Introduccion a La Psicologia Clinica Infantil

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

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imprenta «KADMOS», S.C.L. - Compañía, 5. - Tel. 21 98 13. - 37008 Salamanca 1984

B I B L I O T H E C A S A L M A N T I C E N S I S Estudios 76

LUIS JIMENEZ DIAZ Profesor Agregado de Paleología Clínica Infantil

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

UNIVERSIDAD PONTIFICIA SALAMANCA

1985

mi mujer y mis hijos.

Prólogo

Uno de los rasgos característicos de nuestra época es la atención prestada al niño. Incluso aspectos aparentemente tan negativos como las noticias que aparecen cíclicamente en los medios de comunicación social sobre casos de niños maltratados por sus propios padres son, en realidad, un índice de esta preocupación y nueva sensibilidad al tema de la indefensión infantil ante el descuido o la agresión física o moral del ambiente, sobre todo familiar.

Las Facultades de Medicina tienen su especialidad en Pediatría; las de Pedagogía ofrecen, al menos, un curso de pedagogía terapêutica; las de Psi-cología ponen como una de sus asignaturas principales la psicología evolutiva y, con frecuencia, también la psicopatologia del lenguaje.

Choca, sin embargo, constatar la poca atención prestada, en nuestro país, a nivel de programas universitarios, a la Psicología Clínica Infantil, esto es, al estudio teórico-práctico de trastornos y anomalías que presentan las vi-vencias y comportamiento del niño, en las distintas etapas de su desarrollo psicobiológico, de forma integral. Y es justamente este hecho el que confiere máxima significación a esta obra, que tengo el honor inmerecido de prolo-gar, del Dr. Luis Jiménez Díaz, Profesor ordinario, en la Universidad Pon-tificia de Salamanca, de Psicología Clínica Infantil, cátedra que aparece por primera vez en España en una Facultad de Psicología.

Nadie tan capacitado como el Prof. Jiménez médico pediatra y psicó-logo, a la vez— para abordar este tema, en su bidimensionalidad psicobioló-gica y psicosomática, con la debida competencia que le proporciona su doble y esmerada formación médica y psicológica junto con una experiencia ya di-latada tanto de investigación y docencia como de práctica clínica.

Titula modestamente «Introducción» a lo que constituye, en verdad, todo un tratado de psicología clínica del niño, bien elaborado y didácticamen-te presentado a través de diecisiete capítulos o temas, perfilando así un va-lioso manual no sólo para los alumnos que siguen sus cursos universitarios sino también para otros muchos estudiantes de los últimos años de psicolo-gía, ciencias de la educación y psiquiatría y una amplia población de profe-sores, padres y educadores en general.

El lector tiene ante sus ojos un libro que posee, a mi juicio, una excelente cualidad que no suele abundar en este tipo de obras: el imparcial equilibrio de teorías, escuelas y tendencias interpretativas, que da como resultado una especie de sensatez de juicio práctico, de tal modo que la previa información recibida, por la exposición de los distintos puntos de vista teóricos, se con-vierte en una actividad formativa. La intensa práctica clínica del autor le permite, por una parte, no caer en una cerrada visión de escuela —pongamos

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por caso organicista o ambientalista, conductista o psicoanalitica—> y, por otra parte, esquivar el riesgo de un vulgar eclecticismo donde las diversas interpretaciones de un síntoma o síndrome patológico, asociadas en mosaico y sacadas de sus respectivos contextos, sólo sirven a la narcisista ostentación de pasar por erudito. Nuestro autor, por el contrario, ha tenido la habilidad de saber unir la variada exposición a la selección crítica de aquellas aporta-ciones que parecen más sólidas desde el punto de vista teórico o que son más efectivas en el terreno práctico.

Fiel a su objetivo propuesto de configurar una disciplina psicológica de carácter clínico, capaz de atender integralmente la personalidad del niño con problemas, anomalías o trastornos, se esfuerza lúcidamente por trazar sus fronteras, distinguiéndola de otras especialidades afines, como son la psiquia-tría infantil o la pedagogía terapêutica, al mismo tiempo que reconoce sus indudables vinculaciones con ellas. En esta no fácil tarea de deslinde y articu-lación a la vez, consigue encontrar un ámbito propio, donde el psicólogo clí-\nico de la infancia se sienta a gusto por ser terreno de su competencia, sin la mala conciencia de estar invadiendo campos ajenos a su formación cientí-fica y profesional y a los métodos y técnicas de que dispone.

Me parece muy significativo que la primera formación médica y pediá-trica del Dr. Jiménez Díaz no le haya servido de obstáculo —como ha ocu-rrido en otros casos—> sino precisamente de fecunda inspiración, para ir a buscar en la psicología una insustituible competencia e incluso el lugar privi-legiado para el estudio, diagnóstico y tratamiento debido, con una visión más totalizante, del niño psíquicamente anómalo o que presenta cualquier tipo de trastornos conductuales. ¿Cómo comprender, en efecto, el sentido y signifi-cación profunda de este tipo de anomalías sin una seria formación psicológica y un conocimiento especializado de la personalidad del niño, de las fases de su desarrollo psicobiológico y del mundo vivencial propio de cada una de estas fases, que constituyen un complejísimo entramado de interacciones con el medio ambiente, sobre todo familiar?

El autor es muy consciente, y así lo expresa más de una vez, del peligro que se corre de caer en una suerte de «homunculosis» cuando se trata al niño como si fuera un hombre en miniatura o una simple larva que camina «evo-lutivamente-», sin más y como mero tránsito, hacia la madurez adulta, en lugar de considerarlo como un ser sustantivo que vive su propio universo situacional, con las características y rasgos peculiares de cada edad, muy dis-tintas de las que están presentes en los sujetos adultos. Ahora bien, esta toma de conciencia y su eficacia para la clínica infantil se debe indudable-mente al progreso de la psicología evolutiva: prescindir de ella sería una grave mutilación para todo tratamiento simplemente psiquiátrico del niño. Y sin embargo —como recuerda el autor—, están bien recientes las manifes-taciones públicas del Dr. Cobo Medina, por ejemplo, sobre la ausencia de un psicólogo clínico infantil en la Sección de Paidopsiquiatría de una Clínica Infantil tan importante como es la de La Paz.

Tenemos en España todavía un largo camino por recorrer hasta que todos nuestros niños puedan disponer de Centros adecuados donde se les pueda prestar la debida atención no sólo médico-psiquiátrica sino también psicoló-gico-clínica, cuando lo necesiten: las estadísticas a este respecto son, de mo-mento alarmantes. Para remediar esta situación, no basta con denunciar el

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hecho ante la Seguridad Social y la administración pública, es necesario tam-bién comenzar a formar especialistas competentes, capaces de asumir esta tarea con responsabilidad vocacional, uniendo a su capacitación científico-técnica el decidido compromiso de su persona, es decir, esa cualidad, tan difícil de definir, que convierte el trabajo asistencial en entrega de uno mismo: puesto que si en todo terapeuta se requiere una gran capacidad empática, cuando el paciente es un niño hay que potenciarla al máximo. ¿Cómo entrar, si no, en ese mágico mundo infantil, que nos resulta ya tan extraño a las per-sonas mayores, donde se quiebran las leyes de nuestra fría lógica adulta y que sólo lo va abriendo pacientemente la llave de un autêntico amor, base de toda terapia «centrada en el cliente», que diría Rogers?

El presente libro puede ser un paso importante en este caminar hacia la formación de psicólogos clínicos de la infancia, que se viene a unir a otras importantes obras, de reciente aparición entre nosotros, como el Manual de Psicopatologia del niño de Ajuriaguerra y Marcelli o Psicopatologia evolutiva de Carmelo Monedero. Este último, sin embargo, se extiende a todos los pe-ríodos de la vida, incluyendo la vejez, mientras que el Profesor Jiménez en-cuadra su obra en los límites concretos del desarrollo infantil, con un claro objetivo de formar psicólogos especializados de forma teórico-práctica para actuar en equipo con psiquiatras, pedagogos, expertos en terapia familiar y otros especialistas.

Creo que radica aquí uno de los mayores méritos del enfoque de este libro, no exento de dificultades a la hora de ponerlo en práctica: la situación y ac-tividad del psicólogo clínico infantil en un equipo interdisciplinar. ¿Cómo articular su autonomía de acción en el propio campo de su competencia con la efectiva colaboración con los demás miembros de su equipo, pero muy especialmnte con los del cuerpo médico? Y es que en España —salvo raras excepciones— todavía el psicólogo clínico tiene frecuentemente la impresión de que, en lugar de estar normalmente integrado y debidamente reconocida su capacitación profesional, se le tolera más bien como una especie de «ayu-dante» del médico-psiquiatra, que suele ser en el equipo el que detenta el saber y el poder. Se olvida entonces, como hace notar con justeza el autor, que el factor evolutivo, con la consiguiente urdimbre afectiva y relacional con el medio familiar y escolar propia de cada momento de desarrollo, forma un complejo de variables que intervienen en la etiología de la perturbación infantil y en la configuración misma de sus síndromes: ¿quién más capaci-tado que el psicólogo clínico para una exacta interpretación de esta dimensión nosológica? Se trata, en definitiva, del derecho a un reconocimiento de plena competencia en los aspectos psicodiagnósticos y psicoclínicos.

Otro delicado aspecto diferencial de la actividad del psicólogo clínico infantil respecto al que se ocupa de adultos —y que viene también señalado en el presente libro— es la inevitable mediación, y en muchos casos interfe-rencias, de los padres o tutores del niño. Estos traen ya, con frecuencia, una suerte de prediagnóstico y una interpretación de los males que aquejan a su hijo, pretendiendo de mil modos imponer su punto de vista, convencidos de que nadie como ellos sabe lo que le pasa, aunque se encuentran impotentes para modificar su conducta. Otras veces, se echan la culpa un cónyuge al otro o hacen responsable de ello a una tercera persona, sin caer en la cuenta de que la personalidad del niño es una pantalla sensible donde se proyectan

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los conflictos conyugales y el escenario donde se representan al vivo los dra-mas de la dinámica familiar perturbada. El psicólogo ha de estar siempre alerta para no dejarse prender nunca en estas sutiles redes que le tiende in-conscientemente, sobre todo, la persona que acompaña al niño a la consulta.

En estos casos, no infrecuentes, el prudente tacto del psicólogo clínico infantil le dictará las estrategias a utilizar para ir implicando y comprome-tiendo progresivamente a los padres —y en ocasiones, a los hermanos y a otros miembros del medio familiar— en la verdadera localización del con-flicto patógeno, del factor o factores que lo provocan y de la acción psico-terapéutica a seguir. El proceso se convierte así en una indirecta pero autén-tica terapia familiar, sin la cual, en cierto tipo de perturbaciones, sería impo-sible la curación del niño, en gran parte víctima de una situación, cuyo siste-ma de relaciones afectivas y comunicativas es preciso modificar.

Todo esto y mucho más encontrará el lector, como trasfondo, en esta densa obra del Prof. Jiménez Díaz. Sólo he querido explicitar algunos vec-tores que la recorren subterráneamente y que forman los hilos de su textura interna y el entramado de rasgos más significativos que constituyen el modelo, aquí presentado, de esta nueva disciplina psicoclínica infantil, tal como él lo preconiza: visión totalitaria e integradora del niño con problemas más o menos psicopatológicos, y atención a todos los niveles de su personalidad, tanto internos o psicosomáticos como externos o situacionales; sin olvidar nunca que el niño es un sujeto personal en desarrollo, esto es, constituyén-dose como sujeto autónomo, con su mundo propio, mucho más afectivo e imaginario y menos conceptual que el del adulto, en gran dependencia de éste y con una extraordinaria sensibilidad a ciertos estímulos traumatizantes de los que es incapaz de defenderse, por sí solo.

ANTONIO VAZQUEZ FERNANDEZ

Decano de la Facultad de Psicología de la Universidad Pontificia de Salamanca

Introducción

Somos conscientes de que la psicología clínica aplicada a la infancia, como la propia psiquiatría infantil, no tienen en el momento presente reconoci-miento oficial ni se han planteado aún, salvo situaciones excepcionales como la Facultad de Psicología de la Universidad Pontificia de Salamanca, la abso-luta necesidad de individualizar, dentro de la psicología clínica general, una sección con rango de asignatura que se ocupe específicamente de la formación adecuada del alumnado respecto a la patología psicoclínica de la infancia.

Y la necesidad de esta desvinculación se ve firmemente justificada, porque de la misma manera que el psiquíatra infantil encuentra un extenso campo de actuación en la psicopatologia de la infancia, el psicólogo clínico tiene en el estudio de dicha problemática, quizá el área de actuación más amplia de su actividad profesional.

Si a lo anteriormente comentado sumamos que, tanto los condicionantes etiológicos, semiológicos, terapéuticos, incluso epistemológicos que hallamos en Psicología Clínica Infantil, así como las vinculaciones de equipo y medios de trabajo son sustancialmente distintas a las utilizadas en el adulto, com-prenderemos fácilmente que nuestro empeño al concebir estas lecciones de Psicología Clínica Infantil va orientado fundamentalmente a proporcionar al profesional de la Psicologí a Clínica una visión más específica y concreta del campo de acción y medios en los que habrá de desenvolverse.

Como consecuencia hemos tenido muy en cuenta el hecho de que nues-tras lecciones van orientadas fundamentalmente a la formación de psicólogos que van a ocuparse preferentemente o exclusivamente de la problemática infantil y no para otros profesionales clínicos, huyendo por tanto de una excesiva sobrecarga, inapropiada por otra parte, de conocimientos fisiológicos o clínicos que haría incomprensible, en ocasiones, la temática expuesta.

No obstante, hemos procurado apoyarnos en el suficiente bagaje de cono-cimientos orgánicos y clínicos que el psicólogo pueda haber ido adquiriendo en el curso de la Licenciatura para proporcionar el nivel suficiente de adqui-siciones que no desequilibren las interpretaciones clínicas hacia lo biogénico o lo psicogénico.

En la sistematización expositiva de la temática hemos querido eludir la propia de los textos que se ocupan de la psiquiatría infantil por los argu-mentos de diferenciación anteriormente expuestos. Por el contrario, nos ha

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parecido conveniente la estructuración del texto partiendo de conocimientos tan generales como el de la historia y papel que juega el psicólogo clínico infantil en el equipo de estudio, el análisis nosológico de la problemática psicoclínica infantil, el estudio individualizado de las causas que generan la problemática, hasta llegar al análisis específico de los trastornos psicosomá-ticos, tan frecuentes en la infancia, los trastornos instrumentales, los inte-lectuales, y una serie de problemáticas más relacionados con la integración psicoafectiva del niño, como son los trastornos del sueño, esfinterianos, de la oralidad, de la conducta sexual, de la impulsividad, para concluir con unos capítulos referidos a la personalidad epiléptica y sus consecuencias en la in-fancia, las neurosis, psicosis infantiles, conductas psicopáticas y sociopatías de tan extraordinaria importancia en el momento actual. El capítulo final del texto hace referencia a las diversas posibilidades terapéuticas en psicología clínica in-fantil, donde exponemos los datos más elementales de la terapéutica farmaco-lógica, no con el fin de que sea aplicado por el psicólogo clínico infantil, obviamente, sino porque estimamos necesario su conocimiento por el mismo, extendiéndonos más en las posibles terapias, específicamente psicológicas, que en el momento presente tienen mayor eficacia y predicamento.

Hemos omitido, intencionalmente, dedicar un capítulo a la psicopatologia del lenguaje en la infancia, fundamentalmente porque, en el momento actual, existen publicaciones específicas al tema en razón a la especialización que en dichas áreas se pueden obtener en los centros universitarios adecuados, re-mitiendo, en consecuencia, al interesado en dicha problemática a dichas fuen-tes bibliográficas concretas.

Quiero agradecer al Dr. Fraile Sánchez, competente neuropsiquiatra, ex-perto conocedor de la psicopatologia del niño y estimable amigo, su impon-derable labor crítica en la lectura del texto. Del mismo modo, a cuantos, compañeros y amigos, nos han estimulado con su apoyo y aliento en la cul-minación de la obra nuestro sincero agradecimiento.

CAPITULO UNO

Encuadre general de la Psicología Clínica Infantil

1 . 1 . EVOLUCIÓN DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL.

1 . 2 . E L PSICÓLOGO CLÍNICO INFANTIL EN E L EQUIPO DE ESTUDIO. S u s RELACIONES INTERDISCIPLINARES.

1 . 3 . E L PAPEL ESPECÍFICO DEL PSICÓLOGO CLÍNICO IN-FANTIL.

1.1. EVOLUCION DE LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

El estudio científico del niño ha estado íntimamente ligado, desde sus inicios, con el desenvolvimiento de los conocimientos pediátricos, planteados no desde una perspectiva psicológica, sino a través de una óptica exclusiva, o al menos preferente, clínica. Son escasas las aportaciones, fundamental-mente aplicables a aspectos evolutivos o psicopatológicos, como la sistema-tización en etapas de la infancia o el estudio de terrores nocturnos, insomnio, etcétera, que se han tocado en el período, denominable de precien tífico, de la psicología infantil.

Quizá esta tan prolongada despreocupación por el estudio concreto de la psicología del niño haya dimanado de que, prácticamente hasta nuestros días, la visión que se ha tenido de la niñez, como fase del desarrollo bio-psicológico, ha sido interpretada como correspondiendo a una etapa evolutiva, sin peculiaridades o caracteres propios, sino fase representativa de un estadio de desarrollo transicional al del adulto, sin entidad propia, significando más bien una etapa de inmadurez pero con los caracteres de la adultez no desarro-llados. Ello ha llevado a que los análisis y actitudes adoptadas con el niño, en el transcurso de la historia, no han pretendido más que intentar ajustar su comportamiento y métodos de estudio a los específicamente característicos del sujeto maduro, llevando a una representación homunculoide del niño.

Como precedentes históricos destacables de la preocupación por el niño, que hemos podido recoger, son:

Primero, la política asistencial a favor del niño, dictada por Trajano, en la España romana.

Segundo, el intento de sistematización por Séneca, de las etapas vitales, en tres fases de 7 años cada una, en las que la primera correspondía a la infancia.

Tercero, la importantísima aportación en la España árabe, del médico e historiador Arib ibn Sa'd al-Khatib al-Qurtubi, fallecido hacia 980, quien fragmenta la infancia en cuatro períodos, de los que el primero se extiende' hasta los cuarenta días, el segundo hasta el inicio de la dentición, el tercero hasta los tres años, representando el cuarto hasta el desarrollo final infantil. Este médico hace un estudio pormenorizado del tipo de enfermedades pediá-tricas más características de cada etapa, primando el concepto clínico sobre los psicológicos, que no se plantean.

Mayor interés tienen, por su mayor acercamiento al planteamiento actual

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de la psicología infantil, los primeros estudios científicos que, desde el plano educativo, tienen como iniciador a Juan Amós Comenius, quien en 1628 publica Escuela de la Infancia. Describe allí las técnicas educativas a seguir en la infancia, formulándolas ya teniendo en cuenta que en dicha etapa de la vida existen unas peculiaridades que exigen un tratamiento general dife-rente al de la adultez. Se debe a este autor una obra sobre el dibujo en el niño, de gran interés.

Estos precedentes históricos no pertenecen esencialmente a auténticas actuaciones psicoclínicas, ya que la medicina y la psicología empiezan a in-fluir directamente en este terreno en el transcurso de nuestro siglo, con la creación de las especialidades que van a comprender la polifacética patología infantil, la neurología y la psiquiatría, psicología clínica, etc.

A pesar de ello, en el siglo xix se encuentran ejemplos fundamentales de pedagogos o médicos que sientan las bases de actuación de la psicopatolo-gia infantil. Entre ellos destaca Itard, otólogo francés (1775-1838), quien siendo director médico de la Institución Imperial de Sordomudos de París, inicia el proceso de recuperación de uno de los ejemplos más significativos de niños salvajes, Victor de Aveyron, a quien sometió a un proceso de re-educación, sentando las bases de la pedagogía especial. Este trabajo se reco-piló en un libro, Memoria e informe acerca de Victor de l'Aveyron, modelo de programación educativa para posteriores actuaciones en tal sentido.

Eduardo Seguin (1812-1880), continuador de la tarea de Itard, fue ini-cialmente maestro y posteriormente médico, aplicando las técnicas de dicho autor, creando un Centro de Educación Especial en París. Publica en 1846 Idiocia y su tratamiento, y en 1852 Tratamiento por el método psicológico. Movido por el deseo de aplicar sus métodos en países que ofrecieran una total receptividad y le ofrecieran terreno virgen para la aplicación de sus teorías y métodos, marchó a América del Norte, donde fundó la Escuela Experimental de Albany y el Asilo de Idiotas de Siracusa.

La labor de estos autores franceses se vio complementada en otros países, Bélgica, Suiza, Alemania, etc., por otros autores que en el transcurso de la segunda mitad del siglo xix desarrollaron las bases de la pedagogía moderna, que ya desde el siglo xvin había iniciado su avance actual. Así, Guggenbuhl, suizo; Seagert, alemán; Heller, austríaco, o Bath en Inglaterra, dedican sus esfuerzos a la aplicación de estos principios pedagógicos.

Figura excepcional en este conjunto es la del abogado, escritor y pedagogo Pestalozzi (1746-1827), quien influyó profundamente en la preparación de un profesorado idóneo, mediante la creación de escuelas experimentales, sus-tituyendo los métodos pedagógicos deductivos por los inductivos, y adap-tando la enseñanza a las características reales de la capacidad del niño.

La labor de este suizo sería continuada por su discípulo Froebel (1782-1852), quien trabajando con él en la Escuela Normal de Yberdon, es el auténtico creador y fundador de los Kindergarten, para niños menores de siete años. Abre el primero de ellos en el 1837, sentando las bases de que

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la labor del maestro en los primeros años de la enseñanza deberá ser la de estimular el desarrollo por medio de la actividad voluntaria, inventando los juegos dirigidos.

Otra figura singular, que a la manera de otros pedagogos primero pro-viene del magisterio para completar su formación con la medicina, siendo a su vez la primera mujer graduada en medicina en la Universidad de Roma, es María Montessori (1870-1952), quien a diferencia de Pestalozzi y Froebel, que provienen del terreno de la pedagogía normal y su aplicación posterior en el deficiente, parte de su experiencia en el tratamiento de los niños defi-cientes para desviar sus experiencias pedagógicas a la infancia normal, con la creación dei Bambini, donde siguiendo sus criterios pedagógicos de la necesidad de que el niño encuentre a su alrededor el mayor número de ob-jetos de la vida ordinaria, estimula los sentidos de la vista y tacto, ejerci-tando las percepciones de los niños mediante la puesta en contacto con objetos de diversas longitudes, volúmenes, formas, colores, etc. Su obra fue recogida en el libro El Método Moutesori (1934).

La obra del belga O. Decroly (1871-1932), viene a ser fundamental en la educación especial por la creación de gran cantidad de material educativo y la iniciación del sistema de la lectura global.

Será, no obstante, en el siglo xx en el que se desarrollen las bases defi-nitivas de una psicología y psicopatologia científica infantil. Y ello será con-secuente a la aportación del desarrollo de la psicología como ciencia, y a los grandes avances que en el terreno de la ciencia médica se han podido establecer, pudiendo asegurar, a pesar de ello, que queda aún un camino muy largo por recorrer para completar hitos fundamentales de la ciencia infantil, como el de la influencia binomial genética-ambiente, los problemas metabólicos, etc.

La génesis de la psicometría que en su aplicación al campo del desarrollo se inician con los trabajos de Binet en Francia habrá de ser divulgado y adap-tado a la incipiente sociedad americana con los trabajos de Goddard, primer adaptador del método francés, que será completado con el ingente trabajo de Terman que permitirá su aceptación definitiva con la denominación de Revisión Standfor de Terman y la iniciación del concepto, universalmente extendido, según las indicaciones del alemán Stern, del término Cociente Intelectual.

Otro hito fundamental de este primer cuarto de siglo en el desarrollo de la psicología infantil, será el inicio del psicoanálisis, que no solamente nos aporta un aspecto nuevo de concebir el desarrollo infantil, sino que nos ofrece una nueva forma de estimar la génesis de la psicopatologia infantil, encontrando su origen en conflictos intrapsíquicos que dimanan de la misma infancia.

Las bases para una psicoterapia basada en el juego las sienta ya Hug-Helmuth, en 1919, y serán desarrolladas con diferente interpretación por


A. Freud y Melanie Klein. Siendo David Levy el que sistematiza las bases del juego dirigido, en el que cada muñeca tiene preestablecido el papel a desempeñar, creando la llamada «terapia de relación».

Esta nueva orientación de la psicología sería la que haría necesaria desta-car la figura del psicólogo como elemento esencial en la actuación diagnóstica y terapéutica de la problemática infantil, haciendo imprescindible la labor de colaboración y en equipo.

Un movimiento sociológico de especial interés es el que surge en EE.UU. a finales de la pasada centuria, como consecuencia de la creación del primer tribunal especial para niños, con la pretensión de dar un distinto tratamiento al problema de la delincuencia infantil de la del adulto.

Este nuevo tratamiento de la delincuencia en el niño tuvo repercusiones importantes no solamente de tipo legal, sino respecto al desarrollo de la psiquiatría infantil. Dio lugar primeramente a la creación de clínicas para el estudio de la infancia, también llamadas clínicas de la conducta, que per-mitieron el despliegue de una amplia colaboración de estudiosos del tema, médicos, psicólogos, asistentes sociales, jueces, etc., con aportación de una nueva visión del fenómeno de la conducta anómala y sus condicionantes orgánicos o ambientales, y con un desprendimiento del único tipo de psico-patologia de la que hasta el momento se habían ocupado pedagogos y mé-dicos: la oligofrenia.

La creación de estas clínicas de la conducta deben su paternidad a William Harley, que, nacido en Inglaterra, desarrolla su actividad univer-sitaria en América, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, especializándose en Neurología en Viena, Berlín y Londres, aun cuando pre-viamente había estudiado Psicología.

Funda en 1905 la primera clínica de la conducta en Chicago, germen de las que entre los años 1915-1921 se habrían de multiplicar por todos los EE.UU. y que serían el origen, a través de la Fundación Comonwealth, a partir de 1921, de la creación de centros de orientación infantil, dedicados al estudio de los niños normales y sus problemas, teniendo como conse-cuencia la multiplicación del número de psiquíatras y personas especializadas1 en el tema.

Todo este movimiento origina la creación de gran cantidad de plazas dedicadas a la atención psiquiátrica infantil, de centros dedicados al estudio del niño, y de departamentos dedicados a Psiquiatría Infantil, como el que en el John Hopkins Hospital de Baltimore se creara hacia el año 1930, bajo la dirección de Leo Kanner, tratadista importante en psiquiatría infantil.

Al resurgir de esta preocupación por el niño afecto de anomalías psíqui-cas contribuyó no solamente la preocupación americana sobre el tema, dado que ya en Europa, en 1925, se crea en París la primera cátedra de Psiquiatría Infantil bajo el control del profesor Heuyer, siendo muy meritorias las aportaciones de los científicos dedicados al estudio del desarrollo normal de


la infancia, como A. Gesell, o las de otros científicos como Spitz, dedicados al estudio de la significación del afecto en los primeros momentos del des: arrollo humano, o en la misma España, las aportaciones de Moragas y Lafora en la terapia y educación especial del deficiente.

También han sido fundamentales las aportaciones de la escuela rusa, que a través de sus aportaciones reflexológicas han puesto las bases de técnicas esenciales de terapia infantil, las de condicionamiento de la conducta, o las aportaciones en el terreno de la psiconeurología y su repercusión clínica. Así las figuras de Pavlov y Bechterew o Kranagorski, discípulo de Pavlov, con sus estudios sobre la actividad cerebral infantil, crean un marco importante para el estudio de la psicopatologia infantil. Sin olvidar figuras como Luria, Vitgosky.

En la URSS los estudios sobre psicología infantil se inician a partir de la Revolución, adquiriendo fuerte desarrollo hacia el 1930 en que existían alrededor de 150 centros dedicados al estudio de los niños con problemas psiquiátricos, y a partir de 1935 existen tres tipos de centros:

1. Servicios ambulatorios en centros pediátricos o centros exclusiva-mente paidopsiquiátricos.

2. Instituciones de carácter intermedio o con internado en organiza-ziones escolares.

3. Hospitales y colonias para niños epilépticos, neuróticos, psicóticos y afines.

Esta política es fruto de la situación de protección que gozan tanto el niño como la madre en la sociedad soviética.

En nuestro país la preocupación por el niño con problemas psicoclínicos encuentra un refrendo institucional con la creación, en el año 1952, en Bar-celona de la Sociedad de Neuropsiquiatria, donde figuras como Moragas, Folch, Córdoba, Solé Sagarra, etc., inician la andadura del estudio sistema-tizado y conjunto de las diversas situaciones clínicas y sus eventuales orien-taciones terapéuticas.

Treinta años más tarde, en 1982, el doctor Cobo Medina, Jefe de la Sección de Paidopsiquiatría de la Clínica Infantil La Paz, única sección no-minada de esta especialidad en Madrid, manifestaba la ausencia de psicólogo en dicho equipo, constituido exclusivamente por dos médicos. El mismo doc-tor Cobo Medina se expresaba recientemente (1983) en su Paidopsiquiatría Dinámica I, 'no es que tengamos un retraso de equis años en nuestra asis-tencia paidopsiquiátrica, sino llanamente es que no hay ninguna asistencia que valga mínimamente la pena de llamarse así'. Del mismo autor obtenemos los siguientes datos de asistencia paidopsiquiátrica a nivel europeo: en Ale-mania, país también deficitario, hay un centro de psiquiatría infantil por cada 200.000 habitantes; en Finlandia, una unidad por cada 14 habitantes; en la Unión Soviética, un psiquíatra infantil por cada 10-15.000 niños. En contraste, según datos recientes del doctor F. Menéndez, Madrid, con 3 mi-

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llones de habitantes y una población infantil (1-15 años) de 1.050.000, cuenta con 35 psiquíatras en centros infantiles; en Galicia, para una pobla-ción de 2.400.000 habitantes y una población infantil de 640.000, 11 psi-quíatras trabajan en centros infantiles; en Toledo, con población de 480.000 habitantes e infantil de 121.000, no existe ningún psiquíatra en centro in-fantil, y en Cáceres, con 467.687 habitantes de población total y 131.000 infantil, se cuenta con un solo psiquíatra en centro de atención infantil.

Todo ello nos manifiesta el hecho de que grandes áreas de la psicopato-logia infantil se hallan precariamente atendidas como las psicosis y neurosis infantiles, el problema de la detección y terapia precoz de la subnormalidad y maduropatías, de los trastornos escolares, etc., situándola, como se expresa el propio doctor Menendez, en situación caótica y prehistórica.

Si tal situación ofrece una especialidad clínica tan directamente empa-rentada con la del psicólogo orientado a la actuación infantil, pendientes de su legalización definitiva como especialidad, la de este último, para el que no existen ni remotos visos de constitución como tal especialidad, el pano-rama resulta aún más sombrío.

Hasta hace poco, el psiquíatra que orientaba su actividad hacia la in-fancia necesitaba realizar sus estudios preparatorios hacia dicha especialidad, en el mejor de los casos, en el extranjero; el psicólogo clínico que desee trabajar en el área infantil en cualquiera de sus diversas problemáticas (sín-dromes oligofrénicos, psicosis, trastornos del carácter y conducta, manifes-taciones psicosomáticas, etc.), tal cual se hallan estructurados los planes de estudio de las facultades de psicología españolas, carecerán de la posibilidad de adquirir de una manera global y totalitaria los conocimientos necesarios para una correcta adecuación al equipo de trabajo. De esta manera, el licen-ciado en Psicología, integrado en un centro de educación especial, carecerá de los conocimientos elementales imprescindibles, aportados por sus estudios académicos ordinarios, para desenvolver su actividad con eficacia y precisión.

De ahí nuestra insistencia en proporcionar al estudiante en Psicología los conocimientos específicos de la problemática de la infancia a través del curso sobre Psicología Clínica Infantil.

Si a todo ello sumamos las grandes lagunas asistenciales que se pueden encontrar en los planteamientos y programaciones actuales en nuestro país, nos daremos cuenta de las dificultades que para el desenvolvimiento de di-chas actividades clínico-psicológicas existen. Así, en una provincia como Sa-lamanca, por ejemplificar, se carece de un censo adecuado de niños deficien-tes mentales, no existiendo centros de atención al deficiente profundo, ca-reciendo de centros adecuados para la detección y rehabilitación precoz de los trastornos del desarrollo, así como de estudio del niño autista de los que parece desconocerse su propia existencia, existiendo una infraestructura ins-titucional inadecuada y no coordinada, dependiente de varios ministerios para el estudio, orientación y terapias psicológicas infantiles, que en manos de profesionales libres, en el mejor de los casos, no permiten un estudio


totalitario y global de los diferentes problemas y las adecuadas programacio-nes rehabilitadoras que cualquiera de ellos necesita.

1.2. EL PSICOLOGO CLINICO INFANTIL EN EL EQUIPO DE ES-TUDIO: SUS RELACIONES INTERDISCIPLINARIAS

La dificultad inicial de perfilar debidamente los distintos campos de com-petencia atribuibles a cada uno de los profesionales (pediatras, psicólogos, psiquíatras, pedagogos, asistentes sociales, etc.), que deberán intervenir en el estudio y valoración clínica del niño con perturbaciones, hace que intentar una delimitación perfecta de cuál deberá ser el papel a cubrir por el psicó-logo clínico en el contexto general de los mismos, resulte difícil.

El problema de la psicopatologia infantil es tan amplio, de tal interés en la evolución futura del desarrollo infantil, en su normalidad o anormali-dad definitivas, que es necesario, ya desde un principio, seamos conscientes de la necesaria complementariedad de actuaciones tanto en el plano del diag-nóstico del proceso o situación clínica a valorar, como de los medios tera-péuticos a adoptar para la adecuada recuperación del mismo.

En este contexto, el psicólogo infantil deberá tener una visión extensiva y completa de las múltiples posibilidades que pueden influir en la génesis y evolución clínica de las situaciones psicoclínicas del niño, en ocasiones de origen organogenético, en otras psicogenético o sociogenético, requiriéndole ello una estrecha colaboración con la familia, por una parte, que nos dará una orientación objetiva o no del problema, y por otra, la necesaria orien-tación técnica de médicos (pedíatras, psiquíatras, neurólogos, etc.) u otros profesionales, pedagogos, asistentes sociales, etc., quienes nos aportarán los datos necesarios para un análisis totalitario del proceso.

Pero antes de continuar es preciso delimitemos el concepto de psicólogo clínico infantil.

La estrecha relación que siempre ha existido entre la psicología y la medicina (especialmente psiquiátrica), ha movido al psicólogo clínico, en general, a adoptar el modelo habitual de la epistemología médica, llegar a encuadrar al paciente dentro de un esquema preestablecido, el diagnóstico, a través de la valoración sistemática de una serie de síntomas que nos dan la clave definitiva del mismo, así como sus causas finales o etiología.

A través de él se podría ya establecer un pronóstico evolutivo y una terapéutica específica.

Este modelo en muchas ocasiones es, de alguna manera, impuesto al psicólogo clínico por el propio médico, al remitirle ya etiquetado diagnósti-camente, a través de los datos valorativos clínicos por él mismo obtenidos, para su definitiva confirmación psicológica. De esta manera el psicólogo clí-nico pasa a ser un mero confirmador —seudopsiquíatra o seudopedíatra—,


a través de sus técnicas, que van ya originalmente orientadas por el criterio clínico aportado del diagnóstico ya elaborado. Peligro que se corre, fre-cuentemente, si el psicólogo clínico no sabe o no quiere asumir su papel, independientemente de los criterios que le puedan aportar otros estudios valorativos, lo que no dificulta el espíritu de colaboración que deberá tener el psicólogo clínico, sino que dará la medida de la espontaneidad e indepen-dencia que deberá regir su actividad diagnóstica.

Este modelo psicológico, remedo del clínico-médico, resultará tanto más difícil de ser aplicado cuando hace referencia específica al psicólogo clínico dedicado al estudio del niño.

Las relaciones entre el psicólogo clínico infantil con el objeto de su estudio, el niño, son más complicadas que las habituales con el paciente adulto en función de:

1.° La concurrencia del niño al consultorio o institución no de manera espontánea, sino a través de padres, familiares, tutores, o por el envío del clínico que nos deberá hacer especialmente críticos respecto al hecho de que si los datos que se nos aportan son efectivamente anómalos o más bien son opiniones propias de los padres en cuanto a su modo de estimar el concepto de normalidad o anormalidad de la conducta infantil, o son simples variantes fisiológicas de determinadas conductas normales en ciertas edades.

2.° Otro aspecto de especial interés es que el niño deberá ser estimado como una totalidad en evolución, donde el psicólogo deberá valorar, muy rigurosamente, no solamente los datos actuales generales, sino incluso aque-llos que pudieren interpretarse como propios de la valoración de los clínicos, tales como antecedentes patológicos personales o familiares, datos relaciona-dos con aspectos evolutivos del entorno escolar o social del niño, etc., lo que quizá nos oriente no hacia un problema personal del mismo, sino hacia al-teraciones del propio contexto en que se desenvuelve.

3.° Esto deberá ser complementado con un exhaustivo análisis de los datos evolutivos, fisiológicos o patológicos del niño, dado el carácter de ente en desarrollo que tiene, en el que, los mecanismos adaptativos tienen un especial interés.

Todo ello aporta un carácter de dinamicidad a la concepción clásica del psicólogo clínico cuando se aplica al estudio y análisis del niño, que no per-mitirá un ajuste estricto al modelo clínico que habíamos comentado, sino que deberá ir dotado de unas características especiales dada la individualidad esencial de los rasgos que definen cada caso infantil, que dimanará no sólo de las características personales del mismo, sino de la especificidad del clima o ambiente en que se desenvuelve.


1.3. PAPEL ESPECIFICO DEL PSICOLOGO CLINICO INFANTIL

La especial plasticidad que representa el desarollo infantil exige, por parte del psicólogo clínico infantil, actuaciones que estimamos podrán resu-mirse en las siguientes:

a) Labor de investigador fundamental, privado de condicionantes de ningún tipo, que deberá poner a contribución no solamente las posibilidades de utilización de los medios técnicos a su alcance, psicométricos, proyectivos, etcétera., para la identificación dinámica del problema, sino el bagaje de conocimientos generales que sobre el fenómeno del desarrollo infantil tiene, y sus posibles implicaciones dinámicas en el problema, situación que gene-ralmente rebasa las posibilidades del propio experto clínico.

En este sentido se pronuncian diversos autores como Eysenck, Bartlet y Shapiro (1956), quienes defienden la autonomía que en el plano de la investigación hipotética deberá tener el psicólogo clínico, quien deberá apor-tar su propia visión sobre el problema.

b) Su labor como orientador engarza con la actuación general que so-bre el niño deberá realizar una vez identificada la causalidad general del problema, fruto final de la aportación individualizada, pero conjunta, de los diversos técnicos interesados en el mismo.

Como consecuencia de ello, la labor orientadora y terapéutica en general, deberá ser la expresión práctica de la labor conjunta de cuantas personas hayan contribuido en la elucidación del problema.

De ahí es de donde dimana la conveniencia universalmente aceptada de que el trabajo del psicólogo clínico infantil se realice en régimen de equipo con la creación de centros médico-psicopedagógicos, de una estrecha colabo-ración, en su defecto, de los diversos miembros profesionales.

Dicha labor de equipo, preconizada por la propia OMS, deberá contar, como mínimo ,para esta institución psicosanitaria de psiquíatra (infantil en el caso de atención al niño), psicólogo, psicoterapeuta, asistente social y enfermera.

Nosotros complementaríamos la configuración de dicho equipo —al te-ner en cuenta la importancia que los factores orgánicos más varios (meta-bólicos, genéticos, etc.) puedan tener desde el punto de vista etiológico— con el concurso de un médico experto en patología somática infantil, pedía-tra, quien nos descartará a priori el carácter orgánico, esencial o no, de la situación clínica a estudiar.

La contribución de reeducadores del lenguaje, de psicomotricidad y otras especialidades, vendrán a completar el conjunto de técnicos a laborar con el psicólogo clínico infantil.

La especial significación que, a nuestro modo de ver, va adquiriendo el reconocimiento de las posibilidades psicopatógenas del marco familiar en


la problemática infantil, hace imprescindible asimismo una adecuada forma-ción del psicólogo clínico infantil en técnicas de terapia familiar. En ausencia de dicha formación, deberá incluirse en el equipo ya aludido el correspon-diente profesional que actúe específicamente en dicha área clínica.

Cobo Medina, C.: Paidosiquiatría Dinámica I (Roche, Madrid, 1983).

Duche, D. J.: Precis de psychiatrie de l'enfant (PUF, Paris, 1971).

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CAPITULO DOS

Nosología en Psicología Clínica Infantil

2 . 1 . PROBLEMAS Y NECESIDAD DE UNA CLASIFICACIÓN PSI-

COCLÍNICA INFANTIL.

2 . 2 . ALGUNAS SISTEMATIZACIONES NOSOGRÁFICAS.

2.2.1. American Psychiatric Association. 2.2.2. Otras sistematizaciones (Kanner, S haw, Chess,

Michaux, Ajuriaguerra). 2 . 2 . 3 . Multiaxial de Rutter, Shaffer y Shepherd

(OMS). 2.2.4. Otras (A. Freud, Monedero, Mendiguchta). 2 . 2 . 5 . DSM III.

2.2.6. Multiaxial de Cobo Medina.

2 . 3 . NUESTRA SISTEMATIZACIÓN PSICOCLÍNICA INFANTIL.

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2.1. PROBLEMAS Y NECESIDAD DE UNA CLASIFICACION PSICO-CLINICA INFANTIL

La mejor prueba de que las dificultades de una sistematización noso-gráfica del conjunto de los síndromes psicológicos infantiles aún no ha sido superada, se halla en el hecho de que aún, tras los sucesivos intentos reali-zados a tal fin no se haya conseguido una clasificación que satisfaga, al menos parcialmente, al conjunto general de los estudiosos que se ocupan del tema.

Y ello radica, al menos en parte, en el hecho de que especialmente en la infancia, con singular relevancia sobre la adultez, no exista un consenso interpretativo por los diversos autores; las circunstancias etiológicas y su di-ferente papel determinante, siendo las propias manifestaciones sintomáticas analizadas con diferente prisma según las diversas escuelas, e incluso las actuaciones terapéuticas tienen divergentes modelos, con lo que se observa que existen clasificaciones que parten de un modelo clásico krepeliano, mientras otros autores llegan a negar validez a cualquier intento de sistema-tización (Laing, Mannoni, etc.), según que se tenga un sentido estricto de los factores etiológicos o semiológicos o, por el contrario, se analicen los problemas psicoclínicos como situaciones no determinadas en el propio su-jeto, por uno u otro factor, sino condicionadas por circunstancias exógenas al mismo. Así, no existiría la esquizofrenia como enfermedad, sino que dicha situación sería un modo extremo de responder del sujeto a las condiciones específicas de su entorno.

En el niño tales interpretaciones divergentes se acentúan y se está asis-tiendo en el momento actual a una polémica que lleva a determinados auto-res a subrayar preferentemente el papel de las perturbaciones orgánicas como determinantes esenciales de la problemática infantil, mientras otros ponen el acento en los condicionantes psicógenos de la misma. El autismo infantil, los trastornos caracteriales de la infancia, las conductas psico y sociopáticas, algunas formas de síndromes oligofrénicos, etc., son algunos ejemplos se-leccionados para ejemplificar lo comentado, en los que los factores causales serán distintos según el autor o la escuela que intenta su interpretación.

Por otra parte, no hemos de olvidar que el análisis del niño problema^ tizado se ha venido abordando fundamentalmente desde una óptica adulto-mórfica, con lo que los intentos de sistematización de los procesos que le afectan vienen cargados de contenido clásico y estático, olvidando el funda-


mental carácter dinámico que caracteriza no solamente el desarrollo infantil normal, sino el patológico.

Sin embargo, aun cuando en el momento presente no se haya llegado a una total superación de dicha situación, han sido tantos y tan importantes los avances que en el conocimiento del desarrollo físico y psicológico del niño hemos adquirido en estos últimos decenios que se han impuesto nuevas concepciones del padecer psicológico infantil y por ende de los planteamien-tos nosológicos.

En tal sentido han influido poderosamente varias razones que expondre-mos brevemente.

1.° La determinada y firme convicción de la evidencia de que el niño no es un adulto en pequeño, sino un ser en desarrollo con peculiaridades muy específicas.

2.° La fundamental aportación que respecto a los factores etiológicos y su diferente papel generador de problemática infantil ha supuesto el es-tudio científico del niño en los últimos decenios (significación real de las enfermedades cromosómicas, metabólicas, neurológicas, etc.) en la variada expresividad clínica infantil.

3.° La profundización progresiva de los diversos estudios psicoclínicos respecto a la importancia de los factores sociológicos en la génesis y evolu-ción de ciertos procesos infantiles cuyo origen radica preferente o exclusiva-mente en situaciones alteradas medioambientales —familiares o sociales— de iniciación precoz.

Estas razones han permitido considerar que el intento de clasificación de los procesos psicopatológicos infantiles requiere de una visión específica de los mismos, independientemente de las concepciones clásicas que habían venido influyendo precedentemente.

Quizá mayor dificultad tendríamos en el intento, por otra parte superior a nuestras posibilidades reales, de acomodar una clasificación a criterios es-pecíficamente psicoclínicos relegando, en parte, la significación de las pertur-baciones orgánicas y sus consecuencias clínicas para evitar sobrecargar los contenidos nosográficos más específicamente médicos. Ello, aparte de repre-sentar un secuestro científico e intelectual inaceptable, representaría caer en el vicio de ofrecer una visión unilateral del problema, de lo que huimos encarecidamente, privando al psicólogo clínico infantil de una visión tota-litaria de la situación a pesar de que ello pueda resultarle, en algunos as-pectos, de no fácil aprehensión.

Por ello nos hemos apoyado en algunas de las clasificaciones que en el momento actual tienen un mayor carácter integrador, como la del doctor Mendiguchía, en la que si bien existe una orientación fundamentalmente paidopsiquiátrica, encontramos elementos comunes con nuestra propia inter-pretación y estructuración de la Psicología Clínica Infantil.

NOSOLOGIA EN PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL 2 7

2.2. ALGUNAS SISTEMATIZACIONES NOSOGRAFICAS

Los primeros intentos de clasificación de la patología psicoclínica del adulto parten de finales del pasado siglo, desde que Wilhelm Griesinger, psiquíatra alemán, relacionara el conjunto general de las enfermedades men-tales como enfermedades del cerebro, debiéndose establecer el tipo de en-fermedad en función del sustrato cerebral subyacente afecto.

Morel y Kahlbaum desarrollaron otros criterios clasificatorios en base a la especial significación que pudieran tener las enfermedades mentales para su sistematización en relación con la fecha de iniciación de las mismas, su posterior evolución o conclusión final.

Sin embargo, la sistematización clásica, que ha perdurado en amplios sectores de la psiquiatría del adulto hasta nuestras fechas, es realizada por Kraepelin, quien estableció una nosología, en constante revisión, con dos enfermedades fundamentales: la psicosis maníaco-depresivas y la demencia precoz, integrándose en las mismas diversas entidades descritas anterior-mente por Morel y Kahlbaum cuyo origen último podrían ser alteraciones metabólicas de transmisión genética.

Las posteriores aportaciones de Meyer, Bleuler o Schneider, introducen en el esquema fundamental krepeliniano el papel de la reacción total del individuo, o sea, el factor interno de Meyer y la influencia de las reacciones sociales del enfermo de Bleuler, con lo que manteniendo el mismo modelo nosológico se van introduciendo nuevos criterios interpretativos del enfer-mar psicológico.

Las nuevas orientaciones de la psiquiatría psicodinámica, de la psicología personológica y clínica de la psicología fenomenológica o conductista, etc., han aportado nuevos puntos de contemplación, sustancialmente diferencia-dos entre ellos, que han hecho aún más difícil, en el momento actual, la posible admisión de un modelo común y general de clasificación.

En el niño dichos intentos de clasificación se han visto, al menos inicial-mente, fuertemente vinculados a los criterios que han venido informando la nosología del adulto. Apreciándose, en general, una gran dificultad para encontrar algún modelo que satisfaga plenamente unas condiciones básicas nosológicas.

Prueba de lo comentado es que el estudio de los diversos textos de psi-quiatría infantil no abordan de una manera concreta dicho problema, sino que sistematizan su contenido temático en agrupaciones sindrómicas, más o menos afines.

2 . 2 . 1 . AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

La American Psychiatric Association, a través de su Mental Hospital Service, en 1952 establecía la terminología, oficialmente reconocida, por la cual los trastornos mentales infantiles se agrupaban inicialmente en los que


se acompañan de lesión cerebral orgánica o sin perturbación de la misma, comprendiendo cada grupo diversas subdivisiones donde se integran los diversos procesos, reacciones psicóticas, neuróticas o conductuales, trastor-nos viscerales psicofisiológicos, etc.

La clasificación de dicha Asociación es la DSM-II (Diagnostic and Sta-tistical Manual of Mental Disorders), de 1968, mantiene los criterios básicos generales de la primigenia clasificación con la supresión del término reacción.

Dicha organización, la American Psychiatric Association, en reunión conjunta con la American Academy of Child Psychiatry, en 1956, ya signi-ficaba las grandes dificultades de aplicación de los modelos clasificatorios del adulto a la infancia, lo que hacía necesaria una sistematización específica del tema.

2 . 2 . 2 . OTRAS SISTEMATIZACIONES

La revisión de los diversos libros de texto clásicos de la psiquiatría in-fantil nos ofrece ejemplos suficientes de estas dificultades y variabilidad clasificatoria:

L. Kanner, en su Psiquiatría Infantil, distribuye los procesos en:

Enfermedades físicas:

— Trastornos de la estructura y metabolismo cerebral — Epilepsia — Afecciones cerebrales pasajeras — Corea de Sydenham — Endocrinopatías

Problemas psicosomáticos:

— Del sistema nervioso central — Del sistema circulatorio — Del sistema respiratorio — Del aparato digestivo — De los músculos — Del aparato urinario — De los sentidos especiales.

Problemas de conducta:

— Cotidianos del niño — En las comidas — Del sueño — Del habla y el lenguaje — Habituales del cuerpo

NOSOLOGIA EN PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL 29

— Problemas escolares — De la conducta sexual — Las rabietas — Los celos — El miedo — Ataques de ansiedad — Ansiedad de separación — La hipocondría — Obsesiones y compulsiones — El histerismo — La delincuencia — El hospitalismo — La esquizofrenia — El suicidio.

Shaw, en su Psiquiatría Infantil (1969), distribuye los procesos en el siguiente esquema:

— Esquizofrenia de la niñez — Psiconeurosis — Lesiones cerebrales — Incapacidades específicas para el aprendizaje — Trastornos de la personalidad — Psicopatías — Retardo mental — Delincuencia juvenil — Enfermedades físicas — Otros síndromes clínicos (enuresis, anorexia, etc.).

Stella Chess, en su Introducción a la Psiquiatría Infantil (1967), propone el siguiente agrupamiento:

— Normal — Perturbaciones cerebrales orgánicos — Trastornos de conducta reactivos — Trastornos de conducta neuróticos — Trastornos del carácter neuróticos — Neurosis — Psicosis de la niñez y adaptaciones esquizofrénicas — Personalidad psicopática — Retardo mental.

Michaux, en su Psiquiatría Infantil (1957), distribuye las afecciones en:

— Trastornos del desarrollo psicomotor — Trastornos de la inteligencia (estados de deficiencia intelectual,

trastornos adquiridos [demencias, inteligencia y esfuerzo])


— Trastornos de la afectividad (tipos caract. anómalos-perversiones, reacciones afectivas)

— Psiquiatría infantil médico-legal (la delincuencia).

Ajuriaguerra, en su ya clásico Manual de Psiquiatría Infantil, aborda di-cha sistematización de la siguiente manera:

— Las funciones y sus perturbaciones

— el sueño — la esfera oroalimentaria — la organización psicomotriz — la organización del control esfinteriano — la organización del lenguaje infantil — del conocimiento corporal y conciencia de sí mismo — de la sexualidad — de las pulsiones agresivas.

— Los síndromes mayores

— de los niños pre y posmaduros — de la carencia de afecto y aferencias sociales y sensoriales — las oligofrenias — trastornos psíquicos por alteraciones cerebrales — organizaciones neuróticas — la depresión y exaltación — las psicosis infantiles — enfermedades psicosomáticas.

— El niño y los grupos sociales

— el niño y su familia (su patología) — el niño en la escuela (dificultad escolar, fobia) — el niño, la enfermedad y la limitación física — el niño, el adolescente y la sociedad (personas inhabituales)

— el psicópata — el antisocial — el caracterial — delincuencia juvenil.

— El niño, víctima social

— el niño maltratado — el infanticidio.


2 . 3 . 3 . MULTIAXIAL DE R U T T E R , S H A F F E R Y S H E P H E R D

Se podrían multiplicar los intentos clasificatorios, Telma Reca, Lebovici y Buckle, etc., que con mayor o menor fortuna han intentado una agrupa-ción nosológica, en general basados en criterios descriptivos, ciñéndonos ya a aquellas que estimamos puedan tener en este momento y para nosotros un valor absoluto mayor, nos referiremos a la clasificación Multiaxial, confeccio-nada en 1975 por Rutter, Shaffer y Shepherd, que sirvieron de base a la clasificación que la OMS propuso en 1977 de las enfermedades mentales. Se mueve en los siguientes cuatro ejes: uno sindrómico, otro etiológico or-gánico, otro etiológico psicosocial y finalmente otro intelectual.

Primer eje: Síndrome psiquiátrico clínico

0. Variación normal

1. Trastornos de la adaptación (reaccionales)

2. Trastornos específicos del desarrollo: 2.1. Trastornos hipercinéticos 2.2. Trastornos de la palabra y el lenguaje 2.3. Otos trastornos específicos del aprendizaje 2.4. Torpeza anormal (dispraxia en el curso del desarrollo) 2.5. Enuresis (aislada) 2.6. Encopresis (aislada) 2.7. Tics 2.8. Tartamudez

3. Conducta anómala

4. Trastornos neuróticos

5. Psicosis: 5.1. Psicosis infantil 5.2. Psicosis desintegrativa 5.3. Esquizofrenia 5.4. Otros

6. Trastornos de la personalidad

7. Trastornos psicosomáticos

8. Otros síndromes clínicos: 8.1. Estado confusional agudo 8.2. Demencia 8.3. Síndrome de Gilles de la Tourette (enfermedad de los tics) 8.4. Anorexia mental 8.5. Otros síndromes clínicos

9. Manifestaciones aisladas de un estado mental subnormal

32 INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

Segundo eje: Nivel intelectual

0. Variaciones normales de la inteligencia

1. Retraso ligero

2. Retraso medio

3. Retraso grave

4. Retraso profundo

5. Retraso cuyo grado no puede ser valorado

6. Nivel intelectual totalmente desconocido

Tercer eje: Factores biológicos

0. Enfermedades no neurológicas

1. Infecciones y enfermedades inmunológicas postinfecciosas del SNC

2. Tumores y enfermedades vasculares

3. Anomalías nutritivas y metabólicas del SNC (enzimopatías, endo-crinopatías, carencias, intoxicaciones, etc.)

4. Anomalías cromosómicas: 4.0. Trisomía 21 4.1. Translocación 15/21 4.2. Translocación 21/22 4.3. Delección autosómica 4.4. Trisomías distintas a la trisomía 21 4.5. XO 4.6. Cromosoma X supernumerario (XXY, X X X Y , etc.) 4.7. Otras anomalías de los cromosomas sexuales 4.8. Otras anomalías cromosómicas

5. Malformaciones congénitas del sistema nervioso central, no de-bidas a anomalías cromosómicas

6. Enfermedades hereditarias familiares y degenerativas del SNC

7. Trastornos particulares del desarrollo (enfermedades del sistema local) : 7.0. Trastornos de la palabra y el lenguaje 7.1. Trastornos específicos del aprendizaje 7.2. Dispraxia por defecto del desarrollo (torpeza anormal) 7.3. Enuresis 7.4. Encopresis 7.5. Tics 7.6. Tartamudez 7.7. Otras

NOSOLOGIA EN PSICOLOGIA CLINÎCA INFANTIL 3 3

8. Síndromes neurológicos crónicos: 8.0. Enfermedades motrices cerebrales de origen congénito o

perinatal 8.1. Enfermedad motriz cerebral postnatal 8.2. Epilepsia idiopática 8.3. Encefalopatía crónica 8.4. Atrofia cerebral progresiva 8.5. Otros síndromes neurológicos crónicos no clasificables Trastornos de los órganos de los sentidos, médula espinal y ner-vios periféricos.

Juarto eje: Influencias psicosociales asociadas o etiológicas

0. Situación psicosocial normal

1. Trastornos de las relaciones afectivas intrafamiliares

?. Vigilancia excesiva de los progenitores

3. Deficiente vigilancia por los progenitores

4. Carencias de orden social o material

5. Falta de experiencia (paterno-filiales, déficit experiencias norma-les, etc.)

6. Otros trastornos de carácter psicosocial.

2.2.4. OTRAS Otros intentos de sistematización nosológica de carácter más dinámico

pudieran ser los planteados desde 1962 por A. Freud, según un proyecto orientado a la determinación de la patología de la infancia en el que se pretendió establecer la psicopatologia infantil desde la perspectiva de alte-ración del desarrollo normal del niño y de la influencia negativa que sobrei el mismo ejerce. Con arreglo a ello se establecieron los siguientes tipos de trastornos:

— Trastornos de conducta en niños sanos. Variaciones de la normalidad.

— Manifestaciones transitorias por las tensiones del desarrollo.

— Estados regresivos permanentes: • neurosis infantiles • trastornos del carácter.

— Regresiones instintivas a las que se suman regresiones yoicas y super-yoicas: • perturbaciones fronterizas • conductas delictivas • conductas psicóticas.

3


— Déficits primarios, orgánicos o por deprivación precoz, con distorsión y desestructuración personal: • personalidades retardadas • personalidades defectivas • personalidades atípicas.

•— Procesos destructivos —orgánicos, tóxicos o psíquicos— conocidos o no, que derivan en detención o enlentecimiento del crecimiento mental.

C. Monedero (1982), siguiendo un criterio de psicopatologia evolutiva, propone los siguientes grupos:

— Síndrome neurótico indiciário de conflictividad psíquica, entre los que agrupa: • síntomas psicosomáticos • conductas anormales.

— Síndrome psicótico -—alteración del contacto con la realidad exterior: • psicosis infantiles.

— Síndrome orgánico —disfunción cerebral mínima, con expresividad: • neurológica —alteración de motricidad, sensibilidad, etc. • psicológica —retraso mental o del desarrollo.

Un planteamiento más extenso y comprensivo es el que, basado en condi-cionantes etiológicos, nos proporciona Mendiguchía (1980), en el que partien-do de elementos causales orgánicos o funcionales se distribuyen las diversas manifestaciones en función del medio o vía de expresión del trastorno. Así:

— Los síndromes cerebrales orgánicos pueden tener una expresividad aguda (delirio, alucinación, estupor, coma, etc.) o crónica con manifestaciones de expresión fundamentalmente neurológica (encefalopatía, epilepsia, déficits instrumentales) o psíquica (síndromes oligofrénicos, demencia, caracteropatías adquiridas).

— Los síndromes funcionales, en los que se parte de una probable ausen-cia de condicionantes orgánicos con predominio de las situaciones conflictua-les psicógenas, son agrupados en neurosis, psicosis y conductopatías. Se des-criben, dentro de las neurosis, las clásicas formas aceptadas —histérica, fóbica, obsesiva y ansiosa—; en la psicosis se establecen junto a las precoces —au-tismo de Kanner, secundario y psicosis simbiótica—, las del período de la-tência —autística, deficitaria y central—, las psicosis afectivas, las límites y las de la adolescencia. En el concepto de conductopatías se integran las provocadas por alteraciones psicopáticas de la personalidad, por carencia afectiva o las provocadas por el medio ambiente y mixtas.

— Los trastornos psicosomáticos abarcan las que pueden considerarse auténticas enfermedades psicosomáticas (asma infantil, ulcus, colitis ulcerosa,


ezcema, etc.) y las manifestaciones sintomáticas de órgano o sistema (del apa-rato digestivo, respiratorio, urinario, etc.).

— Los trastornos somatopsiquicos, corresponde a otro grupo de mani-festaciones clínicas cuyo origen dimana de alteraciones endocrinas (hipotiroi-dismo, etc.), minusvalías (motóricas, sensoriales, etc.).

— Las inadaptaciones de tipo familiar, escolar y social (delincuencia infanto-juvenil).

— Trastornos de la maduración: Aceleración o retraso madurativo o dismaduropatías por carencias externas.

Clasificación, ambiciosa como vemos, en la que se logran una acertada sistematización descriptiva etio-clínica, pero que al intentar agrupar en sis-temas estancos los trastornos infantiles puede incurrir en dogmatismos con-ceptuales difíciles de ser sostenidos en este momento. Como el origen funcio-nal de ciertas formas de psicosis precoces, autismo de L. Kanner o de ciertas conductopatías psicopáticas en las que ciertos factores orgánicos son acep-tados por algunos autores, aunque se desconozcan exactamente su significa-ción real y definitiva.

2.2.5. EL DSM III

El DSM I I I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), recientemente publicado en 1980, por la American Psychiatric Association, con la colaboración de un amplio comité de expertos basándose en un sis-tema multiaxial, clasifica las siguientes categorías diagnósticas aplicables también a niños y adolescentes:

— Trastornos mentales orgánicos. — Trastornos por uso de sustancias. — Trastornos esquizofrénicos. — Trastornos afectivos — Trastornos esquizofreniformes. — Trastornos por ansiedad. — Trastornos somatoformes. — Trastornos de la personalidad. — Trastornos psicosexuales. — Trastornos adaptativos. — Factores psicológicos que afectan al estado físico.

Esta sistematización puede reagruparse en los siguientes cinco grupos, según el área donde predomine la alteración.

I. Intelectual: — Retraso mental.


I I . Conductual (manifiesta):

— Trastorno por déficit de atención: • con hiperactividad. • sin hiperactividad.

— Trastorno de conducta: • infrasocializado (agresivo o no agresivo). • socializado.

I I I . Emocional:

— Trastorno por ansiedad en la infancia, niñez o adolescencia: • por angustia de separación. • por evitación. • por ansiedad excesiva.

— Otros trastornos: • trastorno reactivo de la vinculación. • trastorno esquizoide de la infancia y adolescencia. • mutismo electivo. • negativismo. • trastorno de identidad.

IV. Somática:

— Trastornos de la conducta alimenticia: • anorexia nerviosa. • bulimia. • pica. • trastorno por rumiación. • trastorno atípico de la conducta alimenticia.

— Trastornos por movimientos estereotipados: • tics transitorios. • tics motores crónicos. • trastorno de la Tourette. • trastorno por tics atípicos. • trastorno por movimiento estereotipado atípico.

— Otros trastornos con manifestaciones somáticas: • tartamudeo. • enuresis funcional. • encopresis funcional. • sonambulismo. • terrores durante el sueño.


V. Desarrollo:

— Trastornos profundos del desarrollo: • autismo infantil. • trastorno profundo de inicio infantil.

— Trastornos específicos del desarrollo: • trastornos del desarrollo de la lectura. • trastornos del desarrollo en el cálculo aritmético. • trastorno de desarrollo en el lenguaje (tipo receptivo de la ar-

ticulación) .

2 . 2 . 6 . MULTIAXIAL DE C O B O MEDINA

El doctor Cobo Medina ha intentado una sistematización nosológica en forma de ficha multiaxial abierta, aplicada desde 1977 en la Unidad de Psico-logía y Psiquiatría Infantil del Hospital del Niño Jesús, y en la Clínica de La Paz, que por su interés reproducimos. Agrupa las entidades psicoclínicas en siete bloques diagnósticos:

1. Diagnóstico psicopatológico/fenomenológico:

Dificultades madurativas del desarrollo. 2. Reacciones comportamentales. 3. Reacciones de ansiedad. 4. Reacciones del estado de ánimo. 5. Reacciones de conversión/reacciones histéricas. 6. Somatizaciones. 7. Reacciones sicóticas y psicosis. 8. Autismos.

2. Situaciones especiales, donde se incluyen situaciones muy caracterís-ticas, del tipo del duelo, suicidio, violación, etc., que requieren un análisis independiente.

3. Diagnóstico psicosomático, donde se incluyen aquel conjunto de afecciones que con base orgánica tienen repercusión psicológica, o en las que los mecanismos psicógenos determinan manifestaciones somáticas.

4. Diagnóstico estructural de personalidad, que agrupadas en diversos tipos, infantil, neurótica, caracterial, psicótica, psicopática, etc., nos ofrecen un perfil de la personalidad del niño.

5. Diagnóstico de conflictos y situaciones básicas de la personalidad, que analiza el predominio del movimiento libidinal, mecanismos de defensa, funcionamiento YO-SuperYO, etc.


6. Diagnóstico de la inteligencia, sus instrumentos y rendimientos: don-de se valorarán aspectos de la inteligencia clínica, psicométrica y capacidades instrumentales.

7. Diagnóstico psicosocio-familiar, que analizando los diversos pará-metros socioeconómicos, culturales, estructurales, dinámicos, etc., permiten el encuadre del niño en su contexto microambiental.

2.3. NUESTRA SISTEMATIZACION PSICOCLINICA INFANTIL

Lo anteriormente expuesto nos autoriza a reafirmarnos sobre el hecho de que una clasificación nosológica que satisfaga plenamente todas las con-diciones exigibles se encuentra por establecer definitivamente, y ello en fun-ción de que si se pretende ofrecer una orientación etiológica, descriptiva, semiológica, etc., en general no puede establecerse en psicopatologia infantil una delimitación de factores causales o semiológicos lo suficientemente claros y con perfiles exactos como para llegar a exclusiones categóricas que más tienen un valor didáctico que real.

Es por ello que en nuestra pretensión de sistematizar las manifestaciones psicoclínicas infantiles, en orden a un más fácil agrupamiento de las mismas excluimos cualquier intento dogmático y simplemente lo hacemos con la finalidad pedagógica de que el psicólogo clínico tenga unos marcos de refe-rencia sobre los que basarse.

Por otro lado, hemos eludido, asimismo, cualquier planteamiento de patología evolutiva dado que, aunque nos parece útil un análisis del problema en la temática expositiva con carácter descriptivo, se puede incurrir en im-precisiones conceptuales múltiples.

Nuestra propuesta de agrupamiento de dichas manifestaciones sería: — Trastornos psicosomáticos, dentro de los que se incluirán tanto las

enfermedades psicosomáticas (asma, ulcus, colitis, eczema, pelada, etc.), como las manifestaciones sintomáticas orgánicas (respiratorias, digestivas, etc.).

— Trastornos instrumentales, en los que integraríamos las alteraciones psicomotrices y sus múltiples manifestaciones (dispraxias, tics, distonías y debilidades motrices, síndrome de inestabilidad, etc.), y las alteraciones del habla y lenguaje.

— Trastornos intelectuales, que agruparían las alteraciones de la inte-ligencia desde las variantes fisiológicas de la normalidad humana, en menos, a los auténticos síndromes oligofrénicos.

— Trastornos psicorreactivos, en los que suele subyacer un alto com-ponente de conflictividad psíquica, tanto por defectos en los procesos de maduración personal, como por auténticas situaciones de competitividad con el entorno. Vendrían impregnados, pues, de aspectos dismaduracionales, en ocasiones, y reactivos, conflictuales, en otras.


Incluiríamos los trastornos esfinterianos, de la oralidad, de la impulsivi-dad, de la conducta sexual, etc.

— Los trastornos paroxísticos infantiles, representarían un conjunto de manifestaciones agrupados independientemente, dado que nos interesa su consideración individual en tanto en cuanto pueden tener como consecuen-cias finales múltiples repercusiones psicológicas de cuyo análisis es impres-cindible tenga adecuado conocimiento el psicólogo clínico infantil.

— Como manifestaciones psicoclínicas mayores consideramos tres tipos de trastornos psicopatológicos cuya expresividad en la infancia puede ser muy proteiforme y variable, en función del momento cronológico y estadio evolutivo en que se manifiesten.

Nos referimos a las neurosis infantiles, a las psicosis precoces o tardías, primarias o secundarias, a las conductas psicopáticas o a las caracteropatías infantiles en cuyos términos incluimos un conjunto de conductas anómalas y antisociales, en las que puede sospecharse la existencia de mecanismos endógenos favorecedores.

— Los trastornos psicosociales corresponderían a un conjunto de mani-festaciones en los que, a diferencia de ciertas formas de conducta psicopática, existen factores sociológicos distorsionantes, de carácter familiar, económico, cultural, etc., como condicionantes etiológicos de los mismos.

Correspondería a lo que hemos venido en denominar sociopatías, dentro de los que incluiríamos desde las conductas inadaptadas hasta las formas organizadas de conductas antisociales, sociogenéticamente determinadas, como ciertas formas de delincuencia infanto-juvenil.

En esta agrupación nosológica hemos querido, preferentemente, buscar estructura y coherencia de manifestaciones, eludiendo cualquier intento de agrupamiento conceptual o etiológico que, estamos seguros, nos llevaría a dificultades insalvables.

Asociación Española de Neuropsiquiatria: Reunión de expertos en Nosología Psi-quiátrica (Málaga, 1972).

Cobo Medina, C.: Paidopsiquiatría Dinâmica I (Roche, Madrid, 1983). Lebovici, S., y Diatkine, R.: 'Sur le clasification des maladies mentales', Psychiat.

Enfant., 11 (1968). Mendiguchía, F. J.: 'Nosología paidosiquiátrica', XIV Reun. An. Soc. Neuropsi-

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psychiatriques de l'enfant, 1 vol. (OMS, Ginebra, 1975).

CAPITULO TRES

Etiología general en Psicología Clínica Infantil

3 . 1 . ORGANICIDAD Y PSICOLOGISMO. C R I T E R I O S : FACTO RES ORGÁNICOS Y PSICÓGENOS.

3.1.1. Factores orgánicos:

3.1.1.1. La herencia. 3.1.1.2. El desarrollo prenatal. 3.1.1.3. Los factores perinatales. 3.1.1.4. Los factores postnatales.

3 . 1 . 2 . Factores psicogénicos:

3.1.2.1. Familia y sociedad. 3.1.2.2. Influencias por exceso.

a) hiperprotección. b) el trauma psicológico en la in-

fancia. 3.1.2.3. Influencias por defecto.

a) síndromes de carencia afectiva. 3.1.2.4. Influencias por distorsión,

a) aprendizaje inadaptado.

3.1. ORGANICIDAD Y PSICOLOGISMO. CRITERIOS: FACTORES ORGANICOS Y PSICOGENICOS

Progresivamente se va llegando al convencimiento generalizado, por psicopatólogos, clínicos, psicólogos, biólogos, etc., de que las alteracio-nes del comportamiento no pueden ser incriminadas exclusivamente a dis-turbios de substrato orgánico del SNC, o a alteraciones que provienen de un defecto en la organización estimular ambiental.

El cerebro, como elemento sintetizador y organizador de toda la activi-dad superior del SNC, no es exclusivamente un mero transmisor pasivo de las influencias del medio ambiente. Su papel viene definido, por una parte, por una propia actividad, independientemente de los actuales factores ex-teriores condicionantes, y por otra, como regulador activo de todos aquellos estímulos que, provenientes del medio ambiente, inciden a través de los órganos sensoriales.

Es por ello que hoy se piensa que, para el mantenimiento de una con-ducta humana con actividad psicológica normal, es preciso la integridad del substrato biológico en el que habrá de desenvolverse (SNC, SNvegetativo, endocrino, etc.), sin el cual dicha actividad derivaría a conductas alteradas. Pero también se afirma que el «modo específico de responder» del organis-mo, o sea, la expresividad del trastorno, el modo concreto de manifestarse, estará más en relación con las experiencias aprendidas del sujeto afecto. De esta manera, sin pretender quitar importancia al factor biológico en cuanto es la base de la alteración de la conducta, sus manifestaciones exte-riores estarán en más directa dependencia con los factores ambientales y experienciales del aprendizaje, que juega su importante papel en el trastorno.

Esquemáticamente, dentro de los factores causales en psicología clínica infantil, podemos encuadrarlos en dos grandes grupos, los factores somáticos, orgánicos o biogénicos y los factores psicogénicos y sociogénicos, en los que se incluyen una amplia gama de circunstancias causales biológicas, por un lado, y sociológicas y ambientales, por otro.

Esta sistematización de los factores causales evidentemente pretende más que reducir los marcos etiológicos a compartimentos estancos (herencia, al-teraciones morfológicas, disturbios psicosociales, etc.), olvidando la perma-nente yuxtaposición de elementos causales que en la mayoría de las situaciones psicoclínicas se dan, proporcionar un bagaje expositivo suficiente al psicólogo clínico de la infancia para, contando con los mismos, valorar y analizar el


cuantum de participación —orgánica o psicógena— que pueda existir en la problemática a estudiar. Un determinado tipo de déficit mental, por ejemplo, puede comportar un diagnóstico clínico orgánico concreto (síndrome de Down, encefalopatía orgánica, metabolopatía, etc.), pero el conjunto expresivo del fenómeno clínico puede verse modificado y condicionado por factores múl-tiples, ya no de carácter orgánico (actitud familiar, condicionantes sociales, etc.).

Hemos pretendido, por otra parte, recoger aquel conjunto de factores etiológicos que hemos estimado de mayor interés para el psicólogo clínico, subrayando aquellos aspectos que estimamos son de obligado conocimiento por el mismo en su labor de valoración coordinada con el resto del equipo profesional al que competirá la evaluación final del proceso.

3 . 1 . 1 . FACTORES ORGÁNICOS

3 . 1 . 1 . 1 . La herencia

Dentro de los factores biogénicos, la herencia es uno de los más desta-cados por determinadas corrientes organicistas que han querido poner el acento del papel esencial que la misma representa en la génesis de proble-mas psicoclínicos humanos.

A este respecto hemos de hacer una primera división: la de las alteracio-nes genéticas ligadas a anomalías cromosómicas de los autosomas o de los cromosomas sexuales, de perfecto conocimiento actual en los diversos tipos descritos, y otras posibles anomalías génicas supuestamente vinculadas con ciertos padecimientos psicoclínicos (psicosis, neurosis, epilepsia, etc.), en las que no existe una perfecta y definitiva definición del grado de participación del componente genético.

Para el primer conjunto de anomalías cromosómicas, la expresividad fenotípica del proceso es tal que permite, en general, desde un análisis clí-nico-pediátrico, llegar al menos a un posible diagnóstico de sospecha de dicha alteración, evidenciable con las oportunas técnicas de estudio del mapa cromosómico.

Si consideramos que la dotación cromosómica normal de la célula hu-mana cuenta con 23 pares de cromosomas, de los que 22 se encargan de la herencia somática —autosomas— y uno de la sexual —gonosomas—, las alteraciones cromosómicas pueden tener su expresividad, bien por una alte-ración en el número de los cromosomas, en más o en menos, o por anoma-lías de la estructura cromosómica (delecciones, translocaciones, inversiones, mosaicismos, etc.).

Las autosomopatías representan un conjunto de anomalías cromosómicas de los autosomas, bien por alteraciones en el número o en la estructura, de las que vamos a considerar algunos ejemplos esenciales:

ETIOLOGIA GENERAL EN PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL 4 5

— La trisomía 21, síndrome de Down, representa la autosomopatía más frecuente, ligada al aumento numérico del par 21, según la describió en 1959 Lejeune. Otras formas pueden estar relacionadas con mosaicismo o trans-locación cromosómica.

Su expresividad fenotípica es característica, siendo digno de destacar el bajo nivel intelectual mostrado, en general con C. I. inferior a 75 y sus rasgos de personalidad que, dentro de una amplia variabilidad, suelen re-sultar positivos con niños afectivos, cariñosos y de alto nivel de sociabilidad.

— Las trisomías 17-19, síndrome de Edivars, o 13-15, síndrome de Patau, corresponden a anomalías cromosómicas numéricas que se acompa-ñan de múltiples anomalías físicas, alta letalidad precoz y grave afectación del desarrollo psicomotor, que en los casos de supervivencia más prolongada genera un retraso mental alto.

— Otras cromosomopatias autosomicas, por alteraciones estructurales, como la delección del cromosoma 5, causante del síndrome del maullido del gato ('cri du chat'), o el determinado por el cromosoma 12 anular, tienen, dada su baja frecuencia, un menor interés para el psicólogo clínico infantil.

Las gonosomopatías se encuentran relacionadas con alteraciones espe-cíficas de los cromosomas sexuales X o Y.

Son de destacar los siguientes tipos:

— Síndrome de Klinefelter, con la fórmula cromosómica sexual X X Y , en el que destacan junto a su aspecto físico eunucoide, ginecomastia, escaso vello, crecimiento exagerado de extremidades inferiores y retraso intelectual, generalmente leve, con alteraciones comportamentales, ocasionalmente de carácter reactivo.

— Los síndromes XXXY, de Ferguson y Smith, y XXXXY, de Fracca-ro, cursan, con retraso mental, generalmente por debajo de 70, y diversas manifestaciones somáticas (epicantus, hipertelorismo, etc.) e hipoplasia o aplasia del desarrollo testicular.

— La relación entre el síndrome X Y Y y las conductas antisociales se estableció desde los trabajos de Court, Brown y otros, quienes pudieron señalar una mayor incidencia de delincuentes entre los sujetos portadores de tal anomalía cromosómica. Aproximadamente entre 1-2 por 100 de di-chos sujetos son portadores de tal anomalía cromosómica, sin que todas las estadísticas puedan confirmar estos datos: Rutdiffe y Evans, en 1974, tras estudios genéticos de millares de bebés, desacreditaron tal opinión, siendo Nielsen y Arvistenson (1974) de la misma opinión.

A ello suele acompañar un exceso de estatura, rasgos importantes de trastornos de la personalidad y cociente intelectual que oscila entre 60 y 90.

— Otras anomalías gonosómicas como el síndrome de Turner, XO, cursan con un fenotipo característico de enanismo, cubitus valgo y pliegues cutáneos bilaterales de cuello con retraso mental variable.


La frecuencia de las cromosomopatías en relación con el total de recién nacidos vivos, es la siguiente:

Recién nacidos vivos

Autosomas

Síndrome de Down (Trisomía 21) 1/600 Síndrome de Edwards (Trisomía 18) 1/6.766 Síndrome de Patau (Trisomía 13) 1/4.600 Síndrome de maullido (5 p-) 1/5.000

Gonosomas

Síndrome de Turner (44 XO ó 44/X/mosaico) 0,3/1.000 Síndrome de Klinefelter (44/XXY) 1,4/1.000 Síndrome de la triple X (44/XXX) 1/1.000 Síndrome de la doble Y Y (44/XYY) 1/300 a 1/5.000

(Tomado de Sabater, J.)

Mayores dificultades de calificación tienen los procesos psicoclínicos, en los que si bien se sospecha una alta correspondencia genética, se ignora, en el momento actual, el nivel de incidencia del factor hereditario y la forma de transmisión de la misma.

Parte de las dificultades encontradas dimanan del hecho de no tener los medios de estudio y análisis adecuados y suficientes para su oportuna inter-pretación, dado que los mismos, aunque son múltiples, no aclaran definitiva-mente dicho componente genético.

Como métodos más universalmente utilizados destacan:

1. El análisis de la morbilidad de los procesos padecid

Introduccion a La Psicologia Clinica Infantil

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