John N. Lavis, MD, PhDAssociate Professor and

Canada Research Chair in Knowledge Transfer and ExchangeMcMaster University

Programa sobre la Toma de Decisiones de Políticas

Universidad McMaster

26 de Octubre 2009

Taller para la elaboración de policy briefs:2. El problema: Diagnosticando lo qué está

mal

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• Familiarizarse con dos listas de preguntas que deben considerarse al identificar y describir un problema

• Comprender como diferentes respuestas a estas preguntas pueden tener implicancias importantes para el tipo de evidencia que se buscará (y para la decisión de cómo diferentes personas o grupos abordarán el problema)

• Revisar algunos buenos lugares donde buscar evidencia acerca del problema

Objetivos de esta sesión

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Por qué es importante definir el problema

Los formuladores de políticas a menudo se encuentran en situaciones que los llevan a buscar la mejor manera de definir un problema

• Por ejemplo, cuando les hacen una pregunta difícil en la legislatura

• Por ejemplo, cuando encuentran un problema destacado en la primera plana del periódico matutino

Las motivaciones de los formuladores de políticas para definir un problema también pueden ser muy diversas

• Por ejemplo, si están lidiando con la idea de prestar mucha atención a un problema que otros afirman que es importante

• Por ejemplo, si se preguntan cómo convencer a otros de que un problema es importante

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Por qué es importante definir el problema (2)

• Los conflictos en torno a la definición de un problema son una parte sumamente importante del proceso de formulación de políticas.

• El resultado de estos conflictos influye en la decisión de los formuladores de políticas de tomar medidas para abordar un problema y en la forma en que lo hacen.

• Los esfuerzos para definir problemas que tienen en cuenta lo que está ocurriendo en las “corrientes” de las políticas y de la política (partidista) de los procesos de formulación de políticas tienen mayores probabilidades de generar una acción.

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Preguntas a considerar

1. ¿Cuál es el problema?

2. ¿Cómo llegó el problema a ser considerado un problema?

3. ¿Qué indicadores pueden ser utilizados, o recolectados, para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje?

4. ¿Qué comparaciones pueden realizarse para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje?

5. ¿Cómo puede el problema ser caracterizado (o descrito) de manera de motivar a los diferentes grupos de interés?

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P1: ¿Cuál es el problema?

Describa el problema en términos de si éste se relaciona a uno o más de:

• Un factor de riesgo, enfermedad o condición

• Un programa, servicio o droga siendo utilizada actualmente

• Los mecanismos actuales del sistema de salud a través de los cuáles los programas, servicios o drogas son otorgados

• Grado actual de implementación de los cursos de acción acordados (por ej., una política específica)

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Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria

• Un factor de riesgo, enfermedad o condición

- Carga de enfermedad por malaria: incidencia y tasas de mortalidad correspondientes a la malaria por P. falciparum sin complicaciones, por edad (con datos separados sobre los lactantes), sexo (con datos separados sobre las embarazadas y las mujeres que amamantan), estado serológico en relación con el VIH, estado de desnutrición y situación socioeconómica

P1: ¿cuál es el problema? (2)

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P1: ¿cuál es el problema? (3)

Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (2)

• Un programa, servicio o droga actualmente en uso

- Tasas de curación y farmacorresistencia (o disminución de la sensibilidad) al tratamiento combinado basado en la artemisinina (TCA, que es el tratamiento recomendado por la OMS) y otros antimaláricos, así como los efectos colaterales y costos de los medicamentos

- Opinión y experiencia de los proveedores y pacientes sobre determinados medicamentos antimaláricos (por ejemplo, su aceptabilidad)

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P1: ¿cuál es el problema? (4)

Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (3)

•Mecanismos actuales del sistema de salud por medio de los cuales se ofrecen los programas, servicios y medicamentos

-Mecanismos de gobernanciao Qué antimaláricos (es decir, medicamentos, dosificación y

envases) pueden estar registrados y autorizados para la ventao Quién puede prescribirlos y cómoo Quién puede venderlos o dispensarlos y cómo

-Mecanismos financieroso Precios de los medicamentos y la distribución del TCAo Mecanismos para la remuneración del personal sanitario que

prescribe y dispensa el TCAo Opinión y experiencia de los pacientes sobre los cargos y

subsidios y los incentivos financieros para promover el cumplimiento del tratamiento

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P1: ¿cuál es el problema? (5)

Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (4)

•Mecanismos actuales del sistema de salud por medio de los cuales se ofrecen los programas, servicios y medicamentos (2)

-Mecanismos de prestacióno Tasas de acceso a la prescripción del TCA

o Tasas de cobertura con el TCA

o Esquemas del tratamiento de la malaria (es decir, quién dispensa qué, cuándo, dónde y cómo)

o Opinión y experiencia de los pacientes con determinados proveedores

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P1: ¿cuál es el problema? (6)

Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (4)

•Grado actual de implementación de un curso de acción acordado (por ejemplo, una política)

o A nivel de paciente o consumidor (por ejemplo, los pacientes o consumidores no saben que tienen acceso gratuito a un programa, servicio o medicamento)

o A nivel del personal de salud (por ejemplo, el personal sanitario no cumple plenamente con las políticas y guías nacionales)

o A nivel de organización (por ejemplo, las organizaciones no vigilan el desempeño de su personal)

o A nivel de sistema (por ejemplo, no se exige el cumplimiento de las políticas)

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P2: ¿Cómo llegó el problema a ser considerado un problema?

Un problema puede “salir a la luz pública” a través de varios mecanismos:

o Un suceso que llama la atención (por ejemplo, un niño muere porque un médico receta una dosis incorrecta de un medicamento)

o Cambio en un indicador (por ejemplo, un aumento abrupto del número de “cuasi accidentes” notificados por mes)

o Retroalimentación sobre el funcionamiento de las políticas y los programas actuales (por ejemplo, en un informe interno de evaluación se señalan muchos tipos de errores)

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P2: ¿Cómo llegó el problema a ser considerado un problema? (2)

Un problema puede requerir acción del gobierno al:

o Comparar las condiciones actuales con valores en situaciones más ideales

o Comparar el desempeño con aquél de otras jurisdicciones

o Caracterizar o describir el problema de una manera u otra (“framing”)

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P3: ¿qué indicadores?

¿Qué indicadores pueden ser utilizados, o recolectados, para establecer la magnitud del problema y medir los progresos en su abordaje?

• ¿Qué indicadores se miden actualmente (o pueden y deberían medirse) con exactitud?

- número de errores en la medicación notificados por trimestre/por organización

• ¿qué logro podría alcanzarse (expresado a través de los indicadores)?:

- Ser un lider en seguridad de los pacientes

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P4: ¿qué comparaciones?

¿Qué comparaciones pueden hacerse para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje?

• Con el transcurso del tiempo en el país (provincia o estado) (por ejemplo, tendencia estacional de los últimos 12 trimestres)

• Entre países (provincias o estados) y otros grupos de comparación apropiados (por ejemplo, otros hospitales de complejidad y tamaño comparables en el país)

• Con planes (por ejemplo, meta establecida en el plan de seguridad de la organización presentado como parte de un proceso de re-acreditación)

• Con lo que los formuladores de políticas o los interesados directos preveían o querían (por ejemplo, afirmación pública del ministro sobre el propósito de lograr una tasa de errores en la medicación de cero)

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P4: ¿qué comparaciones? (2)

¿Qué comparaciones pueden hacerse para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje? ¿dónde busco información?

Estudios de bases de datos administrativos o encuestas de la comunidad que realizan comparaciones entre países (o entre distritos y organizaciones)

- Por ejemplo, un estudio independiente de los datos de ingresos de 100 hospitales para determinar la tasa de reingresos a los cuales haya contribuido un error en la medicación

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P5: ¿qué caracterización resuena?

¿Cómo puede el problema ser caracterizado (o descrito) de manera de motivar a los diferentes grupos de interés?

• El problema de los errores en la medicación podría tener resonancia con los farmacéuticos.

• La finalidad declarada de reducir en un 50% los errores en la medicación podría tener resonancia con grupos de pacientes.

• La descripción de la forma en que la falta de límites claros en el alcance de la práctica contribuye al problema podría tener resonancia con los reguladores.

• El uso de un indicador de la subnotificación, de forma tal que las unidades o los departamentos que apoyan la notificación completa no salgan perjudicados, podría tener resonancia con el personal y los administradores.

• La comparación entre la organización y otras organizaciones comparables podría tener resonancia con los directivos del hospital.

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P5: ¿qué caracterización resuena? (2)

¿Cómo puede el problema ser caracterizado (o descrito) de manera de motivar a los diferentes grupos de interés?

Existe investigación cualitativa que aborde los significados que las personas o los grupos asignan al problema, a los factores que contribuyen al mismo, a los indicadores y a las comparaciones

- Un estudio de caso de la experiencia de cuatro hospitales con la definición del problema de los errores en la medicación, basado en entrevistas con directivos del hospital, administradores de unidad o departamento y personal de primera línea

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Cómo buscar datos y evidencia para caracterizar un problema

Dos tipos principales de evidencia relevante a la definición/caracterización de un problema

oBases de datos administrativos o encuestas de la comunidad que realizan comparaciones entre países (o entre distritos y organizaciones)

oInvestigación cualitativa que aborde los significados que las personas o los grupos asignan al problema, a los indicadores y a las comparaciones

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Cómo buscar datos y evidencia para caracterizar un problema (2)

Pasos en papel

• Haga una lista de palabras que capturen el problema (por ejemplo, errores en la medicación), factores que contribuyan al problema (por ejemplo, alcance de la práctica), sinónimos para cada problema y factor (por ejemplo, cuasi accidentes con medicamentos, reglamentación profesional) y distintas formas de cada sinónimo (por ejemplo, singular o plural)… y use la conjunción OR para separarlos

• Decida si se concentrará en revisiones sistemáticas o en investigaciones aisladas (por ahora, céntrese en los estudios individuales)

• Proporcione detalles adicionales que limiten la búsqueda … y use la conjunción OR para separarlos

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Cómo buscar datos y evidencia para caracterizar un problema (3)

Pasos en la web

• Vaya a PubMed y haga clic en “Special Queries”

• Haga clic en “Health Services Research (HSR) Queries”

• Escriba los términos que desee buscar (usando operadores booleanos)

• Seleccione el tipo de estudio preferido (y haga clic en GO)

- Estudios de bases de datos administrativos (o encuestas de la comunidad)

- Appropriateness

- Process assessment

- Outcome assessment

- Investigaciones cualitativas