Insuffisancehepatiqueaigue

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Insuffisance hépatique aigue sur hépatopathie chronique

Acute on Chronic Liver Failure (ACLF)

Pr Faouzi SALIBA

Hôpital Paul Brousse - Villejuif - FranceUniversité Paris-Sud, UMR-S 785 et

Unité INSERM 785, Villejuif, France

[email protected]

Terme décrit pour la 1ère fois par R. Jalan en 2002 pour illustrer les

décompensations aiguës graves d’une hépatopathie chronique au stade de

cirrhose.

De plus en plus utilisée dans la littérature anglo-saxonne

Beaucoup de confusion :

Définir l’événement aigu ou du facteur déclenchant

Plusieurs situations d’ IHA

Définir l’hépatopathie chronique sous-jacente

Insuffisance hépatique aigue sur hépatopathie chronique (ACLF)

ACLFDécompensation aiguë d’une cirrhose

Facteur précipitant

Hémorragie digestiveRéactivation virale

MédicamentsAlcool ( HAA)

Infection liquide d’ascitePneumopathie

SIRSSepsis

AméliorationRécupération fonction hépatique antérieure

Partielle ou totale

AggravationDégradation fonction hépatique antérieure

Insuffisance hépatique (Ictère, TP)Ascite, encéphalopathie

Sortie HôpitalDécès

Défaillance d’organes

Mortalité des Patients Cirrhotiques admis en Réanimation

%

SOFASAPS IIMELDChild Pugh

Patients Cirrhotiques admis en Réanimation Scores Pronostics (AUC-ROC)

Population globale n=377

Test AUC

SOFA 0.92

SAPS II 0.89

MELD score 0.82

Child Pugh 0.79

Sens

ibili

té

1 - SpecificitéLevesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.

SOFA ≤ 10.5

SOFA > 10.5

88.9%

22.4%

Survie à 2 mois selon le score SOFA

p < 0.001

Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.

Meld < 28.5

Meld ≥ 28.5

84.2%

36.2%

Survie à 2 mois selon le score MELD

p < 0.001

Mortalité par défaillance d’organes définie par un score SOFA ≥ 3

2.8%

18.2%

52.5%

90.6%

Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.

EASL-CLIF (Chronic LIver Failure) Consortium Group

GENERAL AIMS

To investigate pathophysiology, precipitating events, clinical course and outcome of ACLF in patients with cirrhosis admitted to the hospital for a complication of liver disease.

SPECIFIC AIMS To understand molecular mechanisms of acute-on-chronic liver failure

To elaborate diagnostic criteria that may be applicable in clinical practice

To identify patients who are at risk of developing acute-on-chronic liver failure in whom preventive interventions should be developed

To elaborate a prognostic index able to accurately assess 28-day mortality

To identify biomarkers for acute-on-chronic liver failure

EASL-CLIF - CANONIC Study Acute on Chronic liver Failure in Cirrhosis

Acute on Chronic Liver Failure (ACLF)

Survenue chez un patient ayant une maladie chronique du foie de 3 composants:Décompensation aiguë d’une cirrhose

Hémorragie, infection, virus/alcool/médicament induite…

Défaillance d’organe et

Un taux de mortalité élevé

Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437

Définition

Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) is a Distinct Syndrome that Develops in Patients

with Acute Decompensation of Cirrhosis

RICHARD MOREAU, RAJIV JALAN, PERE GINES, MARCO PAVESI, PAOLO ANGELI, JUAN CORDOBA, FRANCOIS DURAND, THIERRY GUSTOT, FAOUZI SALIBA, MARCO DOMENICALI,

ALEXANDER GERBES, JULIA WENDON, CARLO ALESSANDRIA, WIM LALEMAN, STEFAN ZEUZEM, JONEL TREBICKA, MAURO BERNARDI, and VICENTE ARROYO

for the CANONIC Study Investigators of the EASL–CLIF Consortium

Gastroenterology 2013; 144:1426–1437

Décompensation aigue d’une maladie chronique du Foie

L’étude CANONIC Recrutement : 2149 patients cirrhotiques évalués prospectivement dans 12 pays

et 29 hôpitaux européens Période de recrutement : De Février à Août 2011 Critères d’Inclusion

Patients avec cirrhose admis à l’hôpital pour plus d’un jour pour le traitement d’une complication de leur maladie hépatique

Pricipaux critères d’exclusion

Patients admits pour des investigations ou procédures programmées Décompensation dans les suites d’une hépatectomie partielle. CHC en dehors des critères de Milan. Maladie chronique extra-hépatique sévère


Recrutement et pronostic des patients selon la présence ou non d’ACLF

2149 patients hospitalisés pour décompensation aiguë d’une cirrhose

1343 patients cirrhotiques inclusAlcool (51,9%), VHC (19,5%), les 2 (9,6%)

et autres 18,9%)

Patients exclus n= 806- Hospitalisation programmée: 234- CHC hors critères de Milan: 224- Refus consentement:133- Maladie extra-hépatique: 77- VIH : 58 et autres raisons (80)

Pas d’ ACLF à l’inclusion ou durant l’évolution des 28j

n=928 (69,1%)

ACLF à l’inclusion n=303 (22.6%)

Mortalité sans transplantation

A 28 jours: 33,9% A 90 jours: 51,2%

ACLF durant l’évolution des 28j après inclusion

n=112 (8,3%)


A 28 jours: 29,6% A 90 jours: 51,1%


A 28 jours: 1,9% A 90 jours: 9,7%

TH J28, 90=23, 41 TH J28, 90=14, 20 TH J28, 90=19, 55

Définition de la défaillance d’organe par le

Score CLIF-SOFA (score SOFA modifié pour la Cirrhose)

Organe/système 0 1 2 3 4

Foie (Bilirubine, mg/dL)

< 1.2 ≥ 1,2 - ≤ 1,9 ≥ 2 - ≤ 5,9 ≥ 6 - <12 ≥ 12

*Rein (Créatinine (mg/dL)

< 1.2 ≥ 1,2 - ≤ 1.9 ≥ 2 - < 3,5 ≥ 3,5 - < 5 ≥ 5

ou épuration rénale

*Cerveau (grade d’EH)

Pas d’EH

1 2 3 4

*Coagulation (INR)

< 1,1 ≥ 1,1 – < 1,25 ≥ 1,25 - < 1,5 ≥ 1,5 – < 2,5≥ 2,5 ou

Plaquettes 20x109/L

*Circulation (PAM mm Hg, γ/kg/mn)

≥ 70 < 70 Dopamine ≤5

ou Dobutamineou Terlipressine

Dopamine > 5 ou Ad ≤ 0,1

ou Nad ≤ 0,1

Dopamine > 15 ou Ad > 0,1 ou Nad > 0,1

Poumons PaO2/FiO2 ou SpO2/FiO2

> 400

> 512

> 300 - ≤ 400

> 357 - ≤ 512

> 200 - ≤ 300

> 214 - ≤ 357

> 100 - ≤ 200

> 8 - ≤ 214

≤ 100

≤ 89*modifications au score SOFA


Mortalité à 28 jours selon le nombre et le type de défaillance d’organe

Nombre et type de défaillance d’organe

Tous les patients

Pas d’IR ou EH 1-2

IR ou EH 1-2

0 défaillance 4,5 % 3,6 % 6,2 %

1 seule défaillance 14,6 % 9,2 % 26,5 %

- hépatique 13,9 % 5,9 % 30,3 %

- cérébrale 10,0 % 8 % 20,0 %

- coagulation 10,7 % 5,3 % 22,2 %

- hémodynamique ou pulmonaire 13,6 % 6,7 % 28,6 %

- rénale 18,6 % 15,8 % 24,1 %

2 défaillances d’organes 32 % 28,8 % 38,7 %

≥3 défaillances d’organes 78,6 % 86,2 % 61,5 %

et selon la présence d’Ins. rénale ou d’EH 1-2 à l’admission

RéférenceMoreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437

EH, encéphalopathie hépatique

MORTALITE à 28 jours MORTALITE à 90 jours

Mor

tali

té %

Etude CANONIC: 1343 patients, 29 Centres

Mortalité à 28 et 90 jours

Pronostic des patients atteints de ACLF

Grade de ACLF Mortalité

28 jours

Mortalité

90 jours

Grade 1- type a: patients avec 1 seule défaillance rénale

Grade 1- type b: patients avec 1 seule défaillance « non-rénale » et une créatininémie entre 1,5-1,9 mg/dL et ou EH 1-2

22,1 % 40,7%

Grade 2: patients avec 2 défaillances d’organes 32,0 % 52,3 %

Grade 3: patients avec ≥ 3 défaillances d’organes 76,7 % 79,1 %ACLF, acute on chronic liver failure; EH, encéphalopathie hépatique

Critères diagnostics et grade d’ACLFPas d’ACLF

Patients sans défaillance d’organePatients avec une défaillance non-rénale isolée (hépatique, coagulation, hémodynamique ou

respiratoire), et une créatininémie <1,5 et pas d’EHPatient avec défaillance cérébrale et une créatinine <1,5 mg/dL

ACLF 1 Patients avec une défaillance rénale Patients avec autre défaillance d’organe et une créatinine ≥1.5 et <2 et/ou EH grade 1-2.Patient avec défaillance cérébrale et une créatininémie entre1,5-1,9 mg/dL

ACLF 2Patients avec 2 défaillances d’organes

ACLF 3Patients avec 3 ou plus défaillances d’organes


Cohorte de Validation du score sur la série de Paul Brousse

Jalan R and Saliba F, J Hepatol. 2014;61(5):1038-47

Utilisation séquentielle du score CLIF-C pour prédire la mortalité après l’admission

C-Index

Tous les cas

Mortalité à 28 jours p* Mortalité à 90 jours p*

CLIF-C score à l’admission (N=520)

0.817 (0.774 - 0.860) 0.770 (0.731 - 0.810)

CLIF-C à 48 h (N=447)

0.855 (0.816 - 0.893) 0.009 0.792 (0.753 - 0.832) 0.036

CLIF-C à 3-7 jours (N=386)

0.860 (0.811 - 0.908) 0.026 0.794 (0.747 - 0.841) 0.346

* Valeur p vs. score CLIF-C à l’admission


Survie sans transplantation à J28 des patients selon leur grade final d’ACLF

Prob

abili

té d

e su

rvie

san

s tr

ansp

lant

ation

Jours

Gustot T et al, Hepatology 2015

Survie sans transplantation à J180 des patients selon leur grade d’ACLF à J3-7

Jours

Prob

abili

té d

e su

rvie

san

s tr

ansp

lant

ation

Gustot T et al, Hepatology 2015

Probabilité de survie à J180 des patients à J3-7 ACLF-2 ou 3 non transplanté et chez les patients

transplantés précocément dans les 28 jours

Prob

abili

té d

e su

rvie

Early transplanted d3-7 ACLF-2 or 3 patients (n=21)

Non-transplanted d3-7 ACLF-2 or 3 patients (n=120)

JoursGustot T et al, Hepatology 2015

Mai 2005 - Fev. 2011: 589 patients cirrhotiques

Caractéristiques des 272 patients ayant un ACLF

272 patients

Age (mean, yrs) 56,5 ± 10,3

Sexe (M/F, %M) 199/73 (73%)

Séjour Réa (durée moyenne, jours) 8.2 ±14.3

Cirrhose n(%)

Alcool 187 (69%)

Virus (HBV-HCV) 52 (19%)

Autres 33 (12%)

Raison d’admission n(%)

Hémorragie Dig 77 (28.5%)

Sepsis 83 (30.5%)

Encephalopathie 41 (15%)

Autres 71 (26%)

Mortalité à J30: 63.6% (173/272)Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014

Mortalité à J30 selon le grade d’ACLF(définit par le CLIF-SOFA)

4.1%

39.5%

48.9%

82.4%

Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014

Pronostic à 1 an des patients ayant un ACLF

272 patients

ACLF

272 patients

ACLF

173 patients (63.6%) Décédé à 30 jours

173 patients (63.6%) Décédé à 30 jours

99 patients (36.4%) Vivant à 30 jours

99 patients (36.4%) Vivant à 30 jours

61 patients décédés

61 patients décédés

22 patients vivants

22 patients vivants

16 patients THx

16 patients THx

Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014

Survie à 1 an : 14% pour toute la cohorte, 38% pour les patients vivants à la sortie de Réa

A l’admission, 48 h, 3-7 joursLe score CLIF-Consortium

Le score final a été coupé entre 0 et 60:CLIF-Cs = 10*[0.40*CLIF-OF + 0.03*Age + 0.30*Ln(leucocytes) - 0.04* Na +

0.21*Ascite + 2].

La probabilité de décès au temps “t” peut être estimé par l’équation: P = 1-e(-CI(t) * exp(β(t)*CLIF-Cs))

CI(t) and β(t) are the cumulated baseline hazard and the score coefficient estimated by the model fitted for time t. At the main time-points they are: CI(28)=0.0076, β(28)=0.1059; CI(90)=0.0268, β(90)=0.0903; CI(180)=0.0445, β(180)=0.0833; CI(365)=0.0926, β(365)=0.0717.


ConclusionL’ACLF est un nouveau syndrome caractérisé par la présence de défaillance d’organe et

d’une mortalité élevé à 28 et 90 jours

L’inflammation est le marqueur physiopathologique de l’ACLF

La prévalence de l’ACLF chez les patients cirrhotiques admis pour une décompensation aiguë de leur cirrhose était de 30%

L’ACLF était plus sévère chez les patients n’ayant pas un antécédent de décompensation.

Le taux de mortalité est associé au nombre d’organe défaillant établi par le score CLIF-SOFA à l’admission ou dans les 2-7 jours de l ’évolution.

La présence de ≥ 3 organes défaillants est associée à une forte mortalité

La survie des patients sélectionnés qui ont pu être transplanté dépasse les 85%

Merci à nos sponsors 2015

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