere creduto dal proprio curante connotan-dolo quindi di insensibilità ed incuria neiconfronti del proprio paziente. Spesso è pro-prio tale atteggiamento alla base delle istan-ze risarcitorie dei pazienti. È corretto invecepremurarsi di arrivare, attraverso le analisiappropriate, a una diagnosi obiettiva checonsenta in tempi brevi di iniziare l’iter tera-peutico maggiormente indicato. Non è innessun caso giustificabile ignorare il proble-ma, perdendo così tempo prezioso per l’in-staurare una terapia che possa portare quan-to meno ad un miglioramento. In assenza diun protocollo standard di gestione di unpaziente nel quale si verifica una lesione ilsuggerimento è quello di iniziare il più prestopossibile il trattamento dal punto di vista far-macologico, con l’obiettivo di ridurre la sin-tomatologia e stimolare la rigenerazione del-le fibre lesionate. Il paziente dovrà sottopor-si a controlli mensili per valutare periodica-mente il processo riparativo mediante i test



clinici diagnostici. In alcuni casi i pazientiregistrano una risoluzione del danno adistanza di 6-12 mesi, in altri casi la lesioneassume carattere permanente. In assenza disegni di miglioramento, alcuni autori (32-34)suggeriscono di indirizzare il soggetto versol’intervento chirurgico, ma all’atto praticosembra che siano ben pochi i pazienti cheaccettano questa terapia. Il clinico è tenuto a fornire tutte le informa-zioni e spiegazioni al paziente, affinché que-st’ultimo possa comprendere pienamente l’in-tervento a cui verrà sottoposto, con tutti ivantaggi, gli svantaggi e le possibili compli-canze. Una buona copertura assicurativa, infi-ne, permette al chirurgo di affrontare serena-mente anche le istanze risarcitorie che posso-no derivare dalla comparsa di una lesione e laconsapevolezza di aver fatto tutto il possibileper evitarla prima e per migliorarne il decorsodopo gli consentirà di affrontare serenamen-te anche l’eventuale fase giudiziaria.

BIBLIOGRAFIA1. Gammanella A, Mucciarone L, Pezzella R. Prevenzione e managentdelle lesioni iatrogene dei tronchi nervosi in chirurgia odontostoma-tologica. Il dentista moderno 2002;Nov:95-106.2. Ripari M, Annibali A, Pippi R, Sepe G, Cicconetti A. [Iatrogenicinjuries of nerve trunks in oral surgery: prevention and treatment].Dent Cadmos 2002;70:19-39.3. Sanchis JM, Peñarrocha M, Soler F. Bifid mandibular Canal. J OralMaxillofacial Surg 2003; 61: 422-424.4. Worthington P. Injury to the inferior alveolar nerve duringimplant placement : a formula for protection of the patient and cli-nician. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 :731-4.5. Graff-Radford SB, Evans RW. Lingual nerve injury. Headache 2003;43:975-983.6. Chavez ME, Mansilla J, Pompa JA et al. The human mandibularcanal arises from three separate canals innervating different toothgroups. J Dent Res 1996;75:1540.7. Maegewa H, Sano K, Kitagawa Y, Ogasawara T, Miyauchi K, Seki-ne J, Inokuchi T. Preoperative assessment of the relationship betwe-en the mandibular third molar and the mandibular canal by axialcomputed tomography with coronal and sagittal reconstruction.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 639-46.8. Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographigfindings as predictors of inferior alveolar nerve exposure followingthird molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:3-7.9. Tagar HK, Ng SY. Diagnostic difficulties of complex root morpho-logy: case study of a lower wisdom tooth. British J Oral MaxillofacSurg 2005;43:177-179.10. Blaeser BF, August MA, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB. Pano-ramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury afterthird molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 417-21.11. Amorin Gomes AC, Cavalcanti do Egito Vasconcelos B, Dias deOliveira e Silva E, Ferreira da Silva LC. Lingual nerve damage after

mandibular thirf molar surgery: a randomized clinical trial. J OralMaxillofac Surg 2005; 63: 1443-6.12. Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resultingfrom inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 2004;131:901-7.13. Ewers R, Schicho K, Truppe M, Seemann R, Reichwein A, Figl M,Wagner A. Computer-aided navigation in dental implantology: 7yaers of clinical experience. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 329-334.14. Hoffman J, Westendorff C, Gomez-Roman G, Reinert S. Accura-cy of navigation-guided socket drilling before implant installationcompared to the conventional free-hand method in a syntheticedentulous lower jaw model. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 609-14.15. Casap N, Wexler A, Persky N, Schneider A, Lustmann J. Navigationsurgery for dental implants: assessment of accuracy of the image gui-ded implantology system. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 116-9.16. Pogrel MA, Goldman KE. Lingual flap retraction for third molarremoval. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1125-30.17. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised con-trolled clinical trial to compare the incidence of injury to the infe-rior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of man-dibular third molar. British J Oral Maxillofac Surg 2005; 43: 7-12.18. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular blockanalgesia. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 437-433.19. Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve damage associated with infe-rior alveolar nerve blocks. JADA 1995 ; 126 : 1150-5.20. Hammer W, Shelton D, Joy E. Complications following removalof impacted third molar : the role of experience of the surgeon, JOral Maxillofac Surg 1998;44:855-9.21. Bataineh AB. Sensory nerve impairement following mandibularthird molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1012-7.22. Tay ABG, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar neurovascu-lar bundle during surgical removal of impacted lower third molars. JOral Maxillof Surg 2004; 62: 592-600.23. Valmaseda-Castellòn E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferioralveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: aprospective study of 1117 surgical extraction. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 377-83.24. Kraut RA, Chahal O. Management of patients with trigeminalnerve injuries after mendibular implant placement. JADA 2002;133(10):1351-4.25. Robinson PP, Loescher AR, Yates JM, Smith KG. Current manage-ment of damage to the inferior alveolar and lingual nerves as aresult of removal of third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42:285-292.26. Javidi P, Ferrara A, Savini D. Lesioni del nervo alveolare inferiorein implantologia. Valutazione clinica. Italian Surgery 2005; 4: 21-28.27. Cafasso A, Rao F, Barbati L, Mucciatore L, Di Miccio SA. [Disodon-tiasis of the third molar with complex odontomes]. Dental Cadmos2002;70:73-8.28. Ghali EG, Jones DL, Wolford LM. Somatosensory evoked poten-tial assessment of the inferior alveolar nerve following third molarextraction. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19: 18-21.29. Yarnitsky D. Quantitative sensory testing. Muscle Nerve 1997;20:198-204.30. Valls-Solè J. Neurophysiological assessment of trigeminal nervereflex in disorders of central and peripheral nervous system. ClinicalNeurophysiology 2005; 116: 2255-65.31. Arcuri C, Muzzi F, Docimo R, Fusco E, Pauri F, Rossigni PM. Soma-tosensory evoked potentials of inferior alveolar nerve. J Oral Maxil-lofac Surg 2006; 64: 594-599.32. Tullio A, Loffredo F, Bertolini F, Massarelli O. [Repair of the lingualnerve after iatrogenic injury]. Dental Cadmos 2001;69: 43-50.33. Greenwood M, Corbett IP. Observations on the exploration andexternal neurolysis of injured inferior alveolar nerves. Int J OralMaxillofac Surg 2005; 34: 252-256.34. Miloro M, DaBell J. Radiographic proximityof the mendibularthird molar to the inferior alveolar canal. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2005;100:545-9.35. Ronchi E. [Medico-legal assessment of dental damage]. DentalCadmos 2001;69:106-14.



È con la forza dell’esperienza che diamo forma al futuro.

Via G. Di Vittorio, 10/12 20020 Misinto (MI) - T.: +39 02 96720218 – 0296720174 – 0209720178 F.: +39 02 [email protected] - www.dental-tech.it

Fond- grafica aries2 210x297:1 3-04-2009 10:23 Pagina 1

ABSTRACT

Background Nell’ultima decade sono stati descritti alcu-ni sistemi per l’implantologia pianificata a computer.Fra questi vi è un sistema che utilizza un software eun parallelometro tridimensionale capace di trasferirela posizione dell’impianto dal progetto virtuale almodello in gesso. Al fine di verificare le potenzialità diquesto sistema, è stata programmata una riabilitazio-ne in un unico atto chirurgico in un paziente conmascellare edentulo.Case Report Nel gennaio 2008 un soggetto di sessomaschile di 52 anni è stato inviato al Dipartimento diChirurgia Maxillofacciale dell’Istituto Ortopedico Gale-azzi di Milano. Al paziente, che presentava il mascel-lare superiore edentulo, veniva eseguita una Tomo-grafia assiale computerizzata (TAC) e si pianificaval’intervento a computer. La riabilitazione orale in ununico atto chirurgico è consistita nell’osteotomia di LeFort I, l’inserzione degli impianti in chirurgia flapless,il posizionamento del provvisorio, l’avanzamentomascellare con relativa fissazione e l’innesto osseo. Alfollow-up a 8 mesi nessun impianto è stato perso e icontrolli clinici radiologici dimostrano la stabilità dellaprocedura chirurgica.Conclusioni L’implantologia con pianificazione compu-terizzata il trasferimento al modello è una tecnologiache aiuta non solo nella pianificazione della riabilita-zione dentale, ma anche nella chirurgia implanto-ortognatica.

INTRODUZIONE

La pianificazione del posizionamentodegli impianti dentali e il relativo trasfe-rimento al sito chirurgico può essereconsiderato come uno dei fattori piùimportanti per il successo a lungo termi-ne di una roabilitazione implantoprotesi-ca (1). In molti studi clinici, la chirurgiaimplantologica tradizionale eseguita daun chirurgo esperto raggiunge alti livellidi successo allorquando sia stata condot-ta un’appropriata pianificazione preope-ratoria (2, 3). Tuttavia, le nuove tecnolo-gie dovrebbero essere considerate per iloro potenziali vantaggi.Nell’ultimo decennio, i sistemi di ima-ging per la pianificazione chirurgicasono diventati strumenti preziosi in mol-te discipline (4). La ricerca di base e leapplicazioni cliniche di navigazione assi-stita a computer hanno dimostrato chel’applicazione di questa tecnologia offremiglioramenti notevoli del risultato cli-nico e della sicurezza intraoperatoria inun’ampia gamma di procedure cranio-maxillofacciali (5), compresa la chirurgiaimplantologica (6-8). In maniera analoga all’applicazione delle

Riabilitazione implantortognaticapianificata a computer: procedurachirurgica monofase di inserzione di impianti, osteotomia di Le Fort I,innesto osseo e carico immediato

1 Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale, Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano2 Corso di laurea in Odontoiatria, Università di Pescara-Chieti 3 Dipartimento di Anatomia Patologica, Istituto Ortopadico Gaetano Pini, Milano4 Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale, Università di Ferrara, Ferrara

Keywords Computer, impianti, TAC, innesti, chirurgia preprotesica, chirurgia ortognatica.


FRANCESCO GRECCHI1, MATTEO DANZA2, RAFFAELLA BIANCO1, ANTONINA PARAFIORITI3, FRANCESCO CARINCI4

Grecchi F. et al.


placche guida per il frenaggio, il sistema diguida computerizzata con imaging mira aincrementare la precisione dell’inserimentodegli impianti e quindi ad ampliarne leapplicazioni, anche in situazioni anatomi-che complesse. Inoltre, entrambi i metodisono finalizzati ad aumentare la sicurezzadei pazienti, poiché riducono il rischio didanno alle strutture anatomiche (8, 9). Alcontrario, con le placche guida per frenag-gio, il sistema di imaging guidato fornisceal chirurgo un’informazione multidimen-sionale in tempo reale dell’anatomia, per-mettendo così modificazioni durante l’in-tervento senza perdita di guida (10). L’identificazione delle strutture anatomi-che critiche, al momento del posiziona-mento della sonda, quali il nervo alveolareinferiore, il seno mascellare e le radici didenti adiacenti, aumenta la performancechirurgica e la sicurezza (11). Una potenziale applicazione dei sistemi diguida computerizzata con imaging è l’esat-to posizionamento degli impianti dentali inpazienti parzialmente o totalmente eden-tuli con gravi atrofie alveolari, poiché laprognosi a lungo termine degli impiantiche supportano le protesi, che riguardanola funzionalità e la stabilità implantare,dipende dall’ampiezza dell’ancoraggio del-l’impianto nell’osso (11). Utilizzando imma-gini tridimensionali, il clinico posiziona vir-tualmente gli impianti nell’osso in una pre-cisa posizione in base alla protesizazionefinale, poi il laboratorio può costruire ilprovvisorio prima dell’intervento, consen-tendo che esso venga posto in sede imme-diatamente dopo il posizionamento degliimpianti (12). La chirurgia assistita a computer è nota perincrementare la sicurezza dell’implantolo-gia (13), mentre è compatibile con tutti gliaspetti della chirurgia, inclusa la tecnicaflapless (14-18).Recentemente, è stato descritto un sistemache combina i dati pianificati al computer

Fig. 1 Visione frontale prechirurgica.

Fig. 2 Ortopantomografia prechirurgica.

Fig. 3 Teleradiografia prechirurgica.

Fig. 5 Parallelometro tridimensionale capace di trasferire laposizione implantare dal progetto virtuale al modello.

Computer planned, one step implant-orthognathic surgery


con il modello in gesso (19). La proceduraconsente al clinico di ottenere, sul modellomaster, la corretta posizione degli impiantiin base a quanto preventivamente pianifi-cato. Questo modello è utilizzato percostruire una dima chirurgica individualeche calza perfettamente e una protesiprovvisoria o definitiva per pazienti par-zialmente o totalmente edentuli. Al fine di verificare le potenzialità di que-sto sistema è stata pianificata una riabili-tazione in unico atto chirurgico in pazien-te con mascellare edentulo.

CASO CLINICO

A gennaio 2008 un soggetto di sessomaschile di 52 anni con mascellare supe-riore edentulo veniva inviato al Diparti-mento di Chirurgia Maxillofacciale del-l’Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano. Ilpaziente era un fumatore (5 sigarette algiorno), ma non un consumatore abitualedi alcol, lavorava come operaio, non avevamai subito operazioni nel distretto testa ecollo e non riferiva problemi fisici. L’esamedella cavità orale evidenziava la presenzadi un canino e due terzi molari nel mascel-lare (fig. 1). Inoltre, era evidente una IIIClasse scheletrica. Non si rilevavano lesionimucose. Le analisi radiografiche (fig. 2 e 3)confermavano la diagnosi clinica e dimo-stravano l’atrofia del mascellare. Le analisidi laboratorio e le radiografie del toraceerano normali.È stata eseguita una tomografia assialecomputerizzata (TAC) e una pianificazionecomputerizzata (fig. 4). L’elaborazionesoftware è stata trasferita al parallelome-tro (fig. 5) e sono state allestite una prote-si provvisoria totale superiore e una dimachirurgica (fig. 6). La pianificazione computerizzata era ana-loga a quella precedentemente riportata(19). In breve, il metodo è basato sul tra-

Fig. 4 Pianificazione computerizzata dell’inserzione degli impianti.

Fig. 6 La guida chirurgica durante l’intervento.

sferimento dei valori geometrici e mate-matici relativi alla posizione tridimensio-nale degli impianti ottenuti dalla TAC edelaborati con un programma informatico(Implant 3D Software Media, Lab co; LaSpezia). Grazie ai valori inseriti nel model-lo radiografico, il programma per l’elabora-zione dei dati permette la definizione dellaposizione degli impianti congiuntamentecon i piani parassiali anatomici interessatidalla protesi. La possibilità di riprodurre laposizione del singolo impianto nel model-lo, per mezzo dell’inserzione dell’analogo edella simulazione del trattamento, rappre-senta l’obiettivo della riabilitazione prote-sica e crea le premesse per la costruzione diprotesi provvisorie e immediate. Inoltre, lacostruzione di una dima chirurgica di altaprecisione è fatta sulla base degli stessidati virtuali. L’apparato Ray-Set (BiagginiMedical Devices, La Spezia) è stato pianifi-cato per il trasferimento dei dati dallo spa-zio virtuale a quello reale. È un parallelo-metro tridimensionale capace di definiregli assi relativi alla posizione implantare, laloro inclinazione nei piani bidimensionali(linguovestibolari e mesiodistale) e l’altez-za verticale.Il consenso informato scritto, approvatodal comitato etico, è stato ottenuto dalpaziente al fine di eseguire la procedurachirurgica e per utilizzare i suoi dati a sco-po di ricerca.Nel periodo preoperatorio il paziente è sta-to sottoposto a igiene professionale dellacavità orale e ha accettato di partecipare aun programma di controllo postoperatorio.Il paziente è stato operato in ottobre 2008.La profilassi antimicrobica è stata sommi-nistrata con Amoxicillina 1 g 2 volte algiorno per 5 giorni a partire da un’ora pri-ma dell’intervento, che è stato eseguito inanestesia locale tramite iniezione di arti-caina/epinefrina e il trattamento analgesi-co postchirurgico prevedeva Nimesulide100 mg 2 volte al giorno per 3 giorni. Si

Grecchi F. et al.


Fig. 7 Osteotomia di Le Fort I.

Fig. 10 Fissazione rigida intermascellare temporanea permantenere l’occlusione durante la fissazione del mascellare.

Fig. 9 La protesi provvisoria totale superiore avvitata agli impianti.

Fig. 8 Inserzione di impianto.

consegnavano le istruzioni di igiene orale.Dopo aver posizionato la guida chirurgica(fig. 6), è stata eseguita l’osteotomia di LeFort I, poi è stata effettuata la mucotomia,fresato l’osso e inseriti gli impianti (fig. 8),come precedentemente pianificato con ilprotocollo guidato da TAC. In totale sonostati inseriti 6 impianti a spirale (3D Alpha-Biomedical s.r.l., Pescara, Italia). La protesi provvisoria totale superiore èstata avvitata sugli impianti (fig. 9) ed èstata effettuata una fissazione interma-scellare temporanea per mantenere l’oc-clusione durante il fissaggio del mascellare(fig. 10). Le lacune sono state riempite conosso omologo di femore (fig. 11, 12) prele-vato da banca di donatori viventi (Bancadell’Osso dell’Istituto Ortopedico GaetanoPini, Milano)costituito da osso omologomineralizzato non irradiato solo disinfetta-to (con specifici antibiotici) e congelato.L’osso viene ottenuto dalla testa di femoreimmediatamente dopo la rimozione daipazienti sottoposti a sostituzione dellatesta del femore; si eseguono numerosi testal fine di identificare potenziali malattieinfettive analogamente a quanto avvieneper l’osso derivato dal cadavere (37-39).Infine, l’incisione è stata suturata con pun-ti separati (fig. 13). Dopo 8 settimane è stata consegnata laprotesi definitiva e all’ultimo controllo(eseguito a giugno 2009) gli esamii clinici(fig. 14) e radiologici (fig. 15 e 16) hanno



Fig. 14 Immagine clinica a 8 mesi dall’intervento. Fig. 15 Ortopantomografia post-chirurgica.

Fig. 11 La testa del femore, un esempio di osso omologo dadonatore vivente.

Fig. 12 La fissazione interna rigida e gli innesti ossei.

Fig. 13 L’occlusione al termine dell’intervento.

dimostrato la stabilità dell’interveto riabili-tativo. Nessun impianto è andato incontroa fallimento.DISCUSSIONE

L’imaging è una componente essenzialenella pianificazione del trattamentoimplantologico. Fino al 1980 le tecnicheradiologiche tradizionali sono state accet-tate come standard. Successivamente,l’utilizzo di tecnologie con immagini disezioni anatomiche è diventato sempre piùdiffuso nella definizione della fase preo-peratoria e nella pianificazione implanto-logica (20). Recentemente, sono diventatidisponibili i programmi computerizzati e letecniche tridimensionali, che consentonoai clinici di gestire immagini digitali sulpersonal computer e di pianificare l’esattoinserimento degli impianti (17, 20). Tutta-via, il preciso posizionamento degliimpianti relativamente alla localizzazionee all’angolazione, è spesso difficoltoso,quindi (25), al fine di ridurre i problemi diallineamento, sono stati proposti numero-si tipi di tecniche radiologiche, chirurgi-che, e strumentali (21-27). Certamente, ilposizionamento preciso degli impianti èessenziale e può essere migliorato da una

Grecchi F. et al.


guida durante il processo di fresatura.L’imaging può ridurre l’invasività dell’in-tervento chirurgico e migliorare il rag-giungimento degli obiettivi (11). Attual-mente, può essere osservato un chiaroincremento dell’uso della navigazionecomputer-guidata in implantologia (28). Un affidabile sistema di navigazione intra-operatorio guidato a computer permetteun accurato trasferimento della pianifica-zione preoperatoria al paziente e consenteall’operatore di minimizzare il rischio chi-rurgico, con la possibilità di usare piccolilembi mucosi che consentono una miglio-re vascolarizzazione del sito implantare,una minore morbilità e riassorbimentoosseo (29). Usando questi sofisticati meto-di di implantologia guidata a computerpossono essere valutati in modo preciso ilimiti anatomici, qualità e quantità dell’os-so per l’inserzione degli impianti (17).Certamente, anche la sicurezza intraope-ratoria è aumentata, poiché sono più facil-mente evitabili rischi quali un inadeguatosupporto osseo o un tessuto compromessosopra strutture anatomiche portanti (29).Inoltre, sono ridotti il dolore, il gonfiore ele deiscenze postoperatori (30). Al fine diverificare le potenzialità di questo sistema,è stata pianificata una riabilitazione oralein un unico tempo chirurgico in unpaziente con mascellare edentulo. La procedura ha avuto successo sia nelperiodo immediatamente postchirurgicoche a distanza di 8 mesi. In aggiunta, all’obiettivo di verificare l’ef-ficacia della pianificazione chirurgica tra-mite pianificazione TAC e coordinazione almodello, è stato testato l’innesto omologoda femore di donatore. Generalmente, la perdita ossea riduce ilvolume di osso disponibile per l’inserimen-to degli impianti, e la diminuzione dellaqualità ossea aumenta il rischio di fallimen-to implantare. Come ciò avviene, il riassor-bimento verticale aumenta lo spazio inte-

Fig. 16 Teleradiografia post-chirurgica.

rarcata. A seguito della diminuzione dellaproiezione mascellare nel piano sagittale, larelazione intermascellare cambia determi-nando uno pseudoprognatismo (31, 32).Questa discrepanza fra i mascellari deter-mina problemi con le riabilitazioni protesi-che sia fisse che rimovibili. I mascellari sonospesso riassorbiti a tal punto che non è pos-sibile inserire impianti adeguati (33). Lacombinazione della perdita di proiezionedel mascellare e la diminuzione dell’altezzaverticale dell’osso determina il collasso deitessuti molli del terzo medio determinandoun aspetto vecchieggiante e un ambienteorale non favorevole alla ritenzione delleprotesi (31, 32). Sono state sviluppate varieprocedure al fine di aumentare il volumedelle creste alveolari per un’adeguata riabi-litazione protesica, in particolare le proce-dure chirurgiche ortognatiche per riposi-zionare i mascellari, tradizionalmente usateper correggere le malocclusioni scheletri-che. Queste procedure sono usualmenteeffettuate con controlli ortodontici delladentizione al fine di ottenere risultatimigliori. Le stesse procedure, come l’osteo-tomia mascellare di Le Fort I, possono esse-re adottate nel paziente edentulo per cor-reggere le discrepanze tra i mascellari, alfine di ricostruire la dentizione con impian-ti (33, 34). Le procedure d’innesto osseosono spesso necessarie in questi casi, cosic-ché le creste alveolari possano essereaumentate nello stesso tempo chirurgico epermettere il posizionamento degli impian-ti (33). Sono stati proposti differentiapprocci (35, 36). L’uso di innesti ossei interposizionali con-giuntamente con l’osteotomia di Le Fort I,come procedura preprotesica per il tratta-mento del mascellare edentulo atrofico èaccettata dal 1976 (37-39). Questo metodo ricostruttivo ha il vantag-gio, rispetto le altre tecniche comunemen-te usate, di permettere il posizionamentodi impianti osseointegrati nel contesto di

mascellari atrofici correggendo nel con-tempo i rapporti intermascellari sagittali,trasversali e verticali e con miglioramentodell’estetica facciale (40). Da un riesamedei dati disponibili in letteratura si evin-ce che due sono i metodi per la ricostru-zione del mascellare gravemente atrofico:l’osteotomia di Le Fort I con interposizio-ne di innesti ossei e l’apposizione di inne-sti da cresta iliaca (36, 41, 42).

CONCLUSIONI

In conclusione, la riabilitazione orale in ununico tempo chirurgico ottenuta tramitepianificazione computerizzata e coordina-zione col modello in gesso, può essere uti-lizzata in pazienti selezionati. Essa riducenotevolmente i tempi di riabilitazione sen-za effetti avversi. In aggiunta, gli innestiomologhi di femore derivati da donatorevivente sono un materiale utile per gliinnesti mascellari: sono economici, sonodisponibili in quantità programmabili, evi-tano un secondo tempo chirurgico e sonopiù sicuri del materiale omologo derivatodal cadavere.

RINGRAZIAMENTI

Questo lavoro è stato supportato da fondidell’Università di Ferrara (FC), Ferrara, edalla Regione Emilia Romagna, Program-ma di Ricerca Regione Università2007–2009, Area 1B: Patologia osteoarti-colare: ricerca pre-clinica e applicazionicliniche della medicina rigenerativa, UnitàOperativa n. 14

BIBLIOGRAFIA

1. Mischkowski RA, Zinser MJ, Neugebauer J et al. Com-parison of static and dynamic computer-assisted guidan-ce methods in implantology. Int J Comput Dent



2006;9:23-35.2. Bouserhal C, Jacobs R, Quirynem M, et al. Imagingtechnique selection for the preoperative planning of oralimplants: a review of the literature. Clin Implant DentRelat Res 2002;4:156-172.3. Lorenzoni M, Pertl C, Zhang C et al. Immediate loadingof single-tooth implants in the anterior maxilla. Prelimi-nary results after one year. Clin Oral Implants Res2003;14:180-187.4. Gunkel AR, Thumfart WF, Freysinger W. Computer-aided 3D-navigation systems. Surgery and locationdetermination. HNO 2000;48:75-90.5. Ewers R, Schicho K, Undt G et al. Basic research and 12years of clinical experience in computer-assisted naviga-tion technology: a review. Int J Oral Maxillofac Surg2005;34:1-8.6. Schramm A, Gellrich NC, Schimming R et al. Compu-ter-assisted insertion of zygomatic implants (Branemarksystem) after extensive tumor surgery. Mund Kiefer Gesi-chtschir 2000;4:292-295.7. Watzinger F, Birkenfellner W, Wanschitz F et al. Posi-tioning of dental implants using computer-aided naviga-tion and an optical tracking system: case report and pre-sentation of a new method. J CraniomaxillofacSurg1999;27:77-81.8. Siessegger M, Schneider BT, Mischkowski RA et al. Useof an image-guided navigation system in dental implantsurgery in anatomically complex operation sites. J Cra-niomaxillofac Surg 2001;29:276-281. 9. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Navigational precisionof drilling tools preventing damage to the mandibularcanal. J Craniomaxillofac Surg 2001;29:271-275.10. Weinberg LA. CT scan as a radiologic database foroptimal implant orientation. J Prosthet Dent;69:381-385.11. Birkfellner W, Solar P, Gahleitner A et al. In-vitroassessment of a registration protocol for image guidedimplant dentistry. Clin Oral Impl Res 2001;12:69-78.12. Spector L. Computer-aided dental implant planning.Dent Clin North Am 2008; 52:761-775.13. Ng FC, Ho KH, Wexler A. Computer assisted navigatio-nal surgery enhances safety in dental implantology. AnnAcad Med Singapore 2005;34:383-388.14. Casap N, Tarazi E, Wexler A et al. Intraoperative com-puterized navigation for flapless implant surgery andimmediate loading in the edentulous mandible. Int J OralMaxillofac Implants 2005;20:92-98.15. Becker W, Wikesjo UM, Sennerby L, et al. Histologicevaluation of implants following flapless and flappedsurgery: a study in canines. J Periodontol 2006; 77:1717-1722.16. Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E. Computer-assistedimplant placement. A case report: treatment of the man-dible. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:599-604.17. Azari A, Nikzad S, Kabiri A. Using computer-guidedimplantology in flapless implant surgery of a maxilla: aclinical report. J Oral Rehabil 2008;35:690-694.18 Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aidedimplant surgery-a review. Int J Oral Maxillofac Implants2006;21:305-313.19. Danza M, Zollino I, Carinci F. Comparison betweenimplant inserted with and without computer planningand custom model coordination. J Craniofacial Surg.

2009 (in press). 20. Harris A, Buser D, Dula K et al. E.A.O. Guidelines forthe use of diagnostic imaging in implant dentistry. Aconsensus workshop organized by the European Associa-tion for Osseointegration in Trinity College Dublin. ClinOral Impl Res 2002;13:566-570.21. Misch CM. Bur guide surgical template for implantplacement in grafted jaws. J Oral Implantol 1997;23:170-173.22. Engelman MJ, Sorensen JA, Moy P. Optimum place-ment of osseointegrated implants. J Prosthet Dent1988;59:467-473.23. Sheperd NJ, Morgan VJ, Chapman RJ. Angulationassessment of anterior single tooth root for implants:technical note. Implant Dent 1995;4:52-54.24. Monson ML. Diagnostic and surgical guides for place-ment of dental implants. J Oral Maxillofac Surg1994;52:642-645.25. Higginbottom FL, Wilson TG. Three-dimensional tem-plates for placement of root-form dental implants: atechnical note. Int J Oral Maxillofac Implants1996;11:787-793.26. Cowan PW. Surgical templates for the placement ofosseointegrated implants. Quintessence Int 1990;21:391-396.27. Garber DA, Belser UC. Restoration-driven implantplacement with restoration-generated site development.Compend Contin Educ Dent 1995;16:798-802.28. Ewers R, Schicho K, Truppe M et al. Computer-aidednavigation in dental implantology: 7 years of clinicalexperience. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:329-334.29. Holst S, Blatz MB, Eitner S. Precision for computer-guided implant placement: using 3D planning softwareand fixed intraoral reference points. J Oral MaxillofacSurg 2007;65:393-399.30. Wittwer G, Adeyemo WL, Schicho K et al. Computer-guided flapless transmucosal implant placement in themandible: a new combination of two innovative techni-ques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod2006;101:718-723.31. Clayman L. Implant Reconstruction of the Bone-Graf-ted Maxilla: Review of the Literature and Presentation of8 Cases. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:674-682. 32. Cawood JI, Stoelinga PJ. International ResearchGroup on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Consen-sus Report. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:159-62.33. Jones RH. Orthognathic surgery and implants. Ann RAustralas Coll Dent Surg 2002;16:105-108.34. Li KK, Stephens WL, Gliklich R. Reconstruction of theseverely atrophic edentulous maxilla using Le Fort Iosteotomy with simultaneous bone graft and implantplacement. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:542–546.35. Cawood JI, Stoelinga PJW, Brouns JJA. Reconstructionof the severely resorbed (Class VI) maxilla: a two stepprocedure. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:219–225.36. Sailer HF. A new method of inserting endosseousimplants in totally atrophic maxillae. J Cranio-Max-FacSurg 1989;30:299–305.37. Carinci F, Brunelli G, Zollino I et al. Mandibles graftedwith fresh-frozen bone: an evaluation of implant outco-me. Implant Dent 2009;18:86-95.38. Franco M, Viscioni A, Rigo L et al. Iliac crest fresh fro-

Grecchi F. et al.


zen homografts used in pre-prosthetic surgery: a retro-spective study. Cell Tissue Bank. 2009 Aug;10(3):227-33.39. Carinci F, Brunelli G, Franco M et al. RetrospectiveStudy on 287 Implants Installed in Resorbed MaxillaeGrafted with Fresh Frozen Allogenous Bone. Clin ImplantDent Relat Res 2008; Dec 3 [Epub ahead of print].40. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treat-ment strategies for reconstruction of maxillary atrophywith implants: Results in 98 patients. J Oral MaxillofacSurg 1994;52;210-216.41. Keller EE, Van Rockel NB, Desjardins RP et al. Prosthe-tic reconstruction of the severely resorbed maxilla withiliac grafting and tissue-integrated prostheses. Int J OralMaxillofac Implants 1987;2:155-165.

42. Stoelinga PJW, Slagter AP, Brouns JJA. Rehabilitationof patients with severe (Class VI) maxillary resorptionusing Le Fort I osteotomy, interpositional bone grafts andendosteal implants: 1-8 years follow-up on a two-stageprocedure. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:188-193.43. Holmquist P, Dasmah A, Sennerby L et al. A newtechnique for reconstruction of the atrophied narrowalveolar crest in the maxilla using morselized impactedbone allograft and later placement of dental implants.Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:86-92.44. Drage NA, Palmer RM, Blake G et al. A comparisonof bone mineral density in the spine, hip and jaws ofedentulous subjects. Clin Oral Implants Res2007;18:496-500.



Innovazione, Tecnologia ed Esperienza trentennale, racchiusi in una linea implantare pensata per essere l’alleata ideale per professionisti e la soluzione definitiva per i pazienti.

oxyimplant.com

l’af fidabilità dei risultati

CREATING BEAUTIFUL SMILES

implantD E N T A L S Y S T E M

www.oxyimplant.com - [email protected] Nazionale Nord - 21/A 23823 Colico (Lc)Tel. +39 0341 930166 - Fax +39 0341 930201

by BIOMEC S.r.l. implant line

ABSTRACT

Scopo del lavoro Analizzare un caso di carico immediatodi un impianto inserito dopo estrazione di elemento sin-golo valutando i risultati estetici e funzionali; si esegueun’analisi della letteratura per valutare i parametri pergarantire un’elevata percentuale di successo per questoapproccio terapeutico e orientare le ricerche future.Materiali e metodi Viene presentato un caso di caricoimmediato con tecnica “switching platform” su dentesingolo; inoltre è stata condotta una ricerca bibliograficacon “immediate loading single tooth” come parole chia-ve. Solo 45 dei 78 testi scientifici risultanti analizzavanospecificamente il carico immediato su dente singolo; diquesti solo 16 articoli sono stati reperiti in full text eanalizzati.Risultati Gli impianti caricati immediatamente sono benanalizzati in letteratura. Numerosi trial clinici mostranocome il successo della terapia implantoprotesica sia for-temente influenzato da parametri come disegno dellasuperficie implantare, tipo di osso e condizioni del sitopostestrattivo. Tuttavia il carico immediato su dente sin-golo prevede parametri come l’estetica (specie nellazona anteriore) e la funzionalità (nei posteriori).Discussione e conclusioni Il caso riportato insieme alla revi-sione della letteratura recente ha dimostrato come ladocumentazione scientifica sul successo e sulla sopravvi-venza degli impianti dentari legati al momento del cari-co sia piuttosto dibattuta. Molti degli studi presi in esa-me analizzano il successo implantare in relazione a fol-low up medi non troppo lunghi e non legati prettamen-te al carico immediato. La ricerca dovrà essere indirizza-ta su come il carico immediato può influenzare il succes-so della terapia implantoprotesica.

INTRODUZIONE

Numerosi studi pubblicati di recente han-no focalizzato la loro attenzione sulla tera-pia implantologica; su come la stessa siainfluenzata da parametri quali il disegnodella superficie implantare, le proprietàdell’osso, la zona dell’inserimento dell’im-pianto come anche la sua lunghezza e ildiametro. Tutti questi parametri sono rile-vanti nella terapia implantare. Tra le pub-blicazioni selezionate in questo lavoro,saranno prese in esame cronologicamentequelle che hanno come oggetto il caricoimmediato del dente singolo, al fine divalutare i parametri per garantire un’eleva-ta percentuale di successo per questo tipodi terapia, proponendo poi un caso di cari-co immediato di un impianto inserito dopoestrazione di dente singolo al fine di valu-tare i risultati estetici e funzionali della ria-bilitazione.

REVISIONE BIBLIOGRAFICA

Gomez e coll. hanno pubblicato nel 1998(1) il primo case report di carico immedia-to su dente singolo. In modo specifico gliautori hanno analizzato gli aspetti clinicidel carico immediato di un impianto diidrossiapatite di forma radicolare. Il caso

Carico immediato di dente singolo: caso clinico e revisione della letteratura

Università degli Studi di Milano Insegnamento di Chirurgia Speciale Odontostomatologica, Titolare: prof. C. MaioranaClinica Odontoiatrica e Stomatologica, Direttore: prof. F. Santoro

Keywords Dente singolo, carico immediato, risultatidel trattamento.


CARLO MAIORANA, MARCO CICCIÙ, DARIO ANDREONI, MARIO BERETTA

Maiorana C. et al.


clinico descriveva un nuova metodica chirur-gica associata alla fabbricazione di una coro-na avvitata in modo provvisorio sopra l’im-pianto appena inserito. Gli autori stabilironoche sarebbero state necessarie ulteriori inda-gini cliniche e istologiche per attuare di rou-tine questo tipo di tecnicaUno studio pilota con follow up a 18 mesi sulcarico immediato di un dente singolo(impianti Brånemark) è stato pubblicato nel2000 da Ericsson e coll. (2). Attraversoun’analisi clinica e radiografica gli autorihanno valutato i risultati del carico immedia-te su impianti in sostituzione di elementosingolo. Sono stati costituiti due gruppi in cuisi comparava la tecnica monofasica (grupposperimentale EG) con quella bifasica (gruppodi controllo CG), il primo composto da 14pazienti e il secondo da 8 e tutti avevanoperso singoli elementi anteriori ai molari. Nelprimo gruppo le corone provvisorie sono sta-te posizionate entro le 24 ore successiveall’intervento. Non si sono verificati insucces-si nel gruppo CG e tutti gli impianti di questogruppo erano stabili ai controlli successivi. A6 e a 18 mesi tutti i 20 pazienti sono statisottoposti a esame radiografico: dall’analisidei dati è emerso che in entrambi i gruppi laperdita di supporto osseo media nell’arco di12 mesi di osservazione era di 0,1 mm. Proussaefs e Lozada hanno pubblicato nel2001 (3) un’indagine sul carico immediato diimpianti a forma radicolare utilizzando unamascherina acrilica. Nell’articolo è bendescritta la tecnica per la fabbricazione dellacorona provvisoria avvitata sull’impianto. Gliautori concludono che fino a quando la tec-nica del carico immediato su impianti singo-li non diventerà una modalità terapeuticaben documentata, essa dovrà essere utilizza-ta con cautela poiché i dati disponibili da altristudi clinici hanno mostrato che la percen-tuale di sopravvivenza degli impianti a caricoimmediato è significativamente inferiorerispetto a quella dell’ampiamente documen-tata tecnica bifasica.

Chaushu e coll. hanno svolto nel 2001 un’in-dagine clinica per confrontare il successo diimpianti singoli a carico immediato posizio-nati in siti postestrattivi rispetto a monoim-pianti a carico immediato posizionati in sitiguariti (4). Sono stati presi in esame 26pazienti dal 1997 al 1998 di età compresa trai 18 e i 70 anni per il posizionamento di 28impianti al posto di dente singolo per restau-ti ceramometallici: 19 impianti furono posi-zionati in siti postestrattivi, mentre 9 dopo laguarigione dall’estrazione. Vennero preparatee adattate corone temporanee in resina acri-lica. La percentuale di sopravvivenza è statadi 82,4% per gli impianti postestrattivi e del100% per gli impianti inseriti dopo la guari-gione. Il follow up è stato condotto tra i 6 e i24 mesi dopo l’intervento, con una media di13 mesi per i postestrattivi e di 16,4 mesi perquelli non immediati. Gli autori hanno cosìconcluso che la tecnica del carico immediatosu monoimpianti posizionati immediatamen-te in siti postestrattivi presenta un rischio diinsuccesso circa del 20% nella popolazioneoggetto di studio.Uno studio pilota prospettico a 5 anni sulcarico immediato di elemento singolo suimpianti ITI nella regione anteriore delmascellare è stato effettuato da Andersen ecoll. nel 2002 (5). Lo scopo dello studio è sta-to di valutare la percentuale di successo di unimpianto solid plasma sprayed (TPS) ITI perelementi singoli a carico immediato nelmascellare superiore. A tale scopo 8 impiantisono stati caricati subito dopo il loro inseri-mento e i pazienti sono stati controllati per 5anni. La protesizzazione provvisoria in resinaacrilica degli impianti è stata eseguita 1 set-timana dopo l’inserimento nel mascellare sul-la base dell’impronta rilevata al termine del-l’intervento. Le protesi provvisorie erano sta-te posizionate per evitare contatti occlusalidiretti. Dopo sei mesi le corone provvisoriesono state sostituite con le definitive in cera-mica. Nel periodo dello studio sono statieffettuati controlli periodici Non vi fu perdi-

Immediate loading of single tooth


ta di alcun impianto e il livello medio di ossomarginale degli 8 impianti è aumentato di0,53 mm (da -0,83 a +1,54 mm) dal mometodell’inserimento all’ultimo controllo. Sonostate rilevate solo complicanze minori e ipazienti si sono dichiarati molto soddisfatti.Gli effetti del carico immediato su unimpianto root form filettato e ricoperto daidrossiapatite, inserito in sostituzione di unsingolo premolare mascellare sono stati ana-lizzati nel 2002 da Proussaefs et al (6). Tuttigli impianti sono stati subito protesizzati concorone provvisorie in resina acrilica avvivate;le corone definitive in metallo ceramica sonostate posizionate 6 mesi più tardi. Radiogra-fie standard hanno evidenziato una perditamedia di osso marginale pari a 0,58; 0,73;0,84 e 0,90 mm a 1, 3, 6, e 12 mesi dopo l’in-tervento. È stata esaminata anche la mobili-tà implantare con il Periotest; fra il terzo e ildodicesimo mese sono state registrate reces-sioni, di 0,43 mm. Le misurazioni della pro-fontà di sondaggio hanno rivelato che a 3mesi dal posizionamento dell’impianto laprofontà al sondaggio media era di 3,60 mm,mentre a 12 mesi era di 3,20 mm. I parame-tri per la valutazione dei tessuti molli perim-plantari (sanguinamento al sondaggio, pro-fondità di tasca e il livello dei tessuti molliperimplantari); mobilità e livello dell’ossomarginale sembravano essere simili a quelliregistrati in in studi precedenti relativi ai pro-tocolli di carico tradizionali bifasici. I risulta-ti dello studio hanno fornito la prova che, allecondizioni attuate nello studio, i monoim-pianti root form posizionati nell’area premo-lare del mascellare superiore possono esserecaricati immediatamente.I risultati preliminari a un anno di uno studiosul carico immediato di dente singolo nellazona anteriore del mascellare sono stati ana-lizzati da Lorenzoni e coll. nel 2003 (7). Talestudio ha valutato i risultati clinici di impian-ti Frialit-2 Synchro caricati immediatamentee posizionati nella zona anteriore del mascel-lare con follow up di 12 mesi. Nel corso del-

l’analisi 9 pazienti sono stati trattati seguen-do un protocollo di carico immediato. Su tut-ti gli impianti sono state posizionate imme-diatamente corone non splintate provvisoriein resina acrilica e ai pazienti sono stati for-niti splint occlusali. Sono stati effettuati con-trolli regolari a cadenza mensile con radio-grafie endorali subito dopo l’inserimentodegli impianti, a 6 e 12 mesi dopo. La percen-tuale di successo, la stabilità clinica (Perio-test) e l’osso coronale sono stati analizzati inmodo specifico alla consegna delle sovra-strutture definitive e 6 mesi dopo. Nessunodei 12 impianti posizionati è andato incontroa fallimento, con una percentuale di soprav-vivenza del 100% a 12 mesi. I risultati pre-sentati sono ben promettenti per i monoim-pianti a carico immediato nel mascellaresuperiore anteriore e gli autori hanno con-cluso che il successo dei protocolli a caricoimmediato richiede una selezione dei pazien-ti rigida e attenta al fine di ottenere la stabi-lità primaria dell’impianto ed evitare carichifunzionali o non funzionali eccessivi.Uno studio prospettico multicentrico è statopubblicato da Calandriello e coll. nel 2003 (8).Lo scopo di questo studio è stato di valutareil carico immediato di impianti ad ampio dia-metro Brånemark System TiUnite (Nobel Bio-care AB, Gotheborg, Svezia) a supporto di unacorona singola di molare del mascellare infe-riore. Sono stati inseriti 50 impianti in 44pazienti tra marzo 2001 e giugno 2002 ehanno superato il controllo a 6 mesi; 24 sonostati seguiti a un anno. Tutti gli impianti sonostati forniti di corona provvisoria in occlusio-ne centrica al momento dell’intervento. Nonè stato perso nessun impianto. Il livello di ossomarginale è stato trovato compatibile con lenormali esigenze di ampiezza biologica.L’analisi della frequenza di risonanza hamostrato l’elevata e congrua stabilità degliimpianti. Non sono stati rilevati problemi bio-meccanici legati all’impiego degli impianti adampio diametro ed è stato eliminato il poten-ziale problema fisiologico legato all’osso

mandibolare denso. Sebbene i risultati siano abreve termine, cioè solo a un anno, essi inco-raggiano il carico immediato di monoimpian-ti ad ampio diametro Brånemark System TiU-nite posizionati nell’area dei molari inferiori. Un caso di estrazione e posizionamento diimpianto ScrewVent conico e protesizzatocon provvisorio in zona estetica è stato pub-blicato da Schiroli nel 2003 (9). Questo reportclinico descrive come l’impianto sia statoposizionato subito dopo l’estrazione dell’inci-sivo centrale superiore di destra. L’estrazione èstata eseguita senza il minimo trauma e l’im-pianto è stato in seguito inserito senza allesti-re lembo. L’approccio chiurgico transmucosodi tipo “flapless” è stato effettuato per prepa-rare il sito postestrattivo e inseriire l’impianto.Questo è stato immediatamente funzionaliz-zato con una corona provvisoria senza con-tatti occlusali. L’impronta è stata presa 22giorni dopo l’inserimento dell’impianto e laprotesi definitiva in ceramica è stata posizio-nata 3 giorni dopo. Durante il periodo di cari-co provvisorio progressivo non si è registrataalcuna contrazione dei tessuti molli legataalle tecniche operatorie non invasive o all’in-serimento immediato del restauro provvisorio.Il paziente non ha mostrato complicanze cli-niche o radiografiche negli 8 mesi di followup. L’impianto ScrewVent conico e il restauroin ceramica hanno garantito successo esteti-co, funzione e comfort senza complicanzedurante il follow up. L’attuale concetto di impianto posizionato insiti postestrattivi con carico immediato inzone estetiche è stato analizzato da Mankoonel 2004 (10). L’autore nel suo lavoro ha rile-vato che l’immediato inserimento dell’impian-to e la sua parziale e progressiva protesizza-zione sono due parametri predicibili a lungotermine. L’utilizzo di una sola fase chirurgicariduce di molto i tempi della protesizzazioneed evita un secondo intervento chirurgico alpaziente. In base alle consizioni peoperatoriedi questi la tecnica può essere adottata in casiselezionati senza la necessità di ricorrere a

complicati inteventi di innesto o di rialzi osseinelle creste compromesse. Nel lavoro vienediscusso il posizionamento dei monoimpiantinell’area frontale, presentando vantaggi,svantaggi e limitazioni del protocollo.Abboud e coll. hanno pubblicato nel 2005(11) uno studio sul carico immediato di den-te singolo nei settori posteriori dei mascella-ri. Gli impianti sono stati posizionati in 20 sitipostestrattivi di pazienti adulti. Sono statetemporaneamente prefabbricate e posiziona-te corone provvisorie di resina acrilica nei sitiguariti. L’occlusione della corona è stataadattata per ottenere contatti minimi inmassima intercuspidazione. Dopo sei mesisono state cementate le corone definitive inmetalloceramica o ceramica. Gli esami clinicie radiografici sono stati eseguiti a baseline ea 3, 6 e 12 mesi. È stata analizzata la rispostadell’osso corticale e della mucosa perimplan-tare. Il livello di osso marginale al momentodell’inserimento degli impianti è stato man-tenuto. A 12 mesi il valore medio dell’ossomarginale era di 0,01 mm e quello del Perio-test di -4. L’adattamento della mucosaperimplantare all’anatomia della coronaprovvisoria ha permesso un risultato esteticonaturale ed è stato osservato un guadagno dilunghezza papillare. È stato registrato il falli-mento di un solo impianto a causa dellaritenzione del cemento provvisorio. Il caricoimmediato funzionale degli impianti utilizza-ti per lo studio ha determinato un adatta-mento osseo. È stata ottenuta una percen-tuale di successi soddisfacente con una rispo-sta tessutale positiva. I risultati finali dellostudio a un anno hanno dimostrato che ilcarico immediato su dente singolo di dentinon splintati dei settori posteriori può essereconsiderato una ulteriore possibilità esteticae funzionale alla classica terapia in due fasiimplantoprotesica. Un esame della letteratura sul carico imme-diato e precoce è stato pubblicato da Attarde Zarb nel 2005 (12). Lo scopo dell’analisi èstato di presentare i risultati di molteplici

Maiorana C. et al.


studi clinici sul carico immediato e precoce,definendo gli svantaggi e individuando ledomande che ancora richiedono una risposta. La revisione è stata eseguita su lavori clinici inlingua inglese pubblicati tra il 1975 e il 2004su riviste scientifiche e sono stati analizzatidiversi protocolli chirurgici per valutare idiversi risultati del trattamento. Sono statiraccolti i dati degli studi su pazienti trattaticon protesi fisse e overdenture. Tra i primi vierano pazienti parzialmente edentuli trattaticon elementi protesici singoli o multipli.Compatibilmente con i limiti di una tale revi-sione, gli autori concludono che questi proto-colli sono prevedibili nella mandibola ante-riore, a prescindere dal tipo di impianto, dallatopografia di superfie e dal tipo di protesi uti-lizzata (percentuale di successo del 90-100%). Sono disponibili meno dati relativi alleedentulie dei mascellari sia totali (percentua-le di successo del 90-100%) sia parziali (per-centuale di successo del 93-100%), sottoline-ando la necessità di ricerche ulteriori. Gli stu-di dimostrano che per ottenere risultati sod-disfacenti nei siti estrattivi gli impianti devo-no essere limitati a pazienti senza pregresseparodontopatie (percentuale di successo del61-100%). Sono perciò necessari ulterioristudi accurati a lungo termine sui protocollidi trattamento per situazioni cliniche diverse,in modo da poter effettuare utili confronti.I risultati preliminari di uno studio sul caricoimmediato di due denti singoli mascellari,sono stati analizzati nel 2005 da Nuzzolese(13). Tale clinical report descrive l’avulsionetraumatica degli incisivi centrali e laterali delmascellare superiore, seguita da inserimentoimplantare e restauro protesico provvisorio suimpianti root form in una giovane paziente di14 anni. Gli impianti sono stati inseriti 10giorni dopo l’avulsione con tecnica flapless (3iOsseotite NT) e osteotomo di Summers. Sonostati posizionati gli abutment angolati prov-visori e le corone provvisorie acriliche. Dopo30 giorni è stata rilevata l’impronta e 3 mesidopo l’intervento è stato fissato il restauro

definitivo in ceramica. Non sono state riscon-trate significative alterazioni dei tessuti mollidurante i primi 3 mesi, né complicanze clini-che o radiologiche a 8 mesi. Il carico implan-tare immediato su dente singolo in pazientimolto giovani, attentamente selezionati, aseguito dell’avulsione traumatica degli emle-menti dentari nel mascellare anteriore, è daconsiderarsi una soluzione valida per evitare ilriassorbimento di tessuti duri e molli, conrisvolti estetici e psicologici positivi.Il carico immediato di impianti posti in luogodi singolo elemento nel mascellare superioreè stato analizzato da Ferrara e coll. in unostudio pubblicato nel 2006 (14). Gli autorihanno analizzato il timing del posizionamen-to degli impianti dopo l’estrazione degli ele-menti dentari e il carico immediato successi-vo poiché, a loro avviso, tali procedure avreb-bero recentemente subito una sostanzialerivalutazione. Hanno perciò voluto testare unprotocollo di carico immediato di monoim-pianti immediati postestrattivi in una serie dicasi consecutivi. In tutto 33 pazienti hannoricevuto impianti singoli posizionati nelmascellare superiore anteriore e protesizzatiin modo provvisorio al momento dell’estra-zione. I pazienti sono stati controllati a inter-valli regolari per i successivi 4 anni. Unimpianto è andato incontro a fallimento e unaltro è divenuto instabile in seguito a traumafacciale. Nel complesso i pazienti sono rima-sti soddisfatti e i parametri clinici e radiogra-fici erano buoni.Barone e coll. (15) hanno analizzato nel 2006monoimpianti immediati postestrattivi erestaurati immediatamente con abutment ecorone provvisorie. In totale sono stati ana-lizzati 18 pazienti (12 donne e 6 uomini), dietà dai 22 ai 60 anni su cui era stato esegui-to il carico immediato su dente singolo. Tuttii siti scelti per l’inserimento degli impiantinon presentavano fenestrazioni o deiscenze eil margine tra la superficie dell’impianto e lepareti ossee era sempre </= 2 mm. Tutti gliimpianti sono stati protesizzati in modo



provvisorio ed esclusi dal contatto occlusale.È stato eseguito il T test di student per il con-fronto tra baseline e follow up a 12 mesi.Durante lo studio un impianto è stato rimos-so dopo 4 settimane per un ascesso. I rima-nenti hanno mostrato guarigione senza com-plicazioni e risultavano stabili al controlloannuale. A un anno non sono state eviden-ziate complicazioni tecniche nelle struttureprotesiche come perdita di viti o fratture del-la resina né dolore alla masticazione. Gliautori concludono che guardando oltre lelimitazioni del presente studio, il caricoimmediato può considerarsi un’alternativavalida tra le scelte terapeutiche da proporreal paziente in caso di compromissione di unelemento singolo. Inoltre, questo protocolloriabilitativo elimina la necessità di restaurimobili provvisori e in molti casi sembra pre-servare l’architettura preesistente dei tessutiduri e molli. Nonostante ciò sono necessariulteriori studi prospettici a lungo termine perottenere una visione più approfondita deilimiti di questo protocollo.Un’analisi a 3 anni di un impianto singolocaricato a 3 settimane dalla chirurgia mono-fasica è stato pubblicato da Cooper e coll. nel2007 (16). Il lavoro era finalizzato a determi-nare la percentuale di successo implantare a3 anni e le complicanze protesiche legate alcarico funzionale tre settimane dopo il posi-zionamento secondo il protocollo monofasi-co di monoimpianti Astra Tech posizionati insede di denti anteriori mascellari. Un altroobiettivo del lavoro era quello di determina-re la risposta del tessuto perimplantare aquesti impianti. È stata analizzata la condi-zione mucosa e ossea di 43 impianti in 39pazienti attraverso l’esame radiografico e cli-nico effettuati tre anni dopo il’inserimento; 3impianti su 54 sono falliti entro il primoanno. Non sono stati registrati altri fallimen-ti a un anno. I tessuti molli perimplantarisono rimasti stabili nel periodo di follow up.Il livello dell’osso marginale a 3 anni è statodi 0,42 +/- 0,59 mm. La crescita della papil-

Maiorana C. et al.


la è stata misurata a 1 e a 3 anni (rispettiva-mente 0,61 +/- 0,95 mm e 0,74 +/- 0,79 mm).Le dimensioni del tessuto perimplantare allozenit gengivale erano aumentate a 1 e a 3anni (rispettivamente 0,34 +/- 0,94 mm e0,51 +/- 1,42 mm). Nessun abutment è statoperso o è andato incontro a frattura. Pertan-to, gli autori affermano che il carico precoceo immediato degli impianti in creste guariteoffre benefici per il clinico e il paziente.

CASO CLINICO

Una donna di 35 anni è stata inviata dal pro-prio dentista presso il reparto di Implantolo-gia del Dipartimento di Chirurgia Orale del-l’Università di Milano (ICP) per valutare ilpossibile inserimento di un impianto in luogodell’incisivo laterale superiore di sinistra (fig.1). All’analisi anamnestica non sono staterilevate importanti patologie preesistenti. Lapaziente sosteneva che, a causa di un trauma,aveva perso parte della corona dell’elementodentario interessato. L’analisi clinica mostra-va che il dente residuo non era sensibile allapercussione. Apparentemente non erano visi-bili segni di trauma a livello del parodonto edi infiammazione. Non c’era stata perditad’osso alveolare. Parametri importanti comela qualità e la quantità dei tessuti duri e mol-li sono stati valutati dall’equipe chirurgica ela paziente è stata informata che le sue con-dizioni permettevano il posizionamento di unimpianto subito dopo l’estrazione dell’ele-mento compromesso. Inoltre l’impianto pote-va essere protesizzato, pur tuttavia lascian-dolo libero da contatti occlusali.L’intervento è stato eseguito in anestesialocale. Il dente residuo è stato estratto ed èstato inserito un impianto (Global; Sweden &Martina) nell’alveolo subito dopo l’estrazionecon un torque di 50N*cm (fig. 2). Sono stateeseguite indagini endorali di controllo duran-te e subito dopo l’inserimento dell’impianto.È stato scelto un impianto del diametro di 4,3

provvisorio in titanio (Sweden & Martina).Una volta modellato l’abutment, sul quale èstata posizionata una corona prefabbricata,I contatti occlusali sono stati eliminati neimovimenti di lateralità e in occlusione. Ilrestauro è stato cementato con cementoprovvisorio (Temp Bond; Kerr) (fig. 3).La paziente è stata dimessa con le normaliistruzioni postoperatorie, in particolare le è



Fig. 3a, 3 b È stato utilizzato un abutment provvisorio in titanio per cementare la corona provvisoria.

Fig. 1a, 1 b Esame clinico preoperatorio dell’incisivosinistro compromesso. Visione frontale e occlusale.

e lungo15 mm, ed è stata utilizzata la tecni-ca “switching platform”, ponendo sull’im-pianto un abutment di diametro più strettoal fine di preservare l’osso circostante (17, 18,19). La lunghezza di 15 mm è stata fonda-mentale al fine di ottenere la stabilità prima-ria, estendendo la preparazione 4 mm oltre illivello apicale del dente estratto.Sull’impianto è stato posto un abutment

Fig. 2a 2b Estrazione dell’elemento dentario e inserimento immediato dell’impianto nell’alveolo postetrattivo.

stato consigliato di scegliere una dieta liqui-da e di non addentare cibo per i 3 mesi suc-cessivi. Sono stati anche prescritti sciacquicon clorexidina e l’utilizzo di antidolorifici.La paziente è tornata dopo 5 mesi. L’analisidei tessuti molli non mostrava recessioni alivello della papilla o infiammazioni del paro-donto. Sempre a 5 mesi è stata rilevataun’impronta con un idrocolloide irreversibile.Dopo16 giorni è stato cementato il restauroprotesico definitivo (fig. 4). Il controllo clini-

Maiorana C. et al.

co e radiografico della paziente effettuatodopo 18 mesi dall’intervento chirurgicomostrava una minima fisiologica recessione alivello della papilla mesiale e distale (fig. 5).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il presente lavoro dimostra chiaramente comel’utilizzo del carico immediato è ben docu-mentato in letteratura; sono numerosi i trial


Fig. 4a 4b Immagini radiografiche subito dopo il posizionamentoimpiantare e 5 mesi dopo l’intervento.

Fig. 5a 5b La riabilitazione finale con la corona definitiva el’immagine radiografica a 18 mesi dall’intervento.

clinici che riferiscono percentuali di successoelevate e medie di sopravvivenza apprezzabi-li. Tuttavia, molti di questi studi non com-prendono tutti i differenti parametri che pos-sono influenzare il successo a lungo termine;infatti, la direzione e la tensione delle forzeocclusali, le tensioni nella connessione traabutment e restauro protesico, le proprietà ele caratteristiche dell’osso, e le condizioni diinserimento implantare non sempre sonoanalizzate; invece, l’area di posizionamentodegli impianti (mandibolare o mascellare) e lecaratteristiche morfologiche del paziente(edentulo o meno) sono sempre documenta-te. Le argomentazioni presenti nella revisionenon possono considerarsi esaustive dalmomento che si riferiscono sempre a condi-zioni particolari e soggettive del paziente. Irisultati a lungo termine ancora non sonopresenti in molti studi e non sempre tutti ifattori legati al successo della terapia sonopresi in esame. Il caso, brillantemente tratta-to, mostra come affrontare questo tipo disituazione clinica nei settori anteriori; inoltrela scelta della tecnica “switching platform”consente di avere maggiori garanzie nell’evi-tare il riassorbimento osseo, come dimostratodalle radiografie a 18 mesi. In generale,comunque oggi non sono presenti prove dibase che permettono al clinico di garantire alpaziente il risultato a lungo termine per que-sto tipo di trattamento. Il carico immediato sudente singolo presuppone un’attenta analisi eselezione del paziente, al quale si deve garan-tire tutela dei tessuti duri e molli. Sebbenenon ci siano linee guida generali per questotipo di intervento chirurgico, il carico imme-diato su impianto posto in luogo di un dentesingolo, in particolari condizioni, può essereconsiderato una valida alternativa alla classi-ca tecnica bifasica.

BIBLIOGRAFIA

1. Gomes A, Lozada JL, Caplanis N, Kleinman A. Immediateloading of a single hydroxyapatite-coated threaded root form

implant: a clinical report. J Oral Implantol 1998;24(3):159-66. 2. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immedia-te functional loading of Brånemark single tooth implants. An18 months' clinical pilot follow-up study. Clin Oral ImplantsRes 2000 Feb;11(1):26-33. 3. Proussaefs P, Lozada J. Immediate loading of single rootform implants with the use of a custom acrylic stent. J Pro-sthet Dent 2001 Apr;85(4):382-5. 4. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loa-ding of single-tooth implants: immediate versus non-imme-diate implantation. A clinical report. Int J Oral MaxillofacImplants 2001 Mar-Apr;16(2):267-72. 5. Andersen E, Haanaes HR, Knutsen BM. Immediate loadingof single-tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospec-tive 5-year pilot study. Clin Oral Implants Res 2002Jun;13(3):281-7. 6. Proussaefs P, Kan J, Lozada J, Kleinman A, Farnos A. Effectsof immediate loading with threaded hydroxyapatite-coatedroot-form implants on single premolar replacements: a preli-minary report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002 Jul-Aug;17(4):567-72. 7. Lorenzoni M, Pertl C, Zhang K, Wimmer G, WegscheiderWA. Immediate loading of single-tooth implants in the ante-rior maxilla. Preliminary results after one year. Clin OralImplants Res 2003 Apr;14(2):180-7. 8. Calandriello R, Tomatis M, Vallone R, Rangert B, Gottlow J.Immediate occlusal loading of single lower molars using Brå-nemark System Wide-Platform TiUnite implants: an interimreport of a prospective open-ended clinical multicenter stu-dy. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5 Suppl 1:74-80. 9. Schiroli G. Immediate tooth extraction, placement of aTapered Screw-Vent implant, and provisionalization in theesthetic zone: a case report. Implant Dent 2003;12(2):123-31. 10. Mankoo T. Contemporary implant concepts in aestheticdentistry. Part 2: Immediate single-tooth implants. Pract Pro-ced Aesthet Dent 2004 Jan-Feb;16(1):61-8; quiz 70. 11. Abboud M, Koeck B, Stark H, Wahl G, Paillon R. Immedia-te loading of single-tooth implants in the posterior region. IntJ Oral Maxillofac Implants 2005 Jan-Feb;20(1):61-8. 12. Attard NJ, Zarb GA. Immediate and early implant loadingprotocols: a literature review of clinical studies. Review J Pro-sthet Dent 2005 Sep;94(3):242-58. 13. Nuzzolese E. Immediate loading of two single toothimplants in the maxilla: preliminary results after one year. JContemp Dent Pract 2005 Aug 15;6(3):148-57. 14. Ferrara A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. Immediate pro-visional restoration of postextraction implants for maxillarysingle-tooth replacement. Int J Periodontics Restorative Dent2006 Aug;26(4):371-7. 15. Barone A, Rispoli L, Vozza I, Quaranta A, Covani U. Imme-diate restoration of single implants placed immediately aftertooth extraction. J Periodontol 2006 Nov;77(11):1914-20. 16. Cooper LF, Ellner S, Moriarty J, Felton DA, Paquette D, MolinaA, Chaffee N, Asplund P, Smith R, Hostner C. Three-year evalua-tion of single-tooth implants restored 3 weeks after 1-stage sur-gery. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 Sep-Oct;22(5):791-800. 17. Gardner DM. Platform switching as a means to achievingimplants esthetics. New York Stat Journal 2005;71:34–37.18. Satoh T, Maeda Y, Komiyama Y. Biomechanical rationalefor intentionally inclined implants in the posterior mandibleusing 3d finite element analysis. I Journal Oral MaxillofacialImplants 2005;20:533-39.19. Maeda Y, Miura J, Taki I, Sogo M. Biomechanical analysison platform: is there any biomechanical rationale? ClinicalOral Implant Research 2007;18:581-4.



Maiorana C. et al.


Gallico M.na (Rc)

NN OO VV EE MM BB RR EE 2009

5

Corso teorico pratico di implan-tologia e implantoprotesiIsomed Srl - Via G. Mameli, 50/5235020 Albignasego (Pd)Tel. 049.8629612/605 -335.1023903www.isomed.it

Roma

12-1

4 30° Congresso Nazionale SIEwww.endodonzia.it

Bari

20-2

1 60° Congresso ScientificoNazionale ANDIwww.andi.it

Padova28

Computer in implantoprotesi: dalsoftware diagnostico al Cad-CamSIO - www.osteointegrazione.it

Sutri (Vt)6 Corso introduttivo alla teoriadel coloreFeniiiiiix s.n.c.www.feniiiiiix.com

Napoli 13

Protesi su impianti e nuove tecnologie Cad-Cam Relatore: Romeo Pascetta Leader Italia srl Tel. 02.618651Fax 02.66012921 [email protected]@novaxa.it

Bologna14

Implantologia minimamenteinvasiva nel trattamento delpaziente edentuloRelatore: T. RavasiniACMETel. 0761.228317 Fax [email protected]

Palermo 14

Nuovi paradigmi in Implantopro-tesi. Estetica e stabilità dei tessuti,versatilità clinica e successoimplantareRelatori: L. Targetti, M. Guerra,R. Meli, S. BelcastroACMETel. 0761.228317 - Fax [email protected]

Fossombro-ne (PU)14

Impianti corti: una soluzionesemplice per casi chirurgici complessi. Implicazioni ORL nella valutazione preimplantaredel mascellare superioreRelatore: A. Bermond desAmbrois, M. Catalani, L. SavioCarubbi FaustoTel. 0721 [email protected]

DD II CC EE MM BB RR EE2009

Napoli26

Corso di radiologia implantologicaRelatori: P. Diotallevi, E. Moglio-ni, S. Cappabianca, F. Fanfani,L. Dal Carlo, P. FerranteAISI - Dr.ssa Stefania Farneti Tel. [email protected]

Modena

11-1

2

Estetica del sorriso: valoreaggiunto?TUEOR ServiziTel. 011.19715665Fax [email protected]

Roma12

Exacone in progress: corso avan-zato a moduli monotematici. VmoduloRelatori: M. Guerra, S. Belcastro, L. Palazzo ISO (Istituto Studi Odontoiatrici)Tel. 055.304458Fax [email protected]

Pavia 14

Conferenza AIO su Short Implants Relatori: S. Viacava, M. RotondiBicon Italia S.r.l. Tel. 02.8139623 Fax 02.89123697 [email protected]

Agenda


of

Agen

da


Oxy Implant: qualità, versatilità e semplicitàIl miglioramento delle indagini cliniche ha consen-tito negli ultimi tempi di ampliare il numero dipazienti che accedono a trattamenti implantari.Creare impianti dentali innovativi che offrano alprofessionista varie alternative per rispondere alleesigenze di ciascuno con semplicità e sicurezza è ciòa cui tendono le nuove metodiche. Il rischio legatoa tale versatilità è quello di necessitare di un eleva-to numero di set chirurgici e protesici differenti, cherendono il lavoro del clinico complicato oltre chegravoso dal punto di vista economico e dello stoc-caggio del materiale.La linea implantare Oxy Implant si prefigge di anda-re incontro a queste esigenze proponendo un’ampiagamma di impianti con caratteristiche tali da otti-mizzare il numero degli strumenti necessari. Sonodisponibili impianti bifasici ad esagono interno edesterno (normo thread e micro thread; diametro 3,3

mm), impianti monofasici a monconeestetico (One-Fix) e a moncone

diritto (M-F i x ) .C i a s c u nmodello èdisponibilenei diametri3,75; 4,25;

4,75; 5,5 mm e nelle lunghezze 9; 11; 13; 15; 17 mm),consentendo l’utilizzo della stessa strumentazioneper tutti gli impianti, con conseguente semplificazio-ne delle procedure chirurgiche. La linea è completa-ta da mini impianti a moncone diritto e a monconesferico (diametro 2,7 -3,2 mm).Tutti gli impianti vengono sottoposti a trattamentosuperficiale Osseonova che conferisce microrugosi-tà per favorire il processo di osteointegrazione. L’elevata qualità degli impianti Oxy Implant ègarantita dalla trentennale esperienza del produt-tore nel campo dell’implantologia dentale. OxyImplant propone inoltre ai suoi clienti il servizio di“Virtual Stock”, cioè la possibilità di costituire unmagazzino virtuale di impianti presso il produttoretramite una semplice procedura online. Gli impian-ti desiderati saranno a disposizione del cliente in 24ore, evitando un’immobilizzazione di capitale e laconservazione in studio di impianti con sterilitàprossima alla scadenza

PPRROODDOOTTTTII,, AAZZIIEENNDDEE,, EEVVEENNTTII

Tel. [email protected]

Per informazioni

OXY IMPLANT

Biomimetic Line è la nuova gamma di biomaterialidistribuita in esclusiva per l’Italia da Leone e pro-dotta da Biomatlante (Francia), che comprende unsostituto osseo sintetico e una membrana naturale,entrambi completamente riassorbibili indicati sianella tecnica GBR in implantologia e chirurgia den-tale che nella GTR in ambito parodontale.MBCP+ è una ceramica di fosfato di calcio bifasicocomposta da 20% di idrossiapatite e 80% di betafosfato tricalcico. Si tratta di una proporzioneappositamente studiata per il settore dentale, frut-to di oltre 25 anni di studi scientifici e clinici.MBCP+ è sintetico al 100% e pertanto annulla irischi di trasmissione di patologie. È biocompatibile,

osteoconduttivo e altamente bioattivo. L’utilizzo diMBCP+ offre, inoltre, un grande vantaggio clinico:un perfetto equilibrio tra il riassorbimento del

materiale e la neoformazioneossea senza alcuna perdita divolume. Caratteristiche pecu-

Leone Biomimetic Line

Prodotti - Aziende - Eventi


liari di MBCP+ sono la sua macro e microporositàottenute grazie a un esclusivo processo produttivodi sintesi. La macroporosità di MBCP+ è molto simi-le a quella dell’osso umano e permette la colonizza-zione di tutta la struttura del sostituto osseo daparte delle cellule osteogeniche capaci di formarenuovo osso vascolarizzato, identico all’osso natura-le, in sostituzione della ceramica. La microporositàdi MBCP+ rende il materiale altamente permeabileai fluidi biologici, stimolando una neoformazioneossea rapida e sicura. Lavori clinici e istologici com-parativi con osso autologo e osso bovino mostranol’eccellente funzionalità di MBCP+ nella rigenera-zione ossea. MBCP+ è disponibile in due granulo-metrie: 0,5-1 mm e 1-2 mm. Grazie all’appositasiringa, l’applicazione di MBCP+ è particolarmentesemplice anche nei piccoli difetti.EZ Cure è la membrana di eccellente biocompatibili-tà ottenuta da fibre di collagene di origine suinaaltamente purificate. La qualità peculiare di EZ Cureè la sua capacità di mantenere una funzione barrie-ra per 4-6 mesigrazie all’esclusiva tecnologia cross-

linking con cui è prodotta, che controlla il livello direticolazione del collagene e quindi la stabilità e itempi di riassorbimento della membrana. Per questomotivo EZ Cure protegge la zona interessata in modosicuro ed efficace per oltre 16 settimane favorendoun’ottima rigenerazione del tessuto osseo e un’eccel-lente guarigione del sito. Di particolare importanzaper la salute dei tessuti duri e molli è anche la suaspeciale struttura microporosa che permette un’otti-ma diffusione dei fluidi nutritivi. Le caratteristiche dimaneggevolezza sono di particolare qualità: è mor-bida e modellabile, aderisce perfettamente al tessu-to osseo senza necessità di fissaggio, è suturabilegrazie all’elevata resistenza strutturale ed è bi-side,cioè applicabile da ambedue i lati. EZ Cure è disponi-bile in due misure, 15 x 25 mm e 20 x 30 mm.

Via P. a Quaracchi 50-50019 Sesto Fiorent. (Fi) www.leone.it

Per informazioniLEONE S.P.A.

Il biomateriale per riempimento di GabaBiostite è un biomateriale per il riempimento dicavità e la rigenerazione ossea, composto da idros-siapatite, collagene e glicosaminoglicani, indicatoper la chirurgia parodontale, maxillofacciale e pre-protesica. Non tossica, biocompatibile, riassorbibile,modellabile e/o adattabile, Biostite può essere vali-damente impiegata nella rigenerazione di ossoalveolare. L’idrossiapatite presente in Biostite è disintesi ed è costituita da piccoli granuli aggregatiattraverso una speciale tecnologia di produzione(frittage), al fine di ottenere una porosità (micron)tale da favorire la crescita degli osteoblasti nel suointerno. Il rapporto Ca/P di 1,65, simile a quello del-l’osso naturale, ne determina una reale capacitàosteoconduttiva. Il prodotto non contiene carbona-to di calcio. La presenza del collagene conferisce aBiostite una consistenza spugnosa, redendola difacile modellazione e applicazione. Il prodotto sipresenta in cilindri delle misure di 1 cm circa di dia-metro per 1 cm di altezza, confezionato in blister edè sterilizzato attraverso radiazioni ionizzanti, inaccordo con la normativa europea. Studi in vivo

hanno dimostrato la biocompatibilità e la proprietàosteoconduttiva di Biostite: dopo il posizionamentoin situ viene riassorbita e gradualmente sostituitada un tessuto osteoide e, col tempo, da osso matu-ro; le ricostruzioni ottenute sono istologicamentesimili a quelle dell’osso naturale e stabili nel tempo. Biostite è indicata in tutti i casi in cui si deve pre-servare o ricostruire itessuti compro-messi (GTR eGBR), comeper esempio:• a l v e o l i

postestratti-vi per preser-vare le pa-reti

alveolari e il conseguente collasso della cresta;• deficit ossei parodontali per rigenerare i tessuti

del parodonto compromessi;• riempimento di cavità residue dopo l’asportazione

di cisti, accelerando il processo di neoformazioneossea;

• riempimento della cavità sottostante le membrane(GTR) per sostenerle ed evitarne l’avvallamento.

Utilizzando Biostite si hanno numerosi vantaggi,clinici e pratici: • facilitazione del processo osteoconduttivo;• estrema maneggevolezza del materiale; • facilità di applicazione e modellazione grazie alla

plasticità del materiale;• facile e immediata reperibilità e disponibilità illi-

mitata;• affidabilità dei risultati a lungo termine, testimo-

niati da studi clinici e in vitro (oltre 15 anni diesperienza internazionale);

• maggiore sicurezza per il paziente: assenza dicomplicazioni postoperatorie, sterilità assoluta eassenza di reazioni avverse;

• maggiore efficacia (assenza rischio di rigetto).

La New York University è attiva anche in Italia con ilsuo programma di aggiornamento in odontoiatriaattraverso la collaborazione con la società Isomed.L’azienda veneta è infatti da tempo impegnata in

campofor-

mati-vo orga-

nizzandoun ricco

calendario di incontri nell’ambito delle variediscipline odontoiatriche. Isomed si è posta da

tempo il duplice obiettivo di offrire aggiornamento ecrescita professionale costanti da un lato e dall’altrol’attività di produzione e commercializzazione diimpianti in titanio e accessori odontoiatrici ad altatecnologia. E grazie al proprio impegno costante diricerca, supportato da una lunga esperienza incampo implantologico, la produzione Isomed ha rag-giunto elevati standard qualitativi che si concretizza-no in una molteplicità di linee implantari finalizzatea permettere al professionista di affrontare qualsiasisituazione clinica. Per quanto riguarda l’aggiorna-memto, tra le tante date nel cartellone Isomed,segnaliamo che dal 12 al 14 novembre si tiene al cen-

tro Isomed il “Corso di implantologia a carico imme-diato in siti compromessi” realizzato in collaborazio-ne proprio con la New York University. I lavori si apri-ranno la mattina di giovedì con il dottor EugenioConte, che illustrerà le varie tipologie di protesi suimpianti, seguito nel pomeriggio dal dottor RobertoMileto, il quale metterà a confronto le varie soluzio-ni protesiche e descriverà i diversi approcci clinici inbase alla tipologia ossea. Venerdì 13 novembre i lavo-ri riprenderanno con il dottor Andrea Palermo cheparlerà del “Carico immediato: dal dente singolo alfull arch”, con il dottor Andrea Tellini sulle “Possibilicause di sovraccarico dell’implantologia a caricoimmediato e differito” e con il dottor FedorMarijanski che illustrerà “L’utilizzo di differenti mem-brane in implantologia e relative complicazioni”; infi-ne il corso si concluderà con l’intervento del profes-sor Georgios Romanos (docente presso la Clinicaodontoiatrica dell’Università di Rochester), che dalpomeriggio di venerdì alla la mattina di sabato par-lerà del “Carico immediato, limiti e nuove frontiere”.


Aggiornamento con Isomed e New York University

Via Giorgione 59/63 - 00147 RomaTel. 06 548931 - Fax 06 54893850www.gaba-info.it

Per informazioniGABA VEBAS S.R.L.

Via G. Mameli, 50/52 - 35020 Albignasego (Pd)Tel. 049.8629612/605 - 335.1023903www.isomed.it

Per informazioni e iscrizioniISOMED S.R.L.

Prodotti - Aziende - Eventi


Gruppo Relatori Accreditati IAFIL (GRAI)Lássociazione Iafil (International Academy forImmediate Loading), raggruppa un insieme dimedici e odontoiatri che credono nella metodicadel carico immediato, vogliono approfondirne iprincipi, studiarne le variabili, confrontare irisultati per incrementarne la predicibilità, láffi-dabilità e il riconoscimento scientifico. I puntifondamentali per láttuazione di questi obiettivisono:• sviluppo;• ricerca;• educazione e divulgazione scientifica.A tale scopo si è dato vita a un Gruppo RelatoriAccreditati Iafil (GRAI) che ha il compito dicomunicare i principi, le teorie e le tecniche ope-rative del Carico Immediato.

Cariche di riferimento per il Gruppo RelatoriAccreditati IAFIL La direzione del GRAI è affidata allÉducationalDelegate. La figura dellÉducational Delegate, icui compiti sono quelli di monitorare e indirizza-re l’attività didattica e scientifica dei componen-ti del gruppo, è ricoperta ad interim dal dottorNicola Ferrigno.Il Coordinatore del GRAI è il professor StefanoFanali.Tutti i membri del GRAI dovranno essere iscrittialla IAfIL.

Attività del Gruppo Relatori Accreditati IAFILÈ fondamentale individuare “linee guida” dicarattere scientifico relative ai vari aspetti delcarico immediato in implantologia e posizioni

comuni basate sull’evidenza scientifica condivi-sibili da parte di tutti i Relatori GRAI; si tratta, inaltre parole, di definire il minimo comune deno-minatore delle attività chirurgico-protesiche inmaniera tale che, chiunque parli come “membroIafil” abbia una medesima linea di pensiero.Ogni membro del GRAI ha il compito di eseguire

una serie di ricerche scientifiche su argomentiancora non completamente sviscerati dalla lette-ratura, in particolare per límplantologia emer-gente e lélettrosaldatura. Tali ricerche si conclu-dono con la redazione e pubblicazione di uno opiù lavori scientifici, con la presentazione incongressi, con lo svolgimento di una tesi di lau-rea da parte di uno studente (assumendo la figu-ra di correlatore) eccetera.Il GRAI, inoltre, si propone quanto segue:• organizzare incontri su specifici argomenti

ritenuti utili e necessari che verranno tenutida docenti di varia estrazione e di chiara famanello specifico settore;

• trattare temi per migliorare lápproccio comu-nicativo con la platea di ascoltatori, per lése-cuzione di una corretta pubblicazione scienti-fica, per la realizzazione di una didattica ico-nografia clinica, per la stesura di una tesi dilaurea, per lórganizzazione di un corso didat-tico eccetera.

IInntteerrnnaattiioonnaall AAccaaddeemmyy ffoorr IImmmmeeddiiaattee LLooaaddiinngg

Il dottor Nicola Ferrigno e il professor Stefano Fanali

SicurezzaEsperienzaFlessibilità

CompletezzaCompletezza

SicurezzaSicurezzaEsperienzaFlessibilità

Completezza

Più di 20 annidi esperienzadi esperienzaPiù di 20 anniPiù di 20 annidi esperienza

PHI s.r.l.Via Roma, 20 - 20028 - San Vittore Olona - Milano - Tel. +39 0331 422.327 - Fax +39 0331.422.337 - www.phisrl.it

SAS1 GOLDSAS1 GOLDSAS1 GOLDSAS1 GOLD GOLD ELITEGOLD ELITEGOLD ELITE

210x297PHI_02_2009.indd 1 23/02/09 10:59

L’ospitalità Dental Trey è un valore aggiunto a tua disposizione. Dal 1981 siamo al tuo fianco per assisterti

con competenza e professionalità. Le quattro divisioni aziendali coprono la maggior parte degli aspetti

del mondo odontoiatrico: affidarsi al nostro specialista di prodotto significa avvalersi di qualità nel

servizio, efficienza organizzativa, assistenza completa. In più, grazie all’ufficio corsi Dental Trey puoi

tenerti sempre aggiornato con i più autorevoli professionisti del settore. Entra nel nostro mondo:

un servizio globale per lavorare al meglio.

divisione consumo

divisione attrezzature

divisione implantologia

divisione informatica Il meglio al servizio deimigliori professionisti

Foto

: Pie

ro C

asad

ei

n° verde attrezzature/implantologia/informatica 800 213730n° verde assistenza web 800 751003

www.dentaltrey.it

Benvenuto!

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Istituz. DT European Journal 21x29,7.pdf 1 12/10/09 12:14

Journal of Osseointegration 2010_#1

Documents

Transcript of Journal of Osseointegration 2010_#1