Insuficienta Mitrala Studenti 2012
-
Upload
adriana-gheorghiu -
Category
Documents
-
view
235 -
download
0
Transcript of Insuficienta Mitrala Studenti 2012
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
1/48
INSUFICIENTA MITRALA
EVALUARE SI TRATAMENT
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
2/48
Anatomia normala a valvei mitrale
Morris M F et al. Radiographics 2010;30:1603-1620
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
3/48
Anatomia normala a valvei mitrale
valve si comisuri
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
4/48
Anatomia normala a valvei mitrale
Zona de coaptare
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
5/48
Anatomia normala a valvei mitrale
Inelul mitral
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
6/48
Anatomia normala a valvei mitrale
cordaje
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
7/48
Anatomia normala a valvei mitrale
muschi papilari
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
8/48
Anatomia normala a valvei mitrale
Morris M F et al. Radiographics 2010;30:1603-1620
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
9/48
Fiziopatologie
Ejectia ventriculului stang
Atriul stang
Vol AS
Presiunea AS
Aorta
Flux antegrad , debit bataie VS
Tahicardie, hiperkinezie pt mentine DC
VTSVS scazut
SISTOLA
DIASTOLA
contractie izovolumetrica
Nu exista relaxare izovolumetrica
Umplerea ventriculara P crescuta din AS se transmite la VS
pres diastolice VS si Vol diastolic VS stress parietal diastolic
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
10/48
MANIFESTARI CLINICE
ANAMNEZA
interval liber de cateva decade
simptomele apar cand se produce decompensarea VS:
Dispnee de efort → EPA, ortopnee, DPN
Oboseala tuse
Fatigabilitate
Mai rar decat in stenoza mitrala:
Hemoptizii Embolii sistemice (FiA)
Angina pectorala – in boala coronariana coexistenta
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
11/48
EXAMEN FIZIC
PALPARE
soc apexian deplasat la stanga si inferior
dublu impuls apexian freamat sistolic la apex
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
12/48
AUSCULTATIE Z 1 diminuat
Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)
Z 3 prezent ( ≠ de IVS)
Suflu sistolic:
holosistolic – imediat dupa Z 1, continua dupa Z 2
protosistolic – in IM acuta (creste rapid presiunea in AS)
mezotelesistolic prolaps de valva mitrala
EXAMEN FIZIC
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
13/48
Caracterele suflului de insuficienta mitrala
maxim la apex, iradiere in axila(poate iradia si catre baza – jet excentric sub VMP)
se modifica putin cu volumul bataie
! IM silentioasa
uruitura diastolica (debit diastolic crescut prin VM)
suflul sistolic - ↓ de ortostatism si Valsalva, ↑ deexercitii izometrice
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
14/48
Diagnosticul diferential al suflului de IM
Stenoza aortica suflu de ejectie maxim in focarul aortic → iradiere pe vasele mari variabil cu volumul bataie
Insuficienta tricuspidiana pe marginea stanga a sternului se accentueaza in inspir
jugulare turgescente si pulsatile
Defectul septal interventricular
maxim parasternal copii
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva se accentueaza in ortostatism, Valsalva
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
15/48
BOALA MITRALA
Predominant IM
Z1 diminuat
Prezenta Z 3
Dublu impuls la
apex
Predominant SM
Z1 accentuat
Clacment de
deschidere a
mitralei (CDM) Suflu sistolic scurt
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
16/48
PARTICULARITATI CLINICE IN
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
CAUZE: Endocardita infectioasa
Ruptura m. papilar/cordaj
Disfunctie de proteza mitrala
CLINIC: Edem pulmonar acut
Suflu descrescator/holosistolic
Galop protodiastolic Semne de HTP si decompensare dreapta
TA scazuta → soc + congestie pulmonara, FC ↑
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
17/48
INVESTIGATII DE LABORATOR
ECG → anomalie de AS
→ fibrilatie atriala→ hipertrofie VS → 1/3 din cei cu IM severa
→ hipertrofie VD → 15%
Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS)
- edem interstitial (IVS)
> SM – cardiomegalie usoara, modif. pulmonare ↑
> IM – cord mare, modificari pulmonare ↓, AS dilatatanevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
18/48
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
19/48
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
20/48
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA
INDICATII ACC/AHA : Evaluarea initiala a - severitatii IM I
- functiei VS I
Determinarea mecanismului I
IM severa asimptomatica, la 6 – 12 luni, pt functia VS I Status cardiac dupa o modificare a simptomelor I
Evaluare postoperatorie I
Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie si
dimensiuni normale VS III
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
21/48
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA
2D:
Cavitati stangi dilatate
Posibile etiologii:
Cordaj rupt
Prolaps VM
Vegetatii
Calcificari/dilatare inel
Consecinte hemodinamice → prognostic preoperator:
Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm
Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
22/48
Insuficienta mitrala - etiologie
Reumatismala
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
23/48
CMD idiopatica
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
24/48
TEE
Endocardita
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
25/48
Cleft valva mitrala
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
26/48
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA
Doppler:
Jet cu velocitate mare, in sistola, in AS
Doppler color: cuantifica leziunea
aria orificiului de regurgitare
volumul regurgitant
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
27/48
Particularitati de evaluare in
insuficienta mitrala acuta
RX - cord de dimensiuni normale sau usor crescute- hipertensiune pulmonara venocapilara
TTE :
AS si VS de dimensiuni normale Hiperkinezie VS
TEE:
Cauza anatomica a IM Severitatea regurgitarii
± Ghidarea interventiei reparatorii
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
28/48
ALTE INVESTIGATII
Cateterism:
INDICATII ACC/AHA
Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive I
Testele neinvazive sunt neconcludente I
Nu se are in vedere interventia chirurgicala III
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
29/48
ALTE INVESTIGATII
Coronarografie:
INDICATII ACC/AHA
Interventie chirurgicala la pacienti cu:
Angina pectorala/ infarct miocardic I
≥ 1 FR pentru boala coronariana I
Cand se suspecteaza etiologia ischemica I
Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de
boala coronariana II b Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de
boala coronariana III
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
30/48
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al etiologiei insuficientei mitrale
Al suflului sistolic
Insuficienta tricuspidiana
Stenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica – HVS + unde T -ample ± unde Q
Defectul septal ventricular
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
31/48
ISTORIA NATURALA
Depinde de
etiologie
severitate - IM usoara/moderata – evolueaza multi aniasimptomatic
- IM severa simptomatica – mortalitate 5% /an debutul (acut/treptat)
starea miocardului VS
afectiuni asociate – valvulare, nevalvulare
Influentata decisiv de tratamentul chirurgical
IM severa cu tratament medical – suprav. la 5 ani – 45%
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
32/48
Schoen F J,St JohnSutton M;Hum Pathol18:568,1987
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
33/48
COMPLICATII
Endocardita infectioasa - deteriorare neasteptata a
starii clinice
Edem pulmonar acut - ! Efort fizic exagerat, ritmrapid (ex: FiA), anemie, hipertiroidie, febra
Embolii sistemice - mai rare decat in stenozamitrala
Fibrilatia atriala - greu de convertit, predictorindependent al supravietuirii postoperatorii
Deteriorarea functiei VS - insuficienta cardiaca
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
34/48
ATITUDINE TERAPEUTICA
REGIM DE VIATA
fara limitarea efortului fizic la pac. asimptomatici, inritm sinusal, cu volume VS normale
eforturi usoare/moderate – simptomatologie minima,
dilatare VS sau fibrilatie atriala
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
35/48
TRATAMENT MEDICAL
REDUCEREA POSTSARCINII VS – beneficiu particular :
↓ impedanta la ejectia in aorta → ↓ volumulregurgitant
↓ dimensiunilor VS → ↓ aria orificiuluiregurgitant
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
36/48
TRATAMENT MEDICAL
IM ACUTA nitroprusiat de sodiu iv la pacientii normotensivi
nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv (dobutamina) la pacientii hipotensivi
Balon intraaortic de contrapulsatie – pentru
stabilizarea preoperatorie
+ tratament antibiotic adecvat in endocarditainfectioasa
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
37/48
TRATAMENT MEDICAL
IM CRONICA
- ASIMPTOMATICI
nu exista tratament medical acceptat in mod
general
Pare logica administrarea vasodilatatoarelordar…
Nu exista studii
In absenta HTA – nu exista indicatii dovedite ale
vasodilatatoarelor la pac. asimptomatici cu functie VS pastrata
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
38/48
TRATAMENT MEDICAL
IM CRONICA
+ Fibrilatie atriala
controlul AV: digitala, blocante de canale decalciu, beta blocante, rar amiodarona
tratament anticoagulant: risc embolic mai
mic decat in stenoza mitrala + FiA; INR optim 2 – 3
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
39/48
TRATAMENT MEDICAL
IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii de
trat chirurgical:
imbunatatirea statusului clinic:
Inhibitori ai enzimei de conversie
Hidralazina
asocierea insuficientei cardiace:
Diuretice Digitala, etc
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
40/48
TRATAMENT CHIRURGICAL
Insuficienta mitrala acuta simptomatica
Insuficienta mitrala cronica severa Simptomatica
Asimptomatica + disfunctie VS
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
41/48
TRATAMENT CHIRURGICAL
TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA
repararea / reconstructia valvei mitrale
inlocuirea valvulara cu pastrarea aparatului mitral
(partial/total)
inlocuirea valvulara cu indepartarea aparatului
mitral
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
42/48
REPARAREA VALVEI MITRALE
AVANTAJE: prezervarea valvei native
evitarea riscurilor asociate protezarii valvulare
mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6 %
pentru inlocuirea valvulara) mentinerea integritatii aparatului mitral –
functie VS si supravietuire mai bune postoperator
! Aparatul mitral este parte integranta din VS,esentiala pentru mentinerea formei, volumului sifunctiei normale
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
43/48
REPARAREA VALVEI MITRALE
DEZAVANTAJE
necesita o tehnica chirurgicala mai performanta, experienta
manevra mai laborioasa – CEC dureaza mai mult
poate eşua!
Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS ( 5 – 10 % ) – prin miscare anterioara sistolica a VMA –
betablocante, incarcare volemica, uneori reinterventie
ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA
CHIRURGICALA EXPERIMENTATA
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
44/48
TRATAMENT CHIRURGICAL – MOMENTUL OPTIM?
Pacienti asimptomatici cu functie VS normala (FE>60%, DTSVS < 45 mm) – nu se recomanda
tratament chirurgical “ profilactic” ( IIb ) Exceptii: ( IIa )
Fibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cusanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara
Hipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus,> 60 mm Hg la efort)
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
45/48
TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacientii simptomatici (simptome de ICC)
cu functie VS normala necesita tratament
chirurgical. ( clasa I )
Se prefera repararea valvulara sau inlocuirea
valvei cu pastrarea aparatului subvalvular
Indicatii chirurgicale in regurgitarea
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
46/48
Indicatii chirurgicale in regurgitarea
mitrala cronica organica
Pacienti simptomatici cu FEVS >30% si VSTS45mm, FEVS 50mmHg in repaus)
Pacienti cu disfunctie severa VS(55mm) cu
probabilitate inalta de reparare mitrala durabila si fara comorbiditati
Pacienti asimptomatici cu functie VS pastrata, probabilitate inalta de
reparare mitrala si risc chirurgical mic IIb
Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 28, 230 –
268.
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
47/48
Algoritm pentru stabilirea tratementului
in regurgitarea mitrala organica cronica
Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 28, 230 – 268.
-
8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012
48/48