Jean- Luc Harousseau Président HAS

Jean- Luc HarousseauPrésident HAS

Surmédicalisation Surdiagnostics Surtraitements Sousmédicalisation

Life expectancy at 65, women

Women, 1970 and 2007

JapanFrance

SwitzerlandSpainItaly

AustraliaCanadaFinlandBelgiumNorwayAustria

GermanyNew Zealand

SwedenIcelandKorea

NetherlandsUnited StatesLuxembourg

OECDPortugal

United KingdomIrelandGreece

DenmarkPoland

Czech RepublicMexico

HungarySlovak Republic

Turkey

23.622.322.222.021.821.621.421.321.020.820.820.720.720.720.620.520.520.320.320.220.220.120.1

19.619.218.918.518.2

17.317.1

15.8

510152025

2007 1970

Years

Source: Health at a Glance 2009, OECD Indicators.

Life expectancy at birthTotal population, 1960 and 2007

JapanSwitzerlandAustraliaItalyIcelandSpainFranceSwedenCanadaNorwayNew ZealandNetherlandsAustriaGermanyBelgiumIrelandFinlandUnited KingdomGreeceLuxembourgKoreaPortugalOECDDenmarkUnited StatesCzech RepublicPolandMexicoSlovak RepublicHungaryTurkey

82.681.981.481.481.281.081.081.080.780.680.280.280.180.079.879.779.579.579.579.479.479.179.178.478.177.0

75.475.074.373.373.2

405060708090

2007 1960

Years


Amenable mortality

All causes, 2007 or latest year available

0 50 100 150 200 250

EstoniaHungary

Slovak RepublicPolandMexico

Czech RepublicPortugal

United StatesChile

OECDSloveniaDenmark

KoreaUnited Kingdom

New ZealandIreland

GermanyIsrael*

GreeceFinland

LuxembourgCanada

SpainNorwayAustria

AustraliaNetherlands

SwedenJapan

ItalyIcelandFrance

Age-standardised rates per 100 000 population

Source: Gay et al. (2011), "Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries: Estimates and Methodological Issues", OECD Health Working Paper, No. 55.

GDP refers to gross domestic product.Source: OECD Health Data 2012.

Health Care Spending as a Percentage of GDP, 1980–20105

Percent

THECOMMONWEALTH

FUND

* 2009

Practising physiciansper 1000 population, 2007

GreeceBelgiumNetherlandsNorwaySwitzerlandAustriaIcelandItalySpain2SwedenCzech RepublicPortugalGermanyFranceDenmarkOECDSlovak RepublicIrelandFinlandLuxembourgAustraliaHungaryUnited KingdomUnited StatesNew ZealandPolandCanadaJapanMexicoKoreaTurkey

5.44.03.93.93.93.83.73.73.73.63.63.53.53.4

3.23.13.13.03.02.92.82.8

2.52.42.32.22.22.12.0

1.71.5

0246


7Magnetic Resonance Imaging (MRI) Units per Million Population, 2010

THECOMMONWEALTH

FUND

* 2009.** 2008.Source: OECD Health Data 2012.

8Average Annual Number of Physician Visits per Capita, 2010


THECOMMONWEALTH

FUND

9Number of Acute Care Hospital Beds per 1,000 Population, 2010

THECOMMONWEALTH

FUND


Hospital Discharges per 1,000 Population, 2010


10

THECOMMONWEALTH

FUND

01Surmédicalisation

19/04/23 12

Surprescription d’examens complémentaires

Prescription d’examens complémentaires

Conséquences d’une surprescription

Problèmes liés à la prescription d’examens complémentaires

- 1/3 des consultations de MG => prescription d’examens complémentaires

- Risque accru d’EIG- Coût financier (10% du coût total de santé

25 milliards de $ / an aux EU

- Prescription inappropriée- Prescription non réalisée- Interprétation incorrecte- Résultat erroné- Délai inadéquat ou perte

19/04/23 13

Prescriptions excessives d’examens biologiques

Exemple : dosage de la vitame D•Nombre de dosages multiplié par 10 depuis 2005•En 2011 montant remboursable 92 M€

Recommandations de la HAS•Relation entre hypovitaminose D et pathologies•Si association entre vitamine D et pathologie, quelle valeur de référence ?•La supplémentation en vitamine D après dosage (si valeur de référence) est-elle supérieure au traitement sans dosage ?

=> intérêt du dosage limité• Ostéomalacie, rachitisme• Greffés rénaux• Chirurgie bariatrique• Respect AMM des médicaments de l’ostéoporose

Le constat en France

1. Etude de la FHF auprès de 803 médecins (402 hospitaliers,201 spécialistes libéraux, 301 généralistes libéraux)

2. 72 % des actes sont pleinement justifiés

3. Causes principales

- demande des patients (85%)

- peur du risque judiciaire (58%)

- problème de formation (39%)

- Absence de référentiels (37%)

- Pas de contrôle des pratiques (27%)

19/04/23 14

La Médecine défensive

1. Prescrire des actes inutiles aux seules fins de se défendre en cas de conflits ou éviter des actes qui pourraient comporter trop de risques

2. Surtout développée aux EU

3. Ex Pennsylvanie 2003 803 spécialistes à risque : réduction de l’offre 42%,actes inutiles 59%, consultations inutiles 59%

4. (coût estimé 20%du budget de Medicare, 1 point du PIB américain!)

5. Risque pour le patient : EIG, Surirradiation, surdiagnostics

6. Mais aussi en France où le risque judiciaire et moindre et où la couverture du préjudice sans faute médicale est assurée

(ONIAM)

7. Question posée: la PERTINENCE des ACTES

19/04/23 15

19/04/23 1619/04/23 Présentation de la Haute Autorité de Santé 16

La pertinence d’un acte

1. Situation clinique diverses alternatives

2. Pertinence : bénéfice attendu d’une procédure > aux risques

3. Objectif de délivrer le « juste soin » (approprié) NI TROPNI TROP (réalisation en excès, problème de coût, risque de iatrogénie)

OVERUSEOVERUSE

NI TROP PEUNI TROP PEU (sous-utilisation, perte de chance pour le patient)

UNDERUSEUNDERUSE

NI MALNI MAL (non-approprié, voire iatrogène)

MISUSEMISUSE

la pertinence des actes …

A l’échelon du cas particulier

A l’échelon systémique

19/04/23 1719/04/23 Présentation de la Haute Autorité de Santé 17

Suite à une (autoauto) saisinesaisine Processus en 3 Etapes…

E1-Reformulation de la saisine

CoproductionHAS-CNP

E2-Rédaction d’une Note de Problématique Pertinence

Stop

E3- Elaboration d’un« ProgrammeProgramme »

Mise en œuvre« Vraie vieVraie vie »

Pertinence / P Cabarrot 18

E1 – Nécessité dialogue services émetteurs et importance analyse avec les professionnels

La saisine Le GHM « miroir »

Exemple cholécystectomie07C14: Cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire principale à l'exception des affections aigües

06K04 : Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire

3 critères habituels DGOS-ATIH3 critères habituels DGOS-ATIH

GHM traceur d’une variabilité non expliquéeGHM traceur d’une variabilité non expliquée

1. Volume des actes

2. Augmentation dynamique TDR*

3. Disparité géographique TDR

> 850 000 actes

18% / 2007-11

•TDR : Taux de recours / 1000 habitants(standardisé selon âge et sexe)

Mise en œuvre avec les professionnelsMise en œuvre avec les professionnels

Pertinence / P Cabarrot 20

CEFA CEFA HGEHGE

Video-DigestVideo-Digest20132013

JFHODJFHOD20142014

DPCDPC

AccréditationAccréditation

CertificationCertification

ROSP HGEROSP HGE

02Surdiagnostics

19/04/23 22

Surdiagnostic

19/04/23 23

Le dépistage : facteur de sur-diagnostic ?

1. Vision positive du dépistage :– « c’est toujours mieux de traiter plus tôt !»

2. Des indicateurs complexes :– Un diagnostic plus précoce entraîne mécaniquement un

allongement du temps passé dans la maladie…– … mais pas toujours une réduction de la mortalité !– Mortalité spécifique vs mortalité toutes causes

3. Difficile d’accepter de ne pas traiter– Particulièrement dans le cancer– Pour les professionnels de santé et les patients

19/04/23 24

Controverse autour du dépistage du cancer du sein

1. Les origines de la controverse– Décalage entre les effets attendus dans les essais et l’impact réel sur la

mortalité

– Mais de nombreuses causes :– Diminution de l’efficacité en vie réelle– Situation de dépistage pré-existante– Modifications épidémiologiques– Etc.

2. La situation– Des pratiques potentiellement en excès : rythme, âge d’entrée au

dépistage

– Dépistage dit « individuel »

– Question des cancers radio-induits

3. Les risques de cette situation– Perte de confiance dans le programme de dépistage

– Baisse de la participation

19/04/23 25

Le cas du cancer de la prostate

1. Cancer très fréquent, mais souvent d’évolution lente

2. Quelques formes très agressives

3. Pas de preuve de l’efficacité sur la mortalité, mais effets délétères des traitements connus

4. Test non prédictif de la gravité de la maladie, difficile à interpréter

5. Forte pression des professionnels

19/04/23 26

Surdiagnostics/surtraitementsCancer de la prostate

Risque de surdiagnostic/surtraitement•Liés à la biopsie (hématome, infection)•Liés aux traitements (troubles urinaires, troubles sexuels)

Recommandations de la HAS•2008 - population générale = dépistage•2012 – dépistage ciblé chez les hommes présentant des facteurs de risques non justifié

Pratiques•En 2011, 30% des hommes sans cancer de la prostate ont au moins un dosage de PSA

• 0.53% une biopsie de prostate• 0.37% une prise en charge de cancer

(études de la CNAMTS sur 11 M d’hommes de ≥ 40 ans entre 2009 et 2011)

•2003 - 2,7 M dosages PSA•2010 - 4,6 M dosages PSA

19/04/23 27

Un impératif : limiter les risques

1. Dépister rend malade !– Le dépistage consiste à rechercher une maladie chez une

personne asymptomatique, sans plainte– L’évaluation de la balance bénéfice-risque est essentielle

2. Informer et évaluer– Les avantages et les inconvénients doivent être

clairement identifiés et décrits– Les traitements ultérieurs doivent avoir fait la preuve de

leur efficacité– Le suivi, l’évaluation et l’assurance qualité d’un

programme de dépistage sont fondamentaux

03Surtraitements

19/04/23 29

Faible développement des thérapeutiques non médicamenteuses validées

• Contexte socio culturel• Image de la prescription médicamenteuse en fonction de la consultation

• Mode de financement (paiement à l’acte)• Durées des explications nécessaires

• Manque d’information des médecins et des patients (sur l’efficacité et les compétences)

• Manque d’adhésion des médecins et des malades (rapidité du résultat)• Inégalité socio-économique

HAS, Avril 2011 Rapport d’orientation

- Règles hygiéno-diététiques- Traitements psychologiques- Thérapeutiques physiques

Risques CVInsomnie

Freins

Traitements trop prescrits en France

1. Antibiotiques (avec risque de sélection de bactéries

résistantes)2. Statines (Evaluation HAS Juillet 2010 CP 2013) Les

statines sont cout-efficaces en prévention secondaire et en prévention primaire seulement en cas de facteurs de risque associés

3. Benzodiazépines (20% des sujets de plus de 65 ans consomment des BZP de façon chronique) avec un risque d’effets secondaires connus

Plusieurs actions HAS depuis 2007 jusqu’à CP de Sept 2012

Programme Alerte/Maitrise/Iatrogénie

19/04/23 30

Evolution des consommations en Europe 2005-2009

19/04/23 31

Anxiolytiques Hypnotiques

Les Médecins choisissent souvent le médicament le plus récent et le plus cher

1. Surtout les spécialistes (ex Pilules de 3G, NACO )

2. Causes multiples (montrer ses compétences, réticences vis-à-vis des génériques,poids de l’industrie…)

3. Le médicament mins cher n’est pas disponible (Lucentis/Avastin…)

4. Malgré les évaluations médico-économiques de la HAD (ex statines, traitements de l’HTA)

19/04/23 32

Les Recommandations de la HAS sont- elles suivies ?

1. Problème de l’accessibilité des recommandations

– site HAS

– présentation, lisibilité

2. Problème de la mise en œuvre

- RMO

- Incitation financières (ROSP)

- Coproduction et diffusion par les professionnels

19/04/23 33

04La sous-médicalisation

19/04/23 38

Inégalités socio-économiques de santé

• Espérance de vie à 35 ans• 39 ans pour un ouvrier homme

46 pour une ouvrière

• 47 ans pour un cadre

50 ans pour une femme cadre

• Espérance de vie sans incapacité à 35 ans• 60% pour un ouvrier

• 73% pour un cadre

19/04/23 39

Inégalités socio-économiques causes

• Conditions matérielles de vie(logement, mutation, travail dangereux)

• Comportements à risque(alcool, tabac, obésité)

• Déterminants psycho-sociaux• Effet inverse de l’état de santé sur le statut

socio-économique

19/04/23 40

Inégalités sociales de recours aux soins

• Plus marquée pour les soins de spécialités et les actes préventifs

• Causes multiples• Information• Barrières culturelles• Barrières financières (reste à charge, couverture par

l’AMC, dépassements d’honoraires)

19/04/23 41

Les problèmes liés à la démographie médicale: ARTICLE 51 - LOI HPST

La loi permet à l’initiative des professionnels sur le terrain – La mise en place à titre dérogatoire

– De transferts d’actes ou d’activités de soins

– Sous la forme d’un protocole de coopération

Équipe de soins

Élabore un protocole

ARSVérifie le besoin de santé

et la complétude du protocole

HASS’assure de la qualité

et de la sécurité des soins

Avis conformeDemande d’adhésion Arrêté d’autorisation

19/04/23 42

L’ÉTAT DES LIEUX

Répartition selon les délégués :

infirmiére

orthoptiste

MER

Dietéticienne

opticien

technicien

sage femme

pharmacien

biologiste

kiné

32 sur 69 protocoles concernent la médecine ambulatoire dont 8 la médecine générale et 10 la filière ophtalmologique, le reste est partagé entre les autres spécialités.

19/04/23 43

L’ETAT DES LIEUX PROTOCOLE 51 novembre 2013

1. 69 protocoles reçus (dont 10 ont donné lieu à deux saisines)

2. 28 protocoles ont eu un avis favorable avec réserves

3. 7 protocoles ont eu un avis défavorable

4. 21 protocoles sont en instruction 5. 12 protocoles ont été transformés en protocoles

d’envergure nationale

6. 14 ont été soit regroupés soit abandonnés par les promoteurs

19/04/23 44

LES LIMITES

1. Réponses à des besoins (très) locaux2. Autonomie des paramédicaux limitée

– Supervision médicale forte – Protocolisation explicite

3. Formation locale ≠ formation initiale4. Absence de modèle économique

– Tarification nouveaux actes – Conditions de tarification actes médicaux

5. Peu de portage professionnel6. Absence de schéma cible

– Relation entre les professionnels – Métiers intermédiaires– Organisation territoriale des soins

7. Obstacles réglementaires– Télémédecine– Délivrance des médicaments – Prescription

EXEMPLE Démarche locale : ASALEE

- Objectifs : Suivi par une IDE des patients atteints de maladies chroniques: 1. Suivi du patient diabétique de type 2 :

− Prescription : examens de biologie, fond d’oeil, − Prescription et réalisation : ECG − Réalisation et interprétation de l’examen du pied.

2. Suivi cardio vasculaire − Prescription, réalisation et interprétation de la spirométrie

3. Suivi du patient tabagique à risque de BPCO− Prescription et réalisation des ECG

4. Consultation de repérage troubles cognitifs : 5 tests de mémoire.

- Autorisé dans 4 régions : Poitou-Charente, Aquitaine, Ile de France et Lorraine

- Financement dérogatoire décidé par la CNAMTS et le ministère

- Promu par l’association ASALEE = objectif 160 IDE en 2013 • Mobilisation des équipes en lien avec l’ARS dans les zones

déficitaires • Plan de formation organisé dans chaque région

19/04/23 46

Le Projet Stratégique HAS 2013-2016

Contribuer à la Régulation des Soins par la Qualité et l’Efficience

Jean- Luc Harousseau Président HAS

Documents

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