IntroductionIntroduction

Approche classique: Swan GanzApproche classique: Swan Ganz« « believerbeliever » »

CCM 2005

Swan- Ganz ?Swan- Ganz ?> 30 ans de physiologie aux SI> 30 ans de physiologie aux SI–– 7793 Ref. PUBMED7793 Ref. PUBMED

Attaques multiples :Attaques multiples :–– Risques/ bRisques/ béénnééficesfices–– Pas EBM? Pas EBM? « « JAMA 2005 JAMA 2005 » »

1715 articles relevants1715 articles relevants 25 RCT, 25 RCT,11 RCT publi11 RCT publiééss

Pourquoi?Pourquoi?

La mesure des pressions est un mauvaisLa mesure des pressions est un mauvaisreflet de la prreflet de la prééchargecharge

LL’’utilisation du cathutilisation du cathééter de swan Ganz estter de swan Ganz estsuboptimale par manque de formationsuboptimale par manque de formation

Les paramLes paramèètres tres éévaluvaluéés ne permettent pass ne permettent pasde modifier lde modifier l’’éévolution de la maladievolution de la maladie

La mesure des pressions est unLa mesure des pressions est unmauvais reflet de la prmauvais reflet de la prééchargecharge

La mesure des pressions est unLa mesure des pressions est unmauvais reflet de la prmauvais reflet de la prééchargecharge

La mesure des pressions est unLa mesure des pressions est unmauvais reflet de la prmauvais reflet de la prééchargecharge

CHU Charleroi N = 267

LL’’utilisation du cathutilisation du cathééter de swanter de swanGanz est suboptimale par manqueGanz est suboptimale par manque

de formationde formation

httphttp://://wwwwww..paceppacep..orgorg//Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heartcatheterization at the bedside: Time to act?Critical Care Medicine: Volume 25(2) February 1997 pp213-220

Gnaegi, Alex MD; Feihl, Francois MD; Perret, Claude MD, FCCM

Les paramLes paramèètres tres éévaluvaluéés nes nepermettent pas de modifierpermettent pas de modifier

ll’’éévolution de la maladievolution de la maladie

• RCT design factoriel (PAC vs PVC et fluides + ou -)• 1001 patient• ALI ( PaO2 < 300 et infiltrat non cardiogénique)• Signes cliniques• Patients ventilés « ARDS network »• formation du nursing

PAS la SVO2 (ni lactate)

EvolutionEvolution

RRééduction de lduction de l’’utilisation duutilisation dumonitoring invasif dans notremonitoring invasif dans notreinstitutioninstitution

RRééduction du nombre daduction du nombre dacathcathééter de 10 % / an depuister de 10 % / an depuis10 ans en Belgique10 ans en Belgique–– 22 000 en 199522 000 en 1995–– 12 000 en 200512 000 en 2005

Pourquoi un monitoringPourquoi un monitoringhhéémodynamique aux Soinsmodynamique aux Soins

IntensifsIntensifsSituations complexesSituations complexes–– DifficultDifficultéés de ls de l’’examenexamen

cliniqueclinique

–– ComplexitComplexitééPathologiePathologieChirurgieChirurgieÂÂgege

–– Manque de prManque de préécisioncisiondes marqueursdes marqueurssimplessimples

Pression artPression artéériellerielle–– Choc Choc éévolutif avecvolutif avec

PA PA « « normalenormale » »

The Importance of Early Goal-DirectedThe Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Therapy for Sepsis Induced Hypo perfusionHypo perfusion

Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med2001; 345:1368-1377

In-hospitalmortality

(all patients)

0

10

20

30

40

50

60 Standard therapyEGDT

28-daymortality

60-daymortality

NNT to prevent 1 event (death) = 6-8

Mor

talit

y (%

)

Recherche du Graal ?Recherche du Graal ?

PICCOPICCOLIDCOLIDCO–– Indicateur - lithiumIndicateur - lithium

NICONICOECHOECHODopplerDopplerVigileoVigileo and CO..; and CO..;

Thermodilution

• CO

• Global end diastolic volume: GEDV

• Intrathoracic blood volume ITBV

•Extravascular lung water EVLW

• Pulmonary vascular pulmonary index PVPI

• Cardiac function index CFI

•Global ejection fraction GEF

Pulse contour parameters• pulse contour cardiac output PCCO

• Arterial blood pressure AP

• Heart rate HR

• Stroke volume SV

• SV variation SVV

• Pulse pressure variation PPV

• Systemic vascular resistance SVR

• index of left contractility dP max

CV

A

B

F

R

Central venous line (CV)

PULSIOCATH thermodilution catheterwith lumen for arterial pressure measurement

Axillary: 4F (1,4mm) 8cmBrachial: 4F (1,4mm) 22cmFemoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadial: 4F (1,4mm) 50cm

No Right Hea

Central Venous Catheter Injectate temperature

sensor housing

PULSIOCATH thermodilution catheter

Injectate temperature sensor cable

PULSION disposable pressure transducer

PCCI

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Temperature interface cable

Pressure cable

Thermodilution

Bolus Injection

Lungs

PiCCO Catheter e.g. in femoral artery

Transpulmonary thermodilutionmeasurement only requirescentral venous injection of a cold (< 8°C) or room-tempered (< 24°C) saline bolus…

Left HeartRight Heart

RA PBVEVLW*

LA LV

EVLW*

RV

Tb injection

t

∫ ⋅∆⋅⋅−

=dtT

KV)T(TCOb

iibTDa Tb= BloodtemperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume? ? Tb

.dt= Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and

specific heat of blood and injectate

CO Calculation:AreaundertheThermodilution Curve

g

Thermodilution

Advanced Thermodilution Curve Analysis

Mtt: Mean Transit time time when half of the indicator has

passed the point of detection in the artery

DSt: Down Slope timeexponential downslope time of the

thermodilution curve

For the calculations of volumes…

ln Tb

injectionrecirculation

MTtt

e-1

DSt

Tb

…are important.

…and… Thermodilution

RAEDV

Thermodilution curve measured with arterial catheter

CV Bolus Injection

LAEDV LVEDVRVEDV

Right Heart Left Heart

Lungs

After injection, the indicator passes the following intrathoracic compartments:

The intrathoracic compartments can be considered as a series of “mixing chambers” for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).

ITTVPTV

The largest mixing chamber in this series are the lungs, here the indicator (cold) has its largest distribution volume (largest thermal volume).

Newman et Al. Circulation 1951

ITTV = CO * MTtTDa

PTV = CO * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW* = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

PTV

EVLW*

EVLW*

Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*) is the ratio of ExtravascularLung Water (EVLW*) to pulmonary blood volume (PBV). It allows to identify thetype of pulmonary oedema.

PulmonarvBloodVolume

Hydrostaticpulmonaryedema

Permeabilitypulmonaryedema

PVPI *=PBVEVLW*

normal

elevated

elevated

PVPI*=PBVEVLW*

elevated

elevated

normal

PVPI*=PBVEVLW*

normal

normal

normal

PBV

PBV

PBV Normal LungsExtra VascularLungWater

* t il bl i th USA ( 63)

Pulse contourPulse contour

t

-?T

t

-?T

Calibration

t [s]

P [mm Hg]

SV

Reference CO value from thermodilution

Measuredbloodpressure(P(t), MAP, CVP)

g y p y

DO2

Volémie

oedèmepulmonaire

Volémie

24 enfants24 enfants

221/1419 0.2-0.3 l/min

Méthodologie !!!

Volume sanguin intrathoraciqueVolume sanguin intrathoracique

NON enregistré aux USA

Eau pulmonaire extravasculaireEau pulmonaire extravasculaire

Eau pulmonaire extravasculaireEau pulmonaire extravasculaire

10 ml/kg voluven

• 20 patients 98 mesures• BMI et FE normaux• Pré chirurgie cardiaque

ITBV ou GEDVITBV ou GEDV: absence d: absence d’’interfinterféérence de larence de laventilation mventilation méécanique: canique: indicateur de la volindicateur de la voléémiemie

EVLWEVLW

ScVO2

AnAnéévrysme aorte abdominale (vasculaire)vrysme aorte abdominale (vasculaire)CathCathééter distauxter distauxVolume de distribution perturbVolume de distribution perturbéé–– Shunt intracardiaqueShunt intracardiaque–– Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire–– PneumectomiePneumectomie

Validation sValidation sééries cliniques plus largesries cliniques plus largesDifficultDifficultéés de ls de l’’expexpéérimentation animalerimentation animaleCorpulences extrCorpulences extrêêmesmes

IntIntéérrêêt clinique ett clinique etphysiopathologique dphysiopathologique d’’éévaluervaluerll’’hhéémodynamique des patientsmodynamique des patients

IntIntéérrêêt clinique dt clinique d’’un dun déépistage etpistage etdd’’un traitement prun traitement préécoce descoce desaltaltéérations hrations héémodynamiques en vuemodynamiques en vuede rde rééduire lduire l’’éévolution vers la faillitevolution vers la faillitemulti organiquemulti organique

Nombreux outils Nombreux outils àà notre disposition notre dispositiondont le choix est lidont le choix est liéé àà::–– Type de pathologieType de pathologie–– Expertise Expertise ééquipequipe–– DisponibilitDisponibilitéé humaine et humaine et ééconomiqueconomique–– Importance du traitement associImportance du traitement associéé au au

monitoring plus que du monitoring lui-monitoring plus que du monitoring lui-mmêêmeme

SGSG EchoEcho PICCOPICCO

DO2DO2 ++++ ++++ ++++VO2VO2 ++++ 00 +/-+/-prprééchargecharge +/-+/- ++++ ++++PostchargePostcharge ++++ 00 ++++RRééponseponseremplissageremplissage 00 ++++ ++++OedemeOedemepulmonairepulmonaire +/-+/- 00 ++++PressionsPressionspulmonairespulmonaires ++++ ++ 00opopéérateurrateur ++++ ++++++++ +/-+/-CoutCout 145 145 €€ 100 000 100 000 €€ 187 187 €€

honoraireshonoraires 50 50 €€/ j/ j 100 100 €€ 5050€€/j/j

ECHO

SWAN-GANZ

PICCO

2008