INTERVENTIONS FOR NOISY BREATHING IN PATIENTS NEAR TO DEATH Bee Wee, Richard Hillier Ana Isabel...
-
Upload
melania-beltre -
Category
Documents
-
view
1 -
download
0
Transcript of INTERVENTIONS FOR NOISY BREATHING IN PATIENTS NEAR TO DEATH Bee Wee, Richard Hillier Ana Isabel...
INTERVENTIONS FOR NOISY BREATHING IN PATIENTS
NEAR TO DEATH
Bee Wee, Richard Hillier
Ana Isabel Yébenes Rubio
INTRODUCCIÓN
Actualización de una revisión bibliográfica de la Cochrane publicada en nº 1, 2008
Los estertores respiratorios se presenta en un 23-92% de pacientes en agonía (17-57 horas antes de la muerte)
Causa principal no totalmente conocida
Manejo variable
INTRODUCCIÓN
Pacientes inconsciente Estertores respiratorios angustian a familia,
con rememoraciones años después. Acumulación de secreciones en vías aéreas Manejo: anticolinérgicos, cambios posturales
o aspiraciones bronquiales
INTRODUCCIÓN Difícil objetivar efectos adversos de
anticolinérgicos
Paciente inconsciente: no da consentimiento para tratamiento difícil describir efectos adversos
Tratamiento para beneficio de familiares??? (DILEMA ÉTICO)
OBJETIVOS
Buscar evidencia de la efectividad de las intervenciones usadas para tratar los estertores respiratorios de los pacientes al final de la vida
MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIOS TIPOS DE ESTUDIO
Ensayos controlados aleatorizados Controlados antes y después Serie de tiempo interrumpido
ESTUDIOS EXCLUIDOS < 10 pacientes Resultados que no miden la intensidad de los
estertores respiratorios (subjetiva u objetivamente)
TIPO DE PARTICIPANTES
Adultos y niños con estertores respiratorios al final de la vida en domicilio, hospital u otra institución
EPOC en fase terminal
EXCLUSIÓN: estertores respiratorios por traumatismos o anomalías congénitas que afectan al tracto respiratorio
TIPO DE INTERVENCIONES
1. FARMACOLÓGICAS Escopolamina ,hyoscina bultilbromuro ,
glycopyrronium, atropina o fusosemida
2. NO FARMACOLÓGICAS Cambios posturales o aspiraciones
VARIABLES MEDIBLES
VARIABLES PRIMARIAS
Cambio en la intensidad de los estertores respiratorios ( variables medibles o verbales)
Completa desaparición de ruidos
VARIABLES MEDIBLES
VARIABLES SECUNDARIAS
Número de diferentes tipos de intervenciones Nº de veces que hay que repetir la intervención Disminución de angustia o ansiedad de los
familiares
MÉTODOS PARA INDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS
1) BÚSQUEDA ELECTRÓNICA Cochrane Pain, Palliative & Supportive Care
Trials Register The Cochrane Central Register of Controlled
Trials MEDLINE (1966 to october 2007) EMBASE (1980 to october 2007) CINAHL (1980 to october 2007)
MÉTODOS PARA INDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS
2) OTRAS FUENTES (2009) Búsqueda manual Contacto personal (datos no publicados) Encuestas internacionales sobre estudios
RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
I. SELECCIÓN DE ESTUDIOS• Revisión de abstracts por BW y RH• Si no aceptado por uno de los autores:
discusión y decisión conjunta
II. ANÁLISIS CUALITATIVO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
• Oxford Quality Scale
EXTRACCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
III. EXTRACCIÓN DE DATOS Características de los paciente Tipo de intervenciones Intervalo entre la 1ª intervención y la muerte Dosis administradas Reducción de la intensidad de los estertpres respiratorios Nº de intervenciones necesarias Intervalo entre la 1ª y sucesivas intervenciones Nº de veces que se repite la intervención Cese del tratamiento por causas distintas a la muerte Efectos adversos Reducción de ansiedad de familiares
IV. ANÁLISIS DE DATOS
Reducción de la intensidad de los ruidos SÍ/NO
Cese completo de los ruidosSÍ/NO
No meta-análisisNo análisis de subgruposNo NNT
RESULTADOS 32 publicaciones se publicaron en la revisión
original de la Cochrane 2008 1 estudio ongoing (Wildiers 2007) 28 de los estudios se excluyeron
(no evaluaban la no intención farmacológica) 4 estudios cumplían criterios de inclusión
1 estudio cruzado placebo como control
Pequeño tamaño muestral (10-30 pacientes) Estudio multicéntrico de 333 paciente
evaluables(Wildiers 2009)
RESULTADOS
El mayor estudio (Wildier 2009) compara atropina, hioscina butilbromuro y escopolamina sin encontrar diferencias estadisticamente significativas entre los 3
-Eficacia a 1 hora del tratamiento (37-42%)-↑ eficacia a las 24 horas
Limitación: carencia de placebo como control
RESULTADOS
Likar 2008: ↑eficacia en el grupo tratado con glycopyrronium vs escopolamina
Limitación: sólo 6 pacientes en un brazo y 7 en el otro
Ninguno de los otros 2 estudios (Clark, 2008; Likar 2002) demostró diferencias estadisticamente significativas en las intervenciones utilizadas
DISCUSIÓN
Objetivo: demostrar efectividad del tratamiento de los estertores respiratorios en la agonía
Causa no bien conocida Tratamiento = mejor muerte Intervenciones:
Cambios posturales Aspiraciones orofaríngeas Anticolinérgicos
DISCUSIÓN
Área difícil de investigación De 30 publicaciones sólo 1(Likar 2002)
cumplían criterios de inclusión Casos clínicos, cohortes…
Back 2001: 63 pacientes glycopyrronium en agonía vs 128 pacientes escopolamina Se desestimó porque las dosis de tratamiento no
eran equivalentes
DISCUSIÓN
Hugel 2006: 36 pacientes tto glycopyroonium vs 36 en 1999 con escopolamina (sesgo del observador)
Likar 2008: aleatorizado 7 pacientes: superioridad de eficacia de glycopyrronium vs escopolamina
CONCLUSIONES
No hay evidencia científica de que ninguna intervención, ya sea farmacológica o no, sea superior al placebo en el tratamiento de los estertores respiratorios en la agonía
CONCLUSIONES
No cambio en resultados originales
Poca evidencia en otras enfermedades terminales no oncológicas
Limitados por falta de control con placebo
No evidencia de qué tratamiento es mejor
Obligación ética de que el paciente conozca beneficios del tto. y efectos secundarios
CRÍTICA Pocos estudios
Criterios de inclusión más permisibles
Pocos pacientes en los estudios
Evaluar de manera más exacta el beneficio de las intervenciones no farmacológicas
Estudiar causa exacta de los ruidos respiratorios (secreciones respiratorias)
¿ver resultados en estudios prospectivos y no retrospectivos midiendo la intensidad de ruidos de forma objetiva?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Estudios incluidos
Clark 2008 (published data only)
Likar 2002 (published data only)
Likar 2008 (published data only)
Wildier 2009 (published data only)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Estudios excluidos:Back 2001Bennett 1996Bennett 2002Dawson 1989Ellershaw 2001Elman 2005Fainsinger 1999…
MUCHAS GRACIAS