Emergency lectures - Pelvic pain and pelvic inflammatory disease
Interdisziplinäre Falldiskussion - bbraun.de · GCS B 8). However, missing a pelvic injury in the...
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Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de
Interdisziplinäre Falldiskussion
Behandlung aus Sicht des Unfallchirurgen
Prof. T. Lustenberger
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der JW Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Direktor: Univ.-Prof. Dr. I. Marzi
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de
• Als Bauarbeiter (m, 43J) von herabstürzender Verschalung (2m,
>20kg) am Kopf getroffen worden
• Stichwunde ca. 3cm re Oberbauch durch ca. 20cm langen
Gewindebolzen
• Von Arbeitskollegen auf Boden liegend vorgefunden, unfähig
aufzustehen
• Keine Bewusstlosigkeit
Unfallhergang
• RTW und NA vor Ort
Anlage Stiffneck
Verband Oberbauch rechts und Kopf
5L O2, Iono 500mL iv
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Befund Schockraum externe Klinik
BGA: Hb 9.4, pH 7.2, BE -8.9, Lac 25
• GCS 14, Pupillen isokor, Hemiparese re KG 2-3/5, Sensibilität re
Körperhälfte eingeschränkt
• Kopfplatzwunde 10-15cm parietal rechts
• Thorax: stabil, Druckdolenz re, VAG
• Abdomen: ca. 2cm grosse Stichverletzung re Oberbauch, weich,
Druckdolenz re Oberbauch
• FAST: FF perihepatisch
• Becken stabil, Schmerzen re Leiste
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Erstversorgung
• Maßnahmen
• Rö Thorax/Becken
• Beckenschlinge
• Intubation, ZVK, Arterie
Verlegung
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Befund Schockraum
• Pupillen isokor, lichtreagibel
• Kopfplatzwunde parietal rechts
• Intubiert, VAG, Thorax: stabil
• Abdomen: ca. 2cm grosse Stichverletzung
re Oberbauch, weich,
• FAST: FF perihepatisch
• Becken: Beckengurt anliegend
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Schockraum I
• Durchführung Trauma – Scan:
Offenes SHT
• SAB li parietal
• SDH li temporal, keine Mittellinienverlagerung
• Offene Mehrfragmentfraktur Os parietale li
• Hemiplegie rechts
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Schockraum II
• Durchführung Trauma – Scan:
Thorax
• Lungenkontusionen bds
• Rippenserienfraktur rechts
Becken
• Vordere & hintere Beckenringfraktur
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Schockraum III
• Durchführung Trauma – Scan:
Penetrierendes Abdominaltrauma
• Freie Flüssigkeit intraabdominell
• Leberlazeration Moor Grad IV
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Unfallfolgen
Penetrierendes Abdominaltrauma• Leberlazeration Moor Grad IV
Offenes SHT• SAB li parietal
• SDH li temporal, keine Mittellinienverlagerung
• Offene Mehrfragmentfraktur Os parietale li
Hemiplegie rechts
Thorax• Lungenkontusionen bds
• Rippenserienfraktur rechts
Becken• Vordere & hintere Beckenringfraktur
Wirbelsäule• LWK 2 Proc. Transversus Fraktur re
AIS
ISS 50
5
3
4
3
1
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Vorgehen aus Sicht des Unfallchirurgen
Im Schockraum als Traumaleader
Anästhesie
Unfallchirurgie
Allgemeinchirurgie
Neurochirurgie
ZNA-Pflege
Radiologie
Innere Medizin
Urologie
MKG
Neurologie
Herz-
Thoraxchirurgie
Pädiatrie
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Unfallchirurgie FA / OA 1
AA 1
Pflege 2
Anästhesie FA / OA 1
AA 1
Pflege 1
Radiologie FA 1
MTRA 1
Dokumentationsassistent, Intensivstation,
Labor, Blutbank, Transportdienst Konsiliarien Neurochirurige
Abdominalchirurgie
MKG
Thoraxchirurgie
OP Instr. Sr 1
Springer 1
Mitglieder des Schockraum-Teams
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Penetrierend vs. stumpf
Zahlen TraumaRegister DGU
Jahresbericht 2014
Verletzungsmechanismus
Stumpfes Trauma 96.1%
Penetrierendes Trauma 3.9%
TraumaRegister DGU, Jahresbericht 2016
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Vorgehen aus Sicht des Unfallchirurgen
Airway with cervical spine protection Atemweg,
Sicherung der HWS
Breathing and Ventilation Atmung, Thorax
Circulation-control external bleeding Circulation / Blutungskontrolle
Disability or neurological status Neurologie
Exposure and Environment Entkleiden/Wärmen
Im Schockraum als Traumaleader
ATLS
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Anästhesie Chirurgie Radiologie
Atemweg
Ventilation
Carotispuls
Pupillen / GCS
SaO2 Sonographie Rö-Thorax
Blutdruck U-Thorax Rö-Becken
Herzfrequenz U-Becken
A
B
C
D
A/B
C
C
P r
i m
a r
yS
ur
v e
y
C
B
C
A/B/C
C
Paralleles Arbeiten im Schockraum
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B/CKlinische Untersuchung Thorax
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Therapeutische Maßnahmen
Thorax: Klinisch stabil, Druckdolenz re, VAG
Röntgen Thorax: kein PTX, kein HTX
Keine akute Maßnahme notwendig
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Thorakotomie beim penetrierenden Trauma
Br J Surg. 2012 Apr;99(4):541-8.
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Untersuchung Abdomen C
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FAST
1
2 4
35
„Focussed Assessment with Sonography for Trauma“
Nachweis freier Flüssigkeit in einem der
präformierten Räume des Abdomens
eFAST (extended FAST)
Suche nach thorakalen, kardialen bzw.
perikardialen Verletzungen, die sich in einem
Pleuraerguss bzw. Perikarderguss manifestieren
• subkutanes Emphysem
• voroperierten Patienten mit intraperitonealen Verwachsungen und Adhäsionen
• ungenügende Beurteilbarkeit von Pankreas und Hohlorganverletzungen
• mangelhafte Beurteilbarkeit des retroperitonealen Raumes
Limitationen
C
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Untersuchung Abdomen
Abdomen: ca. 2cm grosse Stichverletzung re Oberbauch, weich
FAST: freie Flüssigkeit perihepatisch
Cave: Zweihöhlenverletzung
Thorakoabdominale Region
Rechte / linke Pleuraraum
Mediastinum
Kraniale Peritonealhöhle
Oberes Retroperitoneum
C
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Untersuchung Abdomen C
Ausschluss Zweihöhlenverletzung
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CBeckenuntersuchung / Pelvic Sling
Bedeutung der korrekten Positionierung eines Beckengurts zur temporaren Stabilisierung
von Beckenringverletzungen.
Fleiter et al., Z Orthop Unfall 2012; 150: 627–629
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CBeckenuntersuchung / Pelvic Sling
Bedeutung der korrekten Positionierung eines Beckengurts zur temporaren Stabilisierung
von Beckenringverletzungen.
Fleiter et al., Z Orthop Unfall 2012; 150: 627–629
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Table 5 delineates outcomes in the overall patient pop-
ulation. For all groups, the observed mortality rate was
lower than the predicted mortality (RISC). No statistically
significant difference in terms of mortality was found when
comparing missed and correctly suspected pelvic fractures.
Overall, 33.0 % of the patients were transfused until SICU
admission, with 9.7 % of the patients undergoing massive
transfusion. Similar results were found when analyzing
type C pelvic fractures only (Table 6).
Discussion
The existing body of published evidence indicates that with
a high level of suspicion and experience, a clinical
assessment is highly sensitive to rule out significant pelvic
injuries in the blunt trauma patient [1–8]. However, to the
best of our knowledge, the vast majority of these studies
were performed during the in-hospital resuscitation period;
the reliability of the out-of-hospital evaluation and physical
examination of the pelvis, performed by the emergency
physician at the scene, has not been addressed in the lit-
erature so far. The main finding of the present study is that
a significant proportion of severe pelvic fractures type B
and C (40.5 and 32.3 %, respectively) wasnot suspected by
the emergency physician at the scene. Risk factors
associated with missing a pelvic fracture mainly included
an altered level of consciousness (relevant head injury,
GCS B 8). However, missing a pelvic injury in the pre-
hospital setting did not significantly impact the in-hospital
outcome with regard to mortality and the requirement for
an early transfusion.
In the majority of studies, the overall sensitivity for
detecting a clinically relevant pelvic fracture requiring
specific treatment was close to 100 %. In the study by
Gonzalez et al., evaluating a total of 2176 consecutive
blunt trauma patients presenting with a GCS C 14, only 7
out of 97 pelvic fractures were missed on clinical exami-
nation; none of the missed fractures required surgical
intervention (sensitivity, 93 %) [5]. In a meta-analysis
assessing the reliabili ty of the clinical examination in
detecting pelvic fractures, and pooling a total of 12 studies
with 5454 patients, the overall sensitivity and specificity
were both found to be 0.9, equaling a false negative and
false positive rate of 10 %, respectively. Thus, the authors
concluded that in the stable and alert trauma patient, a
thorough clinical examination in the emergency depart-
ment detects pelvic fractures with a sensitivity of nearly
100 % [7]. Contrary to these findings, few other studies
reported lower sensitivities for clinically diagnosing pelvic
instabil ity, ranging from 27 to 59 % [12–14]. Our findings
add to these results with regard to the reliabili ty of the pre-
Table 2 Relationship between pre-hospital suspected and radiologically proven pelvic fracture according to the pelvic AIS score
Suspicion of ‘‘pelvic injury’’ by the emergency physician at the scene
No pelvic injury
n = 3178
Minor pelvic injury
n = 2186
Moderate pelvic injury
n = 2970
Severe pelvic injury
n = 2728
Severity of pelvic injury
AIS 0 (n = 3861) 0 % (0)a 44.8 % (1728) 35.9 % (1387) 19.3 % (746)
AIS 2 (n = 2358) 55.8 % (1316) 8.8 % (208) 21.2 % (500) 14.2 % (334)
AIS 3 (n = 1610) 45.0 % (725) 6.1 % (99) 24.9 % (401) 23.9 % (385)
AIS 4 (n = 2750) 36.1 % (992) 5.1 % (140) 22.1 % (609) 36.7 % (1009)
AIS 5 (n = 483) 30.0 % (145) 2.3 % (11) 15.1 % (73) 52.6 % (254)
a Per definition/inclusion criteria: included were patients with a proven pelvic fracture or suspicion of a pelvic injury only
Table 3 Relationship between pre-hospital suspected and radiologically proven pelvic fracture according to the Tile pelvic fracture type
classification
Suspicion of ‘‘pelvic injury’’ by the emergency physician at the scene
No pelvic injury
n = 3178
Minor pelvic injury
n = 458
Moderate pelvic injury
n = 1583
Severe pelvic injury
n = 1982
Pelvic fracture (radiologically proven)
Type A (n = 2737) 54.5 % (1491) 8.2 % (225) 21.6 % (592) 15.7 % (429)
Type B (n = 2986) 40.5 % (1209) 5.3 % (157) 22.3 % (665) 32.0 % (955)
Type C (n = 1478) 32.3 % (478) 5.1 % (76) 22.1 % (326) 40.5 % (598)
World J Surg
123
Author's personal copy
ORI GI NA L SCI ENTI FI C REPORT
The Reliability of the Pre-hospital Physical Examinationof the Pelvis: A Retrospective, Multicenter Study
Thomas Lustenberger 1• Felix Walcher 2
• Rolf Lefer ing3• Uwe Schweigkofler4
•
Hendr ik Wyen1• Ingo Marzi1 • Sebastian Wutzler1
• the TraumaRegister DGU
Ó Societe Internationale de Chirurgie 2016
Abstract
Introduction This study assesses the incidence of missed pelvic injuries in the pre-hospital setting.
Methods All blunt trauma patients (ISS C 9) with pre-hospital suspicion of and/or radiologically proven pelvic
fracture documented in the TraumaRegister DGUÒ (TR-DGU) of the German Trauma Society DGU (2002–2011)
were identified and retrospectively analyzed. Patients with a missed pelvic injury in the pre-hospital period were
compared with those who were correctly identified.
Results Of the 11,062 patients included, 7201 patients (65.1 %) had a pelvic fracture diagnosed on hospital
admission. In 44.1 % (n = 3178) of the patients with confirmed pelvic fracture, no pelvic injury was suspected pre-
clinical ly (overall sensitivity of the pre-hospital pelvic examination: 55.9 %). For type B and C pelvic fractures,
40.5 % and 32.3 %, respectively, were not suspected in the pre-hospital environment. Patients with a not-suspected
pelvic injury were significantly more likely to have been involved in a motor vehicle accident, to have a GCS B 8, to
be intubated at the scene and to have an ISS of C25 (all p \ 0.05). Independent risk factors for missing a pelvic
injury in the pre-hospital setting were an AIS head C3, a GCS B 8 and age above 60 years. The presence of
hypotension (SBP B 90 mmHg) as well as a high overall injury severity (ISS C 25) decreased the risk of missing a
pelvic injury.
Conclusion A significant proportion of severe pelvic fractures type B and C were not suspected in the pre-hospital
setting. Therefore, in severely injured blunt trauma patients, a mechanical pelvic stabilization in the pre-hospital
environment, irrespective of the findings of the physical examination of the pelvis, should be considered.
Introduction
The early detection of pelvic fractures plays an important
role in the initial management of multiply injured trauma
patients. The available data uniformly indicate that a
TraumaRegister DGU Committee on Emergency Medicine, Intensive
Care and Trauma Management of the German Trauma Society
(Sektion NIS), TraumaRegister DGU: www.traumaregister.de.
& Thomas Lustenberger
1 Department of Trauma, Hand and Reconstructive Surgery,
University Hospital Frankfurt, Goethe-University Frankfurt/
Main, Theodor Stern Kai 7, 60590 Frankfurt am Main,
Germany
2 Department of Trauma, University Hospital, Leipziger Str.
44, Magdeburg A.O.R., Germany
3 Institute for Research in Operative Medicine (IFOM),
University of Witten/Herdecke, Ostmerheimer Str. 200,
51109 Cologne, Germany
4 Department of Trauma und Orthopedic Surgery,
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt/Main,
Frankfurt am Main, Germany
123
World J Surg
DOI 10.1007/s00268-016-3647-2
Author's personal copy
Untersuchung Becken
„Nicht erkannte“ Beckenfrakturen
C
World J Surg. 2016 Jul 26.
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CBeckenuntersuchung / Pelvic Sling
Becken stabil, Schmerzen re Leiste
Pelvic Binder anliegend
Keine akute Maßnahme notwendig
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Neurologie D
Pupillen isokor, initial Hemiparese re KG 2-3/5
initial Sensibilität re Körperhälfte eingeschränkt
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Unfallfolgen
Penetrierendes Abdominaltrauma• Leberlazeration Moor Grad IV
Offenes SHT• SAB li parietal
• SDH li temporal, keine Mittellinienverlagerung
• Offene Mehrfragmentfraktur Os parietale li
Hemiplegie rechts
Thorax• Lungenkontusionen bds
• Rippenserienfraktur rechts
Becken• Vordere & hintere Beckenringfraktur
Wirbelsäule• LWK 2 Proc. Transversus Fraktur re
AIS
ISS 50
5
3
4
3
1
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Indikation für Damage Control Surgery
o ISS≥16 und /oder
o Schweres Schädel-Hirn-Trauma (AIS≥3)
o Schweres Thoraxtrauma (AIS≥3)
o Instabile Beckenfraktur
o Multiple Frakturen langer Röhrenknochen (Femur, Tibia,
Humerus)
o Persistierend instabiler Kreislauf (RR<90mmHg)
„Damage Control Orthopedics“ Nast-Kolb et al. (2005), Unfallchirurg 108:804-811
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Phase 1
sofort
Blutstillung
Entlastung
Phase 2
Unfalltag
Stabilisierung
Debridement
Intermediär
ca. 2.- 5. Tag
Second Look
Intensivtherapie
Phase 3
ca. ab Tag 6
Verfahrenswechsel
Rekonstruktion
Ziele
Operative Strategie in der Klinischen Versorgung des Polytraumas
Marzi et al. Zentralblatt für Chirurgie 121: 950-962, 1996
Stufenkonzept der operativen Versorgung
Penetrierende Bauchverletzung
SHT
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Stabilisierung und „Damage Control“:
• offene Frakturen
• Kompartmentsyndrome
• Frakturen langer Röhrenknochen
• Luxationen
• Darm- und Harnblasenverletzungen
• instabile Wirbelsäulenverletzungen
Phase 2: Dringliche Operationen
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Phase 3
Osteosynthesewechsel
Osteosynthesekomplettierung
Rekonstruktive Maßnahmen
minimal-invasive Eingriffe
d38
- ISG Schraube
- Supraacetabulärer Fixateur
externe
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ME Fixateur externe
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Schockraummanagement
= interdisziplinäres Management
Traumaleader
Erkennen und Festlegen der Behandlungsprioritäten
Gemeinsame Sprache
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