Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté...
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Jean CamboulivesJean CamboulivesFaculté de Médecine de MarseilleFaculté de Médecine de Marseille
HHôpital dôpital d’’enfants de la enfants de la Timone Timone –– APHM APHM
Fenouil [email protected]@ap-hm.fr
André Lienhart Marc André Lienhart Marc BeaussierBeaussierUniversité Pierre et Marie CurieUniversité Pierre et Marie Curie
Hôpital Saint Antoine - ParisHôpital Saint Antoine - Paris
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- Pharmacocinétique
- Pharmacodynamie
Pharmacologie des agents anesthésiques halogénés
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Pharmacocinétique
- Description
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
- Réveil
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Pharmacocinétique
- Description
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
- Réveil
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Solubilité des agents anesthésiques
λ
S
N O 0,47
Isoflurane 1,43
Enflurane 1,78
Halothane 2,4
Méthoxyflurane 13
2
Sévoflurane 0,69
Desflurane 0,42
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Solubilité des agents anesthésiques
-0,661,191,782,14
λ s/gN-né
0,420,661,431,902,40
DesfluraneSévofluraneIsofluraneEnfluraneHalothane
λ s/gAdulte
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d'après Carpenter, Yasuda, Jones
Description
12090603000
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Temps (min)
FA/FI
Desflurane
IsofluraneEnflurane
Halothane
Méthoxyflurane
N2O
Sévoflurane
Pharmacocinétique
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Comment décrire cette pharmacocinétique ?
Pharmacocinétique
. Pseudo-plateau
. Constantes de Temps1209060300
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 FA/FI
Temps (min)
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Pharmacocinétique
- Description
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
- Réveil
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Constante de temps
CQ. V
C = C0 (1- e )- t / αC0
litres
litres par minute
α s’exprime en minutes
En unités concordantes c'est le rapport :
Volume de la capacité (V)
Débit vecteur (Q).
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Exemple
Capacité : V = 8 l
8
2α = = = 4 min V
Q.
C
Débit vecteur : Q = 2 l/min.
C0
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9586,5
63,2
3αα 2α
Exemple : α = 4 min
CC0
(%)100
50
00 2 4 6 8 10 12 14
Temps(min)
C
Pseudo-plateau au bout de 3 constantes de temps
C = C0 (1- e )- t / α
C0
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De quoi dépendent les constantes de temps ?
Pharmacocinétique
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Trois étapes
Pulmonaire Circulatoire Tissulaire
Pharmacocinétique
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Pulmonaire Circulatoire Tissulaire
Trois étapes
Pharmacocinétique
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Étape pulmonaire
Capacité = CRF
α = CRF / VA.
Calv = Cinsp (1 - e )- t / α
Cinsp Calv
Débit vecteur = VA.
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Conséquences
L’équilibre s’accélère (α ) si :
. Ventilation augmentée
. avec CRF stable
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Vitesse dVitesse d’’induction à linduction à l’’halothane chez lehalothane chez lenourrisson comparativement à lnourrisson comparativement à l’’adulteadulte
Nourrisson
Adulte
Brandom BW Anesth Analg 1983; 62: 404
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Circulatoire Tissulaire
Trois étapes
Pulmonaire
Pharmacocinétique
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Étape circulatoire
La quantité d'agent anesthésique quittant l'alvéole =
(QT - Qsh ) x DAV
avec DAV = (FA . λs) - (Fv . λs)
. .
λs = coefficient de solubilité dans le sang
Principe de Fick
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Conséquences
. Si Q la concentration alvéolaire
. DAV est au maximun égal à λs
.
Aggravation en cas de surdosage(défaillance cardiaque)
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TissulaireCirculatoire
Trois étapes
Pulmonaire
Pharmacocinétique
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Étape tissulaire
Capacité = Vtis x λtis.
α = Vtis x λtis / Qtis x λs.
Fa Fv
(Vtis / Qtis) x (λtis / λs) .
Débit vecteur = Qtis x λs
Agent⎨ ⎩ ⎧ ⎧
Organe
⎨ ⎩
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Solubilité des agents anesthésiques dans les tissus
λtis / λs
TRV Muscle Graisse
0,47 0,9 1,2 2,3Desflurane 0,42 1,3 2,0 27
Enflurane 1,78 1,8 1,7 36Halothane 2,4 2,6 3,4 51
Méthoxyflurane 13 1,8 1,3 49
2
Isoflurane 1,43 1,6 2,9 45
Sévoflurane 0,69 1,7 3,1 47
d'après Eger et Yasuda 1989
λs
N O
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Conséquences
L'équilibre est d'autant plus rapide que
. Le tissu considéré est richement vascularisé
. L'agent anesthésique est peu soluble dans l'organisme
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Compartiments sous N2O
% S
atur
atio
n co
mpl
ète
à 37
°C
0 1 h 2 h0
100 AlvéoleArtèreSang veineux mêlé
Compartiment musculaire
Compartiment graisseux
d'après Deriaz et Lienhart 1987
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Conséquences
L'équilibre est d'autant plus rapide que
. Le tissu considéré est richement vascularisé
. L'agent anesthésique est peu soluble dans l'organisme
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Vitesse d’équilibre
N2O
Halothane
alvéole
alvéole
cerveau
cerveau
0 5 10 15 30 45 60Temps (min)
100
50
0
F / FI (%)
d'après Deriaz et Lienhart 1987
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Temps d’induction moyen (min)
AuteursAuteurs Sévorane Sévorane nn HalothaneHalothane nn pp
BinstockBinstock 1,71,7 268268 2,2 2,2 257257 0,0010,001
SteadStead 1,61,6 15 15 2,3 2,3 16 16 <0,05<0,05
Davis Davis 1,11,1 125125 1,3 1,3 60 60 <0,05<0,05
FunkFunk 2,1 2,1 20 20 3,0 3,0 20 20 <0,01<0,01
GreenspunGreenspun 1,01,0 21 21 1,4 1,4 18 18 <0,002<0,002
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Vitesse dVitesse d’’induction auinduction au Sévorane Sévorane(âge 3-6 ans)(âge 3-6 ans)
Concentration Concentration Perte duPerte du reflexe reflexe Pas dePas de mvt mvt délivréedélivrée ciliaire ciliaire à IV à IV
Sévorane Sévorane 5 %5 % 63 ± 8 sec63 ± 8 sec 205 ± 16 sec 205 ± 16 sec (n=30) (n=30)
Sévorane Sévorane 7 %7 % 50 ± 5 sec*50 ± 5 sec* 119 = 10 sec**119 = 10 sec** (n=30) (n=30)
Muto Muto - - Paediatr AnaesthPaediatr Anaesth 1993; 3: 229 1993; 3: 229
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De quoi dépend le pseudo-plateau ?
Pharmacocinétique des agents halogénés
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Niveau du pseudo-plateau
Variable de Niveau
Débit des entréesDébit des sorties
De l'ordre de :
F X Q X λsI.
De l'ordre de :
V X FIA.
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Niveau dans la baignoire
De l'ordre de :
VA.
Q X λs.
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Niveau dans la baignoire
De l'ordre de :
VA.
Q X λs.
Agent peu solubleAgent très soluble
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Agent solubleHalothane
Qtis . λs.
VA . FI.
Vtis . λtis
FE
Ftis
Modèle pharmacocinétique
Analogie hydraulique
d'après Mapleson
Agent peu soluble
CRF
TRVTM
TPV
Desflurane Sévoflurane
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Les trois étapes sont simultanées
CirculatoirePulmonaire Tissulaire
Pharmacocinétique
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QT . λs . Fv = λs Σ Qtis . Ftis
. λs . FA
Qsh . λs. Fv.
Qtg.λs. Ftg.
Qtm .λs.Ftm.
Qtrv.λs.Ftrv.
Qtg.λs.Fa.
Qtm.λs. Fa.
Qtrv.λs. Fa.
(QT - Qsh) λs . Fv. .
(QT- Qsh) λs.FA. .
Modélisation pharmacocinétique
VA . FI.
VA . FA.
QT.λs. Fa.
Ftg
d'après Deriaz et Lienhart 1987α = CRF / VA.
α = Vtis.λtis / Qtis.λs .
. .
Ftm
FA
CRFVsp .
Ftrv
Vtrv.λtrv Vtm.λtm Vtg.λtg
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Pharmacocinétique des agents halogénés
- Fraction inspirée ≠ Fraction alvéolaire
durant toute l'anesthésie
- Fraction alvéolaire ≈ Fraction cérébrale
notamment lorsque le pseudo-plateau est atteint
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Anesthésie par inhalation
Contrairement à l'anesthésie intraveineuse,
la concentration cérébrale d'anesthésique estconnue
car
. La technique fixe une concentration
. La concentration cérébrale est rapidementproche de la concentration alvéolaire
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GAS MAN® Anesthesia simulator
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Gasman
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Pharmacocinétique calculée
100
50
00 5 10 15 30
Temps (min)
FA / FI (%)N2OIsofluraneEnfluraneHalothane
Ether diéthyliqueMéthoxyflurane
d'après Deriaz 1985
1209060300
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
FA/FI
Temps (min)
mesurée
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Effets concentration / effet second gaz
80%
19%1%
1,7%
captationN2O 50%
31,7%
66,7% inspiration
80% N2O19% O21% AAH
1,4%
N2O
O2
AAH
72%
26,6%
explication
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Effet concentration
démonstration
1,0
patients intubés / ventilés - hémodynamique stable
0,7
0,8
0,9
0 10 20
FA/FI
Taheri. Anesth Analg 1999
min
5%N2O
(V = 24 ml à 5 min)
65%N2O
(V = 345ml à 5 min)
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Effet second gaz
démonstration
1,0
patients intubés / ventilés - hémodynamique stable
0,7
0,8
0,9
0 10 20
FA/FI
Taheri. Anesth Analg 1999
min
4% desflurane + 65%N2O
4% desflurane + 5%N2O
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La captation du N20 exerce un effet second gaz significatif
sur la pression partielle artérielle de sévoflurane
Cet effet est 2 à 3 fois plus puissant que l’effet sur la
pression partielle de fin d’expiration 5 min après l’induction
14 patients30’ après 70% ou sans N2OMesure Pa sévoflurane (infraR)Mesure du BIS
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Pharmacocinétique
- Description
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
- Réveil
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Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
. La ventilation
. L'admission veineuse
. Le circuit
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Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
. La ventilation
. L'admission veineuse
. Le circuit
![Page 51: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/51.jpg)
Variations du débit cardiaque
HalothaneIsoflurane
N2OFA/FI (%)
100
50
0
Temps (min)
0 10 20 0 10 20 0 10 20 30
9 l/min3
96
3
96
3
d'après Deriaz et Lienhart 1987
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Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
. La ventilation
. L'admission veineuse
. Le circuit
![Page 53: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/53.jpg)
Variations de la ventilation
HalothaneIsoflurane
N2OFA/FI (%)
100
50
0
Temps (min)
0 10 20 0 10 20 0 10 20 30
3 l/min9
3
6
9
3
6
9
d'après Deriaz et Lienhart 1987
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Effet d’un shunt droit-gauche
Pas de shunt Shunt droit-gauche Shunt droit-gauche Anesthésique soluble Anesthésique insoluble
Halothane Sévoflurane ou Desflurane
Effet négligeable
Lerman J. Pediatr Anesth 1992; 2: 191-203
Ralentit l’anesthésie
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Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
. La ventilation
. L'admission veineuse
. Le circuit
![Page 56: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/56.jpg)
Admission veineuse = 50 %
100
50
0
F / FI (%)
10 2 3Temps (h)
Isoflurane
Artère
Sang veineux mêlé
Inspiré
Alvéole
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Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
. La ventilation
. L'admission veineuse
. Le circuit
![Page 58: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/58.jpg)
Constantes de temps supplémentaires
Le circuit :
.Entrée du circuit = Vcir / Vgf
Sortie du circuit = Vcir / VA
.
Donc fonction de Vgf / VA. .
Pharmacocinétique des agents halogénés
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Pharmacocinétique
- Description
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
- Réveil
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Pharmacocinétique des agents halogénés
La différence de cinétique des agents halogénés
ne joue pleinement qu'après les anesthésieslongues
Réveil
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Effet de la durée d’anesthésie sur le réveil
0
50
FA
FA0(%)
100
IsofluraneHalothane
1/4 h4 h
0 5 10 15 30 45 60Temps (min)
d’après Lienhart et Deriaz 1987
![Page 62: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/62.jpg)
REVEILREVEIL
Binstock Binstock - - AnesthesiologyAnesthesiology 19941994
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REVEILREVEIL
Pus rapide quPus rapide qu’’avec lavec l’’halothanehalothaneRapide en lRapide en l’’absence de Nabsence de N22OOAgitationAgitationNécessité dNécessité d’’anticiper le traitement de laanticiper le traitement de la
douleur postopératoire :douleur postopératoire :anesthésie loco-régionaleanesthésie loco-régionaleanalgésie morphiniqueanalgésie morphinique
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Le métabolisme ?
Pharmacocinétique des agents halogénés
![Page 65: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/65.jpg)
Pourcentage métabolisé (% ± sem)
Isoflurane
Enflurane
Halothane
Méthoxyflurane
≈ 0
8,5 ± 1,0
46,1 ± 0,9
75,3 ± 1,6
d'après Carpenter 1986
Pharmacocinétique des agents halogénés
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affecte peu le réveil
Pharmacocinétique des agents halogénés
Le métabolisme
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Métabolisme du Métabolisme du sévofluranesévoflurane
Faible = 3-5 %Faible = 3-5 %Fluorures inorganiques : Fluorures inorganiques :
Pas de toxicitéPas de toxicitéDégradation dans la chaux sodéeDégradation dans la chaux sodée
(composé A) : Risque théorique(composé A) : Risque théorique
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METABOLISMEMETABOLISME
In vitro, leIn vitro, le sévoflurane sévoflurane est absorbé et dégradé en présence de chauxest absorbé et dégradé en présence de chauxsodée et de chaux baryté en composés A et B potentiellementsodée et de chaux baryté en composés A et B potentiellementtoxiquestoxiques
La production de composé A est proportionnelle à la concentration de La production de composé A est proportionnelle à la concentration desévofluranee sévofluranee délivrée, à la température de la chaux sodée etdélivrée, à la température de la chaux sodée etinversement proportionnelle au débit de gaz fraisinversement proportionnelle au débit de gaz frais
Chez lChez l’’enfant, la concentration maximale de composé A reste < 15enfant, la concentration maximale de composé A reste < 15 ppm ppm((moy moy 5,45,4 ppm ppm), bien inférieure aux valeurs ), bien inférieure aux valeurs ““toxiquestoxiques”” ( (FinkFink))
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Quel débit de gaz frais pour lQuel débit de gaz frais pour l’’entretien ?entretien ?
Chez le rat le composé A estChez le rat le composé A est néphro-toxique néphro-toxique (concentration(concentration≠ ≠ 100100 ppm ppm))
Chez le primate le seuil deChez le primate le seuil de néphro-toxicité néphro-toxicité est élevé ( 800est élevé ( 800ppm/hppm/h))
Chez lChez l’’homme il faudrait atteindre 25 MAC-h pour observerhomme il faudrait atteindre 25 MAC-h pour observeruneune néphro-toxicité néphro-toxicité !!
En pratique plus de 50 millions dEn pratique plus de 50 millions d’’anesthésie auanesthésie au sévoflurane sévoflurane ::pas depas de toxicité rénale ou hépatiquetoxicité rénale ou hépatique
![Page 70: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/70.jpg)
- Pharmacocinétique
- Pharmacodynamie
Pharmacologie des agents anesthésiques halogénés
![Page 71: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/71.jpg)
Puissance des anesthésiques halogénés
MAC = Minimum Alveolar ConcentrationCAM = Concentration Alvéolaire Minimale
MAC95 = 1,2 MACMAC awake = 0,3 MAC
Concentration pour laquelle 50% des patients bougent à l ’incision
isoflurane
halothane
desflurane 6 %
en O2 pur chez un adulte jeune
1,2 %
sévoflurane 2,0 %
0,75 %
liée à la liposolubilité
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MAC chez l’enfant
SévofluraneIsoflurane
![Page 73: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/73.jpg)
MAC chez l’enfant
Sévoflurane 0,3Réveil
Halothane, enflurane,sévoflurane 1,33Rapport Intubation /incision cutanée
Sévoflurane 1,84Extubation ML
Sévoflurane 2,0Insertion ML
Isoflurane 1,4Sévoflurane 1,7 - 2,3Desflurane 7,7
Extubation
Halothane 1,33Enflurane 2,93Sévoflurane 2,66-2,69-2,83
Intubation
MAC (%)
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CONCENTRATION ALVEOLAIRECONCENTRATION ALVEOLAIRE
Taguchi Taguchi et al . et al . Anesthesiology Anesthesiology 1994; 81: 6281994; 81: 628
![Page 75: Jean Camboulives André Lienhart Marc Beaussier Faculté de ... JC... · Jean Camboulives Faculté de Médecine de Marseille Hôpital d’enfants de la Timone – APHM Fenouil jean.camboulives@ap-hm.fr](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022050607/5fae43a36ebd675ef740e88d/html5/thumbnails/75.jpg)
EFFETS DE 60 % NEFFETS DE 60 % N22OO
HalothaneHalothane 6060Isoflurane Isoflurane 5050Sévoflurane Sévoflurane 2424Desflurane Desflurane 2020
Agent MAC (%)
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EFFETS DE 66 % NEFFETS DE 66 % N22OO
Effet euphorisantEffet second gazPotentialisation ( MAC)Diminution de l’excitation
35 % 5 %
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Mac et vaporiseurs
5,754,2
2,421,96
0,871,203,39,16
55818
HalothaneIsofluraneSévofluraneDesflurane
Multiples deMAC
MAC (%)Concentrationmaximum
Agent
Pour un nouveau-né
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A quelle concentration réglerA quelle concentration réglerll’é’évaporateur lors de lvaporateur lors de l’’induction ?induction ?
* Mélange N2O/O2 :Mélange N2O/O2 : 70%/30%70%/30%** Sévoflurane Sévoflurane ::
Paliers de 2% 7%Paliers de 2% 7%tous les 5 cycles respiratoirestous les 5 cycles respiratoires* Délai d* Délai d’’induction : induction : (perte du réflexe ciliaire)(perte du réflexe ciliaire)
1,7 min (1,7 min (BinstockBinstock))
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Technique dTechnique d’’induction rapideinduction rapideau au sévofluranesévoflurane
Mélange N2O/O2 : 70/30%Sévoflurane 8%Délai d’induction : 1 minVoie veineuse : 2 minMasque laryngé : 3 minIntubation : 4 min
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EFFETS CARDIOVASCULAIRESEFFETS CARDIOVASCULAIRESSEVOFLURANE / HALOTHANESEVOFLURANE / HALOTHANE
HypotensionHypotensionTroubles du rythmeTroubles du rythmeFréquence des bradycardiesFréquence des bradycardies
SECURITE DSECURITE D’’INDUCTIONINDUCTION
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EFFETS SUR LES VOIES AERIENNESEFFETS SUR LES VOIES AERIENNES
Le sévoflurane est le moins irritantdes halogénés
Le sévoflurane peut être utilisécomme alternative à l’halothanedans le traitement dubronchospasme peropératoire
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EFFETS RESPIRATOIRESEFFETS RESPIRATOIRES
** Contribution de la cage thoracique* Volume courant* Fréquence respiratoire (≥ 1,5 MAC)* PETCO2 : 46 mmHg à 1 MAC
54 mmHg à 1,5 MAC
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Effets respiratoires des agents halogénés
100
200
300
400 volume courant (ml)
1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0concentration alvéolaire (%)
444852566064PaCO2 (mmHg)
152025303540
fréquence / min ventilation (l/min)
345678
HALOTHANE
ISOFLURANE
d’après Fourcade et al.
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Implications anesthésiquesImplications anesthésiques
Lors de l’induction anesthésiquePréférer une ventilation assistée
(volume, pression ou aide) dès quel’anesthésie s’approfondit
Intérêt du circuit principal pourcontrôler le niveau de pression etlimiter le risque d’insufflationgastrique
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Anesthesiology 2005;103:1142-8
Apnée et laryngospasme plus fréquent sous sévoflurane
indépendamment de la profondeur de l’anesthésie
Toux et réflexe expiratoire plus fréquents
sous propofol
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0,5 - 1 MAC : réduction calibre VAS = 13-18%1,5 MAC : réduction = 28-34%Diamètre antéro-postérieur
Anesthesiology 2006;105:1147-52
IRM
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Dépression de la réponse ventilatoire
40 50 60 PaCO2
10
20
30
40
l/min
sujet éveillé
isoflurane 1,1 MAC
40 70 100 PaO2
5
10
15
20
l/min
sujet éveillé
isoflurane 0,1 MAC
isoflurane 1,1 MAC
Réponse à l’hypercapnie Réponse à l’hypoxie
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Sévoflurane : ondes lentes pointues
Halothane : Ondes lentes et rythme rapide
Constant I. Anesthesiology 1999; 91: 1604-15
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Constant I. Anesthesiology 1999; 91: 1604-15
Sévoflurane : activité parasympathicolytiqueAugmentation du tonus sympathique vasculaire
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Le réveil n’est pasla fin de l’anesthésie
EEG chez un enfant de 5 ans et un nourrisson de 2 moisAJ Davidson et al. Pediatr Anesth 2008; 18: 60-70
Equilibre Arrêt des gaz
Réveil
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Autres effets des agents halogénés
•Vasodilatation cérébrale
Halothane > Isoflurane = Desflurane = Sévoflurane
•Potentialisation de l’effet des myorelaxants
• Hyperthermie maligne
Augmentation PIC > avec halothane
Réactivité au CO2 < avec halothane = avec sévoflurane
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Anesthesiology 2008; 109:225-32
Agitation au réveil plus fréquenteaprès une anesthésie au sévoflurane
comparativement à l’halothane
23 étudesSévoflurane : 1 252 patientsHalothane : 1 111 patients
Odds radio : 2,21 (1,27 - 2,77
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. Etude prospective, randomisée, en double aveugle
. Chirurgie du strabisme chez l’enfant (2-6 ans)
. Propofol : 1 mg/kg à la fin de la chirurgie / placébo
. Moins d’agitation au réveil19,5% vs 47,2%
. Temps de réveil plus longRetrait du masque laryngé : 10,6 ± 1,5 / 9,7 ± 1,9 minTemps de réveil : 23,4 ± 5,7 / 19,7 ± 5 min. Délai de sortie similaire34,1 ± 8,4 / 34,9 ± 8,6 min. Parents plus satisfaits dans le groupe propofol
Prévention de l’agitation au réveil après anesthésie auSévoflurane par une seule dose de propofol
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Conclusion
remise à jour des connaissances
L'anesthésie par inhalation reste largementutilisée en anesthésie pédiatrique
• Utilisation quasi exclusive du Sévoflurane®
• Maniabilité +++
• Monitorage de la concentration au site effecteur
• Potentialisation curares
• Effets protecteurs (myocarde, cerveau…)