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Programa de IC Hospital del Mar- SAP Litoral

Protocolo de Intervención Multidisciplinaria Basada en Enfermería

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INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA Y INTEGRADA BASADA EN ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Propuesta de Protocolos y Plan Operativo de la Intervención Basada en los Equipos de Enfermería del Programa de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar y el SAP Litoral para el Mantenimiento de la Continuidad Asistencial

Programa de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar- SAP Litoral Enero 2007



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Antecedentes y Justificación de la Propuesta de Intervención Multidisciplinar y Integrada Basada en Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Importancia Epidemiológica de la IC y Aportaciones de las Unidades de Insuficiencia cardiaca Basadas en Enfermería en el Manejo de la IC La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome que se da en la fase final de la mayoría de enfermedades cardiacas y que se caracteriza por traer asociada una alta mortalidad y morbilidad. Aparte de éste hecho preocupante, otros aspectos ponen de relieve la magnitud del problema: su prevalencia, que es creciente, alcanzará en los próximos años proporciones epidémicas, afecta fundamentalmente a pacientes de edades adelantadas, es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes más granos de los 65 años y supone entre el 1 y 2 % del total del gasto sanitario en la mayoría de países occidentales siendo un 70% de este gasto atribuible a la hospitalización. En los últimos años, el manejo de los pacientes con IC en el ámbito de unidades especializadas (Unidades de Insuficiencia cardiaca) ha demostrado un impacto favorable en su evolución: en esta línea, la Unidad de Insuficiencia cardiaca (UIC) del Servicio de Cardiología del Hospital del Mar, que entró en funcionamiento el año 2000, demostró que el manejo especializado de los pacientes en IC en una estructura asistencial de estas características reduce la mortalidad, la hospitalización y la frecuentación a urgencias respecto del manejo convencional (Circulation 2002;106(9): II-568). La aplicación sistemática de los tratamientos recomendados a las guías de práctica clínica es capaz de mejorar la evolución de la enfermedad. A pesar de eso, el tratamiento de la IC es muy complejo y diverso de manera que su optimización requiere centralizar la gestión del paciente en facultativos y enfermeras especializadas en la IC en el ámbito de las UIC.

Unidades de Insuficiencia cardiaca Basadas en el Modelo Multidisciplinar Aunque un perfil de tratamiento óptimo es imprescindible para mejorar la evolución de los pacientes, existen otros aspectos que si no se corrigen pueden conducir al fracaso de la intervención por parte de las UIC. No podemos olvidar que algunos de estos aspectos (orgánicos, cognitivos, funcionales, sociales y psicológicos) que en parte confluyen en el término fragilidad, tienen mucho que ver con el perfil geriátrico de la mayoría de pacientes que sufren IC y precisan de una evaluación e intervención por parte de personal especializado en diversas disciplinas. La mayoría de estos pacientes precisan de una intervención multidisciplinar y coordinada en apoyo el equipo central que es responsable del paciente y que ha conducido a la transformación de las UIC en Unidades Multidisciplinares (intervención pluridisciplinar complementaria en la de los cardiólogos y enfermeras especializadas en IC de las UIC) e Integradas (UIC que integra parte de la atención centrada en el Hospital y parte de la atención a través de equipos de atención domiciliaria con base



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en el ámbito primario y que trabajan coordinadas).

Protocolo Marco para la Integración de la Tarea Asistencial en Pacientes con IC en el Ámbito de la UIC del Hospital del Mar y LO SABE Litoral: Programa de IC Hospital del Mar/SAP Litoral de Barcelona (PIC-HM/SLB) La integración de los niveles asistenciales de Atención Primaria y de las Unidades de Insuficiencia cardiaca hospitalarias es fundamental para:

• dar una respuesta asistencial de calidad a los pacientes con IC cuando no se pueden beneficiar de un seguimiento especializado en el ámbito de la UIC multidisciplinar basada en el hospital especialmente en aquellos que se dan las siguientes circunstancias que pueden ser un obstáculo para poderse desplazar a las UIC centradas en el hospital

o presencia de criterios de fragilidad o barreras arquitectónicas en el domicilio o situación terminal de algunos pacientes

• mantener abierta la conexión entre AP y la UIC en aquellos pacientes postalta o de alto riesgo que seguirán controles inicialmente en la UIC del Hospital del Mar para:

o transmitir la información de las intervenciones sobre ellos realizadas o informar con el fin de monitorizar que las intervenciones pendientes se

lleven a cabo o mantener un canal activo abierto para preparar la vuelta a AP del

paciente una vez finalizada la intervención o coordinar la atención al paciente entre los 2 niveles asistenciales

La integración de estos dos niveles asistenciales (UIC hospitalaria y SAP Litoral) en nuestro territorio es factible coordinando la intervención entre Equipo de Enfermería de la UIC del Hospital del Mar y Atención Primaria (equipo de la UBA, ATDOM, Gestoras de Casos, Call Center) a través de la figura de una enfermera de conexión (Liason Nurse)que podría ser un enfermero como la que actualmente coordina el PCA (hospitalaria) o una enfermera de Enlace (de AP) y que actuaría como pivote entre los 2 niveles. Prueba de esta capacidad y tradición de coordinación se refleja en la integración de la atención especializada de Cardiología y otras especialidades de gran parte de los EAP de la zona con los Servicios Especialistas en cuestión del Hospital del Mar desde hace más de una década. La evidencia publicada sobre la eficiencia de este tipo de estrategia muestra que una intervención multidisciplinar basada en equipos de enfermería, equipo de cardiología y coordinada con AP muestra un impacto muy favorable en la mortalidad, el reingreso y la calidad de vida de los pacientes (Strömberg et al. Eur Heart J 2003;24:1014-23; Blue et al. British Medical Journal 2001;323(7315):715-718; Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144; Yu DSF et al. Eur Heart J 2006;27:596-612) El protocolo PREALT es un instrumento desde el Consorcio Sanitario de Barcelona (CSB) para mejorar la continuidad asistencial a lo largo del proceso de atención de unos determinados paciente y que tiene por objetivo conseguir este reto a través de la cooperación y coordinación entre los diferentes niveles que intervienen en los procesos asistenciales. Este protocolo nos brinda el marco para poder articular una estructura funcional para atender de forma adecuada a los pacientes con IC más frágiles en los que un seguimiento centrado en enfermería y en su domicilio es el idóneo y nos permite conectar la enfermería de los dos niveles en aquellos pacientes menos complejos.



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Para conseguir esta cooperación y coordinación hace falta: • la elaboración por consenso de protocolos de actuación entre los diversos

niveles asistenciales, en nuestro caso, la UIC del IMAS y el SAP Litoral • Que los responsables de la impulsión de los protocolos que se desarrollen en

este marco tengan la capacidad ejecutiva para llevarlos a cabo • Precisa de una serie de factores señalados en el plan operativo del PREALT

como son: o implicación de los equipos directivos del hospital y los SAP o un protocolo común de actuación o la transferencia ágil de la información o una política de comunicación continuada entre los profesionales del

hospital de agudos y de atención primaria Es por eso que el desarrollo de una intervención sobre los pacientes hospitalizados por IC en el Hospital del Mar precisan de la consolidación de la ya en funcionamiento estructura funcional que coordina la UIC en sus ámbitos intra y extrahospitalario y que también coordina la actuación de los miembros dela UIC multidisciplinaria del IMAS al Hospital del Mar y los equipos de enfermería, médicos de familia y cardiólogos del SAP Litoral. Esta nueva estructura funcional se podría definir como Programa de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar y el SAP Litoral de Barcelona (PIC-HM/SLB) y requiere:

• un protocolo de actuación • un organigrama de sus integrantes • el reconocimiento oficial de su existencia por parte de los equipos directivos

hospitalarios y del SAP • el reconocimiento de su capacidad ejecutiva por parte de los equipos

directivos hospitalarios y del SAP • mecanismos de comunicación activa que permitan mejorar el funcionamiento

(enfermeras y facultativos de los 2 niveles asistenciales, contacto vía enfermeras coordinadoras o de enlace a través de teléfono, fax, espacio web específico, e-mail y puestas en común presenciales)

Justificación de un Modelo Basado en la Intervención de Enfermería El aspecto más destacado de esta intervención aparte de su carácter multidisciplinar y la voluntad de coordinar la actuación a nivel hospitalario y en el ámbito de atención primaria, es que la coordinación del proceso la realiza el equipo de enfermería tanto a nivel hospitalario como en el ámbito de atención primaria. Los motivos para que la coordinación y la intervención se basen en la enfermera son:

• La mayoría de experiencias con éxito en el manejo protocolizado de pacientes con IC se fundamentan en estructuras basadas en enfermería (nurse-led heart failure clinics)

• Dedicación temporal amplía al mismo paciente • Proximidad física y posibilidad de establecer una fuerte transferencia con el

paciente • Posibilitado de conocer con detenimiento los aspectos de salud, hábitos de

vida, entorno social y familiar del paciente y modificar los aspectos negativos para mejorar el autocuidado en trabas de la educación

• Proximidad física a lo mismo en el entorno a la hospitalización y en el entorno al domicilio que le permite actuar como receptor y vehiculizar de forma óptima la información procedente de los diversos equipos que intervienen en la gestión del paciente (hospital - primaria).



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Protocolo de Coordinación y Plan Operativo del PIC-HM/SLB Objetivo General

• Definir los circuitos de los pacientes con IC en el ámbito de atención primaria (SABE Litoral) y su interrelación con la UIC del Hospital del Mar

• Adaptar la experiencia del protocolo PREALTO como instrumento para definir los procesos y circuitos que tienen que seguir a los pacientes con Insuficiencia Cardiaca dados de alta del Hospital del Mar y que requieren:

• seguimiento a causa de la IC por parte de los equipos de atención primaria • actuación coordinada entre los equipos de atención primaria y la UIC

Multidisciplinar del IMAS • seguimiento inicial a cargo de la UIC del Hospital del Mar

Objetivos Específicos

Objetivos Organizativos • Recoger los objetivos de base formulados al protocolo marco del PREALTO

adaptados a la línea específica de la IC y de nuestro territorio que comprenden los distritos de Ciutat Vella y Sant Martí para asegurar los flujos de pacientes con IC en el ámbito de AP del SAP Litoral y los pacientes con IC hospitalizados en el Hospital del Mar con el fin de asegurar la continuidad asistencial:

o establecer vías de comunicación fluidas y establos entre los profesionales de la atención primaria y la atención hospitalaria de agudos

o planificación del alta desde el ingreso en pacientes con IC susceptibles de requerir seguimiento por parte de la atención domiciliaria

o notificar con 24/48 h de antelación el alta hospitalaria a los equipos de atención primaria

o contacto de los equipos de atención primaria con el paciente y/o cuidadores a las 24/48 horas del alta

o transmisión de la información y establecimiento de la conexión entre enfermería especializada en IC en el ámbito de la UIC y enfermería de AP, a través de enfermeras de conexión, tanto para el paciente frágil como para el paciente no complicado

o definir los proceso para los pacientes inicialmente atendidos en el ámbito de AP

• Crear formalmente (reconocimiento oficial por parte de los equipos directivos del IMAS y LES SABE del área) y consolidar el PIC-HM/SLB como estructura funcional que integra en nuestro territorio

o la UIC Multidisciplinar del IMAS (UIC Servicio de Cardiología & Otros servicios con IC como UGA)

o los equipos de enfermería de la atención domiciliaria, gestoras de casos, enfermeras del UBA de los Distritos de Ciutat Vella y Sant Martí

o médicos de familia de los ABS de los Distritos de Ciutat Vella y Sant Martí • Definir el organigrama del programa identificando de forma nominal todos los

profesionales implicados, los responsables y coordinadores en cada uno de los niveles asistenciales y dentro de cada equipo

• Establecer el protocolo organizativo y asistencial fruto del consenso entre todos los niveles asistenciales de la UFICMI incluyendo:

o población diana o criterios inclusión y exclusión o identificación en el organigrama de los profesionales implicados o procedimiento de planificación del alta hospitalaria o mecanismos de coordinación (circuitos)



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o vías de comunicación (teléfono, fax, e-mail, informes de alta, espacio web) incluyendo la posibilidad de encuentros periódicos presenciales para monitorizar la evolución del protocolo

o definir los procedimientos de manejo y seguimiento de la atención primaria en pacientes que requieren atención a domicilio

• Establecer un programa formativo para los equipos de enfermería de atención primaria en los aspectos específicos del paciente con IC (talleres formativos)

• Definir un calendario para: o la elaboración del protocolo definitivo o los talleres formativos o la ejecución del protocolo

• Estudiar la inclusión en un futuro de: o pacientes tributarios de seguimiento por atención primaria que puedan

combinar un seguimiento mixto (atención domiciliaria y atención presencial en el EAP por parte del médico de familia)

o pacientes sin un ingreso reciente por IC

Objetivos Asistenciales Pacientes atendidos inicialmente en AP

• describir los circuitos para los pacientes con IC inicialmente atendidos en AP • definir los criterios para diferenciar los circuitos en función de

o necesidad de centrar la atención en domicilio o criterios de gravedad

• establecer los procesos para el diagnóstico en caso de descompensación de la IC

• mejorar el diagnóstico y manejo terapéutico de los pacientes con IC • reducir la hospitalización • mejorar el pronóstico • mejorar la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes • consolidar unos mecanismos de comunicación eficientes y estables entre los

niveles asistenciales • asegurar la continuidad asistencial entre niveles

Pacientes atendidos inicialmente durante la hospitalización

• Definir antes del alta los elementos para alcanzar una adecuada continuidad asistencial

• Detección Precoz de pacientes con datos de fragilidad y con otros criterios de inclusión en el programa de IC durante su hospitalización

• Reducir la estancia hospitalaria y el reingreso en pacientes con IC especialmente en aquellos con datos de fragilidad y en los tributarios de tratamiento paliativo

• Mejorar la Calidad de Vida de los Pacientes con IC • Poner las condiciones idóneas para evitar el reingreso del paciente a través de:

o En aspectos relacionados con la IC propiamente § plano diagnóstico adecuado a las características del paciente § planificación del alta § otros tratamientos § educación en la IC (fomentar el autocuidado) a nivel

domiciliario § ajuste de tratamiento diurético (regimos flexible de diuréticos) § fisioterapia y rehabilitación cardiaca a nivel domiciliario § detección precoz y tratamiento de la descompensación a nivel

domiciliario § coordinación por parto el equipo de enfermería de atención

domiciliaria con el médico de familia y la UIC en caso de



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descompensación que precise atención centrada en domicilio o puntualmente en el Hospital de Día de la UIC y así evitar frecuentación a urgencias, hospitalización o pruebas complementarias no necesarias

§ establecer las bases por protocolo para un tratamiento de la IC basado en la evidencia

o En los aspectos sociales y de comorbilidad § adecuar el soporte social a las necesidades de los pacientes § asegurar la continuidad asistencial adecuada al paciente § poder ofrecer tratamiento paliativo domiciliario en pacientes

con fase terminal de la enfermedad § poder ofrecer asistencia domiciliaria por parte de otros

profesionales de la salud aparte de las enfermeras de atención domiciliaria y los médicos de familia (geriatras, fisioterapeutas)

Ámbitos de la Intervención del PIC-HM/SLB Identificación de las Unidades Asistenciales Hospitalarias Criterios para la selección de los Servicios Hospitalarios: La intervención multidisciplinar que proponemos es aplicable a todos los pacientes hospitalizados por IC pero especialmente a los ubicados en aquellos Servicios que forman parte de la UIC Multidisciplinar especificados en su protocolo. Eso obedece, a la necesidad de una actividad asistencial mucho coordinada entre servicios muy implicados en el proceso y que permita la identificación e intervención sobre pacientes con IC cosa que sólo se puede garantizar en el ámbito de Servicios que forman parte del Equipo Multidisciplinar de la UIC del IMAS. Eso no excluye que pacientes con IC ingresados en otros servicios puedan ser incluidos siempre que éstos sean evaluados por algún miembro de la UICM (facultativo de cardiología, facultativo de la UGA o enfermera de conexión (PCA o enlace). Servicios Hospitalarios Seleccionados:

• Servicio de Cardiología • Unidad de Geriatría de Agudos • Servicio de Urgencias

Identificación del Ámbito Territorial y de los EAP Criterios para la Selección de las ABS en el ámbito de Atención Primaria: Los criterios para que un ABS sea seleccionado son todos los siguientes:

• ABS que se comprometa a integrarse en el PIC-HM/SLB • ABS que disponga de la estructura de equipos requerida por este

proyecto(equipos de atención domiciliaria, gestora de casos) • ABS ubicados en LO SABE Litoral de Barcelona

A pesar de eso, se podrá estudiar la inclusión en un futuro de pacientes tributarios de seguimiento por atención primaria que puedan combinar un seguimiento mixto (atención domiciliaria y atención presencial en el EAP por parte del médico de familia), pacientes sin un ingreso reciente por IC y pacientes procedentes de ingreso en otro hospital de agudos.



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Identificación de los Responsables del PIC-HM/SLB Hace falta la implicación de profesionales que sean los responsables de la aplicación del protocolo en el ámbito hospitalario y en el ámbito de atención primaria, motivo por el cual se los tiene que dotar de capacidad ejecutiva. Más allá de los responsables del proyecto global, hay que designar responsables ejecutivos de la aplicación del protocolo del PIC-HM/SLB tanto en el ámbito hospitalario como a nivel de atención primaria. Estos responsables ejecutivos tendrán que ser identificados nominalmente (ver organigrama), y serán accesibles motivo por el cual facilitarán:

• diversas formas de contacto • horario de contacto • sustitutos en caso de ausencia • forma de localización del sustituto

En el tratamiento de datos que se lleve a cabo por parte de los responsables de este proyecto y el resto de miembros del PIC-HM/SLB en todos los niveles asistenciales se hará en base al cumplimiento de lo que establece el apartado 6 del artículo 7 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal y, en especial, el deber al secreto profesional a que se refiere el mencionado precepto y en relación en el artículo 11 de la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud, en la autonomía de los paciente, y a la documentación clínica (DOGC nº. 3303).

Organigrama de los Profesionales Implicados en el Proyecto PROGRAMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Responsables del Proyecto: Equipo Humano

• Servicio Coordinador del Proyecto: Servicio de Cardiología (Unidad de Insuficiencia Cardiaca) o Coordinador del Proyecto: Dr. Josep Comín Colet o Miembros del Equipo de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca:

§ Coordinador General del Servicio: Dr. Jordi Bruguera Cortada § Facultativos de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca:

• Dr. Josep Comín Colet • Dra. Sonia Ruiz • Dr. Marcelo Rizzo ( becario del Servicio de Cardiología)

§ Enfermería de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca UIC): • Enfermera del Hospital de Día de la UIC: Sra. Blanca

García • Enfermera Coordinadora del Equipo de la UIC: Sra. Neus

Badosa (Becaria del Servicio de Cardiología) • Enfermería de la sala de Cardiología:

o Jefa de Área: Sra. Nuria Pujolar o Equipo de Enfermería de Sala de cardiología (

Nuria Rodríguez, Maite Valls, Laura Oller, Consol Ivern, Yessica Advíncula, Yolanda Castillo)

• Servicios y Equipos Colaboradores: o Servicio de Rehabilitación:

§ Coordinador del Servicio: Dr. F. Escalada § Facultativo colaborador del servicio de rehabilitación: Dra. E.

Marco



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§ Equipo de Fisioterapia y Trabajadora Ocupacional: Victoria Arias, Montserrat Batllo, David Rodríguez, Nohora Rueda

o Trabajadora Social : Montse Roig o Equipo de Nutrición y Diabetes:

§ Coordinador Servicio: Dr. Cano § Equipo de trabajo:

• Dra. Juana Flores • Dietista-Nutricionista

o Equipo de Psiquiatría-Psicología § Coordinador: Dr. Bulbena § Equipo de trabajo:

• Médico psiquiatra • Psicólogo clínico

o Unidad de Neuropsicología § Coordinación : Dr. J. Peña § Equipo de Neuropsicólogos:

• Sonia Quiñones • Gonzalo Sánchez • Aída Mª Cuenca

• Servicios de Apoyo o Servicio de Geriatría:

§ Coordinación: Dr. Cervera § Equipo de UFIS de geriatría § Unidad de Geriatría de Agudos: Dra. O. Sabartés

o Equipo de Curas Paliativas o Enfermera de Conexión con AP:

§ Enfermera PCA § Enfermera de Enlace de Atención Primaria: Lola Mendoza

o Responsable del Proyecto Prealt: Dra. C. Iniesta y Dra. M. Claret o Coordinación del Programa de Insuficiencia Cardiaca con Atención

Primaria: Director de Procesos Asistenciales Dr. Josep Davins El protocolo y plan operativo que se expone a continuación recopilación todos los aspectos necesarios para llevar a cabo esta línea específica de atención a los pacientes con IC. Inicialmente abordaremos la visión del paciente con IC desde el UIC del Hospital del Mar para posteriori definir la visión desde AP.

Protocolo de Coordinación y Plan Operativo del PIC-HM/SLB. Intervención desde el UIC del Hospital del Mar Población Diana En general consideramos población diana todos aquellos pacientes ingresados por IC, haciendo diferencia entre 2 grandes tipos de pacientes:

• aquellos en los que se prevé un seguimiento inicial en la UIC Hospitalaria (1 año) • aquellos en los que el seguimiento en el ámbito de la UIC hospitalaria no es

posible o tiene una elevada probabilidad de fracasar Pacientes Aptos por Seguimiento Inicial en la UIC Hospitalaria

• Criterios o autonomía preservada o soporte social óptimo o autonomía relativamente afectada pero recuperable con intervención

(rehabilitación, convalecencia) no tributarios de os continuado de transporte sanitario para venir a los controles



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o soporte social subóptimo pero corregible con intervención social • Momentos en los que se conectan inicialmente los niveles

o antes del alta hospitalaria o antes del alta del seguimiento en la UIC hospitalaria o en caso de precisar nueva evaluación en el ámbito hospitalario

(Hospital de Día) después del alta de la UIC Hospitalaria • Tareas genéricas de la enfermera de conexión

o valoración conjunta con la enfermera de la UIC en los aspectos de § necesidades educativas § necesidades físicas (de la enfermedad y su tratamiento) § necesitados psicosociales

o establecimiento de un informe de alta de enfermería que conjuntamente con el informe médico se convierta en una "mini trayectoria" para transmitir a AP: § la información obtenida de la valoración del paciente

conjuntamente entre la enfermera coordinadora de la intervención del equipo multidisciplinar y la enfermera de conexión con AP

§ las intervenciones realizadas • médicas (informe médico) • educativas • soporte social • rehabilitación física)

§ las intervenciones pendientes de monitorizar a fin de que se completen en estos ámbitos

§ orientar a los receptores sobre los objetivos de su asistencia en el ámbito de AP en el ámbito médico (informe médico) y en de enfermería (alta de enfermería)

§ formas de contacto con el equipo hospitalario o facilitar la conexión bidireccional entre la enfermera de la UIC y la

enfermera de la UBA (o las de ATDOM o las Gestoras de casos) Pacientes Tributarios de Controles Preferentemente a nivel de Atención Basada en Domicilio Criterios de Inclusión Las características que generalmente identifican a este subgrupo de pacientes con IC son:

• Pacientes con criterios de fragilidad • Pacientes con IC en fase terminal • Pacientes con necesidad de cuidados (multiulcerados, portadores de

sondajes) asumibles por atención primaria • Pacientes con necesidad de tratamientos que precisen supervisión (aparte de

los específicos de la IC como Insulina o Sintrom) cuando no pueden desplazarse al centro de salud

• Reducción de la autonomía (limitación funcional marcada) • Barreras arquitectónicas • Problemática social corregible con un mínimo apoyo

De forma más específica, se considerará como candidato a la inclusión a TODOS los pacientes con IC, especialmente (pero no exclusivamente) de edad adelantada (>80 años), ingresados a cargo del Servicio de Cardiología, de la Unidad de Geriatría de Agudos u otros servicios que puedan acoger pacientes con IC, y que cumplan alguno de los siguientes criterios:

• Comorbilidad significativa (otras enfermedades concomitantes crónicas que hayan condicionado un ingreso hospitalario en los últimos 12 meses)

• Alteración cognitiva



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• Barreras arquitectónicas en el domicilio que dificulten acceder a los centros de salud

• Limitación de la deambulación severa (por la IC muy sintomática o por problemas motrices de origen neurológico o osteoarticular) que dificulten el acceso a centros de salud

• Dependencia para las actividades básicas de vida diaria (Barthel) • Necesitado de ayuda frecuente para la realización de las actividades de vida

diaria instrumentales (comprar, ir a buscar recetas) ya sea por problemas cognitivos, funcionales (disnea, limitación a la marcha), afectivos (depresión) o sensoriales (audición o visión muy afectadas)

• Presencia de otros síndromes geriátricos como desnutrición y caídos de repetición

• Criterios de paciente con IC en situación terminal: o Clase funcional IV persistente o Ausencia de respuesta al tratamiento convencional óptimo intensivo

(refractariedad) o Bajo nivel de QOL por la IC o Reingresos y descompensaciones frecuentes en los últimos 3 meses o Criterios sugestivos de progresión de la enfermedad

§ Biológicos: deterioro de la función renal persistente, anemia § Funcionales: empeoramiento de la capacidad funcional

objetiva (CF NYHA, 6MWT, VO2 pico), de la función ventricular o dependencia para >2 actividades básicas de la vida diaria

§ De pronóstico: marcadores convencionales de mal pronóstico en la IC en términos de morbimortalidad

§ Nutricionales: caquexia cardiaca, pérdida ponderal >10% en 6 meses, albúmina menor de 2,5 mg/dL

o Por consenso fruto de la discusión del caso en el ámbito del servicio de Cardiología y en el ámbito del equipo multidisciplinar (sesión del equipo multidisciplinar): este criterio es en cualquier caso IMPRESCINDIBLE

• Necesitado de cuidados a domicilio en pacientes: o Multiulcerados o portadores de sondajes o posquirúrgicos o postraumáticos

• necesitado de tratamientos que precisen supervisión (aparte de los específicos de la IC como Insulina o Sintrom) cuando no pueden desplazarse al centro de salud

Criterios de Exclusión

• Pacientes con riesgo social* o persona con dependencia

§ que vive sola § que vive con familia con capacidad limitada de apoyo por

• edad • enfermedad • disminución

§ que vive con familia con dificultad de asumir la responsabilidad del enfermo por motivos

• laborales • cargas familiares • agotamiento • otras limitaciones personales

• Pacientes con necesidad de cuidados que precisen o > 1 hora o la participación de otro profesional o frecuencia menor a 12 h



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• No aceptación del paciente y/o familia o cuidador • Paciente asignado a un ABS fuera de la influencia del Hospital del Mar** • Paciente que pueda recibir un seguimiento presencial en el ABS o en el hospital

de Día de la UIC del Hospital del Mar** • Paciente sin ingresos recientes por IC**

*En pacientes con datos de riesgo social que sean corregibles con una intervención de los servicios sociales (trabajador social) y siempre que la atención primaria considere asumible el alta domiciliaria, se podrá contemplar su inclusión en el protocolo. ** a Pesar de estos criterios, se podrá estudiar la inclusión en un futuro de pacientes tributarios de seguimiento por atención primaria que puedan combinar un seguimiento mixto (atención domiciliaria y atención presencial en el EAP por parte del médico de familia), pacientes sin un ingreso reciente por IC y pacientes procedentes de ingreso en otro hospital de agudos. Momentos en los que se conectan inicialmente los niveles

• antes del alta hospitalaria • en caso de precisar nueva evaluación PUNTUAL en el ámbito hospitalario

(Hospital de Día) después del alta de la UIC Hospitalaria (potenciar la conexión con el cardiólogo en lo referente a cada EAP)

Tareas genéricas de la enfermera de conexión

• valoración conjunta con la enfermera de la UIC en los aspectos de o necesidades educativas o necesidades físicas (de la enfermedad y su tratamiento) o necesidades psicosociales o establecimiento de un informe de alta de enfermería que

conjuntamente con el informe médico se convierta en una "mini trayectoria" para transmitir a AP: § la información obtenida de la valoración del paciente

conjuntamente entre la enfermera coordinadora de la intervención del equipo multidisciplinar y la enfermera de conexión con AP

§ las intervenciones realizadas • médicas (informe médico) • educativas • soporte social • rehabilitación física)

§ las intervenciones pendientes de monitorizar a fin de que se completen en estos ámbitos

§ orientar a los receptores sobre los objetivos de su asistencia a nivel de AP en el ámbito médico (informe médico) y en de enfermería (alta de enfermería)

§ formas de contacto con el equipo hospitalario o facilitar la conexión bidireccional entre la enfermera de la UIC y la

enfermera de la UBA (o las de ATDOM o las Gestoras de casos)

Herramientas y Canales de Comunicación

• HERRAMIENTAS o Informe de alta de enfermería & médico o Trayectoria conjunta implícita en el informe de alta de enfermería o Comunicación Persona-persona

• CANALES o Teléfono o Mail



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o Web o Fax o encuentros presenciales

Circuito Interno a Nivel Hospitalario El proceso que se sigue para Identificación de los casos Inclusión en el protocolo Activación del mecanismo de coordinación con atención primaria está descrito en el protocolo de coordinación de los equipos que constituyen la UIC Multidisciplinar del Hospital del Mar, que es la estructura funcional asistencial que evaluará a los posibles candidatos a ser incluido en el PIC-HM/SLB y que está descrito en detalle en el documento "Protocolo para la Integración de Equipos Multidisciplinares en el Ámbito de la Unidad de Insuficiencia cardiaca y su Coordinación por Equipos de Enfermería". A modo de resumen, exponemos las líneas específicas de este protocolo con respecto a su integración con el protocolo del PIC-HM/SLB.

Descripción Intervención Multidisciplinar a Nivel Hospitalario: Sistemática de la Evaluación y Criterios de Activación de los Equipos El proceso de evaluación de los pacientes candidatos al proyecto específico para IC y el proceso de trabajo en el resto de pacientes con IC forman parte del mismo protocolo asistencial que articula la intervención del equipo multidisciplinar basada en enfermería sobre estos pacientes. No es posible desarrollar una intervención sobre el paciente con IC a nivel domiciliario ni poner las bases para coordinar el alta con AP si no existe una estructura funcional sólida intrahospitalaria como la UIC Multidisciplinar del IMAS que detecte a los pacientes de forma sistemática y que está representada en el "Protocolo para la Integración de Equipos Multidisciplinares en el Ámbito de la Unidad de Insuficiencia cardiaca y Su Coordinación por Equipos de Enfermería".

Sistemática de la Evaluación de los Pacientes Hospitalizados por IC para Su Inclusión en el PIC-HM/SLB: Planificación del Alta Hospitalaria El proceso de planificación del alta es un conjunto de acciones organizadas que no se puede fragmentar de acuerdo con el recurso asistencial en lo que es dirigido el paciente después del alta hospitalaria. Las necesidades del paciente en el momento del alta conducirán a la activación de los diferentes circuitos en función de los recursos asistencial más adecuado para continuar la atención del paciente. Por lo tanto, lo que cambiará será el recurso en lo que se derivará el paciente de acuerdo con sus necesidades y la información para garantizar la continuidad asistencial. En el proceso de planificación del alta se identifican diferentes fases:

• Evaluación Inicial y Detección de la Población Diana • Evaluación Durante la Hospitalización • Preparación del Alta

EVALUACIÓN INICIAL Y DETECCIÓN DE LA POBLACIÓN DIANA Esta evaluación se tendría que iniciar dentro de las primeras 48 horas del ingreso hospitalario: idealmente, la activación del proceso se produce de forma automática tanto buen punto la enfermera de la sala detecta un nuevo ingreso por IC y se basa en una TRAYECTORIA ESPECÍFICA PARA EL PACIENTE CON IC.



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A pesar de eso, a menudo el diagnóstico que figura en la hoja de ingreso no es correcto de forma que la secuencia de activación que proponemos pasa por la intervención de la enfermera coordinadora del Equipo Multidisciplinar en el ámbito de Cardiología (EMD) que a través del seguimiento diario de los ingresos a cardiología y estando en contacto con el facultativo de la UIC activa y monitoriza todo el proceso mediante los siguientes pasos:

• detección del nuevo paciente con IC asignado al equipo de la UIC las primeras 24 horas del ingreso

• promueve la ejecución de la trayectoria de IC con la enfermera del paciente • registro del proceso de intervención en la trayectoria • se comunica al equipo de neuropsicología la presencia de un nuevo paciente

con IC (el equipo de neuropsicología contactará de forma sistemática, periódica y espontánea con la enfermera coordinadora para detectar nuevos casos de IC).

Simultáneamente, el equipo de neuropsicología inicia la evaluación cognitiva y funcional del paciente al mismo tiempo que la enfermera de sala en aplicación de la trayectoria de enfermería realiza las siguientes tareas:

• Evalúa con tests específicos al paciente pero también mediante la entrevista de enfermería

• Efectúa la evaluación de enfermería en diversas sesiones (si la sesión del equipo multidisciplinar es inminente hará una evaluación inicial no exhaustiva para poder comentarla en la sesión y en un segundo término, irá completando la evaluación)

o Situación social del paciente § cuestionario de soporte social de Duke § función familiar de Apgar § entrevista estructurada basada en el Oars Social Resources

Scale o Calidad de Vida por la IC o Nivel de Autocuidado (Self Care Behaviour Scale) o Dependencia o Fragilidad (Barbero)

• El equipo de neuropsicología comparte la información fruto de su evaluación con la enfermera de sala y la enfermera coordinadora quien la pondrá en común con el facultativo de la UIC

Una vez realizada la evaluación de enfermería, la evaluación neuropsicológica y con la información médica del paciente procedente del facultativo de la UIC, la enfermera de la sala puede activar la intervención del resto de equipos de la UIC. La fecha de activación de cada equipo y la fecha de ejecución de cada intervención activada se tendría que registrar en las hojas de enfermería. A efectos prácticos, la activación siempre se realizará dando curso a una solicitud estándar de interconsulta siguiendo un modelo específico que se puede consultar en los archivadores de la unidad 02, donde figura la UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA como servicio que consulta y que será redactado por el facultativo de la UIC, por la propia enfermera responsable del paciente o por la enfermera coordinadora quien en último término siempre supervisa la ejecución de la trayectoria, aglutina la información procedentes de los equipos de apoyo y actúa como interlocutor entre éstos y el núcleo de cardiología de la UIC Con la intervención de estos equipos se persigue poner las bases (recuperación funcional, continuidad asistencial en el mejor de los escenarios por el paciente) para mantener un alto nivel de autocuidado (adherencia a los tratamientos y detección precoz de la descompensación) y minimizar el riesgo de reingreso.



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El conjunto de los equipos obtendrá información sobre la situación funcional del paciente, la necesidad de cuidados (si es necesario) y la valoración del riesgo social. Esta información, no sólo hay que obtenerla de entrada si no que habrá que actualizarla durante la hospitalización. EVALUACIÓN DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN: SESIÓN CONJUNTA DE LOS EQUIPOS DE LA UIC El instrumento básico de comunicación de los equipos de la UIC en este proceso de evaluación inicial y continuada, aparte de contacto sistemático personal, la tarea de la coordinadora y la trayectoria de enfermería, es la sesión conjunta de los equipos de la UIC.

• Función de la Sesión del Equipo Multidisciplinar de la UIC Los puntos claves para la intervención en pacientes con IC son fundamentalmente dos:

o la individualización del manejo (en aspectos médicos, sociales, de apoyo y de otros)

o la comunicación efectiva entre los profesionales y equipos que llevarán a cabo su intervención.

La función, por lo tanto, de las sesiones del equipo multidisciplinar, es permitir un momento de proximidad física entre todos a los profesionales implicados en el manejo del paciente con IC con el fin de poner en común la perspectiva de cada uno de ellos y, de esta puesta en común, diseñar una intervención global adecuada para cada paciente (necesidades para asegurar la continuidad asistencial y planificación del alta), elementos también aplicables para casos complejos atendidos ya de forma ambulatoria en la UIC o AP.

• Sistemática de la Sesión Descritas con detalle al "Protocolo para la Integración de Equipos Multidisciplinares en el Ámbito de la Unidad de Insuficiencia cardiaca y su Coordinación por Equipos de Enfermería", las sesiones, tal como se van haciendo en la actualidad, son semanales, tienen una duración total de < 1 hora y se llevan a cabo en el espacio de trabajo ubicado entre las unidades 02 y 04. Están coordinadas por el facultativo de la UIC aunque esta tarea puede ser desarrollada también por la enfermera coordinadora de la UIC en el ámbito hospitalario. En la primera parte de la sesión, el facultativo de la UIC requiere al resto del equipo la información paciente por paciente con la siguiente sistemática:

• Resumen médico de la patología (tipo, causa, situación clínica y perspectivas del cuadro de IC motivo de ingreso) que motiva el ingreso del paciente (facultativo UIC)

• Situación familiar y nivel de soporte social del paciente (Enfermera coordinadora o enfermera responsable del paciente) basándose en el comentario del resultados de los tests de función familiar, nivel de soporte social y entrevista estructurada (inspirada en los ítems de la Oars Social Resources Scale)

• Nivel de autonomía y dependencia (Enfermera coordinadora o enfermera responsable del paciente)

• Nivel de autocuidado en la IC y nivel de calidad de vida determinado por la IC (Enfermera coordinadora o enfermera responsable del paciente) basándose



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en el comentario de los resultados de los tests de autocuidado y de calidad de vida por específicos de la IC.

• Situación funcional y cognitiva del paciente (psicólogo de neuropsicología) resultado de la evaluación funcional y cognitiva (MMSE, SKT y otros a criterio de los neuropsicólogos)

• Estado funcional actual y progresión del estado funcional con rehabilitación intrahospitalaria (fisioterapeuta)

• Aportaciones de la enfermera del Hospital de Día en aquellos pacientes ya controlados previamente en la UIC y de la enfermera de investigación si el paciente es incluido en algún protocolo de investigación

En la segunda parte de la sesión, el facultativo de la UIC plantea caso por caso haciendo un breve resumen de las conclusiones obtenidas en la primera mitad y pide la opinión fruto de la evaluación realizada por la enfermera de conexión con AP (enfermera de PCA o de enlace) y del resto de los equipos (UFIS geriatría, asistente social, equipo de paliativos) cuando su presencia ha sido requerida. En esta fase, se concretará el plan para cada unos de los pacientes y se activarán las intervenciones que se crean oportunas definiendo quién las llevará a cabo. Este momento de la sesión es idóneo para:

• Comentar a los pacientes tanto ingresados en Cardiología, Urgencias o la UGA candidatos al PIC-HM/SLB

• Comentar a los pacientes ingresados en la UGA que requieran evaluación del Cardiólogo de la UIC

• Comentar a los pacientes controlados a la UIC ambulatoriamente que sean tributarios de intervención multidisciplinar o de profundizar en la conexión con AP

La asistencia a la sesión es necesaria siempre por parte de los siguientes profesionales:

• Facultativos UIC de Sala/Hospital de Día • Enfermera Jefa de Área de Cardiología • Enfermera de enlace o PCA • Enfermera especialista en IC y coordinadora del proceso multidisciplinar • Enfermera de Sala de Cardiología • Enfermera especialista en IC del Hospital de Día • Equipo Neuropsicología • Fisioterapeuta • Enfermera de investigación

Para el resto de profesionales, se requiere su asistencia siempre que se produzcan alguna de las siguientes circunstancias:

• cuando se haya pedido su intervención (una vez hayan recibido la interconsulta y se haya o no llevado a cabo, acudirán a la sesión de forma espontánea, sin esperar una convocatoria específica)

• sin que hayan tenido que valorar a ningún paciente, cuando algún miembro del equipo se lo pida con el fin de comentar algún caso (la petición de participación la recibirán verbalmente o vía e-mail)

• cuando algún miembro de la UGA quiera comentar algún caso • siempre que algún paciente de la UGA haya sido valorado por el facultativo

de la UIC, se requerirá la asistencia del facultativo Geriatra con especial interés en IC de la UGA para la discusión del caso.

Al respecto, es importante que todos los miembros del equipo multidisciplinar de la UIC tengan presente la sesión semanal y participen de forma regular y activa para promover una alto grado de sinergia entre los equipos que conforman la UIC, ya que de esta participación salen beneficiados los pacientes.



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Las conclusiones referentes a las intervenciones a llevar a cabo en cada paciente se registrarán en una base de datos consultable en red y que mantendrá actualizada a la enfermera coordinadora. PLANIFICACIÓN FINAL DE LA ALTA La planificación del alta, se tiene que realizar al menos con 48 horas de antelación a la fecha prevista de alta y tiene que ser pactada internamente en conjunto con el facultativo de la UIC, la enfermera de Sala, la enfermera coordinadora del EMD y la enfermera de conexión (en el sí de la sesión o fuera de ella) y externamente con los responsables del ABS de destino. En este periodo, la enfermera de conexión:

• actualiza la información o funcional (Barthel) o social o de necesidad de cuidados

• comprueba que el paciente cumple criterios de inclusión • comprueba que no cumple criterios de exclusión • junto con el equipo de sala comunica la inclusión en el circuito específico para

la IC al paciente y/o familiar/cuidador • activa los mecanismos de coordinación y comunicación con la atención

primaria • ejecuta la transmisión de toda la información en el equipo del ABS:

o alta médica o alta enfermería o trayectoria entre niveles

• coordina la entrada en contacto de la enfermera del ABS y la enfermera especialista en IC coordinadora del EMD

Bases de la Preparación del alta por parte de enfermería de la sala de hospitalización en pacientes con IC:

• antes de 48 horas del alta, el facultativo facilita el tratamiento que llevará al paciente a casa

• la enfermera culmina el protocolo educativo intrahospitalario si no lo ha hecho antes:

o entrega el material educativo y lo explica detalladamente o realiza la sesión educativa o explica el tratamiento al alta o comprueba la comprensión de la explicación

• la enfermera responsable del paciente efectúa un alta de enfermería breve dirigida en el equipo receptor, supervisada por la enfermera coordinadora del EMD y la de conexión

• avisa a la enfermera del Hospital de Día y la presenta (fundamental en previsión de una potencial derivación domicilio-hospital de día de la UIC en caso de descompensación que requiera evaluación hospitalaria por los pacientes tributarios de ATDOM y para facilitar la transferencia en los que seguirán controles en el Hospital de Día)

• la enfermera de conexión coordinará la comunicación entre la enfermera de AP y la enfermera coordinadora del EMD:

o conexión directa si se sigue el modelo de enfermera de enlace que se desplaza al hospital + transmisión posterior de información se hará a través del alta médica y el alta de enfermería (mini trayectoria), a través del método tradicional (fax) o, cuando esté disponible, a través de internet (espacio web)/e-mail)



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o cuando no sea posible la relación directa, la transmisión básica de la información se completará telefónicamente entre las enfermeras implicadas

• la enfermera coordinadora del EMD se responsabiliza de transmitir toda la información concerniente al paciente a la enfermera de conexión con AP incluyendo el contenido de la educación realizada, los recursos sociales pendientes de implementar y el plan de seguimiento del paciente tanto si es un paciente para ATDOM como si el paciente seguirá controles en la UIC

• para pacientes incluidos en protocolos de investigación, la enfermera de sala avisará a la enfermera de investigación sobre la fecha de alta por si hay que planificar algún seguimiento

• la enfermera coordinadora comprueba que toda la información está recogida en el cuaderno de recogida de datos

Activación y Solicitud de Intervención de los Equipos a Nivel Intrahospitalario por parte de Enfermería Para activar los diversos equipos y para tener un criterio ellos homogéneo se han propuesto diversos criterios que se desglosan de forma detallada en el "Protocolo para la Integración de Equipos Multidisciplinares en el Ámbito de la Unidad de Insuficiencia cardiaca y Su Coordinación por Equipos de Enfermería". De forma muy resumida exponemos estos criterios. EQUIPO DE FISIOTERAPIA Se solicitará la intervención del equipo de fisioterapia SIEMPRE excepto en pacientes con una autonomía absolutamente preservada al ingreso. El objetivo básico de su intervención es intentar recuperar al máximo funcionalmente en el paciente antes del alta reduciendo la estancia y evitando la utilización de otros recursos hospitalarios cono convalecencia y poner las bases para completar la recuperación con rehabilitación domiciliaria en los casos en que esté indicado. TRABAJADORA SOCIAL En pacientes con criterios para la solicitud de valoración por parte del equipo de la UFIS de Geriatría, la valoración social será realizada por la trabajadora social de este equipo. En pacientes donde la falta de soporte social o familiar es una barrera para el éxito de la intervención de la UIC, el objetivo de la intervención por parte de los servicios sociales es poner al alcance del paciente al personal de apoyo necesario (educadores y trabajadores sociales) que puedan asegurar un nivel de autocuidado adecuado en el paciente (supervisión del cumplimiento terapéutico, supervisión del estado clínico, co-receptor de la intervención educativa, gestión de las visitas): es fundamental que cuando la trabajadora social active estos recursos, las enfermeras de AP monitoricen su ejecución y se promueva que éstos reciban la formación adecuado para preservar el autocuidado ya sea por parte de las enfermeras especialistas en IC como las enfermeras de AP ya debidamente formadas por eso con talleres impartidos por miembros de la UIC Hospitalaria. Al respecto se promoverá la formación de las trabajadoras sociales del área con talleres sobre las necesidades de los pacientes con IC por parte de miembros con IC. EQUIPO DE GERIATRÍA (UFIS)



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Los criterios de activación de la valoración por parte del Equipo de UFIS de Geriatría están expuestos en el apartado población diana. En general, el paciente que por motivos de fragilidad, dependencia u otros criterios precisen estada a convalecencia u otros recursos cono larga estancia, son los pacientes idóneos al respecto. EQUIPO DE CURAS PALIATIVAS Los criterios de activación de la valoración por parte del Equipo de Curas Paliativas son los expuestos en la definición de Paciente Terminal incluida en el apartado correspondiente donde se define la Población Diana.

Continuidad asistencial en el momento del alta del paciente ambulatorio que era controlado preferentemente en la UIC hospitalaria Después de la intervención por parte de la UIC hospitalaria en pacientes con IC que postalta han seguido controles en la UIC, es imprescindible establecer de nuevo comunicación con AP. Básicamente, se darán de alta los pacientes siguientes: Después de la intervención al HDIA los pacientes seguirán los siguientes destinos alta a AP y atención especializada (cardiólogo referente de AP) si cumplen las siguientes condiciones

• Después intervención Hospital de Día (a los tres meses postalta)(cumplen TODAS)

o función sistólica preservada o CF I-II o ausencia de descompensaciones durante el seguimiento en HDIA o buen nivel de autocuidado

• Después intervención en el CAR3 (1any tabla alta hospitalaria) a aquellos pacientes con las siguientes características (una de las 2 primeras y todas las 3 finales)

o función sistólica preservada o disfunción sistólica & CF I-II o ausencia de descompensaciones durante el seguimiento en el CAR3 o buen nivel de autocuidado o pacientes no candidatos a dispositivos

La comunicación con AP se hará con:

• Breve informe médico y de enfermería que se entregará al paciente • Además en pacientes con mayor grado de complejidad para el manejo o por

el entorno psicosocial, se establecerá una comunicación directa con la enfermera de AP a través de la enfermera de conexión con AP

Se insistirá en estos pacientes que en caso de descompensación, aparte de consultar a su médico de familia o enfermera de AP, pueden acudir al Hospital de Día por nueva valoración.

Protocolo de Coordinación y Plan Operativo del PIC-HM/SLB. Intervención desde Atención Primaria del SAP Litoral de Barcelona Los protagonistas de la gestión de la IC en el ámbito de AP son los médicos de familia, las enfermeras de las UBA y las enfermeras de enlace. Su trabajo ha coordinarse de forma activa con el fin de implicar al máximo con Cardiólogo referente de cada EAP y al resto de dispositivos disponibles, tal como Call Center, Gestoras de Casos y Equipos de Atención domiciliaria.



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Este Programa de Insuficiencia cardiaca es aplicable a los pacientes con un DIAGNÓSTICO INEQUÍVOCO de IC, es decir, presencia de criterios clínicos y de función sugestivos de IC y confirmación del diagnóstico (mediante consulta o consultoría) con el Cardiólogo referente. Los pacientes con disnea a estudio sin diagnóstico confirmado tal como se comenta más arriba o que habiendo sufrido IC previa presentan disnea sin que el componente IC justifique el cuadro actual, se regirán por el proceso correspondiente decidido por AP. Población Diana y Circuitos desde AP En general consideramos población diana todos aquellos pacientes con diagnóstico CIERTO de IC. Eso implica síntomas y signos sugestivos de IC, evidencia de alteración funcional miocárdica y evaluación por parte del cardiólogo referente de AP ya sea en forma de consultoría o de consulta. En aquellos casos que esté indicado a criterio de AP, tanto si los pacientes seguirán controles en AP o finalmente en la UIC, se procederá a contactar con el Call Center para estimular el autocuidado. En función del tipo de paciente, se definirán diversos circuitos:

• Paciente con función sistólica preservada, ausencia de fragilidad (necesidad de atención a domicilio) y clase funcional I-IIIa

o Evaluación inicial por el médico de familia o Consenso en cuanto al diagnóstico y tratamiento con el cardiólogo

referente con consultoría • Paciente con disfunción sistólica (FEVE<45%), ausencia de fragilidad

(necesidad de atención a domicilio) o Todos estos pacientes precisarán de valoración con consulta con el

cardiólogo referente de atención primaria o El manejo posterior se discutirá conjuntamente entre el cardiólogo y el

médico de familia y enfermera de AP • Paciente frágil que precisa atención centrada en domicilio

o La valoración será realizada por el médico de familia o la enfermera de AP quien podrá solicitar el concurso de las enfermeras gestoras de casos o enfermeras referentes para la IC en el ámbito de AP y se contrastará la actuación con el cardiólogo referente mediante consultoría

o En estos casos, a través de la enfermera de conexión con AP se podrá realizar la consultoría directamente con el equipo médico de la UIC (web)

o se podrá valorar en casos muy especiales, una visita puntual a nivel del Hospital de Día siempre que se suponga un cambio significativo del manejo según los hallazgos en la misma, haciéndose el contacto también a través de la enfermera de conexión

o En pacientes ya conocidos por la UIC, la posibilidad de valoración se hará de forma más flexible

• Pacientes con criterios de mal pronóstico o se definen como criterios de mal pronóstico

§ CF IIIb-IV § dificultado para titular los fármacos neurohormonales por

intolerancia § candidatos a transplante cardiaco § sospecha de cardiopatía valvular o isquémica de base

susceptible de corrección



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§ candidatos a dispositivos § reingresos múltiples a urgencias

o Todos estos pacientes serán siempre valorados por el cardiólogo referente en forma de consulta

o Éste podrá valorar la idoineïdad de derivar al paciente en la UIC (Hospital de Día) para hacer su seguimiento

o El contacto será directo entre el cardiólogo y la enfermera del Hospital de Día, quién programará una visita en menos de 7 días

• Paciente descompensado o Los pacientes que siguen controles en la UIC o los han seguido, podrán

solicitar ellos mismos ser atendido al Hospital de Día o mediante una llamada por parte de la enfermera de AP o el médico de familia a la enfermera del Hospital de Día

o En este supuesto (derivación no espontánea sino mediada por AP) especialmente cuando existan dudas sobre si realmente el paciente está descompensado hace falta contactar con el cardiólogo de la UIC dejando un teléfono de contacto para que pueda ser utilizado por el cardiólogo de la UIC

o Los pacientes descompensados con posibilidad de control con incremento de fármacos orales , serán evaluados por el médico de familia tanto en su consulta como a domicilio

o Los pacientes con necesidad de corrección de la descompensación mediante tratamiento parenteral serán derivados a urgencias § el médico de familia o la enfermera de AP puede establecer

contacto con la UIC en el mismo momento de la derivación § la función del contacto es asegurar una valoración antes del

alta o el ingreso por el equipo de cardiología (de guardia, quien podrá activar la valoración del equipo de la UIC si se confirma el diagnóstico)

§ El contacto se puede establecer • a través la enfermera de enlace (vía preferente) • vía telefónica (a través de cualquiera de las dos

enfermeras de la UIC, preferentemente la del Hospital de Día)

• a través del mail [email protected] • a través de la web

§ Se recomienda en el informe de derivación solicitar la valoración por parte del cardiólogo de guardia (consulta o consultoría) y que se ha establecido o establecerá contacto con la UIC

§ En los pacientes en que a criterio del cardiólogo de guardia hace falta una valoración una vez estable por parte de los miembros de la UIC, se comunicará al médico de familia o enfermera de AP (vía mail o en casos complejos, vía enfermera de conexión con AP) el plan del paciente, dejando la vía abierta para futuras comunicaciones

Seguimiento y Evaluación del Proyecto de PIC-HM/SLB Para el seguimiento se propone la recogida prospectiva de los datos de los pacientes y la información referente a los acontecimientos que experimentan, por parte de la enfermera de conexión con AP y las enfermeras de AP Puede ser una aportación positiva el encuentro periódico entre los líderes del proceso (enfermería de la UIC, enfermera de conexión con AP, gestoras de casos y enfermeras referentes para la IC en el ámbito de AP) y los gestores a nivel de hospital y AP con el fin de monitorizar el correcto desarrollo del proyecto, y ajustar las disfunciones que



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surjan. La evaluación del proyecto se realizará recogiendo la siguiente información:

• Población y Cobertura del proyecto para la IC o Pacientes y episodios incluidos o Distribución de los pacientes y episodios por servicios hospitalarios y ABS

• Evaluación del Proceso o Intervalo de Tiempo entre la notificación a la atención primaria y el

momento del alta efectiva (>48 h / entre 24-48 h / <24 h) o Información básica para la continuidad de la atención del enfermo a

domicilio (informes de alta médica y alta de enfermería) o Intervalo de Tiempo entre el alta efectiva y el primer contacto con la

atención primaria (>48 h / entre 24-48 h / <24 h) o Índice y tiempo de respuesta en la consultoría, y consulta tanto al

cardiólogo referente como con la UIC o Uso de los canales de comunicación

• Evaluación de los Resultados o Satisfacción usuarios o Satisfacción de los profesionales o Impacto en la hospitalización (reingreso, número de reingresos,

estancias hospitalarias, consultas a urgencias) o Impacto sobre la mortalidad o Impacto a la atención primaria de la salud - atención domiciliaria o Calidad de Vida de los pacientes incluidos o Nivel de autocuidado de los pacientes y entorno familiar o Adecuación del tratamiento y manejo a las guías de actuación clínica

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