1

Introduction

Infirmière depuis 1981, je travaille en salle d’opération depuis 1993 et ma

situation professionnelle prendra une nouvelle orientation à partir de l’été 2006.

Le service de neurochirurgie m’a sollicitée pour devenir instrumentiste, ce que

j’ai accepté.

Documentation prise sur cette fonction, il m’est rapidement apparu des zones

d’ombre entraînant quelques interrogations :

- quel rôle l’instrumentiste peut-il occuper dans l’équipe pluridisciplinaire

d’un bloc opératoire ?

- quelles règles régissent cette fonction ?

- quelles sont les attentes des chirurgiens?

- quelles sont les aspirations de ces infirmiers spécialisés?

Actuellement, notre système de santé est en inadéquation entre les besoins des

patients, des institutions et les ressources infirmières et médicales.

Cette situation s'accentuera avec le temps et sera aggravée par la pénurie

médicale, ce que j’expliciterai dans les pages ultérieures.

Malgré les exigences budgétaires, préoccupations prioritaires des gestionnaires

des établissements et des responsables politiques de la santé, la profession

d’infirmier va probablement devoir faire face à de nouvelles tâches.

2

Les infirmiers continuent toutefois à promouvoir les interventions de soins qui

visent l’excellence.

Des projets de reconnaissance des qualifications et titres particuliers ont fait

l’objet d’un débat en séance plénière du Conseil National de l’Art Infirmier

(CNAI), en mai et juin 2004. (1)

Il en ressort qu’à l’infirmier spécialisé en bloc opératoire viendraient se greffer

deux post-spécialisations complémentaires :

- l’infirmier de bloc opératoire spécialisé aide anesthésiste

- l’infirmier de bloc opératoire spécialisé instrumentiste

Je vous propose à travers ce travail, de découvrir l’aspect infirmier particulier

de ce dernier.

(1) Annexe 1 : La profession d’infirmière au sein du système de santé en Belgique, situation actuelle et souhaits pour le futur. MENGAL, Yves, Septembre 2004, P XIV.

3

I. Question de recherche

A. Problématique.

Les missions demandées au personnel qui pratique l’instrumentation sont mal

définies, il existe des exigences subjectives selon le chirurgien, la discipline ou

l’institution dans laquelle l’infirmier travaille.

Les instrumentistes doivent constamment faire face à des situations où il faut

appliquer un jugement raisonnable devant des situations pour lesquelles il

n’existe aucune règle précise.

Ils recourent alors aux usages qui ont une existence conventionnelle, c'est-à-

dire créés par la pratique.

L’acquisition de leur savoir faire est souvent jonchée d’embûches et n’est pas

dépourvue d’incidents plus ou moins graves.

La collaboration infirmier/médecin ne paraît pas toujours harmonieuse

concernant les attentes des uns et les désirs des autres.

B. Champ de l’étude.

Ce travail est basé sur une enquête auprès des chirurgiens, des candidats

spécialistes en chirurgie après trois ans de formation et des infirmiers qui

pratiquent l’instrumentation.

4

C. Hypothèse.

Les attentes des infirmiers qui instrumentent et des chirurgiens

qui les emploient en ce qui concerne la fonction et le rôle de

l’instrumentiste en salle d’opération sont-elles conciliables ?

D. Objectifs.

Ce travail de recherche a pour buts :

- de décrire la situation actuelle de la fonction d’instrumentiste

- de faire apparaître la conception des différents collaborateurs

- de démontrer que les attentes des médecins et des infirmiers sont

conciliables

5

II. Revue de littérature

A. Historique.

Au cours du temps, l'évolution de la chirurgie a été très inégale.

Très longtemps, l'acte chirurgical et les chirurgiens ont été dévalorisés par la

religion et relégués à une caste inférieure la séparant du monde médical, limitant

ainsi la recherche et l'enseignement.

Au XIXème siècle, la chirurgie se développe grâce à des connaissances plus

précises en anatomie, physiologie,... et à l’invention de matériel plus adapté.

Citons quelques dates importantes dans l’histoire de la chirurgie:

� 1840 : Le calot, le masque et le sarrau du chirurgien apparaissent.

Les limites de la chirurgie sont encore liées à l’endurance du patient à la

douleur et aux risques infectieux.

� 1842 : L’anesthésie est perçue comme une menace pour la morale et l’ordre

publics. Néanmoins, l’utilisation de l’éther à des fins anesthésiques s’est

rapidement répandue en Europe.

� 1847 : Le chloroforme est utilisé pour rendre indolores les accouchements

difficiles, puis est utilisé comme anesthésiant.

Ignace Philippe Semmelweis (1818-1865), chirurgien et obstétricien hongrois

introduit le lavage des mains et l’isolation des patientes malades et observe

une baisse significative du taux de mortalité par fièvre puerpérale des

femmes en couche.

6

� 1869 : Le protoxyde d’azote est utilisé en salle de chirurgie.

Celui-ci était utilisé dès la fin du XVIIIème siècle comme « gaz hilarant » dans

les foires.

� 1878 : Pasteur (1822-1895) confirme chez l'homme et les animaux que les

maladies infectieuses sont dues à des microorganismes.

Il identifie trois espèces de bactéries:

- le streptocoque

- le staphylocoque

- le pneumocoque

Partant du fait que chaque maladie est causée par un microorganisme donné,

suite à une contamination extérieure, il établit les grands principes de

l'asepsie (2).

Le taux de mortalité à la suite d'interventions chirurgicales ou

d'accouchements sera considérablement réduit grâce à ces règles.

� 1879 : Charles Chamberland (1851-1908), directeur adjoint du laboratoire

Pasteur, soutient sa thèse de doctorat ès sciences physiques.

C'est le point de départ de travaux sur la stérilisation qui l'amène à concevoir

une étuve à désinfection qui porte son nom : l'autoclave Chamberland.

� 1888 : Lister (1827-1912), admirateur des travaux de Pasteur, les met en

pratique, il utilise le phénol pour vaporiser l’air ambiant et stériliser les

instruments.

Les premières règles d’antisepsie (3) et d’asepsie (2) naissent.

Les premières salles d’opération aseptique en France sont créées à Lyon.

(2) Asepsie : Méthode de protection empêchant par stérilisation tout apport microbien. (3) Antisepsie : Destruction des germes infectieux par des thérapeutiques médicales ou chimiques.

7

� 1889 : Les gants stériles sont préconisés en chirurgie par le Docteur William

Halsted (1852-1922), de New York.

C’est Charles Goodyear (1800 - 1860) qui permet par la vulcanisation (1844), de

les rendre souples et stérilisables.

� 1928 : Un bactériologiste écossais Alexander Fleming (1881-1955) marié à une

infirmière, Sarah Marion Mac Elroy découvre fortuitement les propriétés

antibactériennes de la Pénicilline. Il est honoré du titre de docteur honoris

causa en novembre 1945 à Bruxelles par les universités de Bruxelles, Louvain

et Liège.

� 1930 : Le prix Nobel de la médecine est décerné au biologiste Karl

Landsteiner (1868-1943) pour ses travaux sur la compatibilité sanguine.

� 1941 : Pendant la guerre, pour les Facultés de Médecine, la priorité est

d'assurer les soins dans les hôpitaux tout en résistant aux exigences des

autorités occupantes.

L'ULB (Université libre de Bruxelles) est contrainte de fermer ses portes.

L'hôpital Brugmann, l’hôpital Saint Pierre sont occupés et l'Institut Bordet,

tout neuf, devient l'hôpital de luxe de l'armée allemande.

Les chirurgiens belges sont relégués dans les annexes de ces hôpitaux.

Néanmoins, les enseignants ne baissent pas les bras, ils donnent des cours

clandestins aux étudiants afin de leur permettre de présenter leurs examens

auprès d’un Jury Central ou d'être accueillis à Louvain ou à Liège.

• 1953 : Première intervention cardiaque sous circulation extracorporelle par

le Docteur J.H. Gibbon (1903-1973) et développement de la chirurgie à cœur

ouvert.

8

Plusieurs avancées chirurgicales majeures sont faites à la fin du XXème siècle et

permettent d'entrevoir quelques pistes pour ce début du XXIème siècle :

cardiologie interventionnelle, thérapie génique(4), thérapie cellulaire, chirurgie à

cœur battant, robotisation...

Mais ceci est une autre histoire, celle de notre présent et de notre futur.

Citons quelques anecdotes belges relatant l’arrivée dans les institutions

publiques des premières infirmières professionnelles en salle d’opération:

1910 : L’avènement des premières infirmières professionnelles belges répond à

un problème survenu en salle d’opération.

Le chirurgien Antoine Depage (1862-1925) est au coeur de ce conflit (5) (6).

A l'Institut chirurgical de Berkendael , aujourd'hui Institut chirurgical de la

Croix-Rouge, il n'emploie que des infirmières laïques dans ses services.

La profession n'est pas connue en Belgique, il doit donc recourir à des

infirmières suédoises, danoises, hollandaises et même allemandes.

Le docteur Depage opère aussi à la clinique de la rue "Sans- Souci", où ses

collaboratrices sont des religieuses.

Un opéré étant décédé par contagion d'une maladie infectieuse, Depage obtient

du Conseil des Hospices de pouvoir disposer, à ses frais, pour le service de la

salle d'opération à l'hôpital Saint-Jean, d'une infirmière laïque et diplômée.

Immédiatement, elle est considérée par les dirigeants de l'ordre religieux

comme une intruse et est accusée d'avoir des moeurs légères, elle est, aux dires

de ses détracteurs, l'instrument de Satan!

La Supérieure avertit le docteur Depage que si l'infirmière laïque prend ses

fonctions à la salle d'opération le lendemain, les religieuses et elle-même ne

prendront pas leur service dans les salles de malades!

(4) Thérapie : Ensemble des moyens hygiéniques, pharmacologiques, chirurgicaux et psychiques mis en œuvre pour combattre la maladie. (5) Mlle BIHET, Histoire du nursing. Éd. Desoer, Liège, 1947, 231p. (6) DEPAGE, Henri. La vie d’Antoine Depage. Éd. La Renaissance du Livre, 1956, 365p.

9

Le docteur Depage ne cède pas à ce chantage et la nuit par téléphone, il

recrute des gouvernantes et des nurses de quelques familles amies.

Le lendemain, sous la direction de Marie Depage (1872-1915), promue

"infirmière chef" pour la circonstance, elles prennent consciencieusement

leur service et tout fonctionnera normalement.

Petit à petit, les infirmières bénévoles sont remplacées par des

professionnelles.

C'est ainsi qu'il y a eu dans les hôpitaux de Bruxelles, une grève des

religieuses, et que des infirmières laïques diplômées sont entrées au service

des institutions publiques.

1915 : Marie Depage meurt à bord du « Lusitiana » bombardé par les Allemands.

Après la mort de sa femme, le docteur sombre dans la dépression.

C’est alors que la Reine Élisabeth, avec une discrétion délicate, décide de

venir chaque matin travailler sous la direction de Depage.

La “Reine Infirmière“ entre ainsi dans la légende en même temps qu’elle

redonne au célèbre chirurgien le goût du travail …

10

A. La Reine Elisabeth assistant les professeurs Depage et Debaisieux à l’ambulance de La Panne.

Timbre représentant l’anesthésie au masque d’Ombrédanne (7), édité pour fêter le cinquantenaire de l’école d’infirmières E. Cavell, M. Depage et Sainte Camille.

(7) Masque d’Ombrédanne (1908) : Inhalateur à éther, cet appareil a dominé la pratique de l'anesthésie en Europe durant plus de cinquante ans.

11

B. En 1915, la Croix-Rouge de Belgique rendait un hommage à Marie Depage et à

Edith Cavell en frappant cette médaille. (Photo F. De Look)

12

Citons quelques dates plus contemporaines:

� 1965 : Mademoiselle Bianchi, instrumentiste du professeur Devernejoul (8)

crée avec lui, à Marseille, une école de la Croix-Rouge qui dispense jusqu’en

1971 des "certificats de spécialisation en salle d’opération pour infirmier

et infirmière diplômés d’État".

C. Certificat de spécialité en salle d’opération décerné en 1971.

� 1998 : Une 4° année de formation d’infirmier de salle d’opération dans

l’enseignement de la Communauté Française de Belgique est ouverte dès

septembre.

(8) Professeur à la faculté de médecine de Marseille.

13

B. Le rôle et la fonction

Le rôle : (9)

Le terme de rôle possède une histoire longue et des emplois variés.

Étymologiquement, il est né du latin médiéval rotulus (en latin, rota : roue) et

signifie d’une part « une feuille roulée portant un écrit », d’autre part « ce que

doit réciter un acteur dans une pièce de théâtre ».

Dès le XIème siècle, il a été employé dans le sens de « fonction sociale »,

profession.

Le rôle (sociologie) est un modèle de comportement imposé par la société à des

individus ou adopté par des personnes ayant le même statut.

Les rôles sont déterminés en vertu de la structure sociale et de la nature

attribuée aux rapports des individus, qui reposent tour à tour sur la coopération,

la concurrence et le conflit.

Selon Anne Marie Rocheblave-Spenlé, docteur ès lettres

« ...Le rôle n’est pas directement saisissable dans les conduites des individus. Il

ne constitue que le modèle social qui inspire des conduites, sur lequel celles-ci

sont censées se calquer. Pourtant, d’une part, ce modèle est défini et soutenu

par les attentes des membres du groupe, par la convergence de celles-ci ; d’autre

part, on peut connaître un rôle en observant de nombreuses personnes agissant

dans un statut donné, et, en dégageant les traits communs, le consensus de leur

conduite. Rattaché ainsi à des déterminants individuels, le rôle peut subir des

transformations et les répercuter sur l’ensemble de la structure sociale. C’est

donc dans les actions où ils s’exercent que les rôles se manifestent... »

(9) Encyclopédie Universalis version 9.

14

La fonction : (10)

Le mot « fonction » n’a acquis qu’au XIXème siècle un sens spécialisé, d’abord en

mathématiques, puis en biologie et enfin dans les sciences sociales.

Le fonctionnalisme (sociologie) est une théorie qui conçoit la société comme un

ensemble d'éléments fonctionnant en vue de se maintenir entre eux, la

perturbation d'un élément produisant un réajustement des autres.

Définition selon Jean Cazeneuve, professeur émérite à la Sorbonne :

« ...Les classes sont en effet supra fonctionnelles (ce qui englobe diverses

fonctions, notamment la fonction économique, particulièrement accentuée) ; elles

sont incompatibles entre elles (ce qui peut entraîner une lutte des classes) ; elles

sont réfractaires à la pénétration par la société globale (ce qui maintient leur

originalité par rapport à la nation ou à la civilisation, notamment dans les modes

de vie et dans la culture) ; elles présentent une tendance à se structurer ; elles

sont des groupements de fait (ce qui les distingue par exemple des castes ou des

ordres) ; ce sont enfin des « groupements à distance », leurs membres étant

disséminés dans l’ensemble de la société... »

Définition selon Philippe Courrière, docteur ès sciences :

« ...On peut définir la fonction d’un objet comme le rôle qu’il joue dans un

environnement donné, c’est-à-dire comme l’ensemble des propriétés qu’il

manifeste dans cet environnement... »

(10) Encyclopédie Universalis version 9.

15

Schématisons le rôle et la fonction.

Graphique 1 : « Critères d’existence d’une fonction »

Charlotteau N.

Activités

Tâches qui constituent le

travail d’un individu

Responsabilités

Accepter de supporter les

conséquences de ses activités

FONCTION Emploi

définissant une position

professionnelle

Obligations

Lien de droit par lequel un individu

est tenu de faire ou de ne pas faire quelque chose

16

Graphique 2 : « Qu’implique la fonction ? »

Charlotteau N.

Identité Professionnelle Ensemble de

caractères distinctifs par lesquels on singularise une

profession

Statut Dispositions légales et réglementaires définissant la

situation juridique d’un individu dans sa

profession. Lien contractuel

Rôle Comportement adapté par un individu censé caractériser sa représentation professionnelle

FONCTION Emploi

définissant une position

professionnelle

17

C. Le profil de fonction (11)

Définition

Le profil de fonction (description de fonction) indique de façon précise l’étendue et

les limites de chaque fonction figurant dans la structure hiérarchique ou

fonctionnelle d'une organisation, qui met en évidence ses divers services et les

liens entre chaque élément, appelée organigramme.

C’est une véritable photographie de son contenu réel, qui fait ressortir les critères

qui serviront à l’évaluation.

Celle-ci doit être rédigée dans un langage simple, descriptif et doit être comprise

de tous.

C’est un outil de travail visant à préciser à tous les cadres et opérationnels de

terrain, les activités et les rôles de chacun.

Utilisation de la description de fonction

Celle-ci est utile dans plusieurs situations :

- en terme de recrutement, elle permet de définir un poste vacant

- en terme de mutation, elle permet d’assurer que les agents postulants sont

informés des activités et des responsabilités du poste

- en terme de formation, elle permet de déterminer les besoins individuels qui

doivent être adaptés

- en terme de gestion, elle permet de faire des prévisions sur les besoins en

personnel

- en terme de salaire, elle permet d’adopter une politique salariale

(11) Cours d’administration et gestion de Madame Denagtergael Ch. 2004

18

D. Situation actuelle a. Corrélation entre la fonction d’instrumentiste et les besoins socio-

économiques.

Problèmes démographiques médicaux actuels et perspectives d’avenir.

Parce que le médecin est acteur et prescripteur, donc générateur de dépenses, la

démographie médicale fait l’objet, dans notre pays, d’une attention soutenue dans

une perspective de contrôle des dépenses de santé.

Pour des aspects qualitatifs de la pratique médicale, le peu d’activité

professionnelle engendrant une moindre qualité, la Belgique a instauré une

limitation de l’offre médicale en instituant le « numerus clausus ».

Divers arrêtés royaux ont fixé également les quotas requis de candidats qui ont

annuellement accès à la formation pour un titre de médecins spécialistes.

Il en résulte une raréfaction des assistants chirurgiens dans les hôpitaux

périphériques.

Ceux-ci, de moins en moins nombreux, sont orientés préférentiellement vers les

hôpitaux académiques.

En Belgique, le temps de travail des assistants est régi par la loi Colla (Arrêté Ministériel du 30.04.1999) qui fixe les prestations hebdomadaires à

48 h/semaine. Une directive européenne, non encore transcrite dans le droit

national, est plus restrictive encore.

Ces mesures et une modification du concept de la pratique médicale, telle que la

féminisation de la profession et la diminution des heures de prestation par

individus ont des conséquences importantes sur l’accessibilité et l’organisation des

activités médicales.

19

Le peu de places disponibles dans certaines spécialités soulève quelques soucis

organisationnels de formation sur le terrain.

Citons quelques répercussions possibles, dont certaines sont déjà perceptibles :

- recrutement de main d’œuvre étrangère

- transfert d’actes médicaux à du personnel non médical

- demande d’aide opératoire par les techniciens des fournisseurs

d’implants et de matériels chirurgicaux

- demande accrue d’aide opératoire par le personnel infirmier

- fermeture de services de soins

- listes d’attente dans les consultations

- allongement des délais de programmation d’une intervention

- envois de patients à l’étranger...

b. Spécificités infirmières au bloc opératoire.

Les soins infirmiers en bloc opératoires sont les seuls à assumer globalement le

malade par opposition au milieu médical qui, par spécificité, pratique la

segmentation du patient.

Réaliser de bons soins techniques en bloc opératoires ne dispense pas de

connaître et de soigner l’être humain et non “l’organe“.

Réaliser une démarche de soins, c’est d’abord recueillir les informations

nécessaires au déroulement de l’intervention du futur opéré, c’est ensuite

accueillir cette personne en tenant compte de ses besoins, de ceux de l’équipe

médicochirurgicale et paramédicale, et de la situation.

20

En fin de programme, les infirmiers ont la satisfaction d’avoir accompli leur

devoir : le chirurgien a pu opérer pendant sa vacation tous les malades qu’il avait

inscrits au programme et même réaliser quelques interventions urgentes !

Lors de cette course à l’acte, l’infirmier n’en respecte pas moins chacun de ses

patients. Il répond à leurs besoins physiques et psychiques.

Il faut faire une analyse complète et objective des contraintes qui pèsent sur

ces professionnels pour se rendre compte des améliorations possibles de la

qualité de ces soins périopératoires.

Quels sont les freins et les obstacles rencontrés à l’accueil du patient qui va

être opéré?

� Causes architecturales :(12)

- L’architecture des blocs opératoires imposant promiscuité, agitation,

bruit tente à réduire les possibilités d’échange et à anéantir la

communication respectueuse et le respect de la pudeur.

- Les distances, parfois importantes, que doit parcourir l’infirmier dans les

blocs pluridisciplinaires l’obligent à déléguer l’accueil du patient à l’équipe

de la salle de réveil.

� Causes organisationnelles :(13)

- La gestion du matériel chirurgical et le reconditionnement des salles

tendent à restreindre, entre les interventions, la capacité d’accueil.

(12) Annexe 2 : Normes applicables en salle d’opération PP XIX-XX. (13) Annexe 2 : Normes applicables en salle d’opération PP XXI-XXII.

21

- Les sous-effectifs demeurent une autre contrainte, le personnel

fonctionnant dans une logique de priorité, l’accueil est tacitement

délégué à l’équipe d’anesthésie. (14)

- La planification inégale des activités chirurgicales provoque une

sur activité en pic contrastée avec des périodes de sous activité.

- L’obligation d’assurer les urgences chirurgicales et de les intégrer au

mieux à l’activité opératoire quotidienne souvent surchargée.

� Causes environnementales :

- Le stress des patients :

Les patients prémédiqués, (15), nus, à jeun, angoissés par le geste

chirurgical qu’il vont subir, sont très vulnérables.

- L’imaginaire lié à l’acte opératoire :

La “symbolique“ de l’intervention se présente souvent comme étant

dramatisée par rapport au geste chirurgical proprement dit

- La diversité culturelle des patients :

Les patients de culture et d’ethnie différentes, avec des perceptions

autres du corps, de la pathologie et de la douleur, exigent une

communication adaptée.

- La perception individuelle des soignants :

Les infirmiers possèdent, au-delà de leurs compétences communes, une

sensibilité et une expérience propre qui conditionnent une partie de leur

implication dans l’accueil et la prise en charge du patient.

(14) Annexe 2 : Normes applicables en salle d’opération PP XXII-XXIII. (15) Prémédication : administration de médicaments avant l'anesthésie.

22

� Causes fonctionnelles :

- La méconnaissance du patient :

Un discours d’accueil personnalisé nécessite une connaissance parfaite

de l’individu. L’infirmier se sent souvent peu armé pour adopter une

attitude adaptée à cause de la médiocre connaissance qu’il a du patient.

- La pression hiérarchique pour rentabiliser au maximum le bloc

opératoire, service dispendieux, peut constituer un facteur de

désinvestissement dans la relation d’accueil du patient

- Le temps passé auprès du patient peut très vite susciter des conflits et

de l’impatience chez certains praticiens

- La peur de la mise en cause de sa responsabilité et la multiplicité des

contentieux compromettent l’instauration d’une communication vraie

entre l’infirmier et le patient

- La crainte de ne pouvoir répondre aux questions pousse l’infirmier à

« fuir » le dialogue avec le patient...

23

Proposer des solutions pour un accueil de qualité au bloc opératoire n’est pas

chose facile dans le contexte de fonctionnement actuel des hôpitaux, même si

les bénéfices en sont évidents.

Des pistes d’amélioration sont pourtant possibles :

- Des travaux de recherche ont évalué la mise en place d’entretiens

préopératoires effectués par les infirmiers en dehors du bloc opératoire.

Il en ressort que ce temps d’accueil semble plus approprié à la conjoncture

actuelle. Cela rend la salle d’opération moins impersonnelle, moins inconnue,

crée une implication professionnelle et n’empiète pas sur le temps alloué aux

programmes opératoires.

La visite préopératoire consiste en une rencontre entre le bénéficiaire, sa

famille immédiate et l’infirmier afin :

- d’établir une relation de confiance

- de répondre aux questions concernant le déroulement du séjour à la

salle d’opération

- d’atténuer les craintes et le stress liés à l’intervention future

- de rassurer sur la prise en charge de la douleur qui offrira un

confort relatif aux suites opératoires

- de constater l’état physique et psychologique du bénéficiaire pour

être en mesure d’établir un plan de soins optimal

� (Consultation pré interventionnelle associant le Docteur Kremer

anesthésiste réanimateur, et une équipe infirmière à l’UCL) (16)

� (Consultation infirmière de pré hospitalisation de la Clinique Sainte

Elisabeth à Heusy) (17)

(16) X, L. « Aux petits soins avant l’intervention » BIC. N°110, décembre janvier 2005, P 5. (17) http://www.chc.be/chc/default.asp?id=143#consultation

24

- Des formations à l’accueil, à l’écoute active ou à la relation d’aide

- Des groupes de travail inter services sur la continuité des soins et le respect

des procédures pré et post-opératoires

- Des groupes d’écoute où seraient présents psychologues et cadres, afin

d’énoncer les problèmes infirmiers

A l’heure où nous parlons d’humanisation des hôpitaux, de prise en charge

globalisée, de consentement éclairé du patient, il nous faut mettre en œuvre tous

les moyens mis à notre disposition afin d’accompagner le patient pour que son

passage au bloc opératoire soit le moins éprouvant possible.

25

c. Références et législation.

1) L’art infirmier

Les arrêtés royaux.

- AR 78 Art de guérir (10/11/1967) (18)

Protection de l’exercice et des titres des prestataires de santé avec une

spécificité pour les infirmières en 1974.

- Liste d'actes (18/06/1990) (19)

Fixation de la liste des prestations techniques des soins infirmiers et de la

liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de

l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces

prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les

praticiens de l'art infirmier doivent répondre.

Modifications de cet AR en 1997 (20)

en 1999 (21)

en 2002 (22)

(18) http://www.health.fgov.be/AGP-Lex/fr/legislation/loi/ar-n-78-version_complete/ar-n78.htm (19) «Annexe 3 : « Point 7. Assistance lors des prestations médicales » P XXIX. (20) http://www.afiso.be/le06071997.htm (21) Annexe 4 : « définition plus précise du terme assistance » PXXXII. (22) http://www.afiso.be/le07102002.htm

26

- AR (09/03/1994) (23)

Arrêté royal établissant la liste des titres professionnels particuliers et

des qualifications professionnelles particulières pour les praticiens de

l'art infirmier.

L’infirmier de salle d'opération est une qualification professionnelle

particulière pour les titulaires du diplôme d'infirmier gradué et les

titulaires du brevet d'infirmier.

Il est précisé également dans les textes qu’un praticien de l’art infirmier

estimant ne pas pouvoir effectuer une prestation technique infirmière de type

B2 ou un acte médical confié en raison :

- d’un manque de compétence et/ou d’expérience

- de sérieux doutes quant à la pertinence de la prescription médicale

- d’objections d’ordre morale et éthique

- d’une infraction à la législation

Celui-ci doit dès lors en avertir sans tarder son supérieur hiérarchique et le

médecin prescripteur. (24)

(23) http://www.afiso.be/le18011994.htm (24) Annexe 5 : « Précisions autour de certains actes repris dans la liste des prestations techniques de soins infirmiers et des actes médicaux confiés sur base du courrier avec la Commission Technique de l'Art Infirmier» P XL. http://www.health.fgov.be/AGP-Lex/fr/legislation/art_infirmier/Listequestions.doc

27

Code de déontologie des praticiens de l’art infirmier belge (25)

Approuvé par l’Union Générale des Infirmiers de Belgique en novembre 2004, ce

code précise les valeurs et les éléments qui doivent guider la pratique infirmière.

Il vise une pratique qui intègre les recommandations internationales et respecte

les lois et règlements en vigueur.

Monographie de fonction de l’infirmière de salle d’opération (26)

Cette monographie de fonction est élaborée par l’AFISO.

(Association francophone des infirmiers de salle d’opération)

Extrait :

« ...

7.2. Infirmière instrumentiste

Son action se situe dans la zone protégée du champ opératoire. Elle est un des membres de

l'équipe opératoire. Ses connaissances des techniques chirurgicales lui permettent de prévoir,

gérer, contrôler l'ensemble du matériel chirurgical, d'anticiper les gestes des opérateurs, afin

de permettre à l'intervention de se dérouler dans les meilleures conditions (asepsie, efficacité,

rapidité, économie, sécurité,...). Elle observe et transmet les informations significatives aux

membres de l'équipe.

8.9. Tâches de l'infirmière instrumentiste

- Lavage chirurgical des mains.

- Habillage, gantage stérile.

- Préparation des tables d'instruments.

- Compte des compresses, instruments,...

- Mise en place des champs opératoires.

- Assistance et instrumentation durant l'intervention.

- Pansement post -opératoire.

- Compte et rangement des instruments utilisés... »

(25) Annexe 6 : « Code de déontologie des praticiens de l’art infirmier Belge ». PP.XLII-XLV. (26) Annexe 7 : « Monographie de fonction de l’infirmière de salle d’opération » PP. XLVII-LII.

28

2) Le médecin

La relation médecin / infirmier est régie par quelques articles de déontologie médicale. (27)

Article 50

En vue d'assurer à son patient les soins les meilleurs, le chirurgien doit choisir les aides

opératoires compétents.

Il porte la responsabilité de ce choix.

Article 177

Les médecins doivent respecter l'indépendance des pharmaciens, licenciés en sciences dentaires

et accoucheuses et éviter tout agissement injustifié qui pourrait leur porter préjudice dans leurs

rapports avec les patients. Dans leurs relations professionnelles avec les membres des

professions paramédicales et autres collaborateurs médicaux, les médecins veilleront à avoir des

rapports de parfaite coopération.

Article 180

L'exercice de la profession amène les médecins à collaborer étroitement avec les infirmiers.

La spécificité de leur fonction doit leur être reconnue dans l'esprit énoncé à l'article 177 ci-

dessus.

Article 181

Dans le cadre des contacts professionnels avec leurs collaborateurs paramédicaux, les médecins

s'interdiront toute initiative qui pourrait amener ceux-ci à exercer illégalement l'art médical.

De plus, un médecin ne peut contraindre un praticien de l'art infirmier à l'exercice illégal de l'art de guérir (art.38ter, 5° de l'AR n°78) (28) sans s'exposer à des poursuites pénales. (27) http://www.hospitals.be/francais/code/cdm.html (28) Annexe 5: « Précisions autour de certains actes repris dans la liste des prestations techniques de soins infirmiers et des actes médicaux confiés sur base du courrier avec la Commission Technique de l'Art Infirmier» P XL.

29

3) Le patient

Le patient hospitalisé n’a pas un statut inférieur dès qu’il franchit l’enceinte

hospitalière.

Il reste une personne et continue à bénéficier de ses droits élémentaires.

La participation financière de plus en plus importante demandée au patient

transforme celui-ci en consommateur de soins médicaux.

Dès lors, il devient plus acerbe dans ses critiques et plus déterminé dans ses

demandes de réparation lorsque le service rendu s’est avéré de mauvaise qualité.

La reconnaissance des droits du patient est imposée par le législateur.

Le patient n’est plus supporté, mais devient un élément actif de l’évolution des

pratiques hospitalières.

La relation entre les patients et les prestataires de soins est redéfinie.

Loi relative aux droits du patient du 22/08/2002 (29)

Il s’agit d’une loi qui formalise les différentes obligations des praticiens

professionnels de la santé « reconnus » : médecins, pharmaciens, dentistes,

infirmiers, kinésithérapeutes, professionnels paramédicaux, ainsi que les

praticiens « non conventionnels » (les psychologues ne sont pas concernés).

(29)http://www.health.fgov.be/vesalius/devnew/FR/prof/thema/patrights/DROITPATIENT/francais/cadre_loi.htm

30

- Le droit à la prestation de soins de qualité, tenant compte des connaissances et

des moyens disponibles. Il est important que chaque discipline dispose d’effectifs et de moyens suffisants pour réaliser ses objectifs nobles puisque ceux-ci dépendent des moyens disponibles.

- Le droit au libre choix du professionnel. - Le droit à l’information.

Le patient doit être informé dans un langage compréhensible de son état de santé. Le patient peut être accompagné pour recevoir l’information. Cette information peut être refusée par le patient pour autant que la méconnaissance de la

maladie ne pose pas danger pour le malade ou l’entourage - Le droit au consentement.

Les informations fournies en vue de son consentement concernent, l’objectif, la nature, le

degré d’urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, les risques, les effets secondaires, les alternatives thérapeutiques et les répercussions financières.

Le patient doit recevoir l’information des conséquences d’un refus de traitement. En cas d’urgence, lorsqu’il n’est pas possible de recueillir le consentement du patient, le

praticien procède à toute intervention nécessaire dans l’intérêt du patient.

- Le droit à la protection de la vie privée.

C’est la non divulgation du « secret médical », le patient peut s’opposer à ce que des

personnes non indispensables soient présentes lors des soins ou examens prodigués.

- Le droit à la médiation.

Le patient a le droit d’introduire une plainte concernant l’exercice de ses droits auprès

d’une fonction de médiation compétente.

31

d. La responsabilité infirmière. (30)

Être responsable, c’est se reconnaître comme auteur de ses actes et être

reconnu comme tel.

C’est en accepter les conséquences et en répondre devant soi, devant autrui et

devant la société.

L’infirmier prenant une décision ou exécutant un acte, estime qu’il s’agit de la

bonne décision à prendre ou de l’acte correct à exécuter. Il doit être capable de

« rendre compte » ou de « répondre » de son comportement.

La responsabilité couvre également l’omission, c'est-à-dire le « non acte ».

Le fait de ne pas agir peut être aussi important qu’une action concrète!

En général, toute faute dommageable engage la responsabilité de son auteur.

Cependant, lorsque la faute est non détachable de la fonction, c’est-à-dire

commise à l’occasion de l’exercice de celle-ci, cette faute entraîne la

responsabilité hospitalière.

Malgré une législation élaborée de façon précise, il demeure encore quelques

situations à risque en matière de responsabilité pour l’infirmier et, même si les

comportements ont évolué dans notre profession, le positionnement de

l’infirmier, en matière de responsabilité, n’est pas toujours présent.

Il n’est pas rare non plus de voir des infirmiers effectuer des actes médicaux

dont la pratique ne leur est pas permise. Ce transfert de compétence est dû, le

plus souvent, à une insuffisance de moyens humains et matériels, mais

fréquemment aussi, il faut l’avouer, à une méconnaissance du cadre légal qui les

concerne. Et, reconnaissons-le, il y a des infirmiers qui trouvent dans cette

pratique le moyen de se valoriser.

(30) Annexe 5 : « Précisions autour de certains actes repris dans la liste des prestations techniques de soins infirmiers et des actes médicaux confiés sur base du courrier avec la Commission Technique de l'Art Infirmier» PP. XXXVII-XXXVIII.

32

Il faut savoir qu’un ordre hiérarchique ne peut se substituer à la loi. (31)

La compétence infirmière se limite donc aux seuls soins infirmiers autorisés par

les textes réglementaires et effectués conformément aux dispositions précisées

dans les arrêtés royaux relatifs à l’exercice de la profession infirmière.

Dans les services de haute technicité tel le bloc opératoire, l’infirmier acquiert

malgré une hiérarchie médicale omniprésente une autonomie importante.

Il est confronté à des actes complexes qui requièrent un savoir faire spécifique.

Il craint l’accident, l’incident, la faute ... susceptible de porter atteinte à

l’intégrité du patient.

Cependant, même inapplicables lors d’un incident, ces textes serviront de

référence aux juges dans l’éventualité d’une recherche de responsabilité de

l’infirmier.

Il faut savoir aussi que certaines fautes peuvent être assorties d’une sanction

pénale : c’est alors le citoyen qui répond face à la société.

La responsabilité pénale s’applique aux personnes qui posent des actes rendus

punissables par la loi.

Ces personnes ont commis un délit et en sont rendues personnellement

responsables.

Aucune assurance n’existe pour ces fautes.

Le ministère public engage des poursuites.

Le juge du tribunal pénal rend un jugement.

En cas de condamnation, le juge applique la peine prescrite par la loi.

(31) Annexe 5 : « Précisions autour de certains actes repris dans la liste des prestations techniques de soins infirmiers et des actes médicaux confiés sur base du courrier avec la Commission Technique de l'Art Infirmier». P. XL.

33

Dans leur pratique professionnelle, les infirmiers sont plus particulièrement

concernés par trois infractions :

- coups et blessures involontaires et homicides involontaires

- violation du secret professionnel

- non-assistance à personne en danger

En ce qui concerne l’instrumentation et l’assistance chirurgicale les arrêtés

royaux sont concis (32).

Une lecture attentive des textes met rapidement en évidence leurs difficultés

d’application :

- leurs dispositions sont trop vagues et il est difficile d’en dégager des

obligations précises pour l’infirmier

- ils ne correspondent pas à ce qui se passe dans la réalité

L’instrumentation pose peu de problèmes légaux d’application, mais l’assistance

opératoire peut paraître plus ambiguë.

La définition du point 7 de la liste d'actes infirmiers (Assistance lors de prestations

médicales) a été complétée par un arrêté royal le 02/07/1999.

Dans cet AR, à la gestion de l'équipement chirurgical et d'anesthésie et à la

préparation du patient (B1) (33) ont été ajoutés (B2) (34):

"La participation à l'assistance et à la surveillance du patient durant

l'anesthésie" et "Préparation, assistance et instrumentation lors d'une

intervention chirurgicale ou médicale".

Cet AR précise ce qu'on entend par "assistance" :

"Ils exécutent un acte ensemble, tout en ayant un contact visuel et verbal

direct".

(32) Annexe 3: « Extrait de la liste des prestations techniques de soins infirmiers ».P. XXIX. (33) B 1 = prestations ne requérant pas de prescription médicale. (34) B 2 = prestations requérant une prescription médicale.

34

De nombreuses questions m’ont été posées au cours de mes discussions en

préparation à ce travail, beaucoup d’entre elles concernaient l’assistance.

Tenir les écarteurs pendant que le chirurgien intervient dans la plaie semble bien

relever de l'assistance, de même aspirer le sang dans une cavité dont le

chirurgien cherche à suturer les vaisseaux qui saignent...

Mais peut-on suturer avec le chirurgien dans le cas de plaies multiples par

exemple?...

Cette question de la suture a déjà été débattue à la Commission Technique de

l'Art Infirmier (CTAI) il y a environ cinq ans.

La conclusion de la discussion est que seule l'assistance est autorisée.

Concrètement cela veut dire que nous pouvons aider le chirurgien à suturer une

plaie (en tenant un instrument, en coupant les fils, en passant l'aiguille à travers

la peau à sa place si ses deux mains tiennent les bords de la plaie par exemple),

bref nous travaillons à deux sur la même plaie, mais nous ne pouvons en aucun cas

suturer une plaie pendant que lui est occupé sur une autre.

Cette législation veut protéger les infirmiers d'une délégation abusive d'actes qui

peuvent sembler faciles à réaliser (et facilement délégués par les médecins) mais

qui ont un haut potentiel de recours juridique contre l'exécutant en cas d'erreur

ou d'accident.

35

Dans le cas d'une intervention chirurgicale, « qui a incisé le patient, qui a opéré,

qui a suturé le patient ? », si une de ces étapes a été réalisée par un non médecin

(exercice illégal de la médecine) cette personne est considérée totalement

responsable pénalement des dommages.

C’est protéger l'infirmier en ne l'autorisant pas à faire plus que "aider",

"assister", un médecin assume donc seul la responsabilité de l'acte opératoire.

Il importe pour l’infirmier de connaître les textes réglementant sa profession et

de réfléchir aux incidences de leur application.

36

e. Formation et enseignement.

De part sa vision globale et ses capacités relationnelles, acquises au cours de sa

formation, l’infirmier est capable d’aborder la prise en charge du patient avant,

pendant et après sa maladie.

La multiplicité des lieux et formes d’exercice sont une particularité de cette

profession.

Les domaines de cette pratique sont vastes, enrichissants mais cette diversité

professionnelle pourrait causer l’éclatement de la profession.

L’infirmier ne veut pas se laisser confiner à un rôle exclusivement technique ce

qui serait facilement transmissible à d’autres professionnels.

Aussi l’infirmier doit garder sa spécificité d’intégralité avec une formation

générale de soins et acquérir des compétences spécifiques répondant aux

besoins de certains secteurs avec l’aide d’une spécialisation adaptée et continue.

Cette vision est la seule garante de ce que notre pays nomme « l’art infirmier ».

Cette référence à l’art est pertinente et spécifique en Belgique, il se dégage par

là un esprit d’autonomie et de savoir-faire singuliers.

«La victoire de chaque artiste sur sa servitude rejoint, dans un immense

déploiement, celle de l’art sur le destin de l’humanité.

L’art est un anti-destin». (35)

(35) MALRAUX, André. Les voix du silence, Paris, Gallimard, 1951.

37

En Belgique, une formation de spécialisation d’infirmier en salle d’opération

existe.

Alors que la charge de travail augmente, que la durée moyenne d’hospitalisation

diminue, et que dans la plupart des hôpitaux, on fonctionne avec des normes

minimales en personnel, l’infirmier qui trouve le temps de se former à cette

année de spécialisation ne peut même pas prétendre à un titre reconnu.

Seul le SISU (36) fait l’objet d’un arrêté royal d’application lui définissant un

statut spécifique, un profil de fonction, des modalités d’agrément et de

renouvellement d’agrément, par une formation continue obligatoire.

C’est une des raisons pour lesquelles la formation d’infirmier de salle d’opération

est désertée.

Les modules de formation en soins infirmiers ne préparent pas les étudiants au

travail en bloc opératoire.

Les exigences de ce travail sont devenues incompatibles avec la formation

empirique et “artisanale”, telle que prodiguée la plupart du temps.

Le professionnalisme est différent du savoir faire d’une formation apprise sur le

tas, sans méthodologie, qui freine la progression et rend l’individu dépendant du

jugement des formateurs avec lesquels il travaille.

En faire une obligation légale…, cette option implique :

- l’instauration de formations pour le personnel en place

- la reconnaissance légale de cette spécialisation avec un titre et un statut

spécifique

(36) SISU : Formations spécifiques en soins intensifs et soins infirmiers d'urgence.

38

L’harmonisation européenne de l'enseignement supérieur serait-elle la solution ?

Un arrêté ministériel de 1993 fixait déjà la liste des diplômes, certificats et

autres titres d'infirmier responsable des soins généraux délivrés par les Etats

membres de la Communauté européenne. (37)

Mais dès à présent, il faudra compter avec Bologne (38), nom donné à une

déclaration des ministres de l’enseignement supérieur européen

(29 pays signataires) signée dans la ville du même nom le 19 juin 1999.

Ce texte défini les grands axes de l’harmonisation des études supérieures jusque

2010.

Les objectifs sont multiples :

- une terminologie de diplômes facilement lisibles et comparables

- une structure des études basées sur 3 cycles

(bachelier, maître, docteur)

- la mobilité des étudiants, professeurs et chercheurs

- la reconnaissance des diplômes étrangers

- la mise en place d’un système de crédits (ECTS) (39) pour promouvoir la

mobilité des étudiants (les crédits reflètent le temps de travail de

l'étudiant)

- la promotion de la collaboration européenne en matière d’évaluation de la

qualité

(37) http://www.health.fgov.be/AGP-Lex/fr/legislation/arrete_ministeriel/cee/am-558-infirmiere.htm (38) http://www.fef.be/dossier.php?titre_dossier=bologne# (39) Un ECTS (European Credit Transfer System), ou crédit, est une unité de temps consacré à une activité d'apprentissage. Un ECTS équivaut généralement à 24h de travail.

39

Implications du traité de Bologne :

� Au niveau médical :

- l’adéquation « numerus clausus » belge et la libre circulation des

médecins et spécialistes en Communauté Européenne

- l’inadéquation entre les besoins des patients et des institutions de soins

et le nombre de médecins agréés venant des facultés belges de

médecine

� Au niveau infirmier : (40)

- un vide juridique européen existe au niveau de la mise en application

- une uniformisation de la formation infirmière pourra-t-elle être

applicable en Belgique?

- est-ce le niveau infirmier breveté ou gradué qui sera reconnu en Europe

comme étant infirmier responsable en soins généraux ?

- que deviendra l’infirmier breveté formé dans l’enseignement secondaire

du quatrième degré ?

- l’étudiant étranger diplômé breveté en Belgique sera-t-il reconnu

infirmier ou auxiliaire de soins dans son pays ?

(40) Cours Planification de la santé 3ème Cadres de Santé T. Lothaire mars 2005.

40

f. Identité et reconnaissance professionnelle.

Depuis les années 60, les infirmiers tentent de préciser leur fonction.

Le poids du passé ne peut définitivement les contraindre à laisser à la génération

suivante un modèle de reconnaissance inachevée.

« Un métier ne peut être reconnu en restant sous tutelle, en ayant besoin de

devenir l’autre pour se valoriser mais plutôt en démontrant ce qu’il peut apporter

d’irremplaçable. » (41)

L’instrumentiste ne peut donc rester le personnage soumis au médecin, exécutant

ses ordres et prolongeant ses sens.

Sur le terrain, la reconnaissance des associations d’infirmiers est indéniable pour

organiser leur représentativité vis-à-vis des tiers : pouvoirs politiques,

structures hospitalières.

Rendre visible le travail de l’instrumentiste permet son évaluation.

Des missions clarifiées, une exclusivité de compétences, une définition claire des

champs d’exercice le protégeraient.

Ses missions sont celles de soignants en chirurgie, la prise en charge du malade

par l’infirmier instrumentiste au sein du processus chirurgical.

Il assure au patient des soins de haute technicité et une relation humaine

privilégiée.

Il est le garant de la sécurité lors d’une intervention chirurgicale par le suivi du

matériel et via tous les contrôles qu’il opère.

(41) LAUREN, R-M. «Soigner: les mains et les mots.» Santé conjuguée. N°18, avril 2001, pp.4-7.

41

Clarifier sa compétence individuelle au sein de la compétence collective d’une

équipe pluridisciplinaire signifierait reconnaître celle-ci comme étant tangible.

Il s’agit de reconnaître une pratique ancienne et non une nouvelle mission de

notre profession.

C’est juste et légitime, s’en défendre serait apparenté au mépris.

À ce niveau, on voit bien la nécessité de définir les termes, les notions et les

responsabilités, au risque de mettre en concurrence ce qui devrait être organisé

dans la complémentarité médecins/infirmiers.

42

g. Situation à l’étranger.

La formation des infirmiers de bloc opératoire existe dans de nombreux pays.

En 1993, en Europe sur douze pays, dix organisent une formation officielle,

sanctionnée par un diplôme ou un certificat.

Les autres pays ont une spécialisation, enseignée dans quelques écoles mais non

validée officiellement. (42)

La première réunion d’un groupe européen d’infirmiers de bloc opératoire a eu

lieu à Brighton en 1981.

L’ EORNA (43) a été fondé officiellement en 1992 à Copenhague.

Il y a actuellement 24 pays membres.

Le conseil de l’ Eorna est composé de deux représentants des associations

officielles dans chaque pays membre.

Les réunions de conseil sont biannuelles et tenues dans différents pays

membres. La langue officielle est l'anglais.

Cet organisme a plusieurs objectifs :

- développer les soins périopératoires

- favoriser l'identification professionnelle des ISO (44)

- définir et mettre en application l’éthique dans les soins périopératoires

- développer une recherche scientifique spécifique

- uniformiser l’enseignement

- collaborer avec les organismes internationaux

(42) DELANNOY, Cathy. « Formation des infirmières de S.O. au sein de l’Europe » Afiso, N°17, 1993, PP. 4-9. (43) European Operating Room Nurses Association http://www.EORNA.org (44) ISO: infirmier de salle d’opération.

43

En 1997 est mis en œuvre un projet de curriculum de formation commun aux

23 pays appartenant à l’association:(45)

- Module 1 (> 300 heures)

Principes de base en soins infirmiers périopératoires.

40% de pratiques cliniques.

- Module 2 (> 475 heures)

Aptitudes chirurgicales en soins infirmiers périopératoires.

- Module 3 (> 300 heures)

Soins infirmiers en anesthésie uniquement dans les pays ne

possédant pas de formation d’infirmier anesthésiste.

- Module 4 (> 185 heures)

Développement de l’identité professionnelle.

En 2000 est menée une enquête sur l’utilisation du curriculum dans les

différents pays, 17 pays sur 23 ont répondu :

- dans 13 pays, il existe une formation post-basique

- cette formation ISO (44) est reconnue partout sauf en Espagne

- dans 5 pays, ce sont les universités qui dispensent la formation

- dans 7 pays, il existe une formation spécifique d’infirmier aide

anesthésiste

- dans 3 pays, une obligation de formation est exigée

(45) GARCIA, Brigitte. « Une enquête sur la formation des infirmiers de bloc opératoire en Europe » Inter bloc. Tome XX, n°4, décembre 2001, PP. 273-274.

44

L’instrumentiste n’a pas le même statut dans chaque pays.

L’organisation des blocs opératoires ainsi que le système de sécurité sociale

influent sur sa représentativité.

Il y a des diversités selon les pays :

- l’instrumentiste est un technicien sans formation de nursing préalable

- l’instrumentiste infirmier cohabite avec des techniciens non infirmiers

- l’instrumentiste infirmier a une formation spécifique et un statut

spécifique

- l’infirmier spécialisé en salle d’opération instrumente

- l’infirmier de salle d’opération instrumente

Exploration de quelques situations atypiques: (46)

Les Etats-Unis (47)

Vers les années cinquante jusque dans les années 80, l’aide opératoire est

considérée comme étant un acte exclusivement technique.

Les soins périopératoires ont disparu de la formation infirmière. (48)

Des problèmes de démographie chirurgicale et de mauvaise répartition des

professionnels de la santé sur le territoire ont incité à former une profession

paramédicale non infirmière les « Physician Assistants » (PAS) formés à Duke

University en 1965.

Ceux-ci ont été recrutés à partir de volontaires issus du corps de santé de la

Navy.

(46)Annexe 8 : liste non exhaustive des formations d’infirmier de salle d’opération à l’étranger. (47) http://www.aapa.org/gandp/issuebrief/surg.pdf (48) http://www.state.me.us/pfr/ins/rnfa.htm

45

Leur formation dure 26 mois, au niveau de maîtrise universitaire et ils doivent

avoir travaillé auparavant deux années au contact de patients.

Dans la pratique, leur activité s’apparente aux candidats spécialistes d’Europe.

Ne s’orienterait-on pas vers une médecine à moindre coût ?

Dans 48 États, ils sont autorisés à effectuer des prescriptions

pharmacologiques (analgésiques, antibiotiques, anticoagulants, insuline)

et à ordonner les examens nécessaires à la surveillance des patients.

Ils peuvent également insérer et enlever les cathéters de prises de

pressions organiques (Swan-Ganz, pression veineuse centrale, pression

artérielle,...)

Ils dictent également les protocoles opératoires et assurent le suivi des

patients en post opératoire même dans les services de soins intensifs.

Ils effectuent de façon autonome des consultations.

Ils assurent le rôle de premier assistant de façon autonome, effectuent

seuls le traitement chirurgical de varices, le traitement des fractures

simples, les sutures, les incisions chirurgicales, les fermetures

chirurgicales....

Vers 1984, dans une préoccupation qualitative, la volonté de reformer des

infirmiers premiers assistants est présente, le premier certificat RNFA (49)

fut décerné après examen en 1993.

La formation de deux années se situe au niveau de maîtrise universitaire.

Collaborant avec le chirurgien pour des résultats chirurgicaux optimaux, le

RNFA aide au positionnement, drape, fournit l'exposition, manipule les tissus,

suture et pratique l’hémostase (50). Il informe le patient et sa famille en

assurant des consultations préopératoires et assure le suivi post-opératoire de

celui-ci.

(49) RNFA: « registered nurse first assistant» (50) Hémostase: Arrêt de la circulation sanguine à l'intérieur d'un vaisseau sanguin.

46

Le Canada (51)

Il y a peu de « Physician Assistants », mais il existe des infirmiers premiers

assistants en chirurgie depuis décembre 2000 qui exercent un peu le même

travail, avec la dimension infirmière en plus.

C'est en présence du chirurgien, en interrelation avec lui et sous sa supervision

directe que l'infirmier premier assistant accomplit la majorité de ses activités.

Ces derniers sont notamment responsables des dossiers du patient, effectuent

les visites préopératoires, aident le chirurgien, en installant, suturant le patient,

en l’accompagnant en salle de réveil, en faisant les visites et les soins

postopératoires simples.

La Suisse (52)

Dès l'automne 2002, les deux niveaux de formation infirmier de niveaux I et II

font place à une formation unique de niveau haute école spécialisée.

Toutefois, jusqu'en 2006, il était offert la possibilité, pour les infirmiers

diplômés de niveau I, de rejoindre le programme de niveau II en cours d'emploi

dont la dernière promotion débute en janvier 2006.

La formation d’infirmier de salle d’opération dure 2 ans, est accessible aux

infirmiers de niveau II après avoir réussi un concours d’entrée au centre de

formation.

(51)http://www.oiiq.org/uploads/publications/prises_de_position/Infirmiere_premiere_assistante/prise-perio.html#Constat (52) http://www.fr.ch/eps/oouv/n8sept2004/tso.htm

47

La pénurie chronique de personnel infirmier a amené les autorités sanitaires à

créer une formation d’instrumentiste non infirmier.

Cette formation est encore jeune puisque la première école suisse a été créée à

Berne en 1972. En Suisse Romande cette filière éducative n’existe que depuis

1985 et Fribourg ne l’offre que depuis 1996.

Actuellement, cette formation dure 4 ans et est située au niveau tertiaire non

universitaire et s’effectue dans le cadre des écoles supérieures.

Une formation différenciée est proposée pour les infirmiers diplômés.

Elle est écourtée de 2 ans et se pratique en cours d’emploi.

Le technicien en salle d'opération (TSO), ou instrumentiste, s'occupe de toute

l'organisation de la salle d'opération (locaux, instruments, appareils) et

collabore, avec toute l'équipe opératoire, à tous les types d'intervention.

Les TSO se répartissent les rôles :

- un «TSO: stérile», est sur le champ opératoire

- un «TSO non stérile», se charge des appareils électroniques et anticipe les

besoins en instruments et matériels du TSO qui instrumente

Dès lors on peut imaginer qu’une salle d’opération puisse fonctionner, dans ce cas,

sans qu’il n’y ait d’infirmier.

48

La France (53)

Le gouvernement, à travers un décret, autorise des personnes n’ayant pas de

formation d’infirmier à exercer la fonction d’instrumentiste dans les blocs

opératoires.

Selon une pratique en vigueur de longue date dans le seul secteur privé, des

chirurgiens font tenir le rôle d’aide opératoire et aide instrumentiste soit par du

personnel salarié non infirmier, soit par des bénévoles.

Dans les hôpitaux publics, ces fonctions sont assurées par des infirmiers

spécialisés, les IBODE (infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État), qui ont

suivi, au total, cinquante-quatre mois de formation.

En application d’une loi votée en 1999, près de trois mille salariés non infirmiers

ont obtenu, en 2003, la reconnaissance de leur rôle d’aide opératoire moyennant

un examen qualifié de « bidon », de « simple QCM de base », par les associations

et syndicats infirmiers.

En effet, le ministre refuse de faire participer les écoles d’infirmiers de bloc

opératoire à la rédaction des questions de l’examen de validation.

À la faveur de ce décret, le gouvernement va plus loin puisque l’autorisation des

gestes infirmiers sans aucune formation est étendue, au-delà des seuls actes de

chirurgie, à l’ensemble des actes effectués dans les cabinets médicaux

d’endoscopie, de radiologie.

(53) http://www.humanite.fr/journal/2005-08-24/2005-08-24-812674

49

Le Luxembourg (54)

Depuis 1981 les études et la profession d’assistant technique médical (ATM) sont

soumises au règlement grand-ducal.

Cette profession présente trois orientations :

- radiologie

- chirurgie

- laboratoire

Cette formation dure 18 mois et est fixée par règlement ministériel.

Deux options sont possibles :

- chirurgie générale

- chirurgie pédiatrique

Les acquis nécessaires pour suivre cette formation sont un diplôme d’état

luxembourgeois d’infirmier ou étranger reconnu et/ou pour la deuxième option un

diplôme d’état luxembourgeois de puériculteur.

L´assistant technique médical de chirurgie prend, à l´intérieur du bloc

opératoire, toutes les dispositions techniques pré, per et postopératoires

nécessaires pour assurer le déroulement normal d´une intervention chirurgicale.

L´assistant technique médical ayant choisi l´option “chirurgie pédiatrique“ ne

peut exercer ces attributions que dans le cadre du bloc opératoire d´un service

de chirurgie pédiatrique.

(54) http://www.legilux.public.lu/leg/a/archives/1981/0152303/0152303.pdf#page=10

50

Rentrent dans les attributions de l´assistant technique médical de chirurgie les

techniques professionnelles suivantes:

- préparation, entretien et surveillance des instruments chirurgicaux, du linge

et des pansements nécessaires pour les interventions chirurgicales

- surveillance d´une asepsie rigoureuse dans le bloc opératoire

- mise au point des installations et appareils

- technique des pansements

- techniques des différentes positions opératoires

51

Infirmier ou technicien ?

En 2002, en Belgique, un projet de travail en vue de la création d’une nouvelle

profession d’Assistant Médical en chirurgie avait été mis au point par le

gouvernement en place à l’époque.

Un projet d’Arrêté Royal était préparé et presque finalisé sous le nom du

Ministre Tavernier (ministre de la Santé publique et de l’Environnement) sans

qu’aucune concertation n’ait été entamée avec les organisations professionnelles

représentatives de la profession d’infirmier et les instances officielles de la

profession.

Ce projet a avorté après l’opposition argumentée de l’AFISO (55) le 21 novembre

et de l’UGIB (56) le 16 décembre 2002 (57).

Des interventions complexes sont maintenant permises, exigeant rigueur et

compétence.

Considérant le problème majeur de démographie médicale, former des infirmiers

instrumentistes d’un bon niveau de qualité peut s’avérer être la solution la plus

efficace d’autant plus que depuis des années certaines infirmiers de salle

d’opération remplissent ce rôle.

Il n’est pas simple technicien exclusivement préoccupé par le souci de répondre le

plus efficacement possible aux besoins du chirurgien.

Aussi, il ne se départit jamais de sa fonction initiale qui est le soin au malade.

De ce point de vue, il serait important que l’instrumentiste ne limite pas son

travail à la seule salle d’opération, mais participe à l’accueil du malade afin de

mieux respecter sa pudeur, ses angoisses, son droit à discuter de ses besoins ou

interrogations, au suivi du patient et à son devenir.

(Spécificités infirmières au bloc opératoire p19) (55) AFISO : association francophone des infirmiers de salle d’opération (56) UGIB : union générale des infirmier (ère) de Belgique (57) Annexe 9 : lettre de l’AFISO concernant le projet « Assistant Médical » P. LVIII. Annexe 10 : lettre de l’UGIB concernant le projet « Assistant Médical » PP. LX-LXII.