Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal ...
Transcript of Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal ...
170 Sang-Nam Park and Sang-Ku Park. Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal Brain Mapping
www.kjcls.org
ORIGINAL ARTICLE
Korean J Clin Lab Sci. 2013, 45(4):170-179pISSN 1738-3544 eISSN 2288-1662
Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal Brain Mapping
Sang-Nam Park1 and Sang-Ku Park2
1Department of Neurology Laboratory, Kang Nam Cha Medical Center, Seoul 135-913, Korea2Department of Neurology Laboratory, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul 135-710, Korea
There is a correct way to avoid any sequale in the central motor area during neurosurgery procedures. A clear way to find the circumference of the central sulcus, central motor, and sensory areas by giving cortical electrical stimulation to the central motor area immediate after surgery is proposed. Looking at patients who underwent brain surgery September 2009 to July 2013, the central sulcus and speech areas around the central area of the brain was investigated, using the practices of either a localized brain map check or a direct cortical electrical stimulation test. Brain maps localized around the surgical site through functional movement or speech areas were identified. Accurate tests done during surgery without damage to motor neurons or after surgery were conducted smoothly. Although successful brain map test localization can be accomplished, there are some factors that can interfere. The following phenomena can reverse the phase: (1) the first sensory / motor in the case of patients severe nerve damage; (2) placement of the electrode on top of the vessel; (3) presence of a brain tumor near the brain cortex; (4) use of anesthesia if patient cooperation is difficult; and (5) location of the electrode position and stimulus is inappropriate.
Keywords: Localized brain map, Central sulcus, Direct cortical electrical stimulation
Corresponding author: Sang-Ku ParkDepartment of Neurology Laboratory, Samsung Medical Center, Seoul 135-710, Korea.Tel: 82-2-3410-2737E-mail: [email protected]
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Copyright ยฉ 2013 The Korean Society for Clinical Laboratory Science. All rights reserved.
Received: November 2, 2013Revised: December 11, 2013Accepted: December 11, 2013
์ ๋ก
๋ ํผ์ง ์ง๋ํ(Brain cortical mapping)๋ ๋ ํ๋ฉด์ ๊ธฐ๋ฅ์ ํ
๊ฐํ๋ ๊ฒ์ผ๋ก ์ธ์ด์ค์ถ, ์ด๋์ค์ถ, ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ์ ๋ ๋ถ์๋ฅผ ํ์ ์ง
๋ ๊ฒ์ฌ์ด๋ค. ์ ๊ฒฝ์ธ๊ณผ ์์ ์์ ๋์ข ์์ด ๋ฐ์ํ ์์น๊ฐ ์ธ์ด์ค์ถ
๋ถ์์๋ค๋ฉด, ์ข ์์ ์ ๊ฑฐํ๋ ๊ณผ์ ์์ ์ธ์ด์ค์ถ์ ์์์ผ๋ก ์ธํ
์ฌ ์์ ์ดํ ์ธ์ด์ฅ์ ๋ฅผ ์ด๋ํ ์ ์๋ค. ๋๋ ์ด๋์ค์ถ๋ถ์์ ๊ฐ
๊ฐ์ค์ถ๋ถ์์ ๊ฒฝ๊ณ์ ์์ ๋์ข ์์ด ๋ฐ์ํ ๊ฒฝ์ฐ ์ ํํ๊ฒ ์ด๋์ค
์ถ๋ถ์์ ๊ฒฝ๊ณ์ ์ ํ์ ์ง์์ผ๋ก์จ ์์ ๋์ค ์ ๊ฒฝํ์ ์์์ด ๊ฐ
์ง ์๋๋ก ํ์ฌ ์์ ์ดํ ์ด๋์ ๊ฒฝ์ฅ์ ๊ฐ ์๋๋ก ํ ์ ์๋ค
(Hongyu ๋ฑ, 2009).
๋ณธ ๋ ผ๋ฌธ์์๋ ๋ณด๋ค ์ ํํ ๊ฒ์ฌ๋ฐฉ๋ฒ์ ์ ์ํ๊ณ ์ฌ๋ฌ ๊ฐ์ง ๋
ํดํ ๊ฒฝ์ฐ์ ํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ ๊ทธ๋ฆฌ๊ณ ๊ฒ์ฌ๋ฅผ ํด๋ ํํ์ด ์ ๋๋ก ํ์ฑ๋์ง
์๋ ํน๋ณํ ๊ฒฝ์ฐ ์๋ฅผ ๋ค์ด ์ค๋ช ํ์ฌ ๋ ํผ์ง ์ง๋ํ ๊ฒ์ฌ๋ฅผ ํ๋
์์ ์ฅ ์ ์๋๋ค๊ป ๋์์ ์ฃผ๊ณ ์ ํ๋ค.
์ฌ๋ฃ ๋ฐ ๋ฐฉ๋ฒ
๋ง์ทจ๋ ํก์ ๋ง์ทจ์ ์ ๋งฅ๋ง์ทจ ๋ ๊ฐ์ง๊ฐ ์์ผ๋ฉฐ, ํก์ ๋ง์ทจ ์์
๋ ํก์ ์ฃผ ๋ง์ทจ์ ์ ์ต์ํํฌ๋ด๋๋๊ฐ 1.0 (minimal albeolar
concentration, MAC) ์ ๋ ์ ์ง๋๋๋ก ํ๊ณ , ํก์ ๋ณด์กฐ ๋ง์ทจ์ ์ธ
์์ฐํ์ง์(nitrous oxide, N2O)๋ฅผ ์ฌ์ฉํ์ง ์์์ผ๋ง ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ
์ ๋ฐ์ ์ ํํ์ด ์ํํ๊ฒ ์ธก์ ๋๋ค. ์ ๋งฅ๋ง์ทจ ์์๋ ์ฃผ ๋ง์ทจ์ ์ธ
propofol์ ํ์ ์ฒด์ค์ ๋ฐ๋ผ ์กฐ๊ธ์ฉ ๋ค๋ฅด์ง๋ง 50โผ200 ฮผg/kg/min
์ ๋์ ์ฉ๋์ ์ฌ์ฉํ๊ณ , ๊ณผ๋ํ๊ฒ ์ ๊ฒฝ๊ทผ์ฐจ๋จ์ (๊ทผ ์ด์์ )๋ฅผ ์ฌ
์ฉํ์ง ์๋๋ก ํ์ฌ ์ด๋์ค์ถ ์๊ทน ์์ ๊ทผ์ก์ ๋ฐ์์ ์ง์ฅ์ด ์๋
๋ก ํ๋ค(Park ๋ฑ, 2012).
์์ ์ค ์ํ๋๋ ๋ํผ์ง ์ง๋ํ(Brain cortical mapping) ๋ฐฉ๋ฒ
์ผ๋ก๋ ์ง์ ๋ํผ์ง ์๊ทน์ (Direct cortical stimulation)๊ณผ ์ฒด์ฑ๊ฐ
๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์(Somatosensory Evoked Potentials)๊ฐ ์ฌ์ฉ๋๊ณ ์
์ผ๋ฉฐ, ์ง์ ๋ํผ์ง ์๊ทน์ ์ Subdural electrode strip (AD-TECH
Co., WI, USA)๋ก ์๊ทนํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ๊ณผ OJEMANN cortical stimulator
Korean J Clin Lab Sci. Vol. 45, No. 4, Dec. 2013 171
www.kjcls.org
Fig. 1. Subdural electrode strip (AD-TECH Co., WI, USA).
Fig. 2. OJEMANN cortical stimulator probe (Radionics Model OCS-1).
Fig. 3. Phase-reversal wave Mapping of central sulcus with SEP,The phase-reversal was seen indicate close up.
Table 1. General characteristics in 44 patients
Number of patients
C/S* 25C/S, Bipolarโ 6 (1)Bipolar 10 (4)C/S, Stripโก 3Total 44 (5)
The numbers in the parenthesis are awake surgery.*Central sulcus, โ Bipolar cortical stimulation, โกStrip cortical stimulation.
(Radionics Model OCS-1)์ ๊ฐ์ bipolar stimulator probe๋ก
์๊ทนํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ด ์๋ค(Fig. 1, 2) (Hongyu ๋ฑ, 2009).
์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์ ๊ฒ์ฌ๋ ์์ ๋ถ์ ์ชฝ ๋์ ๋ฐ๋์ธก ์์ง์์
์ ์ค์ ๊ฒฝ์ ์๊ทนํ๊ฑฐ๋ ๋ฐ๋์ธก ํ์ง์์ ๊ฒฝ๊ณจ์ ๊ฒฝ์ ์๊ทนํ์ฌ ๋
ํผ์ง ํ๋ฉด์์ ์ด๋ฅผ ์ธก์ ํ๋๋ฐ, ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ
์(Phase-reversal)์ ํ์ธํ์ฌ ์ผ์ฐจ ์ด๋ ํผ์ง์์ญ ๋ฐ ์ผ์ฐจ ๊ฐ๊ฐ
ํผ์ง์์ญ(M1 & S1)์ ์ ํํ ๋ถ์๋ฅผ ์ ์ ์๋ค. ๋ฐ๋์ธก ์์ง์์
์ ์ค์ ๊ฒฝ์ ์๊ทนํ๋ฉด ์ด๋ ํผ์ง์์๋ P20N30, ๊ฐ๊ฐ ํผ์ง์์๋
N20P30ํํ์ผ๋ก ์ ๋ฐ๋๋ฉฐ ์ค์ฌ๊ตฌ ์ ํ์์ ์์์ ์ญ์ ์ ๊ด์ฐฐํ
์ ์๋ค(Fig. 3) (์ด ๋ฑ, 2000).
์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์ํํ์ผ๋ก ๋์ข ์๋ถ์์ ์ผ์ฐจ ์ด๋ํผ์ง์์ญ
๋ฐ ์ผ์ฐจ ๊ฐ๊ฐํผ์ง์์ญ(M1 & S1)์ ์ฐพ์ ํ์ ์ด๋ํผ์ง์์ญ์ ๊ธฐ๋ฅ
์ ํ์ธํ๊ธฐ ์ํด์๋ ์ง์ ๋๋ํผ์ง์๊ทน(Direct cortical stim-
ulation)์ ํ์ฌ์ ํ๊ฐํ๋๋ฐ, ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์๋ ์ฌ์ฉํ์๋
์ ๊ทน์ธ Subdural electrode strip์ ์๊ทน๊ธฐ๋ก ์ฌ์ฉํ๊ฑฐ๋, Bipolar
stimulator probe๋ฅผ ์ฌ์ฉํ๋ค.
์์ ์ฅ์์ ์ฌ์ฉํ๋ ์ ๊ฒฝ๊ณ ์ถ์ ๊ฐ์(INM)๋ Xltek Protektor
(Natus Medical Incorporated Excel Tech Ltd., XLTEK, Canada)
๋ผ๋ ๊ฒ์ฌ์ฅ๋น๋ฅผ ์ฌ์ฉํ์ฌ ์์์ ์ธ๊ธํ ์ฌ๋ฌ๊ฐ์ง ๊ฒ์ฌ๊ธฐ๊ตฌ๋ค์
ํตํ ์๊ทน ๋ฐ ๊ฒ์ฌํํ๋ค์ ์ธก์ ํ์๋ค.
2009๋ 9์๋ถํฐ 2013๋ 7์๊น์ง Brain mapping๊ฒ์ฌ๋ฅผ ์ํ
ํ ํ์ 44๋ช ์ ๋์์ผ๋ก ์ดํด๋ณด์๋ค. ํ์์ ์ ์ฒด ํ๊ท ๋์ด๋
46.3์ธ(17โผ72), ๋จ์ 25๋ช , ์ฌ์ 19๋ช ์ด๊ณ , ์งํ ๋ณ๋ก ์ดํด๋ณด๋ฉด ๊ฐ
์งํ์ ์ ๊ทน์ฝ์ ์ (electrode insertion) 4๋ช , ๊ฐ์งํ์ ๋ ์ ์ ์
(lobectomy) 4๋ช , ๋์ ๋งฅ ๊ธฐํ์์ (arteriovenos malformation)
4๋ช , ๋์ข ์์์ (brain tumor)์ด 31๋ช ์ด์๋ค. ๊ฒ์ฌ๋ฐฉ๋ฒ์ผ๋ก ๋ณด๋ฉด
Subdural electrode strip์ผ๋ก central sulcus๋ง ์ฐพ์ ๊ฒ์ฌ๊ฐ 25๊ฑด,
Subdural electrode strip์ผ๋ก central sulcus๋ฅผ ์ฐพ๊ณ bipolar
cortical stimulator๋ก ๋ํผ์ง์ ์ง์ ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ฃผ์ด ์ด๋์ค์ถ๋ฅผ
์ฐพ๋ ๊ฒ์ฌ 6๊ฑด, Subdural electrode strip์ผ๋ก central sulcus๋ฅผ ์ฐพ
์ง์๊ณ bipolar cortical stimulator๋ก ๋ํผ์ง์ ์ง์ ์ ๊ธฐ์๊ทน๋ง
์ฃผ๋ฉด์ ๊ฒ์ฌํ ๊ฒ์ด 10๊ฑด, Subdural electrode strip์ผ๋ก central
sulcus๋ฅผ ์ฐพ๊ณ Subdural electrode strip์ ๊ทธ๋๋ก cortical
172 Sang-Nam Park and Sang-Ku Park. Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal Brain Mapping
www.kjcls.org
Fig. 4. Illustrated Motor/Sensory function of brain.
Fig. 5. Illustrated Lobe of brain. Fig. 7. Illustrated principle of phase-reversal.
Fig. 6. Illustrated Brodmannโs area.
stimulator๋ก ์ฌ์ฉํ์ฌ ๋ํผ์ง์ ์ง์ ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ฃผ์ด ์ด๋์ค์ถ๋ฅผ
์ฐพ๋ ๊ฒ์ฌ ํ ๊ฒ์ด 3๊ฑด์ด์๋ค. ์์์ bipolar cortical stimulator
๋ฅผ ์ฌ์ฉํ ๊ฒ์ฌ 16๊ฑด ์ค์์ 5๊ฑด์ ์ ์ ๋ง์ทจ๋ฅผ ํ์ง ์๊ณ ํ์์ ๊ฐ
์ฑ์ํ๋ฅผ ์ ์งํ๋ฉด์ ์งํ๋ ๊ฐ์ฑ์์ (awake surgery)์ด์๋ค
(Table 1).
๊ฒฐ ๊ณผ
๋๋์ ๋ฉด์ ์ ์ฝ 2,200 cm2์ ๋์ด๋ฉฐ, ์ด ์ค 1/3์ ํ๋ฉด์ ์ ํด
์๋ ๋ถ๋ถ์ผ๋ก ๋ํฑ(gyrus)์ผ๋ก ๋์ด์๊ณ , 2/3์ ๊ณ ๋(sulcus)์ผ๋ก
๋์ด์์ด ๊ฒ์์๋ ๋ณด์ด์ง ์๋๋ค. ์ด๋ ๊ฒ ๋ํฑ๊ณผ ๊ณ ๋์ผ๋ก ์ด๋ฃจ์ด
์ง ๋๋ ์ด๋์์ญ(motor area), ๊ฐ๊ฐ์์ญ(sensory area), ๊ทธ๋ฆฌ๊ณ
์ด ๋ ์์ญ์ ์ฐ๊ฒฐํด์ฃผ๋ ์ฐํฉ์์ญ(association area), ์ฒญ๊ฐ์์ญ
(auditory area), ์๊ฐ์์ญ(visual area) ๋ฑ ๋ค์ฏ ๋ถ๋ถ์ ์์ญ(area)
์ผ๋ก ํฌ๊ฒ ๋๋ ์ ์๊ณ , ์ด๋ฌํ ์์ญ๋ค์ด ์ผ์ฐจ์ฑ, ์ด์ฐจ์ฑ์ผ๋ก ์ธ๋ถ
์ ์ผ๋ก ๋ ๋๋์ด ์ง๋ค. ๋ํ ๊ธฐ๋ฅ๊ณผ ๊ตฌ์กฐ์ ์ธ ์ธก๋ฉด์ผ๋ก ์ ๋์ฝ
(frontal lobe), ๋์ ์ฝ(parietal lobe), ํ๋์ฝ(occipital lobe) ๊ทธ
๋ฆฌ๊ณ ์ธก๋์ฝ(temporal lobe)๋ก ๋๋ ์ ์๋ค(Fig. 4, 5). ํนํ ์ด๋
์์ญ๊ณผ ๊ฐ๊ฐ์์ญ์ ์ค์ฌ๊ณ ๋๊ตฌ(central sulcus)๋ฅผ ๊ธฐ์ค์ผ๋ก ์ ๋
์ฝ์ด ์ด๋์์ญ์ด๊ณ , ๋์ ์ฝ์ด ๊ฐ๊ฐ์์ญ์ผ๋ก ๊ตฌ๋ถ์ด ๋๋ฏ๋ก ์ค์ฌ๊ณ
๋๊ตฌ ๋ถ์์ ๋์ข ์์ด ๋ฐ์์ ํ๋ฉด ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์๊ฒ์ฌ๋ฅผ ์งํ
ํ์ฌ ๋ ์์ญ์ ๊ฒฝ๊ณ์ ์ ํ์คํ๊ฒ ๊ตฌ๋ถ์ง์์ผ๋ก์ ์์ ์ดํ ์ด๋
์ ๊ฒฝ์ฅ์ ๋ฅผ ์ต์ํ ํ ์ ์๋ค(Roland ๋ฑ, 1998).
์ค์ฌ๊ณ ๋๊ตฌ ๋ถ์ ๋ฟ๋ง ์๋๋ผ ๋๊ธฐ๋ฅ์ ํ๊ฐํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์1909
๋ ์ ํฌ์ ๋ฅ์ ๋๋ํผ์ง์ ์ฐ๊ตฌํ์ฌ ์ธ๊ฐ์ ๋๋ฅผ 47๊ฐ์ ์์ญ์ผ๋ก
๋ถ๋ฅํ ๋ ์ผ์์ฌ ๋ธ๋ก๋๋ง(Korbinian Brodmann, 1868โผ1918)
๋ฐฉ๋ฒ์ด ํ์ฌ ๊ฐ์ฅ ๋๋ฆฌ ์ฐ์ด๊ณ ์๋ค. ์ข ์ข ๋ ผ๋ฌธ์ ์ฝ๋ค ๋ณด๋ฉด ๋ธ๋ก๋
๋ง ์์ญ์ ํด๋นํ๋ ๋ช ์นญ์ ์ฌ์ฉํ๋ ๊ฒฝ์ฐ๊ฐ ์์ด์ ๊ฐ๋จํ ์ดํด๋ณด
์๋ฉด, Brodmann area 4๋ primary motor area์ ํด๋นํ๊ณ ,
Brodmann area 1, 2, 3์ primary somatosensory area์ ํด๋นํ
๋ค(Fig. 6) (Lee ๋ฑ, 1998).
์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์ ์ ๊ธฐ์ ์๊ทน์ด ๊ฐ๊ฐ์์ญ์ ํฅ๋ถ์ํค๊ณ ์ด๋
๋ฐ์ํ ์ ์๊ฐ ์ค์ฌ๊ณ ๋๊ตฌ์์ ์ด๋์์ญ์ ํด๋นํ๋ ๊ณณ์ ์ ์๋ฅผ
๋ฐ๋๋ก ํ์ฑํ๊ฒ ํ๋ค. ์ด๋ฌํ ์๋ฆฌ๋ก ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์ ๊ฒ์ฌ๋ก
์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ ์ธก์ ํ ์ ์๋ค(Fig. 7).
Korean J Clin Lab Sci. Vol. 45, No. 4, Dec. 2013 173
www.kjcls.org
Fig. 10. Intraoperative SEP recording of the inversion of a postcentral negative and a precentral positive peak, the N20-P25 phase reversal was observed between electrodes 1,2,3 and 4,5,6,7,8(a), 1,2,3,4 and 5,6,7(b).
Fig. 8. Preoperative MR images in axial (a), sagittal (b) and coronal (c).
Fig. 9. Illustrated intraoperative SEP recording of subdural electrodestrip.
์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ์์ ์ด๋๊ฒฝ๋ก๋ฅผ ๋ณด๋ฉด ํ์์ ์ฌ๋ผ์ค๋ ์๊ทน(ํนํ ํ
์ถ, ๊ฒฝ์ถ ๊ธฐ์)์ ํ์ฃผ์ ๊ฒฝ์ฌ์ ์ ์ผ๋ถ๋ฅผ ํ๊ณ ์๊ธฐํต(nucleus
cuneatus)๊น์ง ์ฌ๋ผ๊ฐ ํ ์๋ ์ค๋ฅผ ๊ฑฐ์ณ ์ด์ฐจ์ธํฌ๋ฅผ ๊ฑฐ์ณ ๋ด๋ง์
๊ณ(medial lemniscus) ๊ฒฝ๋ก๋ฅผ ํ๊ณ ๋๊ฐ์ ์ง๋ ์์์ ํ๋ณต๋ด์ธกํต
(ventroposterior lateral nucleus, VPL)๊น์ง ๊ฐ๋ค. ๊ทธ ํ ์ผ์ฐจ์ธํฌ
๊ฐ ์ค์ฌ๊ตฌ(central sulcus) ํ๋ฐฉ์ ํ์ฑ๋ ํ์ค์ฌ๊ตฌํ(postcentral
gyrus) ์์ ์์นํ ์ผ์ฐจ๊ฐ๊ฐ ์ด๋์์ญ(primary sensory cortex)
๋ก ์งํํ๊ฒ ๋๋ค. ๋ค๋ฆฌ์์ ์ฌ๋ผ์ค๋ ์๊ทน(์์ถ, ์ฒ์ถ๋ถ)์ ๋ํํต
(nucleus gracilis)๊น์ง ๊ฐ ํ ์ญ์ ํ๊ณผ ๊ฐ์ ๊ฒฝ๋ก๋ฅผ ์ทจํ๋ฉฐ ์์
VPL์ ๋๋ฌํ๋ค. ๊ทธ ํ ์์ํผ์ง ๋ถ์ฑ์ด(thalamocortical radiation)
์ ํ๊ณ ์ผ์ฐจ๊ฐ๊ฐ์์ญ์ ๋ค๋ฆฌ์ ํด๋นํ๋ ๋ถ์, ์ฆ ๋ด์ธก ๋ฐ๊ตฌ ์ชฝ์ผ๋ก
์งํํ๊ฒ ๋๋ค. ๊ทธ๋ฌ๋ฏ๋ก ์๋ชฉ ์ ์ค์ ๊ฒฝ์ ์๊ทนํ ๋๋ C3โ ๋๋
C4โ ์์น์์ ํํ์ด ์ ๊ธฐ๋ก๋๋๋ฐ ๋นํด ๋ฐ๋ชฉ ํ๊ฒฝ๊ณจ์ ๊ฒฝ์ ์๊ทน
ํ ๋๋ Cz ์์น์์ ์ ๊ธฐ๋ก๋๋ค(์, 2010).
๋ค์์ ๊ฒ์ฌํํ์ ํน์ง ๋ฐ ๊ฒ์ฌ๋ฐฉ๋ฒ์ ๋ฐ๋ผ ์ผ๊ณฑ ๊ฐ์ง๋ก ๋ถ๋ฅ
ํ์ฌ ์์ธํ ์ดํด๋ณด๊ณ ์ ํ๋ค.
์ฒซ ๋ฒ์งธ๋ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)
์ด ์ ์์ ์ผ๋ก ์ ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ๋ฅผ ์ดํด๋ณด์.
๋์ข ์์ด ๋ฐ์ํ ์์น๊ฐ ์ด๋์ค์ถ์ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ ์ฌ์ด์ ๋ฐ์์ ํ
๋ ๊ฒฝ์ฐ์ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์๊ฒ์ฌ๋ก ๋ ์ค์ถ์ ๊ฒฝ๊ณ์ ์ ๋ช ํํ๊ฒ
๊ตฌ๋ณํด ์ค๋ค(Fig. 8).
Fig. 9์์ ๋ณด๋ฉด subdural electrode strip์ด ์๋ก ๋ค๋ฅธ ๋ฐฉํฅ์ผ
๋ก ์์นํด ์๋ค. (a)๋ 1๋ฒ trace๊ฐ ์ด๋์ค์ถ๋ฐฉํฅ์ด๊ณ 8๋ฒ trace๊ฐ
๊ฐ๊ฐ์ค์ถ๋ฐฉํฅ์ผ๋ก ํฅํด ์๋ค. ์ด๋์ค์ถ์ ํํ์ latency 20ms ๋ถ
๊ทผ์์ ์๋๋ก ํฅํ๋ positive wave๋ฅผ ํ์ฑํ๊ณ , ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ์ ํ
ํ์ ์๋ก ํฅํ๋ negative wave๋ฅผ ํ์ฑํ๋ค. ๊ทธ๋์ ์ธก์ ํํ์
์๋ก ๋ง์ฃผ๋ณด๋ฏ์ด ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด ํ์ฑ๋๋ค(Fig.
10b). ๋ฐ๋๋ก Fig. 9์ (b)๋ 1๋ฒ trace๊ฐ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ์ด๋ฏ๋ก ์๋ก ํฅํ
๋ negative wave๋ฅผ ํ์ฑํ๊ณ , 8๋ฒ trace๋ ์ด๋์ค์ถ์ด๋ฏ๋ก ์๋
๋ก ํฅํ๋ positive wave๋ฅผ ํ์ฑํ์ฌ ์๋ก ๋ฐ๋๋ก ๋ฉ์ด์ง๋ฏ์ด ์
์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด ๊ด์ฐฐ๋๋ค(Fig. 10a).
174 Sang-Nam Park and Sang-Ku Park. Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal Brain Mapping
www.kjcls.org
Fig. 12. Intraoperative SEP recording of obscure ((a) trace 5, (b) trace 3, (c) trace 4, (d) trace 5).
Fig. 11. Illustrated intraoperative SEP recording on the sulcus.
๋ ๋ฒ์งธ๋ Central sulcus์ ๊ณ ๋๋ถ๋ถ์์ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์
์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด ํ์ฑ๋์ด์ Motor wave์
Sensory wave๊ฐ ์ฝ๊ฐ ์๊ฐ๋ฆฌ๊ฒ ์์์ญ์ ๋ฐ์์ด ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ๋ฅผ
์ดํด๋ณด์.
Fig. 11์ ๋ณด๋ฉด 5๋ฒ trace์ ์ ๊ทน์ด ๊ณ ๋๋ถ๋ถ์ ๋ฐ๋ก ์์ ์์น
ํ๊ณ ์๋ ๊ฒ์ด ๋ณด์ธ๋ค. ์ด๋ด ๊ฒฝ์ฐ์๋ ํด๋น ์ ๊ทน์ ํํ์ด ์ด๋์ค
์ถ๋ ์๋๊ณ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ๋ ์๋ ๊ฒ์ฒ๋ผ ์ด์ํ๊ฒ ์ธก์ ๋๊ฑฐ๋(Fig.
12a, b), ๋์์ ์ด๋์ค์ถ์ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ์ ํํ์ด ์์ฌ์ ์ธก์ ๋๊ธฐ๋
ํ๋ค. ์ผ์ชฝ์์ ๋๊ธ ๋ ์นธ ์์น ํ์ดํ์ ํด๋นํ๋ ํํ์ ์์ธํ
๋ณด๋ฉด ํํ์ด ์ฝํ๊ฒ ์๋๋ก ๋ด๋ ค๊ฐ๋ค๊ฐ ์ฌ๋ผ์๋ค๊ฐ ๋ค์ ๋ด๋ ค๊ฐ๋ค
(Fig. 12c, d). ์ด๋ ๊ฒ ํํ์ด ์์์ง ์๊ณ ๋ณตํฉ์ ์ผ๋ก ๊ด์ฐฐ๋ ๊ฒฝ์ฐ
์๋ ์ง๋์์๊ฒ ํด๋น ์ ๊ทน ๋ฐ์ Central sulcus๋ผ๊ณ ์์ฌ๋๋ ๊ณ
๋๋ถ๋ถ์ด ์์นํ๊ณ ์๋์ง ํ์ธํ์ฌ์ ์ ๊ทน์ ์์น๋ฅผ ๊ณ ๋๋ถ๋ถ ์
์ ์์นํ์ง ์๋๋ก ์ฌ์กฐ์ ํ์ฌ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด
๋ช ํํ๊ฒ ์ธก์ ๋๋๋ก ํ๋ ๊ฒ์ด ์ข๋ค.
์ธ ๋ฒ์งธ๋ Central sulcus ๋ฐ๋ก ์์ ํ๊ด์ด ์์นํ์ฌ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ
์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด ํ์ฑ๋์ง ์๋ ๊ฒฝ์ฐ
๋ฅผ ์ดํด๋ณด์.
Subdural electrode strip ์๋์ ๊ตต์ ํ๊ด์ด ์์นํ๊ฒ ๋๋ฉด ํด
๋นํ๋ trace์ ํํ์ ํ์ฑ๋์ง ์๋๋ค(Fig. 13b). ํนํ Central
sulcus์ ๊ณ ๋๋ถ๋ถ์ ํ๊ด์ด ์์นํ๋ ๊ฒฝ์ฐ๊ฐ ๊ฐ๋ ์๋๋ฐ ์ด๋ด ๊ฒฝ
์ฐ๋ ํ๊ด์ผ๋ก ์ธํ trace๋ ํํ์ด ์ธก์ ๋์ง ์๊ณ , ๊ทธ ๋ถ๋ถ์ ๊ธฐ์ค
์ผ๋ก ์ ์๋๋ก ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด ํ์ฑ๋๋ ๊ฒ์ ๋ณผ
์ ์๋ค(Fig. 13a). ์ด์ ๊ฐ์ด ํํ์ด ํ์ฑ๋์ง ์๋ trace๊ฐ ์์ผ๋ฉด
ํด๋น trace ๋ฐ์ ํ๊ด์ด ์์นํ๊ณ ์๋์ง ์ง๋์์๊ฒ ํ์ธํ์ฌ
subdural electrode strip์ ์ฌ์กฐ์ ์ ํ์ฌ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-
reversal)์ด ๋ช ํํ๊ฒ ์ธก์ ๋๋๋ก ํ๋ ๊ฒ์ด ์ข๋ค.
์ด์ ์ ์ฌํ ๋ฐ์์ผ๋ก ๋์ข ์์ ์์น๊ฐ ๋ ์ฌ๋ถ๊ฐ ์๋ ๋ํ๋ฉด
์ ์์นํ๋ฉด Subdural electrode strip์ ๋ ์์ ์ฌ๋ ค ๋์๋ ์ข ์
Korean J Clin Lab Sci. Vol. 45, No. 4, Dec. 2013 175
www.kjcls.org
Fig. 13. Illustrated intraoperative SEP recording on the vessel ((a) trace 3, (b) trace 6,7 are no response).
Fig. 14. Preoperative MR images in axial (a), sagittal (b).
Fig. 15. Preoperative MR image in axial.
๋ฐ๋ก ์์ ์์นํ๊ฒ ๋๋ฏ๋ก ํํ์ ํ์ฑ๋์ง ์๋๋ค(Fig. 14).
๋ค ๋ฒ์งธ๋ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)
์ด Motor (์ด๋์ค์ถ) wave๋ ์ฝํ๊ณ Sensory (๊ฐ๊ฐ์ค์ถ) wave๋
๊ฐํ๊ฒ ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ๋ฅผ ์ดํด๋ณด์.
Fig. 15๋ฅผ ๋ณด๋ฉด ๋์ข ์์ด ์ ๋์ฝ(frontal lobe)๊ณผ ๋์ ์ฝ(parietal
lobe) ์ฌ์ด ๋ถ๋ถ์ด ์๋๋ผ ์๋นํ ์ธก๋์ฝ(temporal lobe)๊ณผ ํ๋
์ฝ(occipital lobe) ๋ถ๋ถ์ผ๋ก ์น์ฐ์ณ ์๋ค. ์ธก๋์ฝ๊ณผ ํ๋์ฝ์ด ๊ทผ์
ํ ๋ถ๋ถ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ ์ธก์ ํ๋ฉด ๋๋ถ๋ถ ๊ฐ
๊ฐ์ค์ถํํ์ ์ ์ธก์ ๋์ง๋ง ์ด๋์ค์ถํํ์ ์์ฃผ ์ฝํ๊ฒ ์ธก์ ์ด
๋๋ค(Fig. 15a, 16a). ํ๋์ฝ(๋ทํต์)์์๋ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ ํํ์ ์ธก์
๋์ง ์๋๋ค. ๋ฌผ๋ก ์ด๋์ค์ถ ํํ๋ ์ธก์ ๋์ง ์๋๋ค. ์๊ฐ์ค์ถ์
์ญ์ด๋ผ์ ๊ทธ๋ ๋ค. ๋์ข ์์ด ์ธก๋์ฝ๊ณผ ํ๋์ฝ ์ฌ์ด์์ ํ์ฑ๋๋ฉด์
์ธก๋์ฝ ๋ถ๋ถ์ ํ๋์ฝ ์ชฝ์ผ๋ก ๋ฐ์ด๋ด๋ฉด์ ์๋ ๊ฒฝ์ฐ ํ๋์ฝ ๋ถ๊ทผ์
์๋ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ ํํ์ด ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ๊ฐ ์๋ค(Fig. 15b, 16b). ์ด์
์ ์ฌํ ๊ฒฝ์ฐ๋ก ๋์ข ์์ด ์ด๋์ค์ถ์์ ๋ฐ์ํ์ฌ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ ๋ฐฉํฅ์ผ
๋ก ์ปค์ง๋ฉด์ ์ด๋์ค์ถ๋ฅผ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ ๋ฐฉํฅ์ผ๋ก ๋ฐ์ด๋ด๋ฉด์ ์ข ์์ด ์ปค
176 Sang-Nam Park and Sang-Ku Park. Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal Brain Mapping
www.kjcls.org
Fig. 16. Intraoperative SEP recording of temporo-parietal area (a), parietal area (b).
Fig. 17. Intraoperative SEP recording of sensoryloss patient (trace1, 2, 3).
์ง ๊ฒฝ์ฐ, ํด๋ถํ์ ์ผ๋ก ๋น์ฐํ ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ์ ํด๋นํ ๋งํ ์์น์์
์ด๋์ค์ถ์ ํํ์ด ๊ด์ฐฐ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ๊ฐ ์ข ์ข ์๋ค. ์ด๋ฌํ ๊ฒฝ์ฐ์๋
์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด ํ์ฑ๋๋ ๊ณณ์ ๋ช ํํ ์ฐพ์์ ์ด
๋์ค์ถ์ ์์์ด ์๋๋ก ๋งค์ฐ ์ฃผ์ํด์ผ ํ ๊ฒ์ด๋ค. ์ด์ ๊ฐ์ด ๋์ข
์์ด ์์ํ ์๋ผ๋ฉด์ ๋ ๊ตฌ์กฐ๋ฌผ์ ์๋์ ์์น์์ ์์ผ๋ก ๋ฐ์ด๋ด
๋ ๊ฒฝ์ฐ๊ฐ ์์ ์ ์์ผ๋ฏ๋ก ํด๋ถํ์ ์ผ๋ก ํ์ ํด๋นํ๋ฏ๋ก ํ๋ชฉ์
์ ๊ธฐ์ ์๊ทน์ ์ฃผ์ด์ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์๊ฒ์ฌ๋ฅผ ์งํํ๊ณ , ํด๋ถํ
์ ์ผ๋ก ๋ค๋ฆฌ์ ํด๋นํ๋ฏ๋ก ๋ฐ๋ชฉ์ ์ ๊ธฐ์ ์๊ทน์ ์ฃผ์ด์ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ
์ ๋ฐ์ ์๊ฒ์ฌ๋ฅผ ์งํํด์ผ๋ง ํ๋ค๋ ๊ณ ์ ๊ด๋ ์ ๋ฒ๋ฆฌ๊ณ , ๊ฒ์ฌํํ
์ด ์ํํ์ง ์๋ค๋ฉด ์ ๊ธฐ์ ์๊ทน์ ๋ถ์๋ฅผ ์ฎ๊ฒจ๊ฐ๋ฉด์ ์ข ํฉ์ ์ผ๋ก
ํ๋จํ ํ์๊ฐ ์๊ฒ ๋ค.
๋ค์ฏ ๋ฒ์งธ๋ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)
์ด Motor wave๋ ๊ฐํ๊ณ Sensory wave๋ ์ฝํ๊ฒ ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ
๋ฅผ ์ดํด๋ณด์.
Fig. 17๋ฅผ ๋ณด๋ฉด ์์์๋ถํฐ ์ธ ๊ณณ์ trace๋ ํํ์ด ์ญ๊ธ๊ฑฐ๋ฆฌ๋ฉฐ
ํ์ฑ๋์ง ์๋ ๊ฒ์ด ๊ด์ฐฐ๋๊ณ , ๊ทธ ์๋์ ๋ค ๊ฐ์ trace๋ latency
20 ms ๋ถ๊ทผ์์ ์๋๋ก ๋ช ํํ๊ฒ ํฅํ๋ ์ด๋์ค์ถํํ์ด ์ ๊ด์ฐฐ
๋๋ค. ์ด๋ฌํ ๊ฒฝ์ฐ๋ ๋์ข ์์ด ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ ๋ถ๋ถ์์ ํ์ฑ๋๋ฉด์ ๊ฐ๊ฐ
์ค์ถ์ ๊ธฐ๋ฅ์ด ์ฌ๊ฐํ๊ฒ ์์๋ ๊ฒฝ์ฐ์ด๋ค. ํ์๊ฐ ์ด๋์ค์ถ ๊ธฐ๋ฅ์ด
์์๋์๊ฑฐ๋, ๊ฐ๊ฐ์ค์ถ์ ๊ธฐ๋ฅ์ด ์์๋์๋ค๋ฉด ๊ทธ๋ก ์ธํ์ฌ ํํ
๋ ์ํํ๊ฒ ํ์ฑ๋์ง ์๋๋ค. ๊ฒ์ฌ๋ฅผ ํ๊ธฐ ์ ์ ๋ฐ๋์ ํ์ ์ฐจํธ
๋ฅผ ์ฝ์ด๋ณด๊ฑฐ๋, ์์ ์ค์์ ๋ง์ทจ๋๊ธฐ ์ ์ ํ์์ ์ํ๋ฅผ ์ง์ ํ
๊ฐํ๋ ๊ฒ์ด ์ค์ํ๊ฒ ๋ค(Fig. 17).
ํ์๊ฐ ํก์ ๋ง์ทจ๋ก ์ ์ ๋ง์ทจ๊ฐ ๋์์ ๊ฒฝ์ฐ ํก์ ๋ณด์กฐ ๋ง์ทจ์ ์ธ
์์ฐํ์ง์(nitrous oxide, N2O)๋ฅผ ์ฌ์ฉํ๊ฒ ๋๋ฉด ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ
์ ์ ํํ์ด ๋งค์ฐ ์๊ฒ ํ์ฑ๋๋ฏ๋ก ๋ฐ๋์ ๋ง์ทจ์์๋ถํฐ ์ฌ์ฉ์ ํ
๋ฉด ์ ๋๋ค(Park ๋ฑ, 2012).
์ฌ์ฏ ๋ฒ์งธ๋ ์ด๋ํผ์ง์์ญ ๋ฐ ์ผ์ฐจ ๊ฐ๊ฐํผ์ง์์ญ(M1 & S1)์ ๊ธฐ
๋ฅ์ ํ์ธํ๊ธฐ ์ํ ์ง์ ๋๋ํผ์ง์๊ทน(Direct cortical stimulation)
์ ํ ๋ ์ฌ๋ฐ๋ฅธ ๊ฒ์ฌ๋ฐฉ๋ฒ์ ๋ํ์ฌ ์ดํด๋ณด์.
์ด๋์ค์ถ ๋ถ์๋ฅผ ๊ฒ์ฌํ๊ธฐ ์ํด์ ์ ์ ๋ง์ทจ๊ฐ ๋์ด์์ ๋ ์ฒด์ฑ
๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์๋ก ์ฐพ์ ์ค์ฌ๊ณ ๋๊ตฌ(central sulcus, CS) ์ฃผ๋ณ์์
์ด๋์ค์ถ์ ํด๋น๋๋ ๋ถ๋ถ์ Bipolar stimulator๋ฅผ ์ด์ฉํ์ฌ 30
Hz, 2 mA์ ๋จ์๋ถํฐ ์ ์ฐจ ๊ฐ๋๋ฅผ ์ฌ๋ ค๊ฐ๋ฉด์ ํผ์ง ์๊ทน์ ์ํํ
๋ค. ์ผ์ฐจ์ด๋ํผ์ง(M1)์์๋ ํด๋น ๋ถ์์ ํํ์ด ๋งค์ฐ ์ ๊ด์ฐฐ์ด
๋์ง๋ง, ์ผ์ฐจ์ด๋ํผ์ง์ ์ ๋ฐฉ(M2)์ ์์นํ ๋ณด์กฐ์ด๋์์ญ
(supplementary motor cortex, Broadman area)์์๋ ์ด๋ ๋ฐ
์์ ๊ด์ฐฐํ ์ ์๊ณ , ์ผ์ฐจ๊ฐ๊ฐํผ์ง ํ๋ฐฉ(S2)์์๋ ์ผ์ฐจ๊ฐ๊ฐํผ์ง
(S1)์์ ๋ํ๋ ๊ฐ๊ฐ๋ฐ์์ ๊ด์ฐฐํ ์ ์๋ค(์ด ๋ฑ, 2000).
์ด๋์์ญ์ ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ฃผ์ด์ ๊ทผ์ก์ ํด๋น๋ถ์๋ฅผ ํ์ ํ๋ ๋ฐฉ
๋ฒ์๋ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ์ ์๊ฒ์ฌ๋ก central sulcus๋ฅผ ์ฐพ์ ๋ ์ฌ์ฉํ
๋ Subdural electrode strip์ ๊ทธ๋๋ก ์ฌ์ฉํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ๊ณผ Bipolar
stimulator๋ฅผ ์ฌ์ฉํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ด ์๋ค. ๋์ข ์์ ์ ๊ฑฐํ๋ ๋์
Subdural electrode strip์ ์ด๋์์ญ์ ๊ณ ์ ํ์ฌ ๋๊ณ ์ฃผ๊ธฐ์ ์ผ
๋ก ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ฃผ์ด์ ๋ํ๋ฉด ์ด๋์ค์ถ์ ํด๋นํ๋ ๊ทผ์ก์ ๊ทผ์ ๋
๋ฅผ ์ง์์ ์ผ๋ก ํ์ ํ์ฌ์ ์์ ์ค ์ด๋์ค์ถ์ ์์์ด ๊ฐ๋์ง ์ฌ๋ถ
๋ฅผ ํ์ ํ๋ค. ๊ฒ์ฌ๋ ์๋ฃ๊ธฐ์ฌ๊ฐ ์ง์์ ์ผ๋ก ํ๋ฉด์ ํํ ๋ถ์์
ํ๋ฏ๋ก ์์ ์ค ์ง๋์๋ ์์ ์๋ง ์ง์คํ ์ ์์ด์ ์ข๋ค. ๋จ,
Subdural electrode strip์ ํ ๊ณณ์ ๊ณ ์ ํ์ฌ์ ์๊ทน์ ์ฃผ๊ธฐ ๋๋ฌธ
Korean J Clin Lab Sci. Vol. 45, No. 4, Dec. 2013 177
www.kjcls.org
Fig. 18. Intraoperative DCS recording (a, b, c, d), Waveform when it is not stimulated (e), It is given stimulation, waveform when I took off lightly the probe of the brain cortex (f, g, h).
์ ์ด๋์ค์ถ์ ์ฌ๋ฌ ๋ถ์๋ฅผ ํ์ ํ๊ธฐ๋ ์ด๋ ค์ด ๋จ์ ์ด ์๋ค.
Bipolar stimulator๋ก ๋ ํ๋ฉด์ ์๊ทนํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ ์ง๋์๊ฐ ์์ฝ๊ฒ
์ํ๋ ์ด๋์ค์ถ๋ถ์๋ฅผ ์ฎ๊ฒจ ๋ค๋๋ฉด์ ์๊ทน์ ์ค ์ ์์ด์ ๋ค์ํ
๊ณ ๋์ ๋ถ๋ถ์ ์ด๋์ค์ถ๊ธฐ๋ฅ์ ํ์ ํ ์ ์๋ค. ๋จ, ํ๋ ์์ ์ ์
์ ๋ฉ์ถ๊ณ Bipolar stimulator๋ก ์๊ทน์ ์ฃผ์ด ํ๊ฐํ๊ณ ๋๋ค์ ํ
๋ ์์ ์ ํด์ผ๋ง ํ๋ ๋ฒ๊ฑฐ๋ก์์ด ์๋ค.
์ด๋์ค์ถ๋ฅผ ์ ๊ธฐ์ ์๊ทน์ ํ๋ฉด Fig. 18a, b์ ๊ฐ์ด ์ ๊ธฐ์๊ทน์
๊ฐํ ๋ ํผ์ง์ ๊ธฐ๋ฅ๊ณผ ๊ด๋ จ๋ ๊ทผ์ก์ด ์ ํ์ ์ผ๋ก ๋จ๋ฆฌ๋ ๊ทผ์ ๋
178 Sang-Nam Park and Sang-Ku Park. Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Optimal Brain Mapping
www.kjcls.org
Fig. 19. Intraoperative seizure after DCS recording (one trace response (a), two trace responses (b), one side responses spread (c), bothside responses spread (d)).
ํํ์ ๋ณผ ์ ์๋ค. ์๊ทน์ ์ธ๊ธฐ๊ฐ ๋๋ฌด ๊ฐํ๊ฑฐ๋ ๋ ํผ์ง ํ ๋ถ๋ถ์
๋๋ฌด ์ค๋ซ๋์(์ฝ 5์ด ์ด์) ์๊ทน์ ์ง์ํ๋ฉด Fig. 18c, d์ ๊ฐ์ด ๊ทผ
์ ๋ ํํ์ ์งํญ์ด ๋งค์ฐ ํฌ๊ฒ ๊ด์ฐฐ๋๋ค. ๊ทผ์ ๋ ์งํญ์ด ํฌ๊ฒ ๊ด์ฐฐ
๋ ๋์๋ ์๊ทน์ ๋ฉ์ถ์ด๋ ํํ์ด ํ๋์ ์ง์๋๋ค๊ฐ ์์ํ ์ฌ๋ผ
์ง๋ ๊ฒฝ์ฐ๊ฐ ๋๋ถ๋ถ์ด๋ฉฐ, ์ด๋ฌํ ๊ฒฝ์ฐ์๋ ๋ ํผ์ง ์๊ทน์ ๊ณง๋ฐ๋ก
ํ์ง ๋ชปํ๊ณ ๋ ํผ์ง์ ํฅ๋ถ์ด ๋ชจ๋ ๊ฐ๋ผ์์ ํ์ ๋ค์ ์๊ทน์ ์ฃผ
์ด์ผ ํ๋ฏ๋ก ๋น ๋ฅธ ๊ฒ์ฌ์งํ์ ๋ฐฉํด๊ฐ ๋๋ค. ๊ทธ๋ฌ๋ฏ๋ก ์ด๋์ค์ถ๋ถ์
์ ์ ๊ธฐ์ ์๊ทน ๊ฒ์ฌ๋ ๊ทผ์ ๋ ํํ์ด ๊ด์ฐฐ๋จ๊ณผ ๋์์ ์ ๊ธฐ์ ์
๊ทน์ ๋น ๋ฅด๊ฒ ๋ฉ์ถ๊ณ ํํ์ด ์์คํ ๋๊น์ง ๊ธฐ๋ค๋ฆฐ ํ ๋ค์ ๋ค๋ฅธ ๋ถ
์ ๊ฒ์ฌ๋ฅผ ์งํํ๋๋ก ํ๋ ๊ฒ์ด ์ข๋ค. Fig. 18e๋ ์๋ฌด๋ฐ ์ ๊ธฐ์๊ทน
๋ ์ฃผ์ง ์์์ ๋์ ๊ทผ์ ๋๊ฐ ๊ด์ฐฐ๋์ง ์๋ ํํ์ด๋ค. Fig. 18f, g,
h๋ ์ ๊ธฐ ์๊ทน์ ์ฃผ๊ณ ์๋ ์ํ์์ bipolar stimulator๋ฅผ ๋ ํผ์ง
์์ ๋ผ๋ฉด ๋ฐ์ํ๋ ์ธ๊ณต์ฐ๋ฌผ(artifact) ํํ์ด๋ค. ๊ทผ์ ๋ ํํ๊ณผ ๋ค
๋ฅด๊ฒ ๋ ์นด๋กญ๊ณ ๊ท์น์ ์ธ ํํ๋ค์ด ๊ด์ฐฐ๋๋ค. ๊ฐ๋ ์ด๋์ค์ถ ๋ถ์๊ฐ
์๋ ๋ ํผ์ง์ ์๊ทนํ ๋์๋ ์ด๋ฌํ ํํ๋ค์ด ๊ด์ฐฐ๋๋ฏ๋ก ๊ทผ์ ๋
ํํ๊ณผ ํ์คํ ๊ตฌ๋ณํ์ฌ์ผ ํ ๊ฒ์ด๋ค.
์ด๋์ค์ถ์ ์ ๊ธฐ์ ์๊ทน์ ์ฃผ๊ธฐ ๋๋ฌธ์ ์๊ทน์ ์ธ๊ธฐ๊ฐ ๋๋ฌด ๊ฐ
ํ๋๊ฐ ์ค๋ซ๋์ ์๊ทน์ ์ง์ํ๋ฉด ๋์ ๊ตญ์๋ถ์์ ๊ฐํด์ง ์ ๊ธฐ์
ํฅ๋ถ์ด ๋ ์ ์ฒด๋ก ํฅ๋ถ์ด ํ์ฐ๋์ด์ ๋ฐ์์ ์ผ์ผํค๊ธฐ๋ ํ๋ค. ์ผ
๋ถ์ ํ์์์ ํผ์ง์ ์๊ทน ์ ๊ตญ์๊ฒฝ๋ จ์ด ์ ๋ฐ๋ ์ ์์ผ๋ ๊ตญ์
์ฑ ์ด๋๊ฒฝ๋ จ์ ๊ฒฝ์ฐ๋ ๋๋ถ๋ถ ํน๋ณํ ํ์ ์ฆ์ด ์์ผ๋ฉฐ ๋ณดํต 10โผ
30์ด ๋ด์ ์ ์ ๋ก ๋ฉ์ถ๊ณ , ์๋ถ์ด ์ง๋๋ฉด ๊ฐ์ ์ฅ์์์ ์๊ทน์ ๊ณ
์ ์งํํ ์ ์๋ค๊ณ ํ๋ค. ํ์ง๋ง ๋๋ฐ์๊ณผ ๊ฐ์ ๋ ์ ์ฒด์ ํฅ๋ถ์ด
์๋ ๊ฒฝ๋ จ์ฆ์์ด ์ ๋ฐ๋ ๊ฒฝ์ฐ์๋ ๋๋ค์ ๋ ์๊ทน์ ์ฃผ๊ธฐ์๋ ์ํ
ํ๋ค(์ด ๋ฑ, 2000).
Fig. 19์์ โ, โ๋ ๊ตญ์๋ถ์์ ์ด๋์ค์ถ ์๊ทน์ด ์ํํ์ฌ์
ํด๋น ๊ทผ์ก์ด ๋ฏธ์ธํ๊ฒ ์์ง์ด๋ ํํ์ด๋ค. โ๋ ์ผ์ชฝ ๋์ ์ ์ฒด๊ฐ
ํฅ๋ถ๋ ์ํ๋ก ํ๊ณผ ๋ค๋ฆฌ์์ ๋์์ ํํ์ด ๊ด์ฐฐ๋๊ณ ์๋ค. ๋์
์ด๋์ค์ถ๋ถ์์์ ํ๊ณผ ๋ค๋ฆฌ๋ ์๋นํ ๊ฑฐ๋ฆฌ๊ฐ ์์ด์ ๋์์ ๋ ๊ณณ
์ ์๊ทนํ ์ ์์์๋ ๋ถ๊ตฌํ๊ณ ๋์์ ํํ์ด ๊ด์ฐฐ๋๋ ๊ฒ์ ๋ฐ
๋ก ๋๊ฐ ๊ฒฝ๋ จ์ ํ๊ธฐ ๋๋ฌธ์ด๋ค. โ๋ ์์ชฝ ๋๊ฐ ๋ชจ๋ ํฅ๋ถ๋ ์ํ๋ก
๋๋ฐ์ ๊ฒฝ๋ จ์ ํ๊ณ ์๋ ํํ์ด๋ค(Fig. 19).
์ผ๊ณฑ ๋ฒ์งธ๋ ์ธ์ด์ค์ถ๊ธฐ๋ฅ์ ํ์ธํ๊ธฐ ์ํ ์ง์ ๋๋ํผ์ง์๊ทน
(Direct cortical stimulation)์ ํ ๋ ์ฌ๋ฐ๋ฅธ ๊ฒ์ฌ๋ฐฉ๋ฒ์ ๋ํ์ฌ
์ดํด๋ณด์.
์ธ์ด์ค์ถ ๋ถ์๋ฅผ ๊ฒ์ฌํ๊ธฐ ์ํด์ ์ ์ ๋ง์ทจ๊ฐ ์ ๋งฅ๋ง์ทจ์ ์ธ
propofol์ ์ฃผ์ ์ ์ค์งํ๊ณ 15๋ถ ์ ๋ ๊ธฐ๋ค๋ฆฌ๋ฉด ํ์๋ ์์์
๋์ฐพ์์ ๋ํ๊ฐ ๊ฐ๋ฅํ๋ค. ์ธ์ด์ค์ถ์ ํด๋น๋๋ ๋ถ๋ถ์ Bipolar
stimulator๋ฅผ ์ด์ฉํ์ฌ 30 Hz, 2 mA์ ๋จ์๋ถํฐ ์ ์ฐจ ๊ฐ๋๋ฅผ ์ฌ๋ ค
๊ฐ๋ฉด์ ํผ์ง ์๊ทน์ ์ํํ๋ค.
์ธ์ด์ค์ถ๋ฅผ ์ฐพ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ ํผ์ง์ ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ง์์ ์ผ๋ก ์ฃผ๋ฉด์
ํ์์ ๋ํ๋ฅผ ๋๋๋ฉด์ ์งํํ๋๋ฐ ๋ง์ด ์ด๋ํด์ง๊ฑฐ๋ ๊ฐ์๊ธฐ ๋ง
์ ๋ฉ์ถ๊ฒ ๋๋ฉด ๋ฐ๋ก ๊ทธ ๋ถ์๊ฐ ์ธ์ด์ค์ถ์ธ ๊ฒ์ด๋ค. ์ธ์ด์ค์ถ๋ ํต
์ฌ(core)๋ถ์์ ํด๋น๋๋ ๊ณณ์ ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ฃผ๊ฒ ๋๋ฉด ๋ฐ๋ก ๋ง์ ๋ชป
Korean J Clin Lab Sci. Vol. 45, No. 4, Dec. 2013 179
www.kjcls.org
Fig. 20. Final mapping results.
ํ๊ฒ ๋๋ฏ๋ก ์ฐพ๊ธฐ ์ฌ์ฐ๋, ํต์ฌ๋ถ์ ์ฃผ๋ณ์ ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ฃผ๋ฉด ๋ง์
ํ๊ธด ํ์ง๋ง ์ฝ๊ฐ ์ด๋ํด์ง๋ฏ๋ก ๋ถ๋ณ์ด ์ ๋์ง ์๋๋ค. ํ์ง๋ง ํต
์ฌ๋ถ์์ด๊ฑด ์ฃผ๋ณ๋ถ์์ด๊ฑด ์ธ์ด์ค์ถ์ ํด๋น๋๋ฏ๋ก ์์์ ๋ฐ์ผ๋ฉด
๋ง์ ํ๋๋ฐ ํฐ ์ฅ์ ๊ฐ ๋ฐ์ํ๋ค. ๊ทธ๋ฌ๋ฏ๋ก ํ์์ ๋ํ๋ฅผ ๋๋๋ฉด
์ ๊ฒ์ฌํ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ด ๋งค์ฐ ์ค์ํ๋ค. ํ์๊ฐ ์ง์์ ์ผ๋ก ์ซ์๋ฅผ ์ธ
๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ด ์๋๋ฐ 1์์ 100๊น์ง ์ซ์๋ฅผ ์ธ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ ์ธ์ด์ค์ถ์
ํต์ฌ๋ถ์๋ฅผ ์ฐพ์ ์๋ ์์ง๋ง ํต์ฌ๋ถ์ ์ฃผ๋ณ์ ํด๋นํ๋ ๊ณณ์ ์ ํ
ํ๊ฒ ์ฐพ๊ธฐ ์ด๋ ต๋ค. ๊ทธ๋ฌ๋ฏ๋ก ์ผ์ ํ ๋ฌธ์ฅ์ ์ง์์ ์ผ๋ก ๋งํ๊ฒ ํ
๋ ๊ฒ์ด ๊ฐ์ฅ ์ข๋ค. ์๋ฅผ ๋ค์ด โํ๋์ ํ๋๊ณ ๊ฐ์ ๋ง๋คโ๋ผ๋ ๋ฌธ์ฅ
์ ์ง์์ ์ผ๋ก ๋ฌดํ ๋ฐ๋ณต์ ํ๊ฒ ํ๋๋ฐ, ํ ๋ฌธ์ฅ์ ๋งํ๋ ๋์
Bipolar stimulator๋ฅผ ์์ง์ด์ง ๋ง๊ณ ํ ๋ถ์์์ ๊ทธ๋๋ก ์ ์งํ๋
๊ฒ์ด ์ค์ํ๋ค. ์์ ์ค์ 1์์ 100๊น์ง ์ซ์๋ฅผ ์ธ๋ ๋ฐฉ๋ฒ์ผ๋ก ํ
์์๊ฒ ์ซ์๋ฅผ ์ธ๋๋ก ํ๋ฉด์ ์๊ทน์ ์ฃผ์ด์ ๊ฒ์ฌ๋ฅผ ํ์๊ณ ์ธ์ด์ค
์ถ๋ผ๊ณ ์์ฌ๋๋ ๋ถ์์ ์ ๊ธฐ์๊ทน์ ์ฃผ์์ ๋ ํ์๋ ๋ชจ๋ ์ซ์
์ธ๋ ๊ฒ์ ์ ํ์์ผ๋, ์์ ์ดํ์ ์ธ์ด์ฅ์ ๊ฐ ๋ฐ์ํ ๊ฒฝ์ฐ๊ฐ ์
๋ค. ์ด๋ฌํ ์ด์ ๋ ๋ณตํฉ์ ์ธ ์ธ์ด์ค์ถ์ ํ๊ฐ๋ฅผ ํ์ง ๋ชปํ์๊ธฐ ๋
๋ฌธ์ผ๋ก ์ฌ๋ฃ๋๋ฉฐ, ๋ฌธ์ฅ์ ๋งํ๋ฉด์ ๊ฒ์ฌ๋ฅผ ํ๊ฒ ๋๋ฉด ์ธ์ด์ค์ถ์
๊ธฐ๋ฅ์์ ๋ฌธ์ฅ์ ๋ง๋๋ ๊ธฐ๋ฅ๊น์ง ํ๊ฐ๋ฅผ ํ ์ ์์ด์ ์์ ์ค ๋
์ฑ ์ ํํ ์ธ์ด์ค์ถ ํ๊ฐ๋ผ ์๊ฐํ๋ค. ์ธ์ด์ค์ถ์ ํด๋น๋๋ ๋ถ์์
๋ โLโ๋ก ํ์๋ฅผ ํ๊ณ , ์ด๋ํ๊ฒ ๋งํ๋ ๊ณณ์ โNโ์ผ๋ก ํ์ํ์ฌ ํ์ค
ํ๊ฒ ๋ถ์๋ฅผ ๊ฐ๋ณํ๋ ๋ฐฉ์์ผ๋ก ์์ ์ ์งํํ๋ค(Fig. 20) (Picht
๋ฑ, 2006).
๊ณ ์ฐฐ
๋ ํผ์ง ์ง๋ํ(Brain cortical mapping)์ ๋ํ์ฌ ์ผ๊ณฑ ๊ฐ์ง๋ก
๋ถ๋ฅํ์ฌ ์์ธํ ์ดํด๋ณด์๋ค.
์ฒซ ๋ฒ์งธ๋ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)
์ด ์ ์์ ์ผ๋ก ์ ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ, ๋ ๋ฒ์งธ๋ Central sulcus์ ๊ณ ๋
๋ถ๋ถ์์ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด
ํ์ฑ๋์ด์ Motor wave ์ Sensory wave๊ฐ ์ฝ๊ฐ ์๊ฐ๋ฆฌ๊ฒ ์์
์ญ์ ๋ฐ์์ด ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ, ์ธ ๋ฒ์งธ๋ Central sulcus ๋ฐ๋ก ์์ ํ๊ด
์ด ์์นํ์ฌ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์(Phase-reversal)์ด
ํ์ฑ๋์ง ์๋ ๊ฒฝ์ฐ, ๋ค ๋ฒ์งธ๋ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์
(Phase-reversal)์ด Motor wave๋ ์ฝํ๊ณ Sensory wave๋ ๊ฐํ
๊ฒ ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ, ๋ค์ฏ ๋ฒ์งธ๋ ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ์ ๋ฐ์ ์์ ์์์ญ์ ๋ฐ์
(Phase-reversal)์ด Motor wave๋ ๊ฐํ๊ณ Sensory wave๋ ์ฝํ
๊ฒ ํ์ฑ๋๋ ๊ฒฝ์ฐ, ์ฌ์ฏ ๋ฒ์งธ๋ ์ด๋ํผ์ง์์ญ ๋ฐ ์ผ์ฐจ ๊ฐ๊ฐํผ์ง์์ญ
(M1 & S1)์ ๊ธฐ๋ฅ์ ํ์ธํ๊ธฐ ์ํ ์ง์ ๋๋ํผ์ง์๊ทน(Direct
cortical stimulation)์ ํ ๋ ์ฌ๋ฐ๋ฅธ ๊ฒ์ฌ๋ฐฉ๋ฒ ๊ทธ๋ฆฌ๊ณ ์ผ๊ณฑ ๋ฒ์งธ๋
์ธ์ด์ค์ถ๊ธฐ๋ฅ์ ํ์ธํ๊ธฐ ์ํ ์ง์ ๋๋ํผ์ง์๊ทน(Direct cortical
stimulation)์ ํ ๋ ์ฌ๋ฐ๋ฅธ ๊ฒ์ฌ๋ฐฉ๋ฒ์ ๋ํ์ฌ ๋ค์ํ ๊ฒ์ฌํํ
์ ํตํ์ฌ ์ดํด๋ณด์๋ค.
๋ํ ์ ์ญ์ ํ์์ด ์ํํ๊ฒ ์ธก์ ๋์ง ์๋ ๋ค์ฏ ๊ฐ์ง์ ๊ฒฝ์ฐ
๋ฅผ ์ดํด๋ณด์๋ค. (1) ์ฒ์๋ถํฐ ๊ฐ๊ฐ/์ด๋ ์ ๊ฒฝ์์์ด ์ฌ๊ฐํ ํ์์
๊ฒฝ์ฐ (2) ํ๊ด ์์ ์ ๊ทน์ด ๋์ธ ๊ฒฝ์ฐ (3) ๋์ข ์์ด ๋ ํผ์ง์ ๋ฐ์ํ
๊ฒฝ์ฐ (4) ๋ง์ทจ์ ํ์กฐ๊ฐ ์ํํ์ง ์์ ๊ฒฝ์ฐ (5) ๋ถ์ ์ ํ ์ ๊ทน์ ์
์น์ ๋ถ์ ์ ํ ์๊ทน๋ถ์๋ก ์ธํ ๊ฒฝ์ฐ๋ก ์์ ๊ฐ์ ์ํฉ์์๋ ์ ํ
ํ๊ฒ ํ๋จ์ ๋ชปํ๊ฑฐ๋ ์ ๊ทน์ด๋ cable์ ๋จ์ ์ด๋ผ๊ณ ์๋ชป ์ฐฉ๊ฐํ
๋ ๊ฒฝ์ฐ๋ ๋ฐ์ํ ์ ์๋ค. ๋ณธ ๋ ผ๋ฌธ์์๋ ๋ ํผ์ง ์ง๋ํ(Brain
cortical mapping) ์ ๋ฌด๋ฅผ ํ๋ ์ค๋ฌด์ ์ ์๋๋ค๊ป ์กฐ๊ธ์ด๋๋ง ๋
์์ ๋๋ฆฌ๊ณ ์ ํ์๊ณ , ์งง์ ์๊ฐ์ ๋น ๋ฅธ ํ๋ณ์ ํด์ผ๋ง ํ๋ ๊ธด๋ฐ
ํ ์์ ์ฅ์์ ์ ํํ ๊ฒ์ฌ๋ฅผ ํตํ์ฌ ํ์์๊ฒ ์ต์ ์ ๋์์ ์ฃผ๋ฆฌ
๋ผ ์๊ฐํ๋ค.
์ฐธ๊ณ ๋ฌธํ
Lee CC, Jack CR, Riederer SJ. Mapping of central sulcus with functional MR: Active versus passive activation tasks. AJNR J Neuroradiol. 1998, 19:847-852.
Park SK, Lim SH, Park CW, Park JW, Kim DJ, Kim GB, et al. Intra-op-erative neurological monitoring and anesthesia. KJCLS. 2012, 44:184-198.
Picht T, Kombos T, Gramm HJ, Brock M, Suess O. Multimodal proto-col for awake craniotomy in language cortex tumor surgery. Acta Neurochir (Wien). 2006, 148:127-138.
Roland PE, Zilles K. Structural divisions and functional fields in the human cerebral cortex. Brain Research Reviews. 1998, 26:87-105.
Zhou H, Miller D, Schulte DM, Benes L, Rosenow F, Bertalanffy H, et al. Transsulcal approach supported by navigation-guided neuro-physiological monitoring for resection of paracentral cavernomas. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009, 111:69-78.
์๋์, ์ ๊ฒฝ๊ณผ๊ฐ๊ฐ์ ๊ฒฝ๊ณ์ ์ ๊ฒฝ์๋ฆฌ์ ์์์ ์ด์ฉ. ๋ํ์์์ ๊ฒฝ์๋ฆฌํํ์ง. 2010, 12:35-46.
์ด์ ์ธ, ์๋ณ์ฒ , ๊น๋ฌธ์ฐฌ, ๊ฐ์ค๊ธฐ. ์์ ์ค ์ฒด์ฑ๊ฐ๊ฐ ์ ๋ฐ์ ์ ๋ฐ ๋๋ํผ์ง ์๊ทน์ ์ด์ฉํ ์ผ์ฐจ ์ด๋ํผ์ง์์ญ๊ณผ ์ผ์ฐจ ๊ฐ๊ฐํผ์ง์์ญ์ ํ์ธ. J Korean Neurosurg Soc. 2000, 29:954-958.