Insuficiencia Cardiaca Aguda

Dra. C. Giovanna Cárdenas GarcíaMedicina de Emergencias H. N. E. R. M.2005

Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA): Es el estado de rápida descompensación

con síntomas y signos secundarios a una función cardiaca anormal, con o sin enfermedad cardiaca previa. Por:

Disfunción sistólica Disfunción diastólica Anormalidades del ritmo cardiaco Anormalidades de la precarga o post carga

ICA

Causas y Factores Precipitantes en (ICA)

Descompensación de la ICC Síndromes Coronarios Agudos (60-70%)

IMA/Angina inestable de gran extensión y disfunción miocárdica

Complicación mecánica del IMA IMA de ventrículo derecho

Crisis hipertensiva Arritmia aguda (TV, FV, FA, fluter u otra TPSV) Regurgitación valvular: endocarditis, ruptura de cuerda

tendínea Estenosis valvular aórtica severa Miocarditis aguda severa Taponamiento cardiaco Disección aórtica Cardiomiopatía post parto

Factores precipitantes no cardiovasculares: Sobrecarga de volumen Infecciones (sepsis y neumonía) Accidentes cerebral severo Después de una cirugía mayor Asma Abuso de drogas Abuso de alcohol Feocromocitoma

Síndromes con Gasto alto: Sepsis Crisis de tirotoxicosis Anemia Shunts

Causas y Factores Precipitantes en (ICA)

Injuria miocárdicaIMA

Post carga:•Crisis hipertensiva•Arritmias, etc.

Injuria miocárdica previa

Remodelación

ICC

Deterioro crítico de VI Condición precipitante•Anemia•Enf. Tiroidea, etc.

Gasto Cardiaco?Presión de llenadotensión de la pared

Disminución del flujo urinario

Volumen sanguíneoResistencia vascular

Taquicardia

Perfusión coronaria?

Acidosis, radical carga

Gasto cardiaco bajo

Hipotensión

Perfusiónperiférica

Remodelación:•Isquemia•Fibrosis•Muerte miocitos

•Apoptosis•Necrosis

Hipertrofia

Activación neuroendocrina•SN simpático•Sist. Reticular activador ascendente•ADH, endotelina, etc.

Disregulación de lacontractibilidad:•Mecanismo Frank Starling?•Interrelación: frecuencia y fuerza?•Catecolaminas refractarias

Incremento deconsumo de O2

Condiciones Clínicas:

1. Paciente de 50 años, con episodio de cuadro de resfrío, nota disnea a moderados esfuerzos (al caminar 3 cuadras hace 1 dia). Ex. Fisico: FV normales. LOTEP. Ap. resp: crépitos y subcrépitos en bases. Ap cvc: se ausculta S3. Resto de ex. normal.

ICA descompensada (nueva o descompensación de una ICC), con signos y

síntomas leves.

Miocarditis Viral?

Condiciones Clínicas:

2. Paciente de 64 años, antecedente de HTA, hipercolesterolemia, con episodio de cuadro de cefalea, disnea severa Ex. Físico: FV PA 200/140 mmHg. Polipneico, cianótico. Ex. Físico: Agitado, Ap. resp: crépitos y subcrépitos en ACP. Ap cvc: RC taquicárdicos.

ICA Hipertensiva: con signos y síntomas asociados a alta HTA y función ventricular

izq relativamente preservada; Rx torax: edema agudo de pulmón.

Condiciones Clínicas:

3. Paciente de 65 años, ingresa con severa insuficiencia respiratoria no puede hablar, cianótico, ortopnea Ex. Físico: FC 110 FR:45 PA 120/80 mmHg. Sat O2 < 90%. Ap. resp: crépitos y subcrépitos bilateral. Ap cvc: se ausculta S3. Hepatomegalia y edema de m. inferiores..

ICA descompensada: Edema Agudo de Pulmón (verificado con Rx. tórax

Condiciones Clínicas:4. Paciente de 70 años, con episodio dolor torácico,

náuseas, desvanecimiento, cianótico, diafórético. Ex. Físico: PA: 60 mmHg palpatoria FC100 FR 36 Sat <90%. Despierto. Ap. resp: MV pasa acp. Ap cvc: RC de muy baja intensidad. GU: diuresis (-) hace 12 horas

Shock Cardiogénico: hipoperfusión tisular inducido por una insuficiencia cardiaca después de corregir la pre-

carga:

•Hipotensión arterial: < 90 mmHg ó disminución > 30 mmHg de PAM

•Disminución del flujo urinario < 0.5 ml/kg/h

•Frecuencia cardiaca > 60 por minuto

•Con o sin evidencia de congestión pulmonar

Condiciones Clínicas:

5. Paciente de 53 años, antec. Hipertiroidismo no toma medicación hace 5 meses, con episodio dolor torácico y palpitaciones, presenta disnea. Ex. Fisico: Pa 120/80 mmHg FC 180 x mint. FR 36 x mint. LOTEP. Piel caliente, Ap. resp: crépitos y subcrépitos en bases. Ap cvc: RC taquicardicos. Resto de ex. normal.

ICA descompensada por gasto cardiaco alto

Hipertiroidismo descompensadoSepsis e hipertiroidismo?

Condiciones Clínicas:

6. Paciente de 63 años, con episodio de incremento de volumen abdominal, mareos, nota edema marcado de miembros inferiores. Ex. Fisico: PA 80/60 mmHg FC 80 FR 20 LOTEP, IY (3+). Ap. resp: MV pasa bien en acp. Ap cvc: RC rítmicos. Addomen: hepatomegalia.

ICA derecha, existe el Síndrome de bajo gasto cardiaco.

Killip T, Kimbail Jt. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. Am J Cardiol 1967; 20 : 457 - 464.

Forrester J Diamond Gk Chatterjee et al. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets. N Engl J Med 1976; 295 : 1356 - 62, 1404 - 1413

Estatus Clínico FC PAS GC PCP Killip/Forrester

Diuresis

Hipoper-fusión

Hipoperfusión (órgano)

I. ICA +/- N N Leve K II/ F II + +/- -II: ICA con hipertensión / crisis hipertensiva

+/- > 18 K II-IV/ F II-III

+/- +/- + con síntomas

SNC

III: ICA con EAP

+ N K III/ F II + +/- -

IVa. Shock cardiogénico/ sind. Gasto bajo

+ N <2.2 > 16 K III-IV/ F IV + +

IVb. Shock cardiogénico severo

90 < 90

< 1.8

> 18 K IV/ F IV ++ +

V. ICA con gasto alto

+ +/- + +/- K II / F I-II + - -

VI. ICA de ventrículo derecho

F I +/- +/- +/-

ICA Características Clínicas y Hemodinámicas

Historia Clínica: Buscar:

Antecedentes: enf. coronaria, insuf., obesidad, renal en diálisis, diabetes, EPOC, ICC, anemia, hipertiroidismo, arritmias, HTA, asma, EAP anteriores, valvulopatías, Qx cardiaca, enf. Virales recientes, embolismo pulmonar, tabaco, alergias, medicamentos, etc.

Enfermedad actual:sobrehidratación, dolor torácico, palpitaciones, disnea, trastorno de sensorio, diaforesis, cefalea, fiebre, dolor abdominal, edema de miembros inferiores, derrame pleural, trauma torácico, etc.

Ex. Físico: Buscar: Reducción del gasto cardiaco Hipoperfusión tisular Incremento de la presión capilar pulmonar Congestión tisular

ICA Disfunción ventricular Izquierda

Disnea Expectoración rosácea Cianosis PA normal o elevada

Ex físico: Crépitos y subcrépitos en

pulmones RC con galope (S3 Y S4)

Rx Tórax: congestión pulmonar o edema

Relacionadas con disfunción ventricular izquierda:

Cardiacas: Disfunción miocárdica existente Isquemia miocárdica Disfunción valvular mitral ó

aórtica Arritmias Tumores de ventrículo izquierdo

Extracardiacas HTA severa Estados de GC alto (anemia,

etc.) Estados neurogénicos (tumores,

tec)

ICA Disfunción Ventricular Derecha

Clínica: Fatiga Edema de miembros inf. Tensión abdominal

(congestión hepática, ascitis)

Respiración entrecortada (derrame pleural)

Ex. Físico: Ingurgitación yugular Ap resp: derrame pleural Ap cvc: derrame

pericardio Abd: hepatomegalia,

ascitis GU: oliguria

Relacionado a disfunción ventricular derecho y pulmonar

Exacerbaciones de enfermedad pulmonar crónica: hipertensión pulmonar, enf. Pulmonares masivas (neumonias, TEP)

IMA de ventrículo derecho Disfunción de val. Tricúspide Enf pericardio aguda o

subaguda

No cardiacas: Síndromes

nefrótico/nefrítico Enf. Hepáticas terminales Tumores secretores de sust.

vasoactivas.

Exámenes de Laboratorio

Gases Arteriales EKG Rx Tórax Hemograma Bioquímica: Glucosa, creatinina, úrea, electrolitos,

perfil hepático, etc. Enzimas cardiacas: troponina, CPK MB Perfil de coagulación Dimero D Ecocardiografía y doppler Angiografía

Dg. definitivo

Algoritmo de dg.

Tto. definitivo

ICA Inmediata resucitación

Distres o dolor

Sat O2 > 95%

Frec. Cardiaca: normal y rítmica

PA > 70 mmHg

Precarga adecuada

GC adecuado, acidosisMetabólica revertida, Satv > 65%Perfusión de órganos adecuada

SI

NO

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

RCP-RCPA

Analgesia y sedación

Incrementar FiO2,Considerar VM no invasiva

Marcapaso, Antiarrítmicos, etc.

Vasodilatadores,Diuréticos si sobrecarga volumen

Fluidos

Inotrópicos y manejo de post carga

Reevaluar constantemente

Monitoreo

invasivo

OXIGENOTERAPIA

•Másc. de Reservorio FiO2 100%

•Másc. de Venturi (EPOC) FiO2 50%

•Cánula Binasal (ICA LEVE)

•MONITOREO: Pulsoxímetro

•PREVENIR: Equipo de Vía Aérea y Equipo de Paro

Soporte Ventilatorio Soporte ventilatorio

no invasivo (sin TET) CPAP Ventilación con presión

positiva no invasiva (NIPPV)

Soporte Ventilatorio Invasivo•ntubación endotraqueal•Ventilación Mecánica

•Fatiga muscular: respiración

disminuye, hipercapnea y

confusión mental.

•Si EAP no responde a

tratamiento convencional

Marcapaso •Externo•Transitorio

Estable:•Drogas

Inestable•Cardioversión

•Drogas antiarrítmicas•Vías periféricas•Catéteres Centrales: Introducer•Equipos Volutrol•Bombas de Infusión

Desfibrilador:•Desfibrilación•Cardioversión•Marcapaso Externo

Sedación y Analgesia

Clorhidrato de Morfina Narcótico Produce: venodilatación,

dilatación arterial leve y reduce frecuencia cardiaca

Dosis: ClNA 9o/oo 10 cc + Morfina

10 mgr Aplicar 3-5 mg EV cada 10-

20 mint

PRECAUCION: HIPOTENSIÓN

Vasodilatadores: Nitratos:

Disminuyen la congestión pulmonar sin comprometer el volumen o incrementar la demanda de O2.

Producen venodilatación, vasodilatación arterial y coronaria

Nitratos + furosemida bajas dosis son mejores que altas dosis de furosemida.

Dosis en bolo de nitratos, son más efectivas que furosemida….. Pero efecto de tolerancia se incrementa 16-24 horas

Indicación: ICA asociado a síndromes coronarios agudos

Presentaciones: VO:

Dinitrato de isosorbide 1-3 mg Isorbide 5 mgr.

Inhalatoria (glyceril trinitrato) spray 400 µg 2 puffs cada 5-10 mint.

EV : Nitroglicerina amp 50 mg + Dext 5% 250cc

Iniciar 5 ml/h y aumentar gradualmente Dinitrato de Isosorbide frascos 100 mg + Dextrosa 5%

150cc Dosis: 1-10 mg/h

Vigilar: Hipotensión Arterial, suspender se PA < 100-90 mmHg No usar en estenosis aórtica

Vasodilatadores:

Nitroprusiato de Sodio: Vasodilatación arterial Indicación: ICA hipertensiva o

regurgitación mitral Presentación: amp 50 mg Dosis:

Infusión Dext 5% 250 cc + 50 mg de Nitroprusiato

Dosis 0.3-0.5 µg/Kg/mint

Toxicidad: tiocianato y cianuro (insuf. renal y hepática)

Vasodilatadores:

Nesiritide Péptido natriurético

humano tipo beta Vasodilatador venoso,

arterial y coronario Reduce la precarga y

postcarga, incrementa el GC sin efectos inotrópicos directos.

Indicación: Bolo 2 mcg/kg Infusión 0.01

mcg/kg/mint.

Vasodilatadores:

DiuréticosSeveridad de retención de

fluidos

Diuréticos Dosis (mg)

Comentarios

Moderada Furosemida oBumetanide oTorasemida

20-400.5-110-20

VO o EVDosis según respuestaMotinorear: PA, electrolitos y creatinina

Severa Furosemida

Bumetanida oTorasemida

40-1005-40 mg/h1-420-100

EVInfusiónVO o EVoral

Refractaria + Hidroclorotiazida oMetolazona oEspironolactona

25-50 2v/dia2.5-10 1v/dia25-50 1v/día

No IRC vigilar K

Alcalosis, refractario a diuréticos y tiazidas

AcetazolamidaDopaminaDobutamina

0.5 EVConsiderar hemodiálisis si hay insuf. renal

Agentes Inotrópicos“Están indicados ente la hipoperfusión periférica (hipotensión,

disminución de función renal) con o sin congestión o edema pulmonar refractario a diuréticos y vasodilatadores en óptimas

dosis”

Inotrópico Bolo Infusión

Dobutamina no 2-20 mcg/kg/mint

Dopamina no < 3 mcg/kg/mint3.-5 mcg/kg/mint> 5 mcg/kg/mint

Milrinone 25-75 mcg/kg por 10-20 mint. 0.375-0.75 mcg/kg/mint

Enoximone 0.25-0.75 mg/kg 1.25-7.5 mcg/kg/mint

Levosimendan 12-24mcg/kg por 10 mint. 0.1 mcg/kg/mint 0.05-0.2 mcg/kg/mint

Norepinefrina no 0.2 mcg/kg/mint

Epinefrina Bolo:1 mg EV resucitación, repetir cada 3-5 mint

0.05-0.5 mcg/kg/mint

Drogas

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

No tienen indicación temprana en ICA La dosis inicial debería ser baja e incrementar

progresivamente después de la estabilización (48 horas), con monitoreo de la PA y de la función renal. La duración de la terapia debe ser por 6 semanas

Beta bloqueadores: CONTRAINDICADOS EN ICA Se pueden utilizar en caso de isquemia cardiaca

asociado a arritmia, sin congestión pulmonar Pueden iniciarse en pacientes con ICC después de 4

días de la agudización del cuadro.

A. Vía aérea/ TET?B. Oxigenoterapia / VM no invasiva/ VM

C. Evaluar FVOXIGENO, VIA Y MONITOR

Antecedentes e Historia Clínica

Gases ArterialesEkgRx tóraxEx. Laboratorio

Hipotensión

Normotensión

Hipertensión

Edema Agudo Pulmón

•ClNa 9 o/oo 50cc• Inotrópicos

•Dopamina•Dobutamina•Noradrenalina

•Balón de Contrapulsación

EcocardiogramaAngiografía

•Diuréticos•Morfina•Nitratos•Anticoagulación?

SI

Inotrópicos: •Dobutamina

NO

HipotensiónNormotensiónHipertensión

•Diuréticos•Vasodilatadores:

•Nitroprusiato Na•Nitratos

•Analgesia

Diuréticos

ALGORITMO ICA

Bibliografía

http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/ACUTE_HEART_FAILURE.htm?top

http://www.cardiocaribe.com/newsite/folder/profesionales_icc.htm

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono5/barcu2T1.gif&imgrefurl=http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono5/barcu2e.htm&h=245&w=349&sz=4&tbnid=t07BABlcvRoJ:&tbnh=81&tbnw=115&start=1&prev=/images%3Fq%3Dshock%2Bcardiogenico%26hl%3Des%26lr%3D

http://www.sciosinc.com/pdf/natrecorpi_final.pdf http://tratado.uninet.edu/c010505.html

Muchas Gracias