International Journal of Clinical and - redalyc.org · la Escala de Impresión Clínica Global de...

International Journal of Clinical and

Health Psychology

ISSN: 1697-2600

[email protected]

Asociación Española de Psicología

Conductual

España

Al-Halabí, Susana; Sáiz, Pilar A.; Garrido, Marlén; Galván, Gonzalo; Casares, María José;

Bobes-Bascarán, María Teresa; Díaz-Mesa, Eva M.; Burón, Patricia; García-Álvarez,

Leticia; Suárez-Álvarez, Javier; Muñiz, José; García-Portilla, M. Paz; Bobes, Julio

Psychometric properties of a Spanish-version of the Schizophrenia Objective Functioning

Instrument (Sp-SOFI)

International Journal of Clinical and Health Psychology, vol. 16, núm. 1, 2016, pp. 58-75

Asociación Española de Psicología Conductual

Granada, España

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International Journal of Clinical and Health Psychology (2016) 1, 58-75

International Journal of Clinical and Health Psychology

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International Journal of Clinical and Health

Psychology

Publicación cuatrimestral / Four-monthly publication ISSN 1697-2600

Volumen 14, Número 2Mayo - 2014

Volume 14, Number 2May - 2014

Director / Editor:Juan Carlos Sierra

Directores Asociados / Associate Editors:Stephen N. HaynesMichael W. Eysenck

Gualberto Buela-Casal

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ARTICULO ORIGINAL

Psychometric properties of a Spanish-version of the Schizophrenia Objective Functioning Instrument (Sp-SOFI)Susana Al-Halabí a,b, Pilar A. Sáiz a,b,c,d, Marlén Garrido b, Gonzalo Galván e, María José Casares f, María Teresa Bobes-Bascarán g, Eva M. Díaz-Mesa a,b, Patricia Burón a,b, Leticia García-Álvarez a,b, Javier Suárez-Álvarez c, José Muñiz a,b,c, M. Paz García-Portilla a,b,c,d,*, Julio Bobes a,b,c,d

a Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Oviedo, Españab Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias, INEUROPA, Españac Universidad de Oviedo, Españad Servicio de Salud del Principado de Asturias, SESPA, Españae Universidad Cooperativa de Colombia, Montería, Córdoba‚ Colombiaf Universidad Complutense de Madrid, Españag Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Valencia, España

Recibido 30 de abril de 2015; aceptado 28 de julio de 2015

PALABRAS CLAVEEsquizofrenia; SOFI; capacidad funcional; daño cognitivo; estudio instrumental.

Propiedades psicométricas de la versión en español del Instrumento de Funcionamiento Objetivo para la Esquizofrenia (Sp-SOFI)

ResumenAntecedentes/Objetivo: El Instrumento de Funcionamiento Objetivo para la Esquizofre-nia (SOFI) es una entrevista para evaluar el nivel de funcionamiento comunitario en rela-ción con el daño cognitivo y los síntomas psicopatológicos. Métodos:El objetivo del estu-dio consistió en examinar las propiedades psicométricas de la versión española de la SOFI (Sp-SOFI) en una muestra de 155 pacientes ambulatorios con esquizofrenia. Resultados: Los índices de discriminación de la Sp-SOFI oscilaron entre 0,21 y 0,77. El análisis facto-rial exploratorio mostró una estructura esencialmente unidimensional. El alfa de Cronbach fue 0,93. El coeficiente de fiabilidad test-retest fue 0,87 (p<0,001). La correla-ción canónica entre la Sp-SOFI y la Escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP) fue 0,83. El coeficiente de correlación múltiple entre la Sp-SOFI y la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) fue 0,44. Las puntuaciones en la Sp-SOFI fueron significativa-mente diferentes entre los pacientes con puntuaciones altas y bajas en la Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) (p<0,001). Conclusiones: La Sp-SOFI discriminó entre pacientes con trastorno de esquizofrenia dudoso, leve, moderado y grave de acuerdo con la Escala de Impresión Clínica Global de Esquizofrenia (CGI-SCH) (p<0,001). La Sp-SOFI es un instrumento fiable y válido para la práctica clínica.© 2015 Asociación Española de Psicología Conductual. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

* Correspondencia: Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Julián Clavería 6-3º, 33006 Oviedo, España.Correo electrónico: [email protected] (M.P. García-Portilla)

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Propiedades psicométricas de la versión en español del Instrumento de Funcionamiento Objetivo para la Esquizofrenia (Sp-SOFI) 59

La esquizofrenia es un trastorno grave que cursa con altera-ciones importantes en el funcionamiento de los pacientes, incluyendo el funcionamiento social y laboral, la autonomía personal y la capacidad para llevar a cabo las tareas de la vida cotidiana (Green, Kern, Braft y Mints, 2000). Además, numerosos estudios han mostrado que los pacientes con es-quizofrenia presentan alteraciones en las funciones cogniti-vas, lo cual también tiene un impacto en el funcionamiento diario de estos pacientes (García-Portilla et al., 2014; Gavi-lán y García-Albea, 2015; Menéndez-Miranda et al., 2015). Estos daños cognitivos incluyen déficits de memoria, aten-ción, solución de problemas, velocidad de procesamiento y cognición social (Keefe et al., 2013). Esta asociación entre cognición y funcionamiento es potente y ha sido replicada en numerosos países a través de diferentes tipos de evaluación y diversos grupos de pacientes (Green y Harvey, 2014). La detección precoz de estos problemas constituye un reto de la práctica clínica, especialmente en lo relativo a las decisiones relacionadas con el tratamiento (Gómez-Benito, Guilera, Pino, Tabarés-Seisdedos y Marínez-Arán, 2014). Una de las mayores dificultades en la evaluación de estos constructos la constituye la frontera entre las dimensiones cognitiva y ne-gativa, todavía objeto de debate. Mayoritariamente se acep-ta que, si bien presentan características similares en cuanto a prevalencia, dificultad de evaluación, curso, implicaciones pronósticas y falta de tratamientos eficaces, constituyen dos dimensiones independientes pero interrelacionadas (García-Portilla y Bobes, 2013; García-Portilla et al., 2015).

El Instrumento de Funcionamiento Objetivo para la Es-quizofrenia (Schizophrenia Objective Functioning Instru-ment, SOFI) fue desarrollado para medir los cambios en el funcionamiento producidos por los síntomas psicopatológi-cos y el daño cognitivo. Para ello, un comité de expertos seleccionó los cuatro dominios más relevantes en la evalua-ción del funcionamiento en esquizofrenia: 1) autonomía personal (estabilidad, supervisión, independencia); 2) acti-

vidades instrumentales de la vida diaria (manejo del dine-ro, transporte, medicación, tratamiento, tareas del hogar y cuidado de los hijos, autocuidado, compras, alimentación, planificación y actividades de ocio); 3) actividades produc-tivas (trabajo, voluntariado, formación profesional, adhe-rencia al tratamiento, educación, gestión doméstica); y 4) funcionamiento social (actividades sociales y red de apoyo social) (Kleinman et al., 2009). Para identificar los ítems más relevantes se revisaron los instrumentos de evaluación ya existentes. Uno de estos instrumentos fue el WHO-DAS-II (Chisolm, Abrams, McArdle, Wilson y Doyle, 2005), que está construido siguiendo las directrices de la Clasificación In-ternacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud de la Organización Mundial de la Salud (International Classifica-tion of Functioning, Disability and Health, ICF). Esta clasi-ficación proporciona un marco teórico acerca del impacto de los factores ambientales en el funcionamiento de las personas que tienen un problema de salud.

Para evaluar el impacto de la esquizofrenia y la efectivi-dad de los tratamientos cada vez se tiene más en cuenta el nivel de funcionamiento y de discapacidad de los pacientes. Así, numerosos estudios han relacionado la esquizofrenia con dificultades en las actividades cotidianas y con una baja cali-dad de vida relacionada con la salud. También hay evidencia de que el nivel de deterioro de las personas con esquizofre-nia está estrechamente relacionada con el apoyo prestado por diferentes aspectos del entorno, no sólo el de la familia y de la comunidad sino también los servicios sociales, las or-ganizaciones y las políticas al respecto. En definitiva, la ICF ofrece un marco común para la recogida de datos sobre el funcionamiento y la discapacidad de las personas que viven con esquizofrenia (ICF Investigación Branch, 2015).

La SOFI fue desarrollada con el objetivo de crear una medida de funcionamiento que pudiera ser usada en ensa-yos clínicos, tratamientos psicólogos y otro tipo de estudios centrados en la evaluación de las intervenciones para el

KEYWORDSSchizophrenia; SOFI; Functional capacity; Cognitive impairment; Instrumental study.

AbstractBackground/Objective: The Schizophrenia Objective Functioning Instrument (SOFI) is an interviewer-administered scale designed to objectively assess the actual level of patient functioning and to measure community functioning related to cognitive impairment and psychopathology. The aim was to examine the psychometric properties of the Spanish version of the SOFI (Sp-SOFI) in a sample of 155 Spanish outpatients with schizophrenia disorder. Method: The instruments applied were Sp-SOFI, Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Clinical Global Impression-Schizophrenia Scale (CGI-SCH), Personal and Social Performance Scale (PSP), and Global Assessment of Functioning (GAF). Results: The discrimination indexes of the Sp-SOFI items range from .21 to .77. Exploratory factor analysis showed an essentially one-dimensional structure. Cronbach’s alpha was .93. Test-retest reliability for the Sp-SOFI total score was .87 (p<.001). The canonical correlation between SP-SOFI domains and PSP dimensions was .83. The multiple correlation coefficient between Sp-SOFI domains and GAF score was .84. Sp-SOFI scores were significantly different between high and low scores on the PANSS scales (p<.001). Sp-SOFI measures discriminated among patients with doubtful, mild, moderate, and severe schizophrenia disorder according to CGI-SCH scales (p<.001). New evidence about the validity of the SOFI was provided. Conclusions: The Sp-SOFI is a reliable and valid tool for using in clinical practice.© 2015 Asociación Española de Psicología Conductual. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).


60 S. Al-Halabí et al.

tratamiento de los síntomas cognitivos y psicoptalógicos de la esquizofrenia (Kleinman et al., 2009). Esta necesidad se ve reforzada por el hecho de que el Plan de Acción Integral de Salud Mental 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud propone "para fortalecer los sistemas de información y la investigación en salud mental", incluir "datos acerca de los niveles de discapacidad, funcionamiento general y cali-dad de vida" (World Health Organization, WHO, 2013).

Así mismo, sociedades científicas como la Asociación Americana de Psicología (APA) o la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) han realizado un llama-miento para destacar el papel de la intervención en perso-nas con esquizofrenia (European Federation of Psycholo-gists’ Associations, EFPA, 2014). Los psicólogos pueden ayudar a las personas con esquizofrenia a enfrentarse a las dificultades de la enfermedad, incluyendo el control del cuidado personal, el trabajo, el colegio y las relaciones per-sonales (American Psychological Association, APA, 2015). Además, la Agencia Europea de Medicamentos (European Medicines Agency, EMEA, 2005) destaca la importancia de proporcionar a los profesionales instrumentos adecuados, válidos y fiables para medir — además del funcionamiento y la calidad de vida — otros aspectos de la vida del paciente que vayan más allá de los síntomas.

Por todo lo anteriormente expuesto, decidimos llevar a cabo este estudio con el fin de validar la versión en español (el tercer idioma más hablado del mundo) de la SOFI (Sp-SOFI). Hasta donde sabemos, no existe ningún otro estudio de validación empírica de este instrumento. Los objetivos de este estudio fueron traducir y adaptar culturalmente la SOFI así como examinar sus propiedades psicométricas en una muestra española de pacientes ambulatorios con esqui-zofrenia y bajo tratamiento estándar.

Método

Los datos provienen de un estudio naturalista, con un segui-miento a seis meses, realizado en cinco centros ubicados en cinco ciudades diferentes de España. Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universi-tario Central de Asturias y se llevó a cabo siguiendo las di-rectrices de la Declaración de Helsinki de 1975 y sus poste-riores revisiones (World Medical Association, 2000). Antes de iniciar el estudio se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

Participantes

La muestra del estudio constó de 155 pacientes ambulato-rios con esquizofrenia. Los criterios de inclusión en el estu-dio fueron los siguientes: edad entre 18 y 65 años (ambos sexos), diagnóstico de esquizofrenia realizado por psiquia-tras con criterios CIE-10, tratamiento estable de manteni-miento y consentimiento informado por escrito. Se conside-ran pacientes estables aquellos que no hayan tenido ningún cambio en su tratamiento farmacológico durante los últi-mos 3 meses. Estos mismos criterios fueron aplicados en el seguimiento. No se incluyeron en este estudio a los pacien-tes que no quisieron participar voluntariamente ni a aque-llos con discapacidad intelectual o daño cerebral.

Procedimiento e instrumentos de evaluación

Se obtuvieron datos sociodemográficos y clínicos (diagnósti-co, medicación y consumo de drogas) de cada paciente. Se llevó a cabo la evaluación de la gravedad del trastorno y del nivel de funcionamiento de los participantes. Durante el seguimiento a 6 meses las evaluaciones fueron realizadas por el mismo clínico que realizó la evaluación basal.

El Instrumento de Funcionamiento Objetivo para la Es-quizofrenia (Schizophrenia Objective Functioning Instru-ment, SOFI) es una escala administrada por el entrevistador que mide el nivel de funcionamiento del paciente. Está compuesta por cuatro dominios: 1) autonomía personal, 2) actividades instrumentales de la vida diaria, 3) actividades productivas, 4) funcionamiento social (Kleinman et al., 2009). La puntuación global de cada dominio se enmarca en un rango de puntuación entre 0 y 100, con niveles de 10 puntos cada uno. Puntuaciones altas indican mejor funcio-namiento. Antes de completar la puntuación global de la escala, cada dominio evalúa varias dimensiones mediante una entrevista semi-estructurada dirigida al paciente o al cuidador, además de recoger cualquier otra información adicional que pudiera ser relevante. La puntuación global se obtiene de la media de las puntuaciones totales de cada dominio.

La SOFI fue traducida de acuerdo a las normas de las Comisión Internacional de Test (International Test Commis-sion) (Muñiz, Elosua y Hambleton, 2013). La versión original del instrumento fue traducida al español por tres grupos independientes compuestos por investigadores clínicos (psi-cólogos y psiquiatras) con un alto nivel de inglés. Cada gru-po acordó una versión preliminar. Posteriormente, el coor-dinador de cada grupo aprobó una versión final. Finalmente, un psicólogo clínico realizó una traducción inversa de la versión en español y se realizó una aplicación piloto en una muestra de 10 pacientes (Apéndice 1).

La Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esqui-zofrenia (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler, 1987) se utilizó para evaluar la gravedad de los síntomas (positivos, negativos y psicopatología general) de la esquizofrenia. Cada ítem tiene una puntuación de 0 a 7 (la puntuación total oscila entre 30 y 120). Puntuaciones más altas indican mayor gravedad de los síntomas.

La Escala de Impresión Clínica Global para la Esquizofre-nia (Global Impression-Schizophrenia Scale, CGI-SCH) (Haro et al., 2003) se utilizó para evaluar la gravedad total de la esquizofrenia y de los síntomas positivos, negativos, depre-sivos y cognitivos. Cada ítem se puntúa en una escala Likert de 7 puntos (desde normal a extremadamente enfermo).

La Escala de Funcionamiento Personal y Social (Personal and Social Performance Scale, PSP) (García-Portilla et al., 2011) evalúa el funcionamiento del paciente en las activi-dades sociales productivas, las relaciones personales y so-ciales, el auto-cuidado y las conductas perturbadoras y agresivas. En estas cuatro dimensiones, puntuaciones más altas indican peores niveles de funcionamiento. La puntua-ción global oscila entre 0 y 100. En este caso la puntuación es al revés, con lo que puntuaciones más altas indican me-jores niveles de funcionamiento.

La Escala de Evaluación de la Actividad Global (Global Assessment of Functioning, GAF) (American Psychiatric As-



sociation, APA, 1987) es un instrumento para evaluar el fun-cionamiento general de los pacientes a largo de un hipoté-tico continuum de salud-enfermedad en el que se incluye el funcionamiento psicológico, social y laboral (se excluye la discapacidad debido a daño físico o a factores ambienta-les). La puntuación oscila desde 1-10 (gravemente dañado) a 91-100 (funcionamiento muy bueno).

Análisis estadísticos

Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 17.0. El nivel de significación utilizado fue .05. Se realizó un análisis des-criptivo de los datos demográficos y clínicos (media y des-viación típica) para la muestra total y para la muestra divi-dida por sexos. Cada dominio de la Sp-SOFI se analizó por separado y con percentiles. Para las diferencias de medias se utilizó Chi-cuadrado, t de Student y ANOVA (Duncan post hoc). Inicialmente, para estudiar las propiedades psicomé-tricas de la Sp-SOFI, se calcularon los índices de discrimina-ción. Para estimar el funcionamiento diferencial de los ítems en función del sexo se utilizó una regresión logística (Gómez-Benito, Hidalgo y Zumbo, 2013). Asimismo, se rea-lizó un análisis factorial exploratorio usando la matriz de correlaciones entre los dominios de la Sp-SOFI. Se utilizó el método de mínimos cuadrados, ya que mostró el mejor ajuste de los datos al modelo. Para determinar la dimensio-nalidad y el porcentaje de varianza explicada, se utilizó el índice de bondad de ajuste (Goodness of Fit Index, GFI) y el residuo cuadrático medio (Root-Mean-Square Residual, RMSR). Se calculó el alfa de Cronbach para analizar la con-sistencia interna de la versión traducida. La fiabilidad test-retest de las puntuaciones totales se evaluó en un intervalo de 6 meses. El efecto de la práctica se calculó mediante el tamaño del efecto en el seguimiento a 6 meses (d de Co-hen). La validez convergente se estudió a través de la ma-triz de correlaciones entre los dominios de la Sp-SOFI y las dimensiones de la PSP. Se calculó la correlación canónica entre ambos grupos de variables. Por otro lado, también se determinó el coeficiente de correlación múltiple entre los dominios de la Sp-SOFI y la puntuación total de la GAF, es-perando una correlación moderada o alta entre estos ins-trumentos, ya que ambos miden niveles de funcionamiento. Asimismo, también se calculó la validez por el método de los grupos contrastados (known-groups validity), tal y como fue realizado por Kleinman et al. (2009) en el estudio origi-nal. Los pacientes fueron separados en dos grupos de grave-dad en función de la mediana de las puntuaciones de las escalas de la PANSS, y se utilizó la t de Student para compa-rar las puntuaciones globales de la Sp-SOFI en función de dicho nivel de gravedad. La hipótesis subyacente fue que habría diferencias significativas en el funcionamiento de los pacientes según la Sp-SOFI entre ambos grupos de pacientes divididos por las puntuaciones medianas, es decir, entre aquellos con mayor o menor número de sintomatología me-dida a través de la PANSS (Kleinman et al., 2009). Para de-terminar la validez discriminante, los pacientes fueron cla-sificados en cuatro grupos de acuerdo a su puntuación en la CGI_SCH Positiva, Negativa, Cognitiva y Total: dudoso (1-2), leve (3), moderado (4), o grave (≥ 5) (García-Portilla et al., 2013). Se utilizó un ANOVA (Duncan post hoc) para identifi-car las diferencias estadísticamente significativas entre los

dominios de la Sp-SOFI y las gravedad de los grupos según la CGI-SCH. Se esperaba que los pacientes menos graves tuvie-ran puntuaciones más altas en la Sp-SOFI.

Resultados

Características demográficas y clínicas de los pacientes

La Tabla 1 muestra las características demográficas y clíni-cas de los pacientes (muestra total y dividida por sexos). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo salvo en el estado civil (χ2=13,3; p=0,004) y la situación laboral (χ2=7; p=0,029).

En la Tabla 2 se muestran las puntuaciones detalladas de la Sp-SOFI. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo en todos los dominios, ex-cepto en el número 2 (actividades instrumentales de la vida cotidiana), en el que las mujeres puntuaron más alto.

En la Tabla 2 también se muestran los percentiles de la SP-SOFI tanto para el total de la muestra como en función del sexo. Nótese que puntuaciones más bajas son indicati-vas de un peor funcionamiento. La puntuación en la Sp-SOFI de 44,2 se correspondió con el percentil 25. Las puntuacio-nes entre 62,5 y 77 se correspondieron con el percentil 50 y 75, respectivamente.

Análisis de ítems de la Sp-SOFI

Los índices de discriminación de la Sp-SOFI se situaron en un rango de 0,21 a 0,77. Ningún ítem presentó un funciona-miento diferencial (DIF) por sexo (p<0,01; R2<0,035). La Ta-bla 3 muestra la matriz de correlaciones entre las puntua-ciones de los dominios de la Sp-SOFI. Estas correlaciones fueron positivas y de una magnitud moderada.

Los resultados obtenidos mediante el análisis factorial ex-ploratorio mostraron índices Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) en torno a 0,80 (Tabla 4). La prueba de esfericidad de Barlett fue estadísticamente significativa (p<0,001). Todas las cargas factoriales tuvieron valores entre 0,72 y 0,92. Como puede apreciarse en la Tabla 4, el índice de bondad de ajuste (GFI) fue superior a 0,95, el valor de RMSR fue inferior a 0,08 y el porcentaje de varianza explicada por el factor fue de 76,22%.

Consistencia interna

La Sp-SOFI mostró una buena consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,93). La fiabilidad test-retest, expresada en coeficientes de correlación de Pearson, resultó muy ade-cuada con valores entre 0,80 y 0,82 (p<0,001) tras un segui-miento a 6 meses. Los efectos de la práctica fueron muy pequeños (d de Cohen=0,09).

Validez convergente

La Tabla 5 muestra la matriz de correlaciones entre los do-minios de la Sp-SOFI y las dimensiones de la PSP. Todas las puntuaciones mostraron correlaciones negativas estadísti-camente significativas (p<0,001). Nótese aquí que puntua-ciones más elevadas en la escala PSP son indicativas de un



peor nivel de funcionamiento. La Tabla 6 muestra la corre-lación canónica entre ambos grupos de variables. Como puede observarse, el valor de esta correlación fue de 0,83 y el dominio de la Sp-SOFI con mayor relevancia fue el de “autonomía personal” (dominio 1). El coeficiente de corre-lación múltiple entre los dominios de la Sp-SOFI y la puntua-ción total de la escala GAF fue de .84, lo cual nos indica que

un 71,22% de la varianza de las puntuaciones de la GAF fue explicada por los dominios de la SP-SOFI.

Por otra parte, se determinó la validez de la Sp-SOFI a través del método de los grupos contrastados para cada una de las sub-escalas de la PANSS (mediana escala Positiva = 13; mediana escala Negativa = 18; mediana escala General = 30,5). La puntuación media total de la Sp-SOFI fue esta-

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de la muestra total y dividida por sexos.

Muestra totaln = 155

Hombres n = 102

Mujeresn = 53

EdadEstado civil [n (%)a]

SolteroCasado / ParejaSeparado / DivorciadoViudo

Nivel educativo [n (%)a]PrimariaBachillerato Universidad

Situación laboral [n (%)a] ActivoNo activobDiscapacidad permanente (trastorno mental)

Medidas Clínicas [media (DT)]PANSS Total PANSS-Escala Positiva PANSS-Escala NegativaPANSS-Escala GeneralCGI-SCH Gravedad GlobalCGI-SCH PositivaCGI-SCH NegativaCGI-SCH DepresiónCGI-SCH Cognitiva

Medidas de Funcionamiento [media (DT)]PSP Total GAF

40,27 (10,9)

118 (76,1%)24 (15,4%)13 (8,3%)1 (0,6%)

51 (32,9%)62 (20,6%)16 (10,3%)

21 (13,5%)90 (58%)44 (28,3%)

66,0 (22,4)14,8 (7,4)18,7 (7,3)32,4 (11,2)3,4 (1,1)2,7 (1,5)3,0 (1,3)2,1 (1,1)2,5 (1,2)

57,6 (20,7)60 (15,4)

41,2 (11,7)

86 (55,4%)9 (5,8%)7 (4,5%)0

36 (23,2%)43 (27,7%)8 (5,1%)

13 (8,3%)53 (34,1%)36 (23,2%)

68,1 (20,2)15,4 (7,3)19,3 (6,7)33,3 (10,5)3,5 (1)2,9 (1,5)3,1 (1,3)

2,1(1)2,5 (1,2)

54,9 (20,5)58,57 (14,8)

47 (11)

32 (20,6%)15 (9,6%)5 (3,2%)1 (0,6%)

15 (9,6%)19 (12,2%)8 (5,1%)

8 (5,1%)37 (23,8%)8 (5,1%)

62,0 (26)13,8 (7,6)17,4 (8,3)30,7 (12,4)3,2 (1,1)2,4 (1,5)2,8 (1,4)2,3 (1,2)2,3 (1,2)

62,4 (20,3)62,4 (16,3)

Nota. DT = Desviación típica. a Debido a la información no disponible, los porcentajes pueden no sumar exactamente un 100%. b No activo incluye: discapacidad permanente y temporal por problemas de salud diferentes a los trastornos mentales, retirados y

personas en paro.

Tabla 2 Distribución de las puntuaciones de la Sp-SOFI por sexos.

Muestra total Hombres Mujeres t p

Dominios Sp-SOFI [media (DT)]1. Autonomía personal 65,4 (21,5) 62,6 (20,6) 70 (22,3) –2,06 0,040*2. Actividades instrumentales 61,6 (22,2) 59,1 (21,4) 66,3 (23,3) –1,93 0,0553. Actividades productivas 51,8 (30,7) 46,5 (31,3) 61,8 (27,4) –2,98 0,003*4. Funcionamiento social 60 (22,6) 56,5 (21,8) 66 (22,9) –2,50 0,013*Sp-SOFI puntuación total 59,6 (21,1) 56,2 (20,6) 65,9 (20,8) –2,74 0,007**25th Percentil 44,2 42,5 54,650th Percentil 62,5 57,6 70,7

75th Percentil 77 72,6 81,4

*p<0,05; **p<0,01



dísticamente diferente para cada uno de los dos grupos ba-sados en la mediana de la PANSS-Positiva (p=0,007), así como también lo fue la puntuación en cada uno de los do-minios (p<0,005), exceptuando el domino 3 (actividades productivas). Asimismo, los grupos basados en las medianas de la PANSS-Negativa y PANSS-General también obtuvieron medias estadísticamente diferentes en todos los dominios de la Sp-SOFI así como en su puntuación global (p<0,001).

Validez discriminante

Todas las medidas de la Sp-SOFI clasificaron bien a los pacien-tes en función de su gravedad (p<0,001) de acuerdo a los cri-

terios de las escalas Positiva, Negativa, Cognitiva y Global de la CGI-SCH: dudoso (CGI=1—2), leve (CGI=3), moderado (CGI=4) y grave (CGI≥5). Tal y como cabía esperar, los pacien-tes menos graves tuvieron puntuaciones más altas en la Sp-SOFI. La Tabla 7 muestra las puntuaciones en cada uno de los dominios de la Sp-SOFI en función de cada uno de los gru-pos de gravedad de cada una de las escalas de la CGI-SCH.

Discusion

En este artículo se expone el primer estudio de validación del Instrumento de Funcionamiento Objetivo para la Esqui-zofrenia (SOFI) en una muestra española de pacientes am-bulatorios con esquizofrenia. Los resultados confirman que la Sp-SOFI es un instrumento con buenas propiedades psico-métricas, fiable y válido, y que puede ser utilizado en la práctica clínica cotidiana para evaluar el funcionamiento de los pacientes.

Todos los ítems de la Sp-SOFI mostraron buenas propieda-des psicométricas, incluyendo índices de discriminación adecuados (Muñiz, Fidalgo, García-Cueto, Martínez y More-no, 2005) y la ausencia de funcionamiento diferencial (DIF)

Table 3 Matriz de correlaciones entre los dominios de la SP-SOFI.

Autonomía Personal (D1)

D2 D3

Actividades instrumentales (D2)

0,79*

Actividades productivas (D3)

0,71* 0,72*

Funcionamiento social (D4)

0,65* 0,68* 0,50*

Nota. *p<0,001

Table 4 Análisis factorial de los dominios de la Sp-SOFI.

Factor I

Autonomía personal 0,89Actividades instrumentales 0,92Actividades productivas 0,77Funcionamiento social 0,71Varianza explicada 76,22%GFI 0,99RMSR (ES) 0,02 (0,08)Alpha de Cronbach 0,93

Nota. GFI = Índice de Bondad de Ajuste (Goodness of Fit In-dex); RMSR = Residuo Cuadrático Medio (Root-Mean-Square Residual); ES = Error Estándar.

Tabla 6 Correlación canónica entre los dominios de la Sp-SOFI y las dimensiones de la PSP.

Coeficientes canónicos estandarizados

Correlación canónica (R)

Dominios Sp-SOFI

0,83

Autonomía personal –0,54Actividades instrumetnales –0,19Actividades productivas –0,14Funcionamiento social –0,23

Dimensiones PSP Autocuidado 0,37Relaciones personales y sociales

0,24

Actividades sociales productivas

0,49

Conductas perturbadoras y agresivas

0,05

Tabla 5 Matriz de correlación entre los dominios de la Sp-SOFI y las dimensiones de la PSP.

Dimensiones PSP

Autocuidado Relaciones personales y sociales

Actividades sociales productivas

Conductas perturbadoras y agresivas

Dominios Sp-SOFI Autonomía personal –0,68* –0,69* –0,71* –0,34*Actividades instrumentales –0,60* –0,65* –0,69* –0,37*Actividades productivas –0,58* –0,62* –0,56* –0,21*Funcionamiento social –0,45* –0,59* –0,68* –0,34*

Nota. * p<0,001



por sexo (Gómez-Benito et al., 2013). El análisis factorial exploratorio mostró que los cuatros dominios de la Sp-SOFI tienen básicamente una estructura uni-dimensional (Kline, 2005). Asimismo, la elevada consistencia interna que en-contramos (α=0,93) permite establecer la existencia de un factor global que agrupa los cuatros dominios de la Sp-SOFI. Estos resultados aportan nuevas evidencias de validez al es-tudio previo realizado por Kleinman et al. (2009).

Todos los dominios de la Sp-SOFI obtuvieron una buena fiablidad test-retest (desde 0,80 hasta 0,82), especialmen-te teniendo en cuenta que el intervalo de tiempo en nues-tro estudio fue de 6 meses. Respecto al efecto de aprendi-zaje, encontramos un tamaño del efecto muy pequeño en nuestros pacientes. Estos datos son muy similares a los en-contrados por Kleinman et al. (2009). En este sentido, y si-guiendo con la fiabilidad, creemos que en futuras investiga-ciones podría ser interesante estudiar la fiabilidad

inter-evaluadores debido al importante papel que juega el evaluador en la puntuación de la SOFI.

Las evidencias de validez convergente también fueron buenas. Tal y como era esperado, encontramos correlacio-nes altas entre los dominios de la Sp-SOFI y las dimensiones de la PSP, ya que ambas escalas miden constructos teóricos muy similares. De acuerdo con Kleinman et al. (2009), las puntuaciones del funcionamiento de los pacientes en varias áreas de la PSP fueron similares a las de la Sp-SOFI. De he-cho, el coeficiente de correlación canónica entre ambos grupos de variables fue de 0,83, lo que indica que —de acuerdo al modelo de la EFPA para la evaluación de la cali-dad de los test (Evers et al., 2013)— la Sp-SOFI tiene una excelente validez convergente. Además, en la línea de lo esperado, el coeficiente de correlación múltiple entre las puntuaciones de los dominos de la Sp-SOFI y las puntuacio-nes de la GAF fue positivo y de gran magnitud, lo que con-

Tabla 7 Puntuaciones de Sp-SOFI según los niveles de gravedad de la escala CGI-SCH (ANOVA).

Puntuaciones Dominios Sp-SOFI Escala Positiva CGI-SCH

Dudoso(n = 80)

Leve(n = 28)

Moderado(n = 26)

Grave(n = 21)

F1

Autonomía personal 73,07 66,14 59,96 41,62 16,25*aActividades instrumentales 69,30 62,46 55,15 39,24 13,76*bActividades productivas 59,16 54,14 45,54 28,38 6,65*cFuncionamiento social 67,24 62,79 49,77 41,00 11,52*dPuntuación Total Sp-SOFI 67,11 61,38 52,61 37,56 15,29*e

Escala Negativa CGI-SCH

Dudoso(n = 23)

Leve(n = 30)

Moderado(n = 45)

Grave(n = 57)

Autonomía personal 77,11 68,38 54,05 46,25 20,80*fActividades instrumentales 72,05 65,98 53,62 39,00 19,39*gActividades productivas 65,16 57,31 34,12 32,38 12,93*hFuncionamiento social 71,32 61,47 53,55 38,42 16,78*iPuntuación Total Sp-SOFI 71,34 63,28 48,83 39,01 23,54*j

Escala Cognitiva CGI-SCH

Dudoso(n = 83)

Leve(n = 29)

Moderado(n = 30)

Grave(n = 9)

Autonomía personal 71,19 64,41 58,33 41,67 7,42*kActividades instrumentales 67,30 61,72 54,03 36,78 7,34*lActividades productivas 57,52 51,41 43,53 35,33 2,63*mFuncionamiento social 67,27 60,17 47,30 32,56 12,45*nPuntuación Total Sp-SOFI 65,73 59,43 50,80 36,58 8,57*o

Escala Depresión CGI-SCH

Dudoso(n = 94)

Leve(n = 39)

Moderado(n = 18)

Grave(n = 3 )

Autonomía personal 68,72 62,99 51,72 75,00 3,67**pActividades instrumentales 64,97 60,09 46,28 65,33 3,81Actividades productivas 56,42 45,58 38,17 60,33 2,53Funcionamiento social 62,87 63,35 39,33 42,00 7,10*qPuntuación Total Sp-SOFI 63,14 58,00 43,88 60,67 4,50

(Continúa)



firma la hipótesis de que la Sp-SOFI mide, en efecto, funcio-namiento.

Continuando con las evidencias de validez de constructo, también encontramos datos muy similares a los de Kleinman et al. (2009) en cuanto a la capacidad de la SOFI para dife-renciar entre pacientes con mayor o menor número de sínto-mas psicopatológicos. Los pacientes más graves según las escalas de la PANSS (postiva, negativa y general) obtuvieron peores resultados de funcionamiento según la Sp-SOFI. En este sentido, creemos que estos datos no demuestran la ca-pacidad de la SOFI para medir la relación entre cognición y funcionamiento —como propusieron Kleinman et al. (2009)—,

pero sí es cierto que la literatura científica ha señalado una relación robusta entre el nivel de psicopatología y la cogni-ción (Lin et al., 2013). Así, los síntomas negativos serían los más relacionados con la cognición, ya que tienen un fuerte impacto en el funcionamiento cotidiano, los hábitos de vida y la salud física de los pacientes que sufren este tipo de sín-tomas. Numerosos estudios han demostrados la existencia de una correlación positiva entre la gravedad de los síntomas negativos y el deterioro de los pacientes en su vida social, familiar y laboral (García-Portilla y Bobes, 2013). No obstan-te, también se ha encontrado una asociación —aunque más débil— entre los síntomas depresivos y positivos (especial-

Tabla 7 Puntuaciones de Sp-SOFI según los niveles de gravedad de la escala CGI-SCH (ANOVA) (cont.).

Escala Global CGI-SCH

Dudoso(n = 34)

Leve(n = 47)

Moderado(n = 47)

Grave(n = 27)

Autonomía personal 80,71 73,35 59,62 41,11 33,99*rActividades instrumentales 76,68 68,67 54,83 41,78 21,45*sActividades productivas 69,65 61,61 42,72 26,00 16,84*tFuncionamiento social 73,50 68,03 51,94 43,04 16,93*uPuntuación Total Sp-SOFI 75,13 67,91 52,28 36,92 33,18*v

Nota. *p<0,05; **p<0,01. 1 Post-hoc Duncan. a Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leves y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve

y dudosa. b Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve

y dudosa. c Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. d Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leves y

dudosa. e Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve

y dudosa.

f Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad leve diferentes de gravedad dudosa. g Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve

y dudosa. h Pacientes graves y moderados diferentes de gravedad leve y dudosa. I Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravead leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad

leve y dudosa.

j Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve y dudosa.

k Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. l Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. m Pacientes graves diferentes de gravedad dudosa. n Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve

y dudosa.o Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve

y dudosa.

p Pacientes graves diferentes de gravedad dudosa.

q Pacientes graves y moderados diferentes de gravedad leve y dudosa.

r Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve y dudosa.

s Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve y dudosa.

t Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve y dudosa.

u Pacientes graves y moderados diferentes de gravedad leve y dudosa.

v Pacientes graves diferentes de gravedad moderada, leve y dudosa. Pacientes de gravedad moderada diferentes de gravedad leve y dudosa.



mente la distorsión de la realidad) con la cognición. Asisti-mos, pues, a una relación compleja entre la cognición, la psicopatología y el funcionamiento. En el futuro será impor-tante estudiar todos estos factores de forma simultánea así como explorar sus interacciones (Lin et al., 2013). En este sentido, Green y Harvey (2014) han sugerido que la capaci-dad funcional y las habilidades cognitivas pueden reflejar la existencia de un rasgo común más amplio llamado “capaci-dad”. Numeroso estudios realizados con diferentes muestras sugieren que puede haber un rasgo de capacidad transversal a las tareas que habitualmente se ha llamado “neurocogniti-vas” y “funcionales” (Green y Harvey, 2014).

Por otro lado, en relación con las evidencias de validez discriminante, la Sp-SOFI es capaz de discriminar, en la direc-ción esperada, entre los diferentes niveles de gravedad del trastorno mental. En términos generales, los pacientes con mayor gravedad obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas en la Sp-SOFI que el resto de pacientes, mientras que los pacientes leves obtuvieron puntuaciones significati-vamente más altas que el resto (recuérdese que mayores puntuaciones en la Sp-SOFI indican mejor funcionamiento). Además, en líneas generales, los pacientes más graves obtu-vieron puntuaciones significativamente más bajas que los de gravedad leve o moderada. De la misma forma, los pacientes moderadamente graves obtuvieron puntuaciones significati-vamente más bajas que aquellos con gravedad leve o dudosa. Este gradiente de puntuaciones es especialmente destacable para la escala de cognición de la CGI-SCH, ya que es precisa-mente este aspecto el que la SOFI pretende evaluar. Este tipo de puntuaciones se han encontrado para todas las escalas de la CGI-SCH, excepto en el caso de la de “depresión” para los dominios de “actividades instrumentales de la vida cotidia-na” y de “actividades productivas”. Este resultado puede ser debido a que la distribución de la muestra fue muy irregular en la escala de depresión. De hecho, 97 pacientes puntuaron en depresión dudosa y solamente 3 pacientes lo hicieron en depresión grave. Este tipo de datos no permite obtener nin-guna conclusión al respecto.

En relación con las características clínicas de nuestros pa-cientes, las puntuaciones de la PANSS fueron las propias de una muestra ambulatoria estable, con puntuaciones medias en la escala Positiva de 14,7 (DT=7,4) y de 18,7 (DT =7,3) en la escala Negativa. Estos valores medios fueron similares a los obtenidos en otros estudios, tales como el de Kleinman et al. (2009) con valores de 17,1 (DT =5,8) y 18,7 (DT =6,5), y el de Haro et al. (2003) con valores de 18,2 (DT =7,7) y 2 (DT =9,1) en la escala Positiva y Negativa, respectivamente.

Finalmente, con el objetivo de comparar la posición rela-tiva de un paciente con respecto al conjunto de la muestra, se obtuvieron los percentiles a partir de las puntuaciones totales de la Sp-SOFI. En nuestra opinión, los pacientes si-tuados por debajo del percentil 25 deberían ser considera-dos como grupo de riesgo, en el sentido de que el clínico debería tener en cuenta de forma comprehensiva los pro-blemas asociados con un mal funcionamiento. Cabe señalar aquí, que las mujeres de nuestra muestra obtuvieron pun-tuaciones más altas en la Sp-SOFI que los hombres, lo que indica un mejor funcionamiento. Igualmente, los hombres puntuaron más alto en las escalas de la PANSS y la CGI-SCH, lo que suponen mayor gravedad de los síntomas. En la mis-ma línea, las mujeres de la muestra obtuvieron puntuacio-

nes más altas en las medidas de funcionamiento (PSP y GAF), indicando así un mejor funcionamiento. Todo esto supone que las puntuaciones encontradas en la Sp-SOFI son consistentes con el resto de medidas de funcionamiento y se ajustan a las características clínicas de la muestra.

Podemos considerar que la validez externa de este estu-dio es buena en la medida en que la muestra está compues-ta por pacientes ambulatorios con esquizofrenia que son habituales en la práctica clínica cotidiana que se realiza en España. Los criterios de inclusión y exclusión no fueron res-trictivos y se incluyeron pacientes provenientes de cinco ciudades diferentes de la geografía española. No obstante, en la línea de los sugerido por Kleinman et al. (2009), es necesario realizar nuevos estudios en muestras más amplias de pacientes con esquizofrenia para examinar la calidad de este instrumento. La muestra de este estudio no es genera-lizable a las utilizadas en los ensayos clínicos con pacientes no estabilizados. Por lo tanto, se recomienda realizar más estudios con muestras heterogéneas de pacientes para ex-traer conclusiones sobre el desempeño psicométrico de la Sp-SOFI en un espectro más amplio de gravedad del trastor-no (Kleinman et al., 2009).

Además de todo lo que ya se ha dicho, hay tres limitacio-nes que deben ser tenidas en cuenta a la hora de interpre-tar este estudio. En primer lugar, aunque utilizamos la esca-la de Cognición de la CGI-SCH, no hay datos del rendimiento de los pacientes procedentes de una batería cognitiva. En este sentido, hubiera sido adecuado aplicar el Brief As-sessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) como hicie-ron Kleinman et al., (2009) en su estudio. La segunda limi-tación es la falta de un grupo control. Son necesarios más estudios para demostrar la sensibilidad al cambio de la SP-SOFI tras una intervención. Tercero, el tamaño de la mues-tra de este estudio es modesto. Desde una perspectiva psi-cométrica y estadística, se necesitarían muestras más grandes para alcanzar conclusiones sólidas y estables sobre la SOFI. En este sentido, sería recomendable replicar este estudio, así como emplear una gama más amplia de mues-tras de pacientes con esquizofrenia.

En resumen, a la luz de los datos globales, estamos en con-diciones de demostrar que la versión española de la SOFI (Sp-SOFI) es fiable y válida para medir el funcionamiento en pa-cientes con esquizofrenia. Además, se proporciona nuevas evidencias sobre la validez del instrumento. Como instrumen-to de evaluación clínica basado en el rendimiento, la Sp-SOFI parece ser adecuada para su uso en la práctica clínica como medida de supervisión del funcionamiento en esta población.

Agradecimientos

Agradecemos su contribución como evaluadores a Francisco Rodríguez-Pulido, María Jose Jaén-Moreno, Francisco Tole-do, Carmen Alcaraz, Cesar Pereiro y Alberto Durán.

Financiación

Este estudio fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Men-tal, CIBERSAM.



Apéndice 1 Versión Española del Instrumento de Funcionamiento Objetivo para la Esquizofrenia (Sp-SOFI).



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