Insuficiencia renal aguda en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante la epidemia del clera. Acute renal failure at Cayetano Heredia National Hospital, during the epidemic of Cholera. MIYAHIRA Juan2, ACOSTA Ral3, ZURITA Susana3, TORRES Csar1

1Jefe del Servicio de Nefrologa. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad

Peruana Cayetano Heredia 2Mdico asistente del Servicio de Nefrologa. Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Universidad Peruana Cayetano Heredia. 3Mdicos residentes de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

SUMMARY In order to establish the clinical characteristics and prognostic factors of acute renal failure (ARF) in cholera patients we evaluated 41 cholera patients of our hospital and 59 cholera patients derivate from others hospitals, both with ARF, during the epidemic period in Peru. There were 8675 cholera patients in this period and 41 were complicated with ARF. The incidence rate was 4.73 cases/1000, 28.2% were oliguric and the mortality rate was 9,75%. We used aggresive fluids therapy (to recover blood sexes were equally involved. At admission, hypokalemia was found in 51.65 of patients, hyperkalemia in 8.8% hyponatremia in 47,3% and hypernatremia in 11,8%.. The oliguric ARF was associated with greater level of mean serum urea, mean serum creatinine, initial serum potasium, dialysis requirements (78,8%) vs 29,2%) and mortality rate (24,24% vs 2.08%) than nololiguric ARF. The prognostic factors were oliguric ARF and age above 50 years. KEY WORDS: Acute renal failure, cholera, V. Cholerae.

RESUMEN

Con el objetivo de determinar las caractersticas clnicas y algunos factores pronsticos

de la ira establecida en pacientes con clera, fueron evaluados 41 pacientes con clera

de nuestro hospital que desarrollaron IRA y 59 pacientes con clera con diagnstico de

IRA, traslados de otros hospitales, durante el periodo epidmico en el Per. En el

periodo de estudio fueron atendidos en nuestro hospital 8675 pacientes con clera y 41

desarrollaron IRA. La incidencia de IRA fue de 4.73 casos/mil, slo 28,2% fueron

oligricos y la mortalidad fue de 9,75%, utilizando una terapia de fluidos agresiva

(recuperar la presin arterial lo mas pronto posible). En la totalildad de los pacientes, la

edad promedio fue de 57.2 + 15.7 aos y no hubo predominancia de algn sexo. Al

ingreso 51,65% present kipokalema, 8,8% hiperkalemia, 47.3%, hiponatremia y 11,8%

hipernatremia. Al comparar los pacientes oligricos y no oligricos, se encontr que los

primeros presentaron significativamente mayor nivel de urea, creatinina sricas

mximas, mayor nivel srico al ingreso de potasio, requirieron con ms frecuencia

dilisis (78,8% vs 29,2%) y tuvieron mayor mortalidad (24,24% vs 2,08%). Se encontr

que los factores de mal pronstico fueron: IRA oligrica y edad mayor de 50 aos.

PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal aguda, clera, V. Cholerae.

INTRODUCCIN

El clera es una enfermedad intestinal causada por el Vibrio cholerae, caracterizada

fundamentalmente por una diarrea de tipo secretoria producida por una enterotoxina que

acta a nivel de intestino delgado (1,2,3). La diarrea secretoria es virtualmente isotnica

con el plasma y tiene muchas de las caractersticas de un ultrafiltrado de plasma (1). Los

sntomas y signos de clera son producidos por la prdida de grandes volmenes de

fluido isotnico y alcalino, teniendo como resultado deshidratacin y acidosis

metablica (4).

Las complicaciones en pacientes son principalmente consecuencia de un tratamiento

inadecuado (4).

Se reconoce a la hipoperfusin renal como insulto fisiopatolgico mas importante de la

insuficiencia renal aguda (IRA) intrnseca, en estados de trauma, ciruga, hemorragia y

deshidratacin.

Un descenso crtico del flujo sanguneo renal puede causar una reduccin en la

filtracin glomerular (IRA establecida) (5). Dependiendo de la severidad de la

hipoperfusin renal, el paciente puede desarrollar desde azotemia prerenal hasta

necrosis cortical, pasando por el denominado "sndrome intermedio" y la necrosis

tubular agua en sus formas no oligrica y oligrica (5). Una de las complicaciones mas

grave observada en los pacientes con clera, es la IRA establecida como consecuencia

de una hipoperfusin renal prolongada 83,4).

El objetivo del estudio fue determinar las caractersticas clnicas e identificar algunos

factores de valor pronstico de la IRA establecida en pacientes con clera, atendidos en

nuestro hospital.

MATERIAL Y MTODOS

Se incluyeron 100 pacientes con diagnstico clnico y/o bacteriolgico de clera, que

presentaron insuficiencia renal aguda (IRA) admitidos en el Hospital Nacional Cayetano

Heredia, entre el 1 de Febrero y el 31 de Mayo de 1991.

La IRA fue definida por la presencia de retencin nitrogenada (creatinina srica 1.2

mg/dl) por mas de 24 horas despus de recuperar el estado de hidratacin. No se

incluyeron a los pacientes con retencin nitrogenada de menos de 24 horas de duracin

por corresponder a azotemia pre-renal (5).

Se registraron los siguientes datos: edad, sexo, hospital de procedencia, diuresis diaria,

duracin de la oliguria (si esto ocurra), hematocrito, recuento de leucocitos urea,

creatinina, sodi, potasio, cloro y gases arteriales al ingreso y controles peridicos hasta

la normalizacin o alta de paciente, hemodilisis realizadas y condicin final.

La urea fue determinada por el mtodo de la ureasa utilizando la reaccin de Berthelot;

la creatinina srica por el mtodo de Foln-Wu modificado; sodio y potasio por

fotometor de llama y el cloro empleando el mtodo de titulacin mediante la generacin

de cloruro de plata.

Los criterios para hemodilisis fueron: a) clnico (acidosis severa, edema pulmonar

agudo y estado urmico) y b) urea mayor o igual a 180 mg/dl, la hemodilisis fue

realizada empleando mquinas de mezcla, dializadores de fibra hueca con membranas

de cuprofn o cupramonio de 0.8 y 1.0 m2 y lquido de dilisis con 136 mEq/L de sodio

y potasio a la concentracin requerida por el paciente, segn su nivel srico.

Anlisis estadstico:

Se utiliza la prueba t de Student, para la comparacin de las medias y Chi cuadrado y

prueba exacta de Fisher para el anlisis de proporciones, considerndose significativo

un p

Las caractersticas de la poblacin total y segn sexo, pueden ser apreciadas en la tabla

N 2. Cuarenta pacientes (40%) fueron del sexo femenino y 60 (60%) del sexo

masculino. La edad promedio fue de 57.2+ 15.7 ao con un rango entre 18 y 8 aos,

48/81 (59,26%) fueron no olugricos y 33/81 (40,74%) oligricos; en 19 pacientes no se

tuvo datos del volumen urinario en el hospital de origen.

La duracin de la hospitalizacin fue 11.37+6.22 das con un rango entre 1 y 43 das. El

55% de los pacientes recibi tratamiento dialtico y la mortalidad fue 15%. La urea

srica mxima fue 224.00+ 96,14 mg/dl (rango: 36.14 a 457.3), la creatinina srica

mxima fue 8.54+ 4.00 mg/dl (rango 1.4 a 18.0), el sodio srico al ingreso fue 134.75 +

7.33 mEq/L (rango: 119 155), el potasio srico de ingreso fue 3.75 + 1.20 mEq/L

(rango: 1.9 a 7.2), el cloro srico al ingreso fue 111.38+ 9.33 mEq/L (rango: 92 a 126),

el bicarbonato srico al ingreso fue 7.41+3.55 mEq/L (rango: 1.8 a 19.9), el pH arterial

al ingreso fue 7.19+ 0.10 (rango: 7.0 a 7.46), el hematocrito al ingreso fue 38.36+ 6.84

(rango: 21 a 53) y el recuento leucocitario al ingreso fue 13,500+5430 / mm3 (rango:

5,800 a 39300).

Se encontr diferencia significativa entre sexos, en edad, creatinina srica mxima

(p

Todos los fallecidos tenan mas de 50 aos de edad, no encontrndose diferencias en

relacin al sexo (figura N 4), pero si en la forma de IRA. La mortalidad fue mayor en

los oligricos, en forma significativa (24,24% y 2.08%, respectivamente, p

No se encontr diferencia significativa en la mortalidad de los pacientes con nivel de

urea srica mxima

intermedias que incluyen al sndrome intermedio y la IRA establecida en sus formas no

oligrica y oligrica (5).

En las 2 dcadas previas a 1963, la tasa de mortalidad en pacientes adultos con clera

demostrado bacteriolgicamente y tratados con un rgimen tradicional, era mayor del

30%. Estas muertes principalmente eran por shock hipovolmico, acidosis e

insuficiencia renal (8,9). En un estudio preliminar en 1963, de 32 pacientes con clera

21 (65,62%) desarrollaron IRA, con una mortalidad de 23,8% en los pacientes con sta

complicacin (9). Posteriormente Carpenter (10), utilizando una terapia mas agresiva

en 40 pacientes con clera encontr que ninguno desarroll IRA, en contraste con el

grupo que recibi rgimen tradicional, quienes en el 50%, desarrollaron IRA. En

nuestro hospital la incidencia de IRA fue de 7.09 casos/mil al inicio de la epidemia y de

2.46 casos/mil al 4 mes de la epidemia. Esta baja incidencia quizs se debe a que los

pacientes acudan tempranamente y a que desde el inicio de la epidemia se utiliz una

terapia de reemplazo agresiva, con la finalidad de recuperar la presin arterial lo mas

pronto posible.

En nuestro hospital la forma no oligrica fue la mas frecuente (68,3%), tal como se

describe para IRA de otras etiologas (5,11) y la mortalidad de los pacientes con IRA

fue slo 9.75%. Las diferencias observadas con los pacientes de otros hospitales, se

pueden deber a que fueron p