Insuficiencia renal
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CAUSAS DE NEFROPATIA TERMINAL
• Diabetes 34.2%• Hipertensión 29.4%• Glomerulonefritis 14.2%• Enfs. Quisticas 3.4%• Nefritis intersticial 3.4%• Nefropatía obstructiva 2.3%• Colagenopatías 2.2%• Cáncer 1.3%
INCIDENCIA
• Estadisticamente en EUA aproximadamen-te 260,000 pacientes ameritan de tratamiento anualmente por nefropatía terminal y se efectuan aproximadamente 214000 dialisis.
EXPECTATIVAS DE VIDA.
– Las esperanzas de vida en el paciente nefrópata disminuyen considerablemente:
– NORMAL NEFROPATA
– 49 años: 29.8 años 49 años: 7 años
– 59 años: 21.6 años 59 años: 4.5 años
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• DEFINICION:
PADECIMIENTO DONDE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR SE REDUCE ABRUPTAMENTE.
“OLIGURIA”
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• El volúmen urinario ( generalmente es reducido) < de 400 ml.
Sin embargo si los mecanismos de concentración renal son deficientes, el vol. puede ser normal e incluso aumentado.
( IRA de gasto alto ó No oligúrica )
CAUSAS DE INSUFICIENCIA PRERRENALES:
• 1.- DESHIDRATACION : Quemaduras hemorragias,perdidas gastrointestinales y renales,
• 2.- COLAPSO VASCULAR POR SEPSIS “pérdidas a un tercer espacio”
CAUSAS PRERRENALES:
• GASTO CARDIACO REDUCIDO: Insuficiencia cardiaca, Infarto de miocardio,Taponamiento cardiaco, arritmia.
FUNCIONALES-HEMODINAMICAS:
• VASODILATACION: Septicemia, Reac- ción anafiláctica, antihipertensores: IECA, Medicamentos:
AINEs, Ciclosporina. Síndrome hepato-renal.
CAUSAS PRERRENALES
VASCULARES:
1.- ATEROEMBOLIA.
2.- ANEURISMA DISECANTE DE LA
AORTA.
3. HIPERTENSION MALIGNA.
CAUSAS RENALES ó PARENQUIMATOSAS
1.- ESPECIFICAS:
a.- GLOMERULONEFRITIS
b.- NEFRITIS INTERSTICIAL
c.- TOXINAS
d.- S. HEMOLITICO UREMICO
2.- INESPECIFICAS:
a.- NECROSIS TUBULAR AGUDA
b.- NECROSIS CORTICAL AGUDA
CAUSAS POSTRENALES:
RIÑON: Necrosis papilar, Pérdidas protéicas
Carcinoma, T. De Wilms, Riñón Poliquístico, Riñón ectópico,
URETER: Cálculos bilaterales, calculo en riñón único, ligaduras, lesiones postradiación, tumores, reflujoV.U.
VEJIGA,
URETRA.
Obstrucción de cuello vesical, válvulas uretrales, tumores de la uretra, cuerpos extraños.
INSUFICIENCIA RENAL
• PRERENAL: Denota una perfusión inadecuada por volumen intravascular reducido.
• Sintomatología: Se quejan de sed , mareo ortostático, datos de deshidratación, antecedente de pérdida de líquidos.
• EF: cambios posturales de la TA y del pulso
INSUFICIENCIA PRERRENAL
• LABORATORIO:
• Oliguria
• Osmolaridad > 600 mOsml/l
• Sodio < 20 mOsml/l
• Densidad específica > de 1025
INSUFICIENCIA PRERRENAL
• LABORATORIO:
• LA RELACION EN SANGRE DE NITROGENO UREICO-CREATININA QUE NORMALMENTE ES DE 10:1, CON FRECUENCIA ESTA AUMENTADA
• OTROS: PVC generalmente disminuida.
Insuficiencia renal aguda contra azoemia prerrenal
I.R.A. AZOEMIA PRERENAL
Osmolaridad urinaria mOsm/l < 350 > 500
Urea urinaria/plasmática < 10 > 20
Creatinina urinaria/plasmática > 20 > 40
Na urinario ( mEq/l ) > 40 < 20
Indice de Insuficiencia renal > 1 < 1
INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL
IRA Azoemia prerrenal
Sodio Urinario Creatinina Urinaria/plasmatica
> 1 < 1
TRATAMIENTO
• LA SOBRECARGA DE LIQUIDOS: Sirve como diagnóstico y a la vez es terapéutica.
• 300 – 500 ml administrados I.V. Rapidamente de solución fisiológica ó 125 de manitol al 20%.
• Los incrementos del vol. Urinario a mas de 50 ml por hr. Se le considera una buena respuesta. Caso contrario REVALORAR¡
TRATAMIENTO
• La tardanza en el manejo favorece NECROSIS TUBULAR AGUDA.
• vasopresores DOPAMINA 1-5 µg/kg/min
( restaura la presión sanguinea sistémica mientras mantiene flujo renal sanguineo )
Insuficiencia Intrarenal ó parenquimatosa: Específica.
• Recordar las causas : Glomerulonefritis y Nefritis intersticial, síndrome urémico agudo, y nefropatías tóxicas.
• HC: Procesos infecciosos en garganta ulceras, Infección del tracto respiratorio, antimicrobianos. , medicamentos I.V. y drogas ilícitas.
• Dolor lumbar bilateral y hematuria macro.
Insuficiencia renal intraparenquimatosa.
• DATOS DE LABORATORIO: • ORINA: Gran cantidad de eritrocitos y
leucocitos, cilindros celulares y granulosos.• Microscopía de contraste de fase:
Eritrocitos dismórficos. En la nefritis intersticial alérgica pueden
observarse eosinófilos y la Concentración de sodio puede variar de 10 a 40 mEq/l.
Insuficiencia renal intraparenquimatosa.
• LABORATORIO cont....• En sangre, con frecuencia los componentes del
complejo sérico disminuyen durante el depósito de complejos inmunes.
• En pocas enfermedades pueden identificarse los complejos inmunes circulantes.
• Otras pruebas pueden manifestar trastornos como el Lupus eritematoso ( Cels L.E.)
Insuficiencia renal parenquimatosa.
• LABORATORIO: cont...• En el síndrome hemolítico urémicose observan
trombocitopenia y alteraciones en la estructura de los eritrocitos,en el frotis.
• QS las cifras de urea y creatinina se alteran en la medida de la severidad de la patología renal y el tiempo de evolución. Al igual
• BH generalmente se verá anemia que será dependiente de la causa y tipo de la nefropatía, además del tiempo de evolución.
TRATAMIENTO
• CONSISTIRÁ BASICAMENTE EN :
1.- Eliminar infección
2.- Respuesta antigénica
3.- Tóxicos.
4.- Inmunoterapia
5.- Anticoagulantes
6.- Uso temporal de plasmaféresis.
7.- Diálisis de apoyo.
Insuficiencia renal intraparenquimatosa: Inespecífica• Recordar causas: necrosis tubular aguda y
cortical aguda, esta última con anuria y coagulación intravascular intrarenal, de mal pronóstico. Generalemente adquirida en hospitales. Mas propensos los ancianos después de episodios de hipotensión. Y en los pacientes expuestos a inhibidores de prostaglandinas y AINEs se aumenta riesgo
Insuf. Renal intraparenquimatosa: Inespecifica• SINTOMAS Y SIGNOS: No hay mejoría
con la administración de soluciones IV. • Los síntomas de uremia son raros. • LABORATORIO: • La densidad específica de la orina entre
1005 y 1015. Puede elevarse en el período agudo.
• Osmolaridad : baja < de 450 mOsm/l
Insuficiencia renal intraperenquimatosa: Inespecífica• LABORATORIO: cont....
• EGO: Células tubulares y cilindros granulosos, la orina suele ser de color café lodoso.
• Si se efectúa prueba para detectar sangre y es positiva es importante determinar presencia de Mioglobina.
TRATAMIENTO
• Reducir la aministración de líquidos solo reponer de acuerdo a las pérdidas. Glucosa y aminoácidos esenciales ( reducir estado de catabolismo protéico)
• Determinaciones tempranas de la tasa de aumento de creatinina, nitrógeno ureico y electrolitos, para determinar uso anticipado de diálisis.
TRATAMIENTO
• Vigilancia cercana del POTASIO sérico y efectuar en forma seriada ECG para determinar hiperkalemia
• Las preparaciones con calcio IV pueden prevenir la irritabilidad cardiaca en caso de Hiperkalemia,ademas de:
• Kayexalato VO o por enema• Bicarbonato de sodio IV• Glucosa e insulina IV
TRATAMIENTO
• Debe valorarse la diálisis ( peritoneal o hemodialisis) en caso de hipercalemia, sintomas de uremia ó sobrecarga de líquidos ( edema Pulmonar )
• Diálisis: Intermitente o continua ( técnicas arteriovenosas o venovenosas de hemofiltración.
• En la mayoría de los casos la insuficiencia es reversible en 7 a 14 dias aunque pueden quedar secuelas sobre todo en ancianos.
INSUFICENCIA POSTRENAL
• Recordar las causas: Obstrucción al tracto urinario : Cálculos, tumores, ligaduras , patología obstructiva crónica con hidronefrosis secundaria ( HPOB, Reflujo VU etc.) fibrosis retroperitoneal.
• SINTOMATOLOGIA. Relacionada con la causa, puede ser aguda o crónica
INSUFICIENCIA POSTRENAL
• LABORATORIO: • El Urianálisis no es de mucha ayuda. • QS: presentará alteraciones de acuerdo al
tiempo de la causa desencadenante y el daño renal ( aumentos de la Urea y creatinina )
• BH: igualmente dependerán los hallazgos al daño renal observado.
TRATAMIENTO.
• DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DE
LA CAUSA
EN CASOS AGUDOS EN DONDE ES POSIBLE PASAR UN CATETER DOBLE “J” AYUDARA A EVITAR DAÑO PROGRESIVO Y MEJORARA PRONTO LA FUNCION RENAL.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
RESUMEN:
• PRIMERAS ACCIONES:
1.- Exclusión rápida de causas pre y post- renales
2.- Furosemida i.v., Manitol i.v.
3.- Determinación de la etiología.
MANEJO I.R.: RESUMEN
• CLINICA:• Medición diaria del peso corporal y balance de
líquidos.• Valoracion de hidratación y estado de conciencia.• Checar pericarditis o pulmón húmedo.• Control fondo de ojo, protección de venas de
antebrazo.• Valoración de neuropatía, edo. Psicógeno, familiar
y laboral y estado coronario.
MANEJO I.R. : RESUMEN
• ANALISIS:
• SUERO: Electrolitos, parámetros renales, osmolaridad, proteinas, gasometría, amilasa, lípidos etc.
• ORINA: Constantes urinarias, bacteriología osmolaridad, depuración de creatinina, urea electrolítos, albúmina.
MANEJO I.R.: RESUMEN
• ANALISIS:
• HEMATOLOGIA: Serie roja y blanca, plaquetas, coagulación.
• GABINETE: Ecografía abdominal, Rx de torax.
• OTRAS PRUEBAS: ECG, Serología hepática, TAC, gamagrama renal.
MANEJO I.R.: RESUMEN
• ALIMENTACION:
• Restricción salina, restricción de líquidos (regla: eliminación diaria + 500 ml, excepto en caso de poliuria) Proteínas: equilibrar al menos las pérdidas, 40 grs/día
MANEJO I.R.: RESUMEN
• PRINCIPIOS TERAPEUTICOS:
• La dosificación de medicamentos deberá acompasarse a la función renal actual. Corrección de hiperpotasemia, tratamiento de la HTA. Corrección de la acidosis, diuréticos de asa, profilaxis ulcerosa, control de anemia, tratamiento de la osteo-patía, vacunación contra la hepatitis.