10/20/2015

1

Suicide Assessment and Prevention

St Claire Regional Medical CenterOctober 21, 2015

© 2015 Horizon Mental Health Management, LLC. All rights reserved.

Objectives

1. Review the national suicide rates

2. Identify groups at highest risk of suicide

3. Explore common methods of suicide

4. Identify the 4 phases of Suicide Assessment

5. Review discharge planning tasks to decrease risk

6. Understand use of an evidenced‐based tool to decrease risk post  discharge CALM (Counseling Access to Lethal Means)

2

3

10/20/2015

2

4

SUICIDE RATES

5

6

10/20/2015

3

7

SAMHSA Report 2014

9.4 MILLION AMERICAN ADULTS HAD SERIOUS THOUGHTS OF SUICIDE IN 2014 In 2014, 3.9% of American adults aged 18 and older thought seriously about killing 

themselves during the past 12 months, according to a report from the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Suicidal Thoughts and Behaviors among Adults found that during this same period 1.1% of adults made suicide plans, and 0.5% of adults made non‐fatal attempts at suicide. 

Adults with substance use disorders or major depressive episodes had higher rates of serious suicide thought and behaviors. The percentage of adults who had serious thoughts of attempting suicide over the past 12 months has remained relatively stable since SAMHSA started tracking this issue in 2008. 

The report also shows that only about half (51.4%) of adults who had serious thoughts of suicide in the past 12 month had received mental health services. To help people who have attempted suicide take their first steps toward healing and recovery, SAMHSA is providing free copies of A Journey Toward Health and Hope: Your Handbook for Recovery after a Suicide Attempt. The booklet features firsthand experiences of individuals who have survived a suicide attempt and their supporters. 

8

Suicide Rates – CDC 2015

• 10th leading cause of death in the U.S. and #1 cause of injury‐related death 

• CDC (2015): 41,000 suicides per year ‐ Average of 105 each day

• CDC: 494,169 self‐harm injury (ED visits)• 1 of every 5 people who committed suicide made a health care visit in the week before death

• 25% of those seeking medical treatment were diagnosed with a psychiatric diagnosis

• 33% + ETOH, 23% antidepressants, 20.8% opiates (including heroin and Rx pain medications)

9

10/20/2015

4

Suicide Rate by Age (CDC)

10

GROUPS AT INCREASED RISK

11

Groups with Increased Risk

• American Indians/Alaska Natives

• Individuals bereaved by suicide

• Individuals in justice and child welfare settings

• Individuals who engage in NSSI

• Individuals with medical conditions

• Individuals with mental and/or substance abuse disorders

• Lesbian, gay, bisexual, and transgender (LGBT) populations

• Members of the Armed Forces and veterans

• Men in midlife 

• Older men

12

10/20/2015

5

American Indians/Alaska Natives

• Suicide is the second leading cause of death among AI/AN youth aged 10‐34

• Young Native men aged 20‐24 have the highest rate of the population: 40.79 deaths per 100,000 (www.cdc.gov/injury/wisqars/fatal.html)

• Special risk factors particular to this group include alcohol and substance abuse, limited mental health access, and historical trauma

13

Individuals Bereaved by Suicide

• Each year more than 13 million people report they have known someone who died by suicide in the last year (Crosby & Sacks, 1994)

• Exposure to suicide carries risk for elevated rates of guilt, depression, and other psychiatric symptoms

• Individuals bereaved by suicide may have an increased risk of suicide

14

Individuals in Justice and Child Welfare Settings

• Suicide is the single most common cause of death in secure justice settings (World Health Organization and International Association for Suicide Prevention, 2007)

• Risk factors for both juvenile and adult inmates include: Mental disorders and substance abuse

History ‐ physical, sexual, and emotional abuse

Current and prior history of self injury or suicide

Legal disciplinary problems

Family history of suicide

Poor family support and single‐parent home

15

10/20/2015

6

Individuals Who Engage in Nonsuicidal Self‐Injury (NSSI)

• NSSI is defined as the direct and intentional destruction of one’s own body tissue in the absence of the intent to die (Nock & Fauazza, 2012)

• NSSI includes behaviors such as cutting, hitting, scratching, or burning that can lead to serious injury

• Research indicates that there is an increased risk for repetition as well as death within 10 years (Hawton& Harris, 2006)

16

Individuals with Medical Conditions

• Several medical conditions are related to increased risk of suicide: Cancer is the most common. The National Cancer Institute has identified 

cancers of mouth, throat, and lung as highest risk factorso 63‐85% of individuals with cancer who die by suicide meet criteria for severe depression, 

anxiety, and thought disorder (Akecki; Letsugu; Sukigara, 2009)

Degenerative Diseases of the CNS  (Fiedorowicz & Paulsen, 2011)o Huntington Disease prevalence 2‐4 times greater 

o Multiple Sclerosis prevalence rate 3 times general population

o Parkinson’s Disease – Suicide ideation is elevated but depression seems to be the predictor of suicide ideation

17

Individuals with Medical Conditions

• Several medical conditions are related to increased risk of suicide: Traumatic Brain Injury – Often have significant cognitive impairment as 

well as perceptual and motor deficits.o Executive brain dysfunction is a contributing factor to suicide behavior. Risk has been 

identified as 3‐4 times greater.

HIV/AIDS – Lifetime prevalence of suicide attempts range from 22‐50 percent. Individuals with AIDS were 44 times more likely to attempt suicide (Goodwin; Marusic & Hoven, 2003).

Chronic Kidney Disease – Severe end stage kidney disease often develop psychiatric disorders such as affective disorders, delirium, schizophrenia, and psychoses that results in requests to withdraw from dialysis.

Arthritis – Persistent pain and dysfunction

18

10/20/2015

7

Individuals with Psychiatric Illness

• Mood disorders are among the most common and may be the most life‐threatening psychiatric illness (2012 National Strategy for Suicide Prevention: Goals and Objectives for Action)

Mental Disorder Symptoms Prevalence

Mood Disorders:Major DepressionBipolar Disorder

Sadness, loss of interestMood swings-sadness to hopelessness

12-17% lifetime prevalence1.3 to 5% die by suicide

Anxiety Disorders Phobias, GAD, panic disorders, OCDCommonly co-occurring - mental, physical, & SA

18% lifetime prevalence(40 million Americans)

10% die by suicideBorderline Personality Disorder Patterns of instability in

relationships, self-image, emotions

6-10% lifetime prevalence

3-10% BPD die by suicideSchizophrenia Disturbances in perception,

thought, language, social function

0.3-0.7% lifetime prevalence5% die by suicide

19

Individuals with Psychiatric Illness

• SAMHSA reports nearly one in five adult Americans experienced a diagnosable mental illness in 2013 (43.8 million) 

• 9.3 million American adults (3.9%) had serious thoughts of suicide

• 2.7 million (1.1%) made suicide plans 

• 1.3 million (0.6%) attempted suicide

20

Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Populations

• Gay and bisexual male and adolescents estimated 4x’s those of heterosexual males 

• Lesbian and bisexual females estimated twice those of heterosexual 

• LGB adolescents and adults twice as likely to report a suicide attempt in the last year (CDC, 2008)

• Across studies 12‐19% LGB adults reported making an attempt vs. 5% all U.S. adults and 30% LGB adolescents vs. 8‐10% U.S. adolescents

21

10/20/2015

8

Men in Midlife

• Men 20’s – 50’s account for majority of suicide

• Contributing factors: Reluctance to seek help

Engagement in interpersonal violence

Distress/economics

Dissolution of intimate relationship

22

23

Older Men

• Older white males have disproportionately high rates of death by suicide

• 2009 rate of death by suicide among older white males 30.15 per 100,000 (3x’s the general population 11.77 per 100,000) (www.cdc.gov/injury/wisqars/fatal.html)

• Most older adults who die by suicide were seen by their primary physician in the last three months of life(Luoma; Martin & Person, 2002)

• Factors that increase risk: Mental disorder

Physical illness or functional decline

Social disconnection

Older men less likely to report suicide ideation

24

10/20/2015

9

Older Men

25

Members of the Armed Forces and Veterans

• 2001 DoD recorded 160 total suicides (10.3 per 100,000) (Armed Forces Medical Examiner System, 2011) 

• Rates began to increase in 2006

• 2009 DoD rate reported as 309 (18.3 per 100,000)

• Army National Guard has had largest increase since 2009

• In 2012 Army reported an average of six soldiers a week committing suicide

• Service members white, under 25, junior enlisted (E1‐E4), or high school educated were identified at increased risk (U.S. Department of Defense, 2010)

26

Members of the Armed Forces and Veterans

• Firearms most frequently used method for suicide• Drug overdose most frequent method for attempts (Rx 

drugs higher than illegal drugs)• JAMA Nov. 2014 reported U.S. Army suicide rate now 

higher than civilian rate• Most suicides:

No known history of mental illness Not known to have communicated risk of self‐harm Most suicides occurred in non‐deployed setting. 2013 National 

Guard rate reported at 151, 8% higher than 2012 More than 50%, no hx. of deployment Occur within 1 year of hospitalization

27

10/20/2015

10

Children and Young Adults

• Each year 5‐8% of U.S. children and young adults attempt suicide • Second leading cause of death, ages 15‐34• In 2010, 4,867 youths between 10 and 24 died by suicide, making it the 

second leading cause of death for this age group• Most individuals have visited a health provider 3 months to 1 year before 

their death (usually in an ED) (CDC 2010)• Approximately 1 out of every 15 high school students attempts suicide each year 

(CDC 2010a) 

• 1.2 million HS students attempted in 2011 (CDC)• Suicide is the 2nd leading cause of death among college

students (SPRC)• Rates of completed suicide range between 6.5 and 7.5 per

100,000   1,500 per year ( Schwartz, 2011, 2013)

28

Farmers

• Exact numbers higher than general population, hard to quantify due to under‐reporting and mislabeling

• 1980’s farm crisis, drought, and ban on grain exports and then 2008 recession lowered fixed prices on milk

• Most common means – guns

29

METHODS

30

10/20/2015

11

Methods of Suicide

The largest number of suicides occurred among men

79% violent means

• 51.5% firearms

• 24.5% suffocation

• 16.1% poisoning

CDC 2015, http://www.cdc.gov/features/preventingsucide/

31

Drug Related Suicide Visits to ED

32

33

10/20/2015

12

SUICIDE RISK ASSESSMENT

34

4 Phases of Suicide Assessment

1. Interviewing

2. Information Gathering

3. Evaluation of Risk

4. Recommendation for Action

35

1. Interview

36

10/20/2015

13

2. Information Gathering 

Characteristics Evaluated in Assessing for SuicideCurrent Presentation Suicidal thoughts, plans or intent; specific methods considered, patient’s

expected lethality; are firearms accessible; evidence of hopelessness, impulsivity, panic attacks or anxiety; reasons for living or plans for future; ETOH or substance abuse; thoughts plans or intentions of violence towards others

Psychiatric Illness Current signs and symptoms of psychiatric disorders with particular attention to mood disorders, schizophrenia, substance abuse disorders, anxiety disorders and personality disorders; previous psychiatric treatment, including hospitalizations

History Previous suicide attempts, aborted attempts, or other self-injurious behaviors; previous or current medical diagnoses and treatments including hospitalizations and surgeries; family history of suicide or suicide attempts; family history of mental illness or substance abuse

Psychosocial Situation Acute psychosocial crises and chronic stressors which may include perceived losses, financial difficulties, or changes in socioeconomic status, family discord or domestic violence, and past or current sexual or physical abuse, neglect or trauma; employment status; cultural or religious beliefs about death and suicide

Strengths and Vulnerabilities

Coping skills; personality traits; past responses to stress; capacity for reality testing; ability to tolerate psychological pain and self-soothe

37

3. Evaluation of Risk

38

39

10/20/2015

14

Risk and Protective Factors

• Prior attempt(s)• Mood disorders• Substance abuse• Access to lethal means

• Anxiety, panic attacks• Command hallucinations

• Lack of social support• Loss of concentration, interest, and pleasure

Risk Protective Factors• Effective care

mental/physical• Connectedness• Problem solving skills

• Cultural religious beliefs

• Family community support

• Employed• Restricted access to

lethal means40

Warning Signs

• Overt threats to harm self• Seeking means• Talking or writing about death, dying• Hopelessness

• Rage, anger, revenge seeking• Feeling trapped• Withdrawal, isolation• Agitation, unable to sleep• Dramatic mood changes• Lack of sense of meaning or purpose

41

Impulsive, Agitated Behaviors May Be a Predictor of Suicide   

• Recent study results released 8/29/2015

Behaviors include:o Risky behaviors such as reckless driving or sudden promiscuity or,

o Nervous behaviors such as agitation, hand‐wringing or pacing

o Doing things on impulse with little thought about the consequences

Donald Malone, M.D., department chairman, psychiatry and psychology, Cleveland Clinic; Patrice Reives‐Bright, M.D., division director, child and adolescent services, South Oaks Hospital, Amityville, N.Y.; European College of Neuropsychopharmacology, news release, Aug. 29, 2015.

42

10/20/2015

15

SAFE‐T (SAMHSA) 

43

1

IDENTIFY RISK FACTORSNote those that can be modified to reduce risk

2IDENTIFY PROTECTIVE FACTORSNote those that can be enhanced

3CONDUCT SUICIDE INQUIRY

Suicidal thoughts, plans, behavior, and intent

4DETERMINE RISK LEVEL INTERVENTION

Determine risk. Choose appropriate intervention to address risk

5DOCUMENT

Assessment of risk, rationale, intervention, and follow‐up

Suicide Assessment Five‐step Evaluation and Triage

Ask Suicide Screening Questions (ASQ)

(ASQ) Ask Suicide Screening Questions• A set of 4 questions that takes emergency department nurses or 

physicians less than 2 minutes to administer can successfully identify youth at risk for attempting suicide

1. Current thoughts of being better off dead2. Current wish to die3. Current suicidal ideation4. History of suicide attempt

• Positive responses to 1 or more of the 4 questions identified 97% of the youth at risk for suicide regardless of whether the patient came to the ED for psychiatric or general medical concerns

44

Columbia Suicide Severity Rating Scale C‐SSRS

45

10/20/2015

16

4. Recommendation for Action

1. Admission IP• Despite insufficient evidence to demonstrate the effectiveness of acute hospitalization in the prevention of suicide, hospitalization is indicated in suicidal patients who cannot be maintained in a less restrictive care setting (VA/DoD clinical guideline for assessment and management of patients at risk for suicide. 2013)

2. Alternate level of care• Documentation and planning of disposition if not admitted

• IF ADMITTED – observation level/precautions

46

PREVENTION STRATEGIES

47

Environment

• Culture of Safety• Psych Safe Rooms – ED • Pro active Risk Assessment• Staff Orientation and Training• Communication• Meaningful Rounds• Observation Levels• Suicide Reassessment• Treatment Plan (inpatient and post hospital plans) • Safety Plan on discharge 

48

10/20/2015

17

Treatment Care Planning

49

Discharge ‘Musts’

3 Interventions

Limitation of access to lethal means

1. Preservation of contact

2. Emergency call numbers

50

C A L M

Counseling on Access to Lethal Means

• Limiting access to lethal means and methods of self‐harm is an effective strategy to lower overall suicide rates First ask about suicidal thoughts and past suicide attempts

Second ask about access to lethal methods of self harm

Third engage family and patient in reducing access to means

51

10/20/2015

18

C A L M

52

The AUDIT‐C

53

54

10/20/2015

19

55

56

Pre‐Discharge Reassessment

• AHRQ approved VADoD Practice Guidelines• Assessment of presence and access to lethal means should include: 

a. Fire Arms: Always inquire about access to fire arms and ammunition (including privately‐owned firearm) and how they are stored

b. Medications: Perform medication reconciliation for all patients. For any current and/or proposed medications consider the risk/benefit of any medications which could be used as a lethal agent to facilitate suicide. Consider prescribing limited supplies for those at an elevated risk for suicide or with histories of overdose or the availability of a caregiver to oversee the administration of the medications.

c. Household poisons: Assess availability of chemical poisons, especially agricultural and household chemicals. Many of these are highly toxic. 

• Document reassessment on all discharges

57

10/20/2015

20

Contact

58

Suicide Communications Are Made To Others

Adolescents ‐ 50% communicated their intent to family members

Elderly ‐ 58% communicated their intent to their primary care doctor

2015 NAMI National Convention

59

Emergency Call Numbers

60

10/20/2015

21

61

Questions

62

References

• 2005 to 2011 SAMHSA Drug Abuse Warning Network (DAWN)• 2012 National Strategy for Suicide Prevention, Goals and objectives for Action. A report of the U.S. 

Surgeon General and the National Action Alliance for Suicide Prevention. www.actionallianceforsuicideprevention.org/NSSP

• Bostwick, J.M., & Pankratz, V.S., (200). Affective disorders and suicide risk: A reexamination. American Journal of Psychiatry, 157(12), 1925‐1932.

• Brown, G.K., Ten Have, T., Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E., & Beck, A.T., (2005) Cognitive Therapy for the Prevention of Suicide Attempts:  A Randomized Controlled Trial. JAMA: Journal of American Medical Association, 294(5), 563‐570.

• CDC Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2004. Ethical Considerations in the Assessment and Management of Suicide Risk. Bernert Rebecca A. Ph.D, Roberts Laura M.D., M.A., Focus, VOL.10, No.4 2012 

• Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control: Web‐based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS): 222.cdc.gov/ncipc/wisqars; August 6 2012.

• Cultural Disparities in Mental Health Care: Closing the Gap. Psychiatric Times, July 23, 2014. Education Development Center, Inc. 

• Donald Malone, M.D., department chairman, psychiatry and psychology, Cleveland Clinic; Patrice Reives‐Bright, M.D., division director, child and adolescent services, South Oaks Hospital, Amityville, N.Y.; European College of Neuropsychopharmacology, news release, Aug. 29, 2015.

• Efficient interventions on suicide prevention: a literature review. 2013 Aug;61(4):363‐74. doi: 10.1016/j.respe.2013.01.099. Epub 2013 Jul 10

• Fleishmann, A., Bertolette, J.M., et al. (2008). Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: A randomized controlled trial in five countries. Bulletin of the World health organization, 86(9), 703‐709.

63

10/20/2015

22

References

• Harris, E, C., & Barraclough, B. (1997). Suicide as an outcome for mental disorders: A meta‐analysis. British Journal of Psychiatry, 170(3), 205‐228.

• Horowitz LM, Bridge JA, Teach SJ, Ballard E, Klima J, Rosenstein DL, Wharff EA, Ginnis K, Cannon E, Joshi P, Pao M. Ask Suicide‐Screening Questions (ASQ). A Brief instrument for the Pediatric Emergency Department. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. December 2012. 166(12): 1170‐1176.

• Judd, M.D., Berman, A.L., Joiner, T.E., Jr., Nock, M.K., Silverman, M.M., Mandrusiak, M., et al. (2006). Warning signs for suicide: Theory, research, and clinical applications. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 36(3), 255‐262.

• Linehan, M.M. (1993). Cognitive‐Behavioral Therapy of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press. • Martin, L., (2001) Suicide in Older Adults: management and prevention. Psych Central. Retrieved May 19, 2014, 

from http://pro.psychcentral.com/2011/suicide‐in‐older‐adults‐management‐and‐prevention/00230.html.• Military Suicide: US Takes Aim at its ‘Toughest Enemy’. Medscape. Sep 26, 2012.• Minino AM, Arias E, Kochanek KD, Murphy SL, Smith BL:Deaths: Final Data for 2000. National Vital Statistics 

Reports, vol 50, no 15. DHHS Publication PHS 2002‐1120. Hyattsville, Md, National Center for Health Statistics, 2002.

• National Strategy for Suicide Prevention, 2001. • Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. American Psychiatric 

Association Practice Guidelines, July 2003.• SAMHSA , DAWN Report August 7, 2014. Emergency Department Visits for Drug‐Related Suicide Attempts among 

Middle –Aged Adults Aged 45‐64.• SAMHSA , DAWN Report August 7, 2014. Emergency Department Visits for Drug‐Related Suicide Attempts Have 

Increased.

64

References

• SPRC‐ Suicide Prevention Resource Center. Suicide Prevention among LGBT Youth. July 2014.• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) Suicide Prevention Resource Center. Spring 

2014.• Suicide and Teens. National Institute of Mental Health. July 2014.• Suicide More Likely After Midnight. Medscape. Jun 02, 2014.• Suicide Prevention Resource Center, & Rodgers, P. (2011). Understanding risk and protective factors for suicide: A 

primer for preventing suicide. Newton, MA: Suicide Prevention Resource Center. http://www.sprc.org/basics/scope‐problem

• Suicide Resource Prevention Center. Counseling on access to lethal means. June 2014. • Suicide Thoughts and Attempts and Psychiatric Treatment Utilization: Informing Strategies. Psychiatric Services 1 

February 2012: Vol.63. pp.186‐189.• The Carlat Psychiatry Report. (2014). Seven Clinical Pearls for Suicide Risk Assessment. Psych Central. Retrieved on 

May 19, 2014, from http://pro.psychcentral.com/2014/seven‐clinical‐pearls‐for‐suicide‐risk‐assessment/005894.html

• The Intersection of Suicide Research and Public Health Practice: Exploring research and Practice for Populations at Increased Risk of Suicidal Behaviors. Injury Control Research Center for Suicide Prevention (ICRC‐S) 2014. Lezine, DeQuincey, PhD.

• The Joint Commission, Root Causes of Inpatient Suicides, 2005. • The Joint Commission Sentinel Event Alert. Issue 46, November 17, 2010. www.jointcommission.org• The War Within. Preventing Suicide in the U.S. Military. Office of the Secretary of Defense.2011 RAND 

Corporation.• VA/DoD clinical guideline for assessment and management of patients at risk for suicide. 2013.• www.cdc.gov/injury/wisqars/fatal.html

65

Resources

• American Association of Suicidology• American Evaluation Association• CDC Evaluation Group• CDC Facebook Page on Violence Prevention 

www.facebook.com/vetoviolence • Centers for Disease Control and Prevention 

www.cdc.gov/violenceprevention• http://www.cdc.gov/eval• http://www.eval.org/• http://www.nimh.nih.gov/suicideresearch/adultsuicide.pdf• http://www.nimh.nih.gov/suicideresearch/consortium.cfm• http://www.nimh.nih.gov/suicideresearch/measures.pdf• http://www.nmha.org/children/prevent/effective.cfm• http://www.rochesterpreventsuicide.org

66

10/20/2015

23

Resources

• http://www.suicidology.org• National Institute of Mental Health, Suicide Research Consortium• National Mental Health Association‐Effective Prevention Programs• National Mental Health Association‐Effective Prevention Programs 

http://www.nmha.org/children/prevent/effective.cfm• National Institute for Mental Health www.nimh.nih.gov• Research‐Based prevention: a Pyramid for Effectiveness 

http://www.cprd.uiuc.edu/levels.html• Substance Abuse and Mental Health Services Administration www.samhsa.gov• Suicide Prevention Resource Center (SPRC)• Suicide Prevention Resource Center www.sprc.org• Surgeon General’s Call to Action to Prevent Suicide 

www.surgeongeneral.gov/library/calltoaction• University of Rochester Center for the Study and Prevention of Suicide• www.sprc.org

67

Resources

3 educational products (Massachusetts Dept. of Public  Health)

• Preventing Transgender Suicide: An Introduction for Providers 

• Saving Our Lives: Preventing Suicide in Transgender Communities (video & discussion guide) 

• Saving Our Lives: Transgender Suicide Myths, Realities & Help

68