JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

College of Oral and

Maxillofacial Surgery

JBCOMS

Journal of the Brazilian

Volume 1, Número 1, 2015 - ISSN 2358-2782

College of Oral and

Maxillofacial Surgery

JBCOMS

Journal of the Brazilian

ISSN 2358-2782J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):1-80

EDITOR CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Danilo Passeado Branco Ribeiro Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - RJ Fernando Bastos Pereira Júnior Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - BA Luis Carlos Ferreira da Silva Universidade Federal de Sergipe - Aracaju/SE Waldemar Daudt Polido Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma Liogi Iwaki Filho Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Márcio Moraes Universidade de Campinas - Unicamp - FOP/SP Mario Francisco Gabrielli Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Nicolas Homsi Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Rafael Seabra Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Ricardo José de Holanda Vasconcellos Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - RJ Fernando Melhem Elias Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP José Laureano Filho Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE José Nazareno Gil Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - SC José Thiers Carneiro Júnior Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Eduardo Seixas Cardoso Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ João Carlos Birnfeld Wagner Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Luis Raimundo Serra Rabelo Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luiz/MA Marcelo Marota Araujo Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - São José dos Campos/SP

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Eduardo Studart Universidade Federal do Ceará - UFC - Fortaleza/CE Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Sylvio Luiz Costa de Moraes Centro de Reconstrução Facial - Rio de Janeiro/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores Ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal/RN Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Eider Guimarães Bastos Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Hernando Valentim da Rocha Junior Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)_______________________________________________________________________

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

QuadrimestralISSN 2358-2782

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

CDD 21 ed. 617.605005_______________________________________________________________________

DIRETORA: Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim - PUBLISHER: Laurindo Zanco Furquim - DIRETORES EDI-

TORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson

- PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Diego Ricardo Pinaffo -

Bruno Boeing de Souza - Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael

- Maria Eduarda Padilha - REVISÃO/TRADUÇÃO: Fernanda Silveira Boito - Ronis Furquim Siqueira - BANCO

DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Ana Claudia da Silva - COMERCIAL: Roseneide

Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves

da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - Roseli Martins - SECRETA-

RIA: Rosane Albino. A revista Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782)

é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas

são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: [email protected] ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Carta do Presidente

José Nazareno Gil

Entrevista

Simonas Grybauskas

Artigos

Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatóriaJosé Rodrigues Laureano Filho, Paul Maurette O’Brien, Marvis Allais, Patricio José de Oliveira Neto

Tratamento de osteomielite com comprometimento condilar em criançasAna Karla da Silva Tabosa, José Thiers Carneiro Júnior, Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis

Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia OrtognáticaClaudio Ferreira Nóia, Rafael Ortega-Lopes, Valdir Cabral Andrade, Henrique Duque de Miranda Chaves Netto

Oxigenoterapia hiperbárica associada à reconstrução mandibularMaiolino Thomaz Fonseca Oliveira, Luiz Fernando Barbosa de Paulo, Átila Roberto Rodrigues, Lorenna Santos Mendoça, Darceny Zanetta-Barbosa

Síndrome do ápice orbitário após trauma craniofacialSylvio Luiz Costa de Moraes, Alexandre Maurity de Paula Afonso, Roberto Gomes dos Santos, Ricardo Pereira Mattos, Bruno Gomes Duarte

Tratamento conservador de luxação recidivante de ATMDouglas Rangel Goulart, Breno Nogueira da Silva, Márcio de Moraes

Abordagem conservadora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênicoSaulo de Matos Barbosa, Paulo José de Medeiros, Danilo Passeado Branco Ribeiro, Fabio Gamboa Ritto

Utilização de polimetilmetacrilato como alternativa na reconstrução de côndilo mandibularAirton Vieira Leite Segundo, Emerson Filipe de Carvalho Nogueira, Pedro Henrique de Souza Lopes

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O projeto de implementação da revista do Colégio Brasilei-ro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial é um desa-fio coletivo. Nesta nova construção foi fundamental o apoio do Prof. Dr. José Nazareno Gil, como decisão estratégica de gestão. O planejamento teve como pauta sua profissionalização e, para isso, o corpo editorial foi composto por doutores altamente qua-lificados e equipe técnica de editoração com expertise, aqui repre-sentada pela editora Dental Press.

Espera-se que nos próximos 2 anos o Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS esteja indexado no LILACS e no LATINDEX; para isso, será publicada com 3 volumes anuais contendo oito artigos cada. Também será disponibilizada online, o que permitirá que, no atual mundo globalizado, alcance patamares diferenciados de acessos.

Os artigos tiveram origem de diferentes serviços de cirurgia do Brasil e colaboradores internacionais. Assuntos relevantes de Cirur-gia e Traumatologia Bucomaxilofacial e áreas afins foram aceitos, constituindo a missão do periódico, que é propiciar a atualização pro-fissional e divulgar novos conhecimentos. A luta por publicar revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, série de casos e expe-riências clínicas será uma constante.

O projeto, como um todo, foi bastante meticuloso, o que resul-tou em um design e conteúdo de excelência. Nesse sentido, a revista já nasce com o DOI (Digital Object Identifier) e com visão seguindo padrões internacionais. Suas normativas estão no padrão Vancouver e seguindo as boas práticas de elaboração de artigos científicos, qua-lificadas pelos princípios da bioética, revisão por pares e coibindo o plágio científico.

Todo esse esforço se esmera na obtenção futura de dados biblio-métricos positivos, para controle e avaliação por agências reguladoras (CAPES) e bases de indexação de periódicos mais relevantes no cená-rio internacional.

Espera-se que os sócios do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Trau-matologia Buco-Maxilo-Facial possam desfrutar da leitura dos arti-gos, atualizando-se para o exercício de sua prática clínica, bem como poder contar com o envio de suas experiências clínicas e científicas.

Toda equipe editorial está disposta a receber as sugestões no sentido de melhorar e socializar esta obra da melhor forma.

Através do website http://www.dentalpressjournals.com.br, é possível enviar e monitorar o sistema gerencial de artigos.

Um forte abraço,

Prof. Dr. Belmiro Cavalcanti do Egito VasconcelosEditor-chefe

Editorial

5© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):5

Um sonho realizadoPrezado associado,

Essa mensagem vem cheia de orgulho e muita satisfação, pois estamos apresentando a vocês o Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery, a revista científica do nosso Colégio.

Fornecer ferramentas onde os membros possam expressar e mostrar sua produção científica é uma de nossas funções, pois um dos objetivos do Colégio é o aprimoramento técnico-científi-co dos associados.

Venho militando no colégio desde 1995, e testemunhei o esforço de muitos para a criação da revista de nossa entidade. Foram muitas idas e vindas, várias tentativas sem continuidade. Mas agora ela está aí, fruto do esforço de todos.

Temos que continuar nesse trabalho. Queremos que você seja cúmplice, que nos ajude enviando críticas, sugestões e sua produção científica. Com o apoio de todos, teremos, em um ano, uma revista indexada e que nos deixará satisfeitos e nos encherá de orgulho.

Ainda falando em aprimoramento técnico-científico, estamos implementando os Encontros Educacionais, que são uma forma de educação continuada totalmente patrocinada pelo Colégio, por meio da formação de grupos de estudo espalhados por todo o Brasil. Esse sistema educacional visa reunir de 25 a 40 cirurgiões para que, jun-tos, possam decidir o que querem aprimorar, em uma reunião cientí-fica reservada, possibilitando a integração entre colegas. Começamos com 17 grupos; a intenção é chegarmos em um estágio onde esses Encontros possam atingir todos os membros de nossa entidade. Pre-tendemos descentralizar, aproximar o Colégio do associado, atrair mais sócios e diminuir a inadimplência.

Muitos trabalharam para o nascimento dessa revista, mas, em nome do Colégio, gostaria de agradecer ao nosso colega Belmiro, que usou sua experiência e tornou esse processo mais fácil e viável; à co-lega Gabriela, que trabalhou incansavelmente na editoração, estrutu-ração, correção e comunicação entre a Editora e o Colégio. Ao colega Polido, que nos apresentou e nos colocou em contato com a Dental Press, Editora da revista, que garante sua qualidade.

Queremos que você desfrute desse valioso instrumento de apri-moramento técnico-científico; sua participação é imprescindível para alcançarmos nossos objetivos.

Prof. Dr. José Nazareno GilPresidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Carta do Presidente

Assinantes, alunos e ex-alunos

até janeiro/2015 fevereiro a abril/2015

R$ 720,00ou 3 x R$ 265,00

R$ 840,00ou 3 x R$ 315,00

até janeiro/2015 fevereiro a abril/2015

R$ 840,00ou 3x R$ 315,00

R$ 960,00ou 3 x R$ 355,00

Mais que um implante.Sensação de confiança.

“Depois de colocar um implante Straumann, eu sei que posso ir para

casa seguro de uma cicatrização sem problemas. Essa segurança é

fundamental para que eu possa trabalhar tendo a certeza que meus

pacientes estão recebendo um tratamento que preenche as suas

expectativas de qualidade e sucesso.”

Dr. Mauricio Guimarães Araújo é PhD em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Gotenbörg, Gotenbörg University; Mestre em Periodontia pela Faculdade de

Odontologia de Bauru, USP; ITI Chairman da Seção Brasil.

12© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):12-5

Iniciamos 2015 comemorando as conquistas de 2014 e com energia renovada para dar continuidade ao Planejamento Estratégico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, que prevê a ampliação de seu quadro de membros, maior visibi-lidade para a categoria, benefícios relevantes a seus membros e acesso a conteúdo científico de ponta, consolidando, assim, um crescimento sustentável e o fortalecimento da instituição.

A presente revista científica e os encontros edu-cacionais são os principais projetos da atual gestão. Trabalhamos arduamente para consolidá-los. A con-tratação da atual gestora do CBCTBMF, Adriana Ro-drigues, foi o primeiro passo para a profissionalização da entidade, integrando as áreas administrativa, fi-nanceira e de marketing. Pela primeira vez na história, temos uma pessoa focada 100% do tempo na gestão do Colégio — o que já nos rendeu excelentes frutos.

O Journal of the Brazilian College of Oral and Ma-xillofacial Surgery trará, ao longo do ano, artigos cien-tíficos da mais alta qualidade — sobre temas relevan-tes e atualizados — aos especialistas em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, associados ou não ao CBCTBMF. Todo o conteúdo é supervisionado pelo Di-retor Científico do Colégio, Waldemar Polido, e pelos editores Belmiro Vasconcelos e Gabriela Porto.

Também é motivo de comemoração a implemen-tação dos Encontros Educacionais, realizados em 2014 nas cidades de Curitiba (PR), Uberlândia (MG), Rio de Janeiro (RJ) e Brasília (DF). Para 2015, focaremos to-das as nossas forças na ampliação de nosso projeto, que tem como principal objetivo trazer os membros de todo o Brasil para perto do Colégio, sem depender apenas do COPAC e do COBRAC, já que, muitas vezes, o especialista não tem condições de ir ao evento.

Nosso planejamento estratégico em ação

Além das palestras sobre um tema atual da es-pecialidade e das discussões de casos clínicos, os Encontros Educacionais também apresentam a seus membros as vantagens do ClinicalKey: o que é, como acessar e tirar vantagem? Se um especialista está em dúvida de como resolver um caso clínico, ele acessa o ClinicalKey e, em meia hora, saberá o que fazer. Pou-cas entidades colocam uma ferramenta tão eficiente à disposição de seus sócios. Nos encontros, os membros também ficam sabendo das ações realizadas pelo Co-légio, como, por exemplo, o desenvolvimento de um protocolo para o uso racional das próteses e órteses em cirurgias, que está em andamento.

Em 2014, também celebramos a importante par-ceria do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatolo-gia Bucomaxilofacial com o Bem Estar Global, da TV Globo, que oferece atendimento em massa à popula-ção, em programas itinerantes, realizados de norte a sul do país. Em 2015 serão seis eventos — com trans-missão ao vivo, em rede nacional, e em programas e telejornais locais — para os quais pretendemos apli-car nossa participação. No Bem Estar Global de Porto Alegre, o CBCTBMF atendeu mais de 400 pessoas em 8 horas; sem dúvida, a melhor maneira de divulgar-mos a especialidade bucomaxilofacial entre o público leigo. Outros projetos sociais e campanhas regionais educativas e prevencionistas, voltados para a popula-ção, estão em nossa mira, e estamos buscando meios de viabilizá-los.

Não se esqueçam que 2015 é ano de COBRAC! A grade científica já está pronta e os convidados inter-nacionais definidos. Acesse o site e faça já sua inscri-ção: www.cobrac2015.com.br

Um excelente 2015 para todos nós!

Por: José Nazareno Gil – presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial


JBCOMS News

Fotos 1, 2 e 3: Bem Estar Global – Porto Alegre. Fotografias de Jordano Toldo.

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O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial comemora o sucesso dos Encontros Educacionais, um projeto que teve início em novembro do ano passado e que já beneficiou mais de 160 cirur-giões. O objetivo da instituição é disseminar conheci-mento na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, apresentando novas técnicas e tratamentos de ponta e promovendo a discussão e o debate de casos clínicos.

Ainda que o Brasil disponha de várias formas de educação formal em CTBMF (residência, especializa-ção, mestrado e doutorado), após a conclusão desses cursos, o cirurgião que está afastado de universidades e residências carece de atualizações. “Novas técnicas e evidências surgem a todo momento, sendo muito difí-cil manter-se atualizado apenas pela internet ou com um congresso ao ano. Muitas vezes, em um congres-so não se tem a oportunidade de conversar e discutir casos clínicos e dificuldades com os professores. Já é sabido que muitos consideram a melhor parte do con-gresso o bate-papo entre colegas nos corredores e em restaurantes. O que fizemos com os Encontros Educa-cionais foi tornar essa discussão oficial, por meio de reuniões em grupos pequenos, com periodicidade pro-gramada e com temas de interesse do clínico”, revela o diretor científico do Colégio, Waldemar Polido.

Os temas das palestras são escolhidos de acordo com critérios preestabelecidos pela Comissão Científi-ca do Colégio, e, na segunda parte do evento, há dis-cussões de casos clínicos e debates entre os presentes.

Encontros educacionais:

conhecimento em pauta

Tudo isso gratuitamente, como um benefício adicional à anuidade do Colégio. “Eu acredito que o impacto, so-bre a prática clínica, do benefício de participar de qua-tro encontros educacionais ao ano já traz ao cirurgião o retorno do investimento no valor da anuidade de ser membro do Colégio”, avalia Polido.

As aulas são gratuitas para sócios adimplentes e convidados. Membros inadimplentes também podem participar mediante convite, para que se reaproximem da entidade. Os participantes recebem um certificado de Educação Continuada em CTBMF.

Os primeiros encontros aconteceram nos meses de novembro e dezembro, em Curitiba (PR), Uberlân-dia (MG), Rio de Janeiro (RJ) e Brasília (DF). Cada cidade deve realizar pelo menos quatro encontros por ano. “Pude verificar a excelente receptividade dos participantes. É um conceito novo, que deve ser bem entendido e que, certamente, em um ou dois anos será um absoluto sucesso, trazendo mais membros asso-ciados ao Colégio, levando excelente informação aos cirurgiões bucomaxilofaciais e, com isso, elevando a qualidade do atendimento aos pacientes que buscam tratamento em nossa área de atuação”, prevê Polido.

Em 2015, o projeto será ampliado para outras cida-des brasileiras. “O conteúdo dos Encontros Educacionais está alinhado com as diretrizes do CBCTBMF e deverá proporcionar a consolidação da reputação da Instituição enquanto organização independente e líder em Educa-ção na Odontologia”, finaliza Waldemar Polido.

Projeto inovador do CBCTBMF oferece palestras sobre técnicas de ponta e promove a discussão de casos clínicos entre cirurgiões bucomaxilofaciais


JBCOMS News

Encontro Educacional no Rio de Janeiro. Da esquerda para a direita: Dr. Waldemar Polido - Diretor Científico do Colégio, Dr. Paulo José Medeiros - Ex-Presidente do Colégio, Dr. Danilo Passeado Ribeiro - Coordenador do Encontro Educacional do Cap. VII, Dr. Marcelo Manso - Professor convida-do, que ministrou a palestra no Encontro, Dr. Fabio Ritto - Coordenador do Cap. VII.

Encontro Educacional em Brasília - DF.

Encontro Educacional em Uberlândia - MG.

Encontro Educacional em Curitiba - DF.


Simonas Grybauskas

Entre os procedimentos de competência do cirur-gião bucomaxilofacial, a cirurgia ortognática destaca-se pelo fascínio que exerce sobre pacientes e profissionais, sobretudo pelas mudanças estéticas/funcionais que pode promover. Até duas ou três décadas atrás, apenas alguns poucos cirurgiões brasileiros possuíam conhe-cimento para realizar esse tipo de cirurgia, dentro dos padrões de excelência da época. Hoje, a cirurgia ortogná-tica tornou-se um procedimento rotineiro e popular para grande parte dos especialistas bem formados, sendo o carro-chefe de muitas clínicas e serviços. Porém, será que estamos operando nossos pacientes dentro dos padrões contemporâneos de excelência? Muitos que assistiram às seis primorosas aulas de Simonas Grybauskas duran-te o 12º Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatolo-gia Bucomaxilofacial (COPAC) — realizado de 9 a 11 de outubro de 2014, em Campinas/SP — responderiam a essa pergunta com um surpreendente “não”. Assim o fa-riam porque são experientes e sempre estão buscando o aprimoramento profissional, reavaliando suas técnicas e resultados. Prova disso foram os comentários de um conceituado palestrante, ao término do congresso: “Ve-nho realizando cirurgias ortognáticas há muito tempo, mas confesso que não tenho prestado a devida atenção a certos detalhes ressaltados pelo Simonas. Daqui em diante, irei re-pensar a forma como planejo e executo meus casos... tenho certeza de que os meus resultados serão ainda melhores e que os meus pacientes ficarão muito mais satisfeitos.” De fato, foi uma surpresa positiva para os que ainda não conhe-ciam a qualidade do trabalho do Dr. Grybauskas, fruto

Entrevista

de muito empenho e dedicação, mas, sobretudo, de um talento muito especial. Nessa edição do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery, compartilhamos com os leitores uma entrevista exclusi-va com esse carismático cirurgião, natural da Lituânia, que, em suas palavras, revela muitas afinidades com o Brasil. Ele é relativamente jovem, mas já conhecido no panorama internacional da cirurgia bucomaxilofacial, pelo número expressivo de palestras ministradas em diversos encontros. Em 2000, graduou-se em Odonto-logia pela Universidade Médica de Caunas, a segunda maior cidade da Lituânia. Em 2003, completou a espe-cialização em Cirurgia Bucal e, em 2006, em Cirurgia Maxilofacial, ambas na Universidade de Vilnius, capi-tal da Lituânia. Em 2008, formou-se em Medicina pela mesma universidade e, em 2009, obteve seu PhD pela Universidade Stradins em Riga, na Letônia. Escolheu a cirurgia ortognática como principal área de atuação e vem se destacando no cenário internacional por con-ciliar métodos avançados de planejamento virtual 3D com uma técnica cirúrgica bastante apurada. Além de ter concedido inspiradora entrevista, o Dr. Grybauskas também compartilhou a sequência clínica de um de seus casos, ilustrando, assim, alguns dos conceitos que costuma aplicar para otimizar os resultados e, por que não dizer, suscitando nos leitores uma reflexão mais profunda sobre a excelência que devemos almejar como cirurgiões contemporâneos. Boa leitura a todos!

Fernando Melhem Elias

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Grybauskas S

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):16-27

18© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Entrevista

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):16-27

Simonas Grybauskas, destaque internacional do COPAC 2014, na cida-de de Campinas / SP.

Dr. Simonas, você foi convidado para falar sobre ci-rurgia ortognática em várias reuniões internacio-nais durante os últimos anos. Eu mesmo testemu-nhei suas palestras durante o último ICOMS, em Barcelona — entre cirurgiões bastante famosos, com apresentações de alto nível —, sem qualquer constrangimento. Você poderia, por gentileza, com-partilhar conosco alguns motivos para essa carreira tão distinta de um jovem cirurgião lituano?

Agradeço seu elogio. Na verdade, fazer parte de um corpo docente com cirurgiões muito experientes e com nomes conhecidos é sempre um desafio. Há uma grande pressão do público, que está esperando evidên-cias de que você foi convidado com base em motivos profissionais, em vez de pessoais ou comerciais.

No entanto, tento não pensar nisso; ao contrário, prefiro me concentrar na mensagem ao público. Minha mensagem é que, geralmente, quase toda cirurgia or-tognática pode ser planejada e executada de forma que a estrutura esquelética final garanta um agradável perfil dos tecidos moles e, mais importante, que garanta si-metria nos planos frontal e axial. É a soma da tecnolo-gia e da acurácia do cirurgião que permite alcançar uma melhora significativa no resultado cirúrgico. Em Cirur-gia Ortognática, a tecnologia é representada pelos soft-wares para planejamento facial. A cirurgia pode ser rea-lizada sem softwares, mas, para ser precisa, é necessário um planejamento também detalhado, que, no meu ponto de vista, não pode ser feito sem computadores e o planejamento 3D.

Com relação à minha carreira, não estou focado em construí-la e nem ao menos a chamaria de distinta. Tive a sorte de ter bons professores de todo o mundo, que estavam abertos para compartilhar seu conheci-mento e as técnicas cirúrgicas adequadas. No entanto, a fim de fazer uma bela carreira, não basta simplesmen-te seguir alguém: é necessário apresentar novas ideias. No mundo hierárquico, é muito difícil apresentar uma ideia nova em um país de terceiro mundo. Às vezes você pode continuar batendo e batendo na porta, sem qualquer resposta, e, finalmente, acaba vendo sua ideia receber um novo nome, em um país de primeiro mun-do. Devido a isso e a muitas outras razões, estou fora dessa corrida. O que estou tentando fazer é apenas compartilhar minha experiência profissional e ensinar o que precisa ser feito, hoje, para se tornar um cirurgião mais preciso amanhã, como: (1) os mitos, dogmas, er-ros e imprecisões que outrora nos enganaram durante o

processo do planejamento à cirurgia. Às vezes é preciso ter uma mente aberta e abordagem crítica, e esquecer o que foi considerado como padrão-ouro por muitos anos — porque um padrão, por melhor que seja, pode ser, também, enganoso. Por exemplo, meus resultados melhoraram substancialmente quando parei de usar articuladores e arcos faciais e quando revisei o proto-colo de planejamento 2D, associando-o ao conjunto de dados 3D. (2) O aumento da precisão embasado na síntese entre o planejamento clínico e o planejamen-to computadorizado é a chave do sucesso. O planeja-mento 3D foi implementado há muito tempo, mas um planejamento 3D calibrado é o que realmente interessa para o cirurgião, e não só para o engenheiro biomédico. (3) O fair play do cirurgião vindo à tona. Na história do futebol, nos habituamos a ver gols com a “mão de Deus” de Maradona. Em palestras, ainda vemos, com frequência, imagens pós-operatórias imediatas — dos pacientes com algum inchaço residual, mascarando um resultado aquém do ideal —, e falta de registros oclu-sais após a remoção do aparelho ortodôntico. Evito mostrar um paciente que não tenha acompanhamento em longo prazo porque é o resultado nesse intervalo de tempo que realmente importa e que prova que uma técnica funciona. Acredito que são esses fatores supra-mencionados que tornam as palestras interessantes e confiáveis, e não há mágica nisso.

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Grybauskas S


Auditório principal do COPAC 2014, lotado, durante a palestra do Dr. Simonas Grybauskas, intitulada “Face is more than the profile. Precision planning and surgery of facial asymmetries” (A face é mais do que o perfil. Planejamento de precisão e cirurgia das assimetrias faciais).

Você já veio ao Brasil várias vezes, com diferentes propósitos, incluindo ensino e treinamento. Quais são suas impressões sobre nosso país e, particular-mente, sobre a Cirurgia Bucomaxilofacial brasileira, comparada à da Lituânia e do resto do mundo?

Meus amigos sabem muito bem que o Brasil, quan-to à natureza, ao estilo de vida e, o mais importante, às pessoas, é o meu país favorito. Aos meus olhos, os brasileiros são o povo mais feliz da Terra, e os europeus devem aprender com vocês como serem felizes e des-frutarem das pequenas coisas na vida.

No que diz respeito à Cirurgia Bucomaxilofacial, temos várias características em comum. Pelo que sei, a demanda por cirurgia estética maxilofacial no Brasil é muito alta, tal como na Europa Oriental: as pessoas querem ser bonitas. Provavelmente, essa é uma das razões pelas quais eu já havia recebido alguns con-vites para palestrar no Brasil — os temas em que estou trabalhando, de planejamento do tratamento facial estético, são realmente relevantes e atuais para a comunidade de cirurgiões brasileiros, e isso não é uma coincidência. Em alguns países do mundo, onde “o planejamento do tratamento determinado pela oclusão” ainda é popular, ortodontistas continuam produzindo guias cirúrgicos para os cirurgiões, o que limita a responsabilidade deles quanto aos resultados cirúrgicos. Lá, é claro, temas como precisão no plane-jamento do tratamento estético são irrelevantes e pa-recem ter vindo de outro planeta. Mas não aqui! Não no Brasil, onde toda pessoa quer ser bonita e, no fim, o consegue. A propósito, o objetivo de minha última visita ao Brasil foi conhecer alguns procedimentos es-téticos faciais, porque realmente acredito que o Brasil

é o melhor lugar do mundo para se aprender sobre a estética facial.

Em sua opinião, qual foi a contribuição histórica mais importante para a evolução da Cirurgia Or-tognática como ciência? Existe uma invenção con-temporânea que também pode ser considerada re-volucionária?

Instrumentos cortantes rotatórios e serras elétricas miniaturizadas possibilitaram técnicas menos traumá-ticas e tornaram nossa cirurgia minimamente invasiva — o que eu chamaria de evolução, e não de revolução. Em minha opinião, o planejamento assistido por com-putador é o que revolucionou nosso campo. A delicada calibração entre o modelo virtual da cabeça e o modelo clínico da cabeça, e a posterior utilização do modelo vir-tual da cabeça para simular a cirurgia, são a garantia de que o paciente obterá exatamente o que foi planejado.

O próximo passo, que nos aguarda em um futu-ro próximo, é a cirurgia assistida por computador, que nos permitirá reduzir ainda mais os erros e imprecisões cirúrgicas, aumentando a segurança dos procedimen-tos cirúrgicos. Tecnologias de navegação nos permiti-riam erradicar as últimas imprecisões não resolvidas, advindas da cirurgia ortognática baseada em guias ci-rúrgicos e de eixos de rotação desconhecidos. Por ou-tro lado, tecnologias de ponta exigem mais capacidade humana e computacional, também resultando em au-mento dos custos. Por essa razão, tenho a sensação de que a Cirurgia Ortognática já alcançou a melhor relação custo/benefício para casos regulares; e as novas tecno-logias serão usadas, principalmente, em casos severa-mente assimétricos, atípicos ou sindrômicos.


Entrevista


Quais são seus conselhos para jovens cirurgiões que desejam ser bem-sucedidos na área da Cirurgia Or-tognática? A propósito, para você, o que é um cirur-gião bem-sucedido?

Essa é uma pergunta difícil, já que eu também me considero um jovem cirurgião, ainda em processo de aprendizagem. Todo jovem cirurgião dominará a téc-nica cirúrgica em poucos anos. Há muitos bons centros cirúrgicos, em todo o mundo, para se aprender técnicas básicas, cirurgia condyle-friendly, Ortodontia pré-cirúrgica estável, rotações do plano nos sentidos horário e anti--horário, etc. A técnica pode ser atualizada mais tarde, ao longo de anos; mas a parte mais difícil é o planejamento. Algumas pessoas mistificam o planejamento com inúme-ras análises cefalométricas, arcos faciais e articuladores, e uma infinidade de registros; porém, isso gera um melhor resultado cirúrgico? É o olhar do cirurgião e a quantidade de reposicionamento relativo — em vez de traçados an-gulares, lineares e de posicionamento absoluto em relação à base do crânio — o que realmente faz sentido. O olhar do cirurgião tem que detectar o que está errado e o que está certo no rosto do paciente, fazendo distinção entre os dois, para tomar a correta decisão sobre quanto e em que direção os maxilares precisam ser reposicionados. Porém, para jovens cirurgiões, a cefalometria pode ser muito útil

para verificar e visualizar o planejamento clínico. Deve-se entender que, ao fraturar os maxilares, destrói-se não apenas o que estava incorreto, mas também o que es-tava correto, por exemplo: caninos e molares nivelados, boa simetria e boa dimensão vertical do sorriso. Assim, pode ser necessário manter alguns parâmetros inaltera-dos e, para isso, os registros iniciais do paciente devem ser extremamente precisos — pois, se o ponto de parti-da do processo de planejamento for falso, a posição final dos maxilares também o será. Esse é o aspecto em que mais necessitamos de precisão e de tecnologias de ponta, como o planejamento 3D.

O olhar dos cirurgiões vai melhorando ao longo dos anos, assim, sua previsão dos resultados clínicos torna--se mais confiável e o cirurgião entra na sala de opera-ções com maior autoconfiança. Após realizar algumas centenas de procedimentos, o resultado ao final da ci-rurgia será perfeito, sem arrependimentos ou considera-ções como “eu poderia ter planejado uma rotação um pouco maior” ou “eu poderia ter planejado um maior, ou menor, avanço de pogônio”. Isso faz parte do jogo e todo cirurgião tem que passar por isso, individualmente.

O melhor conselho que eu posso dar à geração mais jovem de cirurgiões é que criem faces naturais, e que te-nham muito cuidado em recriar faces que estão na moda.

Convidados internacionais do COPAC 2014, recebem homenagem. Da esquerda para a direita: Márcio de Moraes (presidente do COPAC 2014), Myron Tucker (EUA), Simonas Grybauskas (Lituânia), Fernando Melhem Elias (diretor científico do COPAC 2014) e Jan Peter Ilg (coordenador do I Simpósio de Cirurgia Ortognática).

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Atualmente, faces protrusivas, com a arcada inferior des-tacada, estão na moda; por isso, muitos cirurgiões de todo o mundo estão tentando produzir rostos como o da An-gelina Jolie, que realmente não estão em conformidade com as normas clássicas para rostos femininos. Portanto, devemos nos perguntar se faces como da Angelina Jolie são uma tendência de curto prazo ou se são o padrão do século XXI. Acredito que ninguém sabe a resposta; no en-tanto, poucos cirurgiões gostariam de ver seus pacientes retornando, após 15 anos, para um retratamento ou para procedimentos de feminilização. Pessoalmente, tive uma série de problemas quando comecei a seguir essa moda, há 7 anos, devido a pacientes insatisfeitos e infelizes, e com ortodontistas me perguntando “O que você está fazen-do? Esses rostos parecem tão artificiais! Eles não são típicos de nossa região”. Mas eram faces protrusivas totalmente adequadas aos olhos das pessoas de países onde a maio-ria das faces são semelhantes ou onde essas se tornaram moda. Porém, na Europa Oriental, temos um padrão de beleza diferente, e faces fora do que é considerado como padrão podem parecer pouco naturais, impondo o risco do paciente ficar insatisfeito com o resultado. Portanto, todo jovem cirurgião deve analisar esse contexto, para decidir qual é o melhor padrão dentro de uma determinada popu-lação ou paciente específico.

O cirurgião de sucesso, para mim, é aquele que tor-na seus pacientes felizes por satisfazer suas expectati-vas cirúrgicas. Essa é a única medida de sucesso que eu conheço. Todo o resto que julgamos fazer o cirurgião ser bem-sucedido é apenas uma ilusão de marketing. Tenho visto cirurgiões renomados que não são muito bem-sucedidos (de acordo com minha definição), mas que são muito bem organizados nos negócios e que se posicionam bem na comunidade profissional. Pode-se dizer que tal cirurgião é bem-sucedido porque é bem conhecido e popular, e porque está fazendo uma verda-deira fortuna; porém, se não houver a satisfação do pa-ciente, tudo não passará de um negócio. Também tenho visto pessoas que são muito bem-sucedidas, mas que são poucos conhecidas internacionalmente porque são “invisíveis”: servem apenas a seus pacientes e têm uma enorme satisfação com seu trabalho. Para mim, esse é o verdadeiro sucesso.

Você tem enfatizado, em suas palestras, que a maio-ria dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática não aceita melhorias estéticas parciais. Você pode-ria ilustrar essa afirmação com algum caso clínico,

descrevendo a abordagem que usou para atender às expectativas do paciente?

A maioria dos pacientes aceita qualquer tipo de melhora facial, mas apenas porque não imaginam que o resultado poderia ter sido ainda melhor. Se as expectati-vas dos pacientes forem muito altas, eles poderão ficar insatisfeitos com o resultado cirúrgico, caso esse não corresponda ao idealizado. Assim, em pleno século XXI, precisamos empregar a tecnologia computacional soma-da ao olhar do cirurgião no exame clínico, a fim de chegar o mais perto possível dos resultados ideais.

Uma vez que decidamos reconstruir o esqueleto fa-cial, primeiro temos que destruir a estrutura existente (a osteotomia bimaxilar é um desmonte total dos terços médio e inferior da face). Alguns pacientes precisam de grandes avanços e rotações, outros precisam apenas de alguns milímetros de reposicionamento; no entanto, a cirurgia é sempre a mesma: uma downfracture traumá-tica e mobilização da arcada superior e a osteotomia bi-lateral da arcada inferior, com procedimentos adicionais ao final. Como realizamos uma enorme intervenção na face do paciente de uma única vez, devemos posicionar as arcadas na face da forma mais estética possível, consi-derando os três planos espaciais. Não há desculpas como “agora você está um pouco melhor do que antes”, se conse-guimos perceber que o resultado poderia ter sido me-lhor se mais algum tempo tivesse sido investido para o planejamento e/ou se a decisão de avançar ou girar mais ou menos os maxilares tivesse sido tomada. Isso não diz respeito apenas aos problemas pós-operatórios no perfil facial, e também não há desculpas para as assimetrias iatrogênicas; também não devemos esquecer dos planos frontal e axiais — devemos imaginar o paciente em vis-ta oblíqua, para decidir se são necessários recontornos do ângulo goníaco, corpo da mandíbula ou do queixo. Os computadores nos ajudam no planejamento e podem nos dizer o quanto de reposicionamento esquelético é necessário nos planos frontal e axiais, a fim de alcançar uma simetria perfeita.

Gostaria de apresentar o caso de uma paciente de 27 anos de idade, do sexo feminino, com hiperpla-sia hemimandibular (Fig. 1, 2). Para um problema tão grande quanto esse, poderia-se afirmar que qualquer cirurgia para normalizar o equilíbrio entre os lados es-querdo e direito seria um sucesso, independentemente da assimetria residual mínima que permanecesse após a cirurgia. Mas, novamente, uma vez que você decidiu que irá desmontar a estrutura esquelética, por que não


Entrevista


colocá-la na posição ideal na face, tornando o rosto des-sa jovem senhora perfeitamente simétrico? Na maioria dos casos, o planejamento consistiria em osteotomia bimaxilar, condilectomia parcial, mentoplastia e recon-torno do rebordo inferior da mandíbula. No entanto, em assimetrias severas costumamos ver uma grande quantidade de compensações dentoalveolares — alon-gamento ou encurtamento do processo alveolar, que não permite realizar o reposicionamento esquelético necessário, impondo ao cirurgião a necessidade de rea-lizar uma extensa ostectomia do rebordo inferior da mandíbula (Fig. 3). O reposicionamento ortodôntico cirurgicamente assistido dos dentes ajuda a nivelar os planos oclusais e as bases ósseas dos maxilares e faz com que a cirurgia seja muito mais fácil para o cirur-gião, já que não existe necessidade de realizar extensa contornoplastia (Fig. 4).

Para essa paciente, criamos o seguinte plano de tra-tamento individual:

1) Intrusão implantossuportada cirurgicamente assistida dos molares esquerdos superiores e inferiores, para nivelar os dentes de ambas as arcadas na base óssea, em vista frontal (Fig. 5).

2) Ortodontia minimamente invasiva na arcada superior, só para protruir os incisivos superiores

e permitir o posicionamento da dentição infe-rior em Classe I (Fig. 6).

3) Colagem de braquetes na dentição inferior, sem iniciar a mecânica antes da cirurgia, que deve ser realizada primeiro.

4) Cirurgia: primeiro, osteotomia Le Fort I maxilar, em dois segmentos; osteotomia sagital bilate-ral mandibular; condilectomia do lado esquerdo; mentoplastia; contornoplastia do rebordo mandi-bular esquerdo e suspensão do tecido mole (Fig. 7).

5) Reinício da Ortodontia 2 meses após a cirurgia.

A paciente, 10 meses após a cirurgia, continuou o tratamento ortodôntico (Fig. 8). Também ficou extre-mamente satisfeita com a simetria facial, com melhor autoestima. Obviamente, existem muitas maneiras de se resolver casos de hiperplasia hemimandibular, e poderia-se afirmar que a intrusão ortodôntica não é necessária para esse tipo de cirurgia. Creio que não é obrigatória, mas torna a cirurgia muito mais fácil, uma vez que reduz a necessidade e a quantidade de contor-noplastia do rebordo mandibular, e isso, por sua vez, evita o enfraquecimento inesperado da projeção man-dibular lateral devido à ostectomia de um fragmento ósseo grande (Fig. 9).

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Figura 1: Paciente, de 27 anos de idade, com hiperplasia hemimandibular esquerda. A diferença de altura entre os ramos esquerdo e direito é de 40mm. Planos oclusais superior e inferior inclinados em 5mm.

Figura 2: Exames de CBCT e SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography), revelando a severa assimetria esquelética e o crescimento ativo no processo condilar esquerdo.


Entrevista


Figura 3: O crescimento esquelético anormal havia sido compensado pelo alongamento dentoalveolar no lado esquerdo de ambas as arcadas. A cirur-gia ortognática bimaxilar com rotação no plano frontal seria insuficiente para corrigir a assimetria vertical, sendo necessária uma extensa ostectomia do rebordo inferior da mandíbula.

Figura 4: Corticotomias foram reali-zadas na região dos molares superio-res e inferiores esquerdos. Dispositi-vos de ancoragem temporária (DATs) e implantes palatinos foram utiliza-dos para ancoragem esquelética na arcada superior, ao passo que um implante dentário temporário no lo-cal do terceiro molar foi utilizado na arcada inferior. A intrusão foi iniciada dez dias após a cirurgia.

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Figura 5: Após quatro meses, os molares superiores esquerdos foram intruídos 3mm, enquanto os molares inferiores esquerdos foram intruídos 4mm. Foi criada significativa uma mordida aberta posterior esquerda, que permitirá uma acentuada rotação da arcada inferior no plano frontal.

Figura 6: Os braquetes foram colados nos dentes superiores, e os dentes anteriores foram descompensados para uma posição mais protruída, a fim de permitir o posicionamento da dentição inferior em Classe I no momento da cirurgia.


Entrevista


Figura 7: Simulação 3D da cirurgia: osteotomia Le Fort I em dois segmentos na maxila; na mandíbula, osteotomia sagital bilateral, mentoplastia e contornoplastia do rebordo mandibular esquerdo. A mordida aberta posterior, que fora criada ortodonticamente do lado esquerdo, permite uma maior rotação anti-horária da arcada inferior na região frontal. Assim, foi preciso uma ostectomia menor no rebordo inferior esquerdo da mandíbula.

Figura 8: Resultado facial 10 meses após a cirurgia. Tratamento ortodôntico em an-damento.

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Figura 9: A) Uma linha alta da ostectomia da base inferior da mandíbula (caso fosse realizada sem a intrusão dos molares esquerdos) enfraqueceria a projeção lateral da mandíbula (linha vermelha); em comparação a uma linha baixa da ostectomia inferior (B), viabilizada após a intrusão dos molares esquerdos.

Entrevistador:

FERNANDO MELHEM ELIASProfessor Livre-Docente / Associado da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da USP e Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da USP.Traduzido, do original em inglês, por:

GABRIELA GRANJA PORTOUniversidade de Pernambuco - FOP - Camaragibe/PE

B

A


Comparação entre

cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória

RESUMO

Introdução: o presente estudo comparou a eficácia analgésica do cetorolaco de trome-tamina 10mg com o paracetamol 750 mg no controle da dor pós-operatória de cirur-gia para remoção de terceiros molares inferiores inclusos. Métodos: foram incluídos, nesta pesquisa, 15 pacientes apresentando seus terceiros molares inferiores, que fo-ram submetidos à remoção cirúrgica desses dentes sob anestesia local. Cada paciente atuou como seu próprio controle, e, após a cirurgia, fariam uso de comprimidos de cetorolaco ou de paracetamol para o controle da dor. Em um questionário, o pacien-te registrou os níveis de dor em uma escala visual analógica (EVA), assim como o número total de comprimidos de cada medicamento necessários para o controle da dor. Resultados: nos períodos de 24 e 48h, as avaliações do número de comprimidos tomados e a intensidade da dor pela escala analógica visual não apresentaram diferen-ça estatisticamente significativa (p < 0,05). Conclusão: o cetorolaco e o paracetamol mostraram-se eficazes no controle da dor após esse tipo de cirurgia, sem diferença esta-tística significativa entre os grupos.

Palavras-chave: Cetorolaco de trometamina. Dente não irrompido. Dor pós-opera-tória. Analgesia.

Como citar este artigo: Laureano Filho JR, O’Brien PM, Allais M, Oliveira Neto PJ. Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan--abr;1(1):28-35. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.028-035.oar

Enviado em: 13 de outubro de 2014 - Revisado e aceito: 30 de outubro de 2014

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: José Rodrigues Laureano Filho Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – FOP/UPEAv. Gal. Newton Cavalcanti, 1650 – Camaragibe/PE – CEP: 54.753-020E-mail: [email protected]

1 Professor Associado de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, FOP/UPE.

2 Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UPE. Professor Colaborador, Universida-de Central da Venezuela.

3 Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UPE. Professora, Universidade de Santa Maria, Caracas.

4 Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial, UNICAMP.

JOSÉ RODRIGUES LAUREANO FILHO1 | PAUL MAURETTE O’BRIEN2 | MARVIS ALLAIS3 PATRICIO JOSÉ DE OLIVEIRA NETO4

Artigooriginal

LAUREANO FILHO JR, O’BRIEN PM, ALLAIS M, OLIVEIRA NETO PJ


INTRODUÇÃOA remoção cirúrgica de terceiros molares inclusos

tem sido amplamente usada para avaliar uma variedade de medidas terapêuticas. O fato de ser um procedimento cirúrgico relativamente uniforme e confinado a uma área restrita do corpo, bilateral, realizado em pacientes jovens saudáveis, de pós-operatório de consequências previsí-veis e a possibilidade da realização de estudos pareados quando realizados no mesmo indivíduo têm permitido sua aplicação como modelo cirúrgico em diversas pesqui-sas de farmacologia clínica1,2,4,5 envolvendo drogas anal-gésicas, anti-inflamatórias, agentes anestésicos locais, técnicas de sedação, agentes antimicrobianos, etc.

Entre as várias aplicações desse modelo experimen-tal, o manejo da dor pós-operatória nesse tipo de cirurgia tem sido extensivamente estudado com os mais diversos tipos de analgésicos e anti-inflamatórios, bem como a ocorrência ou não de efeitos adversos com o uso de tais medicamentos. Várias drogas analgésicas estão disponí-veis para o uso no controle da dor após a remoção cirúrgi-ca de terceiros molares inclusos. O cetorolaco de trome-tamina é um medicamento relativamente novo no Brasil e há relatos de que essa droga é efetiva no tratamento de dor moderada a severa, observada após uma variedade de outros procedimentos cirúrgicos (ortopédicos, gine-cológicos e abdominais), exibindo atividade analgésica superior ou equivalente àquela observada com os analgé-sicos opioides5,7,8,9. Além disso, o cetorolaco possui como vantagem específica sobre os analgésicos narcóticos o fato de não deprimir os sistemas respiratório e nervoso central; desse modo, possui um perfil de segurança mais favorável7,8. Torna-se interessante a realização de estu-dos que mostrem resultados que embasam cientifica-mente o uso do cetorolaco e que qualifiquem seus efeitos e de outros medicamentos para esse fim.

O presente estudo foi desenvolvido de modo a com-parar a eficácia analgésica do cetorolaco de trometamina com o paracetamol no pós-operatório de cirurgia para re-moção de terceiros molares inferiores impactados, bem como observar a ocorrência de efeitos adversos com o uso do cetorolaco em pacientes adultos.

MATERIAL E MÉTODOSA população estudada foi obtida da demanda es-

pontânea dos pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Per-nambuco, desde que os dentes apresentassem o mesmo tipo de inclusão, segundo evidência radiográfica.

A amostra foi obtida dos pacientes que apresenta-ram os terceiros molares inferiores inclusos em posições semelhantes. Todos os pacientes foram submetidos a dois procedimentos cirúrgicos para a remoção dos tercei-ros molares inferiores inclusos em momentos diferentes, conforme a randomização dos dois medicamentos (ceto-rolaco de trometamina e paracetamol respectivamente). Dessa maneira determinou-se dois grupos: A e B. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes com sensibili-dade conhecida a pelo menos um dos constituintes das medicações estudadas e aqueles com distúrbios gastroin-testinais, asmáticos, nefropatas, ou com qualquer outra contraindicação ao uso de AINES. Pacientes em que o tempo para exodontia do terceiro molar inferior de um lado excedesse em 100% o tempo para exodontia do ou-tro e aqueles que apresentassem qualquer complicação pós-operatória, como alveolite ou infecção no sítio cirúr-gico, também foram excluídos.

A terapêutica medicamentosa pós-cirúrgica consis-tiu de:

• Protocolo A = cetorolaco de trometamina 10mg: um comprimido via oral no pós-operatório quan-do o paciente começar a sentir dor, sendo a dose subsequente administrada somente quando o indivíduo queixar-se novamente de dor, até um máximo de quatro doses diárias.

• Protocolo B = paracetamol 750mg: um comprimi-do via oral no pós-operatório quando o paciente começar a sentir dor, sendo a dose subsequente administrada somente quando o indivíduo nova-mente queixar-se de dor, até um máximo de qua-tro doses diárias.

Após a primeira cirurgia, o paciente levou para casa o medicamento “A” ou o medicamento “B”, conforme a sequência de randomização dos medicamentos. Quinze dias depois, quando da realização da segunda cirurgia, o paciente levou para casa o outro medicamento. A téc-nica cirúrgica foi padronizada, procedendo-se a uma incisão linear, sobre o rebordo, a partir da face distal do segundo molar inferior, com uma lâmina de bistu-ri número 15, associada à outra incisão, realizada na face vestibular do segundo molar inferior, descendo obliquamente até o fundo de vestíbulo. Quando ne-cessário, foi realizada em seguida ostectomia utilizan-do instrumentos rotatórios de baixa rotação e broca troncocônica #702, com irrigação de soro fisiológico a 0,9%. A extração foi realizada, o alvéolo irrigado e

Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória


bordas ósseas irregulares limadas quando necessário, sendo, então, realizada a sutura com fio seda 3-0.

Todos os procedimentos foram realizados pelo mes-mo operador, a fim de se evitar variação na habilidade, utilizando-se o mesmo tipo de incisão em cada um dos lados operados, conforme descrito anteriormente, sob anestesia local e sem nenhuma técnica de sedação.

O tempo de cada procedimento cirúrgico foi crono-metrado desde o momento da incisão até o momento da sutura final.

Foram utilizadas fichas clínicas, onde foi registra-do o tipo de inclusão dentária dos terceiros molares in-feriores de cada paciente, conforme evidenciado em ra-diografias panorâmicas, as quais foram utilizadas como padrão para estudo, planejamento cirúrgico e classifi-cação quanto à posição desses dentes. Além disso, in-formações pertinentes ao ato cirúrgico propriamente dito, bem como ao controle pós-operatório desses pa-cientes, também foram registrados pelo profissional na mesma ficha clínica. Os pacientes levaram para casa outra ficha, a ser preenchido com um “X”, na escala vi-sual analógica, o grau de intensidade da dor, o número de comprimidos utilizados para o alívio do desconforto, além da ocorrência de qualquer reação adversa ao medi-camento utilizado. Após a coleta dos dados, os resulta-dos obtidos foram distribuídos em tabelas e/ou gráficos e submetidos a uma análise estatística.

RESULTADOSDos 25 participantes da pesquisa, quatro pacientes

abandonaram o estudo após se submeterem à primeira cirurgia. Foram excluídos mais três pacientes por não seguiram adequadamente as recomendações pós-opera-tórias, um paciente com infecção, um paciente por ter perdido o questionário e um paciente com discrepância entre o tempo necessário para a remoção de um dente em comparação com o tempo do outro. Dos 15 pacien-tes restantes, quatro (26,7%) eram do sexo masculino e onze (73,3%) eram do sexo feminino.

Na Tabela 1 são apresentados os resultados da in-tensidade de dor, obtidos segundo o registro na esca-la visual analógica, nas avaliações às 24 e às 48 horas

pós-operação. Nessa tabela, destaca-se que, em cada um dos períodos das avaliações, a média da dor foi mais ele-vada quando foi utilizado o cetorolaco do que o paraceta-mol, entretanto, sem diferença significativa entre os dois protocolos (p > 0,05). Em cada protocolo, a média da dor foi mais elevada na avaliação com 24 horas do que na avaliação com 48 horas, porém, não se comprova dife-rença significativa entre as duas avaliações para nenhum dos protocolos (p > 0,05).

Na Tabela 2 são analisados os resultados da dor em cada tipo de protocolo nos períodos de 24 e 48 horas, se-gundo o número de comprimidos utilizados. Nela pode-mos observar que, na avaliação com 24 horas, a média de intensidade de dor foi mais elevada entre os pacientes que utilizaram seis ou mais comprimidos do que entre os que utilizaram de um a cinco comprimidos, entretanto, a única diferença significativa foi registrada no protocolo A (Gráf. 1). Na avaliação com 48 horas, em cada protocolo, a média da intensidade de dor foi mais elevada entre os pacientes que utilizaram seis ou mais comprimidos do que entre os que utilizaram de um a cinco comprimidos; todavia, ao nível de 5% não se comprova diferença significativa (Gráf. 2).

Na Tabela 3 apresenta-se a correlação de Spearman entre o número de comprimidos analgésicos utilizados e a intensidade da dor para cada uma das avaliações (24 e 48 horas), segundo o protocolo utilizado. Nessa tabela, des-taca-se que a correlação em cada protocolo foi positiva e estatisticamente diferente de zero (p < 0,05), o que indi-ca a relação entre número de comprimidos utilizados e a intensidade da dor. A correlação mais elevada ocorreu no protocolo B, na avaliação com 48 horas (r = 0,666).

A Tabela 4 mostra a relação das reações adversas, segundo o protocolo utilizado. Nessa tabela, verifica--se que a maioria, em cada protocolo, não sofreu reação (66,7%, no protocolo A; e 73,3%, no protocolo B); a so-nolência ocorreu em três casos do protocolo A e em um caso do protocolo B; e as reações combinadas ocorreram, no máximo, para dois pacientes. Desconsiderando dois casos que ocorreram em um protocolo e que não ocorre-ram no outro, com o objetivo de viabilizar o teste estatís-tico adequado, não se comprovou diferença significativa entre os dois protocolos (p > 0,05).



Tabela 1: Intensidade da dor, com 24 e 48 horas, de acordo com cada medicamento.

Tabela 2: Média e desvio-padrão da intensidade da dor, com 24 e 48 horas, segundo o número de comprimidos analgésicos utilizados em cada protocolo utilizado.

(*): Diferença significativa ao nível de 5,0%.(1): D.P. = desvio-padrão.(2): Teste t de Student com variâncias desiguais para a comparação entre os grupos por faixa do número de analgésicos.(3): Teste t de Student com variâncias iguais para a comparação entre as categorias do número de analgésico.

Obs: os valores entre parênteses representam o número de pacientes, na combinação do grupo e do número de analgésicos.

Variáveis Estatísticas Cetorolaco Paracetamol Valor de p*

Dor com 24 horas

Média 4,66 2,58

p(1) = 0,093

Mediana 4,00 3,20

Desvio-padrão 3,25 2,01

Coeficiente de variação 69,74 77,91

Mínimo 0,00 0,00

Máximo 10,00 5,40

Dor com 48 horas

Média 3,71 1,96

p(1) = 0,149

Mediana 3,10 0,50

Desvio-padrão 3,12 2,22

Coeficiente de variação 84,10 113,27

Mínimo 0,00 0,00

Máximo 10,00 5,40

Valor de p** p(1) = 0,176 p(1) = 0,101

24 horas

Número de comprimidosanalgésicos utilizados

Protocolo A Protocolo B

Média ± D.P.(1) Média ± D.P.

1 a 5 2,22 ± 1,48 (5) 1,70 ± 1,79 (8)

6 ou mais 5,88 ± 3,20 (10) 3,59 ± 1,86 (7)

Valor de p p(2) = 0,010* p(3) = 0,068

48 horas

Número de comprimidosanalgésicos utilizados

Protocolo A Protocolo B

Média ± D.P.(1) Média ± D.P.

1 a 5 2,26 ± 2,45 (5) 0,94 ± 1,86 (8)

6 ou mais 4,43 ± 3,28 (10) 3,13 ± 2,13 (7)

Valor de p p(2) = 0,217 p(2) = 0,053

(1) = Por meio do teste t-Student pareado. * = Para a comparação entre os protocolos em cada tempo de avaliação. ** = Para a comparação entre as avaliações para cada protocolo.



Gráfico 1: Média da intensidade de dor em relação ao número de comprimidos, na avaliação de 24 horas, por protocolo.

7,5

1 a 5 comprimidos

6 ou mais comprimidos

Protocolo A

Méd

ia d

a in

tens

idad

e de

dor

Protocolo B

2,22

5,88

1,703,59

6,0

4,5

3,0

1,5

0

Gráfico 2: Média da intensidade de dor em relação ao número de comprimidos, na avaliação de 48 horas, por protocolo.

Méd

ia d

a in

tens

idad

e de

dor

5,0

3,75

2,5

1,25

0Protocolo A Protocolo B

2,26

4,43

0,94

3,13

1 a 5 comprimidos

6 ou mais comprimidos

Tabela 3: Correlação de Spearman entre o número de comprimidos analgésicos utilizados e a intensidade de dor.

Avaliações

Protocolo

A B

r (p) r (p)

24 horas 0,586 (0,022)* 0,638 (0,011)*

48 horas 0,554 (0,032)* 0,666 (0,007)*

(*) Associação significativamente diferente de zero; (1) por meio do teste t-Student para a hipótese de correlação nula na população.



DISCUSSÃOOs dados da Tabela 1 mostram que o tempo de

cirurgia necessário para a remoção dos dentes em que foi utilizado o cetorolaco foi semelhante ao tempo ne-cessário para a exodontia dos dentes em que foi utili-zado o paracetamol. A partir desses dados, podemos inferir que o critério de inclusão de dentes similar-mente impactados serviu de forma efetiva para uma ainda maior padronização do procedimento, e que o trauma cirúrgico necessário para a remoção dos den-tes foi semelhante nos dois protocolos (cetorolaco e paracetamol), permitindo uma comparação mais con-fiável de ambas as drogas.

Muitos estudos utilizaram a quantidade de medi-cação analgésica de resgate consumida por pacientes no pós-operatório de cirurgia de terceiro molar como medi-da da eficácia de uma determinada droga2,10, no entanto, esse tipo de método pode mascarar a eficácia analgésica das drogas em estudo2. Se, no pós-operatório, o paciente tomar medicação de resgate para alívio de sua dor, além da droga que está sendo analisada, a intensidade de dor registrada por ele em uma EVA será consequência do efeito da droga em estudo, mais o efeito da medicação de resgate, com isso, diferenças nos níveis de intensida-de de dor entre diferentes drogas avaliadas podem não se mostrar estatisticamente significativas2. No presente estudo, evitou-se o uso desse tipo de método, e os pa-cientes, portanto, só fizeram uso de uma das duas dro-gas que estavam sendo comparadas, em cada momento cirúrgico. Dessa forma, por meio do registro do total de

comprimidos de cada medicamento necessários para o controle da dor no pós-operatório, pretendia-se determi-nar qual das duas drogas (cetorolaco de trometamina ou paracetamol) teve melhor eficácia analgésica.

Comparando a eficácia analgésica dessas duas drogas, a Tabela 2 evidencia os valores médios de in-tensidade de dor nos períodos de avaliação de 24 e 48 horas, para cada protocolo utilizado. A partir desses dados, observa-se que, quando os indivíduos utiliza-ram o cetorolaco de trometamina no pós-operatório, apresentaram, em média, níveis de dor maiores que quando utilizaram o paracetamol, nos dois períodos de avaliação, entretanto, sem diferença significativa entre os dois protocolos. Garibaldi e Elder9 também não en-contraram diferença significativa no alívio da dor com a administração via oral de cetorolaco de trometamina com paracetamol 600mg.

Em uma pesquisa, comparando a eficácia anal-gésica do paracetamol com uma combinação de pa-racetamol-Codeína no tratamento da dor após proce-dimentos cirúrgicos de remoção de terceiros molares inclusos, McLeod et al.12 fizeram uma correlação da escala visual analógica com a escala verbal de dor (EVA 0 = sem dor; EVA 1, 2 ou 3 = dor média; EVA 4, 5, 6 ou 7 = dor moderada ; EVA 8, 9 e 10 = dor severa). Esse tipo de correlação também é observado em outros es-tudos2,11. Com base nesses trabalhos, observamos que a média inicial de dor apresentada pelos pacientes no período de 24 horas estava dentro de valores classifi-cados como dor moderada para o protocolo A (4,66)

Tabela 4: Avaliação da ocorrência de reações adversas, segundo o protocolo utilizado.

(1): Teste de McNemar Bowker.

Ocorrência de reações

Protocolo

Valor de pA B

n % n %

Nenhuma 10 66,7 11 73,3

p(1) = 0,564

Sonolência 3 20,0 1 6,7

Sonolência + tontura 1 6,7 2 13,3

Sonolência + gastrite - - 1 6,7

Sonolência + tontura + gastrite 1 6,7 - -

Total 15 100,0 15 100,0



e dor média para o protocolo B (2,58). No período de avaliação de 48 horas, observou-se uma diminuição desses valores com o uso de ambos os medicamentos. Os níveis de dor do protocolo A caíram para um valor de 3,71 (dor média), e do protocolo B para 1,96, sem apresentar diferença significativa entre os valores de cada protocolo, nos dois períodos de avaliação. Olme-do et al.2 afirmam que alguns autores comentam que níveis de dor até valores de 5,33 ± 2,02 tornam difí-cil uma distinção entre diferentes tratamentos. Dessa forma, por meio das informações contidas na Tabela 2 pôde-se observar a eficácia analgésica de ambos os medicamentos para esse tipo de cirurgia, já que os va-lores médios de intensidade de dor não apresentaram níveis de dor severa. Além disso, houve uma diminui-ção dos índices de dor de um período de avaliação para o outro, embora não fosse possível determinar com significância estatística qual droga se comportou de maneira superior à outra em relação ao alívio da dor.

No presente estudo, avaliou-se a correlação exis-tente entre a intensidade de dor e o número de com-primidos necessários para seu controle, em cada proto-colo, nas 24 e 48 horas (Tab. 3). Foi observado que os indivíduos que fizeram uso de uma maior quantidade de comprimidos (seis ou mais) também apresentaram maiores índices de níveis de dor, tanto com o uso do ce-torolaco quanto com o uso do paracetamol, em cada um dos períodos de avaliação. Isso mostrou que, em ambos os protocolos, houve correlação positiva e estatistica-mente diferente de zero (p < 0,05) entre o número de comprimidos utilizados e a intensidade da dor (Tab. 4, correlação de Spearman), significando que, à medida que a dor do paciente aumentava, um maior número de comprimidos era necessário para minimizar sua sinto-matologia. Os Gráficos 1 e 2 apresentam, de forma bem clara, o que foi discutido, para cada droga estudada e nos períodos de 24 e 48 horas.

A analgesia após cirurgia de terceiros molares in-clusos é, necessariamente, um equilíbrio entre conse-guir adequado alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos possível6.

Embora muitas pesquisas de farmacologia clínica tenham obtido informações sobre eficácia e segurança de drogas anti-inflamatórias em estudos de dose única, os pacientes, na grande maioria das vezes, fazem uso de medicações analgésicas durante vários dias, após o pro-cedimento cirúrgico2. Dessa forma, tem sido proposto

que estudos analgésicos de multidose possam ser mais sensíveis e confiáveis na observância de reações adversas a drogas do que os ensaios de dose única2. O presente estudo, multidose, foi elaborado de forma a observar a ocorrência de efeitos adversos com o uso do cetorolaco de trometamina. Na presente pesquisa, de acordo com os dados da Tabela 5, encontrou-se maior frequência de sonolência com o cetorolaco, com alguns pacientes também se queixando de tontura e de problemas gas-trointestinais. Esse resultado está de acordo com outros trabalhos, em que a ocorrência de sonolência também aparece como o efeito adverso de maior frequência2, com sintomas como tontura e desordens gastrointestinais também sendo encontrados.

Alguns contratempos e limitações foram encontra-dos durante a realização da presente pesquisa, motivo pelo qual um número maior de pacientes não pôde ser incluído nos resultados do estudo. Como os pacientes levavam o questionário para responder em casa, alguns não o devolveram na consulta seguinte. Outro fato per-cebido em algumas situações foi a falta de compreensão por parte dos pacientes em responder os questionários ou em seguir as recomendações da pesquisa em relação à ingestão dos medicamentos. No registro da intensida-de da dor, por exemplo, alguns marcaram fora da escala visual analógica. Outros pacientes fizeram uso de ou-tras medicações além das drogas A ou B, por isso foram excluídos do estudo.

CONCLUSÕESCom base nos resultados e discussão da presente

pesquisa, concluímos que:» Tanto o cetorolaco de trometamina 10mg, via

oral, quanto o paracetamol 750mg, também via oral, podem ser indicados nos procedimentos de exodontias de terceiros molares inclusos, pois ambos são eficazes, já que os pacientes não apre-sentaram níveis elevados de dor no pós-operató-rio e houve um decréscimo na intensidade de dor de um período de avaliação para o outro.

» Não houve diferença significativa entre as duas medicações no controle da dor após exodontias de terceiros molares inclusos, comparando ní-veis de intensidade da dor e número de compri-midos ingeridos.

» O cetorolaco apresentou mais efeitos colaterais do que o paracetamol.



ABSTRACT Comparison of ketorolac versus paracetamol for pain control

Introduction: The surgical removal of impacted third molars has been widely used as a dental model in several studies comparing analgesic drugs, as well as the occurrence of adverse effects with the use of such medicines. Methods: This study was conducted in order to compare the analgesic efficacy of ketorolac tromethamine 10 mg with paracetamol 750 mg in the control of postoperative pain after impacted lower third molars surgery, as well as ob-serve the occurrence of adverse effects with the use of ketorolac in patients of spontaneous demand of the School of Dentistry of Pernambuco (FOP). A total of 15 patients presenting lower third molars with the same type of inclusion, and which were submitted to surgical removal of these teeth under

local anesthesia on two occasions, were included in this study. Each patient acted as their own con-trol, and after surgery would make use of tablets of ketorolac or paracetamol for pain control. In a questionnaire, patients would register the level of pain on a visual analogue scale (VAS), as well as the total amount of tablets necessary for the control of pain and the side effects that they occasionally presented. Results: In the two moments of evalua-tion, 24 and 48 h, the number of tablets taken and the pain intensity assessed by VAS did not show any statistically significant difference (P < 0.05). Con-clusion: Both ketorolac and paracetamol proved to be effective in pain control after surgery in which the first presented a greater number of adverse ef-fects in comparison to the second. Keywords: Ke-torolac tromethamine. Unerupted tooth. Postopera-tive pain. Analgesia.

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Referências:


Tratamento de osteomielite com comprometimento condilar em crianças

RESUMO

Introdução: a osteomielite é um processo infeccioso, que se inicia na porção medu-lar do osso, quando a secreção purulenta na cavidade medular obstrui o suprimento sanguíneo, sendo a mandíbula o osso mais afetado na região maxilofacial. Esse artigo mostra o levantamento de 10 casos de osteomielite com acometimento de côndilo. Mé-todos: esse foi um estudo retrospectivo, tipo série de casos, no qual foram avaliados 10 casos de osteomielite com acometimento do côndilo mandibular. Variáveis como sexo, idade, dente acometido, envolvimento do côndilo mandibular ou não, evolução para anquilose e a necessidade de reconstrução foram registradas. Resultados: a média de idade dos pacientes foi de 8,4 (mínima de 3 anos de idade e máxima de 17 anos). Dos pacientes, 60% eram do sexo masculino, sendo que todos tiveram como dente acometi-do um molar permanente ou decíduo. Em 100% houve comprometimento do côndilo, e em apenas um caso houve evolução para anquilose. Em três casos foi necessária a reconstrução com enxerto costocondral. Conclusão: sugere-se que a abordagem ci-rúrgica agressiva associada à antibioticoterapia e fisioterapia rigorosa é a forma mais adequada de se tratar esses pacientes.

Palavras-chave: Osteomielite. Infecção. Mandíbula.

Como citar este artigo: Tabosa AKS, Carneiro Júnior JT, Assis DSFR. Tratamento de osteo-mielite com comprometimento condilar em crianças. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan--abr;1(1):36-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.036-039.oar

Enviado em: 27 de agosto de 2014 - Revisado e aceito: 15 de setembro de 2014


» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Rua Osires, 03 – Edifício Manoel Palmeira – apto 602 – Jardim Renascença – São Luís/MACEP: 65.075-775 – E-mail: [email protected]

1 Especialista em Ortodontia, SLMandic. Estudante de Especialização em CTBMF, ABO–PA.

2 Doutor em Neurociências e Biologia Celular, UFPA. Professor, Curso de Especialização em CTBMF, ABO–PA.

3 Mestre em CTBMF e Doutor em Implantologia, USC. Professor de Anatomia, Departamento de Morfologia, UFMA.

ANA KARLA DA SILVA TABOSA1 | JOSÉ THIERS CARNEIRO JÚNIOR2 | DIOGO SOUZA FERREIRA RUBIM DE ASSIS3

Artigooriginal

Tabosa AKS, Carneiro Júnior JT, Assis DSFR


INTRODUÇÃOA osteomielite é uma inflamação crônica ou aguda

da porção medular do osso, que também envolve a cor-tical óssea e o periósteo1. A infecção é estabelecida na porção calcificada do osso quando a secreção purulenta na cavidade medular obstrui o suprimento sanguíneo, precedendo a isquemia, assim, o osso infectado torna-se necrótico2. Na região maxilofacial, a mandíbula é mais frequentemente afetada que a maxila, pois o suprimento sanguíneo maxilar é muito maior2,3.

A etiologia não é bem definida, porém, a infecção bacteriana é sugerida como a principal causa4. O pató-geno geralmente relaciona-se a bactérias que habitam a cavidade bucal1. Os principais fatores predisponentes à presença e persistência da osteomielite são o comprome-timento vascular e perfusão local, regional ou sistêmica do paciente, que acabam limitando sua resposta imune5.

Muitos casos de osteomielite em crianças originam--se na região de molares inferiores, geralmente relacio-nado à cárie e com subsequente infecção periapical6,7.

O tratamento sintomático deve preceder o trata-mento curativo, e esse inclui o uso de antibióticos, an-ti-inflamatórios não-esteroides, relaxantes musculares e oxigenoterapia hiperbárica; mais recentemente, a cal-citonina foi introduzida no tratamento de osteomielite de mandíbula por seu sucesso no tratamento de infecção acometendo o úmero4.

A antibioticoterapia deve ser utilizada no tratamen-to, contudo, a terapêutica cirúrgica é mandatória, con-sistindo de sequestrectomia, decorticação e ostectomia do osso infectado. Em alguns casos, como o prognóstico

é incerto, principalmente em pacientes jovens, podem ser necessárias técnicas cirúrgicas extensas8. O objetivo do presente estudo é sugerir um padrão de tratamento a partir de uma série de casos, de acordo com a experiên-cia do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Ophir Loyola (Belém/PA), e propor uma estratégia de tratamento para os casos de osteomielite de mandíbula envolvendo côndilo mandibular.

MATERIAL E MÉTODOSO presente estudo é retrospectivo, tipo série de ca-

sos, no qual foram avaliados 10 casos de osteomielite com acometimento do côndilo mandibular, atendidos no departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hos-pital Ophyr Loiola (Belém/PA), no período de janeiro de 2004 a julho de 2007. Variáveis como sexo, idade, dente acometido, envolvimento do côndilo mandibular ou não, evolução para anquilose e a necessidade de reconstrução foram registradas.

RESULTADOSUm total de 10 pacientes foi avaliado, apresentando

ao menos algum grau de comprometimento em região de côndilo. A média de idade dos pacientes foi de 8,4 anos (mínima de 3 anos de idade e máxima de 17 anos), sendo dois adolescentes e oito crianças. Sessenta por cento eram do sexo masculino; todos tiveram como dente acometi-do um molar permanente ou decíduo; em 100% houve comprometimento do côndilo; em apenas um caso houve evolução para anquilose, e em três casos foi necessária a reconstrução com enxerto costocondral (Tab. 1).

Paciente Sexo Idade (anos) Elemento dentário acometido Envolvimento de côndilo Evolução para anquilose Reconstrução

1 M 11 46 Sim Sim Sim2 M 5 75 Sim Não Sim3 M 17 36 Sim Não Não4 F 9 46 Sim Não Não5 M 15 47 Sim Não Não6 M 8 85 Sim Não Não7 F 5 45 Sim Não Não8 F 8 84 Sim Não Sim9 M 3 84/85 Sim Não Não10 F 3 84/85 Sim Não Não

Tabela 1: Demonstrativo dos 10 casos de osteomielite com acometimento de côndilo mandibular atendidos no Hospital Ophir Loyola (no período de janeiro 2004 a julho de 2007).

Tratamento de osteomielite com comprometimento condilar em crianças


Todos os pacientes da amostra tiveram como agente causal os primeiros e segundos molares ca-riados e apresentaram como características clínicas o aumento de volume em regiões parotídeo-massetérica e submandibular do lado acometido, fístula intra- ou extrabucal com débito purulento, trismo, dor e febre. Resultados satisfatórios foram obtidos em todos os ca-sos, não tendo sido observados sinais de recorrência. Em todos os casos, foi realizada corticotomia em todas as regiões da mandíbula afetadas pela osteomielite, in-cluindo o côndilo, quando encontrava-se viável, além da remoção da causa (exodontia). O tratamento adota-do para os pacientes da mostra foi:

1) Antibioticoterapia (ciprofloxacina por até 15 dias de pós-operatório).

2) Remoção do agente causal.3) Corticotomia e instalação de catéter para irriga-

ção e drenagem por cinco dias.4) Realizou-se a ressecção de todo tecido ósseo en-

volvido pela infecção e posterior reconstrução.5) Fisioterapia rigorosa a partir do pós-operatório

imediato.

DISCUSSÃOA osteomielite é uma patologia com definição con-

troversa devido às variações de nomenclatura, que levam em consideração características similares aos grupos atingidos9. Casos que atingem crianças e adolescentes, como no presente relato, podem ser diagnosticados como osteomielite de Garré, podendo, ainda, ser inse-ridos no diagnóstico de Osteomielite Juvenil Primária7. Relatos de osteomielite com comprometimento condilar em crianças de até 9 anos de idade são considerados ra-ros, pois os picos de incidência de osteomielite estão na adolescência e após os 50 anos de idade7.

Quando a osteomielite mandibular se dá por causa odontogênica, na maioria das vezes, o dente envolvido localiza-se na região posterior da mandíbula. Esse dado foi confirmado no presente estudo, tendo em vista que os pacientes relatados apresentaram como agente cau-sal um dente da região de molares6.

A conduta cirúrgica adotada para os pacientes foi realizada por meio de um acesso submandibular, que nos permitiu visualizar corpo, ramo e côndilo mandibular com decorticação dessas regiões, até atingirmos tecido ósseo sadio. Este tratamento é justificável pelo fato de que a efetividade no tratamento consiste na remoção do tecido necrótico, não só pelo fato de debelar a infecção, mas por

Figura 1: Fístula cutânea na região submandibular direita.

Figura 3: Fisioterapia de abertura, na tentativa de evitar um processo de anquilose de ATM.

Figura 2: Instalação da sonda para irrigação após decorticação.

Tabosa AKS, Carneiro Júnior JT, Assis DSFR


adequar o meio tornando-o viável à recuperação5. Des-se modo, os autores acreditam que a abordagem cirúrgica mais complexa é a forma mais adequada de tratar esses pacientes; de outra forma, uma conduta conservadora po-deria não ser suficiente para debelar o quadro infeccioso.

O nível de sucesso da abordagem cirúrgica com de-corticação tem variações nos tratamentos, pois os índices de recidiva podem ser elevados, devido ao aumento de morbidade com a ressecção, em casos extensos ou de alta recidiva8. Somente a decorticação, ou essa associada com a ressecção parcial e enxertos, é justificada com bom índice de sucesso9, porém, isso não exime o paciente de acompanha-mento em longo prazo, pois ainda existem recidivas.

Apesar de alguns autores defenderem e justifica-rem abordagens mais conservadoras, principalmente em crianças9, e o acompanhamento da evolução dos casos, os casos do presente artigo foram abordados para tentar dissuadir a doença já no primeiro procedimento, pois, devido à carência socioeconômica da população atendida nesse serviço, em muitos casos não é possível o acompa-nhamento periódico regular, o que justifica uma aborda-gem cirúrgica mais complexa.

A escolha pelo enxerto costocondral, realizado no caso da Figura 1, para reconstrução do processo condi-lar e recomposição da ATM em crianças, se justifica pela mistura de tecido ósseo e cartilaginoso, tendendo a ser compatível e funcional, além de apresentar boa previsão de crescimento, mantendo boa abertura bucal para o pa-ciente e simetria facial, como já relatado10.

Fisioterapia de abertura parece ser essencial para evitar transtornos e sequelas, como a anquilose da ATM, tanto em intensidade quanto em longevidade do trata-mento10. Por isso, essa prática está associada ao plano de tratamento para casos como os apresentados.

CONCLUSÃOA abordagem cirúrgica agressiva associada à antibio-

ticoterapia e fisioterapia rigorosa é a forma mais adequada de tratar esses pacientes; de outra forma, uma conduta conservadora poderia não ser suficiente para debelar o quadro infeccioso, além de possibilitar o aumento dos da-nos à articulação e à face do paciente.

ABSTRACT Treatment of osteomyelitis with condyle involvement in children

Introduction: Osteomyelitis is an infectious process that begins at the medullary bone. It is established when pus obstructs blood supply in the medullary cavity. The mandible is the most affected bone in the maxillofacial region. This article shows a survey of 10 cases of osteomyelitis with condyle involvement. Methods: This is a retrospective, case series, study. A total of 10 osteomyelitis cases with involvement of the mandibular condyle were evaluated. Vari-ables such as sex, age, affected tooth, condyle in-volvement or not, evolution to condyle ankylosis and the need for reconstruction were considered. Results: Patients’ mean age was 8.4 (minimum of 3 years and maximum of 17 years). 60% were males, all of which had permanent or deciduous molar as the af-fected tooth. There was 100% condyle involvement, and only one case presented evolution to condyle ankylosis. Three cases required reconstruction with costochondral graft. Conclusion: It is suggested that aggressive surgical approach associated with antibiotic therapy and rigorous physiotherapy is the most appropriate method to treat these patients. Keywords: Osteo-myelitis. Infection. Mandible.

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Referências:


Otimização da reabilitação

implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática

RESUMO

A reabilitação dos maxilares atróficos permanece um grande desafio aos cirurgiões, ainda nos dias atuais. Esse desafio se torna ainda maior quando se trata de pacientes totalmente edêntulos, que sofreram processo intenso de reabsorção óssea, tornando--os Classe III ou acentuando tal deformidade. O paciente procurou reabilitação com implantes dentários, mas apresentava atrofia severa do rebordo alveolar, associada com grande discrepância entre os maxilares. O plano de tratamento realizado foi a realização de cirurgia ortognática (avanço de maxila e recuo de mandíbula) associada com enxerto ósseo em bloco, para ganho de espessura do rebordo alveolar, e posterior instalação de implantes dentários em condições e proporções adequadas. A realização de cirurgia ortognática por meio de avanço de maxila e recuo de mandíbula torna a relação entre os maxilares mais harmoniosa, de modo a possibilitar a instalação de implantes em posições e proporções adequadas, propiciando uma prótese sobre implantes sem com-pensações ou extensões em resina, o que vem a tornar a reabilitação mais previsível, segura e duradoura. A associação de cirurgia ortognática e procedimento reconstrutivo da maxila mostrou-se de extrema importância para o sucesso do plano de tratamento.

Palavras-chave: Reabsorção óssea. Enxerto ósseo. Cirurgia ortognática.

Como citar este artigo: Nóia CF, Ortega-Lopes R, Andrade VC, Chaves Netto HDM. Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):40-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.040-045.oar




Endereço para correspondência: Claudio Ferreira Nóia Rua Duque de Caxias, 1469 – Centro – Porto Velho/RO – CEP 76.801-110E-mails: [email protected]

1 Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, Faculdade CIODONTO de Porto Velho/RO e UNIA-RARAS/SP.

2 Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, Curso de Aperfeiçoamento em Implantodontia, APCD Piracicaba.

3 Doutor em CTBMF, UNICAMP.

4 Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, UFJF.

CLAUDIO FERREIRA NÓIA1 | RAFAEL ORTEGA-LOPES2 | VALDIR CABRAL ANDRADE3 | HENRIQUE DUQUE DE MIRANDA CHAVES NETTO4

CasoClínico

NÓIA CF, ORTEGA-LOPES R, ANDRADE VC, CHAVES NETTO HDM


INTRODUÇÃOA quantidade e a qualidade de osso do leito recep-

tor do implante são consideradas alguns dos fatores principais no sucesso dos tratamentos implantodôn-ticos1. No entanto, a perda de um ou mais elementos dentários resulta em desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea no processo alveolar, o que culmi-na, na maioria das vezes, em atrofias alveolares, oca-sionando defeitos ósseos em altura ou espessura, ou em uma associação desses2.

Em pacientes edêntulos totais, essa perda óssea constantemente resulta em discrepâncias entre os ma-xilares, devido às diferenças existentes no processo de reabsorção entre os ossos. Enquanto na maxila há um processo de reabsorção do tipo centrípeto (de fora para dentro, de forma a diminuir o tamanho da maxila), na mandíbula esse mesmo processo ocorre de forma cen-trífuga (de dentro para fora), o que constantemente vem, no decorrer dos anos e em associação a fatores traumáticos, como próteses mal adaptadas, a tornar um paciente Classe III3.

Além disso, muitos pacientes edêntulos que procu-ram tratamento com implantes já eram Classe III antes da perda dos elementos dentários. Esses pacientes, ao perderem seus dentes e sofrerem o processo de reab-sorção óssea, apresentam uma discrepância ainda maior entre os maxilares4, impossibilitando uma reabilitação implantodôntica adequada.

Uma solução para isso é a realização de cirurgia or-tognática associada à reconstrução total dos maxilares atróficos, de modo a possibilitar uma relação adequada entre a maxila e a mandíbula, ao mesmo tempo em que proporciona ganho ósseo em altura e espessura para ins-talação dos implantes e posterior reabilitação com próte-se sobre implantes4.

Diante do exposto, o objetivo do presente trabalho foi relatar o caso clínico de um paciente edêntulo total, que procurou reabilitação com implantes dentários e que apresentava atrofia severa de maxila associada à grande discrepância entre os maxilares.

RELATO DE CASOPaciente do sexo masculino, com 50 anos de idade,

procurou a área de Cirurgia Bucomaxilofacial para insta-lação de implantes dentários. Durante anamnese, o pa-ciente relatou perda dentária de todos os dentes supe-riores e inferiores, há mais de 25 anos, e que utiliza uma prótese total em ambas as arcadas. Os exames clínico e

radiográfico confirmaram a ausência de todos os dentes e revelaram atrofia total da maxila, associada à grande discrepância entre os maxilares (Fig. 1).

O plano de tratamento proposto foi a realização de cirurgia ortognática (avanço de maxila e recuo de man-díbula), associada com enxerto autógeno de crista ilíaca anterior, para ganho de espessura, e posterior reabilita-ção com implantes dentários.

Para possibilitar a realização da cirurgia ortog-nática, foi confeccionada para o paciente uma pró-tese total descompensada, de modo a evidenciar a discrepância de 10mm existente entre os maxilares e possibilitar o avanço da maxila (6mm) e recuo da mandíbula (4mm). A determinação da quantidade dos movimentos da maxila e da mandíbula foi baseada em análise facial e radiográfica, procurando estabelecer a harmonia facial ao paciente.

Com o paciente sob anestesia geral, as próteses to-tais foram fixadas nos respectivos rebordos. A cirurgia foi iniciada pela maxila, por meio de incisão/descola-mento mucoperiosteal e osteotomia Le Fort I, de modo a possibilitar a mobilização e avanço da maxila, conforme planejamento e guia cirúrgico previamente realizados.

Dando sequência ao procedimento cirúrgico, fo-ram realizadas incisões/descolamento mucoperiosteal e osteotomias sagitais bilaterais mandibulares, cujo objetivo foi o recuo de mandíbula, conforme planeja-mento executado anteriormente. Por último, o ortope-dista removeu um bloco da crista ilíaca (de dimensões aproximadas de 3 x 5cm), sendo esse bloco dividido em blocos menores e instalado no rebordo maxilar, para ganho em espessura (Fig. 2).

No período pós-operatório, o paciente foi acompa-nhado semanalmente durante 45 dias e não apresentou complicações relacionadas à cirurgia. O resultado alcan-çado, em termos de oclusão e harmonia facial, foi consi-derado satisfatório para o caso.

Decorridos cinco meses, o paciente foi submetido a um novo procedimento cirúrgico, dessa vez para ins-talação dos implantes dentários. Nessa oportunidade, pôde-se observar considerável reabsorção dos blocos de enxerto instalados. Contudo, essa reabsorção não prejudicou a instalação de implantes em proporções adequadas na maxila, sendo instalados oito implantes de 3,75 x 11,5mm (Conexão Sistemas de Prótese, Aru-já/SP). Em seguida, foram instalados cinco implantes na mandíbula; após quatro meses, o paciente foi reabi-litado com prótese sobre os implantes (Fig. 3).

Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática


Figura 1: Imagens clínicas e radiográfica, eviden-ciando o perfil facial Classe III do paciente, bem como a discrepância intrabucal entre os rebordos. Note a presença da prótese descompensada, que fora confeccionada para a cirurgia.



Figura 2: Vistas clínicas do avanço de maxila fixado com placas em L do sistema 2,0mm (foto superior esquerda), do recuo de mandíbula fixado com placas retas do sistema 2,0mm (foto superior direita) e dos blocos de enxerto ósseo de crista ilíaca instalados no rebordo maxilar para ganho de espessura (fixados com parafusos do sistema 2,0mm, por meio da técnica compressiva).

DISCUSSÃOA Implantodontia moderna, na qual estamos in-

seridos, tem por objetivo restituir ao paciente a função mastigatória, conforto, estética e fonética; independen-te da existência de atrofia, doença ou lesão do sistema estomatognático5. Nesse sentido, a associação de cirur-gia ortognática e enxerto ósseo, visando primeiramente

restabelecer parâmetros funcionais ao sistema estoma-tognático, para posterior reabilitação por meio de im-plantes dentários, pode ser considerada uma opção viá-vel, que possibilitou, no caso clínico relatado, harmonia facial e oclusão adequadas.

A realização de cirurgia ortognática por meio de avanço de maxila e recuo de mandíbula torna a relação

Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática


Figura 3: Vistas intrabucais e de perfil do paciente, após 45 dias da cirurgia. Após cinco meses, foram instalados implantes nos maxilares; posteriormente, o paciente foi reabilitado com prótese fixa sobre implantes.

entre os maxilares mais harmoniosa4, de modo a possibi-litar a instalação de implantes em posições e proporções adequadas, propiciando uma prótese sobre implantes sem compensações ou extensões em resina, o que vem a tornar a reabilitação mais previsível, segura e duradoura.

De acordo com a literatura, os procedimentos re-construtivos têm um potencial médio de reabsorção

de 25%, e esse potencial pode ser aumentado quando se trata de enxertos medulares, como da crista ilíaca. Outro fator importante relatado na literatura é que casos que envolvem a associação de cirurgia ortogná-tica e reconstrução óssea simultânea tendem a sofrer um maior potencial de reabsorção devido à dificulda-de de nutrição a que os enxertos são submetidos6,7.



No presente caso clínico, foi utilizado enxerto de crista ilíaca associado a cirurgia ortognática, o que vem a jus-tificar a maior reabsorção óssea que ocorreu. Vale res-saltar que essa reabsorção não impediu a instalação dos implantes em posições e proporções adequadas.

Nesse sentido, um trabalho publicado por Ortega--Lopes et al.8 sugere que, para otimizar os resultados dos enxertos obtidos de áreas medulares, como cris-ta ilíaca, pode-se modificar sua estrutura por meio de compressão da superfície medular, pois, desse modo, diminui-se os espaços medulares existentes, vindo o enxerto a sofrer menor potencial de reabsorção. Ou-tro aspecto importante apontado pelos autores é a pos-sibilidade de diminuição do intervalo entre a realização do enxerto e sua reabertura para instalação dos implan-tes. Isso é possível devido ao rápido processo de incor-poração do enxerto obtido de áreas medulares, sendo, então, sugerida pelo autor a reabertura com quatro me-ses, aproximadamente.

As evidências científicas ainda apontam que, uma vez readequados os rebordos atróficos por meio de en-xerto ósseo, esses possuem a capacidade de promover uma taxa de sucesso dos implantes semelhante às obti-das em áreas não reconstruídas9,10, o que nos deixa segu-ros quanto ao plano de tratamento executado.

CONSIDERAÇÕES FINAISA realização de cirurgia ortognática associada ao

procedimento reconstrutivo da maxila mostrou-se de extrema importância para o sucesso do plano de trata-mento, vindo a tornar a reabilitação do paciente viável, segura e previsível.

ABSTRACT Optimizing rehabilitation with dental implants through orthognathic surgery

Rehabilitation of atrophic maxilla remains a major chal-lenge for surgeons even today. This challenge becomes even greater when it comes to edentulous patients, who suffer from intense bone resorption processes, which re-sults in Class III or severe deformity. The patient sought rehabilitation with dental implants, but was presented with severe atrophy of the alveolar ridge, associated with large discrepancy between the jaws. Treatment plan consisted in orthognathic surgery (maxillary ad-vancement and mandibular setback) associated with bone block grafts so as to increase thickness of the alveo-lar ridge. Subsequently, dental implants were installed under proper conditions and proportions. Orthognathic surgery carried out through maxillary advancement and mandibular setback establishes a more harmoni-ous relationship between the jaws, thereby enabling implant placement in proper position and proportions. This allows a prosthesis to be installed over implants without further compensation or extensions in resin, therefore, rendering rehabilitation more predictable, safe and lasting. Orthognathic surgery and jaw recon-structive procedures proved to be of utmost importance for the success of the treatment plan. Keywords: Bone resorption. Bone grafting. Orthognathic surgery.

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Referências:


Oxigenoterapia hiperbárica

associada a reconstrução mandibular

RESUMO

A reconstrução de defeitos mandibulares adquiridos devido à cirurgia ablativa ainda é um desafio. O padrão ouro no tratamento é a instalação de placas de reconstrução de titânio em associação com enxerto ósseo. O uso de oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é um complemento interessante para a reconstrução óssea, pois estimula a angio-gênese e a osteogênese, muito importantes durante a incorporação do enxerto ós-seo não-vascularizado. O presente artigo descreve a abordagem de um osteoblastoma mandibular em uma mulher de 30 anos, em que o tratamento de escolha foi a ressecção do tumor com a manutenção de base mandibular. A paciente foi submetida a 10 sessões prévias de oxigenoterapia hiperbárica e a outras 40 após a reconstrução. O enxerto não--vascularizado de crista ilíaca foi realizado 12 meses depois da primeira cirurgia. Seis meses após a reconstrução mandibular, foi possível observar a preservação do contorno mandibular e estética facial. A radiografia panorâmica revelou bom posicionamento do enxerto ósseo e manutenção de volume ósseo. A reconstrução mandibular é extrema-mente importante para a reabilitação do paciente submetido à ressecção óssea. O uso da oxigenoterapia hiperbárica na reconstrução mandibular é um complemento impor-tante para o sucesso do tratamento; no entanto, mais estudos são necessários para estabelecer as melhores formas de reabilitação.

Palavras-chave: Enxerto ósseo. Oxigenoterapia hiperbárica. Reconstrução mandibular.

Como citar este artigo: Oliveira MTF, Paulo LFB, Rodrigues AR, Mendonça LS, Zanetta-Barbosa D. Oxigenoterapia hiperbárica associada a reconstrução mandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):46-52. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.046-052.oar



Endereço para correspondência: Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal de UberlândiaAvenida Pará, 1720 – bloco 4T – Uberlândia/MG – CEP: 38.405-900E-mail: [email protected]


1 Estudante de Doutorado em Cirurgia Bucomaxilofacial, UFU.

2 Estudante de Doutorado em Clínica Odontológica Integrada, UFU.

3 Estudante de Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UFU.

4 Estudante de Graduação em Odontologia, UFU.

5 Professor Titular, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital de Clínicas, UFU.

MAIOLINO THOMAZ FONSECA OLIVEIRA1 | LUIZ FERNANDO BARBOSA DE PAULO2 | ÁTILA ROBERTO RODRIGUES3 | LORENNA SANTOS MENDOÇA4 | DARCENY ZANETTA-BARBOSA5

CasoClínico

OLIVEIRA MTF, PAULO LFB, RODRIGUES AR, MENDONÇA LS, ZANETTA-BARBOSA D


INTRODUÇÃOO osteoblastoma é um raro tumor ósseo primá-

rio, encontrado com maior frequência na coluna ver-tebral e em ossos longos1. Em penas 15% dos casos há acometimento do esqueleto maxilofacial1,2. Apresenta predileção pela mandíbula, promovendo destruição e expansão das corticais ósseas1,2. O tratamento indica-do para essa lesão é a excisão cirúrgica por meio de ressecção total do tumor. A resseção pode ser margi-nal, preservando a base mandibular, ou segmentar, com perda da continuidade óssea3,4.

Os grandes defeitos ósseos decorrentes do tra-tamento cirúrgico dos tumores que acometem o es-queleto maxilofacial promovem assimetria da face e comprometimento da fala e da alimentação, causando desconforto psicológico e influenciando diretamente na qualidade de vida dos pacientes3,5. O padrão-ouro para reconstrução óssea mandibular consiste na utili-zação de enxertos autógenos, com predileção pela cris-ta ilíaca e fíbula, no entanto, um dos maiores desafios está na utilização de enxertos não vascularizados para reconstrução de defeitos maiores que 9cm4,5,6. A revas-cularização e a capacidade osteogênica do tecido ósseo enxertado são reduzidas quanto maior for a dimensão dos defeitos4,5,6.

O uso da oxigenoterapia hiperbárica tem sido indi-cado no tratamento de lesões que apresentam compro-metimento da vascularização, estimulando a neoangio-gênese e a neo-osteogênse, melhorando a capacidade de reparo dos tecidos comprometidos. Essa terapia consiste na administração de oxigênio a 100% sob uma pressão atmosférica de 2,5 ATA (atmosfera absoluta)7,8,9. As ses-sões de oxigenação hiperbárica são realizadas em contêi-neres, também chamados de câmaras hiperbáricas, que podem hospedar um ou múltiplos pacientes.

O objetivo do presente trabalho é apresentar o tra-tamento reconstrutivo de um extenso defeito mandibu-lar causado pela ressecção de um osteoblastoma, utili-zando enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca associado

a oxigenoterapia hiperbárica, permitindo a instalação de implantes e a confecção de próteses dentárias.

RELATO DE CASOPaciente do sexo feminino, aos 30 anos de idade,

com queixa de discreto aumento volumétrico da face do lado direito, notado inicialmente seis meses antes. O exame intrabucal revelou expansão da cortical óssea vestibular do corpo da mandíbula na região do dente 46, ausente. A radiografia e a tomografia computadorizada revelaram uma área radiolúcida unilocular com expansão e destruição óssea no corpo mandibular direito. A bióp-sia incisional foi realizada sob anestesia local, e a análise histopatológica revelou um osteoblastoma. O tratamento de escolha consistiu em ressecção marginal da mandíbula por acesso submandibular. A ressecção envolveu os den-tes 44 a 48, com manutenção da base da mandíbula; no entanto, realizou-se a instalação de uma placa de recons-trução de 2,4mm, do tipo carga suportada, para reforço e prevenção de possíveis fraturas no período pós-opera-tório (Fig. 1). Foi utilizada aparatologia ortodôntica para prevenir a extrusão dos dentes superiores direitos.

Seis meses após a ressecção, a cirurgia reconstruti-va foi planejada utilizando-se enxerto não vascularizado de crista ilíaca, associado a oxigenoterapia hiperbárica. O protocolo de oxigenação hiperbárica constou de 10 sessões no pré-operatório e 40 sessões no pós-operatório. A cirurgia reconstrutiva foi realizada por meio do mesmo acesso submandibular utilizado para a ressecção. A área do defeito foi exposta e as bordas do defeito ósseo foram decorticalizadas com broca, preparando o leito receptor do enxerto. A crista ilíaca foi removida e divida em blocos para melhor adaptação ao corpo mandibular, restituindo o contorno e favorecendo a instalação de implantes (Fig. 3).

Sete meses após a reconstrução óssea, foram instalados implantes osseointegráveis e construída prótese sobre implantes em carga imediata (Fig. 4). A paciente encontra-se em controle pós-operatório há doze meses, sem sinais de recidivas ou complicações.

Oxigenoterapia hiperbárica associada a reconstrução mandibular


Figura 1: Tomografia computadorizada e radiografia panorâmica pré-operatórias: uma área radiolúcida unilocular causando deslocamento dentário e expansão óssea na região do corpo mandibular direito.



Figura 2: Vistas trans-operatórias e ressecção do tumor. Colocação de placa de fixação, para reforço da mandíbula.



Figura 3: Vistas clínicas e radiográfica da reconstrução do defeito mandibular, com enxerto ósseo de crista ilíaca e uso de miniplacas de titânio para fixação dos blocos ósseos.



Figura 4: Vistas clínicas e radiográfica pós-operatórias mostrando a instalação de implantes dentários, bom posicionamento do enxerto ósseo, com manutenção de volume, e reabilitação oclusal com prótese implantossuportada.

DISCUSSÃOUm dos desafios da reconstrução óssea mandibular

refere-se à utilização de enxertos autógenos não vas-cularizados na restauração dos defeitos com perda de continuidade5,6. Usualmente, o tratamento dos tumores mandibulares envolve a ressecção óssea, podendo ser marginal, quando há preservação da base da mandíbu-la, ou segmentar, quando há descontinuidade total dos segmentos ósseos1,2,3. Segundo trabalhos na literatura, defeitos ósseos mandibulares com dimensões acima de 9cm oferecem risco de aumento de insucesso quando

são utilizados enxertos não vascularizados5,6. A revascu-larização do enxerto autógeno está diretamente associa-da à sua incorporação pelo leito receptor, bem como à manutenção do volume ósseo enxertado7,8,9.

A oxigenoterapia hiperbárica surge, nesse contexto, como uma excelente alternativa complementar para as re-construções ósseas, melhorando o prognóstico e aumen-tando a previsibilidade dos grandes enxertos7,8,9. Consiste na administração de oxigênio a 100% em uma pressão ambiente bem maior (geralmente próxima de 2,5 ATA) do que a encontrada ao nível do mar, realizada no interior de



câmaras hiperbáricas, que podem ser individuais (hospe-dando apenas um paciente) ou múltiplas (com capacida-de para hospedar vários pacientes). Estudos histológicos realizados em animais demonstram resultados favoráveis quanto à aceleração da incorporação do enxerto ósseo, quando comparados a grupos controles que não foram submetidos ao protocolo de oxigenação7,8,9. Outras van-tagens, como a maior capacidade de preenchimento de defeitos ósseos e uma maior quantidade de osso neofor-mado, também têm sido relatadas.

A ação fisiológica da OHB tem como alvo tecidos em estado de hipóxia, ou seja, com menor pressão de oxigênio (PO2) em relação aos outros tecidos, exata-mente como acontece nos enxertos ósseos, logo após sua execução7. Durante as sessões no interior da câ-mara, ocorre um estado de hiperoxigenação com ele-vação da PO2 em todos os tecidos do corpo. Logo após o término da sessão, em poucos minutos, a PO2 retor-na aos níveis normais e ocorre a liberação de media-dores químicos, que estimulam a síntese de colágeno e aceleram o processo de angiogênese e osteogênese, favorecendo a incorporação do enxerto pelo aumen-to da vascularização e diminuição do potencial de reabsorção, além de ocorrer estímulo à atividade leu-cocitária e aos efeitos bactericida e bacteriostático8,9. Os benefícios fisiológicos dessa terapia complementar têm melhorado o prognóstico das reconstruções com enxertos ósseos, propiciando melhoria do osso en-xertado, não apenas em quantidade, mas também em qualidade, o que favorece a reabilitação com implantes dentários, propiciando melhor estabilidade primária e favorecendo a aplicação de carga imediata.

Uma das questões mais pertinentes, no atual estágio de aplicação dessa terapia, refere-se ao número e frequência de sessões necessárias para a obtenção de resultados, uma vez que essa técnica demanda tempo (cada sessão dura em torno de 90 minutos) e custos3. Dessa forma, quan-to menor o número de sessões necessárias, maior seria a

aplicabilidade da técnica; no entanto, é necessária a reali-zação de pesquisas para que possam reduzir esse número e facilitar a aplicação em um número maior de pacientes e situações clínicas3-6. Independentemente dessas dúvidas, as informações disponíveis na literatura demonstram uma clara vantagem no tratamento desses pacientes, colocando esse procedimento como uma excelente ferramenta, favo-recendo o prognóstico nas grandes reconstruções.

ABSTRACT Hyperbaric oxygen therapy associated with mandibular reconstruction

Reconstruction of mandibular defects occurring due to ablative tumor surgery remains challenging. In these cases, the gold standard of treatment is the application of reconstructive titanium plates in association with bone graft. Hyperbaric oxygen therapy (HBO) is an interesting complement for bone reconstruction, as it stimulates angiogenesis and osteogenesis, both of which are important during non-vascularized bone graft in-corporation. This paper describes the case of a 30-year old woman who was diagnosed with mandibular osteo-blastoma. The treatment of choice consisted in resection with maintenance of the mandibular base. The patient underwent 10 sessions of hyperbaric oxygen therapy be-fore and 40 after reconstruction. Subsequent non-vas-cularized iliac crest graft was performed twelve months later. Preservation of mandibular contouring and facial aesthetics were observed six months after mandibular reconstruction. Panoramic radiograph revealed good positioning of the bone graft as well as volume mainte-nance. Mandibular reconstruction is extremely impor-tant for the rehabilitation of patients undergoing bone resection. HBO in mandibular reconstruction proves an important adjunct to treatment success; however, fur-ther studies are needed to establish the best modalities of rehabilitation. Keywords: Bone graft. Hyperbaric oxygen therapy. Mandibular reconstruction.

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Referências:


Síndrome do ápice orbitário

após trauma craniofacial

RESUMO

A ocorrência de traumatismos na região craniomaxilofacial, principalmente daqueles que envolvem a região do segmento fixo da face, relaciona-se com possíveis lesões à região orbitária, podendo haver evolução de alterações visuais no paciente, incluindo a amauro-se. O presente trabalho tem como objetivo expor o caso clínico de um paciente vítima de trauma craniofacial, que evoluiu para Síndrome do Ápice Orbitário (SAO), resultando em perda total da visão do olho esquerdo. O diagnóstico precoce da SAO e seu tratamento adequado minimizam as possibilidades de evolução para amaurose.

Palavras-chave: Traumatismos faciais. Traumatismo do nervo óptico. Vias visuais.

Como citar este artigo: Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RG, Mattos RP, Duarte BG. Síndrome do ápice orbitário após trauma craniofacial. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):53-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.053-059.oar




Endereço para correspondência: Sylvio Luiz Costa de MoraesRua Conde de Bonfim, 211 – sala 213 – Tijuca – Rio de Janeiro/RJ – CEP: 20.520-050E-mail: [email protected]

1 Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Crânio-Maxilo-Facial do Hospital São Francisco, Rio de Janeiro, Brasil. Staff do Serviço de Emergência do Hospital Universitário Antônio Pedro – HUAP – UFF.

2 Membros do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Crânio-Maxilo-Facial do Hospital São Fran-cisco, Rio de Janeiro, Brasil.

SYLVIO LUIZ COSTA DE MORAES1 | ALEXANDRE MAURITY DE PAULA AFONSO2 | ROBERTO GOMES DOS SANTOS2 | RICARDO PEREIRA MATTOS2 | BRUNO GOMES DUARTE2

CasoClínico

Síndrome do ápice orbitário após trauma craniofacial


INTRODUÇÃOOs pacientes portadores de trauma craniomaxilofa-

cial devem ser, inicialmente, avaliados seguindo o pro-tocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS): a) ava-liação da permeabilidade das vias aéreas e controle da região cervical (airways); b) respiração (breathing); c) cir-culação (circulation); d) avaliação neurológica (disability); e) exposição do paciente (exposure).

Com base no ATLS, torna-se de extrema importân-cia a avaliação das vias ópticas, realizada no momento “d”, junto com a Escala de Coma de Glasgow (GCS), em que as pupilas e globos oculares são avaliados para determi-nar possíveis lesões1 que possam necessitar de tratamento imediato, mediato ou, ainda, de uma reavaliação poste-rior2,3. Cabe ressaltar, que após a avaliação inicial (primá-ria) do ATLS (ABCDE), avaliações secundárias serão rea-lizadas em outros momentos, mas sempre com uma reavaliação do exame primário, que pode apresentar uma alteração do padrão neurológico previamente avaliado.

Após a estabilização do paciente, a avaliação da face, realizada por cirurgião bucomaxilofacial, deverá contem-plar as vias ópticas, evidenciando possíveis lesões do sistema nervoso central (SNC) diretas ou indiretas, e a avaliação inicial da integridade do globo ocular. Tais pro-vidências são importantes como parte dos exames neu-rológico e oftalmológico básicos, e poderão contribuir para identificar possíveis lesões com potencial de resul-tar em perda visual (amaurose).

No trauma facial, a avaliação ocular inicial, realizada por cirurgião bucomaxilofacial, é essencial para os pa-cientes com trauma facial com forças frontais incidentes

Tabela 1: Síndrome da Fissura Orbitária Superior.

(*) Reflexo consensual ausente resulta de alteração na aferência ou eferência. FOS = fissura orbitária superior; NC = nervo craniano; NP = núcleo parassimpático; TC = tomografia computadorizada; e MOC = motor ocular comum, ou oculomotor.

na região do segmento fixo da face (SFF), e ainda para os pacientes acometidos por traumas com forças laterais incidentes diretas2,3,4, para que sejam investigadas lesões na região orbitária, como lesão do globo ocular1 ou en-volvimento do canal óptico4.

A avaliação ocular especializada nos pacientes que sejam portadores de lesões fechadas ou abertas do globo ocular será realizada por especialista em Oftalmologia.

Como importante referência anatômica no contex-to do trauma da cavidade orbitária, enfatiza-se que, na Fissura Orbitária Superior (FOS), descrita pela primei-ra vez por Hirschfeld5, em 1858, atravessam importan-tes estruturas anatômicas, como nervo lacrimal, nervo frontal, nervo nasociliar, os nervos cranianos (NC) ocu-lomotor (III), troclear (IV) e nervo abducente (VI), bem como a veia oftálmica superior6. Medialmente à FOS, encontra-se o forame óptico, atravessado pelo nervo óp-tico (II NC) e a artéria oftálmica6.

Tendo em vista a complexa disposição sutural dos ossos da cabeça (crânio e face), particularmente entre o viscerocrânio e o neurocrânio7, o trauma na região do SFF pode resultar, além do eventual traumatismo cra-nioencefálico (TCE), em comprometimento retro-orbi-tário, ou ainda, da FOS, levando à Síndrome da Fissura Orbitária Superior (SFOS).

A sintomatologia dependerá do grau de acometi-mento das estruturas localizadas na FOS5,8.

A Síndrome do Ápice Orbitário (SAO) apresenta-se com os mesmos sinais e sintomas da SFOS, com conco-mitante lesão ao II NC5,8, geralmente resultante de fratu-ras que passam pelo canal óptico5 (Tab. 1).

Síndrome da Fissura Orbitária Superior (SFOS)

Sinais e sintomas Etiologia

Edema persistenteProptose /sufusão subconjuntivalPtose e oftalmoplegia variávelMidríaseReflexo direto ausente Reflexo consensual* positivoReflexo de acomodação (-)Reflexo corneano negativo Redução da FOS na TC

Obstrução da veia oftálmicaHemorragia intra e extraconalIII, IV e VI NC (grau variável de lesão)Atividade parassimpática do NP MOCBloqueio e lesão do III NC Aferência e eferência intactas Reflexo parassimpático via motoraLesão do ramo oftálmico do V NCDeslocamento medial do esfenoide

Síndrome do Ápice Orbitário (SAO) = SFOS + Amaurose

MORAES SLC, AFONSO AMP, SANTOS RG, MATTOS RP, DUARTE BG


Figura 1: Avaliação clínica extrabucal, em que se observa: A) extensa lesão cortocontusa na região frontal, com extensão palpebral do lado esquerdo, equimose periorbitária e edema na pálpebra superior do lado esquerdo; B) edema e equimose periorbi-tária, sufusão subconjuntival, pupila fotorreagente, acuidade visual normal e movimentos oculares nor-mais; e C) edema e equimose periorbitária, sufusão subconjuntival, ptose palpebral, pupila midriática, não fotorreagente, oftalmoplegia e não havia acuida-de visual. O reflexo fotomotor estava ausente.

O presente artigo tem o objetivo de relatar um caso clínico de SAO, a qual ocorreu em um paciente portador de fratura complexa craniofacial (fratura frontal + SFF), e de discutir sobre a importância da avaliação das vias ópticas nesses pacientes.

RELATO DE CASOPaciente do sexo masculino, leucoderma, 38 anos

de idade, vítima de acidente automobilístico, atendido, inicialmente, em uma unidade hospitalar da rede públi-ca e, posteriormente, transferido para hospital privado, portador de trauma na região craniofacial (fratura fron-tal + SFF), lado esquerdo. Decorridas 72 horas de inter-nação no hospital privado, o Serviço de Cirurgia Maxilo-facial dos presentes autores, foi acionado.

Ao exame inicial, foi observada extensa lesão corto-contusa na região frontal, lado esquerdo, com extensão palpebral, edema e equimose periorbitária bilateral, su-fusão subconjuntival, ptose palpebral e anisocoria, pupila esquerda midriática, não reagente à luz e não responsiva à

estimulação contralateral, ou seja, sem reflexo fotomotor consensual (Fig. 1), e, ainda, aplainamento da região zigo-mática do lado esquerdo. O paciente relatou perda visual progressiva, iniciada desde o instante do trauma.

O exame de imagem, por tomografia computadori-zada (TC), revelou extensa fratura craniofacial (fratura frontal + SFF) acometendo as órbitas, inclusive os te-tos, de ambos os lados, a região do ápice orbitário do lado esquerdo, zigomas e arco zigomático do lado es-querdo. A imagem tomográfica ratificou o diagnóstico clínico de SAO (Fig. 2).

O plano de tratamento envolveu a descompressão da região do ápice orbitário e a reconstrução tridimen-sional da face, com restabelecimento da moldura orbi-tária externa de Joseph Gruss (outer facial frame) e redu-ção das fraturas orbitárias e do zigoma, sendo realizada redução e fixação das fraturas com miniplacas, malha e parafusos de Titânio (Ti). O paciente evoluiu bem, do ponto de vista de reconstrução, entretanto, as lesões da SAO foram permanentes (Fig. 3).

C

A B



Figura 2: Exames de TC pré-operatórios da face, em cortes axiais, evidenciando extensa fratura craniofacial. A) fraturas dos tetos orbitários bilaterais; B) fratura do zigoma e arco zigomático do lado esquerdo; C) fraturas da maxila; D) fratura da região do ápice orbitário (seta).

A

C

B

D



Figura 3: Trans-operatório da reconstrução tridimensional da face: A) etapa de reconstrução da moldura facial externa e do arco zigomático do lado esquerdo; B) reconstrução do assoalho orbitário do lado esquerdo com malha de titânio (Ti); C) TC pós-operatória em corte coronal, registrando adequada reconstrução dos contornos das órbitas e pilarização da maxila; e D) TC pós-operatória em reconstrução tridimensional (3D), exibindo bom resultado estrutural da reconstrução facial.

A

C D

B



DISCUSSÃOO primeiro relato de amaurose relacionada ao trau-

ma facial foi descrito por Hipócrates, sendo essa relação somente estudada 2.300 anos depois9. Aproximadamen-te de 0,3 a 3,5% dos pacientes com trauma na região do SFF podem sofrer evolução de amaurose9, causada por lesões diretas ao globo ocular ou ao II NC9, e, ainda, por trauma na região do canal óptico9,10, o que corresponde ao caso aqui apresentado.

Em um levantamento realizado com 49 pacientes vítimas de fratura do SFF, Ashar et al.9 observaram que 10 pacientes evoluíram com perda visual em um olho (20% de todos com fratura do SFF e 22% com fraturas do SFF com envolvimento orbitário), sendo três casos com lesão direta ao II NC e um caso de SAO.

O traumatismo do II NC pode ocorrer sob a forma de lesão indireta: perda visual sem evidência de lesão do globo ocular e II NC9. O presente trabalho relata lesão direta do II NC, fato caracterizado pela fratura que aco-meteu a região do ápice orbitário.

O diagnóstico precoce da causa da amaurose é fun-damental para o tratamento do paciente2,9, e sua avalia-ção engloba história clínica detalhada, exames físicos e de imagem9. Todos os pacientes portadores de trauma craniomaxilofacial devem ser avaliados, uma vez que lesões aparentemente leves, ou mesmo na ausência de fraturas faciais, podem evoluir para amaurose2.

A avaliação inicial das vias ópticas e NC da FOS con-siste em: a) avaliação do diâmetro pupilar; b) reação à luz, por meio do reflexo fotomotor e consensual; e c) ava-liação dos movimentos oculares. A avaliação da tensão do globo à palpação suave2 pode auxiliar no exame da es-trutura do globo ocular, pois uma diminuição de tensão pode ser indicativo de ruptura do globo ocular.

De acordo com Perry et al.2, a presença de um defei-to pupilar aferente relativo (RAPD, relative afferent pupil defect) é considerada uma indicação clínica sensível de deficiência visual.

O II NC é avaliado por meio do teste de acuidade visual2,9, reatividade pupilar9, fundoscopia9, percepção de cores2 e teste de campo visual9.

A avaliação das vias ópticas depende das condições clínicas do paciente9, sendo realizadas em pacientes acor-dados e cooperativos. Torna-se mais difícil nos pacientes inconscientes2,3, porém, todos os esforços devem ser feitos

para avaliar a função visual no exame inicial9. A ocorrên-cia de amaurose, de acordo com alguns estudos, pode ser decorrente de isquemia óptica após 90 a 120 minutos. Alguns autores apontam uma janela de oportunidade maior, embora melhores resultados sejam observados em intervenções precoces3. Esse fato pode ser observa-do no presente trabalho, em que a avaliação clínica do paciente, após 72 horas do trauma craniofacial, revelou SAO, que resultou em perda visual permanente do globo ocular esquerdo, uma vez que não fora diagnosticado e tratado no momento adequado.

Entretanto, cabe ressaltar que, provavelmente, a per-da visual progrediu no período no qual o paciente esteve no primeiro hospital, em que recebeu atendimento inicial e suturas na região frontal e na pálpebra superior esquerda.

Contudo, a falta de registro da anisocoria (não evi-denciada ostensivamente, devido ao edema palpebral), quando da admissão do paciente no segundo hospital, representa uma falha no exame físico admissional.

A TC apresenta-se como padrão-ouro para a ava-liação das cavidades orbitárias, nas janelas para tecidos moles e para osso1.

No presente trabalho, a TC foi essencial para a rati-ficação do diagnóstico da SAO, observando-se a presença de fratura do ápice orbitário do lado esquerdo.

O diagnóstico e tratamento das causas de alteração visual devem ser realizados de maneira precoce para evi-tar complicações visuais permanentes3,9.

No presente caso, antes do Serviço de Cirurgia Ma-xilofacial dos presentes autores ser acionado para exami-nar o paciente, já houve diminuição da acuidade visual, sem diagnóstico e tratamento preconizados.

CONSIDERAÇÕES FINAISEm virtude da proximidade anatômica dos ossos do

viscerocrânio e o neurocrânio, é recomendável que todos os pacientes vítimas de qualquer trauma facial, desde traumas contusos até ferimentos extensos e de alta ener-gia, devam ser submetidos a uma avaliação cuidadosa das vias ópticas, ainda no primeiro momento, para que sejam descartadas alterações que possibilitem evoluir para a perda visual ou, caso sejam diagnosticadas, sejam tratadas precocemente. No presente caso, a falta do diag-nóstico precoce da SAO e seu tratamento culminaram na perda total da visão do olho esquerdo do paciente.



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Referências:

ABSTRACT Orbital apex syndrome following craniofacial trauma

The incidence of injury in the craniomaxillofacial re-gion, especially that involving the midface, is related to potential injury in the orbital region, which may progress to visual impairment and even blindness.This study aims to report the case of a patient with

craniofacial trauma who developed the Orbital Apex Syndrome (OAS) which resulted in total loss of vision in his left eye. Early OAS diagnosis and appropri-ate treatment minimize the chances of progression to blindness. Keywords: Facial trauma. Optic nerve trauma. Visual pathway.


Tratamento conservador de

luxação recidivante de ATM

RESUMO

A luxação recidivante de articulação temporomandibular (ATM) é uma doença crônica em que os côndilos deslocam-se anteriormente à eminência articular, resultando em dor e incapacidade de fechar a boca. Existem opções de tratamento conservadoras e cirúrgicas. Assim, o objetivo do presente artigo é relatar um caso clínico de luxação de ATM tratado com artrocentese associada a injeção de sangue venoso autógeno. Uma paciente, do sexo feminino, 42 anos de idade, com história de luxação de ATM há dois anos, com piora do quadro há três meses, com três a quatro episódios sema-nais. No exame físico, a paciente apresentou movimentos mandibulares preservados, dor dos músculos da mastigação à palpação e abertura bucal máxima de 34mm. No exame radiográfico não foram observadas anormalidades anatômicas. A paciente rece-beu tratamento com artrocentese e injeção de 4ml sangue venoso no compartimento superior, e 1ml na região peri-articular, bilateralmente, sob anestesia local e sedação. A paciente evoluiu sem complicações, sem episódios de luxação por um período de acompanhamento de um ano. O tratamento proposto pode ser realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, o que diminui os custos, podendo representar uma alternativa de tratamento para essa patologia quanto comparada a intervenções mais invasivas, como eminectomia; além disso, permitiu o desempenho das funções fisioló-gicas, sem recidiva da luxação.

Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Transtornos da articulação tempo-romandibular. Luxações.

Como citar este artigo: Goulart DR, Silva BN, Moraes M. Tratamento conservador de luxação recidivante de ATM. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):60-4. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.060-064.oar.

Enviado em: 5 de setembro de 2014 - Revisado e aceito: 26 de setembro de 2014


Endereço para correspondência: Douglas Rangel GoulartAv. Limeira, 901 – Areão – Piracicaba/SP – CEP: 13.414-900E-mail: [email protected]


1 Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, FOP/UNICAMP.

2 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

3 Professor Titular, área de Cirurgia Bucomaxilofacial, FOP/UNICAMP.

DOUGLAS RANGEL GOULART1 | BRENO NOGUEIRA DA SILVA2 | MÁRCIO DE MORAES3

CasoClínico

GOULART DR, SILVA BN, MORAES M


INTRODUÇÃOA luxação da articulação temporomandibular é uma

ocorrência comum em unidades de urgência e emer-gência médica. Ocorre quando o côndilo move-se e per-manece anteriormente à eminência articular1. O diag-nóstico é baseado em critérios clínicos e radiográficos, descritos por Nitzan2. Uma das principais características da luxação de ATM é a incapacidade de fechar a boca, com ou sem presença de dor3.

A patogênese da luxação de ATM está relacionada a uma combinação de fatores, que incluem frouxidão dos ligamentos da ATM, desarranjos na cápsula articular, eminência articular com tamanho ou projeção anormal, hiperatividade ou espasmo muscular, desordens neuro-lógicas e psiquiátricas3,4.

Muitos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos têm sido propostos na literatura3,4. Os tratamentos conserva-dores incluem a aplicação de anestésicos locais e placas oclusais, restrição do movimento mandibular com ban-dagens, dieta pastosa e fisioterapia, injeção de soluções esclerosantes nos tecidos intra- ou extracapsulares, apli-cação de toxina botulínica nos músculos da mastigação e injeção intra-articular de sangue autógeno1.

A injeção de sangue no espaço articular superior foi preconizada na década de 60. Abandonada por motivos desconhecidos, atualmente foi retomada5. O objetivo prin-cipal da injeção de sangue autógeno é limitar o movimento mandibular, a combinação de coágulo sanguíneo organiza-do e a formação de tecido fibroso frouxo diminui a mobili-dade articular4. O objetivo do presente artigo é relatar um caso clínico e discutir a injeção de sangue autógeno como forma de tratamento da luxação recidivante de ATM.

RELATO DO CASOPaciente do sexo feminino, aos 42 anos de idade,

compareceu ao ambulatório de Cirurgia Bucomaxilofa-cial com queixa de que sua boca trava frequentemente. A paciente possui história de luxação recidivante de ATM com o início há dois anos, e piora do quadro nos últimos três meses. Relatou não ter passado por tratamento pré-vio para ATM e, também, dois a três episódios semanais de luxação associada a dor em ATM bilateralmente. Tam-bém relatou conseguir manipular e reduzir a luxação, bem como negou doenças de base ou uso de medicações. Ao exame físico, apresentava simetria facial, movimen-tos mandibulares preservados e dor à palpação dos mús-culos da mastigação. Ao exame intrabucal, constatou-se oclusão instável, maxila edêntula e com uso de prótese

total, com edentulismo mandibular sem reabilitação. Máxima abertura bucal, com a prótese total superior, de 34mm, e, sem a prótese, de 38mm. Ao exame radiográ-fico, constatou-se morfologia condilar e da eminência articular sem alteração bilateralmente (Fig. 1).

Como plano de tratamento, foi proposta, inicial-mente, a reabilitação protética da paciente, para restau-ração da estabilidade oclusal, artrocentese e injeção de sangue venoso autógeno na ATM. A paciente foi reabili-tada com uma nova prótese total superior e com prótese parcial removível mandibular.

O procedimento cirúrgico de artrocentese foi rea-lizado sob anestesia local com o bloqueio do nervo auri-culotemporal bilateralmente (lidocaína a 3% e epinefrina 1:100.000). A paciente recebeu medicação pré-operatória, 4mg de dexametasona e 15mg de midazolan, 30 minutos antes do procedimento, via oral. Primeiramente, foi deli-mitada a linha de referência do tragus ao canto do olho, na qual foi estabelecido o primeiro ponto: 10mm ante-riormente ao tragus e 2mm abaixo da linha de referência. Nesse local, que representa o espaço articular superior, foi inserida uma agulha descartável estéril de calibre 1,2mm (40/12). A segunda agulha foi inserida a 20mm do tragus e a 10mm abaixo da linha de referência6. Foi realizada ma-nipulação mandibular com a finalidade de confirmar a cor-reta localização das agulhas no espaço articular. Foi reali-zada lavagem por meio da agulha superior, com 100ml de soro fisiológico a 0,9% (Fig. 2).

A coleta do sangue autógeno foi realizada por meio de punção de uma veia na região antecubital, com aspi-ração de 10ml de sangue venoso. Antes da injeção, a se-gunda agulha foi removida, de forma que foi realizada injeção de 4ml de sangue em cada compartimento su-perior e 1ml nos tecidos peri-articulares, sendo a agulha movida 1cm para fora (Fig. 3). A paciente recebeu como medicação pós-operatória dipirona sódica 500mg, via oral, a cada 4h, por dois dias, e etodolaco 400mg, a cada 12h, por três dias. Foi orientada a manter dieta leve e bandagem compressiva (Faixa mentoniana 801, Iris Compressiva Ltda., Campo Grande/MS) durante o dia, por 10 dias, com remoção apenas para as refeições.

A paciente segue sem complicações, encontrando-se em acompanhamento pós-operatório de um ano e negando novos episódios de luxação da ATM. Ao exame físico, encon-tra-se com movimentos mandibulares preservados, áreas edêntulas reabilitadas, oclusão estável, máxima abertura bucal com prótese de 34mm. Ao exame radiográfico, não há alterações na morfologia da ATM e cavidade articular.

Tratamento conservador de luxação recidivante de ATM


Figura 1: Radiografia panorâmica, sem evidências de alterações morfológicas nos côndilos e nas eminências articulares.

Figura 2: Artrocentese. Inserção de duas agulhas 40/12 no espaço articular superior, seguida de irrigação com soro fisiológico a 0,9%.

Figura 3: Injeção de 4ml de sangue autógeno no compartimento supe-rior da ATM esquerda.

DISCUSSÃO O presente artigo apresentou o relato de uma das

técnicas para tratamento da luxação recidivante de ATM. Classicamente, as técnicas cirúrgicas para tratamento des-sa condição visam o impedimento mecânico da excursão do côndilo anteriormente à eminência articular por meio de materiais de fixação interna ou enxertos; ou pela eli-minação do fator que gera o travamento — a eminência

articular —, permitindo o livre movimento condilar, rea-lizado por meio de eminectomia3. A decisão depende de fatores predisponentes e da morfologia da ATM4.

O tratamento cirúrgico por meio da eminectomia tem sido relacionado aos melhores resultados em lon-go prazo3. Porém, os tratamentos cirúrgicos requerem internação hospitalar, anestesia geral e dissecação de tecidos para acesso à ATM. Dessa forma, esses proce-

GOULART DR, SILVA BN, MORAES M


dimentos envolvem risco de complicações e de ocor-rências pós-operatórias, como paresia do nervo facial, edema, dor e infecção1.

No caso clínico apresentado, foi utilizada a técnica com injeção de sangue no espaço articular superior e nos tecidos peri-articulares. Acredita-se que, durante as pri-meiras horas ou dias após a injeção de sangue, é iniciado um processo inflamatório, no qual há liberação de media-dores inflamatórios por plaquetas, devido ao acúmulo de células danificadas e mortas, com consequente dilatação dos vasos sanguíneos e edema nos tecidos articulares5.

Na literatura, existem autores que utilizam a inje-ção de sangue no espaço articular superior com ou sem injeção nos tecidos da região peri-articular. A injeção em ambas as regiões apresenta uma taxa de sucesso superior (80%), comparada à injeção somente no espaço articular superior (60%)1. Ambas as técnicas têm sido associadas à diminuição da abertura bucal máxima, que varia de 3 a 5mm, o que não foi observado no caso clínico descrito, no qual a paciente manteve a abertura bucal máxima.

Outra variação da técnica é quanto à utilização de uma única agulha no espaço articular superior ou de duas agulhas. A utilização de uma única agulha é mais rápida, e tem sido associada a um menor risco de dano ao nervo facial; além disso, na técnica com duas agulhas há o risco do sangue sair pelo segundo ponto de pun-ção1. Apesar desses questionamentos, o caso apresen-tado não apresentou essas ocorrências, de forma que a utilização de duas agulhas permite a lavagem da ATM com fluxo de soro fisiológico.

Outro fator avaliado é a associação do bloqueio maxilomandibular com a injeção de sangue autógeno. A associação de injeção de sangue com BMM por 30 dias tem demonstrado menores taxas de recidiva, porém, apresenta redução mais significativa da abertura bucal máxima, quando comparada com as duas técnicas se-paradamente, além do risco de anquilose7. No presente caso optou-se pelo bloqueio com bandagem com faixa elástica, por 10 dias.

O emprego de bandagem elástica permite a tração e a permanência dos côndilos na fossa articular. O pa-ciente em uso tem a capacidade de abrir a boca suficien-temente para alimentação8. Essa bandagem parece for-necer estabilidade suficiente para permitir a formação inicial do coágulo7. No presente caso, são ressaltados ou-tros aspectos, como a possibilidade de individualização dos casos pelos diferentes tamanhos, possibilitando uma maior cooperação do paciente.

Autores relatam que, para alguns pacientes, a lu-xação não foi eliminada com o emprego da técnica aqui apresentada, de forma que alguns pacientes se recusa-ram a fazer a segunda injeção e foram submetidos a pro-cedimentos cirúrgicos1. Porém, nos casos em que ocor-rem recidivas da condição, pode ser recomendada mais injeções de sangue, sem risco de maiores complicações7. Outros autores afirmam não haver benefício adicional a partir da segunda injeção, optando, assim, pelo trata-mento cirúrgico, em caso de falha do tratamento5.

Uma desvantagem dessa técnica é o fato da não vi-sualização direta das estruturas da ATM, uma vez que a agulha é inserida com base em referências anatômicas. Além disso, alguns autores acreditam que o contato do sangue com a cartilagem articular resulta em mudanças no metabolismo dos condrócitos, que pode levar à des-truição da cartilagem articular. Porém, isso é controver-so, uma vez que há pesquisadores que relatam que essas mudanças são temporárias, de forma que não há evidên-cias de alterações permanentes4,9.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A injeção de sangue autógeno para o tratamento de

luxação recidivante apresentou resultados satisfatórios no caso apresentado. Essa técnica pode ser realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, com peque-no risco de complicações e com baixo custo.

ABSTRACT Non-surgical management of recurrent TMJ dislocation

Recurrent dislocation of the temporomandibular joint (TMJ) is a chronic disease in which the condyles move forward beyond the articular eminence, resulting in pain and inability to close the mouth. There are con-servative and surgical treatment options. The aim of this article is to report a clinical case of dislocation of TMJ treated with arthrocentesis associated with in-jection of autologous blood. A female, 42-year-old pa-tient with history of TMJ dislocation for the past two years complained that the symptoms worsened in last three months, with 3-4 episodes of TMJ dislocation per week. Physical examination revealed that the patient presented preserved mandibular movements and pain on palpation of the muscles of mastication. Maximum mouth opening was of 34 mm. Radiographs revealed no anatomical abnormalities. Treatment planning in-cluded arthrocentesis and injection of autologous blood,

Tratamento conservador de luxação recidivante de ATM


4 ml injected in the upper joint space and 1 ml in the peri-articular region bilaterally, under local anesthesia and sedation. The patient had an uneventful recovery without new episodes of TMJ dislocation after one year of follow up. Compared to eminectomy, this treatment could be performed in an outpatient setting and under

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Referências:

local anesthesia, which reduces the costs. Therefore, it could be an alternative treatment for this disease. This treatment allowed recovery of physiological functions of mouth without recurrence of dislocation. Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular joint disorders. Dislocation.


Abordagem conservadora no

tratamento do tumor ceratocístico odontogênico

RESUMO

O tumor ceratocístico odontogênico (TCO) é uma lesão que se destaca por apresentar características histopatológicas peculiares, comportamento clínico agressivo e um gran-de potencial de recorrência. No cenário de uma doença benigna, o objetivo terapêutico é identificar tratamentos que minimizem a morbidade e recorrência. Uma paciente, do sexo feminino, com 16 anos de idade, apresentando lesão assintomática em ramo mandibular esquerdo, procurou o serviço de cirurgia após descoberta acidental de lesão em exame radiográfico de rotina. Após biópsia incisional, chegou-se ao diagnóstico de tumor ceratocístico odontogênico (TCO). Devido à extensão da lesão e sua proximidade a estruturas anatômicas, foi planejada a descompressão da lesão. Atualmente, a pacien-te apresenta acompanhamento pós-operatório de 10 anos, sem sinais de recidiva da lesão. Embora agressivo, o TCO é considerado uma neoplasia benigna; nesse contexto, uma forma de tratamento que apresenta mínima morbidade e baixa taxa de recorrên-cia é a descompressão. No caso apresentado, a descompressão seguida da curetagem mostrou-se bem sucedida, poupando a paciente de uma ressecção que resultaria em considerável morbidade estética e funcional. O dispositivo de descompressão sugerido mostrou-se eficaz e a descompressão mostrou-se uma técnica viável.

Palavras-chave: Ceratocisto odontogênico. Tumor odontogênico. Descompressão ci-rúrgica. Tratamento conservador.

Como citar este artigo: Barbosa SM, Medeiros PJ, Ribeiro DPB, Ritto FG. Abordagem conserva-dora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênico. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):65-70. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.065-070.oar

Enviado em: 29 de agosto de 2014 - Revisado e aceito: 5 de outubro de 2014


Endereço para correspondência: Saulo de Matos BarbosaRua dos Anturius, Quadra D, casa nº 6, jardim SM1, Cohama – CEP: 65.072-562 – São Luís/MAE-mail: [email protected]


1 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UERJ.

2 Professor Titular de Cirurgia Bucal, UERJ.

3 Professor Adjunto de Cirurgia Bucal, UERJ.

4 Professor Adjunto de Cirurgia Bucomaxilofacial, UFF.

SAULO DE MATOS BARBOSA1 | PAULO JOSÉ DE MEDEIROS2 | DANILO PASSEADO BRANCO RIBEIRO3

| FABIO GAMBOA RITTO4

CasoClínico

Abordagem conservadora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênico


INTRODUÇÃOEntre os cistos de origem odontogênica, o ceratocis-

to odontogênico destaca-se por suas características his-topatológicas e por seu comportamento clínico agressi-vo1. Essas características, associadas ao grande potencial de recorrência2 e a achados de marcadores tumorais no interior da lesão3,4,5, levaram a OMS, em 2005, a reclassi-ficar essa lesão como uma neoplasia, recebendo o nome de tumor ceratocístico odontogênico (TCO)5.

Os TCOs ocorrem em uma ampla faixa etária, podem acometer pacientes desde a primeira à nona década de vida, com predileção por homens. Shear e Speight6 obser-varam uma predisposição de 1,5:1 para homens brancos quando comparados a mulheres brancas, e de 5:1 quando homens negros foram comparados com mulheres negras. Clinicamente, apresenta-se como uma lesão que envolve a mandíbula em 75 % dos casos, com metade acometen-do o ângulo mandibular e podem apresentar extensões para o ramo, côndilo ou para a região anterior do corpo da mandíbula6. Radiograficamente, caracterizam-se por apresentarem áreas radiolúcidas uni- ou multiloculares, com margens escleróticas bem definidas2.

Ainda há considerável controvérsia em relação ao tratamento mais adequado desse tipo de lesão, e, historicamente, as seguintes modalidades têm sido empregadas como formas de tratamento: descompres-são, marsupialização, enucleação, enucleação com ex-cisão da mucosa/tecido mole de cobertura, enucleação com terapia adjuvante (curetagem mecânica, cureta-gem química, criocirurgia), descompressão seguida de enucleação com ou sem curetagem/terapia adjuvan-tes, resecção com ou sem perda da continuidade óssea e resecção com desarticulação7. Sendo assim, o objeti-vo do presente trabalho é relatar um caso com acom-panhamento de 10 anos após tratamento conservador inicial, bem como apresentar um novo dispositivo usado na descompressão da lesão.


compareceu ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bu-comaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ) após descoberta acidental, em exame radiográ-fico de rotina, de lesão em ramo mandibular esquerdo.

Ao exame físico, não apresentava aumento de vo-lume em face nem queixas de sintomatologia álgica. Durante exame intrabucal, não foi observado aumen-to de volume nem drenagem de secreção. A paciente

apontava parestesia nas regiões inervadas pelo nervo alveolar inferior.

Durante avaliação radiográfica, notou-se uma lesão radiolúcida, com bordas escleróticas bem definidas, asso-ciada à presença de terceiro molar incluso, acometendo o ângulo e o ramo mandibular esquerdo, que se estendia do primeiro molar até a incisura da mandíbula. O exame tomográfico mostrava abaulamento da cortical lingual e vestibular, sem sinais de fenestração (Fig. 1A, 1B).

Após minuciosa avaliação clínica, foi realizada biópsia incisional sob anestesia local, obtendo-se o diagnóstico de tumor ceratocístico odontogênico. His-tologicamente, foi observado um revestimento epitelial escamoso estratificado formado por, aproximadamente, seis células de espessura, hipercromáticas e dispostas em paliçada. Na superfície luminal, observava-se paracerati-nização de aspecto ondulado (Fig. 1C).

Considerando a extensão da lesão e sua proximi-dade a estruturas anatômicas (dentes e nervo alveolar inferior) associadas ao fato que a ressecção resultaria em grande deformidade facial e necessidade de poste-rior reconstrução, foi planejada a descompressão da lesão. Para isso, foi realizada a moldagem da arcada inferior e a confecção de um modelo de gesso. Como o segundo molar estava em infraoclusão com seu an-tagonista, foi feita uma restauração de ouro do tipo overlay, na qual foi fundido um tubo de descompres-são. A instalação foi feita em ambiente ambulatorial sob anestesia local (Fig. 2).

Após a instalação, a paciente foi instruída a irrigar o dreno três vezes ao dia com clorexidina a 0,12%, por um período de, aproximadamente, quatro meses, e relatar qualquer complicação imediatamente.

Após quatro meses, o tubo foi removido. Durante esse intervalo, não houve relato da paciente de descon-forto ou de deslocamento do tubo. Nesse momento, notou-se radiograficamente a diminuição da lesão e foi planejada, sob anestesia geral, a enucleação associada a ostectomia periférica, com concomitante exodontia do segundo molar por seu considerável grau de envolvimen-to com a lesão.

Com um ano de acompanhamento, foram observa-dos, radiograficamente, sinais de recorrência da lesão. Um novo procedimento foi planejado para tratamento da lesão, que consistiu de nova curetagem sob anestesia local. Atualmente, a paciente apresenta-se em acompa-nhamento ambulatorial de 10 anos, sem sinais de re-corrência (Fig. 3).

BARBOSA SM, MEDEIROS PJ, RIBEIRO DPB, RITTO FG


Figura 1: A) Radiografia panorâmica mostrando a extensão da lesão. B) Tomografia computadorizada, em corte axial, mostrando o abaulamento ves-tibular e lingual. C) Aspecto histopatológico mostrando o revestimento epitelial escamoso estratificado com células dispostas em paliçada, mostrando paraceratinização.

A

B C



Figura 2: A) Dreno fundido à coroa, montados em modelo de gesso. B) Aspecto clínico do dreno posicionado.

Figura 3: Radiografia pós-operatória de acompanhamento de dez anos.

A B

BARBOSA SM, MEDEIROS PJ, RIBEIRO DPB, RITTO FG


DISCUSSÃO Diversas modalidades de tratamento têm sido pro-

postas para facilitar a completa remoção da lesão e mi-nimizar o risco de recorrência. Todas essas modalidades têm seus defensores e quase todas são suportadas, em diferentes graus, na literatura.

A ressecção tem provado ser a modalidade de trata-mento com menores taxas de recorrências. É a única que oferece taxas de recorrência próximas a zero. Entretanto, esse método é associado à considerável morbidade funcio-nal e estética. No contexto de uma doença não maligna e que, portanto, que não apresenta potencial real de me-tástase, a ressecção pode ser mais mórbida que a própria doença, ainda mais quando se tratam de pequenas lesões2.

Dessa forma, no cenário de uma doença benigna, o objetivo terapêutico é identificar tratamentos que mini-mizam a morbidade e recorrência2. Pensando nesse con-texto de tratamento menos mórbido, aliado aos fatores já relacionados, associados à idade da paciente, optou-se, no caso apresentado, por uma abordagem mais conservado-ra, que aumentasse a qualidade de vida da paciente sem comprometer o sucesso do tratamento. Foi, então, optado pela descompressão seguida de curetagem, que apresenta mínima morbidade e aceitável taxa de recorrência.

A descompressão diminui a pressão intramural, favorece a formação de novo tecido ósseo e está asso-ciada a menos complicações quando comparada a outras formas de tratamento8. Além disso, existem relatos que mostram um espessamento da cápsula e uma menor aderência da lesão à estrutura óssea que a circunda9, tor-nando seu tratamento definitivo mais fácil e previsível.

A maioria das recorrências acontece dentro de cinco anos após o tratamento10. No presente caso, a recorrên-cia da lesão aconteceu após dois anos do tratamento ini-cial. Atualmente, a paciente encontra-se em acompanha-mento ambulatorial de 10 anos, sem apresentar sinais radiográficos de recorrência.

Ainda existe certa imprecisão quanto ao momento ideal de remoção do tubo de descompressão e a realiza-ção do tratamento definitivo. August et al.8 sugerem que essa avaliação deve ser feita por meio de avaliações his-tológicas para mensuração do grau de desdiferenciação e que a duração da descompressão seja de, no mínimo, nove meses, pois, em análises de três e seis meses, não foram observadas mudanças epiteliais que indicassem o momento ideal de fazer o tratamento definitivo. Em relação ao caso relatado, a decisão de realização do tra-tamento definitivo foi feita de forma apenas subjetiva,

baseada em radiografias panorâmicas. O período de per-manência do tubo de descompressão foi de, aproximada-mente, quatro meses. Talvez por isso tenha havido recor-rência, pois, de acordo com os estudos de August et al.8, quatro meses de descompressão não são suficientes para a desdiferenciação do epitélio da lesão.

Quanto aos dispositivos de descompressão, vários textos sugerem dispositivos para descompressão de cis-tos7,9. Entretanto, complicações como trauma do dreno nos tecidos adjacentes, queixas de desconforto e desloca-mento do dreno são achados comuns e que limitam o uso desses dispositivos. O dispositivo preconizado no presente trabalho, embora apresente certo custo, é um dispositivo duradouro e de fácil confecção, além de ser facilmente es-terilizável. A paciente não relatou qualquer desconforto, deslocamento ou dificuldade no momento das irrigações.

Entre as desvantagens dessa modalidade de tra-tamento, destacam- se a necessidade de um segundo tratamento cirúrgico e de cooperação do paciente para a constante irrigação. Visitas regulares devem ser realiza-das para acompanhamento da regressão da lesão10. Des-sa forma, a descompressão deve ser bem indicada para obtenção de um bom resultado.

Com a completa ausência de estudos prospectivos randomizados bem controlados, a decisão profissional ba-seia-se, basicamente, em relatos de casos, experiência de outros profissionais e em estudos retrospectivos. Sendo assim, levando em consideração a natureza benigna desse tumor, o tratamento conservador deve ser indicado; en-tretanto, devido ao seu comportamento agressivo, recor-rência deve ser esperada, antecipada e ativamente acom-panhada, conforme aconteceu no caso apresentado.

CONCLUSÃOEmbora o tumor ceratocístico odontogênico seja

uma entidade distinta das outras, com peculiar tendên-cia a recorrência, por se tratar de uma doença benigna, o tratamento conservador ainda merece espaço no ar-senal de terapêuticas dessa lesão. No caso apresentado, a descompressão seguida da curetagem mostrou-se bem sucedida, poupando a paciente de uma ressecção que re-sultaria em considerável morbidade estética e funcional.

ABSTRACT Conservative management of keratocystic odon-togenic tumor

Keratocystic odontogenic tumor (KOT) is a lesion of odontogenic origin that distinguish from other lesions



for presenting distinct histopathological features, ag-gressive clinical behavior, and a great potential for re-currence. In the context of a benign disease, the thera-peutical purpose is to identify treatments that may reduce morbidity and recurrence. A 16-year-old female patient who presented painless lesion in the left man-dibular ramus sought surgical treatment after finding a lesion in a routine radiographic examination. Inci-sional biopsy confirmed the diagnosis of a keratocys-tic odontogenic tumor. Given the lesion extension and proximity to important anatomical structures, decom-pression was planned. The patient currently presents

10 years of follow-up without any signs of recurrence. Though aggressive, KOT is considered a benign neo-plasm. In this context, decompression proves a treat-ment method that presents minimum morbidity and low-rate recurrence. In the presented case, decompres-sion followed by curettage showed to be successful, preventing the patient from undergoing a resection procedure, which would result in considerable aesthetic and functional morbidity. The device was effective and decompression proved to be a viable technique. Key-words: Odontogenic keratocyst. Odontogenic tumour. Surgical decompression. Conservative management.

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Referências:


Utilização de polimetilmetacrilato como

alternativa na reconstrução de côndilo mandibular

RESUMO

Entre os tumores benignos que acometem a mandíbula, alguns apresentam compor-tamento localmente agressivo, necessitando de grandes ressecções ósseas, o que tor-na difícil a reconstrução mandibular, principalmente quando ocorre envolvimento do processo condilar da mandíbula. O objetivo desse artigo é apresentar o caso de uma paciente portadora de um extenso ameloblastoma sólido, com envolvimento do pro-cesso condilar, que foi submetida a ressecção da hemimandíbula com dasarticula-ção e reconstrução imediata com placa de titânio e prótese de polimetilmetacrilato (PMMA), bem como apresentar uma técnica auxiliar de posicionamento dessa próte-se. Como opção para reconstrução em casos como esse, pode-se citar os enxertos ósseos autógenos e os materiais aloplásticos. Os materiais aloplásticos de titânio apresentam bons resultados, porém, apresentam custo relativamente alto. Entre as alternativas, as próteses de PMMA têm as vantagens de fácil disponibilidade, boa adaptação, boa biocompatibilidade e baixo custo. A utilização da prótese de PMMA como alternativa nas reconstruções da ATM, após resseção do processo condilar, representa uma opção viável, haja vista ser uma técnica de baixo custo, acessível, previsível e com resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

Palavras-chave: Ameloblastoma. Metilmetacrilato. Neoplasias ósseas. Reconstrução mandibular.

Como citar este artigo: Leite Segundo AV, Nogueira EFC, Lopes PHS. Utilização de polimetilme-tacrilato como alternativa na reconstrução de côndilo mandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):71-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.071-077.oar

Enviado em: 19 de setembro de 2014 - Revisado e aceito: 5 de outubro de 2014


Endereço para correspondência: Airton Vieira Leite SegundoAv. Agamenon Magalhães, 444, Empresarial Difusora, Sala 530 - Maurício de Nassau, Caruaru/PECEP: 55.019-290 - E-mail: [email protected]


1 Chefe do Serviço e Coordenador do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste, Mestre e Doutor em Estomatologia, UFPB.

2 Residente, Programa de Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial, Hospital Regional do Agreste.

AIRTON VIEIRA LEITE SEGUNDO1 | EMERSON FILIPE DE CARVALHO NOGUEIRA2 | PEDRO HENRIQUE DE SOUZA LOPES2

CasoClínico

Utilização de polimetilmetacrilato como alternativa na reconstrução de côndilo mandibular


INTRODUÇÃOAs extensas ressecções ósseas constituem a base

do tratamento dos processos patológicos agressivos que acometem a mandíbula, os quais causam grandes mutila-ções, com consequente diminuição na qualidade de vida dos pacientes. O objetivo das reconstruções é minimizar essas morbidades causadas pelo tratamento, devendo, sempre que possível, estar incluídas no planejamento cirúrgico1. Por isso, a seleção do material reconstrutivo é criteriosa, devendo apresentar propriedades como boa biocompatibilidade, preferivelmente ser radiopaco, de baixo custo, de baixo risco de infecção, de fácil preparo e aplicação. Existem dois grupos principais de materiais utilizados nas reconstruções maxilofaciais: os enxertos ósseos (autógenos, alógenos ou xenógenos) e os mate-riais aloplásticos2.

A escolha por um material reabilitador variará conforme os objetivos específicos da reconstrução, se estética, funcional ou se ambos, ou, ainda, conforme a disponibilidade de recursos2. Muitas técnicas têm sido preconizadas e descritas para reconstrução de defeitos na descontinuidade da mandíbula após grandes ressec-ções ou lesões traumáticas. Alguns fatores influenciam na escolha do material de reconstrução, como o tipo de tumor, idade e condição geral do paciente, além do prog-nóstico da doença3.

Os enxertos autógenos apresentam como vanta-gens a biocompatibilidade e adaptabilidade funcional; em contrapartida, necessitam de um sítio doador, cau-sando morbidade adicional ao paciente e possível reab-sorção do enxerto4, além de prolongar o tempo cirúrgico e, muitas vezes, apresentar dificuldades na adaptação do defeito2. Já os materiais aloplásticos, principalmente os compostos por titânio, são altamente biocompatíveis, com baixo risco de hipersensibilidade ou de reações alér-gicas, além de apresentarem grande resistência à corro-são; no entanto, apresentam custo elevado, o que limita seu uso, em alguns casos2.

Uma opção menos onerosa para reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) com biomaterial é o uso de polimetilmetacrilato, mais conhecido como resina acrílica. O cimento de metilmetacrilato é um ma-terial inerte e bem tolerado, tendo sido utilizado há déca-das em Ortopedia e em procedimentos neurocirúrgicos5. Cerqueira et al.2 acrescentaram como vantagens o baixo custo, a mínima reação inflamatória, a fácil disponibi-lidade e a boa adaptação à fossa glenoide, além de não requerer local cirúrgico adicional, quando comparado ao

enxerto ósseo. Como desvantagens, apresenta alta ade-são bacteriana, sendo pouco tolerante a infecção e relati-vamente pobre em osteocondutividade.

A primeira cirurgia em que foi utilizado um côndi-lo de acrílico como opção de reconstrução da ATM foi realizada por Borçbakan6, em tratamento de anquilose. O PMMA é bastante usado em cranioplastias, tendo como vantagens a facilidade de manipulação, ser imper-meável e possuir significativa tolerância corpórea. Testes de compressão e torção demonstraram que o PMMA é mais forte do que o osso do crânio7. Esse material é re-sultado de uma reação exotérmica, na qual a tempera-tura pode chegar a mais de 80ºC. Apesar do líquido de monômero ser extremamente alergênico e citotóxico, a mistura e o processo de polimerização inicial ocorrem fora do local de implantação da prótese, havendo, dessa forma, um mínimo contato de monômeros livres com o tecido2. Lins et al.8 realizaram estudo em ratos para ana-lisar, histologicamente, o processo de reparação óssea no osso frontal frente à adição de PMMA. No grupo em que foi colocado o PMMA, observou-se a biocompatibilida-de do material por meio da formação de cápsula fibrosa, não evidenciando sinais de inflamação e necrose óssea. No entanto, por ser um material inerte e fixo, que não se adapta às mudanças do esqueleto craniofacial, não está indicado para a reconstrução do esqueleto de crianças ou de jovens em crescimento2.

Goodger et al.5 relataram a utilização do metilmeta-crilato como mantenedor de espaço após ressecção man-dibular, em três casos, afirmando que o material fornece estabilidade funcional, permitindo que os defeitos dos tecidos moles intrabucais cicatrizem com um mínimo de distorção, além de criar um envelope de partes moles em que enxertos ósseos possam ser utilizados posterior-mente, quando o biomaterial é removido. A vantagem mais significativa para o paciente é a manutenção da es-tética facial, com pouca evidência extrabucal de contra-ção do tecido mole.

O principal problema relatado sobre implantes de metilmetacrilato em outras regiões do corpo é a infecção, com taxas de 20%9. Porém, esse risco pode ser diminuí-do, nesses casos, pela incorporação de antibióticos na resina acrílica, antes de sua implantação5. Esses mesmos autores ainda sugerem adicionar 600mg de clindamicina ao metilmetacrilato antes da colocação na impressão ne-gativa do alginato, como forma de prevenção de infecção.

A artroplastia interposicional também é um pas-so importante, que consiste no posicionamento de

LEITE SEGUNDO AV, NOGUEIRA EFC, LOPES PHS


enxertos autógenos ou de materiais aloplásticos no local da osteotectomia, com o intuito de prevenir o contato direto das superfícies articulares. Em casos de reconstruções ósseas, minimiza os riscos de anquilose. Os critérios mais importantes para a escolha do enxer-to ou material de interposição são: o custo, consequên-cias estéticas da retirada do enxerto, durabilidade, risco de infecção, biocompatibilidade, tolerância e prevenção de recorrência4. São utilizados para contornar a arti-culação: enxertos faciais, de pele, gordura, cartilagem, enxertos miofaciais e implantes; no entanto, não há consenso em relação ao enxerto ou ao material mais adequado. Apesar de sua efetividade, algumas desvan-tagens são associadas a essa técnica, como morbidade da região doadora, reabsorção, e, quando utilizados ma-teriais aloplásticos, reações de corpo estranho4.

Singh et al.10 realizaram um estudo retrospectivo com dez pacientes com anquilose da ATM submetidos a ressecção óssea, com utilização de enxerto de gordura interposicional. Não observaram recidiva em um perío-do de seis meses a dois anos. Concluíram que o uso do enxerto de gordura interposicional apresenta bons resul-tados em curto período de acompanhamento.

O presente trabalho tem o objetivo de relatar um caso clínico em que houve utilização de polimetilmetra-crilato na reconstrução do côndilo mandibular.


procurou o Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste (Caruaru/PE) com queixa de aumento de volume no lado direito da mandíbula. Ao exame físico extrabucal, observou-se discreta assi-metria facial. Ao exame físico intrabucal, foi observado que se tratava de uma paciente edêntula, com discreto abaulamento em corpo mandibular direito, sem altera-ção da coloração e da integridade da mucosa. Ao exa-me radiográfico, foi observada imagem radiolúcida,

multilocular, com margens bem definidas, compro-metendo o corpo mandibular, ângulo, ramo, côndilo e coronoide do lado direito. A hipótese diagnóstica dada foi de ameloblastoma multicístico, que foi confirmada por meio de biópsia incisional e exame histopatológi-co. Foi, então, solicitada tomografia computadorizada e modelo estereolitográfico para melhor planejamento cirúrgico e reconstrutivo (Fig. 1A).

O tratamento de escolha foi a hemimandibulecto-mia direita, com desarticulação ipsilateral e reconstrução com prótese de polimetilmetacrilato fixados em placa de reconstrução do sistema 2.7. A confecção da prótese foi realizada utilizando um modelo de mandíbula, por meio de moldagem com silicona de condensação e preenchi-mento com polimetilmetacrilato no molde negativo, obtendo-se uma prótese condilar com contornos anatô-micos favoráveis (Fig. 1B, 1C). A placa de reconstrução foi pré-moldada na prototipagem, a qual foi desgastada na face vestibular para melhorar o contorno mandibular. O posicionamento da prótese de côndilo foi estabelecido utilizando uma técnica que constou da fixação do pro-tótipo da mandíbula em cera 7 espessa (Fig. 2A), deter-minando a distância intercondilar e o posicionamento anteroposterior, quando o côndilo foi fixado à placa de reconstrução (Fig. 2B).

O procedimento cirúrgico ocorreu sob anestesia geral e constou de incisão submandibular estendida, contornando o mento e incisando a linha média do lábio inferior, de divulsão e descolamento dos tecidos, osteo-tomia na região de parassínfise mandibular e hemiman-dibulectomia com desarticulação. Foi utilizado enxerto de gordura retirado do próprio sítio cirúrgico, como ma-terial de interposição, fixado ao côndilo utilizando fio de polipropileno (Fig. 2C), sendo a placa de reconstrução fixada com parafusos (Fig. 2D). A paciente encontra-se em acompanhamento clínico e radiográfico de 18 meses, sem sinais de recidiva, com excelente estética e manu-tenção da movimentação mandibular (Fig. 3).



Figura 1: A) Modelo estereolitográfico. B) Moldagem com silicona de condensação. C) Aspecto anatômico da prótese.

A

B C



Figura 2: A) Demarcação condilar do protótipo em cera 7. B) Prótese fixada à placa de reconstrução e ao protótipo. C) Enxerto de gordura fixado à prótese com fio de polipropileno. D) Prótese fixa ao remanescente ósseo.

A

C

B

D



Figura 3: Fotografias faciais pós-operatórias de 15 dias: A) frontal; B) perfil.

DISCUSSÃOA literatura afirma que tumores com comportamen-

to agressivo, como o ameloblastoma sólido, são melhor tratados por meio de ressecção óssea com margem de segurança, minimizando os riscos de recidiva1. Porém, amplas ressecções, como a realizada no presente caso, resultam em defeitos ósseos, que geram deformidades faciais e alterações na função mandibular, vindo a refor-çar a necessidade de reconstrução imediata, a fim de mi-nimizar tais morbidades.

De acordo com Kummoona3, alguns fatores devem ser considerados na escolha do material utilizado na re-construção, como a extensão do defeito ósseo, idade e condição geral do paciente e custos. A literatura relata as vantagens das reconstruções utilizando enxerto ósseo1,3 e próteses de titânio2,3, porém, as desvantagens dessas técnicas são a necessidade um sítio doador e o elevado custo, respectivamente.

A idade avançada da paciente descrita no presente caso associada à baixa perspectiva de reabilitação pro-

A B



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Referências:

tética posterior foi decisiva no planejamento, haja vista a reconstrução com prótese PMMA ser menos invasiva do que a retirada de um enxerto microvascularizado. Além disso, a indisponibilidade de uma prótese total de titânio no hospital contribuiu na escolha da técnica utilizada.

O metilmetacrilato é utilizado há décadas em ci-rurgias ortopédicas2,6,8,9. O fato de ser inerte, bem to-lerado5, de fácil manipulação, ser impermeável, não biodegradável, além de possuir significativa tolerância corpórea e apresentar baixo custo5,7,8, foram impor-tantes na escolha do material. Apesar da existência da possibilidade de reação alérgica, principalmente pelo monômero, a prototipagem solicitada previamente di-minuiu bastante esse risco, já que a confecção da pró-tese foi realizada longe do sítio cirúrgico. Outras vanta-gens do protótipo foi facilitar o planejamento cirúrgico e diminuir o tempo operatório total.

Com o objetivo de diminuir o contato superficial entre a prótese e a fossa glenoide, foi utilizado enxer-to interposicional de gordura subcutânea, sendo uma técnica descrita na literatura10. No caso apresentado, foi retirado o enxerto do próprio sítio cirúrgico, o que descartou a necessidade de retirada de outro sítio, como, por exemplo, do abdômen.

CONCLUSÕESCom base no caso apresentado e em revisão da

literatura, conclui-se que a utilização da prótese de PMMA como alternativa nas reconstruções da ATM após resseção do processo condilar representa uma op-

ção viável, haja vista ser uma técnica de baixo custo, acessível, previsível e com resultados estéticos e funcio-nais satisfatórios.

ABSTRACT Use of polymethylmethacrylate as an alternative to mandibular condyle reconstruction

Among the benign tumors affecting the jaw, some ex-hibit locally aggressive behavior, requiring large bone resections, which makes mandibular reconstruction a challenge, especially when involvement of the mandibu-lar condylar process occurs. The objective of this study is to present the case of a patient with an extensive solid ameloblastoma involving condylar process. The patient was submitted to hemimandible resection with disar-ticulation and immediate reconstruction with titanium plate and polymethylmethacrylate prosthesis and the auxiliary positioning prosthesis technique. Options for reconstruction in these cases include autogenous bone graft and alloplastic material. Alloplastic titanium ma-terial presents good results, but with relatively high costs. Among the alternatives, the polymethylmeth-acrylate prosthesis has the following advantages: easy availability, good adaptability, biocompatibility and low cost. The use of polymethylmethacrylate prosthesis as an alternative in the reconstruction after resection of the TMJ condyle is a viable option, as it is a technique of low cost, easy availability and predictability, as well as satisfactory aesthetic and functional results. Key-words: Ameloblastoma. Methylmethacrylate. Bone neoplasms. Mandibular reconstruction.


Normas para Publicação

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIALO Journal of the Brazilian College of Oral and

Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de ci-rurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde.

• As categorias dos trabalhos abrangem artigos ori-ginais e/ou inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com no mínimo 9 casos clínicos) e relatos de casos.

• Os artigos encaminhados à Revista serão aprecia-dos pela Comissão Editorial, que decidirá sobre sua aceitação.

• As declarações e opiniões expressas pelo(s) autor(es) não necessariamente correspondem às do(s) editor(es) ou publisher, os quais não assumirão qualquer responsabilidade pelas mesmas. Nem o(s) editor(es) nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação ou alega-ção feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Re-vista ou as empresas patrocinadoras não serão responsáveis por qualquer dano advindo da pu-blicação de informações errôneas.

• Os trabalhos apresentados devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os manuscritos serão anali-sados pelo editor e consultores, e estão sujeitos a revisão editorial. Os autores devem seguir as orientações descritas adiante.

• A Revista aceita trabalhos em português.

ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS

• Submeta os artigos pelo site: www.dentalpressjournals.com.br. • Os artigos deverão ser redigidos de modo con-

ciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais.

• O texto deve ser organizado nas seguintes se-ções: Introdução, Material e Métodos, Resulta-dos, Discussão, Conclusões, Referências, e Le-gendas das figuras.

• Os textos devem ter, no máximo, 3.500 palavras, incluindo legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas), resumo, abstract e referências.

• As figuras devem ser enviadas em arquivos sepa-rados.

• Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo.

• Página título: essa página deverá conter somen-te o título do artigo, nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 pa-lavras. Não devem ser incluídas informações re-lativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores, títulos acadêmi-cos, afiliações institucionais e/ou cargos admi-nistrativos). Elas deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no site de submissão de artigos. Assim, essas informações não estarão disponíveis para os revisores.

RESUMO/ABSTRACT• Os resumos estruturados, em português e inglês,

com 200 palavras ou menos, são os preferidos.• Os resumos estruturados devem conter as se-

ções: INTRODUÇÃO, com a proposição do estu-do; MÉTODOS, descrevendo como ele foi reali-zado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados.

• Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em in-glês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs.bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh).

INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES• As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão

ser limitadas a até 5 figuras, para os artigos tipo original, ou até 3 figuras para os de tipo caso clí-nico, construídas, preferencialmente, em progra-mas apropriados, como Excel ou Word.

• As respectivas legendas deverão ser claras, conci-sas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO


ser numerados consecutivamente em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos al-garismos arábicos.

Figuras• As imagens digitais devem ser no formato JPG ou

TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução.

• Devem ser enviadas em arquivos independentes.• Se uma figura já foi publicada anteriormente, sua

legenda deve dar o crédito à fonte original.• Todas as figuras devem ser citadas no texto.

Gráficos e traçados cefalométricos• Devem ser citados, no texto, como figuras.• Devem ser enviados os arquivos que contêm as

versões originais dos gráficos e traçados, nos pro-gramas que foram utilizados para sua confecção.

• Não é recomendado o envio desses somente em formato de imagem bitmap (não editável).

• Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Tabelas• As tabelas devem ser autoexplicativas e devem

complementar, e não duplicar, o texto.• Devem ser numeradas com algarismos arábicos,

na ordem em que são mencionadas no texto.• Forneça um breve título para cada tabela.• Se uma tabela tiver sido publicada anteriormen-

te, inclua uma nota de rodapé dando crédito à fonte original.

• Apresente as tabelas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como ele-mento gráfico (imagem não editável).

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOSTrabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito)

Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + proposi-ção); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (20 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 5 figuras.

Relato de CasoTítulo (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave;

Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + proposição);

Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referên-cias Bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA

Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Comitês de ÉticaOs artigos devem, se aplicável, fazer referência ao

parecer do Comitê de Ética da instituição.

Cessão de Direitos AutoraisTransferindo os direitos autorais do manuscrito

para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

Conflito de InteresseCaso exista qualquer tipo de interesse dos autores

para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado.

Proteção aos Direitos Humanos e de AnimaisCaso se aplique, informar o cumprimento das reco-

mendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres huma-nos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP. Nota: para fins de publicação, os artigos não poderão ter sido divulgados em periódicos anteriores.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais

Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Consentimento InformadoOs pacientes têm direito à privacidade, que não deve

ser violada sem um consentimento informado. Fotogra-fias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas au-torizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO


rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor cor-respondente.

REFERÊNCIAS- todos os artigos citados no texto devem constar na

lista de referências.- todas as referências devem ser citadas no texto.- para facilitar a leitura, as referências serão citadas

no texto apenas indicando a sua numeração.- as referências devem ser identificadas no texto por

números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

- as abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”.

- a exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação.

- as referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

- utilize os exemplos a seguir:

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

Artigos com mais de seis autoresPagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guari-no G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

Capítulo de livroBaker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Capítulo de livro com editorBreedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de cursoRyckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advance-ment surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

Formato eletrônicoSant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do Planejamento à Finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/artigos/pdf/36.pdf.

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JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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