Is there a clinical approach to colorectal

cancer?

Carlo GarufiOncologia Medica A Istituto Regina Elena, Romagarufi@ifo.it

Roma, 23 novembre 2012

Approcci differenti

• Farmaceutici

• Molecolari

• Individuali

• Specialistici

• Multidisciplinari

• Da linee guida

• Clinico

Approccio Farmaceutico

• Il più Dannoso perché ritiene che un farmaco vada bene per tutti i pazienti

• Semplicistico (tutti i pazienti in I linea fanno il bevacizumab oppure tutti i pazienti k-ras wt fanno il cetuximab/panitumumab)

• Acritico perché non tiene conto che un paziente non è un bersaglio farmacologico

Approccio Molecolare

• Il più moderno: siamo nell’era della target therapy! Esempi: Imatinib, Erlotinib, Trastuzumab

• Stimolante: nuovi bersagli, nuove interazioni, nuove “pathway”

• Semplicistico: driver o passenger? • Deludente: il target sta anche nei tessuti

normali: vedi inibitori di tirosin chinasi e tossicità cardiaca o vascolare nefrologica

• Elitario: pochi pazienti ne beneficiano

Approccio Individuale (del medico)

• Home-made oncology: ognuno si fa la sua oncologia casalinga. Ciascuno adotta comportamenti originali frutto delle proprie convinzioni e non si relazione con il mondo esterno

• Disincronizzato: nella stessa divisione ogni oncologo difende le sue convinzioni (meglio FOLFOX o FOLFIRI?)

• Destabilizzante: il paziente avverte che ogni oncologo la pensa in un modo diverso

Approccio Specialistico

• Presuntuoso : paziente con metastasi epatiche. Il chirurgo opera sempre anche chi non dovrebbe,

il radiologo brucia o “frigge” tutte le lesioni, l’oncologo fa la chemioterapia a tutti fino alla fine

• Pericoloso: il paziente non riceve un trattamento potenzialmente curativo (la peritonectomia in casi selezionati)

• Non si fanno trial che confrontino specialità diverse: oggettivamente complicati, non sponsorizzati,

Approccio Multidisciplinare

• Ideale in molte circostanze: cancro del retto N+ (radiologo, gastroenterologo, chirurgo, radioterapista, oncologo, anatomopatologo, psicologo). E’ formativo.

• Difficile: non tutte le strutture se lo possono permettere, necessita di tempo e formazione, luoghi idonei, non è prevista dall’ordinamento sanitario, non è riconosciuta ufficialmente come valore aggiunto

• ATTENZIONE: talvolta deresponsabilizzante, una decisione democratica non sempre è la migliore decisione, la responsabilità di ognuno di noi è sempre soggettiva

Approccio Da “Linee Guida”

• Le Linee Guida:nascono per dare un “peso” a percorsi terapeutici basati sulla medicina di evidenza

• Chiarificatrici: Rendono chiari percorsi clinici sempre più complessi

• Accontentano tutti: di fatto le conoscenze sono talvolta così limitate e frammentarie da consentire più percorsi e sono simili alle nostre segnaletiche stradali

• Quello che non c’è sulle linee guida non va fatto?

POCHER SCHEDULE: ERBITUX + Chrono-IFLO

• ERBITUX: 400 mg/m2 day 1, then 250 mg/m2 weekly

• CPT-11: 130 mg/m2 day 1, 6-h sinusoidal infusion, peak at 13:00

• L-OHP: 20 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 16:00

• L-FA: 150 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 04:00

• 5-FU: 600 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 04:00

• NB: CPT-11, L-OHP, and 5-FU dose/day were reduced to 110, 15, and 550 mg/m2

due to toxicity after the first 17 patients

Chronomodulated delivery scheme(5day on/16day off or 4day on/10day off)

Time (clock hour)10:00 16:00 22:00 04:00 10:00

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wra

te (

ar b

. U

nits

)

5-FU(600-1100 mg/m²/d)

LV(300 mg/m²/d)

L-OHP(25 mg/m²/d)

10:00 13:00 16:00

Courses every 2 weeks

Garufi C et al. Br J Cancer 2010

Approccio Clinico • L’approccio clinico ottimale nel CRC, è il percorso ideale per quel singolo paziente

che sta di fronte a voi.

• E’ frutto della vostra esperienza, delle vostre conoscenze, di un sapere diffuso e condiviso della comunità scientifica (sapere oggettivo)

• E’ quello che si costruisce conoscendo il paziente, la sua storia personale, il suo contesto sociale, la sua anamnesi, il suo esame obiettivo (sapere soggettivo);

• è quel rapporto che si costruisce nella prima visita e fa si che il paziente si fida di voi ma che al tempo stesso vi responsabilizza in prima persona (contratto medico-paziente).

• Consente di stabilire la migliore cura per ogni singolo ammalato• E’ in contrasto con i trial clinici che rispondono a quesiti scientifici (A+B è >A ?),

con le case farmaceutiche (A va bene a tutti), con le target therapy (il tumore del paziente presenta il bersaglio molecolare “X” ed il farmaco A colpisce “X” ma non sappiamo se per quel paziente “X” è ininfluente o disattivato, quindi non sappiamo se vale la pena dare A)Con le linee guida (A segue B ma anche B segue A)

E’ quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico

E’ quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico

Rischio Aumentato !!!

• Età

• Sesso femminile

• Creatinina clearance

• RT

• Subocclusione intestinale

Finalità: Lungo sopravviventi !!!

• Metastasi epatiche

• Metastasi polmonari

• Metastasi linfonodali

• Metastasi peritoneali

POCHER: Example of patient spiral CT scan

A B C

D E F

Pretreatment

After 6 courses of Cetuximab + chrono-IFLO

• Patient had a two-step hepatectomy and is free of disease after 48 months of follow-up Garufi C, et al. Br J Cancer 2010

Consigli

• Il primo trattamento è quello più importante

• La prima visita è quella più importante

• Conoscete bene i farmaci (pochi ma buoni)

• Non cambiate strategie troppo velocemente

• Non giudicate troppo in fretta le progressioni nei pazienti asintomatici

• Confermate sempre le risposte prima di una decisione importante (chirurgia)