Intervención Coronaria Percutánea Acceso Femoral vs Acceso ... · randomised, parallel group,...

Intervención Coronaria Percutánea

Acceso Femoral vs Acceso Radial

(Transradial vs Transfemoral Percutaneous Coronary Intervention)

José A. G. ÁLVAREZ MD FSCAI

Head of Interventional Cardiology

Hospital Británico - Hospital Alemán

Buenos Aires - Argentina

Acceso Femoral

• Punción en la porción distal de la Femoral Común.

• Aproximadamente 2 cm debajo del ligamento inguinal.

• El ligamento inguinal va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo suprapubiano.

• La posición del pliegue inguinal NO debe ser tomado como referencia, especialmente en pacientes obesos.

Sitio de la Punción:

Evitar: 1.- debajo de la bifurcación.

2.- pared posterior.

3.- arteria epigástrica inferior

4.- punción demasiado alta.

La utilización de la cabeza del fémur como marcador para la punción fue de poco valor

en el 30% de nuestros pacientes.

Alonso M et al Rev Esp Cardiol 2003;56(6):569-77

Complicaciones del Acceso Femoral

• Hematoma, sangrado y transfusiones.

• Pseudoaneurisma.

• Fístula AV

• Trombosis.

• Infecciones

Femoral access: Bleeding.

• Entre los pacientes que reciben Angioplastia, el 30% al 70% de las complicaciones por sangrado están relacionadas al acceso vascular.

Caputo RP, Tremmel JA, Rao S, et al. Cathet Cardiovasc Interv 2011;78:823–39

Factores de Riesgo para Sangrado

Modificables

• Sitio de punción

• Tamaño de la vaina

• Extracción de la vaina

• Medicación.

No modificables

• Edad

• Género

• BMI

• Enfermedades asociadas

Impact of Major Bleeding on Mortality After PCI

Studies of the Impact of Major Bleeding on Mortality After PCI

Author/Study STEMI

Include

d?

Definition

Freq of

Blood

Trans (%)

Impact of Bleeding on Mortality

[95% Confidence Interval] p Value

Kinnaird et al. Yes TIMI 5.4 30-day

adjusted OR: 3.5 [1.9–6.7] <0.0001

REPLACE-2 No Protocol† 3.2 1-year

adjusted OR: 2.66 [1.44–4.92] 0.002

Ndrepepa et

al. No TIMI 4.0

1-year

adjusted HR: 2.96 [1.96–4.48] <0.0001

ACUITY No Protocol† 4.7 30-day

OR: 7.55 [4.68–12.18] <0.0001

Kim et al. Yes Protocol† 8.0 1-year

RR: 2.03 (transfused patients) 0.0028

Doyle et al. Yes Protocol† 4.8 30-day

adjusted HR: 9.96 [6.94–14.3] <0.0001

GRACE

registry Yes Protocol† 3.9

In-hospital

adjusted OR: 1.64 [1.18–2.28] <0.0001

Yatskar et al. Yes Protocol† 1.8 In-hospital

adjusted OR: 3.59 [1.66–7.77] 0.001

1-year

adjusted HR: 1.65 [1.01–2.70] 0.048

Brendan J et al J Am Coll Cardiol. 2009;53(22):2019-2027

Impact of Blood Transfusion on Mortality After PCI

Author Patient

s (n)

Patient

Populat. STEMI

Freq. of

Blood

Transf

(%)

Impact of Transfusion on

Mortality [95% CI] p Value

Jani et al. 4,623 Anemic

patients with

MI Yes 22.3

In-hospital, adjusted OR:

2.02 [1.47–2.79] <0.0001

Doyle et al. 17,901 Unselected Yes 6.8 30 days, 1–2 U adjusted

HR: 8.9 [6.3–12.6] <0.0001

30 days, 3+ U adjusted

HR: 18.1 [13.7–24] <0.0001

Kinnaird et

al. 10,974 Unselected Yes 5.4

1 year,

OR per unit transfused:

1.47 [1.36–1.55]

<0.0001

Kim et al. 567 Severe

bleeding Yes 25.7 1 year, RR: 2.03 0.0028

Chase et al. 38,872 Unselected Yes 3.5 30-day adjusted

OR: 4.01 [3.08–5.22] <0.0001

1-year adjusted

OR: 3.58 [2.94–4.36] <0.0001

Brendan J et al J Am Coll Cardiol. 2009;53(22):2019-2027

Hematoma Retroperitoneal.

• Incidencia ≤ 3.0%.

• Se deben evitar punciones proximales (”altas”) de la Femoral Común.

• Siempre intentar que la punción sea en la pared anterior.

• Sospechar cuando:

– Hipotensión, caída del hematocrito..

– Hipersensibilidad suprainguinal.

– Dolor en el flanco.

Cateterismo Cardíaco por vía Radial


Ventajas:

•Trayecto superficial en su tercio distal.

•Plano óseo para la compresión.

•No presenta en las inmediaciones estructuras nerviosas o venosas de consideración.

•Deambulación temprana; alta precoz.

•Menos complicaciones hemorrágicas.

•Menor costo económico.


Desventajas:

•Menor Diámetro Luminal Medio (aprox 3mm.).

•Espasmo

•Variabilidad Anatómica

•Oclusión

•Mayor probabilidad de irradiación del operador

Complications of Radial Approach

•Imposibilidad de canular la arteria: es más frecuente que para el

acceso femoral (7.6% vs 2.0% p<0.01)

J Am Coll Cardiol. 2004 Jul 21; 44(2):349-56.

•Espasmo de la arteria radial: 2 to 22% Rev Esp Cardiol. 2005 May; 58(5):504-11.

•Neoproliferación intimal segmentaria, engrosamiento de la

íntima/media y remodelado negativo.

J Am Coll Cardiol. 2003 Apr 2; 41(7):1109-14.

Am J Cardiol. 1999 Jan 15; 83(2):180-6.


•Disfunción endotelial y respuesta anormal a los

vasodilatadores y a la hiperemia.

Am J Cardiol. 2007 Feb 15; 99(4):457-9.

•Sindrome compartimental.

•Pseudoaneurisma.

•Avulsion de la arteria radial


•Oclusión de la arteria radial:

• 5 to 12%

•50% menor si el exámen se realiza luego de 30 dias

•Factores predisponentes:

•Hipotension

•Hematoma

•Canulación prolongada

•Pequeño diámetro de la arteria

•Pérdida total del flujo durante la compresión.

JACC Cardiovasc Interv. 2010 Oct; 3(10):1022-31

Circ Cardiovasc Interv. 2012 Feb 1; 5(1):127-33.

EuroIntervention. 2013 Mar; 8(11):1242-51.

Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Aug 1; 70(2):185-9.

Prevention of Radial Artery Occlusion

•Retirar la cánula inmediatamente después del

procedimiento, en comparación con retirarla después de 3

hs, se asocia con un riesgo de oclusión significativamente

menor (0% vs 5%).

Catheter Cardiovasc Interv. 1999 Jan; 46(1):37-41; discussion 42

• Acortar el tiempo del vendaje compresivode 6 a 2 hs

12% to 5.5% (p = 0.025).

Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Jan 1; 79(1):78-81

•Administracióbn de Heparina (IV or IA).

Am J Cardiol. 2009 Oct 15; 104(8):1083-5.

Acceso Femoral vs

Acceso Radial

Radial versus femoral access for coronary

angiography and intervention in patients

with acute coronary syndromes (RIVAL): a

randomised, parallel group, multicentre trial

Sanjit S Jolly MD et al The Lancet 2011 377(9775):1409 – 1420

7021 pts.

Radial

3507

Femoral

3514

1°end point:

-Death

-MI

-Stroke

-Major Bleeding

http://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol377no9775/PIIS0140-6736(11)X6017-8







4%

3.7%

P=0.5

1°end point:

-Death

-MI

-Stroke

-Major Bleeding








•large haematoma: 42 vs 106 (HR 0·40, 95% CI 0·28—0·57

p<0·0001

•Pseudoaneurysm needing closure: 7 vs 23 HR 0·30, 95%

CI 0·13—0·71 p=0·006

7021 pts.

Radial

3507

Femoral

3514



Radial versus femoral randomized investigation in

ST-segment elevation acute coronary syndrome:

the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral

Randomized Investigation in ST-Elevation Acute

Coronary Syndrome) study.

Romagnoli E et al J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):2481-9.

1001 pts.

Radial

500

Femoral

501

Lower cardiac mortality: 5.2% vs 9.2% p=0.02

Lower bleeding: 7.8% vs. 12.2%, p = 0.026

Shorter hospital stay: p = 0.03

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22858390

p = 0.003

p = 0.029 p = 0.026

21

11,4 12,213,6

7,2 7,8

NACE MACCE Bleedings

femoral arm radial arm

RIFLE STEACS – results

30-day NACE rate

• Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACCE + bleeding

• Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event (MACCE) = composite of cardiac

death, myocardial infarction, target lesion revascularization, stroke

Romagnoli E et al J Am Coll Cardiol 2012 Dec 18;60(24):2481-9.

STEMI RADIAL - Study design:

707 STEMI patients between October

2009 and February 2012 in 4 PCI

centers (24/7)

femoral

approach

(n=359)

radial

approach

(n=348)

Clinical follow-up at 30

days

(100%)

Intention to treat

immediate CAG + pPCI

p = 0.0028

30-day NACE

STEMI RADIAL - results

p = 0.7

p = 0.0001

11.0%

7.2%

1.4%

4.2% 3.5%

4.6%

Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACE + major bleeding

MACE = composite of death, myocardial infarction and stroke

80%

58%

Bernat I et al J Am Coll Cardiol 2014; 63: 964–72.

1:1

1:1

NSTEACS or STEMI with invasive management

Aspirin+P2Y12 blocker

Trans-Femoral Access

Heparin

±GPI

Bivalirudin

Mono-Tx

Stop

Infusion Prolong≥ 4 hs

infusion

1:1

Trans-Radial Access

Is TRI superior to TFI ?

Is Bivalirudin superior to UFH ?

Should Bivalirudin be prolonged

after PCI ?

MATRIX Program NCT01433627

http://www.cardiostudy.it/matrix

IIb-IIIa

4.6%

IIb-IIIa

25.9%

N Engl J Med 2015; 373(11):997-1009

MATRIX Trial

Valgimigli M et al Lancet 2015 Jun 20;385:2465-76

8.8%

10.3%

15% significant reduction at nominal 5% alpha

which is however NOT significant at the pre-specificed

alpha of 2.5%

Primary EP: MACE

Femoral

Radial


Rate Ratio 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.96; p=0.0092

11.7%

9.8%

NNTB: 53 Femoral

Radial

Primary EP: NACE


Rate Ratio 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.96; p=0.0092

11.7%

9.8%


All-cause mortality

Rate ratio 0.72;95%CI0.53-0.99, p=0.045

Femoral

Radial

FERRANTE G et al. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:1419-1434

All-cause death

MACE

Major bleeding

Major vascular compl

Myocardial infarction

Stroke

RADIAL BETTER FEMORAL BETTER

Radial Versus Femoral Access for Coronary Interventions Across the

Entire Spectrum of Patients With Coronary Artery Disease

A Meta-Analysis of Randomized Trials.

(Twenty-four studies enrolling 22,843 participants)

Intervención Coronaria Percutánea Acceso Femoral vs Acceso ... · randomised, parallel group,...

Documents

Transcript of Intervención Coronaria Percutánea Acceso Femoral vs Acceso ... · randomised, parallel group,...