IPERTENSIONE ARTERIOSA E NEFROPATIA

1) Ruolo nell’aumento del rischio cardio vascolare2) Parametri di valutazione3) Correlazioni con il profilo metabolico

Dott.ssa Paola BelardiS.C. Nefrologia e Dialisi

ASL 9 Ivrea

“And should there be a sudden loss of consciousness during this meeting oxygen masks will drop

from the ceiling”

RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN NEFROLOGIACome e perché prevenire la progressione del danno renale

Il RISCHIO CARDIOVASCOLARE DELLA POPOLAZIONE DIALITICA NELLE CLASSI DI ETA’ TRA 25 E 35 ANNI E’

• 10 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo• 30 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo• 100 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo• 500 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo

ANNUAL MORTALITY FOR CV DISEASEUSRDS

0

5

10

15

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 84

Popolazione generale dialisi

~ + 500

~ + 5

%

Classi di età

0,01

IL PARADOSSO DEL PAZIENTE IN DIALISI “MANCATO”

“Un tasso elevato di morte cardiovascolare nei pazienti con malattia renale non ancora in dialisi

fornisce la spiegazione per cui molti di questi soggetti non sviluppano insufficienza renale

terminale (ESRD)”

Livelli di creatinina sierica come predittori di mortalità nel: Hypertension Detection and Follow-Up programm

Levin, AJKD 1996

Prevalenza di IVS in IRC

01020304050607080

75-50 50-25 < 25 DialisiClearance Creatinina

(ml/min)

LVH

%

75-50 50-25 <25 dialisi

Clearances creatininica ml/min

Rischio relativo di progressione IRC nondiabeticain base ai livelli di PA sistolica e proteinuria

meta-analisi: 11 studi – 1860 pazienti)

Jafar, Ann Intern Med 2003

Uprot < 1 g/dUprot

1g/d

Rel

ativ

e R

isk

Fattori responsabili di aumentato rischiocardiovascolare e di nefroangiosclerosi

•Età•Sesso•Fattori genetici (?)•Sedentarietà•Obesità•Fumo

•Ipertensione arteriosa•Iperglicemia•Dislipidemia•Iperuricemia•Infiammazione cronica•Malnutrizione

Fattori aggiuntivi di rischio cardiovascolare DOVUTI all’insufficienza renale

•Ritenzione idrosodica•Aumentata attività sistema RAA•Anemia•Iperfosforemia•Ipercoagulabilità•Ipercatabolismo

•Stress ossidativo•Iperomocistinemia•Aumento prodotti glicosilati (GAG)•Aumento della Dimetilarginina

Stadio terminale

Progressione

Inizio

“A rischio”

Malattia Malattia cardiovascolarecardiovascolare

Malattia Malattia cardiovascolarecardiovascolare

CHFCHF

Eventi cardiovascolari Eventi cardiovascolari aterosclerotici aterosclerotici Eventi cardiovascolari Eventi cardiovascolari aterosclerotici aterosclerotici

CoronaropatiaCoronaropatiaIpertrofia VS Ipertrofia VS CoronaropatiaCoronaropatiaIpertrofia VS Ipertrofia VS

Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA

Malattia Malattia renale cronicarenale cronica

Malattia Malattia renale cronicarenale cronica

ESRDESRD

Insufficienza renale Insufficienza renale cronica (cronica ( GFRGFR))

Insufficienza renale Insufficienza renale cronica (cronica ( GFRGFR))

Albuminuria Albuminuria ProteinuriaProteinuria

Albuminuria Albuminuria ProteinuriaProteinuria

Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA

Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA

Adattato da Sarnak e Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.Adattato da Sarnak e Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.

Continuum della malattia cardiovascolare e renale

Fattori di progressione dell’insufficienza renale

AL MOMENTO NONANCORA MODIFICABILI

patologia renalesottostante

fattori genetici

MODIFICABILI•Creatininemia ad inizio follow-up•Intake proteico•Ipertensione•Proteinuria•Dislipidemia•Anemia•Calcio-fosforo•Iperglicemia

PROGRESSIONE NEFROPATIAruolo della ipertensione arteriosa ad inizio follow-up

60

65

70

75

80

85

90

95

100

0 6 12 18 24 30

<107 mmHg (122 pts)>107 mmHg (229 pts)

Mean BP

Months

Cum

ulat

ive

rena

l sur

viva

l

Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 461-7

INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE E PROTEINURIA AIPRY study (untreated)

0

10

20

30

40

50

60

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Proteinuria < 1g/24 oreProteinuria 1-3 g/24 oreProteinuria > 3g/24 ore

Time (years)Bas

elin

e G

FR

(m

l/m

in)

Locatelli and Del Vecchio: Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1360-4

Indicatori precoci dimalattia cardiovascolare

e di nefroangiosclerosi

ProteinuriaMicroalbuminuria

Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594–598.

Definizione delle anomalie dell’escrezione

di albumina

Normale

Microalbuminuria

Albuminuria clinica

< 30

30 -299

300

Raccolta delle urine del primo mitto

(µg/mg creatinina )

< 30

30 -299

300

Raccolta delle 24 ore

(mg/24h)

< 20

20 -199

200

Raccolta temporizzata

(µg/min)

Danno d’organo: uno step intermedio tra l’esposizione ai fattori di rischio e gli eventi

EVENTI

IpertensioneIpertensione

severasevera

DislipidemiaDislipidemia

DiabeteDiabete

FumoFumo

IperuricemiaIperuricemia

FATTORI DI RISCHIO

EEventi cerebrali, venti cerebrali,

cardiovascolari ecardiovascolari e

renalirenali

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Fum

o

Micro

albu

min

uria

Sess

o m

asch

ile

Cole

ster

olo

tota

le

PA sisto

lica

Rela

tive R

isk

Microalbuminuria paragonata ai tradizionali fattori di rischioper cardiopatia ischemica

N=2,085; 10 anni follow-up

Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997.

> 7

.0

mm

ol/L

> 1

60 m

mHg

Rischio di cardiopatia ischemica correlato allaPA sistolica (SBP) ed alla microalbuminuria

0

1

2

3

4

5

6

SBP <140 SBP 140-160 SBP>160

Rela

tive R

isk Normoalbuminuria Microalbuminuria

Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997.

N=2,085; 10 year follow-up

La MAU predice gli eventi coronarici nei soggetti con

ipertensione essenziale

Jensen JS et al. Hypertension 2000;35:898–903.

0 2 3 4 5 6 7 8 9 101

Percentuale senza

cardiopatia ischemica

(%)

100

95

90

85

80

75

70

Normoalbuminuria Microalbuminuria (Rapporto AU/Cr > 1,07 mg/mmol)

204 soggetti ipertesi tratti dalla popolazione generale di 2.085 soggettiAssenza di pregressi eventi CV, di diabete e di malattia renale od urinariaFollow-up dal 1983-1984 al 199318 eventi coronarici

Tempo (anni)

Ma qual è la relazione traipertensione e nefropatia?

Prevalenza e incidenza di malattia renale terminale come prima diagnosi, riportata dall’USRDS (United States Renal Data System)

Prevalenza e incidenza di malattia renale terminale come prima diagnosi, riportata dall’USRDS (United States Renal Data System)

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

1981 1983 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001

Ipertensione Diabete

El-Atat JASN 2004El-Atat JASN 2004

anni

Nu

mer

o

E’ plausibile un reale aumento della nefroangiosclerosi

– Incremento età media dei pazienti con IRC terminale

– Riduzione mortalità competitiva per cause cardiovascolari legate all’ipertensione

– Elevata prevalenza e scarso controllo dell’ipertensione

– Incremento della prevalenza di altri fattori di rischio per l’aterosclerosi (sindrome metabolica)

– Diagnosi clinica difficile• Inadeguatezza criteri clinici classici (nei

caucasici): familiarità per ipertensione, ipertensione preesistente, IVS o altro danno d’organo, proteinuria <0,5 g/die, assenza di altre cause nefrotossiche e sistemiche

– Aumento globale delle accettazioni in dialisi specie negli anziani

– Nefropatie con presentazione clinica simile

E’ verosimile un certo numero di diagnosi errate di nefroangiosclerosi

Ipertensione e nefroangiosclerosiIpertensione e nefroangiosclerosi

• Nefroangiosclerosi e ipertensione: le cose non sono semplici come sembrano.(Meyrier A and Simon P Nephrol Dial Transplant 1996)

• La nefroangiosclerosi è una nefropatia causata dall’ipertensione?(Zuccalà A. and Zucchelli P Contrib Nephrol 1996)

• L’ipertensione essenziale in trattamento farmacologico può causare nefropatia terminale?(Siewert-Delle A. et al. Nephrol Dial Transplant 1998)

• Nefroangiosclerosi e ipertensione: le cose non sono semplici come sembrano.(Meyrier A and Simon P Nephrol Dial Transplant 1996)

• La nefroangiosclerosi è una nefropatia causata dall’ipertensione?(Zuccalà A. and Zucchelli P Contrib Nephrol 1996)

• L’ipertensione essenziale in trattamento farmacologico può causare nefropatia terminale?(Siewert-Delle A. et al. Nephrol Dial Transplant 1998)

Patogenesi della Nefroangiosclerosi

Filtrato g lom erulare stabileo lenta riduzione

Pressione capillare norm ale

N orm ale

G lom erulosclerosifocale

Pressione capillare eflusso em atico g lom erulare

elevati

Inadeguata

Sclerosi g lom erulareglobale

Atrofia tubulare

Ischem iaglom erulare

Eccessiva

Autoregolazione arterio la afferente g lom erulare

Ipertensione sistem ica

Luke RG, NDT 1999;14:2271-78

Condizioni associate a perdita dell’autoregolazione glomerulare

• Razza nera• Basso peso alla nascita• Invecchiamento• Nefropatia cronica• Diabete mellito• Obesità• Ipercolesterolemia• Iperuricemia

Patogenesi del danno renale nell’iperteso

essenzialeIpertensioneObesità Dislipidemia

Fumo

Flogosi Insulino-resistenza

Attivazione SNA Attivazione RAS

Elevato apporto di proteine e sodio

Iperfiltrazione AlbuminuriaProteinuria Sclerosi glomerulare

Se la funzione renale è normale…

… è meglio usare la formula

di Cockcroft-GaultBCrc = (140-età) x Peso/ Pcr x 72 x (0,85 se femmina)

Se la funzione renale è alterata…

… MDRD ha la migliore attendibilità

2005;16:10512005;16:1051

Sia CG sia MDRD sottostimano FG se <120 Sia CG sia MDRD sottostimano FG se <120 ml/min/1.73 mq e lo sovrastimano se >120 ml/min/1.73 mq e lo sovrastimano se >120 ml/min/1.73 mq ml/min/1.73 mq

Proposta la nuova formula: Mayo Clinic Quadratic MCQ equation

Nephrol Dial Transplant 24/11/2006

Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk

Tomaszewki M et al Kidney International (2007) 71, 816–821

Glomerular hyperfiltration predicts the developmentof microalbuminuria in stage 1 hypertension: HARVEST

Study

Palatini P Kidney International (2006) 70, 578–584

Nesbitt SD et al. Am J Hypertens 2005; 18:980Nesbitt SD et al. Am J Hypertens 2005; 18:980

Fattori di rischio in pazienti con pressione arteriosa normale-elevataFattori di rischio in pazienti con pressione arteriosa normale-elevata

4,19%15,16%

22,33%

25,30%

20,16%

12,86%

0

1

2

3

4

5

Numero di fattori di rischio

Progetto CuoreIstituto Superiore della Sanità Progetto CuoreIstituto Superiore della Sanità

19 milioni19 milioni

23%23% sovrappesosovrappeso9%9% obesità obesità

19 milioni19 milioni33% 33%

4 milioni 4 milioni (7%)(7%)

20 milioni 20 milioni (35%) (35%)

Ipertesi

Sovrappesoe Obesi

Ipertrigliceridemia

Basso HDL

Diabete

Il 23% Il 23% degli italianidegli italiani

ha almeno 3 ha almeno 3 fattori di rischiofattori di rischio

La nefroangiosclerosi:nefrosclerosi ipertensiva

o nefrosclerosi dismetabolica?

La nefroangiosclerosi:nefrosclerosi ipertensiva

o nefrosclerosi dismetabolica?

Ipotesi: l’obesità e la sindrome da insulino-resistenza

giocano un ruolo fondamentale nell’insufficienza renale terminale attribuita

all’ipertensione e chiamata “nefrosclerosi ipertensiva”

Ipotesi: l’obesità e la sindrome da insulino-resistenza

giocano un ruolo fondamentale nell’insufficienza renale terminale attribuita

all’ipertensione e chiamata “nefrosclerosi ipertensiva”

Kincaid-Smith P. J Hypertens 2004; 22: 1051-55Kincaid-Smith P. J Hypertens 2004; 22: 1051-55

12,5

75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Funzione renale normale Insufficienza renale

Zuccalà et al. EDTA 2001 Zuccalà et al. EDTA 2001

prevalenza di c-hdl basso (< 40 nell’uomo e < 50 nella donna), negli ipertesi che nel corso del follow up (20 anni) hanno mantenuto una funzione renale normale o hanno raggiunto l’insufficienza renale moderata-severa

prevalenza di c-hdl basso (< 40 nell’uomo e < 50 nella donna), negli ipertesi che nel corso del follow up (20 anni) hanno mantenuto una funzione renale normale o hanno raggiunto l’insufficienza renale moderata-severa

Per

cent

uale

(%

)

1,64

1

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Trigliceridi alti Trigliceridi normali

Muntner et al. Kidney Int 2000, 58: 293-301Muntner et al. Kidney Int 2000, 58: 293-301

Rischio relativo di insufficienza renale nel follow-upRischio relativo di insufficienza renale nel follow-upR

isch

io r

elat

ivo

Insulino-resistenza e IRCInsulino-resistenza e IRC

• Correlazione fra iperinsulinemia, ipertensione e nefropatia progressiva.

El-Atat et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2816-2827

• Insulino-resistenza e rischio di nefropatia cronica negli adulti non diabetici degli Stati Uniti.

Chen J et al. J Am Soc Nephrol 2003 Feb;14 (2): 469-77

• Correlazione fra iperinsulinemia, ipertensione e nefropatia progressiva.

El-Atat et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2816-2827

• Insulino-resistenza e rischio di nefropatia cronica negli adulti non diabetici degli Stati Uniti.

Chen J et al. J Am Soc Nephrol 2003 Feb;14 (2): 469-77

EFFETTI NEFROLESIVI DELL’IPERINSULINEMIAE DELLA RESISTENZA ALL’INSULINA

1) Ipertrofia glomerulare

2) Vasodilatazione arteriola aff. e ipertensione glomerulare

3) permeabilità glomerulare

4) attività Angio II su cellule mesangiali

5) Effetto pro-flogogeno su cellule mesangiali

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Inattività Fumo Obesità

Stengel B et al. Epidemiology 2003 Jul; 14 (4): 479-877Stengel B et al. Epidemiology 2003 Jul; 14 (4): 479-877

Stili di vita, obesità e rischio di nefropatia cronicaStili di vita, obesità e rischio di nefropatia cronicaR

isch

io r

elat

ivo

Se i singoli dismetabolismi sono dannosi…

Se i singoli dismetabolismi sono dannosi…

…lo è di più la loro interazione?

…lo è di più la loro interazione?

2,21 2,21

3,38

4,23

5,85

0

1

2

3

4

5

6

0-1 2 3 4 5

Sindrome Metabolica e nefropatia cronica negli adulti degli Stati UnitiSindrome Metabolica e nefropatia cronica negli adulti degli Stati Uniti

Ris

chio

rel

ativ

o di

insu

ffic

ienz

a re

nal

e

Numero di fattori di rischio

Chen J et al. Ann Intern Med. 2004 Feb 3; 140 (3): 167-74Chen J et al. Ann Intern Med. 2004 Feb 3; 140 (3): 167-74

Insufficienza renale e Sindrome Metabolica:

Insufficienza renale e Sindrome Metabolica:

strada a senso unico o a due sensi?

strada a senso unico o a due sensi?

Il circolo viziosoIl circolo vizioso

SindromeMetabolicaSindrome

Metabolica

Insufficienza renale

Insufficienza renale

NEW DEFINITION PROPOSED FOR HYPERTENSIONNEW DEFINITION PROPOSED FOR HYPERTENSION

• Hypertension is a progressive cardiovascular syndrome

• Early markers of the syndrome are often present before blood pressure elevation is sustained

• Hypertension cannot be classified solely by discrete blood pressure thresholds

• Progression is strongly associated with functional and structural cardiac and vascular abnormalities that damage the heart, kidneys, brain, vasculature and other organs, and lead to premature morbidity and death

• Hypertension is a progressive cardiovascular syndrome

• Early markers of the syndrome are often present before blood pressure elevation is sustained

• Hypertension cannot be classified solely by discrete blood pressure thresholds

• Progression is strongly associated with functional and structural cardiac and vascular abnormalities that damage the heart, kidneys, brain, vasculature and other organs, and lead to premature morbidity and death

T. Giles ASH 2006

ConclusioniConclusioni

•L’insufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi

•L’insufficienza renale è tra le cause più importanti di aumento del rischio cardiovascolare

•L’insufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi

•L’insufficienza renale è tra le cause più importanti di aumento del rischio cardiovascolare

Nefroangiosclerosi: Un importante obiettivo per la Nefrologia Preventiva

Nefroangiosclerosi: Un importante obiettivo per la Nefrologia Preventiva

• Nuove forme di collaborazione per identificazione/valutazione/trattamento soggetti a rischio e/o affetti:– intervento del Nefrologo nei gruppi di cure primarie

• _ collaborazione tra : Strutture del SSN, Organi di informazione locali e Nazionali , Aziende che mettono a disposizione strumenti diagnostici e terapeutici necessari per il trattamento dell’ipertensione.

I percorsi diagnostici terapeutici ed assistenzialinell’ASL di Ivrea:

stato dell’arte e sviluppo operativo

Il percorso “Ipertensione”S.C. Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Paola Belardi

Ottobre 2005

COMPITI DEGLI SPECIALISTI

• Valutazione specialistiche di primo inquadramento per i pazienti con ipertensione secondaria o ipertensione giovanile

• Valutazioni specialistiche di approfondimento nel caso di: Dubbio rilevante circa l’opportunità di iniziare terapia farmacologica Ipertensione resistente Ipertensione in gravidanza Ipertensione con patologie associate (Nefropatie, S. plurimetabolica) Visite periodiche nei pazienti ipertesi con rischio globale elevato

Emergenze ed urgenze ipertensive dovranno afferire al P.S. edeventualmente al ricovero ospedaliero.

Monitoraggio sistematicoDella PA degli assistiti

IpertensioneConfermata

Valutazione clinica e Stadiazione del rischio CV

Stabilizzazione?

Inizio trattamento in base alla Stratificazione del rischio CV

Problemi clinici o Rischio alto

Follow-up iperteso trattato e noncomplicato

Gestione integrata da personalizzareIn accordo con lo specialista

SI

MMG SpecialistaPercorso per la gestione integrata

del paziente iperteso

Valutazione specialistica di 1°inquadramento

Sospetta ipertensioneSecondaria o giovanile

Secondarietà o problemi clinici complessi

NO

Valutazione specialistica di approfondimento

SI

NO

Rischio CV elevato ?

NO

SI

Gestione integrata da personalizzareIn accordo con MMG

NO

L’attivazione del percorso diagnostico terapeuticopresuppone la necessità di condividere una piùagevole modalità di comunicazione tra specialisti referenti e MMG

MMGFormula quesito che contiene:

Dati anamnestici principaliClasse di rischio CV

Patologie concomitantiTerapie assunteEsami 1° livello

SpecialistaRisposta con:

Eventuali accertamenti eseguiti

Terapia con principioattivo e dosaggi

Specifiche esigenze follow-up

OBIETTIVO 2008

Ruolo dell’Infermiera Professionalenell’ambulatorio specialistico per

l’ipertensione arteriosa

EducazionaleResponsabilità gestione piano assistenzialeRapporti con la famigliaVisita a domicilioTraining per automisurazione PA

Da: Congresso SIIA Roma 2007

Presentazione del caso e storia clinica • Donna caucasica di 59 anni. Peso 59 Kg h. 1.69. BMI 23 (normale)• Familiarità positiva per patologie CV:

-padre deceduto per IMA a 59 anni -madre deceduta per senescenza,

ipertesa -fratello iperteso con Ictus cerebri a 54 anni• Dirigente iperattiva, sedentaria. Dieta iperproteica, irregolare, non alcolici. Per anni

fumo passivo e attivo. Stop fumo da sei mesi. Da allora uso saltuario di liquerizia per placare il desiderio di fumo

• Antecedenti sanitari di rilievo:

-nefrectomia all’età di 19 anni per malformazione renale

-due gravidanze condotte a termine regolarmente

-colecistectomia laparoscopica due anni fa. Valori pressori durante la degenza riferiti normali dalla paziente (PAO 140/90)

• Giunge in ambulatorio per astenia aspecifica, facile esauribilità muscolare, sensazione di “testa vuota”, vertigini..

ESAME OBIETTIVO• PAO 135/89 (dx =sx). FC 88 ‘R

• AC: toni validi ritmici, pause libere, non sfregamenti pericardici. Dubbio soffio carotideo a destra

• AR: MV normo-trasmesso, non elementi di rilievo

• Addome: piano trattabile, OI nei limiti, cicatrice da pregresso intervento, assenza di soffi centro-addominali e femorali

• Arti inferiori: normale trofismo muscolare, polsi periferici presenti, non edemi declivi

• E.O.N: senza rilievi, riflesso osteo-tendinei normali

La paziente mostra al curante esami ematochimici eseguiti

durante il ricovero in chirurgia che evidenziavano es. urine

indifferente, creatinina sierica di 1.2 mg/dl

1. CI SONO ASPETTI DELLA STORIA CLINICA CHE CATTURANO LA VOSTRA ATTENZIONE?

2. A) gli antecedenti familiari

3. B) l’uso di liquerizia

4. C) l’anamnesi patologica

5. D) tutti i precedenti

Risposta DRisposta D

LA PAZIENTE PRESENTA UN LIVELLO DI PRESSIONE

NORMALE-ALTO sec. ESC-ESH 2007

• Il medico tranquillizza nel complesso la paziente sollecitandola, tuttavia, ad eseguire accertamenti ematochimici e strumentali da esibire nella prossima visita (1-2 mesi) ed a controllare regolarmente la PAO a domicilio

22. SIETE TUTTI D’ACCORDO CON L’APPROCCIO DEL COLLEGA,

OPPURE AVRESTE FORNITO CONSIGLIIMMEDIATI ALLA PAZIENTE?

1. A) approccio corretto

2. B) avrei subito richiesto accertamenti ematochimici

3. C) avrei sospeso la liquerizia

4. D) avrei avviato subito una terapia anti-ipertensiva

Risposta BRisposta B

33. . QUALI ACCERTAMENTI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI RITENETE INDISPENSABILI PER UN INQUADRAMENTO CORRETTO DEL CASO?1. A) creatinina, clearance, elettroliti sierici, emocromo, uricemia, glicemia, assetto lipidico, es. urine, microalbuminuria

2. B) A + renina, aldosterone, ega venosa ,ormoni della tiroide, sodiuria, proteinuria 24 ore

3. C) ECG, Rx torace, Fundus, Eco renale, Doppler collo

4. D) C + , Ecocardiogramma Doppler asse a-i, femoro-popliteo, arteria renale

Risposta A + CRisposta A + C

La paziente torna in ambulatorio con gli esami richiesti. Obiettivamente: PAO è di 135/95, l’esame fisico invariato, scomparsa la sintomatologia soggettiva riferita nella prima visita• Creatinina 1,18 mg/dl, ClCr 56 ml/min.(diuresi 1800 cc), assetto elettrolitico

normale, emocromo normale, uricemia di 7,5 mg/dl, glicemia di 85 mg/dl, colesterolo d i 250 mg/dl, LDL di 156 mg/dl, trigliceridi di 150 mg/dl, es. urine indifferente, microalbuminuria spot di 90

• ECG: nei limiti

• Ecocardiogramma: FE 60%, alterazione fase diastolica, IPVsx con LVMI di 160 g/m2

• Rx torace: normale

• Eco renale: rene superstite nei limiti: diametro longitudinale di 10,5 cm, rapporto cortico-midollare nei limiti

• Doppler vasi epiaortici: spessore mio-intimale aumentato, placche aterosclerotiche maggiori a destra con stenosi non emodinamica del 45%. emodinamica del 45%.

la paziente presenta pressione arteriosa normale- alta con associata insufficienza renale verosimilmente cronica di grado

moderato con microalbuminuria, dismetabolismo lipidico e uratico associati

ed ipertrofia ventricolare sinistra

44. QUALI SONO I DATI A FAVORE DI UNA CRONICITA’ DEL DANNO RENALE?

• A) la presenza di un’ipertensione solo lieve• B) la presenza di ipertensione lieve e clearance ai limiti inferiori• C) l’anamnesi familiare e patologica• D) il dato ecografico e la sostanziale negatività del sedimento urinario

Risposta C + DRisposta C + D

• Il medico, in considerazione degli elementi che ha a disposizione, propone alla paziente l’impiego di misure igienico-sanitarie e l’inizio di una terapia farmacologica che la paziente tende istintivamente a rifiutare poiché nel complesso “si sente bene”

5. QUALI SONO GLI APPROCCI TERAPEUTICI PIU’ RAZIONALI NEL NOSTRO CASO?• A) iniziare da subito una terapia combinata anti-ipertensivo-aspirina-allopurinolo-statina• B) incoraggiare un aumento dell’attività fisica insieme ad una valutazione dietologica per un anamnesi alimentare• C) B + anti-ipertensivo• D) spiegare alla paziente che un elevato rischio CV può essere raggiunto anche in presenza di valori pressori normali se sono presenti altri fattori di rischio

Risposta C + DRisposta C + D

6. LA COESISTENZA DI IRC, MICROALBUMINURIA,IPERTROFIA VENTRICOLARE SN, FANNO PROPENDERE LA VOSTRA SCELTA SU QUALE CLASSE DI ANTI-IPERTENSIVI?

• A) diuretico• B) ace-inibitore/sartanico• C) calcio-antagonista• D) beta bloccante di ultima generazione

Risposta BRisposta B

• Il medico convince la paziente ad avviare terapia con sartanico al più basso dosaggio.

• la puntualizzazione dietologica evidenzia introito proteico di 1.3g/Kg/die e introito di sale di 150mEq/die. Viene avviata dieta iposodica (<100 mEq)-ipolipidica e restrizione dell’introito proteico a 1 gr/Kg/die

• Come da indicazione del curante la paziente torna in ambulatorio dopo un mese dall’avvio della terapia ad esibire un controllo di creatinina e potassiemia. I valori pressori sono di 130/80, la creatinina sierica è di 1,22 mg/dl, potassiemia in range, microalbuminuria invariata, nessun effetto collaterale segnalato. Il medico suggerisce, pertanto un aumento della posologia del farmaco.

7. QUALI SPIEGAZIONI ADDUCETE PER CONVINCERE LA PAZIENTE AD ASSUMERE UN DOSAGGIO PIU’ ALTO DEL FARMACO?

• A) un dosaggio più alto è senz’altro più efficace• B) un dosaggio più alto sfrutta meglio l’azione sinergica su pressione e proteinuria• C) non avrei aumentato il dosaggio

Risposta BRisposta B

8. QUALI RITENETE SIANO I VALORI PRESSORI OTTIMALI NEL NOSTRO CASO?

• A) <130/80• B) 130/80• C) <125/75

Risposta ARisposta A

• La paziente torna in ambulatorio dopo 5 mesi, saltando due visite intermedie per problemi di lavoro. L’esame obiettivo è negativo. PAO di 127/78, creatinina di 1,30 mg/dl, potassiemia di 5 mEq/l, la microalbuminuria di 12, uricemia normale, colesterolemia di 220 mg/dl, sodiuria in range

9. QUAL E’ IL VOSTRO ATTEGGIAMENTO DI FRONTE A TALI DATI?

• A) incoraggiare la paziente a seguire la stessa strategia• B) ridurre la posologia del farmaco per rialzo della creatinina e della potassiemia• C) A + inserimento in terapia della statina e della aspirina

Risposta CRisposta C

10. IN QUALI CASI AVRESTE SOSPESO LA TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA?

• A) valori pressori <120/70• B) valori pressori <140/90• C) rialzo della creatinina entro il 35% del valore basale, potassiemia sup a 5.5mEq/l• D) nessun caso

Risposta DRisposta D

• Il caso sembra avere un’ evoluzione favorevole, almeno nel breve termine, ovvero normalizzazione dei valori pressori e dell’albuminuria e una stabilizzazione del quadro d’insufficienza renale cronica

QUALE RITENETE DEBBA ESSERE LA STRATEGIA FUTURA IN QUESTO CASO?

• A) visita ambulatoriale 1 volta all’anno con progressiva riduzione della posologia dei farmaci• B) visita ogni sei mesi poiché la paziente presenta un rischio di eventi CV futuri medio. Profilo metabolico e renale ogni sei mesi.• C) B + incoraggiamento a mantenere stili di vita adeguati e una dieta controllata

Risposta CRisposta C

• Proporre precocemente al paziente asintomatico approcci terapeutici integrati e complessi richiede motivazione in primis da parte del medico

• Prestare attenzione alla categoria di pazienti con PAO normale o normale-alta quando coesistono altri fattori di rischio o danni d’organo

• Ricordarsi che tra i danni d’organo manifesti, l’insufficienza renale è spesso asintomatica e quindi sottovalutata da parte del paziente

KEY POINTS (1)

• La valutazione del danno renale nel soggetto iperteso non può essere effettuata correttamente con una semplice valutazione della creatinina e dell’es. urine ma deve essere sempre integrata, almeno all’inizio, con l’esecuzione della clearance e della microalbuminuria

• Analogamente il riscontro di normale morfologia renale all’ecografia non esclude la presenza di una nefropatia cronica anche avanzata

KEY POINTS (2)

KEY POINTS (3)• La coesistenza di nefropatia e ipertensione

richiede obbiettivi rigorosi da ottenere con strategie combinate e non isolate

• La precocità del processo terapeutico (educativo-informativo) è fondamentale per il raggiungimento degli obbiettivi e per l’accettazione da parte del paziente

AnamnesiAnamnesi• uomo di 69 anni, ex-impiegato in pensione.

• forte fumatore: 2 pacchetti di sigarette al dì per circa 50 anni.

• a 45 anni insorge ipertensione trattata con tiazidici con discreta risposta.

• a 51 viene operato di resezione di un grosso aneurisma dell’aorta addominale di circa 7 cm.

• circa 4 anni fa aumento della pressione arteriosa per cui vennero aggiunti alla terapia beta-bloccanti e alfalitici senza un controllo ottimale della pressione arteriosa.

• circa 1 anno fa ricovero presso un reparto internistico per crisi dispnoica insorta improvvisamente in pieno benessere.

• uomo di 69 anni, ex-impiegato in pensione.

• forte fumatore: 2 pacchetti di sigarette al dì per circa 50 anni.

• a 45 anni insorge ipertensione trattata con tiazidici con discreta risposta.

• a 51 viene operato di resezione di un grosso aneurisma dell’aorta addominale di circa 7 cm.

• circa 4 anni fa aumento della pressione arteriosa per cui vennero aggiunti alla terapia beta-bloccanti e alfalitici senza un controllo ottimale della pressione arteriosa.

• circa 1 anno fa ricovero presso un reparto internistico per crisi dispnoica insorta improvvisamente in pieno benessere.

1° Ricovero1° Ricovero• Esame obiettivo

Soggetto ansioso con dispnea e semiortopnea, ritmo di galoppo, rumori polmonari umidi bibasali. Cicatrice addominale da pregressa aneurismectomia, polsi femorali molto ridotti, soffio carotide destra 4/6,

modesti edemi pretibiali.

• PA 205/108, FC 86 b/min.

• Esami di laboratorio:emoglobina 12,5 g/dl, ematocrito 37, sodiemia 135 mEq/L, potassiemia 3,7 mEq/L, uricemia 8,4 mg/dL, albumina 4,2 g/dL, calcemia 9,3 g/dL, fosforemia 5,1 mg/dL, glicemia 122 mg/dL, colesterolemia totale 243, C-HDL 38, trigliceridemia 178 mg/dL, creatininemia 2 mg/dL, es. urine negativo per proteinuria e microematuria.

• Esame obiettivo Soggetto ansioso con dispnea e semiortopnea, ritmo di galoppo, rumori polmonari umidi bibasali. Cicatrice addominale da pregressa aneurismectomia, polsi femorali molto ridotti, soffio carotide destra 4/6,

modesti edemi pretibiali.

• PA 205/108, FC 86 b/min.

• Esami di laboratorio:emoglobina 12,5 g/dl, ematocrito 37, sodiemia 135 mEq/L, potassiemia 3,7 mEq/L, uricemia 8,4 mg/dL, albumina 4,2 g/dL, calcemia 9,3 g/dL, fosforemia 5,1 mg/dL, glicemia 122 mg/dL, colesterolemia totale 243, C-HDL 38, trigliceridemia 178 mg/dL, creatininemia 2 mg/dL, es. urine negativo per proteinuria e microematuria.

Esami strumentaliEsami strumentali• Elettrocardiogramma

Segni di ipertrofia ventricolare sinistra non segni di ischemia.

• Ecocardiogramma Conferma l’ipertrofia ventricolare sinistra e mostra una frazione di eiezione ai limiti inferiori della norma (48%). Esclude valvulopatie.

• Rx ToraceEdema interstiziale, modesto versamento pleurico bilaterale, ridistribuzione del circolo.

• EcorenaleRene destro di volume normale, piccole cicatrici corticali, 2 piccole cisti di 1 cm di diametro. DL 12,3 cm, rene sinitro lievemente ridotto (DL 11,5 cm) con presenza di 3 piccole cisti di 0,8-1 cm di diametro. Non idronefrosi, non calcoli.

• Elettrocardiogramma Segni di ipertrofia ventricolare sinistra non segni di ischemia.

• Ecocardiogramma Conferma l’ipertrofia ventricolare sinistra e mostra una frazione di eiezione ai limiti inferiori della norma (48%). Esclude valvulopatie.

• Rx ToraceEdema interstiziale, modesto versamento pleurico bilaterale, ridistribuzione del circolo.

• EcorenaleRene destro di volume normale, piccole cicatrici corticali, 2 piccole cisti di 1 cm di diametro. DL 12,3 cm, rene sinitro lievemente ridotto (DL 11,5 cm) con presenza di 3 piccole cisti di 0,8-1 cm di diametro. Non idronefrosi, non calcoli.

Quale è il vostro sospetto diagnostico?

Quale è il vostro sospetto diagnostico?

Che esami avreste chiesto?Che esami avreste chiesto?

Follow upFollow up

• Trattato con furosemide 2 fl e.v. con buona risposta della diuresi con netto miglioramento della sintomatologia.

• Viene dimesso dopo tre giorni con aggiunta alla terapia antipertensiva di un calcio-antagonista.

• Dopo 3 mesi nuovo episodio improvviso di edema polmonare e nuovo ricovero ospedaliero.

• Trattato con furosemide 2 fl e.v. con buona risposta della diuresi con netto miglioramento della sintomatologia.

• Viene dimesso dopo tre giorni con aggiunta alla terapia antipertensiva di un calcio-antagonista.

• Dopo 3 mesi nuovo episodio improvviso di edema polmonare e nuovo ricovero ospedaliero.

2° ricovero2° ricovero• Esame obiettivo

Invariato rispetto al precedente episodio

• Esami di laboratorio Creatininemia 2,3 mg/dL, Hb 11,5 g/dL,sodiemia 135, potassiemia 3,5.

• Viene nuovamente trattato con diuretici con buona risposta della diuresi.

• Viene dimesso con l’aggiunta (su consiglio del cardiologo) di un ACE-inibitore.

• Esame obiettivo Invariato rispetto al precedente episodio

• Esami di laboratorio Creatininemia 2,3 mg/dL, Hb 11,5 g/dL,sodiemia 135, potassiemia 3,5.

• Viene nuovamente trattato con diuretici con buona risposta della diuresi.

• Viene dimesso con l’aggiunta (su consiglio del cardiologo) di un ACE-inibitore.

A QUALI LIVELLI DI GRAVITA’ DI GFR GLI ACE-INIBITORI SONO EFFICACI NEL RALLENTARE LA PROGRESSIONE DELL’IRC ?

• Solo a GFR 60-45 ml/min• Per GFR 60-30 ml/min• Per GFR 60-20 ml/min• Per GFR 60-10 ml/min

Time to ESRD in the AIPRY StudyCreatinine Clearances from 60 to > 45 ml/min

0

10

20

30

40

50

60

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Benazepril 116 ptsPlacebo 101 pts

Time (years)

Bas

elin

e G

FR

(m

l/m

in)

- 3.9 ml/min/year

Time 7.13 years

- 2.5 ml/min/year

Time to ESRD in the AIPRY StudyCreatinine Clearances from 45 to 30 ml/min

0

10

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2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Benazepril 179 ptsPlacebo 173 pts

Time (years)

Bas

elin

e G

FR

(m

l/m

in)

- 6.5 ml/min/year

Time 1.36 years

- 4.9 ml/min/year

Time to ESRD in the AIPRY StudyCreatinine Clearances from < 30 ml/min

0

10

20

30

40

50

60

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Benazepril 20 ptsPlacebo 17 pts

Time (years)

Bas

elin

e G

FR

(m

l/m

in)

- 4.8 ml/min/year

Time 1.99 years

- 3.5 ml/min/year

Zucchelli 121Brenner 112Toto 124Hannedouche 100Maschio 583

Kamper 70Ihle 70

Van Essen 103Bannister 51

Himmelmann 260

The effect of ACE inhibitors on theprogression of non – diabetic renal disease

Moderate CRF(SCr 1-1.8 mg/dl

Mild CRF(SCr 2.1-3 mg/dl

Severe CRF(SCr 4.2-4.4 mg/dl

Giatras Ann Intern Med 1997; 127: 337-45

RACCOMANDAZIONI(Società Italiana di nefrologia)

In tutti i pazienti con nefropatia effettuare un controllo difunzione renale e potassiemia dopo 10-15 giorni dall’iniziodella terapia con ACE inibitore o Sartanico.

In caso di aumento di creatininemia oltre il 20% e/oiperpotassiemia persistente valutare la sospensione del farmaco

3° ricovero3° ricovero• Viene ricoverato dopo circa 20 giorni per

nausea, vomito, sonnolenza, disorientamento temporo-spaziale.

• Esami di laboratorio Creatininemia 7,5 mg/dL, azotemia 270 mg/dL, potassiemia 5,8 mEq/L.

• Viene chiamato il Nefrologo.

• Viene ricoverato dopo circa 20 giorni per nausea, vomito, sonnolenza, disorientamento temporo-spaziale.

• Esami di laboratorio Creatininemia 7,5 mg/dL, azotemia 270 mg/dL, potassiemia 5,8 mEq/L.

• Viene chiamato il Nefrologo.

Quale è il vostro sospetto diagnostico?

Quale è il vostro sospetto diagnostico?

Che esami avreste chiesto?Che esami avreste chiesto?

Caratteristiche cliniche associate alla stenosi dell’arteria renaleCaratteristiche cliniche associate alla stenosi dell’arteria renale

• Anamnesi positiva per forte consumo di sigarette.

• Ipertensione resistente all’uso di più farmaci antipertensivi.

• Ipertensione a decorso accelerato.

• Ipertensione associata ad insufficienza renale senza cause apparenti.

• Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACE-Inibitori.

• Presenza di soffio para-ombelicale o addominale.

• Edema polmonare ricorrente senza evidenza di cardiopatia.

• Anamnesi positiva per forte consumo di sigarette.

• Ipertensione resistente all’uso di più farmaci antipertensivi.

• Ipertensione a decorso accelerato.

• Ipertensione associata ad insufficienza renale senza cause apparenti.

• Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACE-Inibitori.

• Presenza di soffio para-ombelicale o addominale.

• Edema polmonare ricorrente senza evidenza di cardiopatia.

Stenosi dell’arteria renale e scompenso cardiacoStenosi dell’arteria renale e scompenso cardiaco

• Edema polmonare ricorrente in paziente iperteso dovuto a stenosi bilaterale dell’arteria renale: rivascolarizzazione con angioplastica o per via chirurgica. Pickering TG et al Lancet 1988; 2: 551-2.

• Stenosi dell’arteria renale mascherata da scompenso cardiaco. Missouris CG et al. Lancet 1993; 341: 1521-2.

• Scompenso cardiaco “apparente”: una sindrome causata da stenosi dell’arteria renale. Heart 2000; 83: 152-5.

• Edema polmonare improvviso indice di stenosi dell’arteria renale. Basaria S and Fred HL. Circulation 2002; 105: 899-90.

• Edema polmonare ricorrente in paziente iperteso dovuto a stenosi bilaterale dell’arteria renale: rivascolarizzazione con angioplastica o per via chirurgica. Pickering TG et al Lancet 1988; 2: 551-2.

• Stenosi dell’arteria renale mascherata da scompenso cardiaco. Missouris CG et al. Lancet 1993; 341: 1521-2.

• Scompenso cardiaco “apparente”: una sindrome causata da stenosi dell’arteria renale. Heart 2000; 83: 152-5.

• Edema polmonare improvviso indice di stenosi dell’arteria renale. Basaria S and Fred HL. Circulation 2002; 105: 899-90.

Rischio di morbilità da malattia renovascolare nei pazienti anziani con scompenso cardiaco.Rischio di morbilità da malattia renovascolare nei pazienti anziani con scompenso cardiaco.

• Reclutati 86 ricoverati presso il PS di un Ospedale generale per scompenso cardiaco.

• Veniva effettuata una scintigrafia renale con Captopril e se positiva una AngioRM delle arterie renali.

• Una stenosi della arterie renali significativa (> 50% del diametro luminale) veniva identificata nel 34% dei pazienti studiati.

• Reclutati 86 ricoverati presso il PS di un Ospedale generale per scompenso cardiaco.

• Veniva effettuata una scintigrafia renale con Captopril e se positiva una AngioRM delle arterie renali.

• Una stenosi della arterie renali significativa (> 50% del diametro luminale) veniva identificata nel 34% dei pazienti studiati.

MacDowell P et al. Lancet 1998; MacDowell P et al. Lancet 1998; 352: 13-16352: 13-16

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol223/issue2/images/large/r02ap05g4a.jpeg

Cosa avreste fatto?Cosa avreste fatto?

Plouin PF et al. JASN 2001; 12: Plouin PF et al. JASN 2001; 12:

2190-62190-6

Angiografia via catetere, angiografia percutanea ± applicazione di uno stendAngiografia via catetere, angiografia

percutanea ± applicazione di uno stend

Età < 60 annio stenosi

grave/bilateralee preferenza del paziente

Riduzionedella Ccr

o della lunghezza del rene

Terapianon invasiva

Terapianon invasiva

6 mesidi follow-up

6 mesidi follow-up

nono

sìsì

Pazienti a rischio di ARAS*Pazienti a rischio di ARAS*

Imaging non invasivo dell’arteria renale

Imaging non invasivo dell’arteria renale

ARAS≥ 50%ARAS≥ 50%

Ipertensione resistente

Edema polmonareAzotemia progressivaRiduzione della Ccr**

dopo terapia con ACE-I

sìsì

nono nono

* ARAS: Atherosclerotic Artery Stenosis** Ccr: Clearance della creatinina* ARAS: Atherosclerotic Artery Stenosis** Ccr: Clearance della creatinina

sìsì

Gli ACE inibitori vanno considerati come farmaci di prima scelta neltrattamento dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale cronica e nei pazienti normotesi con proteinuria > 1g/24h

Gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II possono essere consideraticome alternativa agli ACE inibitori nei pazienti intolleranti ad essi

I calcio antagonisti e i diuretici vanno considerati come seconda linea ditrattamento nei pazienti con insufficienza renale cronica

RACCOMANDAZIONI (Società Italiana di Nefrologia)

Take-Home Messages

Controllo pressorio fondamentale per ridurre la progressione del danno renale e cardiovascolare

Target PA (JNC VII):<130/80 mmHg

In Italia, meno del 20% dei pazienti seguiti stabilmente dal nefrologo raggiunge i valori target

Per migliorare il controllo pressorio: dieta iposodica e politerapia con diuretici dell’ansa prescritti a dosi adeguate al livello di GFR

Valore aggiunto di ACE-I e ARA per la nefroprotezione

Polipillola: La formula

1. Aspirina;2. Statina ;3. Associazione di tre ipotensivi (dosi dimezzate):

HCTZ (12.5 mg)Ca-antagonista;ACE o Sartano;

( per es. sartano e amlodipina ) ;

Nuovi Farmaci :Inibitori della renina : ben tollerati ; scarsi effetti collaterali.