INVAGINACIÓN INTESTINAL

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL“FRANCISCO DE MIRANDA”ÁREA CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA DE MEDICINAEXTENSIÓN GUANARECIRUGÍA PEDIÁTRICA

IPG: ÁNGEL NÚÑEZ LUIS REINOSO

GUANARE; ENERO 2015

DR. MANUEL GONZÁLEZ

INVAGINACIÓN INTESTINAL

Introducción o deslizamiento de una

porción del intestino en el segmento distal

contiguo, provocando un cuadro oclusivo del

tracto digestivo

Intususcepción Intestinal

“Intus”: Interiormente.

“Susceptio”: Acción de recibir.

“Intussusceptum”: Porción proximal del intestino que se invagina. (Invaginado)

“Intussuscipiens”: Porción distal del intestino que contiene la porción invaginada. (Invaginante)

ANTECEDENTES

Paul Barbette (Ámsterdam) en 1674: Fue el primero en

describirlo.

Jonathan Hutchinson en 1873: Publicó la primera

operación exitosa en un niño de 2 años.

Harald Hirschsprung en 1876 describió la reducción

hidrostática.

Mark Ravitch describió la reducción a través del

enema baritado en 1959.

EPIDEMIOLOGÍA

Causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y 6 años de edad.

60% <1 año de edad. (> incidencia 5-9 meses)

80% antes de los 24 meses.

Infrecuente en neonatos.

1,5-4/1000 nacidos vivos.

M:F = 3:1

Niños bien nutridos

Mortalidad <1%

ETIOLOGÍA

Idiopática

90%

< 2 años

Desproporción entre el íleon y la válvula

ileocecal.

Crecimiento de las placas de Peyer.

Incremento en la peristalsis.

Causas Anatómic

as10%

> 2 años

Divertículo de Meckel.

Infecciones virales.

Duplicación quística intestinal.

Pólipos intestinales.

Púrpura de Schönlein-Henoch.

Linfoma, hemangimas.

Hiperplasia linfoide primaria.

Ganglios mesentéricos.

Hamartomas.

Línea de suturas de anastomosis intestinal.

Trauma abdominal.

Fibrosis quística.

CLASIFICACIÓN

Evolutiva

Aguda

Subaguda

Crónica

Sobreaguda

Etiología

Idiopáticas

Secundarias

Progresión

Anterógrada o

Descendente

Retrógrada o

Ascendentes

Constitución

Simple

Compleja

Por N° de Invaginaciones

Única

Múltiple

Por la Conducta Quirúrgica

Reducible

Irreductible

Gangrenada

Por el Segmento que

Progresa

Cabeza Fija y Cuello

Móvil

Cabeza Móvil y

Cuello Fijo

Atendiendo al Segmento Afectado

Gastro-gástrica

Gastro-duodenales

Duodeno-yeyunales

Enterales Puras

Puras Cólicas

Mixtas

PURAS

Intestino Delgado

Intestino Grueso

Yeyuno-yeyunal.Yeyuno-ileal.

Íleo-ileal.

Apendicocecal.Cecocólica.Colicocólica.

MIXTAS

Ileocólica.Ileoileocólica.

Ileocecal.Ileocecocólica.

FACTORES PREDISPONENTES

Lactante

Hiperperistaltismo

Encuentro entre ondas peristálticas y antiperistálticas

Mucovicidosis

Defectos del ciego y del colon ascendentes

Hiperplasia linfoidea del íleon

Patología intestinales previas

Espasmos intestinales segmentarios

FISIOPATOLOGÍA

Comprensión de

mesenterio

Obstrucción venosaEdema de

pared Obstrucción arterial (Insuficiencia)

Necrosis de la pared intestinal

MUERTE POR SEPSIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor Cólico:• Fase dolorosa: Rubicundez, llanto intenso,

posición en gatillo.• Fase Indolora: Palidez y sudoración,

letargia.

Emesis:• Al principio: De contenido gástrico.• Después: De tipo bilioso.

Evacuaciones:• Al principio: Escasas y pequeñas.• Después: Heces teñidas en sangre.• Etapa avanzada: Hematoquecia (heces en

jalea de grosella).

Precoces

• Dolor cólico.• Crisis

vasovagal.• Diarreas.• Heces

sanguinolentas y hamtoquecia.

Tardíos

• Enterorragia.• Estado de

choque.• Postración.• Coma.

EXAMEN FÍSICO

• Paciente quieto y tranquilo, episodios de dolor.

• 50%: Postración, aspecto apático, sudoroso.

Inspección

• Signo de la morcilla (85%).• Signo de dance.Palpación

• Inicialmente, ruidos hidroaéreos aumentado.

Auscultación

• Se puede palpar la invaginación (sensación de palpar cuello uterino).

• Dedo con residuos de moco y sangre.

Tacto Rectal

TÉTRADA CLÁSICA

Dolor cólico

(100%)

Emesis(80%)

Tumoración abdominal

(85%)

Hematoquecia

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Ultrasonografía

Transverso: Anillos concéntricos.

Sagital: signo del riñón.

Rx Simple de Abdomen

Zona densa radioopaca.

Enema baritado.

Apoyo Diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Gastroenteritis

Sx Mesentérico

Divertículo de Meckel

Sx Hemolítico Urémico

Ingestión de Colorantes Rojos

Adenitis mesentéricas

Plastrón Apendicular

Hidronefrosis o Tumor

PRONÓSTICO

Primeras 24 hSuperior 24 h.

BUENO

MALO

COMPLICACIONES

Oclusión intestinal

Desequilibrio hidroelectrolíti

co

Desequilibrio ácido-básico

Sangrados digestivos masivos

Choque hipovolémi

co

Muerte

Perforación intestinal, peritonitis,

choque séptico

Recidivas

Complicaciones de la

operación

Dehiscencias de

suturas

Íleo paralítico

Estenosis cicatrizal

Peritonitis

Embolismo pulmonares

TRATAMIENTO

Con Visión Radioscópica• Desinvaginación

hidrostática con enema contrastado.

• Desinvaginación neumática.

Con Visión Ecográfica• Desinvaginación con

enema tibio de solución fisiológica.

Técnica Abierta

Técnica Laparascópica

No Quirúrgico Quirúrgico

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

¿Cuándo se debe aplicar el tratamiento no quirúrgico?

Criterios• < 2 años.• Sin signos de

complicaciones.• < 24 Hrs. de

evolución.• No es una

invaginación recurrente.

• Invaginación ilececocólica.

Condiciones• Sonda nasogástrica

Descomprimir el estómago.

• Reanimación con líquidos intravenosos.

• Estudios de laboratorio adecuados .

• ESTUDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE Base del Dx y Tto.

• Peritonitis.• Perforación.• Progresión de la sepsis.

• Gangrena intestinal.

Contraindicaciones

Reducción Hidrostática

• Se introduce un catéter recto o una sonda Foley en el recto y se unen ambos glúteos con cinta adhesiva.

NUNCA DEBE OCLUIRSE EL ANO CON EL GLOBO

• Se inmoviliza al niño.• Se permite que el bario corra hacia el recto

desde una altura de 1,5m por arriba del paciente, mientras se observa el llenado del intestino en el fluoroscopio.MANTIENE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA MIENTRAS HAYA

REDUCCIÓN Si no hay progreso bario drene

Reducción Neumática

• El procedimiento se vigila con fluoroscopio mientras se insufla aire por el recto.

• La máxima presión segura es de 80 mmHg para lactantes pequeños y de 110 a 120 mmHg para los más grandes.

• Reloj de esfigmomanómetro calibrado en mm de Hg.

• Sonda de Nelaton ó Foley No. 14 Fr.

• Llave de tres vías

• Los que abogan por el enema de aire creen que le método es mas rápido, seguro y tiempo, además disminuye el tiempo de exposición al a radiación.

• Es posible medir con exactitud la presión y los índices de reducción son más altos en comparación con hidrostática.

Desventajas incluyen:• Posibilidad de

neumoperitonea a tensión.

• Mala visualización de los puntos guía y de la intususcepción y proceso de reducción Reducción falsopositivas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

¿Qué pacientes se deben operar?

Criterios• Manejo No

quirúrgico Fallido.• Abdomen agudo. • Patologías

Asociadas.• Trauma, choque

séptico, ausencia de apoyo diagnóstico.

• Antecedentes de cirugías previas.

Condiciones• Equipo quirúrgico

disponible.• Anestesiólogo

pediatra.• Resucitación

adecuada.• Hidratación.• Control

electrolitos.

a) Trazo de una incisión paraumbilical derecha.

b) Introducción del íleo en el ciego.

c) Suave compresión manual del ciego.

d) Desinvaginaciónes tardías:• Exéresis.• Enteroanastomosis.

MANIOBRA DE TAXIS

• Manipular el intestino con cuidado, traccionando el punto guía de regreso a su posición normal.

• Resistencia llega al punto de desgarrar la serosa: Se debe decidir si es probable que los intentos adicionales de reducción tengan éxito o podrían provocar la rotura intestinal y la contaminación.

VIALIDAD , RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

INVAGINACIÓN INTESTINAL RECURRENTE

Se describe en 2 a 20% de los casos.

1/3 parte ocurre el primer día.

Casi todos en los primeros 6 meses.

Menos probable luego de reducción quirúrgica o resección.

Los síntomas son menores irritabilidad y molestia.

INVAGINACIÓN INTESTINAL POSTOPERATORIA

Ocurre luego de operaciones que se realizan como tratamiento de muchos trastornos.

Casi todas se presentan en el primer mes después del procedimiento inicial. Promedio 10 días.

Los estudios radiográficos muestran obstrucción intestinal

La mayoría de las intususcepciones posoperatorias son ileoileales y responden a la reducción quirúrgica sin

resección

SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…

SI LO VEO, LO RECUERDO...

SI LO HAGO, LO SÉ…

¡Gracias!