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N* 19 Juillet 2011Le Numéro 6.20 E

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ALPHA-OMEGA Le Journal est l’organe officiel deALPHA OMEGA PROVENCEwww.alphaomegamarseille.comcourriel : alphaomega13@live.fr31 rue Fargès 13008 MarseilleTéléphone : 06 09 990 990

Directeur de la publicationDr Marc NATAF nataf2@orange.frRédacteur en chefDr Andre GUIGUE andreguigue@yahoo.frDr Marc CHICHE marc.chiche@orange.frComité de rédactionDr Charles LEVY levy.charly@wanadoo.frDr Alain LEBAN aleban@courrierweb.comResponsable de la publicitéDr Marc BENSIMON mabensimon@orange.frEmeline FRADELLE emeline.fradelle@orange.frComité scientifiqueDr Laetitia ADJOUTE - Dr Nathalie ASSAYAG - Dr Daniel BANDON.Dr Alain BIBAS - Dr Edmond BINHAS - Dr Elie BOUAZIZ.Dr Robert ESKENAZI - Dr André FAUCHER-Dr Bernard MANTOUT.Dr JLuc GUETTA - Dr Michèle GUEDJ.Dr Frank HALIMI - Dr J-Claude HATCHUEL - Dr Stephen KOUBI.Dr Laurence KRIEF - Dr Guy LAMBRUSCHINI - Dr Alain LONDNERDrs Paul et Catherine MATTOUT - Dr Marc MEIMOUN.

Dr Armand N’KAOUA - Dr Patrick PALACCI - Dr Elodie SPORTICH.Dr Cécile TOUITOU - Dr Clement YANA - Dr Jocelyn .ZEITOUN.

Tarif Abonnement4 Numéros........24.00 •Etudiants.............2.00 •Prix au numéro....6.20 •

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InfographiesSerenity-Stephen SPORTES 06 24 24 29 73

SOMMAIRE

PAGE 3 SOMMAIRE

PAGE 6 ESTHETIQUE DR M.ZBILI

PAGE 10 REVUE DE PRESSE DR M.CHICHE

PAGE 15 IMPLANTOLOGIE DR S.PERRIN

PAGE 24 PREVENTION DR H.TOUATI

PAGE 30 ORTHODONTIE DR F.MADAR-DAHAN

PAGE 35 PROGRAMME AO 2011-2012

PAGE 40 PROTHESE E.BRUN

PAGE 46 EXPERTISE DR J-L. PRADO

PAGE 52 ORTHODONTIE : DR N.ASSAYAG-RINGWALD

PAGE 65 VOYAGE DR H.ESKENAZI

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BULLETIN D’ABONNEMENT pour 4 Numéros.Nom......................................Prénom..........................Adresse.............................................................................................................................................................Règlement par chèque à l’ordre de ‘’Alpha Omega’’

Les règlements à l’ordre d’ Alpha Omega 31 rue Fargès 13008 Marseille

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Dr Michel ZBILI

ESTHETIQUE PERIBUCCALE :Bien diagnostiquer pour bien traiter

Médecin morphologue et Anti-Age.Expert en remodelage des lèvres.Responsable d’enseignement (IHTA).

Les lèvres et la zone péribuccale sont une des zones les plus fragiles du visage, elles nécessitent une prise encharge précoce afin de limiter l’évolution de la fragilisation et l’apparition des rides…

Une bonne connaissance de la structure et du processus de vieillissement des lèvres est nécessaire.

Structure des lèvres

Les lèvres sont composées de trois unités anatomiques : la lèvre rouge, le contour et la lèvre blanche.

Sur la vue de profil apparaissent les courbes naturelles des différentes unités anatomiques.

Climatère des lèvres

Chaque unité anatomique subie une fragilisation caractéristique et évolutive.La lèvre rouge : déshydratation, perte de tonicité et de volume...Le contour : fragilisation, perte de relief puis effondrement…La lèvre blanche : ridules puis rides…à l’expression puis au repos, de plus en plus nombreuses et profondes.

7ESTHETIQUE

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Face

Mimique forcée

Profil

8 ESTHETIQUE

Techniques thérapeutiques

A chaque Stade de fragilisation : Lip Score 1, 2, ou 4 correspond une ou plusieurs techniques thérapeutiques.

Lip Score 1 : remodelage de la lèvre rouge. Injection dans la masse de la lèvre pour maintenir une hydratationsatisfaisante et une bonne tonicité des lèvres.

Lip Score 2 : remodelage du contour et de la lèvre rouge. Injection superficielle au niveau de l’ourlet et en profondeurpour réhydrater et renforcer l’architecture des lèvres.Lip Score 3 et 4 : les trois unités anatomiques sont fragilisées et nécessitent un traitement réparateur. Combinaison desdifférentes techniques : remodelage de la lèvre rouge, du contour et de la lèvre blanche : mésolift, remaillage dermique,comblement des ridules…

Technique de mésothérapie à l’aiguille intradermique et/ou remaillage dermique à la canule qui permettent d’hydrater lederme en superficie ou en profondeur en fonction des besoins.

99ESTHETIQUEDiagnostic et résultat

Remodelage de lèvre rouge Remodelage lèvre rouge et contour

A ce stade 3 séances à 1 mois d’intervalle sontnécessaires…

Techniques combinées : injection lèvre rouge, contour,lèvre blanche : mésolift, remaillage dermique…

Conclusion

Pour un résultat optimal il est indispensable d’agirprécocement dès l’apparition des signes de fragilisation àl’expression.

En effet lorsque les rides sont présentes au repos ilest difficile de les effacer.

Les différentes phases indispensables sont : diagnosticprécis, établissement du Lip Score, proposition d’un plande traitement personnalisé.

Si vous désirez participer à des ateliers d’initiation etde perfectionnement, inscription sur le site de l’IHTA :

http://dentistes.ihta.fr

Faut-il craindre le mercure ?

La France reste attachée aux « plombages », contrairement à certains pays du Nord de l’Europe, comme la

Norvège, qui ont interdit ce matériau depuis plusieurs années.

Dans une obturation à l’amalgame, on trouve un mélange d’argent, d’étain, de cuivre et de zinc. L’autre partie

étant constituée à 50 % de mercure. Qu’en est-il des dangers de celui-ci ? L’Association dentaire française

estime que l’amalgame est « le matériau d’obturation qui présente le risque le plus faible » tout en reconnaissant

que le « seuil de risque n’apparaît que dans le cas de restaurations multiples (plus de 10 obturations) et si elles

sont très volumineuses ». Selon l’ADF, si les chirurgiens-dentistes restent les sujets les plus exposés, on n’aurait

pas identifié de maladies professionnelles liées au mercure, hormis de rares allergies. L’association précise que

le nombre de patients susceptibles de présenter des réactions au mercure serait compris entre 0,04 % et

0,00001 % alors que la résine, elle, présenterait 40 fois plus de risque allergique. Or la Norvège a interdit

purement et simplement ce matériau depuis 2008, tout comme la Suède et le Danemark. L’association Non au

mercure dentaire (Namd), créée en mars 1998 autour du Dr MELET, médecin épidémiologiste, souligne sur son

site que le mercure traverse le placenta et que des études permettent de « suspecter un lien entre l’emploi de

l’amalgame et des maladies chroniques », notamment neurodégénératives. Cependant l’association ne se

déclare pas en faveur d’une dépose systématique des « plombages » qui comporte des risques du fait d’une

libération de vapeurs de mercure.

Importance d’une dépose précautionneuse

Jean-Marie DANZE, consultant en biophysique estime que, dans l’amalgame dentaire, il n’y a pas de mise en

solution totale des métaux (argent, cuivre, étain, zinc) dans le mercure (1). « La corrosion va lentement progresser

en profondeur », remarque le scientifique. Jean Huss, député européen, témoigne sur le site terre.tv, de sa

contamination au mercure par des amalgames dentaires. Il rappelle que la résine ou la céramique offrent une

solution alternative et souligne l’importance d’une dépose précautionneuse du mercure par le praticien en

conseillant l’usage de systèmes spécifiques pour limiter les vapeurs. L’Agence française de sécurité sanitaire

des produits de santé (Afssaps) conclut quant à elle, dans un rapport rendu en 2005, à l’innocuité des amalgames,

tout en recommandant d’éviter leur pose ou leur dépose chez la femme enceinte en raison de la libération de

mercure.

REVUE DE PRESSEpar le Dr Marc CHICHE

10

L’agence considère que les concentrations de mercure identifiées ne sont pas de nature à entraîner des effets

toxiques. Or le Pr André PICOT, toxicochimiste, remarque qu’il est impossible de trouver des taux importants de

ce matériau par exemple dans le sang ou les urines car celui-ci s’élimine dans les selles (2).

Alternative au mercure, l’emploi d’un composite ne semble pas néanmoins exempt de tout soupçon puisque

beaucoup d’entre eux contiendraient du bisphénol A... Reste alors la solution la plus satisfaisante, mieux lutter

contre le risque carieux.

Prothèses dentaires : plus de transparence

La Confédération nationale des syndicats dentaires est partisane d’une information précise des patients au

regard de la provenance des prothèses. Une position suivie par l’Assemblée nationale.

Sur 11,4 millions de prothèses dentaires posées chaque année en France (1), 10 % sont importées. L’émergence

de ces prothèses venues de l’étranger pose des questions de traçabilité et de sécurité. La Confédération

nationale des syndicats dentaires, (Cnsd) qui compte 15 000 chirurgiens-dentistes adhérents, estime que la

demande des patients au regard d’une « information préalable et systématique » est légitime. En 2010, ces

travaux prothétiques étrangers provenaient principalement, selon la Confédération, de Chine, Hong-Kong,

Turquie et du Maroc. Or la fiche de traçabilité d’une prothèse dentaire ne précise pas si le fabricant a sous-traité

la fabrication et à qui. La Cnsd souhaite que cette fiche et la déclaration de conformité soient normalisées et

incluses dans le dossier médical.

Devis type précisant le lieu de fabrication

L’Assemblée nationale s’est déclarée, le 18 mai dernier, favorable à cette exigence de transparence sur la

provenance des prothèses. La Confédération a proposé au vote du Parlement la création d’un devis type

précisant le lieu de fabrication de la prothèse que ce soit dans l’Union européenne ou hors de ses frontières,

avec mention, dans ce cas, du pays d’origine. Ce document pourrait comprendre également le détail et les

normes des matériaux utilisés pour la réalisation de la prothèse, ainsi que « pour la première fois, le montant

pris en charge par la complémentaire santé ». Sur ce devis, « le praticien s’engagera à remettre au patient à

l’issue de son traitement un document qui garantit la conformité du dispositif et précise les numéros de lot »,

conclut la confédération. Les mentions devant figurer sur le devis feront l’objet de discussions avec l’Uncam

(Union nationale des caisses d’assurance maladie) et l’Unocam (Union nationale des organismes d’assurance

maladie complémentaire) lors de la prochaine négociation conventionnelle prévue à l’automne.

REVUE DE PRESSE11

REVUE DE PRESSEUn chirurgien-dentiste préoccupé par les tétines

Chacun le sait, la santé bucco-dentaire commence dès le plus jeune âge. Un

praticien, soucieux de celle des bébés, vient d’être récompensé par le ministère de

la Recherche pour avoir mis au point une tétine aux caractéristiques proches de

celles du sein maternel (1). Le Dr François FAVE-LESAGE, chirurgien-dentiste

spécialisé en chirurgie buccale, a en effet constaté des troubles du développement

maxillo-facial qu’il associe à l’utilisation de tétines non physiologiques.

90 % des Français préfèrent le brossage manuelD’après un sondage Oral-B*, les Français ne seraient pas encore prêts à passer

au brossage électrique, le trouvant trop agressif pour les dents et les gencives, mais aussi trop cher...48 %

des Français utilisant le brossage manuel ne voient pas l’intérêt de passer à l’électrique. 8 % des adeptes

du manuel pensent que le brossage électrique est trop agressif pour les dents et les gencives, et 19 %

seraient tentés de l’essayer s’ils étaient sûrs que ce n’était pas le cas. Pourtant, 85 % des utilisateurs de

brossage électrique trouvent leurs dents mieux nettoyées qu’avec une brosse manuelle et 79 % ont

constaté qu’ils étaient moins sujets au tartre, aux problèmes de gencives ou aux caries. Les Français

semblent toutefois avoir conscience de l’importance d’une bonne hygiène bucco-dentaire : 80 % d’entre

eux déclarent se brosser les dents au minimum deux fois par jour et 71 % affirment renouveler leur brosse

à dents manuelle ou la tête de leur brosse électrique tous les trois mois ou plus souvent. Le temps moyen

de brossage reste tout de même en dessous des recommandations des dentistes avec une minute et cinq

secondes en moyenne contre les deux à trois minutes recommandées. L’attention

que les Français portent à leur santé bucco-dentaire les pousse à solliciter le conseil

de leur spécialiste dans le choix de leur mode de brossage. Ils sont près d’un sur

deux à déclarer consulter leur dentiste une fois par an. Mais, si trois Français sur

quatre disent prendre soin de leurs dents dans le but de préserver leur capital

santé, 50 % le font dans le but de prévenir l’apparition des caries et 33 % dans un

but esthétique. L’hygiène bucco-dentaire est donc synonyme de beauté et de confort

et s’inscrit dans une recherche de bien-être global.

*Un échantillon national représentatif de 1 119 personnes, âgées de 25 à 65 ans et plus, dont 821 nonutilisateurs de brosse à dents électrique et 298 utilisateurs, a permis l’élaboration de ce sondage.

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REVUE DE PRESSEUne trouvaille prometteuse...

Des chercheurs marseillais ont présenté une technique permettant d’activer

les cellules souches de la pulpe dentaire. Une première mondiale qui offre des

perspectives dans le traitement des caries, mais aussi des problèmes osseux et

maladies cardiaques.

La pulpe dentaire est quelque chose que l’on jetait sans considération, aujourd’hui,

on sait qu’elle comporte des cellules souches dont le pouvoir est très important ! », a

expliqué le professeur Imad About (AFP). Son équipe, du laboratoire Imeb (Interface Matrice Extracellulaire

Biomatériaux) de la faculté d’odontologie de Marseille, a développé fin 2008 un protocole jusqu’ici inconnu.

C’est « un modèle de culture de troisième molaire in vitro qui permet d’activer ces cellules souches et de

contrôler leur migration jusqu’au site de la lésion, afin d’entraîner la réparation et la fabrication du tissu abîmé

par les caries », souligne le professeur Imad About. Ces travaux, qui viennent d’être exposés lors d’un congrès

de chirurgie dentaire dans la cité phocéenne, devraient aboutir à la commercialisation, « mi-2010 », d’un

traitement qui permettrait de « maintenir vivante » la dent touchée, au lieu de la dévitaliser, et de la « protéger

d’une éventuelle récidive ». Au-delà du domaine de la chirurgie dentaire, il sera possible à plus long terme

d’utiliser cette thérapie cellulaire « pour régénérer l’os manquant » dans le cas de fractures, ou pour « rétablir

la circulation sanguine » des personnes souffrant de problèmes cardiaques, selon le Pr About. Face à de telles

opportunités, des banques de dents - de lait, de sagesse ou des molaires - devraient voir le jour dans les

prochains mois, estime le professeur : « dès que la technologie d’éventuelles greffes et d’utilisations cliniques

sera au point, leurs cellules souches pourront alors être utilisées pour soigner les patients ».

La prématurité serait en causeUne étude* menée sur 1 000 femmes enceintes de 6 à 20 semaines a confirmé la

corrélation entre les naissances prématurées et la santé bucco-dentaire...En pratique, les

chercheurs ont comparé 160 femmes ayant des gencives fragilisées à 872 femmes en

bon état de santé. Résultat : les premières ont trois fois plus de risques d’accoucher

prématurément que les secondes. De plus, pour celles qui ont été traitées avec succès

de leurs problèmes de dents, le risque de donner naissance avant 35 semaines a

considérablement diminué ! Il apparaît donc primordial, lors de la grossesse, d’avoir

une bonne hygiène bucco-dentaire et de consulter régulièrement un dentiste.

* British Dental Health Foundation (dentalhealth.org.uk)

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15Intérêt des Implants Zygomatiqueslors de la Reconstruction desMaxillaires Sévèrement Résorbés

Stéphane PERRIN 38 Bd Marcel Delprat 13013 Marseille

Diplôme de la Faculte de MarseilleDU implantologieAttestation d' étude universitaire anatomie et techniques chirurgicales bucco-maxillairesAncien assistant hospitalier-universitaire Fac de Marseille (département de médecine et chirurgie buccale )

Introduction-Le nombre d’édentés totaux est en evolution constante.-On se retrouve face à des situations anatomiques défavorables (résorption osseuse physiologique).-Les réhabilitations de ces maxillaires sévérement résorbés demeure un challenge.Résorption osseuse-Perte de hauteur osseuse d’origine sinusienne :pneumatisation.-Perte de hauteur d’origine crestale(antécédants de maladie parodontale et ancienneté de l’édentement).-Diminution de la largeur de la crête par résorption centripéte du maxillaire.Stratégies implantaires dans les résorptions maxillaires avancées-Implants courts :nécessite au moins 7 mm d’os.

Reconstructions osseuses :-Greffes-Régénération Osseuse Guidée-Distraction

SOLUTION SANS GREFFE : LES IMPLANTS ZYGOMATIQUES

L’Os Zygomatique* Qualité de l’os-Os trabéculaire de haute densité(Gosain 1992),Type 2-3-Os cortical très dense-Densité osseuse trabéculaire du zygoma comparable à celle de la

mandibule(Nkenke 2002)

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* Longueur et volume : -Hauteur moyenne :14 mmRechercher l’os maxillaire dans le corps du zygoma.

Implants Zygomatiques-Branemark :1989.-Titane-Autotaraudant-Surface Ti-Unite-2 diamétres sur le même implant :3,9mm ;4,6mm-Différentes longueurs :30 ;35 ;40 ;42,5 ;45 ;47,5 ;50 ;52,5 mm.-Angulation de 45 degrès à son extrémité d’émergence

Indications-Edentement maxillaires complets ou partiels associés à des résorptionsextrêmes dans les secteurs molaires.-Sinus sains ou assainis.-Dans la limite d’une élévation du plancher sinusien.-Dans la limite de prélèvemets de greffons extra-oraux.-FLAP-Dysplasie ectodermique-Parodontites agressives-Résection tumorale-Trauma

Contre-IndicationsLocales :Infections du sinus maxillaire,sinusite chronique,rhiniteallergique,aspergillose sinusienne,polypose naso-sinusienne,tabagisme,alcool,irradiations des régions malaires…Générales médicales :-Absolues :valvulopathies,IDM<6 mois,insuffisance cardiaquesévère,cardiomyopathies,SIDA déclaré,traitements par biphosphonates contrel’ostéoporose ou certains cancers en comprimés(Actonel®,Fosamax®…)en injectable surtout(Zometa®,Aredia®…)-Relatives :Diabète,Angor,VIH+,Toxicomanie,Grossesse,Bruxisme.

IMPLANTOLOGIE

IMPLANTOLOGIE

PROTOCOLE CHIRURGICAL

-Madame A,66 ans.

-Résorption maxillaire majeure.

-Ne souhaite pas de greffes.

-Souhaiterait un seul temps chirurgical.

Trousse Chirurgicale Incision

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Décollement Fenêtre Sinusienne

IMPLANTOLOGIE

19

Forage Mesure de la longueur de l’implant

IMPLANTOLOGIE

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Mise en place de l’implant Mise en charge immédiateAprès avoir connecté des cylindres provisoires en titane sur les

piliers multi-unit(Nobel Biocare®),on solidarise la prothése en résinepréparée au préalable puis évidée en fonction de la position desimplants.Cette solidarisation des implants est effectuée avec de la résinefluide Luxacore(prise auto).

Enfin après prise totale de la résine la prothése estdévissée,repolie puis remise en place avant de réveil anesthésique.

Une semaine après la prothèse est dévissée puis renvoyée aulaboratoire pour une finition optimale.

Un temps de cicatrisation de 6 mois est préconisé avant la prised’empreinte terminale et la réalisation de la prothése définitive.

L’empreinte terminale est réaliséeselon le protococole habituel à savoirempreinte avec porte empreinteouvert,solidarisation des transfertsd’implants au luxabite puis injectiond’un polyether(Impregum de chez3 M®).

Une armature en titane monoblocusinée PROCERA est ensuiteréalisée.

IMPLANTOLOGIE

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Radiographie de contrôle à 6 mois

Scanner de contrôle à 6 mois

IMPLANTOLOGIE

Avantages des Implants Zygomatiques-Pas de chirurgie complémentaire-Mise en charge immédiate-Pas d’hospitalisation prolongée-Morbidité réduite-Procédure moins coûteuse-Temps de traitement réduit-Satisfaction esthétique et fonctionnelle-Meilleur confort et stabilité-Meilleure qualité de vie

En conclusion l’os zygomatique offre un excellent site d’ancrage et unbon support pour une prothése fixée dans le cas de maxillairessévèrement résorbés.

Par rapport à des procédures conventionnelles ayant recours à desgreffes les implants zygomatiques permettent une réhabilitation en unseul temps chirurgical par mise en charge immédiate d’une prothéseprovisoire.

D’autre part on va éviter la morbidité du site donneur et le recours àplusieurs phases chirurgicales.

L’avenir quant à lui semble s’orienter vers la chirurgie guidée aprèsplanification implantaire permettant une chirurgie aux suites beaucoupmoins lourdes.

Je remercie tout particulièrement le Docteur Olivier RichardChirurgien Maxillo-Facial à la Clinique Clairval pour sacontribution remarquable à l’aboutissement de ce casclinique.

Incidents et accidentsComplications per-opératoires :-Effraction du plancher orbitaire-Perforation trop latérale de

l’os zygomatique

Complications post-opératoires :-Mécaniques-Biologiques-Esthétiques

-Fonctionnelles

Alternative par rapportaux greffes

Complications des greffes-Infection du sinus-Déhiscence des tissus mous-Infection et rejet de la greffe-Absence d’ostéointégration-Résorption osseuse

-Morbidité du site donneur

Inconvénients des greffes-Traitement long-Morbidité-Hospitalisation-Difficulté d’aménagement des tissus mous-Chirurgie invasive

-Inconfort

22 IMPLANTOLOGIE

4 Bd Eugène Deruelle 69003 LYON touati.herve@wanadoo.fr Hervé TOUATI

INTÉGRATION DES TRAITEMENTS DE PRÉVENTION DE LA CARIE DANS UN

EXERCICE D’OMNIPRATIQUE

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I– INTRODUCTION :La carie reste toujours aujourd’hui la grande préoccupation de l’odontologie. Les concepts de traitement

évoluent vers une dentisterie à minima visant à préserver les tissus dentaires au maximum par des traitementsrestaurateurs moins invasifs. Dans ce cadre la dentisterie préventive ou les traitements de prophylaxie dentaireindividuelle trouvent toute leur place.

4 objectifs principaux caractérisent les traitements de prévention :

1- Placer le patient-partenaire au cœur de l’équipe soignante2- Abaisser le risque carieux3- Traiter les patients globalement dans un contexte buccal sécurisé4- Prévenir les récidives des maladies carieuses et pérenniser nos traitements par un suivi médicalisé.

Les protocoles de diagnostic et de traitements proposés peuvent souvent sembler complexes, contradictoires d’unauteur à l’autre et en tout cas difficiles à mettre en œuvre dans un cabinet d’omnipratique.

Cet article se veut concret et tente de diminuer la distance entre la théorie et la pratique afin de réaliser une préventioncarieuse cohérente et applicable dans nos cabinets.

II- PLACE DU TRAITEMENT DE PRÉVENTION DANS LE TRAITEMENT GLOBAL

4 étapes définissent un traitement global dans un cadre de prévention :

1- Bilan carieux2- Démonstration des soins locaux3- Traitement global4- Suivi

25PREVENTION

1- LE BILAN CARIEUX

ENTRETIEN : C’est l’étape capitale. L’entretien nous permet de mieux connaître et comprendre les attentes dupatient. Il y aura souvent un décalage entre la perception qu’a le patient de sa propre bouche et notreanalyse objective. Notre rôle est de l’écouter sans jugement, de lui donner de l’information et souventd’augmenter sa conscience dentaire. À ce stade, l’utilisation mesurée d’une caméra endo-buccale peut être très utile.

EXAMEN PHOTOGRAPHIQUE: 5 photographies (face, secteur supérieur, secteur inférieur, côté gauche, côté droit)

EXAMEN CLINIQUE: Nous recherchons les caries actives, les reprises de carie, les restaurations manquantd’étanchéité,les couronnes débordantes. Nous analysons la profondeur des sillons. Nous évaluons la quantitéde tartre et évaluons l’état de la gencive.

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE: Nous réalisons une panoramique, un status radiograhique avec 4 clichésrétro- coronaires. Nous recherchons les caries débutantes, évaluons le stade d’évolution des caries actives,vérifions la bonne adaptation des prothèses fixes. Nous évaluons la qualité des traitements de racines et l’étatdes tissus parodontaux.

TESTS SALIVAIRES : Les tests de salive permettent de définir le risque carieux initial du patient et surtout dedécouvrir les paramètres responsables du développement des caries. Des précautions doivent être prisesavant de réaliser les tests de salive.

Le patient ne doit ni manger ni fumer dans les 3 heuresqui précèdent les tests. Il ne doit pas prendre d’antibiotiquesni d’antiseptiques oro-pharyngés dans la semaine quiprécède les tests.

Nous utilisons les tests de chez Ivoclar-Vivadent.PHOTO 1Le patient mâche une pastille de paraffine pendant 5 minutestout en recueillant la salive dans un godet calibré.

La salive recueillie permet de contrôler 4 paramètres.

1-Débit salivaire stimulé:Le débit est considéré faible en deçà de 1ml /min. Plus le débit salivaire est élevé, mieux les dents seront naturellement rincées.

Nous préconisons de mâcher du chewing-gum sans sucre et fluoré après chaque repas dans les cas de débit faible.

PHOTO 1 : CRT bacteria CRT Buffer CRT paraffin

PREVENTION

2-Pouvoir tampon :

Il caractérise la capacité de la salive à reminéraliser les surfaces dentaires. Plus le pouvoir tampon de la salive est élevé,plus les attaques acides sont neutralisées.

3-Densité de streptocoque-mutans : PHOTO 2 PHOTO 3

Ce sont les bactéries initiatrices de la carie.Plus les colonies sont nombreuses, plus le risquecarieux est élevé.

4-Densité de lactobacilles :

Ce sont les bactéries qui se développent en présencede caries ou lorsque le patient a une alimentation cariogène.

Nous contrôlons 2 autres paramètres :

5-Indice de plaque :Nous utilisons l’OHIS. Cet outil indique la maîtrisedes techniques de brossage.

6-Habitudes alimentaires :

Sans jouer le rôle du diététicien, nous recherchons leshabitudes alimentaires néfastes, essentiellement legrignotage.

Nous synthétisons l’ensemble de ces éléments de diagnostic sous la formed’un compte-rendu comparable au compte-rendud’une analyse médicale que nous remettons au patient au momentde la présentation de son projet de traitement.

PHOTO 2 :Déposer à l’aide d’une pipette la salivesur les géloses du CRT Bacteria

PHOTO 3 :Placer pendant 48h le CRT bacteria dans

un incubateur à 37°C

26

27PREVENTION

COMPTE RENDU :Les tests salivaires que nous avons réalisés le .. /.. /.. montrent que :

-vous fabriquez 4,2 ml de salive par minute-Nous allons vous aider à améliorer votre technique de brossage.-votre salive à une bonne capacité à reminéraliser la surface des dents-votre plaque dentaire contient une grande quantité de SM-votre plaque dentaire contient une grande quantité de LB

VOTRE RISQUE CARIEUX EST ÉLEVÉ

PREVENTION28

2- DÉMONSTRATION DES SOINS LOCAUXLes soins locaux prescrits, comme en parodontie médicale, permettent une décontamination de la cavité buccale. En

éliminant la plaque dentaire, nous empêchons les bactéries de s’organiser et le bio film de devenir cariogène. Nous cherchonsà modifier la composition de la plaque dentaire pour la rendre compatible avec une bonne santé dentaire.

Jamais nous ne culpabilisons le patient quant à un éventuel mauvais brossage de dents. En aucun cas le termed’hygiène n’est utilisé dans notre communication.

C’est une étape importante car nous recherchons la collaboration du patient pour mener à bien son propre traitement.Nous l’informons qu’il va faire partie intégrante de l’équipe soignante.

Le protocole de soins que nous prescrivons au patient est le suivant :Les 10 premiers jours, matin et soir :

Révélation de plaque(Dentoplaque)Brossage avec un mélange de bicarbonate de soude et d’eau oxygénée 10 volumes et une brosse à dent souple (Meridol).Bain de bouche à la chlorehexidine 12%(Paroex)

Les jours suivants :Matin et soir brossage avec un dentifrice fluoré suivi d’un rinçage avec un bain de bouche fluoré (Elmex).

Deux fois par semaine:Révélation de plaque suivi d’un brossage au bicarbonate de soude et eau oxygénée 10 volumes.

3- LE TRAITEMENT:1ère étape : En une ou deux séances nous éliminons les soins

non étanches, les couronnes débordantes, les caries et nous réalisonsles restaurations provisoires. Les couronnes et les onlays provisoiressont solidarisés quand cela est possible et sont scellés avec un cimentà l’oxyphosphate pour une meilleure tenue et une meilleure étanchéité.

2ème étape : traitement de Prévention En une seule séance: Nous réalisons un détartrage suivi d’un aéropolissage. Nous scellonsles sillons avec des sealants. Nous polissons les dents avec les 3 pâtesde « proxyt* » à la granulométrie décroissante. Nous appliquonsensuite un vernis fluoré (Fluorprotector*) puis un vernis à lachlorhexidine (Cervitec*) au niveau des collets. PHOTO 4

3ème étape : Réalisations des soins préparatoires : reprises de traitement des racines, élongations coronaires, blanchiments etc…4ème étape : Le contexte buccal est maintenant assaini, nous pouvons réaliser les prothèses définitives.

PHOTO 4 : Polir les surfaces dentairesavec les 3 pâtes et appliquer les vernis

d’abord le Fluorprotector puis le Cervitec

PREVENTION 29

5ème étape : 2éme série de tests salivaires pour déterminer le risque carieux résiduel.Ils sont réalisés un mois après la pose des couronnes et onlays.Nous faisons un OHIS, et nous déterminons la densité des streptocoques mutans et des lactobacilles.Le débit salivaire et le pouvoir tampon restent inchangés.C’est en fonction de ces résultats que nous décidons de la fréquence des suivis.

4- LES SUIVIS :

Ils visent à maintenir le risque carieux à un bas niveau.Ils sont réalisés tous les 4 mois, 6 mois, 9 mois ou tous les ans en fonction du risque carieux résiduel, de l’importance

de la réhabilitation et du niveau de coopération du patient.Les séances de suivi comprennent un détartrage, un aéropolissage et une application de vernis fluoré.4 radiographies rétro-coronaires sont réalisées tous les ans pour contrôler l’absence de caries.

CONCLUSION :

Permettre à nos patients de ne plus faire de caries devient une réalité.Notre métier évolue et nous ne pouvons plus nous contenter de soigner les conséquences de la maladie carieuse. Au

contraire, nous pouvons agir avant que la maladie ne s’exprime.Les traitements de prévention carieuse transforment la dentisterie classique en une dentisterie médicale.

BIBLIOGRAPHIE :

Blique M. La prophylaxie dentaire individuelle.Réalités Cliniques 1999 ; 10.1 : 541-555

Blique M. Les tests salivaires : Aspects pratiques au cabinet dentaire.Réalités Cliniques 2000 ; 11.1 : 51-60

Axelsson P. An introduction to risk prediction and preventive dentistry. Quintessence Book. 1999

Axelsson P. Diagnosis and risk prediction of dental caries. Quintessence Book. 2000

Charon J. et Mouton C. Parodontie médicale. Editions CdP. 2003

Le système DAMON est caractérisé par un système d’attaches autoligaturantes passives qui permet au fil de sedéplacer librement. Ceci diminue le frottement et réduit considérablement l’inconfort qui est habituellement présent avecles élastiques des attaches classiques .

L’appareil développe des forces légères en équilibre avec les forces naturelles de la langue, des joues et deslèvres, pour un plus grand confort et de meilleurs résultats.

Le système DAMON est basé sur une philosophie de traitement unique qui va au delà de l’alignement dentairepour prendre en charge le patient dans son ensemble : visage, profil ainsi que le vieillissement.

Au niveau du visage : le sourire est plus large et il existe un meilleur équilibre du visage et de l’esthétique .On note moinsde zones d’ombres dans les coins de la bouche d’où une amélioration du profil avec un aspect plus jeune à tout age.

Les fils utilisés sont des fils de dernière génération (dont certains à mémoire de forme) qui exercent des forceslégères et continues, avec précision, durant tout le traitement.

La mécanique utilisée exerce des forces compatibles avec les tissus biologiques et offre des conditions idéalespour déplacer les dents pour une meilleure stabilité.

Il s’agit donc d’un système complet qui prend en compte les caractéristiques uniques de chaque patient et permetd’anticiper les implications à long terme.

Les innovations technologiques, ainsi que les matériaux utilisés permettent l’espacement des rendez vous et limiteles extractions des dents définitives ou l’utilisation d’appareils auxiliaires contraignants.

Ainsi le temps de traitement est réduit .

Les forces légères et continues permettent d’envisager un traitement d’orthodontie à tout age, et les bénéfices, tant surle plan esthétique que fonctionnel sont réels.

11a rue Leon Meisserel "le Forum" St Barnabé village 13012

Certificat d'études spécialisées mention orthodontie.Maitrise de sciences biologiques et médicales.DEA d'anthropologie et paléontologie humaine.

Dr FrédériqueMADAR-DAHAN

30 TRAITEMENT ORTHODONTIQUEPRE-PROTHETIQUE CHEZ L’ADULTE,EN TECHNIQUE DAMON.

Ancienne interne des hopitaux de Marseille.Ancienne chargée de consultation en chirurgie maxillo faciale.Ancienne assistante en ODF à la faculté de la Timone.

31

Monsieur H ... seprésente à laconsultation pour lemotif suivant : sonencombrement dentairele complexe à tel pointqu il en a perdu lesourire (fig 1a, 1b, 1c).

Le chevauchement dentaire est si important qu’avec une technique de bagues traditionnelles, nous serions obligésd’envisager des extractions de prémolaires (fig2a, 2b, 2c) .Grâce au système DAMON, nous allons résoudrel’encombrement sans extraction de dent définitive .

La 11 est en mésiorotation et l’occlusion 16/46 est inversée (fig2a).Les 4 premières molaires sont très délabréeset nécessitent une reconstruction prothétique .

Il existe un recouvrement incisif très important .On note la présence de plaque dentaire et l’état gingival nécessite une motivation à l’hygiène.

La téléradiographie de profil montreune vestibuloversion des incisivesmaxillaires très importante (fig. 3b).

Dans ces conditions, le chirurgiendentiste ne peut pas envisager derestaurations prothétiques fiables.

ORTHODONTIE

32

Le patient est appareillé en techniqueDAMON D3MX (fig. 4).

Nous commençons par le maxillairequi présente une déviation de toutel’arcade à droite (fig. 5).

Trois mois plus tard, nous appareillons l’arcade mandibulaire (fig. 6,7,8).La difficulté réside dans le fait que nous n’avons quasiment pas de hauteur coronaire.

Le nivellement se fait progressivement et neuf mois plus tard nous obtenons ce résultat (fig 9,10,11).Les sections d’arcs sont montées progressivement, de façon à ne jamais exercer de forces lourdes.

ORTHODONTIE

33

Puis une mécanique de classe II est mise en place. La durée totale du traitement a été de 20 mois .

Une légère classe II subsiste à droite et à la demande du patient, nous débaguons. (fig13)On note une nette amélioration de la qualité de la gencive avec un piqueté gingival, signe de bonne santé parodontale ( fig 12)

Le chirurgien dentiste peut alors procéder aux nombreuses restaurations prothétiques et notre patient peut enfinsourire à pleines dents ! (fig 15)

ORTHODONTIE

INTERNATIONAL DENTAL FRATERNITY

MARSEILLE- PROVENCE

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Oeuvre couverture : Laurence CHICHE

PROGRAMME 2011 / 2012

MARDI 20 SEPTEMBRE 2011 à 20h00Dr ZBILI Michel ..............................................................ESTHETIQUE«Esthétique péribuccal : le point sur les injections d’acide hyaluronique»

MARDI 25 OCTOBRE 2011 à 20h00Dr CHOUKROUN Joseph...................ANESTHESIOLOGIE1) MEOPA : son utilisation en Chirurgie et en Omnipratique2) «Choix des biomatériaux greffables»

MARDI 15 NOVEMBRE 2011 à 20h00Dr LABORDE Gilles .......................................................PROTHESE«Projets prothétiques : préparations et assemblages»

28 P R O G R A M M E 2 0 1 1 - 2 0 1 2

SAMEDI 17 DECEMBRE 2011

SOIREE LOTO ouverte aux conjoints et amis

J E U D I 19 J A N V I E R 2012 de 9h à 18h

GRANDE JOURNEE

Matin : ETANCHEITE CORONAIRE ET APICALE

Après-midi :TP ENDO MECANISEE

à détac

sponsors :PREDMICROMEGA

avec le Dr J.ELIAS :

MARDI 21 FEVRIER 2012 à 20h00Dr LE GALL Michel.................... ..............................ORTHODONTIE»L’orthodontie pré-prothétique»

MARDI 20 MARS 2012 à 20h00Dr JUANEDA Robert.............................LEGISLATIONPrésident du Conseil départemental de l’Ordre des C-D

«Obligations en vigueur de la profession»

MARDI 17 AVRIL 2012 à 20h00Pr SANDHAUS Sami..............................................IMPLANTOLOGIE«L’ostéo-intégration en 2012»

MARDI 15 MAI 2012 à 20h00Dr POMMEL Ludovic.............................PEDODONTIE

‘ «Reconstitutions plurales chez l’enfant»

Mardi 19 Juin 2012SOIREE DE CLOTUREavec les Conjoints

30 ème Anniversaire

CNFCO N*

06133011-215/129

Lieu des réunions :

PAVILLON 13 8 bd. Mireille Jourdan Barry 13008 Marseille

tacher

Dr LONDNER Jonathan:Chirurgie mammaireRemodelage du visage

PRESIDENTDr André GUIGUE

PAST-PRESIDENTSDr Guy LEVY 1980-1981Dr Robert ESKENAZI 1982-1983Dr J-Claude HATCHUEL 1984-1985Dr Marc NATAF 1986-1987Dr Jocelyn ZEITOUN 1988-1989Dr Charles LEVY 1990-1994Dr Roselyne ELBAUM 1995Dr Elie BOUAZIZ 1995-1998Dr Alain BIBAS 1999-2000Dr Nathalie ASSAYAG 2001-2002Dr Laurence KRIEF 2003-2004Dr Cécile TOUITOU 2005-2008

Dr Marc NATAF 2009-2011

INSCRIPTIONSCOTISATION ANNUELLE:(8 conférences-diner par an)Membre : 490 •**150 points CNFCO donnent droità un crédit d’ impot de 300 euros.Collaborateur-Nouvel installé 255 •**Etudiant : InvitéGRANDE JOURNÉE Alpha Omega 250 •* (*200 • si inscription en septembre)INSCRIPTION À LA SÉANCEConférence et dîner 75 •

RELATION AVEC LES LABORATOIRESDr Frank HALIMI 04 91 81 81 81Dr Marc BENSIMON 04 91 82 11 52

RESPONSABLES DES MANIFESTATIONSDr Marc MEIMOUN 04 91 32 32 60Dr Michele GUEDJ 04 91 02 30 30

SITE INTERNET et A.O. NEWSDr J-L GUETTA 04 91 81 24 50

ALPHA OMEGA ‘’LE JOURNAL’’Dr Marc NATAF 06 09 990 990

RELATIONS EXTERIEURESDr Alain LONDNER 04 91 68 85 10

STUDY - CLUB et T.PsDr Alain LEBAN 04 91 75 04 83

RELATION ETUDIANTSDr Elodie SEBAG 04 91 64 60 70

CONSEILLERDr Thierry MEYER 04 42 26 66 15

**Possibilité de paiem

entéchelonné jusqu'à 12 m

ois.

Trésorière :Dr Laetitia ADJOUTE97 av. William Booth13012 MarseilleTel : 06.16.75.33.52jcohenadjoute@gmail.com

SecrétaireDr Marc CHICHE152 rue Alphonse Daudet13013 MarseilleTel : 06 09 89 51 18marc.chiche@orange.fr

CONTACTS

30EME ANNIVERSAIRE

PrésidentDr Andre GUIGUE162 rue Rabelais13016 MarseilleTel : 06 03 43 48 45andreguigue@yahoo.fr

40

EMMANUEL BRUN16, zone d’activite La Verdiere 13380 Velaux Tel : 04 42 74 85 85

* LABÉLISÉ PROCERA NOBEL BIOCARE ET STRAUMAN ETKON CFAO* FORMATEUR MATCH MAKER SCHOTTLANDER.* RÉFERENCÉ TOUT CÉRAMIQUE ET IMPLANTOLOGIE.* LABORATOIRE AGRÉE VALPLAST / ACRYFREE

PROJECTION DE MONTAGE COMPOSITESUR TRANSVISSÉ 3D SCANNÉ

LUMINESCENCE-LABORATOIRE CHICHE

Après préliminaire photos, et validation du protocole fondamental que comprend PEI, cire transvissée, clé enplâtre, axe d’émergence à l’aide d’un montage directeur esthétique avec les dents Visio Lign BREDENT encadrantplan d’occlusion, DVO et volume labial, doléance patient, praticien, la mise en oeuvre commence

Le scannage profilactique del’infrastructure 3D à partir dumontage directeur augmente laprécision de la future liaison titane-composite.En effet celle-ci nous permet de partle logiciel utilisé (NOBEL BIOCAREPROCERA concept BIO CAD) de limiterles extensions intempestives.

41 PROTHESELes dents utilisées Visio Lign Bredent sont évidées en interne ce qui

permet d’homogénéiser l’infrastructure par rapport à la dent profilée montéeet de limiter les grosses épaisseurs du matériau de comblement (primer viacombo lign)

Les dents de qualité exceptionnelle en résine chargée d’un trèsbon rapport de teinte sont de part leurs formes adaptées à toutes lessituations. En effet, leurs particularités (forme de forme linéaire,plusieurs dimensions verticales, forme moins étranglée à partir descollets) limitent les rapports de forme de la gencive grossier au niveaulabial et intra papillaire volumineux et inesthétique surtout dans lessourires gingivaux.Protocole de mise en oeuvreEssayage de la passivation del’infrastructure tranvissée scannée etusinée. Une légère préparation parmeulage sélectif de celle-ci parsablage ainsi qu’une silanisation avecle silano pen de Bredent suivi d’unopaque approprié à la teinte nousprépare au montage.

Les dents soigneusement sabléesinterne externe à 2 bars, un dégrais-sage méthacrylate de méthyle, uneadjonction d’un primer (Visio Link)favorise l’accroche avec l’armaturesilanisée, opacifiée et dégraissée

Une première liaison avec le matériau composite Combo Lign Bredentpermet de mettre en situation un montage dents par dents photopolymérisées avec le 3M Curing Light XL 1000 directement en situationocclusale sur l’articulateur.Les rapports intrinsèques dits se font sur des faibles épaisseurs afin defavoriser la photo polymérisation par couches successives. Une cuissond’homogénéisation dans UNIT XS Kulzer pendant 180s est souhaitable.

42 PROTHESE

Plusieurs injections de la teinte déterminéesont faites aux interstices restants.Les puits d’accès aux vis du transvissé sontisolés à l’aide de tiges de coulée en cire desegments adaptés afin de préserver l’accèslors des injections du composite fluide.

Pour finir nous utilisons des apports de faussegencive rose de saturations différentes(rosa ou light) pour jouer sur la pigmentationgingivale et les reconstitutions papillaires.Une cuisson terminale optimise la liaison finale.

Le polissage final peut se faire de manière mécanique ou par glasure de surface

PROTHESE

LES PLUS POUR CETTE TECHNIQUEARMATURE

1. Scannage profilactique sur montage directeur pré évaluéesthétique. Système NOBEL BIOCARE BIO.CAD

2. Précision et qualité de celle-ci (passivation ligne de finition, volumepériphérique)(implant, profil d’émergence)

3. Rétention et pas des moindres. Apports de tiges rétentives à doublemet plats vissés et dévissables pour optimiser celle-ci.

4. Ajustage de l’armature via les dents utilisées (Visio lign) permettant beaucoup moins de volumesrésineux (uniquement composite).

5. Ajustage de l’armature titane polie miroir sur la muqueuse par une légère compression homogénéise lalimitation de la plaque bactérienne. Hygiène améliorée.

TECHNIQUE VISIO LIGN BREDENT1. Préparation limitée du substrat

(armature et dents préalablement évidés).2. Liaison optimale par composite

fluide comprenant toute la gamme VisioLign (Combo lign, Visio Link, Opaquer, Crealign dentine, Opal, Incisal Universal etfausse gencive).

3. Précision d’ajustage occlusale directement montée avec articulateur.4. Meulage sélectif uniquement pour les réglages esthétiques et occlusaux.5. Liaison résine/composite permettant au praticien comme au technicien du laboratoire d’apporter ou de

réparer directement au fauteuil par petits apports avec des fluides dentinaires, translucides ou opalescents selondésirata (pérennité de meilleure qualité).Une ligne de finition dominera une finition irréprochable.

PS : Les matières et les matériaux nous permettent d’orchestrer des mises en oeuvres simplifiées nous favorisantainsi de prendre le temps nécessaire à l’attention esthétique du résultat final.

BRUN EMMANUEL« Passionnément votre »

43

46

Président de la Compagnie des Experts en Chirurgie Dentaire près la cour d' Appel d 'AIX en PROVENCE.Vice-Président du Conseil Départemental de l'Ordre des Chirurgiens-Dentistes des Bouches du Rhône.

Jean Luc PRADO

LE PRATICIEN MIS EN CAUSE FACEA L’EXPERTISE JUDICIAIRE

3 bd Roi René 13100 AIX EN PROVENCE

La mise en cause des compétences des praticiens va crescendo depuis déjà plusieurs années. Ils son pris en otages

entre les exigences des recommandations des bonnes pratiques et les réalités socio-économiques. Le 3 février 2011 le

collège des bonnes pratiques en médecine bucco-dentaire a vu le jour. La Haute Autorité de Santé (H.A.S.) vient d’élaborer

un guide destiné à aider les professionnels de santé à annoncer à un patient un évènement indésirable lors de sa prise en

charge au cours du traitement.

Le monde assurantiel propose des contrats de protection juridique qui incitent leurs clients à engager des procédures

sans bourse déliée.

Selon les assureurs des praticiens en responsabilité civile professionnelle (R.C.P.) : lorsque les magistrats sont saisis,

ils retiennent de plus en plus souvent une faute et prononcent une condamnation du praticien. 80 % des affaires qui passent

devant les juges impliquent la responsabilité du praticien ; ce pourcentage n’était que de 40 % il y a vingt ans.

Toutes ces observations doivent nous inciter à nous préparer à l’éventualité d’une contestation, d’un litige voire d’un

conflit avec un patient. Le cœur de la procédure est l’expertise judiciaire.

Il nous faut y penser et l’envisager tant sur le plan personnel que juridique. Lors de cette expertise il faut se faire

assister à tous les stades de la procédure.

Le principe de la responsabilité médicale est basé sur le triptyque suivant :Fait traumatique – préjudice – lien de causalité sur et certain.

Le socle juridique du principe de la réparation du dommage corporel peut se résumer à 3 articles du code civil et une loi :

-Article 1382 du code civil

« Tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer »

-Article 1383 du code civil

47EXPERTISE- Article 2044 et suivant du code civil

Ils stipulent que la transaction est un contrat par lequel les parties terminent une contestation née ou préviennent

une contestation à naitre. Ce contrat et bien évidemment écrit. La victime ne peut plus engager de procédure

relative au litige concerné par la transaction. Le recours au civil en annulation du protocole transactionnel est

systématiquement refusé par les tribunaux qui déboutent les patients demandeurs.

- Loi du 04 mars 2002

Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé complétée par la loi du 30 décembre 2002relative aux assurances et à la responsabilité médicale

Le pouvoir médical doit désormais rendre des comptes au patient détenteurs à son tour d’un pouvoir qu’asouhaité le législateur. Ainsi le patient bénéficie d’un droit à l’information, d’un droit à l’accès à son dossiermédical, d’un droit à indemnisation en cas d’aléa thérapeutique ; il a également le droit d’être représenté dans lesinstances sanitaires.

LES OBLIGATIONS DU PRATICIENFace à la judiciarisation de notre profession il est indispensable de respecter en premier lieu nos obligations.• Obligation de s’assurerL’assurance en responsabilité professionnelle est obligatoire et des sanctions disciplinaires et pénales sont prévuespour ceux qui ne s’assurent pas.• Obligation de formation continueLorsque survient un litige, assigné par son patient mécontent, le praticien sera jugé selon une grille de lecture quicomprend un certain nombre de critères comme :

o La pertinence de l’analyse et de la stratégieo La validité du projet thérapeutiqueo La mise en œuvre des principes de conceptiono La mise en œuvre des moyens technologiques et cliniques spécifiqueso La rigueur des protocoles et de leur exécutiono Les résultats tant fonctionnels qu’esthétiques doivent être prédictibles et reproductibles.

Cet ensemble de données non exhaustives rentre dans le cadre des recommandations des bonnes pratiques quel’expert judiciaire utilisera comme références pour répondre à la mission que lui confie le juge.

48 EXPERTISE

· Obligation d’informationLe praticien doit expliquer à son patient la nature de l’acte de diagnostic ou de traitement qu’il lui propose décrivantles conséquences et risques possibles. Il doit également présenter les inconvénients d’une abstention thérapeutique.

Le praticien doit apporter la preuve que l’information a été loyale et qu’elle n’est pas une décharge en responsabilité.

Le manquement à cette obligation d’information est désormais assorti de dommages-intérêts.

C’est une décision de la cour de cassation du 3 juin 2010 : décision historique. Elle fonde sa décision sur l’article1382 du code civil. En abandonnant la référence à l’article 1147 du code civil la cour de cassation juge que la responsabilitéen cas de violation de l’obligation d’information est délictuelle et non plus contractuelle.

L’obligation d’information est fondée sur la sauvegarde de la dignité humaine.

Tout praticien qui manquerait à cette obligation fondamentale causerait nécessairement un préjudice à son patientfut-il uniquement moral. Ainsi le juge ne pourrait laisser ce manquement sans indemnisation.

Cette obligation d’information est maintenue pour les traitements exécutés par le praticien lui-même pendant 10 ans.

Bien entendu, le coût du traitement et le devis de soins font partis de cette obligation d’information.

Désormais le praticien doit recueillir le consentement du patient après l’avoir informé le plus clairement possible.

· Obligation de constituer un dossier médical

L’absence de dossier médical et une faute selon l’arrêt prononcé par la cour d’appel de Rennes en date du 12 mars2003. Cette faute est assimilée à un manquement au sens du droit de la responsabilité civile. Autrement dit il y ainfraction au code de la santé publique au code civil et au code de la sécurité sociale.

L’accès au dossier médical ne doit subir aucune entrave : c’est la loi du 4 mars 2002

Il faut faire en sorte de remettre le dossier médical dans les meilleurs délais. Le délai est de 8 jours suivant lademande après 48 h. Si certaines pièces du dossier ont plus de cinq ans le délai maximum est de deux mois. Seuls lesfrais de reproduction et d’envoi sont opposables aux patients.

Le dossier médical doit être le plus complet possible : compte rendu de consultations, de diagnostic, d’interventions,prescriptions thérapeutiques, courriers entre professionnels, observations cliniques.

Constitution de document sur l’état initial : radiographies, photographies, moulages.

48

49EXPERTISE

· Obligation de moyensSelon l’arrêt MERCIER du 20 mai 1936 il s’agit d’un contrat de soin. Ces soins doivent être consciencieux,attentifs, conformes aux données acquises de la science. Ils doivent être appropriés et leur efficacité reconnue,garantissant ainsi la meilleure sécurité sanitaire possible.

· Obligation de résultatLes prothèses et dispositifs médicaux sont concernés par cette obligation, en effet leur conception et leur confectionne doivent souffrir d’aucun défaut. En matière d’hygiène et d’infection nosocomiale cette obligation est absolue.

· Obligation de sécurité-résultatCette obligation découle des précédentes. La prudence doit présider à tout traitement. Le rapport bénéfice-risquedoit systématiquement être envisagé. La réalisation d’un acte ou traitement médical ou chirurgical ne doit pasengendrer un dommage supplémentaire par rapport à l’état initial du patient.

Le praticien ne peut dégager sa responsabilité qu’en apportant la preuve de la survenue d’un évènement imprévisiblesans relation avec son geste opératoire

LES VOIES DE RECOURS DU PATIENT- Recours amiables

o Le patient présente ses doléances auprès de son praticien traitant qui tente l’apaisement par des explications ou un

traitement additif.

o Le patient s’adresse à l’assureur du praticien qui lui a préalablement communiqué les coordonnées. Le dédommagement

de l’assurance convient au patient ou pas.

o Le patient s’adresse au Conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens dentistes qui présente les parties à la

commission de conciliation.

Un accord amiable intervient dans le cadre d’une conciliation au titre des articles 2044 et suivant du code civil.

Si aucun accord n’est trouvé le patient peut recourir aux tribunaux civils pour obtenir un dédommagement mais aussi à

la chambre disciplinaire de première instance pour obtenir une sanction déontologique du praticien.

- Recours contentieux civils

Le praticien mis en cause devra montrer qu’il a satisfait à toutes ses obligations en particulier lors de l’expertise

judiciaire.- Recours contentieux pénal

Les fautes pénales qui engagent la responsabilité du praticien sont la négligence, l’imprudence, la maladresse ayantentrainé une atteinte grave du patient.

50 EXPERTISE

L’EXPERTISE JUDICIAIRE PROPREMENT-DITELorsqu’un patient assigne un praticien, le magistrat nomme un technicien pour faire évaluer le dommage consécutif au

préjudice allégué.Le juge choisit l’expert généralement sur la liste des experts prés la Cour d’Appel. La mission est très précise et a pour

but d’éclairer le tribunal sur le litige, les fautes commises par le praticien, sa responsabilité.· L’expert convoque les parties, tous les documents produits doivent être portés à la connaissance des parties ;

autrement dit chacune des parties adresse son dossier à l’expert ainsi qu’à la partie adverse.· Les parties peuvent se faire assister par un avocat et un chirurgien dentiste de leur choix.· Les opérations d’expertise sont effectuées dans un cadre contradictoire. Le non respect du contradictoire est une

cause d’invalidation de l’expertise.· L’expert va reconstituer l’historique et s’assurer qu’il détient tous les documents nécessaires pour effectuer

l’expertise dans de bonnes conditions.· L’expert va contrôler et vérifier que le praticien mis en cause a satisfait à toutes les obligations légales :

o L’information et le consentement éclairéo Le dossier médical (sa qualité est importante)o Le plan de traitemento Le devis et le coût des travaux

C’est au praticien d’apporter la preuve qu’il a bien donné toutes les informations nécessaires à la formation du consentementdu patient.Le dossier médical doit permettre de constituer l’historique des soins jusqu’au litige. Il doit également faciliter lareconstitution de l’état initial du patient.

Le plan de traitement et les commentaires du dossier permettront à l’expert de dire si les soins prodigués au patiententrent dans le cadre des données médicales avérées.

L’expert appréciera les honoraires du praticien en fonction des tarifs pratiqués dans la région par un praticien de mêmenotoriété.

· L’expert procède à l’examen du patient. Il consigne avec précision toutes ses observations : il va retrouver « l’étatantérieur » du patient, c’est-à-dire l’état dans lequel il était avant de commencer les soins.

· L’expert va répondre aux questions précises du magistrat sur les fautes imputables au praticien et sur l’évaluationdu dommage dont le patient est victime.

L’expert reste un technicien et le juge peut ne pas tenir compte de ses conclusions sur les responsabilités dupraticien.L’expert devra enfin donner au juge les éléments d’évaluation du préjudice :

o Durée de l’incapacité totale ou partielle de travailo Date de consolidationo Incapacité permanente partielleo Evaluation du quantum doloriso Evaluation du préjudice d’agrémento Evaluation de la perte de chance

51EXPERTISEQUELQUES CONSEILS DE PRUDENCE

· Entendre et comprendre les patients, écouter leurs doléances et leurs attentes.

· Préparer un dossier complet détaillé : le dossier médical est fondamental pour la défense du praticien. Il est indispensablede fixer l’état initial du patient par des radiographies, photographies et moulages.

· Le consentement éclairé et l’information parfaitement clairs : les effets indésirables même exceptionnels doiventêtre décrits. Les omissions confinant au dol doivent être évitées.

· Identifier les patients dont l’altération cognitive est patente. En cas de conflit on pourra vous opposer le principe de« l’abus de faiblesse ».

La loi du 4 mars 2002 a introduit la possibilité d’une personne de confiance (art L1111-6 du CSP).

· L’ANAES précise : « Le consentement éclairé ne doit pas devenir le mode de preuve constitué au seul profit despraticiens terrorisés par leur responsabilité de plus en plus étendue ». Le praticien doit prouver qu’il s’est acquitté decette obligation.

· Eviter les surtraitements chez les sujets âgés ou atteints de déficit cognitif ou au statut médical lourd ou présentant unefaible capacité de coopération.

· Le plan de traitement doit être adapté au profil morphologique, psychologique et financier des patients.

· Le devis doit être clair, précis, détaillé. Le plan de traitement doit comprendre plusieurs propositions précisant le refusde traitement implantaire ou de prothèse amovible partielle.

· Identifier les patients au profil vindicatif, agressif et éviter de les traiter (article R4127.232 du CSP).

· Si une incompréhension, un mécontentement survient il faut dissiper ces sentiments faire le point avec le patient,conserver le dialogue.

· Si la réclamation du patient se fait persistante tenter une conciliation amiable dans le cadre ordinal pour éteindre lelitige.

Quoiqu’il en soit il faut toujours avertir son assureur de la difficulté qui survient avec un patient.

· Dès le confit installé, les consignes de prudence sont : ne rien écrire, ne pas rembourser directement le patient etattendre les conseils.

Le contrat synallagmatique a fait long feu.

Le patient n’a pas de devoirs, seul le praticien est soumis à de multiples contraintes. Cependant le respect de ses obligations et

l’application des conseils de prudence permettront au praticien de vivre un exercice équilibré et serein.

52

Dr ASSAYAG-RINGWALD NathalieSpécialiste Qualifiée en ODF 2 bd Dromel 13009 MARSEILLE

L’EDUCATION FONCTIONNELLE

Lors du passage de la denture mixte à la denture permanente, les dents définitives vont faire leur éruption entreles joues et les lèvres d’une part et la langue d’autre part. Elles évoluent ainsi dans un couloir musculaire dans lequelrègne un subtil équilibre entre ces forces antagonistes, lorsque l’enfant fonctionne bien.

Par contre lorsque l’enfant présente une dysfonction, l’équilibre du couloir dentaire est rompu créant ouaggravant une malocclusion. Ces dysfonctions concernent par exemple la respiration, la déglutition, la posture lingualeou labiale, la mastication ou la fonction occlusale .

Il est essentiel pour l’efficacité et la stabilité de nos traitements, de déverrouiller mécaniquement etfonctionnellement les arcades dentaires de nos jeunes patients et de rétablir précocement cet équilibre perdu. Cettephase de traitement intervient entre 8 et 10 ans.

Le Dr Daniel Rollet a mis au point toute une gamme d’appareils commercialisés par la société Ortho Plus , quivisent à rééduquer les fonctions et rétablir un couloir dentaire harmonieux.

Ammarik, âgée de 10 ans présenteune Classe II div 1, supraclusion, avecinterposition dento labiale, déglutitionatypique; respiration buccale,.

Cas N° 1

Photos prétraitement : le profil estconvexe, la distance cou-mentonréduite, la lèvre supérieure est projetéeen avant, l’angle naso labial fermé

Je presenterai quelques patients traités par les appareils du Dr ROLLET, ainsi que d’autres traitéspar «Appareil de RAYMOND»

ORTHODONTIE

la téléradiographie ducrâne de profil objectivela bascule en bas et enarrière de la mandibule,l’étroitesse du pharynxliée à la respirationbuccale, l’inocclusion

labiale.

Forme de l’ arcade maxillaire avant

traitement, en « proue de bateau »

Port de l’appareil d’éducation fonctionnelle EF 2. Les extensions

inférieures permettent de corriger l’interposition labiale

54 ORTHODONTIEPhotos après 6 mois de port de EF2 : le surplomb horizontal et vertical est corrigé

la langue se repositionne malgré

la perte de la 53.En quelques mois la

langue se rééduque.

la forme d’arcade après traitement :beaucoup plus harmonieuse. L’appareil sertde guide d’éruption :les dents poussent et se

positionnent tout naturellement.

Le profil n’est plus convexe, le mentonse forme, la distance cou-menton

augmente.Les cheveux aussi !

Cas N° 2 Quentin a 8 ans. Il a sucé son pouce , présente une déglutition primaire. Il a les lèvres sèches et descernes objectivant une respiration nasale. Un profil convexe.

La malocclusion associée est une classe 2 div 1, rétrognathie mandibulaire, endoalvéolie maxillaire, béanceantérieure et une déglutition primaire.

55ORTHODONTIE

Quentin porte son appareil T4 K

depuis 3 mois.

Photos après 3 mois de port de T4K .

La respiration nasale est acquise.

L’arcade maxillaire s’élargit, la béance se ferme.

56 ORTHODONTIECas N° 3 . Mohamed 9 ans . Malocclusion de classe I hyperdivergent, proglissement mandibulaire, articulé

inversé des 11,21. Hygiène très moyenne

photos après 4 mois de Trainer de classe 3

57ORTHODONTIE

Sébastien agé de 10 ans présente une malocclusion de classe II div 1, hypodivergent, avec une

projection importante des incisives supérieures en avant, les mettant en péril en cas de chute

Cas N° 4

Photo avec le T4 K enbouche. L’enfant doit garderla bouche fermée ( ce que,curieusement, les parentsapprécient grandement),respirer par le nez, plaquersa langue au palais contre lalanguette de l’appareil.

Photos après 5 mois de port de T4K. Les incisives se redressent. La classe Imolaire et canine s ‘établit naturellement au sein de forces équilibrées

La lèvre inférieure s’enroule derrière les incisives supérieures

ORTHODONTIE58

L’arcade maxillaire s’arrondit, les tissus mous s’harmonisent

Dans le cas des traitements précoce des dysmorphoses de classe III, l’Appareil de Raymond est un outil de choix dansnotre arsenal thérapeutique. Il vise à rétablir une mastication physiologique, en réorientant le plan occlusal et ce faisantobtenir un guide antérieur fonctionnel.

Ines âgée de 6 ans et 3 mois. Denture lactéale. Manque de développement du maxillaire. Sa maman est prognathe.Cas N° 5

rétrusion de la lèvre supérieure

Inversé d’occlusion quasi total hormis64,65 . L’arcade maxillaire s’inscritdans l’arcade mandibulaire, signantl’insuffisance de développement dumaxillaire tant dans le sens antéro-postérieur que dans le sens transversal.Supraclusion inversée.

signes radiologiques d’encombrement au maxillaire

Port de l’appareil de Raymond pendant 1 an . Il permet une disjonction rapide du maxillairepar son verrin palatin. Les meulages successifs des gouttières latérales scellées réorientent leplan d’occlusion parr égression controlées des 36,46 . Un masque de Delaire, porté sur lescrochets latéraux (à la maison), stimule la croissance maxillaire dans le sens antéropostérieur.Le sens transversal est surcorrigé, l’articulé antérieur est rétabli .

Ines a grandi,(10 ans) la lèvresupérieure a repris du relief, lementon est moins saillant, le

visage plus féminin

ORTHODONTIE 59

Océane 10 ans Le visage est plat, la lèvre supérieure est fine,, tendance à la progénie.Cas N° 6

les sillons nasogéniens sont marqués Signes d’encombrement radiologiques aumaxillaire : 12 et 22 sont retenues,

les 13 et 23 sont très hautes

La téléradiographie de profilconfirme un déficit de volumemaxillaire au profit de la mandibule

Articulé inversé antérieuret latéral, déviation desmédianes . manque d’usuredes canines, manque de

place pour 12 ,22.

60 ORTHODONTIE

Après 11 mois de port d’ Appareil de Raymond. La lèvre supérieure prend du relief, les plis nasogéniens sont moins marqués

Le guide antérieur s’établit. Les 12 et 22 ont fait leur éruption, Il persiste encore une déviation des médianes incisives

Arcade maxillaire avant

traitement.

Après traitement l’arcademaxillaire prend une forme

fonctionnelle.

Les canines ont trouvé leur

couloir d’éruption.

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Henri Eskenazi est né en 1953. Chirurgien-Dentistede formation, il se passionne depuis de nombreusesannées à la photographie sous-marine qu’il enseigne.Le photojournalisme lui a permis de réaliser plus de

100 000 clichés dans prèsde 140 pays différents :infatigable globe-trottertoujours près à bouclerses valises, il se « shoote» au décalage horaire etse grise d’inconnu.

Entredeux escapades,Henri Eskenazi pose sessacs à Marseille, sa villenatale. C’est d’ailleursdans le bleu des calanquesqu’il s’est découvert cettepassion pour l’universsubaquatique. Depuis, sonCV de chasseur d’imagess’est bien étoffé :participation à denombreux concours entant que compétiteur puis

juré, expositions, conférences, publications dereportages dans divers magazines français etétrangers, livres…

« Autrefois, les grands voyageurs prenaient desnotes, réalisaient des croquis, écrivaient desmémoires. Côtoyant, à terre ou au bord des océans,celles et ceux qui m’ont appris à aimer la mer, j’aichoisi la photographie pour m’exprimer ». Unexcellent moyen d’assouvir sa curiosité naturelle. Surses chemins de voyages, terrestres et sous-marins, ilrencontre les gens, la faune, la flore, immortalise lespaysages, partageant ses connaissances avec chaleuret enthousiasme.

Amoureux de la nature, Henri Eskenazi relate, sansse lasser, ce monde sous-marin à la fois riche et secret,généreux et mystérieux, qui « jamais ne le déçoit ».

Dr Henri ESKENAZI

MAGIE DES GLACES DUGROENLAND

Le Groenland est la deuxième plus grande île du monde.Terre de contrastes, elle offre à la fois de vastes espacesminéraux et glaciaires, tout comme de doux paysages,composés de vallées et collines verdoyantes. L’hiver estsombre et froid, tandis que l’été, des journées sans fins’étirent sous l’éclairage du soleil de minuit. Les attraits duGroenland varient au fil des saisons. C’est ici l’endroitprivilégié pour observer la glace et, pourquoi pas, y plonger…

Au départ de Kangerlussuaq et après avoir navigué de nuitou presque, car à ces latitudes et en cette saison d’été,l’obscurité est quasi inexistante, notre magnifique bateau, le« Diamant », sort du Sondre Stromfjord long de 170km entreles roches usées par la glace. Ici, la Taïga des grands arbreslaisse la place à la Toundra aux arbustes plus petits, gentianes,épilobes, pavots arctiques, baies et lichens.

En remontant vers le Nord, nous atteignons Sisimiut au petitmatin. Cette petite ville est située au nord du Cercle PolaireArctique. C’est la deuxième agglomération du Groenlandavec environ 6000 habitants et un port très actif de par saflottille de pêche. Ce fut aussi le premier établissementd’Européens au Groenland, essentiellement avec les activitésliées à la chasse au phoque et à la baleine. A l’étal du marchéd’ailleurs, on trouve aussi, parmi ces animaux, des flétans,des gros crabes des neiges et du caribou.

Sur le quai, deux hommes découpent un renne fraichementtué avec, en décor, quelques maisons très colorées. Sisimiutoffre toutes les facilités d’une ville moderne, avec son stylenordique. La vieille cité, proche de notre lieu dedébarquement, est maintenant transformée en musée.

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VOYAGEElle garde un caractère authentique etmérite une visite très insolite. On ytrouve des traîneaux à chiens, des kayaks(mot groenlandais avec, entre autres,anorak) et d’autres ustensiles de chasse.Contact avec le club de plongée « ArticDive », le seul de tout le Groenland !

La calotte polaire ou Inlandsis quis’étend sur 2600 km de long et 1000 kmde large au-delà du Cercle PolaireArctique entre 60° et 84° Nord, estsuffisamment importante pour que latopographie initiale soit complètementnoyée. Ce territoire aux confins de laplanète est la plus importante étenduede glace de l’hémisphère nord. En soncentre, l’altitude moyenne est de 2135m et l’épaisseur de glace, de 3300 m,enfonce la croûte terrestre de 800 m. Sasurface, relativement plate, est de 1 756000 km2, soit environ 85% de la surfacetotale du pays.Ceci représente un volume global de 2millions de kilomètres cubes de glace,c’est-à-dire 10% de l’eau douce à lasurface de la terre ou l’équivalent d’unecouche d’eau de 6,5 m répartie sur toutesles mers du globe. Depuis 1979, date despremières mesures satellitaires , labanquise estivale diminue en moyennede 11,7% par décennie et l’on imaginebien les conséquences d’unréchauffement excessif de notre planètequi, durant l’été 2008 et pour la premièrefois, à cause de la fonte de la banquise afait du pôle Nord une île (Proverbe Inuit: « Les glaces et le temps sont maîtres. »).

Les passages du Nord-Ouest (le long desEtats-Unis et du Canada) et du Nord-Est(au nord de la Russie) ont étésimultanément libérés durant plusieurssemaines. Deux routes mythiques, libresde glace, devenues donc accessibles auxpétroliers et aux navires chargés de gaz.Mais, plus que cela, c’est la pollutionpar les émissions de gaz à effet de serrede l’hémisphère nord elle-même, qui estle risque principal du pôle Nord. Eneffet, les concentrations élevées dedioxyde de carbone ou de mercure, parles fumées rejetées, se retrouvent dansle plancton pour terminer ensuite en hautde la chaîne alimentaire, chez l’ours oula baleine par exemple.

Sans parler des quantités importantes deméthane contenu sous le permafrost…Nous pouvons toutefois inverser ou toutau moins ralentir ce processus commenous l’avons fait il y a une quinzained’années avec les DFC contenus dansles sprays et, pour conséquence, unestabilisation dans la diminution de lacouche d’ozone. Une lueur d’espoir ?

Les chiffres annoncés par le compétentet néanmoins très sympathiquenaturaliste, Nicolas Dubreuil, nouschavirent la tête. Nous sommes bien auGroenland (« la Terre Verte » enDanois et « Kalaallit Nunaat » enGroenlandais), avec son point culminantà 3700 m avec le Gunnbjorn Fjeld dansla chaine du Mont Watkins.

Pour mieux se situer dans le temps,Nicolas nous précise que, si nouscreusons la glace sur deux mètres, nousnous trouvons à l’époque de…Charlemagne. Il nous montre égalementles cryoconites, ces tâches noires quisont des poussières de météoritesrecouvrant la glace.

Après quelques heures de navigationdans des conditions d’exceptionnelleclarté et une mer d’huile, nous atteignonsles premiers icebergs qui viennent dunord. L’arrivée à Ilulissat (qui signifie «glaciers » en Inuit, « Jakobshavn » enDanois), vers deux heures du matin, àl’heure où le soleil se lève, est magique

à travers ce dédale de glace. Lanavigation parmi ces monstresdes mers et les innombrables «grollers » (ou « bourguignons »,nom venant des barriques de vinsde bourgogne d’après lespremiers navigateurs), estdélicate mais le commandant,pour qui la sécurité n’est pas unvain mot, gère le « Diamant » demain de maître.

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47VOYAGEIlulissat est une jolie villemerveilleusement bien située au nord ducélèbre fjord de glace (Isefjord) dans labaie de Disko. Abritant 4500 habitantset 6500 chiens, Ilulissat est un des plusgrand centre de la côte ouest et un portde pêche très actif. Il faut avoir entendule hurlement des chiens pour vraiments’imaginer le pôle.

Ici apparaît le Groenland tel qu’onl’imagine. C’est la magnificence despaysages fait de verdure légère, d’eau,de glace, d’icebergs et de couleurs vivesbaignées d’une lumière éclatante. Leglacier d’Ilulissat, nommé Kangia,patrimoine mondial de l’UNESCO, estle plus grand débiteur d’icebergs del’hémisphère nord.

Il produit, en un jour, l’équivalent en eaudouce, de la consommation de la villede New York en un an !

Approche lente, au pied du glacier, entreles innombrables icebergs aux bleusvariés, de deux majestueuses baleines àbosse « Megaptera novaeangliae »(Jubartes ou mégaptères).

A quelques dizaines de mètres de notrepneumatique, elles semblent sereines,puissantes et fragiles à la fois, avec leurquinzaine de mètres et leur trentaine detonnes. Leur souffle qui rythme chacunede leur inspiration à la surface enimpose. Parfois, leur tête recouverte deconcrétions nous observe. Même si, horsde l’eau, ce n’est pas leur beauté qui lescaractérise, elles sont néanmoins trèsattendrissantes. Nous ressentonsnettement l’émotion qu’elles induisentauprès de nous. A ce moment, même lamusique du vent entre les glaces estabsente. La mer arctique est telle un lac,immobile mais infinie. Peut-être est-cecela la magie du Pôle ? C’est au moins,celle de la Nature.

Ainsi, je n’ai cesse de faire la relationentre les baleines et les icebergs, les unesnoires, les autres blancs, vivant enharmonie. Des tonnes de force tranquilleet pourtant, quelques gouttes de pétrolede trop ou quelques degrés de pluspeuvent suffire à les anéantir… à jamais! Connaître, aimer, protéger.

Alors, je ne peux m’empêcher de penserà Sanna, la déesse inuit de la mer qui adonné naissance aux baleines, auxphoques, aux morses, aux bélugas, auxnarvals, par ses doigts tranchés et tombésà la mer.

Plus tard, le survol de la calotte polaireen hélicoptère est véritablementexceptionnel.

Le spectacle est extraordinaire,fascinant. Le silence s’impose… Vued’en haut, nous apercevons parfaitementles bédières (rivières) bleu turquoise quise jettent dans les moulins (puits)profonds. Au stop sur la moraine, seulle bruit des blocs de glace qui se brisentet s’entrechoquent, vient troubler lecalme immense en d’impressionnantesdétonations. Respect.

Marquant la transition entre leGroenland central et septentrional, à 400km du Cercle Arctique vers 69° N, labaie de Disko, du nom de l’île qui luifait face est un haut lieu du tourismeécologique. Le Canada est à seulement300 km à l’ouest, par le détroit de Davisdans la mer de Baffin.

Certains des plus gros icebergs de laplanète flottent dans ces eaux cristallineset, au mois d’août, on peut y observerdes milliers d’oiseaux (goélands,pétrels), des phoques, des dauphins, desrenards des neiges et des baleines àbosse. Il n’est pas rare de photographierun souffle, un aileron, une nageoire

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caudale ou même une tête curieuse sortantde l’eau. Au total, plus de 400 espècesanimales peuplent le Groenland. Le climatde l’arctique est très varié, le rayonnementsolaire est faible avec un pouvoirréfléchissant assez fort. Les hivers y sontstables avec des températures minimalesd’environ, seulement, -60°C (-89,2°C àVostok, en Antarctique, le 21 juillet 1983!) et des étés cléments avec destempératures oscillant entre 5 et 15°C.Parfois des vents catabatiques peuventbalayer la région : ceux sont des ventsgravitationnels produits par le poids d’unemasse d’air froide dévalant un reliefgéographique et lorsque le processus estenclenché, il y a accélération et la vitessedu vent peut être extrêmement élevée,atteignant les 300 km/h !

L’Océan Glacial Arctique est une merentourée de continents, balayée pardifférents courants : deux courantschauds, le Gulf Stream et celui deKuroshio venant du Japon par le détroitde Béring, un courant froid venu par ledétroit de Fram et, le Gyre, un courantcirculaire. La nature polaire est faite dela banquise d’une part, la mer gelée,assez fragile. D’autre part, nousrencontrons la calotte glaciaire sur lesglaciers bordés de moraines latérales oumédianes. Cette glace provient de laneige qui s’accumule depuis la nuit destemps (4/5ème du sol du Groenland estrecouvert de glace permanente) : c’estl’Inlandsis du Groenland

(il y en a un autre en Antarctique). Enfin,nous rencontrons les icebergs qui sont desbouts de glaciers qui se jettent dans la mer.Les formations tabulaires proviennent d’unglissement dans la mer en pente douce alorsque les plus classiques, aux formes aiguës,ont pour origine des cassures en penteabrupte. Ils se déplacent à la vitesse de deuxnœuds environ vers l’océan libre alorsqu’en même temps, la calotte polaire reculeinexorablement à cause du réchauffementplanétaire. Prise de conscience pour nous,sur le terrain, des changements de notreplanète.Se soucie-t-on vraiment de l’avenird e s T a r d i g r a d e s , c e s a n i m a u xmicroscopiques de cent microns qui viventsur l’Inlandsis ?En milieu de journée, nous abordons lefjord de glace par la mer, à bord d’un bateaude pêche local : çà sent encore le poisson…

La balade à Sermermiut nous permetd’apprécier une autre vue magnifique surl’Inlandsis. Au passage, je me recueille prèsd’un joli cimetière aux croix blanches. Lestombes sont faites de pierres entassées car,ici, il est impossible de creuser le sol gelé surplusieurs mètres de profondeur : c’est lefameux Permafrost, Pergélisol ou encorePermagel.

Puis, expérience rare d’immersion sous laglace d’un iceberg du Groenland : Lati-tude 69°14’N et Longitude 51°08’W. Lamétéo est parfaite. Soleil, ciel bleu et ab-sence de vent. Le choix du site est primor-dial pour la sécurité. La grande expériencedes pôles de Nicolas fait qu’il décide lelieu de la plongée au pied d’un petit ice-berg de quelques dizaines de mètres sa-chant que cinq à neuf dixièmes se trou-vent dessous… Bien entendu, un brusqueretournement serait catastrophique. Laglace vive luit au soleil et le bleu resplen-dit sous l’eau. Un véritable joyau d’éme-raude s’offre à nous, inconstant mais sipuissant. Nicolas s’immerge en premier et,allongé sur une plage de glace lisse, il at-tend Mathieu qui le rejoint avant la des-cente le long d’un mini tombant criblés demultiples anfractuosités. Les consignes :ne pas dépasser les dix mètres et pas plusde trente minutes. L’eau est assez troubleà cause du plancton et des écarts de den-sité de l’eau dus aux différences de tem-pérature et de salinité. Les rayons du so-leil créent des jeux d’ombres et de lumiè-res particulièrement esthétiques. Il fauttoutefois rester extrêmement vigilant surun éventuel retournement qui pourrait êtrelourd de conséquences. L’eau à 3°C estfraîche mais les combinaisons iso thermi-ques remplissent bien leur rôle. Dessous,deux cent mètres d’un bleu dense. Là, lesicebergs attendent leur départ pour l’océan,en raclant le fond de la moraine, pour unelente réincarnation en gouttes de pluie, bienplus tard…

D’étranges méduses transparentesavec une croix blanche sur la coupoledérivent dans le léger courant. Un petitpoisson, un chabot, de six centimètres estblotti dans une anfractuosité. Desmilliers de bulles, tel du champagne,remontent sans cesse du fond, dues à lafonte glaciaire. Intemporalité éphémèrede la plongée sous iceberg.

Retour sur le « Diamant » pourretrouver le rythme de la croisière àtravers différentes conférences par desnaturalistes particulièrement intéressants: « la saga des Vikings », « l’OcéanGlacial Arctique », « la civilisation Inuit», « les Katajjaq ou jeux vocauxgroenlandais (ceux sont des musiques degorge, utilisant des techniques vocales,en duel, à deux ou à plusieurs, durantmoins d’une minute et permettant parfoisde résoudre les conflits entre individus)», « la faune du Grand nord », « lagéopolitique arctique »…

A l’heure du goûter sur le pontarrière, face à une arche glaciairemajestueuse traversant un icebergimmense, la chanteuse soprano YukimiYamamoto de la Compagnie « Murmuresavec les baleines » nous gratifie d’un AveMaria particulièrement émouvant :l’émotion est au rendez-vous ! Tonnerred’applaudissements pour cette osmosemagique entre la voix humaine et la nature,grandiose mais fragile.

Nous appareillons alors, le cœurencore serré par temps de beauté, avec un stopdevant le glacier Sermitsiaq au fondd’Evighdsfjord. Les blocs de glace deplusieurs tonnes qui se détachent, provoquentdes bruits impressionnants et des petits raz-de-marée.

Notre croisière boréale se poursuitvers le Sud, avec une visite obligatoireau musée de Nuuk, la capitale duGroenland. Ce lieu présente l’histoire desdifférentes civilisations qui se sontsuccédées sur la terre de glace avec unebelle collection d’objets viking,esquimau et aussi, les fameuses momiesde Qilakitsoq découvertes en 1475, prèsd’Uummannaq.

Plus tard, le « Diamant » atteintQaqortoq, de son ancien nom danoisJulianehab, signifiant « ville blanche »et fondée par Erik le Rouge. Les Danoisy créèrent en 1775 leur premier comptoircommercial qui devint rapidement la plusimportante ville du sud du Groenlanddont Nanortalik et Narssaq dépendent.Sa particularité est son centre-ville quirassemble de magnifiques sculptures engranit réalisées par dix-huit artistesscandinaves.

Deuxième plongée avec Mathieu,à Narsarsuaq, au pied du glacier KiagtutSermiat près de l’une des rives du fjordde Tunugdliarfik. Sous nos palmes, centsoixante mètres d’une eau froide et verteavec moins de visibilité et moins de soleilqu’à Ilullissat : dommage ! L’iceberg quenous avons choisi est très esthétique ensurface avec son aspect cruenté d’un bleuélectrique : signe qu’il s’est détachérécemment par une rupture brutale desséracs.

Sous l’eau, la lumière intense aplus de mal à rayonner à travers la glacemais on distingue bien les multiplescavités qui créent un vrai dédale, danslequel il est facile de se perdre : Grottes,tunnels, arches. Nous essayons de ne pas

perdre de vue la limite entre le blanc duglacier et le noir de l’eau profonde puis,l’espace d’un court mais trop longinstant, nous nous retrouvons toutentouré d’une blancheur inquiétante.Petit stress et demi tour instantané de180°. Retour à la sagesse…

Vue la hauteur extérieure, nousestimons la partie immergée de ceticeberg à une centaine de mètres. Nousdécidons de ne pas y aller… Nousentendons nettement les craquements dela glace, un peu sinistres mais à la fois,plein de vie car en constant mouvement.Impression étrange. Immobile, j’essayed’écouter le chant de quelques baleinesmais en vain.

Avec toujours des milliers depaillettes qui scintillent autour de nouset ces bulles d’air qui jaillissent du fond.Une envie : Et si j’en goûtais,remonterais-je le cours du temps ? Unglaçon géant, vieux de plusieurscentaines de milliers d’années.

Même pas froid, sauf à partir dedix mètres où l’on perd encore quelquesdegrés. J’ai le sentiment profond decôtoyer l’extrême, attentif au derniersouffle de cet iceberg qui se débat dansl’immense fjord avant de se fondre dansl’océan Arctique.

Le relief en « balle de golf » créede multiples reflets en accrochant lalumière. Cette ambiance extraordinairefaite de blanc, de bleu, de vert et de noirm’enveloppe totalement jusqu’au vertigede l’humilité.

Surface et ciel bleu. Un bloc d’unecentaine de kilos se détache et nouséclabousse… Il est temps de s’éloigner.

ALAIN TAIEB . AGENT GENERAL AXA.PREVOYANCE ET PATRIMOINE

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En route sur notre « Diamant », autres conférences, autres paysages, autres rencontres, autres spectacles avec, en particulier,Yukimi Yamamoto et Pedro Aledo en concert avec images de baleines en fond. Aux heures douces où le coucher de soleilirise la mer et là où le toit du monde plonge dans le bleu profond de l’Arctique, même les délicieux cocktails alcoolisés,servis au bar, portent des noms évocateurs : Aqsaniit (aurore boréale), Angakoq (chaman), Arveq (baleine), Aputi (neige)…De quoi prolonger encore la magie de ce long et beau voyage. Presque initiatique. Il existe des moments plus faciles à vivrequ’à décrire.Pour nous, cette croisière dans le Grand nord s’achève ainsi, des émotions plein la tête et sensibilisés à labeauté de la vie sous-marine par l’image et la musique : « La beauté est dans les yeux de celui qui regarde le Groenland. »

Sincères remerciements à Nicolas Dubreuil ainsi qu’à Nathalie et Fred Michel pour leur précieuse aide apportée à la bonneréalisation de ce reportage. www.henrieskenazi.com

« Whales Whisperers »9 rue Notre Dame des Grâces 13007 MarseilleTél : 06 03 90 19 00Email : contact@whaleswhisperers.orgWeb : www.whaleswhisperers.org

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