40

8. Weller PF, Bubley GJ. The idiopathic hypereosinophilic 26. de Lavareille A, RoufosseF.High serum thymus and activation-regulated chemokine levels in the lymphocytic variant syndrome. Blood. 1994; 83:2759-2779. of the hypereosinophilic syndrome.J Allergz Clin 9. Gotlib J, Cools J, et al. The FIP1L1-PDGFRA fusion tyrosine Immunol.2002:110:476-479kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic 27. Butterfly JH.Interferon treatment for hypereosinofilic leukemia: implications for diagnosis, classification, and s y n d r o m e s a n d s y s t e m i c m a s t o c y t o s i s . A c t a management.Blood.2004;103:2879-2891 Haematol.2005;114:26-4010. Uetsuka Y, Kasahara S, Tanaka N, et al. Hemodynamic and 28. Klion AD, Robyn J.Molecular remission and reversal of scintigraphic improvement after steroid therapy in a case with myelofibrosis in respons to imatinib mesylate treatment in acute eosinophilic heart disease. Heart Vessels Suppl. 1990; 5:8-pacients with the myeloproliferative variant of hypereosinophilic 12. szndrome.Blood.2003;103:473-478 11. S c h e i n f e l d N e t a l . H y p e r e o s i n o p h i l i c 29. von Bubnoff, Nikolas. Paul W. Manley. Bcr-Abl resistance syndrome.eMedicine.2006 screening predicts a limited spectrum of point mutations to be 12. Radford DJ, Garlick RB, Pohlner PG. Multiple valvar associated with clinical resistance to the Abl kinase inhibitor replacement for hypereosinophilic syndrome. Cardiol Young. nilotinib (AMN107). Blood, 1 July 2006, Vol. 108, No. 1, pp. 346-2002;12: 67-70.352.13. Ommen SR, Seward JB, Tajik AJ. Clinical and 30. Lierman, Els,Cedric Folens, Elizabeth H. Stover. Sorafenib is echocardiographic features of hypereosinophilic syndromes. Am J a potent inhibitor of FIP1L1-PDGFR and the imatinib-resistant Cardiol. 2000;86: 110-113. FIP1L1-PDGFR T674I mutant Blood, 15 August 2006, Vol. 108, 14. Baratta L, Afeltra A, Delfino M, De Castro S, Giorgino F, No. 4, pp. 1328-1333.Rossi-Fanelli F. Favorable response to high-dose interferon-alpha 31. Kay AB, Klion AD.AntiIL5 therapy for asthma and in idiopathic hypereosinophilic syndrome with restrictive hypereosinophilic syndrome.Immunol Allergy Clin North cardiomyopathycase report and review of the literature. Am.2004;24:645-666 Angiology. 2002;53: 465-470. 32. Simon HU, Plotz SG, Dummer R, Blaser K. Abnormal 15. Mukai HY, Ninomiya H, Mitsuhashi S, et al. clones of T cells producing interleukin-5 in idiopathic eosinophilia. Thromboembolism in a patient with transient eosinophilia. Ann N Engl J Med. 1999; 341:1112-1120. Hematol. 1996; 72:93-95. 33. Klion AD, Law MA, Familial Eosinophila: a benign disorder? 16. Slabbynck H, Impens N, Naegels S, Dewaele M, Schandevyl Blood.2004; 103:4040-4055. W. Idiopathic hypereosinophilic syndrome-related pulmonary 34. Bain B.Eosinophilic leukemia and idiopathic involvement diagnosed by bronchoalveolar lavage. Chest. hypereosinophilic syndrome are mutually exclusive 1992;101: 1178-1180. diagnoses.Blood.2004;104(12):383617. Brito-Babapulle, Finella. The eosinophilias, including the 35. Gotlib J, Cools Ian.Practical caveats to the classification of idiopathic hypereosinophilic syndrome. Br J Haematol. 2003; chronic eosynophilic leukemia and idiopathic hypereosinophilic 121:203-223. syndromes as mutually exclusive diagnoses. 18. Kwon SU, Kim JC, Kim JS. Sequential magnetic resonance 36. Reiter A, Grimwade D, Cross N. Diagnostic and therapeutic imaging findings in hypereosinophilia-induced encephalopathy. J management of eosinophilia-associated chronic myeloproliferative Neurol. 2001;248: 279-284. disorders.Haematologica.2007;92:11153-1158 19. DeYampert NM, Beck LA. Eosinophilia and multiple 37. Gotlib J, Cross NC, Gilliland DG. Eosinophilic disorders: erythematous indurated plaques. Idiopathic hypereosinophilic molecular pathogenesis, new classification, and modern therapy. syndrome (IHS). Arch Dermatol. 1997;133: 1581-1584. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:535-69.20. Roufosse F, Cogan R, Goldman M. The hypereosinophilic 38. Reiter A, Walz C, Cross NCP. Tyrosine kinases as syndrome revisited. Annu Rev Med. 2003;54: 169-184. therapeutic targets in BCR-ABL negative chronic 21. Bain B, Pierre R, Imbert M, Vardiman JW, Brunning RD, myeloproliferative disorders. Current Drug Targets 2007;8:205-Flandrin G. Chronic eosinophilic leukaemia and the 16. hypereosinophilic syndrome. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, 39. Jones AV, Kreil S, Zoi K, Waghorn K, Curtis C, Zhang L, et Vardiman JW, eds. World Health Organization of Tumours: al. Widespread occurrence of the JAK2 V617F mutation in Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: chronic myeloproliferative disorders. Blood 2005;106:2162-8. IARC Press; 2001: 29-31.40. Macdonald D, Aguiar RC, Mason PJ, Goldman JM, Cross 22. Klion, Amy D.Recent advances in the diagnosis and NC. A new myeloproliferative disorder associated with treatment of Hypereosinophilic syndromes.Hematology 2005chromosomal translocations involving 8p11: a review. Leukemia 23. Klion AD, Noel P. Elevated serum tryptase levels identify a 1995;9:1628-30. subset of pacients with a myeloproliferative variant of idipatic 41. Macdonald D, Aguiar RC, Mason PJ, Goldman JM, Cross hypereosinophilic syndrome associated with tissue fibrosis and NC. A new myeloproliferative disorder associated with poor prognosis.Blood.2003;101:4660-65chromosomal translocations involving 8p11: a review. Leukemia 24. Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, et al. A tyrosine kinase 1995;9:1628-30. created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a

therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic 42. Baccarani M, Cilloni D et al.The efficacy of imatinib syndrome. N Engl J Med. 2003; 348:1201-1214. mesylate in patients with FIP1L1-PDGFRA-positive 25. Ravoet M, Sibille C.6q- is an early and persistent hypereosinophilic syndrome.Results of a multicenter chromosomal aberration in CD3-CD4+ T cell clones associated prospective study.Haematologica.2007;92:1173-1179. with the lymphocytic variant of hypereosinophilic syndrome.Haematologica.2005; 90:753-765.

41

COMENTARII TERAPEUTICE

COMENTARII LA GHIDUL DE DIAGNOSTIC ªI MANAGEMENT AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE AL ESH/ESC 2007

Leonida Gherasim

ABSTRACT

The 2007 "Guidelines for the Management of Arterial Hypertension" of ESH/ESC, adopted and published by the

Romanian Society of Cardiology is an important scientific paper and an instrument for physicians from different

specialties. In this article we discuss the new issues of the Guidelines and also the issues from the 2003 Guidelines that

were modified in the new one.

In the Guidelines, in the classification of arterial hypertension, it is still present the "borderline hypertension". Its

presence is justified by many studies published in these last years, which show that people with "pre-hypertension"

have more frequent associated risk factors and the progression towards hypertension is more increased. Also they

have a higher risk for cardiovascular events.

In the 2007 Guidelines the metabolic syndrome is mentioned between the most important risk factors that influence

the outcome of people with hypertension or with borderline hypertension.

The subclinical damage of internal organs due to hypertension is largely presented in the new guidelines and it allows

us to define the people with high or very high risk hypertension.

REZUMAT

Ghidul "Diagnosticul ºi managementul hipertensiunii arteriale" al ESH/ESC - 2007, însuºit ºi publicat ºi de cãtre

Societatea Românã de Cardiologie, este o lucrare ºtiinþificã solidã ºi un instrument de lucru pentru medicii din diverse

specialitãþi. Unele probleme nou introduse în Ghid sau diferit abordate faþã de Ghidul din 2003, sunt comentate în

prezentul articol.

Menþinerea în clasificarea tensiunii arteriale (TA) a categoriei normal - înalte, diferit definitã faþã de JNC 7, este

justificatã de rezultatele studiilor clinice publicate în ultimii ani. Acestea au arãtat cã persoanele cu "prehipertensiune"

au mai frecvent asociaþi factori de risc tradiþionali sau noi, au un risc semnificativ de progresie spre HTA - ca boalã

definitã - ºi au un risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare. Persoanele cu TA normal - înaltã pot avea risc

adiþional înalt sau foarte înalt dacã asociazã ºi alþi factori de risc sau condiþii patologice.

Sindromul metabolic este trecut în Ghid printre factorii importanþi care influenþeazã prognosticul persoanelor

hipertensive sau cu TA normal - înaltã. Studiile clinice au arãtat cã prezenþa acestuia se asociazã cu risc semnificativ de

a dezvolta boalã coronarã, stroke sau mortalitate cardiovascularã, pe lângã riscul de a evolua la DZ tip 2.

Afectãrile subclinice de organe þintã sunt amplu prezentate în Ghidul ESH/ESC 2007; prezenþa uneia sau mai multor

afectãri subclinice, permite încadrarea persoanelor hipertensive în nivelul de risc adiþional înalt sau foarte înalt. Se

face astfel referire la afectarea subclinicã renalã - apreciatã optim prin eRFG - element patologic pentru dezvoltarea

unui spectru larg de patologie cardiovascularã ºi anemie.

Capitolul amplu al tratamentului HTA subliniazã neechivoc cã beneficiile principale ale terapiei se datoreazã

reducerii TA per se, constatatã ºi în studiile cu reducere modestã a valorilor tensionale (3-5 mmHg), dar de lungã

duratã. Stabilirea corectã a momentului iniþierii terapiei farmacologice, criteriile de alegere a unei doze de

medicament ºi locul terapiei combinate în managementul HTA, sunt elementele cheie ale controlului HTA ºi ale

reducerii riscului global cardiovascular.

Hipertensiunea arterialã (HTA) continuã sã rãmânã ºi în primul deceniu al secolului XXI unul din domeniile prioritare

al patologiei cadiovasculare. Interesul pentru HTA - pentru multiple specialitãþi - rezultã din marea sa prevalenþã în

populaþie, din implicarea sau asocierea sa cu numeroase condiþii patologice (insuficienþa cardiacã, boala coronarã,

stroke-ul de diverse tipuri, insuficienþa renalã, etc) ºi din multiplele probleme pe care le ridicã în practicã

managementul sãu. Astfel de elemente explicã decizia Societãþii Europene de Hipertensiune (ESH) ºi a Societãþii

Europene de Cardiologie (ESC) de a elabora în 2007 un nou ghid de diagnostic ºi tratament al HTA, care sã sintetizeze (1)progresele realizate în ultimii ani în acest domeniu . Noul ghid cuprinde elemente din cel precedent (2003), adaugã

numeroase alte probleme speciale ºi, într-un fel, amendeazã o parte din prevederile ºi recomandãrile JNC VII (Joint (2,3)National Committee) din 2003 . O parte din problematica semnalatã de noul ghid de management al HTA al

ESH/ESC (2007) meritã un comentariu mai detaliat. Ghidul de management al HTA (ESH/ESC) (2007) a fost însuºit

de Societatea Românã de Cardiologie ºi a fost publicat (în traducere în limba românã) în Revista Românã de

Cardiologie (2007, vol. XXII, nr. 3).

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

42

I. Clasificarea HTA 3. Clasificarea hipertensiunii în gradele 1, 2 ºi 3 se aplicã ºi Elementul central al clasificãrii HTA este nivelul tensiunii în cazul HTA sistolice izolate, nu numai în cazul HTA sistolice ºi diastolice, întrucât morbiditatea ºi mortalitatea sistolo-diastolice.cardiovascularã se aflã în relaþie continuã cu aceste variabile. 4. În Ghidul de HTA 2007, se menþine categoria de TA Studiile epidemiologice au arãtat cã riscul de deces normal - înaltã, definitã prin valorile de 130 - 139 mmHg cardiovascular se dubleazã cu fiecare creºtere cu 20/10 pentru TAS ºi/sau 85 - 89 mmHg pentru TAD. Comitetul

(2)mmHg a TA, începând de la valori de 115/75 mmHg . ESH/ESC a decis sã nu mai foloseascã termenul de Valoarea prag pentru definirea HTA, la persoana adultã "prehipertensiune" aºa cum a fost definit de JNC 7 (TAS

(3)este, convenþional acceptatã, de 140/90 mmHg, dar aceastã între 120 - 139 mmHg ºi/sau TAD între 80 - 89 mmHg) . valoare trebuie consideratã flexibilã - mai ales pentru De altfel nivelele TAS ºi TAD pentru "prehipertensiune" tratament - în funcþie de gradul ºi profilul riscului sau "tensiune arterialã normal-înaltã" nu sunt similare. cardiovascular al persoanei evaluate. Definiþia ºi clasificarea Termenul de prehipertensiune a fost controversat de la nivelelor TA (mmHg) (Tabelul 1) este similarã în ghidul începutul folosirii sale în JNC 7 ºi Comitetul ESH/ESC nu 2007 ºi 2003 al ESH/ESC, dar este diferit de JNC VII. recomandã utilizarea sa în diagnostic ºi tratament, deºi

subiecþii prehipertensivi ar putea constitui un grup populaþional þintã pentru management ºi pentru prevenþie cardiovascularã. În fapt, pacienþii din grupul "prehipertensiunii" s-au diferenþiat sub aspectul prognosticului în mai multe studii populaþionale: un subgrup cu valori ale TAS între 120 - 129 mmHg ºi/sau TAD 80 - 84 mmHg ºi un subgrup cu valori respective 130 -

(5)139 mmHg ºi/sau 85 - 89 mmHg . Ultimul subgrup reprezintã, în fapt, populaþia cu tensiune normal - înaltã. D e z b a t e r i l e a s u p r a f o l o s i r i i t e r m e n u l u i d e prehipertensiune sau tensiune arterialã normal - înaltã nu sunt însã încheiate. Populaþia cu TA normal înaltã ºi cea încadratã în multe studii ca "prehipertensiune" este extrem de numeroasã, depãºind chiar populaþia hipertensivã în studiile

(1) (5)Tabelul 1. Definiþia ºi clasificarea nivelelor TA (mmHg) NHANES , fapt uºor de înþeles. La persoanele cu TA normal - înaltã se gãsesc asociaþi mai mulþi factori de risc

Clasificarea acceptatã a nivelelor TA permite câteva tradiþionali decât la persoanele normotensive, în special sublinieri: diabet zaharat, BMI crescut, sindrom metabolic, dislipidemie. Prevalenþa acestor condiþii este însã mai

(6,7)1. În actualul Ghid nu se mai regãsesc termenii de redusã decât la persoanele hipertensive . În acelaºi timp, hipertensiune uºoarã, moderatã, severã, folosindu-se factorii de risc noi ar fi mai frecvenþi la persoanele cu TA pentru aceste categorii termenii de grad 1, 2 ºi 3. Aceastã normal - înaltã, decât la cei cu TA normalã. Printre aceºtia modificare este logicã, întrucât pot exista elemente de au fost citaþi: nivelul crescut al CRP (studiul Greece ºi prognostic sever, chiar în hipertensiunea consideratã NHANES III), al TNF, homocisteinei, stresului oxidativ, uºoarã sau moderatã. acidului uric sau prezenþa mai frecventã a

(8,9,10)2. Valorile izolat crescute ale TAD (> 90 mmHg) se microalbuminuriei . întâlnesc rar în diagnosticul HTA (sub 10% din toate Riscul spre progresie spre HTA a persoanelor cu TA cazurile de boalã); ele au însã o valoare predictivã normal - înaltã sau prehipertensiune în comparaþie cu independentã pentru mortalitate prin AVC ºi boalã persoanele normotensive, pare sã fie de 2 ori mai mare. O coronarã, similarã cu TAS. În acelaºi timp valorile TAD analizã a studiului Framigham într-o cohortã urmãritã 45

(11)scãzute (de ex. 60 - 70 mmHg) însoþind TAS ? 140 mmHg ani a confirmat un astfel de risc . De asemenea, într-un (1)pot avea o semnificaþie prognosticã negativã . Aceastã studiu longitudinal la 2047 persoane non-hipertensive,

situaþie se coreleazã cu valoarea predictivã a presiunii urmãrite timp de 7 ani, riscul de a dezvolta hipertensiune pulsului (sistolicã minus diastolicã) care este un marker al a fost de 2 ori mai mare la cei cu TA în limitele de 120 - creºterii accentuate a rigiditãþii arterelor mari ºi a 129/80 - 84 mmHg ºi de 2,9 ori mai mare pentru

(7)leziunilor organice avansate. Presiunea pulsului persoanele cu TA între 130-139/85-89 mmHg . Progresia (4)semnificativ crescutã (peste 50 - 55 mmHg) are o valoare spre hipertensiune se coreleazã cu vârsta, sexul masculin,

puternic predictivã pentru evenimente cardiovasculare, BMI sau circumferinþa abdominalã ºi istoricul familial de în special la hipertensivii vârstnici. Mai mult, presiunea hipertensiune.pulsului centralã, evaluatã prin "indicele de augmentare" Persoanele cu TA normal - înaltã sau prehipertensiune au, se coreleazã semnificativ cu evenimentele cardiovasculare de asemenea, un risc crescut pentru evenimente (4). cardiovasculare sau de mortalitate cardiovascularã. Date

43

COMENTARII TERAPEUTICE

II. Riscul cardiovascular total ºi HTAconvergente au fost furnizate de Framigham Heart Study, Ghidul ESH/ESC din 2007, ca ºi cel european din 2003, Women's Health Initiative ºi Strong Heart Study. Astfel, în subliniazã importanþa evaluãrii ºi cuantificãrii riscului Framigham Heart Study riscul de boalã cardiovascularã a cardiovascular total (sau global) în HTA definitã, ca ºi la fost de 1,6 ori mai mare la bãrbaþi ºi de 2,5 ori mai mare la

(1,2)persoanele cu TA normal - înaltã ºi TA normalã . femei, la persoanele cu TA bazalã de 130 - 139/85 - 89 Aceastã abordare majorã leagã riscul cardiovascular total mmHg, comparativ cu persoanele normotensive. Riscul a de prognosticul ºi managementul HTA. Riscul fost însã semnificativ mai mic decât al persoanelor

( 1 2 ) cardiovascular total sau global exprimã probabilitatea hipertensive . La o anal izã mult ivar iatã , absolutã de a avea un eveniment cardiovascular advers "prehipertensiunea" în comparaþie cu normotensiunea, s-într-o perioadã de 10 ani. Tot atât de folosit în Ghid este a asociat cu o creºtere a riscului de infarct miocardic (HR termenul de risc adiþional, rezultat al faptului cã o parte a 3,5), evenimente coronariene (HR 1,7), infarct cerebral

(11) populaþiei hipertensive are adiþional, numeroºi ºi variaþi aterotrombotic (HR 2,2) ºi orice tip de stroke (HR 2,3) . În factori de risc asociaþi. Studiul Women's Health Initiative, într-o cohortã de Riscul adiþional exprimã riscul adãugat celui mediu (mai 60.785 femei, 40% au avut "prehipertensiune" de bazã; mare decât acesta) ºi este corelat cu tipul ºi numãrul dupã o urmãrire de 7,7 ± 1,8 ani, acest grup a avut un risc factorilor de risc cardiovasculari asociaþi ºi prezenþi la un semnificativ mai mare pentru orice endpoint hipertensiv sau normotensiv. cardiovascular, comparativ cu grupul cu TA normalã de

(13) Riscul cardiovascular total poate fi "scãzut", "moderat", bazã, dar risc mai mic decât femeile cu HTA . De "înalt" ºi "foarte înalt" ºi fiecare din aceºti termeni indicã asemenea, Strong Heart Study, urmãrind timp de 12 ani un risc aproximativ de morbiditate ºi mortalitate 2.629 persoane normotensive la bazã, a constatat un efect

(1)cardiovascularã în urmãtorii 10 ani . sinergic al prehipertensiunii ºi diabetului asupra apariþiei Variabilele clinice sau factorii care influenþeazã evenimentelor cardiovasculare. Riscul de evenimente prognosticul ºi care sunt folosite pentru stratificarea cardiovasculare a fost crescut de 1,8 ori la persoanele riscului sunt în linii mari similare în Ghidul ESH/ESC din numai cu prehipertensiune, de 2,9 ori la cele numai cu

(14) 2007 ºi 2003. Ghidul actual împarte aceste variabile în 4 diabet, ºi de 3,7 ori la cei cu ambele condiþii .categorii:În sintezã, persoanele cu TA normal - înaltã sau 1. Factorii de risc; 2. Diabetul zaharat; 3. Afectarea subclinicã de "prehipertensiune" au risc crescut de a dezvolta HTA ºi organ ºi 4. Afecþiunea cardiovascularã sau renalã constituitã.evenimente cardiovasculare în comparaþie cu Pentru fiecare din aceste categorii au apãrut precizãri sau normotensivii. Gradul riscului este variabil ºi este elemente noi care necesitã semnalate.dependent în primul rând de vârsta lotului studiat ºi 1. Factorii de risc sunt în linii mari cei convenþionali durata de urmãrire, dar ºi de numeroase condiþii asociate - (clasici). Nivelul TA sistolice ºi diastolice este principalul ca de ex. diabetul zaharat, indexul de masã corporalã, factor care influenþeazã prognosticul ºi este primul factor sexul sau istoricul familial de HTA. De subliniat cã datele de risc menþionat. Relaþiile între nivelul TA ºi riscul de care semnaleazã acest risc au fost consemnate la grupele boalã sau evenimente cardiovasculare este continuu, de persoane adulte, care aveau TA normal - înaltã (în

(3)consistent ºi independent de alþi factori de risc . Corelat accepþiunea ESH/ESC) sau prehipertensiune (în cu nivelul TA, în actualul Ghid este semnalat ca factor de accepþiunea JNC VII). Majoritatea studiilor au fost risc nivelul presiunii pulsului (la vârstnici). Deºi nu sunt efectuate la persoane cu prehipertensiune ºi acestea au precizate limitele normale ale presiunii pulsului, creºterea inclus ºi grupul de persoane cu TA normal - înaltã, fãrã a se presiunii pulsului are o valoare puternic predictivã pentru face o diferenþiere clarã a ultimului grup. Ca urmare, evenimente cardiovasculare, în special la vârstnicii cu datele din studiile citate dar ºi din numeroase altele sunt HTA sistolicã izolatã. orientative ºi necesitã corecþii pentru a fi precise.În actualul Ghid sunt precizaþi ca factori de risc, Includerea în problematica HTA a persoanelor cu TA dislipidemia (cu valori actualizate pentru fiecare normal - înaltã (TAS 130 - 139 ºi/sau TAD 85 - 89 mmHg) componentã majorã - CT, LDL-C, HDL-C, TG - precum ºi are implicaþii pentru riscul cardiovascular ºi în aceeaºi componentele sindromului metabolic. mãsurã, pentru managementul acestei condiþii. Riscul ºi Sindromul metabolic (SM) este definit de o constelaþie de orientãrile terapeutice se stabilesc în corelaþie cu factorii tulburãri metabolice ºi nonmetabolice legate de scãderea care influenþeazã prognosticul, la fel ca în HTA - boalã sensibilitãþii la insulinã, ºi care conduc la un risc foarte definitã: factorii de risc (clasici), afectarea subclinicã de înalt pentru dezvoltarea DZ tip 2 ºi boalã cardiovascularã organ, afecþiune cardiovascularã sau renalã constituitã. (15). Deºi existã controverse privind definiþia sa (NCEP, Ca urmare, persoanele cu TA normal - înaltã pot avea risc WHO, ATP III etc) componentele SM, fiecare în parte ºi mediu, risc adiþional scãzut, risc adiþional înalt ºi risc global, se asociazã cu creºterea riscului cardiovascular. De adiþional foarte înalt pentru evenimente cardiovasculare subliniat cã testul de toleranþã la glucozã alterat, glicemia pe o perioadã de 10 ani. Ultimele douã categorii de risc a jeune (în limite între 102 - 125 mg/dL) ºi obezitatea de tip necesitã tratament farmacologic chiar dacã valorile TA se

(1) abdominal sunt incluse explicit în noul Ghid de HTA, încadreazã în grupul TA normal - înalte . printre factorii care influenþeazã prognosticul pacienþilor

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

42

I. Clasificarea HTA 3. Clasificarea hipertensiunii în gradele 1, 2 ºi 3 se aplicã ºi Elementul central al clasificãrii HTA este nivelul tensiunii în cazul HTA sistolice izolate, nu numai în cazul HTA sistolice ºi diastolice, întrucât morbiditatea ºi mortalitatea sistolo-diastolice.cardiovascularã se aflã în relaþie continuã cu aceste variabile. 4. În Ghidul de HTA 2007, se menþine categoria de TA Studiile epidemiologice au arãtat cã riscul de deces normal - înaltã, definitã prin valorile de 130 - 139 mmHg cardiovascular se dubleazã cu fiecare creºtere cu 20/10 pentru TAS ºi/sau 85 - 89 mmHg pentru TAD. Comitetul

(2)mmHg a TA, începând de la valori de 115/75 mmHg . ESH/ESC a decis sã nu mai foloseascã termenul de Valoarea prag pentru definirea HTA, la persoana adultã "prehipertensiune" aºa cum a fost definit de JNC 7 (TAS

(3)este, convenþional acceptatã, de 140/90 mmHg, dar aceastã între 120 - 139 mmHg ºi/sau TAD între 80 - 89 mmHg) . valoare trebuie consideratã flexibilã - mai ales pentru De altfel nivelele TAS ºi TAD pentru "prehipertensiune" tratament - în funcþie de gradul ºi profilul riscului sau "tensiune arterialã normal-înaltã" nu sunt similare. cardiovascular al persoanei evaluate. Definiþia ºi clasificarea Termenul de prehipertensiune a fost controversat de la nivelelor TA (mmHg) (Tabelul 1) este similarã în ghidul începutul folosirii sale în JNC 7 ºi Comitetul ESH/ESC nu 2007 ºi 2003 al ESH/ESC, dar este diferit de JNC VII. recomandã utilizarea sa în diagnostic ºi tratament, deºi

subiecþii prehipertensivi ar putea constitui un grup populaþional þintã pentru management ºi pentru prevenþie cardiovascularã. În fapt, pacienþii din grupul "prehipertensiunii" s-au diferenþiat sub aspectul prognosticului în mai multe studii populaþionale: un subgrup cu valori ale TAS între 120 - 129 mmHg ºi/sau TAD 80 - 84 mmHg ºi un subgrup cu valori respective 130 -

(5)139 mmHg ºi/sau 85 - 89 mmHg . Ultimul subgrup reprezintã, în fapt, populaþia cu tensiune normal - înaltã. D e z b a t e r i l e a s u p r a f o l o s i r i i t e r m e n u l u i d e prehipertensiune sau tensiune arterialã normal - înaltã nu sunt însã încheiate. Populaþia cu TA normal înaltã ºi cea încadratã în multe studii ca "prehipertensiune" este extrem de numeroasã, depãºind chiar populaþia hipertensivã în studiile

(1) (5)Tabelul 1. Definiþia ºi clasificarea nivelelor TA (mmHg) NHANES , fapt uºor de înþeles. La persoanele cu TA normal - înaltã se gãsesc asociaþi mai mulþi factori de risc

Clasificarea acceptatã a nivelelor TA permite câteva tradiþionali decât la persoanele normotensive, în special sublinieri: diabet zaharat, BMI crescut, sindrom metabolic, dislipidemie. Prevalenþa acestor condiþii este însã mai

(6,7)1. În actualul Ghid nu se mai regãsesc termenii de redusã decât la persoanele hipertensive . În acelaºi timp, hipertensiune uºoarã, moderatã, severã, folosindu-se factorii de risc noi ar fi mai frecvenþi la persoanele cu TA pentru aceste categorii termenii de grad 1, 2 ºi 3. Aceastã normal - înaltã, decât la cei cu TA normalã. Printre aceºtia modificare este logicã, întrucât pot exista elemente de au fost citaþi: nivelul crescut al CRP (studiul Greece ºi prognostic sever, chiar în hipertensiunea consideratã NHANES III), al TNF, homocisteinei, stresului oxidativ, uºoarã sau moderatã. acidului uric sau prezenþa mai frecventã a

(8,9,10)2. Valorile izolat crescute ale TAD (> 90 mmHg) se microalbuminuriei . întâlnesc rar în diagnosticul HTA (sub 10% din toate Riscul spre progresie spre HTA a persoanelor cu TA cazurile de boalã); ele au însã o valoare predictivã normal - înaltã sau prehipertensiune în comparaþie cu independentã pentru mortalitate prin AVC ºi boalã persoanele normotensive, pare sã fie de 2 ori mai mare. O coronarã, similarã cu TAS. În acelaºi timp valorile TAD analizã a studiului Framigham într-o cohortã urmãritã 45

(11)scãzute (de ex. 60 - 70 mmHg) însoþind TAS ? 140 mmHg ani a confirmat un astfel de risc . De asemenea, într-un (1)pot avea o semnificaþie prognosticã negativã . Aceastã studiu longitudinal la 2047 persoane non-hipertensive,

situaþie se coreleazã cu valoarea predictivã a presiunii urmãrite timp de 7 ani, riscul de a dezvolta hipertensiune pulsului (sistolicã minus diastolicã) care este un marker al a fost de 2 ori mai mare la cei cu TA în limitele de 120 - creºterii accentuate a rigiditãþii arterelor mari ºi a 129/80 - 84 mmHg ºi de 2,9 ori mai mare pentru

(7)leziunilor organice avansate. Presiunea pulsului persoanele cu TA între 130-139/85-89 mmHg . Progresia (4)semnificativ crescutã (peste 50 - 55 mmHg) are o valoare spre hipertensiune se coreleazã cu vârsta, sexul masculin,

puternic predictivã pentru evenimente cardiovasculare, BMI sau circumferinþa abdominalã ºi istoricul familial de în special la hipertensivii vârstnici. Mai mult, presiunea hipertensiune.pulsului centralã, evaluatã prin "indicele de augmentare" Persoanele cu TA normal - înaltã sau prehipertensiune au, se coreleazã semnificativ cu evenimentele cardiovasculare de asemenea, un risc crescut pentru evenimente (4). cardiovasculare sau de mortalitate cardiovascularã. Date

43

COMENTARII TERAPEUTICE

II. Riscul cardiovascular total ºi HTAconvergente au fost furnizate de Framigham Heart Study, Ghidul ESH/ESC din 2007, ca ºi cel european din 2003, Women's Health Initiative ºi Strong Heart Study. Astfel, în subliniazã importanþa evaluãrii ºi cuantificãrii riscului Framigham Heart Study riscul de boalã cardiovascularã a cardiovascular total (sau global) în HTA definitã, ca ºi la fost de 1,6 ori mai mare la bãrbaþi ºi de 2,5 ori mai mare la

(1,2)persoanele cu TA normal - înaltã ºi TA normalã . femei, la persoanele cu TA bazalã de 130 - 139/85 - 89 Aceastã abordare majorã leagã riscul cardiovascular total mmHg, comparativ cu persoanele normotensive. Riscul a de prognosticul ºi managementul HTA. Riscul fost însã semnificativ mai mic decât al persoanelor

( 1 2 ) cardiovascular total sau global exprimã probabilitatea hipertensive . La o anal izã mult ivar iatã , absolutã de a avea un eveniment cardiovascular advers "prehipertensiunea" în comparaþie cu normotensiunea, s-într-o perioadã de 10 ani. Tot atât de folosit în Ghid este a asociat cu o creºtere a riscului de infarct miocardic (HR termenul de risc adiþional, rezultat al faptului cã o parte a 3,5), evenimente coronariene (HR 1,7), infarct cerebral

(11) populaþiei hipertensive are adiþional, numeroºi ºi variaþi aterotrombotic (HR 2,2) ºi orice tip de stroke (HR 2,3) . În factori de risc asociaþi. Studiul Women's Health Initiative, într-o cohortã de Riscul adiþional exprimã riscul adãugat celui mediu (mai 60.785 femei, 40% au avut "prehipertensiune" de bazã; mare decât acesta) ºi este corelat cu tipul ºi numãrul dupã o urmãrire de 7,7 ± 1,8 ani, acest grup a avut un risc factorilor de risc cardiovasculari asociaþi ºi prezenþi la un semnificativ mai mare pentru orice endpoint hipertensiv sau normotensiv. cardiovascular, comparativ cu grupul cu TA normalã de

(13) Riscul cardiovascular total poate fi "scãzut", "moderat", bazã, dar risc mai mic decât femeile cu HTA . De "înalt" ºi "foarte înalt" ºi fiecare din aceºti termeni indicã asemenea, Strong Heart Study, urmãrind timp de 12 ani un risc aproximativ de morbiditate ºi mortalitate 2.629 persoane normotensive la bazã, a constatat un efect

(1)cardiovascularã în urmãtorii 10 ani . sinergic al prehipertensiunii ºi diabetului asupra apariþiei Variabilele clinice sau factorii care influenþeazã evenimentelor cardiovasculare. Riscul de evenimente prognosticul ºi care sunt folosite pentru stratificarea cardiovasculare a fost crescut de 1,8 ori la persoanele riscului sunt în linii mari similare în Ghidul ESH/ESC din numai cu prehipertensiune, de 2,9 ori la cele numai cu

(14) 2007 ºi 2003. Ghidul actual împarte aceste variabile în 4 diabet, ºi de 3,7 ori la cei cu ambele condiþii .categorii:În sintezã, persoanele cu TA normal - înaltã sau 1. Factorii de risc; 2. Diabetul zaharat; 3. Afectarea subclinicã de "prehipertensiune" au risc crescut de a dezvolta HTA ºi organ ºi 4. Afecþiunea cardiovascularã sau renalã constituitã.evenimente cardiovasculare în comparaþie cu Pentru fiecare din aceste categorii au apãrut precizãri sau normotensivii. Gradul riscului este variabil ºi este elemente noi care necesitã semnalate.dependent în primul rând de vârsta lotului studiat ºi 1. Factorii de risc sunt în linii mari cei convenþionali durata de urmãrire, dar ºi de numeroase condiþii asociate - (clasici). Nivelul TA sistolice ºi diastolice este principalul ca de ex. diabetul zaharat, indexul de masã corporalã, factor care influenþeazã prognosticul ºi este primul factor sexul sau istoricul familial de HTA. De subliniat cã datele de risc menþionat. Relaþiile între nivelul TA ºi riscul de care semnaleazã acest risc au fost consemnate la grupele boalã sau evenimente cardiovasculare este continuu, de persoane adulte, care aveau TA normal - înaltã (în

(3)consistent ºi independent de alþi factori de risc . Corelat accepþiunea ESH/ESC) sau prehipertensiune (în cu nivelul TA, în actualul Ghid este semnalat ca factor de accepþiunea JNC VII). Majoritatea studiilor au fost risc nivelul presiunii pulsului (la vârstnici). Deºi nu sunt efectuate la persoane cu prehipertensiune ºi acestea au precizate limitele normale ale presiunii pulsului, creºterea inclus ºi grupul de persoane cu TA normal - înaltã, fãrã a se presiunii pulsului are o valoare puternic predictivã pentru face o diferenþiere clarã a ultimului grup. Ca urmare, evenimente cardiovasculare, în special la vârstnicii cu datele din studiile citate dar ºi din numeroase altele sunt HTA sistolicã izolatã. orientative ºi necesitã corecþii pentru a fi precise.În actualul Ghid sunt precizaþi ca factori de risc, Includerea în problematica HTA a persoanelor cu TA dislipidemia (cu valori actualizate pentru fiecare normal - înaltã (TAS 130 - 139 ºi/sau TAD 85 - 89 mmHg) componentã majorã - CT, LDL-C, HDL-C, TG - precum ºi are implicaþii pentru riscul cardiovascular ºi în aceeaºi componentele sindromului metabolic. mãsurã, pentru managementul acestei condiþii. Riscul ºi Sindromul metabolic (SM) este definit de o constelaþie de orientãrile terapeutice se stabilesc în corelaþie cu factorii tulburãri metabolice ºi nonmetabolice legate de scãderea care influenþeazã prognosticul, la fel ca în HTA - boalã sensibilitãþii la insulinã, ºi care conduc la un risc foarte definitã: factorii de risc (clasici), afectarea subclinicã de înalt pentru dezvoltarea DZ tip 2 ºi boalã cardiovascularã organ, afecþiune cardiovascularã sau renalã constituitã. (15). Deºi existã controverse privind definiþia sa (NCEP, Ca urmare, persoanele cu TA normal - înaltã pot avea risc WHO, ATP III etc) componentele SM, fiecare în parte ºi mediu, risc adiþional scãzut, risc adiþional înalt ºi risc global, se asociazã cu creºterea riscului cardiovascular. De adiþional foarte înalt pentru evenimente cardiovasculare subliniat cã testul de toleranþã la glucozã alterat, glicemia pe o perioadã de 10 ani. Ultimele douã categorii de risc a jeune (în limite între 102 - 125 mg/dL) ºi obezitatea de tip necesitã tratament farmacologic chiar dacã valorile TA se

(1) abdominal sunt incluse explicit în noul Ghid de HTA, încadreazã în grupul TA normal - înalte . printre factorii care influenþeazã prognosticul pacienþilor

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

44

(1)hipertensivi . organelor þintã (Tabelul 2), permit încadrarea persoanelor

Importanþa acordatã SM ca factor de risc important este cu HTA sau TA normal - înaltã în grupa cu risc adiþional

subliniatã de faptul cã, în Ghid, persoanele cu TA normal - înalt sau foarte înalt.

înaltã ºi TA definitã plus SM se încadreazã ca "risc adiþional înalt ºi foarte înalt".Numeroase studii clinice ºi epidemiologice au arãtat cã SM sau gruparea mai multor componente ale sale se asociazã cu risc crescut de morbiditate cardiovascularã ºi mortalitate generalã ºi cardiovascularã. În studiul ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) prevalenþa sindromului metabolic a fost de aproximativ 23% la persoanele fãrã diabet sau boalã cardiovascularã de bazã. Dupã o urmãrire de 11 ani (12.089 persoane), probabilitatea de a dezvolta boalã coronarianã sau stroke a fost de 1,5 sau 2 ori mai mare în cazul SM decât la persoanele de control. Creºterea TA ºi scãderea HDL-C, componente ale SM, au avut efectul cel mai puternic pe

(16)riscul de boalã coronarã . În Framigham Offspring Study (2.406 bãrbaþi ºi 2.569 femei) prezenþa a 3 sau mai multor

Tabelul 2 - Persoane cu risc înalt / foarte înaltfactori de risc - componente ale SM - s-a asociat cu un risc de boalã coronarã de 2,4 ori mai mare pentru bãrbaþi ºi de

(17) Dintre elementele care definesc afectarea subclinicã de 5,9 ori pentru femei . În alt studiu mare (DECODE) organ, unele apar pentru prima datã în Ghid sau sunt mai (6.156 bãrbaþi ºi 5.356 femei fãrã DZ, urmãriþi 8,8 ani) bine precizate. persoanele cu SM în comparaþie cu persoanele fãrã SM, au Modificãrile complianþei arterelor mari (prin scãderea avut HR pentru mortalitate generalã ºi mortalitate elasticitãþii ºi reflecþiei undei pulsului) sunt factori cardiovascularã de 1,44 ºi 2,26 pentru bãrbaþi ºi 1,38 ºi 2,76 fiziopatologici importanþi ai HTA sistolice izolate (la pentru femei, dupã ajustarea pentru vârstã, colesterol

(4)(18) vârstnici) ºi ai creºterii undei pulsului . Evaluarea total ºi fumat .noninvazivã a complianþei arteriale - tipic în HTA la Per total, se apreciazã cã riscul cardiovascular la 10 ani la vârstnici - se realizeazã, în prezent, prin mãsurarea bãrbaþi cu SM se situeazã între 10 - 20 %, în timp ce nu

(19) velocitãþii carotido-femurale a undei pulsului. Creºterea depãºeºte 10% la majoritatea femeilor . O parte din riscul velocitãþii undei pulsului, peste o valoare prag de 12 atribuit SM se datoreazã, foarte probabil, asocierii sale cu m/sec este un indice precoce al rigiditãþii arterelor mari. DZ.Indicele are o valoare predictivã independentã pentru 2. Diabetul zaharat figureazã, ca ºi sindromul metabolic, mortalitatea generalã ºi morbiditatea cardiovascularã, printre factorii de risc care conferã un risc înalt sau foarte evenimentele coronariene ºi accidentele vasculare înalt persoanelor cu TA normal - înaltã sau HTA de toate

(1)cerebrale la persoanele cu HTA esenþialã necomplicatã .gradele. Se cunoaºte cã HTA este de pânã la 3 ori mai Indicele gleznã-braþ, evaluat prin examen Doppler frecventã la pacienþii cu DZ tip 2 decât la persoanele non-continuu (cu o valoare < 0,9) se întâlneºte tipic în boala diabetice ºi cã mortalitatea cardiovascularã la diabetici

(19) vascularã perifericã ateroscleroticã (BVP). Boala vascularã este de peste 60 - 70% . Diabetul ºi HTA sunt factori poate fi asimptomaticã sau simptomaticã, dar un indice aditivi pentru aterosclerozã ºi boalã cardiovascularã, iar scãzut identificã o aterosclerozã perifericã avansatã, HTA mãreºte riscul acestui tip de patologie mai mult la rareori izolatã. Coexistenþa cu leziuni semnificative diabetici decât la persoanele hipertensive normoglicemice

(20) coronariene, vasculare cerebrale sau renale este extrem de . Activarea sistemului reninã angiotensinã, stimularea frecventã. Un indice gleznã - braþ scãzut se coreleazã cu excesivã simpaticã, disfuncþia endotelialã, nefropatia dezvoltarea ulterioarã a anginei, infarctului de miocard, diabeticã, stenoza de arterã renalã ºi alþi factori contribuie insuficienþei cardiace, necesitatea by-passului coronarian, la o patologie cardiovascularã complexã la pacientul accidentului vascular cerebral, necesitatea intervenþiei hipertensiv cu DZ tip 1 ºi 2.

(1)chirurgicale la nivel carotidian ºi vascular periferic .3. În noul Ghid, afectarea subclinicã de organ, este Conferinþa V American Heart Association Prevention a menþionatã special printre factorii care influenþeazã apreciat cã la un pacient cu vârsta de peste 50 ani ºi cu un prognosticul persoanelor cu HTA sau TA normal - înaltã. risc cardiac intermediar la 10 ani (10 - 20 %) demonstrarea Leziunile subclinice la nivelul organelor þintã (cord, vase, unui indice gleznã - braþ < 0,9 (chiar fãrã claudicaþie rinichi) legate de hipertensiune indicã o progresie în intermitentã) creºte riscul cardiovascular la acelaºi nivel continuum-ul bolii cardiovasculare, acestea crescând

(21)ca la un pacient cu boalã cardiacã confirmatã .considerabil riscul, dincolo de cel dat de prezenþa (1) În Ghidul nou, factorii renali de prognostic ai HTA sunt factorilor de risc .

mai bine precizaþi, atât pentru afectarea subclinicã de Unul sau mai multe dintre afectãrile subclinice ale

45

COMENTARII TERAPEUTICE

(26)Tabelul 2 larg de patologie cardiovascularã ºi anemie . De rinichi cât ºi pentru boala renalã constituitã. ( ).

asemenea, în Framingham Offspring Community Study Diagnosticul afectãrii renale la persoanele hipertensive

(6.233 persoane urmãrite 15 ani) boala cardiovascularã a sau cu TA normal - înaltã se bazeazã pe decelarea

fost de 2 ori mai prevalentã la persoanele cu disfuncþie reducerii funcþiei renale sau pe detectarea excreþiei

renalã uºoarã - moderatã (diagnostic pe creatininã sericã) crescute de albuminã urinarã.(27)Microalbuminuria (Mi), atât la pacienþii diabetici cât ºi în decât la cei fãrã disfuncþie renalã .

populaþia generalã este un factor predictiv pentru boala În sintezã, în actualul Ghid, boala renalã constituitã sau renalã sau evenimentele cardiovasculare. Ea se asociazã indicatorii de disfuncþie renalã, Mi sau albuminuria, cu disfuncþie endotelialã ºi creºterea nivelelor markerilor constituie elemente pentru încadrarea persoanelor cu

(22)HTA sau cu TA normal - înaltã, în grupa de risc foarte înalt, de stress oxidativ . Hipertensiunea, component al SM,

ceea ce presupune tratament farmacologic imediat.este un important factor de risc pentru Mi. Prezenþa Mi se

Dintre explorãrile care evalueazã afectarea organelor þintã, asociazã cu risc crescut pentru boalã cardiacã, HVS ºi (23)infarct miocardic, la pacienþii cu HTA ºi fãrã DZ . La unele au valoare predictivã cardiovascularã superioarã:

pacienþii cu DZ, Mi este un factor de risc pentru ecocardiografia, grosimea intimã - medie, velocitatea dezvoltarea proteinuriei ºi nefropatiei diabetice clinic undei pulsului, eRFG sau clearance-ul la creatininã,

(1)microalbuminuria . Cu excepþia velocitãþii undei manifeste ºi, în acelaºi timp, un factor de risc pentru (22,23)morbiditate ºi mortalitate cardiovascularã . În cazul Mi pulsului, aceste explorãri sunt disponibile ºi relativ uºor

ºi diabetului, blocarea SRA se asociazã cu ameliorarea de efectuat. Ghidul recomandã ca evaluarea iniþialã sã fie funcþiei renale ºi a morbiditãþii ºi mortalitãþii repetatã în evoluþie ºi sub tratament. Analizele

(24)cardiovasculare . retrospective ale studiilor clinice prospective au arãtat cã

În afarã de rolul sãu ca marker al afectãrii renale ºi reducerea indusã de tratament a nivelului proteinuriei ºi a

endoteliale generale, Mi ºi proteinuria joacã un rol esenþial HVS sunt însoþite de reducerea incidenþei evenimentelor

în patogeneza ºi progresia bolii renale cronice la cardiovasculare, ceea ce sugereazã cã evaluarea leziunilor

hipertensivi, diabetici sau la persoanele cu boalã renalã de organ este recomandabilã nu numai pentru a cuantifica

intrinsecã. riscul cardiovascular global iniþial, ci ºi pentru a (1)Afectarea funcþiei renale se apreciazã în HTA ca ºi în monitoriza protecþia indusã de tratament .

populaþia generalã, prin dozarea nivelelor creatininei Microalbuminuria, test de rutinã la orice hipertensiv sau serice, estimarea clearance-ului de creatininã (formula la persoanele cu sindrom metabolic, poate fi evaluatã la

(28)câteva luni, întrucât este rapid responsivã la tratament . Cockroft- Gault: vârstã, sex, greutate corporalã ºi

HVS, evaluatã optim ecocardiografic, poate fi repetatã la 1 creatininã) sau estimarea ratei filtrãrii glomerulare

- 2 ani, regresia sa sub tratament necesitând o perioadã (formula MDRD: vârsta, sexul, rasa, creatinina). Ambele

îndelungatã. Markerii de afectare vascularã (grosimea formule (Cockroft-Gault ºi MDRD) sunt utile în detecþia

intimã medie, velocitatea undei pulsului) sunt mai puþin funcþiei renale uºor alterate, în situaþiile în care nivelurile (1)creatininei serice sunt în limite normale . influenþabili ºi au indicaþii de monitorizare în special în

Rata estimatã a filtrãrii glomerulare (eRFG) este hipertensiunea arterialã la vârstnici.consideratã un indice fidel al funcþiei renale; o scãdere

2moderatã a acesteia < 60 ml/min/1,73 m sau creºterea III. O parte importantã a Ghidului abordeazã în mod

creatininei serice > 1,4 - 1,5 mg/dL, sunt factorii complex tratamentul HTA, referindu-se nu numai la (22) principiile ºi practica tratamentului HTA primare, dar semnificativi de risc cardiovascular . Majoritatea

trecând în revistã ºi screening-ul ºi tratamentul HTA studiilor clinice de HTA nu au inclus pacienþi cu nivel de secundare ºi urmãrirea pacientului hipertensiv. creatininã sericã ?2 mg/dL, dar chiar în aceastã situaþie - Privitor la tratamentul HTA primare, enunþul de ex. în ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering subcapitolelor principale ilustreazã complexitatea Treatment to Prevent Heart Attack Trial) aproximativ 18% abordãrii problemelor: Dovezi privind atitudinea dintre pacienþii din lot au avut eRFG de 30 - 59

2 terapeuticã în HTA; Abordarea terapeuticã; Strategii ml/min/1,73m . În NHANES II (National Examination terapeutice; Atitudinea terapeuticã în situaþii speciale; Survey Mortality Study) s-a gãsit un indice de mortalitate Tratamentul factorilor de risc asociaþi. de 4,1, 8,6 ºi 20,5 / 1000 persoane - an, printre participanþii 1. Înaintea abordãrii terapeutice propriu-zise, cu eRFG de ? 90, 70 - 89 ºi ? 70 ml/min respectiv. Dupã subcapitolul "Dovezi privind atitudinea terapeuticã" ajustarea pentru alþi factori, disfuncþia renalã s-a asociat

(6) aduce o bogãþie de informaþii ºi precizãri rezultate ºi din independent cu mortalitatea cardiovascularã ºi generalã . analizele publicate în BPLTT, dar ºi din studiile Într-un studiu retrospectiv mare (27.998 participanþi) importante publicate dupã Ghidul 2003: ALLHAT, persoanele cu boalã cronicã de rinichi versus persoane cu ASCOT, VALUE, INVEST, COOPERATE, substudii din eRFG > 90 ml/min au avut un risc mai mare de dezvoltare

(29,30,31,32,33,34,35,36)PROGRESS ºi LIFE . Sunt analizate cu spirit a altor condiþii patologice: boalã coronarã (11,5% vs. 7,4%), critic studiile bazate pe evenimente care comparã insuficienþã cardiacã congestivã (10,4% vs. 5,2%) ºi anemie tratamentul activ versus placebo; studiile bazate pe (24,5% vs 0,1%). Studiul conchide cã disfuncþia renalã este evenimente care comparã eficacitatea ºi beneficiul claselor un factor de risc puternic pentru dezvoltarea unui spectru

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

44

(1)hipertensivi . organelor þintã (Tabelul 2), permit încadrarea persoanelor

Importanþa acordatã SM ca factor de risc important este cu HTA sau TA normal - înaltã în grupa cu risc adiþional

subliniatã de faptul cã, în Ghid, persoanele cu TA normal - înalt sau foarte înalt.

înaltã ºi TA definitã plus SM se încadreazã ca "risc adiþional înalt ºi foarte înalt".Numeroase studii clinice ºi epidemiologice au arãtat cã SM sau gruparea mai multor componente ale sale se asociazã cu risc crescut de morbiditate cardiovascularã ºi mortalitate generalã ºi cardiovascularã. În studiul ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) prevalenþa sindromului metabolic a fost de aproximativ 23% la persoanele fãrã diabet sau boalã cardiovascularã de bazã. Dupã o urmãrire de 11 ani (12.089 persoane), probabilitatea de a dezvolta boalã coronarianã sau stroke a fost de 1,5 sau 2 ori mai mare în cazul SM decât la persoanele de control. Creºterea TA ºi scãderea HDL-C, componente ale SM, au avut efectul cel mai puternic pe

(16)riscul de boalã coronarã . În Framigham Offspring Study (2.406 bãrbaþi ºi 2.569 femei) prezenþa a 3 sau mai multor

Tabelul 2 - Persoane cu risc înalt / foarte înaltfactori de risc - componente ale SM - s-a asociat cu un risc de boalã coronarã de 2,4 ori mai mare pentru bãrbaþi ºi de

(17) Dintre elementele care definesc afectarea subclinicã de 5,9 ori pentru femei . În alt studiu mare (DECODE) organ, unele apar pentru prima datã în Ghid sau sunt mai (6.156 bãrbaþi ºi 5.356 femei fãrã DZ, urmãriþi 8,8 ani) bine precizate. persoanele cu SM în comparaþie cu persoanele fãrã SM, au Modificãrile complianþei arterelor mari (prin scãderea avut HR pentru mortalitate generalã ºi mortalitate elasticitãþii ºi reflecþiei undei pulsului) sunt factori cardiovascularã de 1,44 ºi 2,26 pentru bãrbaþi ºi 1,38 ºi 2,76 fiziopatologici importanþi ai HTA sistolice izolate (la pentru femei, dupã ajustarea pentru vârstã, colesterol

(4)(18) vârstnici) ºi ai creºterii undei pulsului . Evaluarea total ºi fumat .noninvazivã a complianþei arteriale - tipic în HTA la Per total, se apreciazã cã riscul cardiovascular la 10 ani la vârstnici - se realizeazã, în prezent, prin mãsurarea bãrbaþi cu SM se situeazã între 10 - 20 %, în timp ce nu

(19) velocitãþii carotido-femurale a undei pulsului. Creºterea depãºeºte 10% la majoritatea femeilor . O parte din riscul velocitãþii undei pulsului, peste o valoare prag de 12 atribuit SM se datoreazã, foarte probabil, asocierii sale cu m/sec este un indice precoce al rigiditãþii arterelor mari. DZ.Indicele are o valoare predictivã independentã pentru 2. Diabetul zaharat figureazã, ca ºi sindromul metabolic, mortalitatea generalã ºi morbiditatea cardiovascularã, printre factorii de risc care conferã un risc înalt sau foarte evenimentele coronariene ºi accidentele vasculare înalt persoanelor cu TA normal - înaltã sau HTA de toate

(1)cerebrale la persoanele cu HTA esenþialã necomplicatã .gradele. Se cunoaºte cã HTA este de pânã la 3 ori mai Indicele gleznã-braþ, evaluat prin examen Doppler frecventã la pacienþii cu DZ tip 2 decât la persoanele non-continuu (cu o valoare < 0,9) se întâlneºte tipic în boala diabetice ºi cã mortalitatea cardiovascularã la diabetici

(19) vascularã perifericã ateroscleroticã (BVP). Boala vascularã este de peste 60 - 70% . Diabetul ºi HTA sunt factori poate fi asimptomaticã sau simptomaticã, dar un indice aditivi pentru aterosclerozã ºi boalã cardiovascularã, iar scãzut identificã o aterosclerozã perifericã avansatã, HTA mãreºte riscul acestui tip de patologie mai mult la rareori izolatã. Coexistenþa cu leziuni semnificative diabetici decât la persoanele hipertensive normoglicemice

(20) coronariene, vasculare cerebrale sau renale este extrem de . Activarea sistemului reninã angiotensinã, stimularea frecventã. Un indice gleznã - braþ scãzut se coreleazã cu excesivã simpaticã, disfuncþia endotelialã, nefropatia dezvoltarea ulterioarã a anginei, infarctului de miocard, diabeticã, stenoza de arterã renalã ºi alþi factori contribuie insuficienþei cardiace, necesitatea by-passului coronarian, la o patologie cardiovascularã complexã la pacientul accidentului vascular cerebral, necesitatea intervenþiei hipertensiv cu DZ tip 1 ºi 2.

(1)chirurgicale la nivel carotidian ºi vascular periferic .3. În noul Ghid, afectarea subclinicã de organ, este Conferinþa V American Heart Association Prevention a menþionatã special printre factorii care influenþeazã apreciat cã la un pacient cu vârsta de peste 50 ani ºi cu un prognosticul persoanelor cu HTA sau TA normal - înaltã. risc cardiac intermediar la 10 ani (10 - 20 %) demonstrarea Leziunile subclinice la nivelul organelor þintã (cord, vase, unui indice gleznã - braþ < 0,9 (chiar fãrã claudicaþie rinichi) legate de hipertensiune indicã o progresie în intermitentã) creºte riscul cardiovascular la acelaºi nivel continuum-ul bolii cardiovasculare, acestea crescând

(21)ca la un pacient cu boalã cardiacã confirmatã .considerabil riscul, dincolo de cel dat de prezenþa (1) În Ghidul nou, factorii renali de prognostic ai HTA sunt factorilor de risc .

mai bine precizaþi, atât pentru afectarea subclinicã de Unul sau mai multe dintre afectãrile subclinice ale

45

COMENTARII TERAPEUTICE

(26)Tabelul 2 larg de patologie cardiovascularã ºi anemie . De rinichi cât ºi pentru boala renalã constituitã. ( ).

asemenea, în Framingham Offspring Community Study Diagnosticul afectãrii renale la persoanele hipertensive

(6.233 persoane urmãrite 15 ani) boala cardiovascularã a sau cu TA normal - înaltã se bazeazã pe decelarea

fost de 2 ori mai prevalentã la persoanele cu disfuncþie reducerii funcþiei renale sau pe detectarea excreþiei

renalã uºoarã - moderatã (diagnostic pe creatininã sericã) crescute de albuminã urinarã.(27)Microalbuminuria (Mi), atât la pacienþii diabetici cât ºi în decât la cei fãrã disfuncþie renalã .

populaþia generalã este un factor predictiv pentru boala În sintezã, în actualul Ghid, boala renalã constituitã sau renalã sau evenimentele cardiovasculare. Ea se asociazã indicatorii de disfuncþie renalã, Mi sau albuminuria, cu disfuncþie endotelialã ºi creºterea nivelelor markerilor constituie elemente pentru încadrarea persoanelor cu

(22)HTA sau cu TA normal - înaltã, în grupa de risc foarte înalt, de stress oxidativ . Hipertensiunea, component al SM,

ceea ce presupune tratament farmacologic imediat.este un important factor de risc pentru Mi. Prezenþa Mi se

Dintre explorãrile care evalueazã afectarea organelor þintã, asociazã cu risc crescut pentru boalã cardiacã, HVS ºi (23)infarct miocardic, la pacienþii cu HTA ºi fãrã DZ . La unele au valoare predictivã cardiovascularã superioarã:

pacienþii cu DZ, Mi este un factor de risc pentru ecocardiografia, grosimea intimã - medie, velocitatea dezvoltarea proteinuriei ºi nefropatiei diabetice clinic undei pulsului, eRFG sau clearance-ul la creatininã,

(1)microalbuminuria . Cu excepþia velocitãþii undei manifeste ºi, în acelaºi timp, un factor de risc pentru (22,23)morbiditate ºi mortalitate cardiovascularã . În cazul Mi pulsului, aceste explorãri sunt disponibile ºi relativ uºor

ºi diabetului, blocarea SRA se asociazã cu ameliorarea de efectuat. Ghidul recomandã ca evaluarea iniþialã sã fie funcþiei renale ºi a morbiditãþii ºi mortalitãþii repetatã în evoluþie ºi sub tratament. Analizele

(24)cardiovasculare . retrospective ale studiilor clinice prospective au arãtat cã

În afarã de rolul sãu ca marker al afectãrii renale ºi reducerea indusã de tratament a nivelului proteinuriei ºi a

endoteliale generale, Mi ºi proteinuria joacã un rol esenþial HVS sunt însoþite de reducerea incidenþei evenimentelor

în patogeneza ºi progresia bolii renale cronice la cardiovasculare, ceea ce sugereazã cã evaluarea leziunilor

hipertensivi, diabetici sau la persoanele cu boalã renalã de organ este recomandabilã nu numai pentru a cuantifica

intrinsecã. riscul cardiovascular global iniþial, ci ºi pentru a (1)Afectarea funcþiei renale se apreciazã în HTA ca ºi în monitoriza protecþia indusã de tratament .

populaþia generalã, prin dozarea nivelelor creatininei Microalbuminuria, test de rutinã la orice hipertensiv sau serice, estimarea clearance-ului de creatininã (formula la persoanele cu sindrom metabolic, poate fi evaluatã la

(28)câteva luni, întrucât este rapid responsivã la tratament . Cockroft- Gault: vârstã, sex, greutate corporalã ºi

HVS, evaluatã optim ecocardiografic, poate fi repetatã la 1 creatininã) sau estimarea ratei filtrãrii glomerulare

- 2 ani, regresia sa sub tratament necesitând o perioadã (formula MDRD: vârsta, sexul, rasa, creatinina). Ambele

îndelungatã. Markerii de afectare vascularã (grosimea formule (Cockroft-Gault ºi MDRD) sunt utile în detecþia

intimã medie, velocitatea undei pulsului) sunt mai puþin funcþiei renale uºor alterate, în situaþiile în care nivelurile (1)creatininei serice sunt în limite normale . influenþabili ºi au indicaþii de monitorizare în special în

Rata estimatã a filtrãrii glomerulare (eRFG) este hipertensiunea arterialã la vârstnici.consideratã un indice fidel al funcþiei renale; o scãdere

2moderatã a acesteia < 60 ml/min/1,73 m sau creºterea III. O parte importantã a Ghidului abordeazã în mod

creatininei serice > 1,4 - 1,5 mg/dL, sunt factorii complex tratamentul HTA, referindu-se nu numai la (22) principiile ºi practica tratamentului HTA primare, dar semnificativi de risc cardiovascular . Majoritatea

trecând în revistã ºi screening-ul ºi tratamentul HTA studiilor clinice de HTA nu au inclus pacienþi cu nivel de secundare ºi urmãrirea pacientului hipertensiv. creatininã sericã ?2 mg/dL, dar chiar în aceastã situaþie - Privitor la tratamentul HTA primare, enunþul de ex. în ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering subcapitolelor principale ilustreazã complexitatea Treatment to Prevent Heart Attack Trial) aproximativ 18% abordãrii problemelor: Dovezi privind atitudinea dintre pacienþii din lot au avut eRFG de 30 - 59

2 terapeuticã în HTA; Abordarea terapeuticã; Strategii ml/min/1,73m . În NHANES II (National Examination terapeutice; Atitudinea terapeuticã în situaþii speciale; Survey Mortality Study) s-a gãsit un indice de mortalitate Tratamentul factorilor de risc asociaþi. de 4,1, 8,6 ºi 20,5 / 1000 persoane - an, printre participanþii 1. Înaintea abordãrii terapeutice propriu-zise, cu eRFG de ? 90, 70 - 89 ºi ? 70 ml/min respectiv. Dupã subcapitolul "Dovezi privind atitudinea terapeuticã" ajustarea pentru alþi factori, disfuncþia renalã s-a asociat

(6) aduce o bogãþie de informaþii ºi precizãri rezultate ºi din independent cu mortalitatea cardiovascularã ºi generalã . analizele publicate în BPLTT, dar ºi din studiile Într-un studiu retrospectiv mare (27.998 participanþi) importante publicate dupã Ghidul 2003: ALLHAT, persoanele cu boalã cronicã de rinichi versus persoane cu ASCOT, VALUE, INVEST, COOPERATE, substudii din eRFG > 90 ml/min au avut un risc mai mare de dezvoltare

(29,30,31,32,33,34,35,36)PROGRESS ºi LIFE . Sunt analizate cu spirit a altor condiþii patologice: boalã coronarã (11,5% vs. 7,4%), critic studiile bazate pe evenimente care comparã insuficienþã cardiacã congestivã (10,4% vs. 5,2%) ºi anemie tratamentul activ versus placebo; studiile bazate pe (24,5% vs 0,1%). Studiul conchide cã disfuncþia renalã este evenimente care comparã eficacitatea ºi beneficiul claselor un factor de risc puternic pentru dezvoltarea unui spectru

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

46

principale de agenþi antihipertensivi; studiile bazate pe reducerea maximã pe termen lung a riscului evenimente comparând scãderea tensionalã mai mult sau cardiovascular global (total). Aceasta presupune mai puþin intensã. Câteva concluzii din acest subcapitol tratamentul TA ridicate per se ºi tratamentul tuturor meritã o subliniere suplimentarã: factorilor de risc asociaþi ºi reversibili.

a) Beneficiile principale ale terapiei antihipertensive TA þintã în populaþia hipertensivã generalã este sub se datoreazã în primul rând reducerii TA per se. Cele 140/90 mmHg sau la valori mai mici, cât mai aproape 5 clase de antihipertensive majore - diuretice tiazidice, de tensiunea optimã, dacã aceste valori sunt tolerate. antagoniºtii de calciu, ACE-i, antagoniºtii Studiile VALUE, INVEST ºi FEVER au arãtat cã receptorilor de angiotensinã (ARB) ºi beta-blocantele pacienþii hipertensivi cu tensiunea "controlatã" de realizeazã singure sau în combinaþii, scãderea TA la tratament (<140/90 mmHg) au avut incidenþã sau spre valorile þintã. Pentru reduceri similare ale semnificativ mai micã pentru AVC, IM, ICC, TA, ele realizeazã scãderi similare, sau cu diferenþe mortalitate cardiovascularã, decât cei trataþi dar

(1)mici, ale mortalitãþii ºi morbiditãþii cardiovasculare . necontrolaþi, independent de regimul antihipertensiv (32, 33, 37)Pe baza studiilor clinice, se menþioneazã cã pentru alocat . Þinta TA în actualul Ghid este flexibilã,

fiecare scãdere a TA cu 10 mmHg, indiferent de dar totdeauna ? 140/ ? 90 mmHg ºi þine seama de (1)riscul global cardiovascular al pacientului . medicamentul utilizat, sunt reduse semnificativ

Astfel, la pacienþii diabetici care au risc înalt sau accidentele vasculare cerebrale (AVC) fatale ºi

foarte înalt, în condiþii de TA normal - înaltã sau HTA nonfatale, evenimentele coronariene ºi incidenþa

definitã, þinta tensionalã recomandabilã este <130/80 insuficienþei cardiace. Beneficiul maxim al (19)tratamentului se constatã pe reducerea riscului de mmHg . Aceastã þintã se situeazã ºi mai jos (aprox.

AVC (aprox. 30 - 40 %) ºi evenimentele coronariene 120-125/75-80 mmHg) dacã existã proteinurie. (aprox. 20%). Toate clasele majore de agenþi Tratamentul antihipertensiv care realizeazã nivelele antihipertensivi pot fi astfel folosite în monoterapie "þintã" ale TA are efecte benefice prin reducerea sau în combinaþii pentru iniþierea ºi menþinerea evenimentelor cardiovasculare, dar ºi efecte

(41,28)tratamentului antihipertensiv. protective pe apariþia ºi progresia bolii renale .b) Câteva studii clinice importante (FEVER, EUROPA, Þinta de tratament a TA <130/80 mmHg este CAMELOT, SCOPE) folosind ACE-i sau ARB sau recomandatã în noul Ghid, nu numai pentru pacienþii antagoniºti de calciu, au adus dovezi suplimentare diabetici dar ºi la alþi pacienþi cu risc înalt sau foarte asupra beneficiului diverºilor agenþi antihipertensivi, înalt, ca de ex. stroke, infarct de miocard, disfuncþie

(1)atunci când se realizeazã ºi reduceri de micã valoare a renalã, proteinurie . TA (3-5 mmHg pentru TAS ºi aproximativ 2 mmHg În Ghid se face remarca cã valorile þintã ale TA

(37,38,39,40)pentru TAD) . O concluzie similarã se poate recomandate se referã la TA "clinicã" (în cabinetul trage ºi din studiile bazate pe evenimentele medical); în ambulator (ABPM) ºi la domiciliu, cardiovasculare comparând scãderea tensionalã, mai valorile sunt evident mai scãzute, diferenþele fiind

(1)mult sau mai puþin intensã. Rezultatele studiilor aratã proporþionale cu nivelul TA de cabinet .beneficii semnificative prin reducerea mai intensã a Atingerea þintelor tensionale recomandate, TA, mai ales asupra evenimentelor cardiovasculare menþioneazã Ghidul, poate fi dificilã, chiar în cazul majore ºi a AVC, în special la persoanele diabetice. folosirii terapiei combinate. Aºa se întâmplã adesea la c) Unele analize (meta regresive) au sugerat cã unii pacienþii diabetici cu hipertensiune ºi mai ales în HTA agenþi antihipertensivi pot avea un efect benefic la vârstnici - la care TA este dependentã de fibroza ºi specific, pe evoluþia HTA sau pe un organ þintã. rigiditatea aorticã, factori patogenici puþin Efectul este însã mai mic (5 - 10 %) decât efectul influenþabili. protectiv exercitat de scãderea TA per se. În acest sens b) Problema timpului (managementului) iniþierii sunt citate efectele benefice mai bune ale tratamentului antihipertensiv constituie un element antagoniºtilor de calciu asupra AVC ºi ale ACE-i esenþial în managementul HTA. Ghidul precizeazã 2 asupra evenimentelor coronariene. Dimpotrivã, criterii de bazã în decizia de începere a tratamentului: antagoniºtii de calciu realizeazã o protecþie mai 1. Nivelul TA sistolice ºi diastolice; 2. Nivelul riscului scãzutã în prevenþia insuficienþei cardiace, în cardiovascular total.comparaþie cu beta-blocantele, ACE-i ºi ARB. Efectul La toþi hipertensivii, de orice grad (1-3) ºi la negativ este independent de posibilele diferenþe ale persoanele cu TA normal - înaltã ºi care au ºi factori de

(1)TA în funcþie de tratament . risc asociaþi, schimbarea stilului de viaþã ar trebui sã 2. Subcapitolul "Abordarea terapeuticã" se referã în se efectueze imediat - ca mãsurã iniþialã ºi obligatorie principal la 2 probleme: a) obiectivele ºi þintele - în timp ce promptitudinea iniþierii terapiei tratamentului antihipertensiv; b) când trebuie iniþiat farmacologice depinde de nivelul riscului total

(1)tratamentul. cardiovascular .a) Obiectivul principal al tratamentului la pacienþii Tratamentul farmacologic ar trebui iniþiat imediat în hipertensivi rãmâne ca ºi în Ghidul din 2003, HTA gradul 3, indiferent de existenþa sau nu a

47

COMENTARII TERAPEUTICE

factorilor de risc. Pentru HTA gradul 2 ºi chiar 1 Aplicarea acestor mãsuri în ansamblul lor, permit tratamentul ar trebui iniþiat imediat dacã riscul reducerea nivelurilor TA, reducerea numãrului ºi dozelor cardiovascular total este înalt sau foarte înalt (de ex. de agenþi antihipertensivi ºi corectarea (controlul) unor existã diabet sau boalã cardiovascularã sau renalã - factori de risc sau condiþii clinice asociate (dislipidemie, definite, sau 3 factori de risc (tradiþionali) sau afectare toleranþã alteratã la glucozã, anginã pectoralã etc).de organe þintã (subclinicã). În cazul în care HTA este b) Alegerea medicaþiei antihipertensive pleacã de la de gradul 1 sau 2, iar riscul cardiovascular total este principiile dupã care principalele beneficii ale terapiei se moderat, tratamentul farmacologic ar putea fi datoreazã scãderii TA per se, iar toate clasele majore de întârziat pentru câteva sãptãmâni sau maximum antihipertensive pot scãdea "adecvat" TA ºi reduce pentru câteva luni, timp în care se poate aprecia efectele sale cardiovasculare. Astfel, cele 5 clase principale efectul mãsurilor nonfarmacologice. Timpul de de agenþi antihipertensivi pot fi folosite - singure sau în nonintervenþie farmacologicã în noul Ghid a fost combinaþii - pentru iniþierea ºi tratamentul prelungit al scurtat, plecându-se de la datele care aratã cã HTA. În acelaºi timp, cele 5 clase au fiecare proprietãþi prevenþia cardiovascularã optimã se obþine printr-un specifice, avantaje ºi limite, astfel încât pot fi preferate - în tratament antihipertensiv precoce ºi eficace. cazuri individuale sau la grupuri de pacienþi. Pentru TA iniþialã normal - înaltã oportunitatea Criteriile pentru alegerea unei clase de medicamente sunt medicaþiei antihipertensive se judecã în raport de numeroase, ca de ex. condiþii demografice sau clinice. Sunt nivelul de risc. Asocierea sa cu boala cardiovascularã, luate astfel în considerare: vârsta, experienþa pacientului boala coronarã, BAP sau excreþia urinarã de proteine favorabilã sau nefavorabilã cu o clasã de agenþi (sau un tip (Mi sau proteinurie), justificã recomandarea folosirii de medicament), efectele pe factorii de risc prezenþi la de medicamente relativ imediat. Pentru persoanele pacient, leziunea subclinicã de organe, evenimentele cu TA normal - înaltã, schimbarea stilului de viaþã ºi clinice actuale sau în antecedente (de exemplu boalã monitorizarea atentã a TA, reprezintã mãsuri coronarianã ischemicã, AVC, FA, boalã renalã cronicã etc), obligatorii, având în vedere riscul semnificativ al condiþii asociate (diabetul zaharat, sindromul metabolic,

(1)acestor pacienþi de a progresa cãtre HTA . sarcina). Într-un tabel sintetic se regãsesc fiecare din aceste

În Ghidul de HTA (2007) este inseratã o hartã (tabel) clase ºi condiþiile care favorizeazã folosirea lor. Dintre

care sintetizeazã excelent tipul de intervenþie în HTA acestea sunt de remarcat:

ºi când se iniþiazã tratamentul farmacologic. Harta se - Diureticele tiazidice în HTA sistolicã - izolatã la

bazeazã pe 2 parametri de bazã - dominanþi în vârstnici, insuficienþa cardiacã;

problematica ghidului: gradul TA - nivelul HTA; - Beta-blocantele în boala coronarianã ischemicã,

factorii de risc, afectarea de organ sau boala post IM, HVS, boala renalã cronicã, SM, FA;

cardiovascularã sau renalã prezentã. - Antagoniºtii de calciu: HTA sistolicã izolatã,

3. Subcapitolul "Strategia terapeuticã în HTA", cuprinde HVS, aterosclerozã carotidianã/coronarã;

principii ºi recomandãri practice, care se referã la 3 - Blocanþii receptorilor de angiotensinã:

probleme mai importante: insuficienþa cardiacã, post IM, boala cronicã renalã,

a) rolul modificãrilor stilului de viaþã în ansamblul FA, SM.

managementului; În Ghid se gãsesc câteva menþiuni speciale pentru beta-

b) alegerea medicamentelor antihipertensive pentru blocante ºi alte clase de antihipertensive, altele decât cele

terapia iniþialã ºi pe termen lung; majore.

c) tratamentul factorilor de risc asociaþi. Betablocantele sunt menþinute printre clasele de agenþi

a) Modificarea stilului de viaþã, este o recomandare de antihipertensivi care pot fi folosite atât pentru iniþierea cât

bazã ºi în actualul Ghid; ea este necesarã la toþi pacienþii ºi pentru tratamentul de lungã duratã al HTA. Deºi par a

hipertensivi cu tratament farmacologic ºi la persoanele cu avea o capacitate mai redusã de protecþie faþã de AVC, ele

TA normal - înaltã, inclusiv la cele cu sindrom metabolic. sunt benefice în BCI ºi IM, ºi nu sunt contraindicate în DZ (41)Mãsurile principale, legate de stilul de viaþã, care sunt larg . Din cauza unor efecte secundare (pe metabolismul

aplicabile ºi îmbunãtãþesc calitatea vieþii sunt: lipidic, pe incidenþa diabetului nou), betablocantele nu ar - încetarea fumatului; trebui alese la hipertensivii cu factori de risc metabolic - r e d u c e r e a g r e u t ã þ i i l a p e r s o a n e l e multipli (inclusiv SM). În marile studii clinice folosirea

supraponderale; betablocantelor s-a fãcut în asociaþie cu diureticele, astfel - moderaþie în consumul de alcool; încât nu este posibil de diferenþiat clar efectele secundare - exerciþiu fizic; ale fiecãrei clase. De altfel, în ALLHAT asociaþia - reducerea aportului de sare; betablocant-diuretic nu a demonstrat diferenþe în

(30)obiectivele urmãrite faþã de alte strategii .- creºterea aportului de fructe ºi legume, ºi

Poziþia Ghidului actual (2007) privind betablocantele este - scãderea aportului de grãsimi saturate ºi totale.

diferitã de cea a Societãþii Britanice de Hipertensiune De menþionat cã în actualul Ghid, aportul de sare

(BHS), care exclude betablocantele în iniþierea recomandat a fost redus de la 5 g clorurã de sodiu /zi la 3,8

tratamentului ºi le considerã ca a 4-a linie de tratament în g/zi (65 mmol/zi), þintã dificil de realizat în practicã.

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

46

principale de agenþi antihipertensivi; studiile bazate pe reducerea maximã pe termen lung a riscului evenimente comparând scãderea tensionalã mai mult sau cardiovascular global (total). Aceasta presupune mai puþin intensã. Câteva concluzii din acest subcapitol tratamentul TA ridicate per se ºi tratamentul tuturor meritã o subliniere suplimentarã: factorilor de risc asociaþi ºi reversibili.

a) Beneficiile principale ale terapiei antihipertensive TA þintã în populaþia hipertensivã generalã este sub se datoreazã în primul rând reducerii TA per se. Cele 140/90 mmHg sau la valori mai mici, cât mai aproape 5 clase de antihipertensive majore - diuretice tiazidice, de tensiunea optimã, dacã aceste valori sunt tolerate. antagoniºtii de calciu, ACE-i, antagoniºtii Studiile VALUE, INVEST ºi FEVER au arãtat cã receptorilor de angiotensinã (ARB) ºi beta-blocantele pacienþii hipertensivi cu tensiunea "controlatã" de realizeazã singure sau în combinaþii, scãderea TA la tratament (<140/90 mmHg) au avut incidenþã sau spre valorile þintã. Pentru reduceri similare ale semnificativ mai micã pentru AVC, IM, ICC, TA, ele realizeazã scãderi similare, sau cu diferenþe mortalitate cardiovascularã, decât cei trataþi dar

(1)mici, ale mortalitãþii ºi morbiditãþii cardiovasculare . necontrolaþi, independent de regimul antihipertensiv (32, 33, 37)Pe baza studiilor clinice, se menþioneazã cã pentru alocat . Þinta TA în actualul Ghid este flexibilã,

fiecare scãdere a TA cu 10 mmHg, indiferent de dar totdeauna ? 140/ ? 90 mmHg ºi þine seama de (1)riscul global cardiovascular al pacientului . medicamentul utilizat, sunt reduse semnificativ

Astfel, la pacienþii diabetici care au risc înalt sau accidentele vasculare cerebrale (AVC) fatale ºi

foarte înalt, în condiþii de TA normal - înaltã sau HTA nonfatale, evenimentele coronariene ºi incidenþa

definitã, þinta tensionalã recomandabilã este <130/80 insuficienþei cardiace. Beneficiul maxim al (19)tratamentului se constatã pe reducerea riscului de mmHg . Aceastã þintã se situeazã ºi mai jos (aprox.

AVC (aprox. 30 - 40 %) ºi evenimentele coronariene 120-125/75-80 mmHg) dacã existã proteinurie. (aprox. 20%). Toate clasele majore de agenþi Tratamentul antihipertensiv care realizeazã nivelele antihipertensivi pot fi astfel folosite în monoterapie "þintã" ale TA are efecte benefice prin reducerea sau în combinaþii pentru iniþierea ºi menþinerea evenimentelor cardiovasculare, dar ºi efecte

(41,28)tratamentului antihipertensiv. protective pe apariþia ºi progresia bolii renale .b) Câteva studii clinice importante (FEVER, EUROPA, Þinta de tratament a TA <130/80 mmHg este CAMELOT, SCOPE) folosind ACE-i sau ARB sau recomandatã în noul Ghid, nu numai pentru pacienþii antagoniºti de calciu, au adus dovezi suplimentare diabetici dar ºi la alþi pacienþi cu risc înalt sau foarte asupra beneficiului diverºilor agenþi antihipertensivi, înalt, ca de ex. stroke, infarct de miocard, disfuncþie

(1)atunci când se realizeazã ºi reduceri de micã valoare a renalã, proteinurie . TA (3-5 mmHg pentru TAS ºi aproximativ 2 mmHg În Ghid se face remarca cã valorile þintã ale TA

(37,38,39,40)pentru TAD) . O concluzie similarã se poate recomandate se referã la TA "clinicã" (în cabinetul trage ºi din studiile bazate pe evenimentele medical); în ambulator (ABPM) ºi la domiciliu, cardiovasculare comparând scãderea tensionalã, mai valorile sunt evident mai scãzute, diferenþele fiind

(1)mult sau mai puþin intensã. Rezultatele studiilor aratã proporþionale cu nivelul TA de cabinet .beneficii semnificative prin reducerea mai intensã a Atingerea þintelor tensionale recomandate, TA, mai ales asupra evenimentelor cardiovasculare menþioneazã Ghidul, poate fi dificilã, chiar în cazul majore ºi a AVC, în special la persoanele diabetice. folosirii terapiei combinate. Aºa se întâmplã adesea la c) Unele analize (meta regresive) au sugerat cã unii pacienþii diabetici cu hipertensiune ºi mai ales în HTA agenþi antihipertensivi pot avea un efect benefic la vârstnici - la care TA este dependentã de fibroza ºi specific, pe evoluþia HTA sau pe un organ þintã. rigiditatea aorticã, factori patogenici puþin Efectul este însã mai mic (5 - 10 %) decât efectul influenþabili. protectiv exercitat de scãderea TA per se. În acest sens b) Problema timpului (managementului) iniþierii sunt citate efectele benefice mai bune ale tratamentului antihipertensiv constituie un element antagoniºtilor de calciu asupra AVC ºi ale ACE-i esenþial în managementul HTA. Ghidul precizeazã 2 asupra evenimentelor coronariene. Dimpotrivã, criterii de bazã în decizia de începere a tratamentului: antagoniºtii de calciu realizeazã o protecþie mai 1. Nivelul TA sistolice ºi diastolice; 2. Nivelul riscului scãzutã în prevenþia insuficienþei cardiace, în cardiovascular total.comparaþie cu beta-blocantele, ACE-i ºi ARB. Efectul La toþi hipertensivii, de orice grad (1-3) ºi la negativ este independent de posibilele diferenþe ale persoanele cu TA normal - înaltã ºi care au ºi factori de

(1)TA în funcþie de tratament . risc asociaþi, schimbarea stilului de viaþã ar trebui sã 2. Subcapitolul "Abordarea terapeuticã" se referã în se efectueze imediat - ca mãsurã iniþialã ºi obligatorie principal la 2 probleme: a) obiectivele ºi þintele - în timp ce promptitudinea iniþierii terapiei tratamentului antihipertensiv; b) când trebuie iniþiat farmacologice depinde de nivelul riscului total

(1)tratamentul. cardiovascular .a) Obiectivul principal al tratamentului la pacienþii Tratamentul farmacologic ar trebui iniþiat imediat în hipertensivi rãmâne ca ºi în Ghidul din 2003, HTA gradul 3, indiferent de existenþa sau nu a

47

COMENTARII TERAPEUTICE

factorilor de risc. Pentru HTA gradul 2 ºi chiar 1 Aplicarea acestor mãsuri în ansamblul lor, permit tratamentul ar trebui iniþiat imediat dacã riscul reducerea nivelurilor TA, reducerea numãrului ºi dozelor cardiovascular total este înalt sau foarte înalt (de ex. de agenþi antihipertensivi ºi corectarea (controlul) unor existã diabet sau boalã cardiovascularã sau renalã - factori de risc sau condiþii clinice asociate (dislipidemie, definite, sau 3 factori de risc (tradiþionali) sau afectare toleranþã alteratã la glucozã, anginã pectoralã etc).de organe þintã (subclinicã). În cazul în care HTA este b) Alegerea medicaþiei antihipertensive pleacã de la de gradul 1 sau 2, iar riscul cardiovascular total este principiile dupã care principalele beneficii ale terapiei se moderat, tratamentul farmacologic ar putea fi datoreazã scãderii TA per se, iar toate clasele majore de întârziat pentru câteva sãptãmâni sau maximum antihipertensive pot scãdea "adecvat" TA ºi reduce pentru câteva luni, timp în care se poate aprecia efectele sale cardiovasculare. Astfel, cele 5 clase principale efectul mãsurilor nonfarmacologice. Timpul de de agenþi antihipertensivi pot fi folosite - singure sau în nonintervenþie farmacologicã în noul Ghid a fost combinaþii - pentru iniþierea ºi tratamentul prelungit al scurtat, plecându-se de la datele care aratã cã HTA. În acelaºi timp, cele 5 clase au fiecare proprietãþi prevenþia cardiovascularã optimã se obþine printr-un specifice, avantaje ºi limite, astfel încât pot fi preferate - în tratament antihipertensiv precoce ºi eficace. cazuri individuale sau la grupuri de pacienþi. Pentru TA iniþialã normal - înaltã oportunitatea Criteriile pentru alegerea unei clase de medicamente sunt medicaþiei antihipertensive se judecã în raport de numeroase, ca de ex. condiþii demografice sau clinice. Sunt nivelul de risc. Asocierea sa cu boala cardiovascularã, luate astfel în considerare: vârsta, experienþa pacientului boala coronarã, BAP sau excreþia urinarã de proteine favorabilã sau nefavorabilã cu o clasã de agenþi (sau un tip (Mi sau proteinurie), justificã recomandarea folosirii de medicament), efectele pe factorii de risc prezenþi la de medicamente relativ imediat. Pentru persoanele pacient, leziunea subclinicã de organe, evenimentele cu TA normal - înaltã, schimbarea stilului de viaþã ºi clinice actuale sau în antecedente (de exemplu boalã monitorizarea atentã a TA, reprezintã mãsuri coronarianã ischemicã, AVC, FA, boalã renalã cronicã etc), obligatorii, având în vedere riscul semnificativ al condiþii asociate (diabetul zaharat, sindromul metabolic,

(1)acestor pacienþi de a progresa cãtre HTA . sarcina). Într-un tabel sintetic se regãsesc fiecare din aceste

În Ghidul de HTA (2007) este inseratã o hartã (tabel) clase ºi condiþiile care favorizeazã folosirea lor. Dintre

care sintetizeazã excelent tipul de intervenþie în HTA acestea sunt de remarcat:

ºi când se iniþiazã tratamentul farmacologic. Harta se - Diureticele tiazidice în HTA sistolicã - izolatã la

bazeazã pe 2 parametri de bazã - dominanþi în vârstnici, insuficienþa cardiacã;

problematica ghidului: gradul TA - nivelul HTA; - Beta-blocantele în boala coronarianã ischemicã,

factorii de risc, afectarea de organ sau boala post IM, HVS, boala renalã cronicã, SM, FA;

cardiovascularã sau renalã prezentã. - Antagoniºtii de calciu: HTA sistolicã izolatã,

3. Subcapitolul "Strategia terapeuticã în HTA", cuprinde HVS, aterosclerozã carotidianã/coronarã;

principii ºi recomandãri practice, care se referã la 3 - Blocanþii receptorilor de angiotensinã:

probleme mai importante: insuficienþa cardiacã, post IM, boala cronicã renalã,

a) rolul modificãrilor stilului de viaþã în ansamblul FA, SM.

managementului; În Ghid se gãsesc câteva menþiuni speciale pentru beta-

b) alegerea medicamentelor antihipertensive pentru blocante ºi alte clase de antihipertensive, altele decât cele

terapia iniþialã ºi pe termen lung; majore.

c) tratamentul factorilor de risc asociaþi. Betablocantele sunt menþinute printre clasele de agenþi

a) Modificarea stilului de viaþã, este o recomandare de antihipertensivi care pot fi folosite atât pentru iniþierea cât

bazã ºi în actualul Ghid; ea este necesarã la toþi pacienþii ºi pentru tratamentul de lungã duratã al HTA. Deºi par a

hipertensivi cu tratament farmacologic ºi la persoanele cu avea o capacitate mai redusã de protecþie faþã de AVC, ele

TA normal - înaltã, inclusiv la cele cu sindrom metabolic. sunt benefice în BCI ºi IM, ºi nu sunt contraindicate în DZ (41)Mãsurile principale, legate de stilul de viaþã, care sunt larg . Din cauza unor efecte secundare (pe metabolismul

aplicabile ºi îmbunãtãþesc calitatea vieþii sunt: lipidic, pe incidenþa diabetului nou), betablocantele nu ar - încetarea fumatului; trebui alese la hipertensivii cu factori de risc metabolic - r e d u c e r e a g r e u t ã þ i i l a p e r s o a n e l e multipli (inclusiv SM). În marile studii clinice folosirea

supraponderale; betablocantelor s-a fãcut în asociaþie cu diureticele, astfel - moderaþie în consumul de alcool; încât nu este posibil de diferenþiat clar efectele secundare - exerciþiu fizic; ale fiecãrei clase. De altfel, în ALLHAT asociaþia - reducerea aportului de sare; betablocant-diuretic nu a demonstrat diferenþe în

(30)obiectivele urmãrite faþã de alte strategii .- creºterea aportului de fructe ºi legume, ºi

Poziþia Ghidului actual (2007) privind betablocantele este - scãderea aportului de grãsimi saturate ºi totale.

diferitã de cea a Societãþii Britanice de Hipertensiune De menþionat cã în actualul Ghid, aportul de sare

(BHS), care exclude betablocantele în iniþierea recomandat a fost redus de la 5 g clorurã de sodiu /zi la 3,8

tratamentului ºi le considerã ca a 4-a linie de tratament în g/zi (65 mmol/zi), þintã dificil de realizat în practicã.

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

48

(42)HTA (pe baza datelor din studiul ASCOT) . Ghidul subliniazã validitatea combinaþiei dintre tiazidic ºi

Pentru unele clase de antihipertensive: alfa1-blocante, un betablocant, dar ºi limitele sale, în special la pacienþii cu

agenþi cu acþiune centralã (agoniºti de alfa 2 ºi modulatori sindrom metabolic sau când existã risc de apariþie a

de receptori de imidazolinã), antireninice (aliskiren), diabetului zaharat.

indicaþiile de tratament sunt limitate, deºi ele scad TA ºi În practicã, cea mai folositã combinaþie de douã

pot avea efectele metabolice favorabile. Acestea pot fi medicamente este diuretic tiazidic ºi ACE-i, dar în ultimii

folosite ca medicaþie asociatã, la clasele majore de ani combinaþia antagonist de calciu ºi ACE-i sau ARB

antihipertensive. Limitarea indicaþiilor provine din tinde sã fie din ce în ce mai folositã.

absenþa studiilor clinice mari ºi a "end point-urilor" grele. Combinaþia de doze variabile de 3 sau 4 antihipertensive

Întrebarea cheie: monoterapie sau tratament combinat, este folositã de obicei când combinaþia de douã

este foarte bine precizatã în Ghid. antihipertensive nu realizeazã nivelele þintã ale TA

Monoterapia poate fi tratamentul iniþial sau pe termen dezirabile. În tripla terapie medicaþia diureticã este practic

lung la un numãr limitat de pacienþi, cu HTA gradul 1 ºi cu obligatorie folosind, dupã caz, diuretice tiazidice (doze

risc total cardiovascular scãzut sau moderat. În aceastã mici) sau tiazid - like sau furosemid.

situaþie pot fi folosite oricare din clasele de c) Factorii de risc majori asociaþi la persoanele

antihipertensive majore, în raport cu toleranþa dozelor hipertensive trebuie trataþi concomitent cu administrarea

eficace. La monoterapie se obþin valorile þintã ale TA medicaþiei antihipertensive propriu-zise; ei pot fi

(<140/90 mmHg) la o proporþie limitatã din populaþia influenþaþi de medicaþia hipolipemiantã, antiplachetarã ºi

totalã de hipertensivi (aprox. 20 - 30%), exceptând de controlul diabetului zaharat.(1) Dislipidemia se asociazã cu HTA în studiile clinice mari, la subiecþii cu HTA gradul 1 .

peste 50% dintre pacienþi; efectele asocierii se manifestã Beneficiile terapiei combinate, cu 2 sau 3 - 4 agenþi prin creºterea riscului cel puþin pentru evenimente antihipertensivi din clase diferite, au fost demonstrate pe coronariene ºi cerebrovasculare. Pe de altã parte în HPS, end-point-urile primare, în majoritatea studiilor clinice PROSPER, SPARCL, folosindu-se respectiv simvastatinã, mari (ASCOT, ALLHAT, INVEST). De exemplu, în pravastatinã ºi atorvastatinã, statinele s-au dovedit a studiul ASCOT, la hipertensivii cu risc mare, 9 din 10 reduce variabil riscul de apariþie a evenimentelor pacienþi au primit douã sau mai multe antihipertensive

(31) coronariene ºi cerebrovasculare la hipertensivi dar ºi la pentru a reduce TA la <140/90 mmHg . În Ghidul din (43,44,45)normotensivi . Într-un studiu mai recent (ASCOT) 2003 s-a fãcut recomandarea, menþinutã ºi în actualul

atorvastatina, administratã la hipertensivi cu factori de Ghid, pentru folosirea terapiei combinate cu douã (2) risc cardiovasculari adiþionali ºi dislipidemie, a redus medicamente, ca terapie iniþialã în HTA . Avantajele

semnificativ nivelul colesterolului seric total, dar ºi terapiei combinate, ca primã alegere ºi în continuare, sunt evenimentele cardiovasculare ºi AVC. Aceste date, cât ºi multiple, atât sub aspectul principiilor, dar ºi ale practicii experienþa anterioarã, au permis formularea unor medicale. Obþinerea mai rapidã a valorilor þintã ale TA, în recomandãri de tratament hipolipemiant diferenþiat la special la pacienþii cu risc înalt, reprezintã un argument

(32) pacienþii hipertensivi cu boalã cardiovascularã cunoscutã:adus de rezultatele mai recente ale studiului VALUE .- Toþi pacienþii hipertensivi cu boalã cardiovascularã Alegerea terapiei combinate - ca alternativã de tratament,

cunoscutã sau diabet zaharat de tip 2 ar trebui luaþi are ca principiu general nivelul TA ºi gradul riscului în considerare pentru terapia cu statine: þinta - cardiovascular: pacienþii cu risc cardiovascular înalt sau colesterol total < 175 mg/dL, LDL - colesterol < 100 foarte înalt, indiferent de gradul HTA (factori de risc mg/dL sau valori mai mici (155 ºi 80 mg/dL);multipli, leziune subclinicã de organ, diabet zaharat, boalã

- Pacienþii hipertensivi fãrã boalã cardiovascularã renalã sau cardiovascularã asociatã) ºi/sau nivel ridicat al cunoscutã, dar cu risc cardiovascular ridicat (la 10 TA (peste valorile 140/90 mmHg cu 20 mmHg pentru TAS ani ? 20%) sau de deces ? 5%, ar trebui luaþi în sau 10 mmHg pentru TAD). Þintele TA pentru tratament considerare pentru terapia cu statine: þinta - depind de nivelul de risc total cardiovascular: < 140/90 colesterol total < 190 mg/dL ºi HDL - colesterol < mmHg sau < 130/80 mmHg. Gradul de "control" al TA cu 115 mg/dL.terapie combinatã - în doze variabile sau fixe - este de peste

Realizarea þintelor lipemice dezirabile poate necesita pe 70%, în majoritatea studiilor clinice mari, dar pe populaþii lângã terapia cu statine în doze mari ºi mãsuri selectate ºi riguros urmãrite.nefarmacologice, administrarea unei medicaþii Tipurile de combinaþii de douã medicamente pot fi hipolipemiante duale / statine + ezetimibe / statine + multiple, dar mai indicate, în raport cu profilul clinic al fibraþi.pacientului hipertensiv (tratament individualizat), sunt:Medicaþia antiplachetarã cu aspirinã este larg folositã, cu - Diuretic tiazidic (doze mici ) ºi ACE-i sau ARBefecte benefice dovedite, în prevenþia primarã ºi - Antagonist de calciu ºi ACE-i sau ARBsecundarã cardiovascularã. La pacienþii hipertensivi - Antagonist de calciu ºi diuretic tiazidic (doze decizia de a administra aspirinã ar trebui sã þinã seama de mici)nivelul riscului cardiovascular total, de prezenþa afectãrii - B e t a b l o c a n t º i a n t a g o n i s t d e c a l c i u de organ (coronare, vasele cerebrale sau periferice, funcþia (dihidropiridinic).

49

COMENTARII TERAPEUTICE

2. Guidelines Committee 2003. European Society of renalã etc), dar ºi de posibilul risc hemoragic (hemoragii Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the extracraniene, hemoragii intracraniene) când TA nu este management of arterial hypertension. J Hypertens 2003, 21, 1011 - controlatã. Datele actuale sugereazã cã aspirina, în dozã 1053redusã (75 - 80 pânã la 150 - 160 mg /zi) are un raport 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh Report of risc/beneficiu favorabil numai dacã este administratã the Joint National Committee on Prevention, Detection, pacienþilor care au un risc cardiovascular de 15 - 20 % în 10

(4) Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII ani . Report. JAMA 2003, 189, 2560-72În lumina acestor date, în Ghid se fac recomandãri 4. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel Let al, on behalf of the sintetice:European Network for Non-invasive Investigation of Large - Tratamentul antiplachetar (aspirinã în doze mici) ar Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: trebui prescris pacienþilor hipertensivi cu methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006,

antecedente de evenimente cardiovasculare 27: 2588-2605

(coronare, cerebrale ischemice, BAP);5. Elliot JW, Black HR. Prehypertension. Nature Clinical

- Administrarea de aspirinã ar trebui luatã în Practice. Cardiovascular Medicine 2007, 4, 538 - 548

considerare la pacienþii hipertensivi fãrã 6. Munther P, He J, Hamm L et al. Renal insufficiency and

antecedente de evenimente cardiovasculare dacã subsequent death resulting from cardiovascular disease in United

au vârsta peste 50 ani, creºterea moderatã a States. J Am Soc Nephrol 2002, 13, 745 - 53creatininei serice sau risc cardiovascular crescut. 7. Winegarden CR. From "prehypertension" to hypertension?

Prezenþa riscului de sângerare digestivã (antecedente de Additional evidence. Ann Epidemiol 2005, 15, 720 - 725ulcer activ, HDS, folosirea de AINS) sau HTA cu valori 8. Chrysohoou C et al - Association between prehypertension tensionale mari, necontrolatã terapeutic limiteazã major - status and inflammatory markers related to atherosclerotic pe o perioadã limitatã sau pe termen lung - folosirea disease:The ATTICA Study. Am J Hypertens 2004, 17, 568 - 573aspirinei ca medicaþie antiplachetarã la hipertensivi. 9. Toikka JO et al - Increased Arterial Intima-Media Thickness Diabetul zaharat ºi toleranþa alteratã la glucozã sunt and In Vivo LDL Oxidation in Young Men With Borderline factorii de risc cardiovasculari majori ºi asocierea lor cu Hypertension. Hypertension. 2000;36:929-933HTA definitã (de orice grad) sau cu TA normal - înaltã 10. Lee JE et al. Serum uric acid is associated with încadreazã persoanele respective în grupa cu risc microalbuminuria in prehypertension. Hypertension 2006; 47: cardiovascular total - înalt sau foarte înalt. Controlul 962-967

11. Qureshi Al et al. Is prehypertension a risk factor for eficient al HTA, ca ºi al glicemiei reduce riscul cardiovascular ºi renal. Astfel, este demonstratã o asociere cardiovascular disease? Stroke 2005, 36, 1859-1863

12. Vasan RS et al - Impact of high - normal blood pressure on the directã între complicaþiile macro ºi microvasculare ºi risk of cardiovascular disease. NEJM 2001,345, 1291-1297valoarea medie a hemoglobinei glicozilate (HbA1c).13. Hsia J et al. Prehypertension and cardiovascular disease risk Tipul de medicaþie folosit la hipertensivi pentru controlul in the Women's Health Initiative. Circulation 2007; 115:855-860DZ se stabileºte pe date individuale, importante fiind 14. Zhang Y et al - Prehypertension, diabetes and cardiovascular þintele de atins: 108 mg/dL pentru glucoza plasmaticã a disease risk in population - based sample: The Strong Heart Study. jeune ºi 6,5 - 7% pentru HbA1c. În acelaºi timp este Hypertension 2006;47:410-414necesarã selecþia optimã a combinaþiei de antihipertensive 15. Isomaa B, Almgsen P, Tuomi T et al. Cardiovascular care sã nu interfere cu metabolismul glucidic; în terapia morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. combinatã ACE-i sau ARB au beneficii majore faþã de Diabetes Care 2001;24:683-689combinaþia diuretice tiazidice ºi betablocante.16. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ et al. The În afara capitolelor din Ghidul ESH/ESC 2007 anterior Metabolic Syndrome and 11-Year Risk of Incident Cardiovascular

comentate, alte câteva capitole, de importanþã majorã sunt Disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study.

bine documentat prezentate: atitudinea terapeuticã în Diabetes Care 2005;28:385-390

situaþii speciale de HTA (de ex. vârstnici, diabet zaharat, 17. Wilson PW; Kannel WB; Silbershatz H; D'Agostino RB.

bolile extravasculare, fibrilaþia atrialã, sindromul Clustering of Metabolic Factors and Coronary Heart Disease.

metabolic) screening-ul ºi tratamentul HTA secundare ºi Arch Intern Med. 1999;159:1104-1109

urmãrirea pacienþilor hipertensivi. Pentru fiecare din 18. Hu G; Qing Qiao; Tuomilehto J et al for the DECODE Study problemele enunþate sunt fãcute recomandãri de aplicare Group. Prevalence of the Metabolic Syndrome and Its Relation to practicã, utile pentru medic ºi pacient. All-Cause and Cardiovascular Mortality in Nondiabetic European O bibliografie exhaustivã de peste 800 titluri întregeºte o Men and Women. Arch Intern Med. 2004;164:1066-1076lucrare ºtiinþificã - Ghid de valoare excepþionalã. 19. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular

diseases. The TaskForce on Diabetes and Cardiovascular Diseases Bibliografie of the European Society of Cardiology (ESC) and the European 1. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Association for the Study of Diabetes (EASD). Eu Heart J 2007, 9, TaskForce of the Management of Arterial Hypertension of the suppl C, C3-C74European Society of Hypertension (ESH) and the European 20. Gæde P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial Intervention S o c i e t y o f C a d i o l o g y ( E S C ) . E u r H e a r t J and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. doi:10.1093/eurheartj/chm23b

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

48

(42)HTA (pe baza datelor din studiul ASCOT) . Ghidul subliniazã validitatea combinaþiei dintre tiazidic ºi

Pentru unele clase de antihipertensive: alfa1-blocante, un betablocant, dar ºi limitele sale, în special la pacienþii cu

agenþi cu acþiune centralã (agoniºti de alfa 2 ºi modulatori sindrom metabolic sau când existã risc de apariþie a

de receptori de imidazolinã), antireninice (aliskiren), diabetului zaharat.

indicaþiile de tratament sunt limitate, deºi ele scad TA ºi În practicã, cea mai folositã combinaþie de douã

pot avea efectele metabolice favorabile. Acestea pot fi medicamente este diuretic tiazidic ºi ACE-i, dar în ultimii

folosite ca medicaþie asociatã, la clasele majore de ani combinaþia antagonist de calciu ºi ACE-i sau ARB

antihipertensive. Limitarea indicaþiilor provine din tinde sã fie din ce în ce mai folositã.

absenþa studiilor clinice mari ºi a "end point-urilor" grele. Combinaþia de doze variabile de 3 sau 4 antihipertensive

Întrebarea cheie: monoterapie sau tratament combinat, este folositã de obicei când combinaþia de douã

este foarte bine precizatã în Ghid. antihipertensive nu realizeazã nivelele þintã ale TA

Monoterapia poate fi tratamentul iniþial sau pe termen dezirabile. În tripla terapie medicaþia diureticã este practic

lung la un numãr limitat de pacienþi, cu HTA gradul 1 ºi cu obligatorie folosind, dupã caz, diuretice tiazidice (doze

risc total cardiovascular scãzut sau moderat. În aceastã mici) sau tiazid - like sau furosemid.

situaþie pot fi folosite oricare din clasele de c) Factorii de risc majori asociaþi la persoanele

antihipertensive majore, în raport cu toleranþa dozelor hipertensive trebuie trataþi concomitent cu administrarea

eficace. La monoterapie se obþin valorile þintã ale TA medicaþiei antihipertensive propriu-zise; ei pot fi

(<140/90 mmHg) la o proporþie limitatã din populaþia influenþaþi de medicaþia hipolipemiantã, antiplachetarã ºi

totalã de hipertensivi (aprox. 20 - 30%), exceptând de controlul diabetului zaharat.(1) Dislipidemia se asociazã cu HTA în studiile clinice mari, la subiecþii cu HTA gradul 1 .

peste 50% dintre pacienþi; efectele asocierii se manifestã Beneficiile terapiei combinate, cu 2 sau 3 - 4 agenþi prin creºterea riscului cel puþin pentru evenimente antihipertensivi din clase diferite, au fost demonstrate pe coronariene ºi cerebrovasculare. Pe de altã parte în HPS, end-point-urile primare, în majoritatea studiilor clinice PROSPER, SPARCL, folosindu-se respectiv simvastatinã, mari (ASCOT, ALLHAT, INVEST). De exemplu, în pravastatinã ºi atorvastatinã, statinele s-au dovedit a studiul ASCOT, la hipertensivii cu risc mare, 9 din 10 reduce variabil riscul de apariþie a evenimentelor pacienþi au primit douã sau mai multe antihipertensive

(31) coronariene ºi cerebrovasculare la hipertensivi dar ºi la pentru a reduce TA la <140/90 mmHg . În Ghidul din (43,44,45)normotensivi . Într-un studiu mai recent (ASCOT) 2003 s-a fãcut recomandarea, menþinutã ºi în actualul

atorvastatina, administratã la hipertensivi cu factori de Ghid, pentru folosirea terapiei combinate cu douã (2) risc cardiovasculari adiþionali ºi dislipidemie, a redus medicamente, ca terapie iniþialã în HTA . Avantajele

semnificativ nivelul colesterolului seric total, dar ºi terapiei combinate, ca primã alegere ºi în continuare, sunt evenimentele cardiovasculare ºi AVC. Aceste date, cât ºi multiple, atât sub aspectul principiilor, dar ºi ale practicii experienþa anterioarã, au permis formularea unor medicale. Obþinerea mai rapidã a valorilor þintã ale TA, în recomandãri de tratament hipolipemiant diferenþiat la special la pacienþii cu risc înalt, reprezintã un argument

(32) pacienþii hipertensivi cu boalã cardiovascularã cunoscutã:adus de rezultatele mai recente ale studiului VALUE .- Toþi pacienþii hipertensivi cu boalã cardiovascularã Alegerea terapiei combinate - ca alternativã de tratament,

cunoscutã sau diabet zaharat de tip 2 ar trebui luaþi are ca principiu general nivelul TA ºi gradul riscului în considerare pentru terapia cu statine: þinta - cardiovascular: pacienþii cu risc cardiovascular înalt sau colesterol total < 175 mg/dL, LDL - colesterol < 100 foarte înalt, indiferent de gradul HTA (factori de risc mg/dL sau valori mai mici (155 ºi 80 mg/dL);multipli, leziune subclinicã de organ, diabet zaharat, boalã

- Pacienþii hipertensivi fãrã boalã cardiovascularã renalã sau cardiovascularã asociatã) ºi/sau nivel ridicat al cunoscutã, dar cu risc cardiovascular ridicat (la 10 TA (peste valorile 140/90 mmHg cu 20 mmHg pentru TAS ani ? 20%) sau de deces ? 5%, ar trebui luaþi în sau 10 mmHg pentru TAD). Þintele TA pentru tratament considerare pentru terapia cu statine: þinta - depind de nivelul de risc total cardiovascular: < 140/90 colesterol total < 190 mg/dL ºi HDL - colesterol < mmHg sau < 130/80 mmHg. Gradul de "control" al TA cu 115 mg/dL.terapie combinatã - în doze variabile sau fixe - este de peste

Realizarea þintelor lipemice dezirabile poate necesita pe 70%, în majoritatea studiilor clinice mari, dar pe populaþii lângã terapia cu statine în doze mari ºi mãsuri selectate ºi riguros urmãrite.nefarmacologice, administrarea unei medicaþii Tipurile de combinaþii de douã medicamente pot fi hipolipemiante duale / statine + ezetimibe / statine + multiple, dar mai indicate, în raport cu profilul clinic al fibraþi.pacientului hipertensiv (tratament individualizat), sunt:Medicaþia antiplachetarã cu aspirinã este larg folositã, cu - Diuretic tiazidic (doze mici ) ºi ACE-i sau ARBefecte benefice dovedite, în prevenþia primarã ºi - Antagonist de calciu ºi ACE-i sau ARBsecundarã cardiovascularã. La pacienþii hipertensivi - Antagonist de calciu ºi diuretic tiazidic (doze decizia de a administra aspirinã ar trebui sã þinã seama de mici)nivelul riscului cardiovascular total, de prezenþa afectãrii - B e t a b l o c a n t º i a n t a g o n i s t d e c a l c i u de organ (coronare, vasele cerebrale sau periferice, funcþia (dihidropiridinic).

49

COMENTARII TERAPEUTICE

2. Guidelines Committee 2003. European Society of renalã etc), dar ºi de posibilul risc hemoragic (hemoragii Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the extracraniene, hemoragii intracraniene) când TA nu este management of arterial hypertension. J Hypertens 2003, 21, 1011 - controlatã. Datele actuale sugereazã cã aspirina, în dozã 1053redusã (75 - 80 pânã la 150 - 160 mg /zi) are un raport 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh Report of risc/beneficiu favorabil numai dacã este administratã the Joint National Committee on Prevention, Detection, pacienþilor care au un risc cardiovascular de 15 - 20 % în 10

(4) Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII ani . Report. JAMA 2003, 189, 2560-72În lumina acestor date, în Ghid se fac recomandãri 4. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel Let al, on behalf of the sintetice:European Network for Non-invasive Investigation of Large - Tratamentul antiplachetar (aspirinã în doze mici) ar Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: trebui prescris pacienþilor hipertensivi cu methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006,

antecedente de evenimente cardiovasculare 27: 2588-2605

(coronare, cerebrale ischemice, BAP);5. Elliot JW, Black HR. Prehypertension. Nature Clinical

- Administrarea de aspirinã ar trebui luatã în Practice. Cardiovascular Medicine 2007, 4, 538 - 548

considerare la pacienþii hipertensivi fãrã 6. Munther P, He J, Hamm L et al. Renal insufficiency and

antecedente de evenimente cardiovasculare dacã subsequent death resulting from cardiovascular disease in United

au vârsta peste 50 ani, creºterea moderatã a States. J Am Soc Nephrol 2002, 13, 745 - 53creatininei serice sau risc cardiovascular crescut. 7. Winegarden CR. From "prehypertension" to hypertension?

Prezenþa riscului de sângerare digestivã (antecedente de Additional evidence. Ann Epidemiol 2005, 15, 720 - 725ulcer activ, HDS, folosirea de AINS) sau HTA cu valori 8. Chrysohoou C et al - Association between prehypertension tensionale mari, necontrolatã terapeutic limiteazã major - status and inflammatory markers related to atherosclerotic pe o perioadã limitatã sau pe termen lung - folosirea disease:The ATTICA Study. Am J Hypertens 2004, 17, 568 - 573aspirinei ca medicaþie antiplachetarã la hipertensivi. 9. Toikka JO et al - Increased Arterial Intima-Media Thickness Diabetul zaharat ºi toleranþa alteratã la glucozã sunt and In Vivo LDL Oxidation in Young Men With Borderline factorii de risc cardiovasculari majori ºi asocierea lor cu Hypertension. Hypertension. 2000;36:929-933HTA definitã (de orice grad) sau cu TA normal - înaltã 10. Lee JE et al. Serum uric acid is associated with încadreazã persoanele respective în grupa cu risc microalbuminuria in prehypertension. Hypertension 2006; 47: cardiovascular total - înalt sau foarte înalt. Controlul 962-967

11. Qureshi Al et al. Is prehypertension a risk factor for eficient al HTA, ca ºi al glicemiei reduce riscul cardiovascular ºi renal. Astfel, este demonstratã o asociere cardiovascular disease? Stroke 2005, 36, 1859-1863

12. Vasan RS et al - Impact of high - normal blood pressure on the directã între complicaþiile macro ºi microvasculare ºi risk of cardiovascular disease. NEJM 2001,345, 1291-1297valoarea medie a hemoglobinei glicozilate (HbA1c).13. Hsia J et al. Prehypertension and cardiovascular disease risk Tipul de medicaþie folosit la hipertensivi pentru controlul in the Women's Health Initiative. Circulation 2007; 115:855-860DZ se stabileºte pe date individuale, importante fiind 14. Zhang Y et al - Prehypertension, diabetes and cardiovascular þintele de atins: 108 mg/dL pentru glucoza plasmaticã a disease risk in population - based sample: The Strong Heart Study. jeune ºi 6,5 - 7% pentru HbA1c. În acelaºi timp este Hypertension 2006;47:410-414necesarã selecþia optimã a combinaþiei de antihipertensive 15. Isomaa B, Almgsen P, Tuomi T et al. Cardiovascular care sã nu interfere cu metabolismul glucidic; în terapia morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. combinatã ACE-i sau ARB au beneficii majore faþã de Diabetes Care 2001;24:683-689combinaþia diuretice tiazidice ºi betablocante.16. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ et al. The În afara capitolelor din Ghidul ESH/ESC 2007 anterior Metabolic Syndrome and 11-Year Risk of Incident Cardiovascular

comentate, alte câteva capitole, de importanþã majorã sunt Disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study.

bine documentat prezentate: atitudinea terapeuticã în Diabetes Care 2005;28:385-390

situaþii speciale de HTA (de ex. vârstnici, diabet zaharat, 17. Wilson PW; Kannel WB; Silbershatz H; D'Agostino RB.

bolile extravasculare, fibrilaþia atrialã, sindromul Clustering of Metabolic Factors and Coronary Heart Disease.

metabolic) screening-ul ºi tratamentul HTA secundare ºi Arch Intern Med. 1999;159:1104-1109

urmãrirea pacienþilor hipertensivi. Pentru fiecare din 18. Hu G; Qing Qiao; Tuomilehto J et al for the DECODE Study problemele enunþate sunt fãcute recomandãri de aplicare Group. Prevalence of the Metabolic Syndrome and Its Relation to practicã, utile pentru medic ºi pacient. All-Cause and Cardiovascular Mortality in Nondiabetic European O bibliografie exhaustivã de peste 800 titluri întregeºte o Men and Women. Arch Intern Med. 2004;164:1066-1076lucrare ºtiinþificã - Ghid de valoare excepþionalã. 19. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular

diseases. The TaskForce on Diabetes and Cardiovascular Diseases Bibliografie of the European Society of Cardiology (ESC) and the European 1. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Association for the Study of Diabetes (EASD). Eu Heart J 2007, 9, TaskForce of the Management of Arterial Hypertension of the suppl C, C3-C74European Society of Hypertension (ESH) and the European 20. Gæde P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial Intervention S o c i e t y o f C a d i o l o g y ( E S C ) . E u r H e a r t J and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. doi:10.1093/eurheartj/chm23b

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r oM e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

50

NEJM 2003, 348, 383-393 34. Nakao N, Yoshimura A, Morita H et al. Combination 21. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP et al. Prevention treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-Conference V. Beyond Secondary Prevention : Identifying the converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease High-Risk Patient for Primary Prevention. Noninvasive Tests of (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003, 381, Atherosclerotic Burden. Writing Group III. Circulation 117-1242000;101:e16-e22 35. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomized trial 22. Wali RK, Henrich WL. Chronic kidney disease: a risk factor of perindopril based blood pressure - lowering regimen among for cardiovascular disease. Cardiol Clin 2005, 23, 343-362 6108 individuals with previous Stroke or transient ischaemic 23. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q et al. Albuminuria and risk of attack. Lancet 2001, 358, 1033 - 1041cardiovascular events, death and heart failure in diabetic and 36. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. LIFE Study nondiabetic individuals. JAMA 2001, 286, 421 - 6 Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan 24. Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH et al. Albuminuria, a Intervention For Endpoint reduction in hypertension study Therapeutic Target for Cardiovascular Protection in Type 2 (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002, 359, 995 Diabetic Patients With Nephropathy. Circulation. 2004;110:921- - 1003927 37. Liu L, Zhang Y, Liu G et al. FEVER Study Group. The 25. Rahman M; Brown CD; Coresh J et al. The Prevalence of Felodipine EVEnt Reduction (FEVER) study: A randomized Reduced Glomerular Filtration Rate in Older Hypertensive long-term placebo controlled trial in Chinese hypertensive patients Patients and Its Association With Cardiovascular Disease: A - design and principal results. J Hypertens. 2005;23, 2157 - 2172Report From the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment 38. The European trial on reduction of cardiac events with to Prevent Heart Attack Trial. Arch Intern Med. 2004;164:969- Perindopril in stable coronary artery disease Investigators. 976 Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events 26. Keith DS; Nichols GA; Gullion CM et al. Longitudinal among patients with stable coronary artery disease: randomised, Follow-up and Outcomes Among a Population With Chronic double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Kidney Disease in a Large Managed Care Organization. Arch study). Lancet 2003, 362, 782 - 789Intern Med. 2004;164:659-663 39. Nissen Se; Tuzcu EM; Libby P et al. CAMELOT 27. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW et al. Cardiovascular Investigators. Effect of Antihypertensive Agents on disease and mortality in a community based cohort with mild renal Cardiovascular Events in Patients With Coronary Disease and insufficiency. Kidney Int 1999, 56, 2214-9 Normal Blood Pressure: The CAMELOT Study: A Randomized 28. Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al. Effects of aggressive Controlled Trial. JAMA. 2004;292:2217-2225blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on 40. Lithell H, Hansson L, Skoog I et al. The Study on Cognition albuminuria, rethinopathy and stroke. Kidney Int 2002, 61, 1086 - and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a 1097 randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003, 21, 29. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. 875-886Effects of different blood pressure lowering regimens on major 41. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure cardiovascular events: results of prospectively- designed overview control and risk of macrovascular and microvascular of randomised trials. Lancet 2003, 312,1527-1535 complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998, 317, 703-30. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT 713Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk 42. British Hypertension Society Guidelines for Hypertension Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Management 2004 (BHS IV). Summary. BMJ 2004, 328, 634 - Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The 640Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent 43. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997 Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20563 high risk 31. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators. individuals: a randomized placebo - controlled trial. Lancet 2002, Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive 360, 7-22regimen of amlodipine adding perindopril as required versus 44. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. PROSPER Study atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo- Group. Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. (PROSPER) a randomized controlled trial. Lancet 2002, 360, Lancet 2005, 366, 895-906 1623 - 163032. Julius S, Kjeldsen SE, Weber N et al. VALUE Trail Group. 45. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A et al. The Stroke Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or VALUE randomised trial. Lancet 2004, 363, 2022-2031 Transient Ischemic Attack. NEJM 2006, 355, 549 - 55933. Pepine CJ; Handberg EM; Cooper-DeHoff RM et al. INVEST Investigators. A Calcium Antagonist vs a Non-Calcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease: The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2003;290:2805-2816

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

50

NEJM 2003, 348, 383-393 34. Nakao N, Yoshimura A, Morita H et al. Combination 21. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP et al. Prevention treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-Conference V. Beyond Secondary Prevention : Identifying the converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease High-Risk Patient for Primary Prevention. Noninvasive Tests of (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003, 381, Atherosclerotic Burden. Writing Group III. Circulation 117-1242000;101:e16-e22 35. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomized trial 22. Wali RK, Henrich WL. Chronic kidney disease: a risk factor of perindopril based blood pressure - lowering regimen among for cardiovascular disease. Cardiol Clin 2005, 23, 343-362 6108 individuals with previous Stroke or transient ischaemic 23. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q et al. Albuminuria and risk of attack. Lancet 2001, 358, 1033 - 1041cardiovascular events, death and heart failure in diabetic and 36. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. LIFE Study nondiabetic individuals. JAMA 2001, 286, 421 - 6 Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan 24. Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH et al. Albuminuria, a Intervention For Endpoint reduction in hypertension study Therapeutic Target for Cardiovascular Protection in Type 2 (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002, 359, 995 Diabetic Patients With Nephropathy. Circulation. 2004;110:921- - 1003927 37. Liu L, Zhang Y, Liu G et al. FEVER Study Group. The 25. Rahman M; Brown CD; Coresh J et al. The Prevalence of Felodipine EVEnt Reduction (FEVER) study: A randomized Reduced Glomerular Filtration Rate in Older Hypertensive long-term placebo controlled trial in Chinese hypertensive patients Patients and Its Association With Cardiovascular Disease: A - design and principal results. J Hypertens. 2005;23, 2157 - 2172Report From the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment 38. The European trial on reduction of cardiac events with to Prevent Heart Attack Trial. Arch Intern Med. 2004;164:969- Perindopril in stable coronary artery disease Investigators. 976 Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events 26. Keith DS; Nichols GA; Gullion CM et al. Longitudinal among patients with stable coronary artery disease: randomised, Follow-up and Outcomes Among a Population With Chronic double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Kidney Disease in a Large Managed Care Organization. Arch study). Lancet 2003, 362, 782 - 789Intern Med. 2004;164:659-663 39. Nissen Se; Tuzcu EM; Libby P et al. CAMELOT 27. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW et al. Cardiovascular Investigators. Effect of Antihypertensive Agents on disease and mortality in a community based cohort with mild renal Cardiovascular Events in Patients With Coronary Disease and insufficiency. Kidney Int 1999, 56, 2214-9 Normal Blood Pressure: The CAMELOT Study: A Randomized 28. Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al. Effects of aggressive Controlled Trial. JAMA. 2004;292:2217-2225blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on 40. Lithell H, Hansson L, Skoog I et al. The Study on Cognition albuminuria, rethinopathy and stroke. Kidney Int 2002, 61, 1086 - and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a 1097 randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003, 21, 29. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. 875-886Effects of different blood pressure lowering regimens on major 41. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure cardiovascular events: results of prospectively- designed overview control and risk of macrovascular and microvascular of randomised trials. Lancet 2003, 312,1527-1535 complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998, 317, 703-30. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT 713Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk 42. British Hypertension Society Guidelines for Hypertension Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Management 2004 (BHS IV). Summary. BMJ 2004, 328, 634 - Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The 640Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent 43. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997 Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20563 high risk 31. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators. individuals: a randomized placebo - controlled trial. Lancet 2002, Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive 360, 7-22regimen of amlodipine adding perindopril as required versus 44. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. PROSPER Study atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo- Group. Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. (PROSPER) a randomized controlled trial. Lancet 2002, 360, Lancet 2005, 366, 895-906 1623 - 163032. Julius S, Kjeldsen SE, Weber N et al. VALUE Trail Group. 45. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A et al. The Stroke Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or VALUE randomised trial. Lancet 2004, 363, 2022-2031 Transient Ischemic Attack. NEJM 2006, 355, 549 - 55933. Pepine CJ; Handberg EM; Cooper-DeHoff RM et al. INVEST Investigators. A Calcium Antagonist vs a Non-Calcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease: The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2003;290:2805-2816

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 8 ; 1 ( 6 ) - w w w . s r m i . r o

Stimate coleg,SOCIETATEA ROMÂN@ DE MEDICIN@ INTERN@ v` invit`s` v` publica]i articolele [tiin]ifice \n

Revista de MEDICINA INTERNAArticolele acceptate vor fi structurate astfel: fotografiile vor avea legend`. Fotografiile ! Studii originale sau cli[eele (alb-negru) trebuie s` aib` o ! Prezent`ri de cazuri calitate bun` pentru a putea fi reproduse.! Referate generale Se va evita repetarea \n text a informa]iilor ! Actualit`]i diagnostice [i terapeutice con]inute \n tabele [i figuri (aceste informa]ii ! Puncte de vedere vor fi doar interpretate \n text).

Titlul va fi concis [i informativ. Se prefer` ca V` rug`m s` ne trimite]i articolele pe suport acesta s` nu dep`[easc` 30 caractere) magnetic (CD-ROM, stick USB, e-mail).

Imaginile trebuie trimise [i pe suport Autorii vor preciza: numele [i prenumele, magnetic (jpeg de calitate, tiff).locul unde \[i desf`[oar` activitatea (universitate, spital, sec]ie), titlul [tiin]ific / Criterile de selec]ie vor fi obiectivitatea [i grad universitar. importan]a informa]iilor [tiin]ifice, claritatea

[i concizia expunerii.Materialele \n limba rom~n`, trebuie s` Autorii \[i asum` responsabilitatea \n acord releve specificitatea [i importan]a lucr`rii [i cu principiile adev`rului [tiin]ific, \n s` fie inteligibil f`r` a folosi referiri la alte ob]inerea datelor [i prezentarea rezultatelor.p`r]i ale articolului. Se vor preciza cuvintele- Redac]ia va transmite autorilor eventualele cheie. observa]ii \n cazul \n care articolul respectiv va fi admis pentru publicare. Materialele Prezentarea grafic`: trimise la redac]ie, chiar dac` nu au fost Textul va fi dactilografiat sau tip`rit la dou` publicate, nu se vor \napoia autorilor. r~nduri. Se vor evita pe c~t posibil Revista [i articolele publicate sunt protejate abrevierile; cele absolut necesare vor fi conform legii privitoare la copyright.definite la prima utilizare.Tabelele [i figurile (grafice, scheme, desene, fotografii) vor fi tip`rite color, inserate \n con]inutul materialului [i vor avea titluri. Graficele vor avea indicat` scara [i unit`]ile de m`sur`. Desenele, graficele [i

marc` asociat` Ella Traveland

Stimate coleg,SOCIETATEA ROMÂN@ DE MEDICIN@ INTERN@ v` invit`s` v` publica]i articolele [tiin]ifice \n

Revista de MEDICINA INTERNAArticolele acceptate vor fi structurate astfel: fotografiile vor avea legend`. Fotografiile ! Studii originale sau cli[eele (alb-negru) trebuie s` aib` o ! Prezent`ri de cazuri calitate bun` pentru a putea fi reproduse.! Referate generale Se va evita repetarea \n text a informa]iilor ! Actualit`]i diagnostice [i terapeutice con]inute \n tabele [i figuri (aceste informa]ii ! Puncte de vedere vor fi doar interpretate \n text).

Titlul va fi concis [i informativ. Se prefer` ca V` rug`m s` ne trimite]i articolele pe suport acesta s` nu dep`[easc` 30 caractere) magnetic (CD-ROM, stick USB, e-mail).

Imaginile trebuie trimise [i pe suport Autorii vor preciza: numele [i prenumele, magnetic (jpeg de calitate, tiff).locul unde \[i desf`[oar` activitatea (universitate, spital, sec]ie), titlul [tiin]ific / Criterile de selec]ie vor fi obiectivitatea [i grad universitar. importan]a informa]iilor [tiin]ifice, claritatea

[i concizia expunerii.Materialele \n limba rom~n`, trebuie s` Autorii \[i asum` responsabilitatea \n acord releve specificitatea [i importan]a lucr`rii [i cu principiile adev`rului [tiin]ific, \n s` fie inteligibil f`r` a folosi referiri la alte ob]inerea datelor [i prezentarea rezultatelor.p`r]i ale articolului. Se vor preciza cuvintele- Redac]ia va transmite autorilor eventualele cheie. observa]ii \n cazul \n care articolul respectiv va fi admis pentru publicare. Materialele Prezentarea grafic`: trimise la redac]ie, chiar dac` nu au fost Textul va fi dactilografiat sau tip`rit la dou` publicate, nu se vor \napoia autorilor. r~nduri. Se vor evita pe c~t posibil Revista [i articolele publicate sunt protejate abrevierile; cele absolut necesare vor fi conform legii privitoare la copyright.definite la prima utilizare.Tabelele [i figurile (grafice, scheme, desene, fotografii) vor fi tip`rite color, inserate \n con]inutul materialului [i vor avea titluri. Graficele vor avea indicat` scara [i unit`]ile de m`sur`. Desenele, graficele [i

marc` asociat` Ella Traveland

Etal`mpublicitate s`n`toas`

Etal`mpublicitate s`n`toas`