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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E

INVESTIGACION

ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

“ESTUDIO CLINICO DEL EFECTO DE LA ELECTRO

ESTIMULACION DE BAJA FRECUENCIA CON UNA FORMULA DE PUNTOS ACUPUNTURALES EN LA PARALISIS FACIAL DE

BELL”

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

P R E S E N T A

OCTAVIO RAMIREZ VARGAS

MEXICO D. F. 2007

ASESOR DR. CRISOFORO ORDOÑEZ LOPEZ.

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México; D. F. a 29 de febrero del 2008

H. COLEGIO DE PROFESORES DE LA SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION DE LA E. N. M. Y H. DEL I. P. N. PRESENTE Los abajo firmantes de la comisión revisora de la tesis titulada “ Estudio Clínico del Efecto de la Electroestimulación de Baja Frecuencia con una Formula de Puntos Acupunturales en la Parálisis Facial de Bell” que presenta el alumno Octavio Ramírez Vargas de la Especialidad en Acupuntura Humana, nos permitimos informar a este H. Colegio de Profesores que se acepta dicha tesina en virtud de haberse realizado las correcciones y observaciones indicadas por esta comisión, por lo que el alumno ya mencionado puede continuar los tramites administrativos para la obtención del diploma de especialidad correspondiente.

Vo. BO.

_____________________________________________ DRA. Flavia Becerril Chávez

_____________________________ ____________________________ DR .Gabriel Carlín Vargas. DR. Albino Villegas Bastida.

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INDICE 1.- Glosario 8 2.- Resumen 11 3.-. Sumary 13 4.- Introducción 14 5.- Marco Teórico 15 6.- Antecedentes Históricos 16 7.- Etiología 17 8.- Etiopatogenia. 17 9.- Neuroanatomía 18 9. 1.- Segmento Laberíntico 21 9. 2 .- Segmento Timpanico 22 9. 3.- Segmento Mastoideo. 22 9. 4.- Segmento Extracraneal. 22 10.- Nervio Facial. 23 11.- Nervio de la Cuerda del Tímpano 23 11.1.- Disturbios Sensitivos 24 12.-Trastornos Motores del Nervio Facial 25 12.1.- Daño Nervioso. 26 13.- Neuroplasticidad. 27 14.- Escala de House y Beckman 28 15.- Cuadro Clínico 29 16.- Diagnostico 29 17.- Pruebas Topográficas 30 17.1.- Prueba de Schimer 30 17.2.- Prueba de Reflejo Estapedial. 31 17.3.- Pruebas de Electrofisiología 31 18.- Electromiografía. 32 19.- Electroneurografías. 32 20.- Estimulación Eléctrica Transcraneal 33 21.- Diagnostico Diferencial 33 22.- Pronostico. 34 23.-Tratamiento. 35 23.1.-Tratamiento Medico 35 23.2 .-Esquema Sugerido 35

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ÍNDICE 23.3.-Parálisis Facial Incompleta 35 23.4.-Parálisis Facial Completa 35 24.-Tratamiento Quirúrgico 36 25.-Parálisis Facial Vista desde la Óptica de la Mtch 37 26.-Antecedentes 37 27.-Moxibustion 38 28.-Definición 40 29.-Etiología 40 30.-Cuadro Clínico 41 31.-Etapas de la Parálisis Facial 41 31.1.-Etapa Prodrómica 41 31.2.-Etapa de Instalación 41 31.3.-Etapa de Recuperación 42 31.4.-Etapa de Secuela 42 31.5.-Etapa de Espasmo Facial 42 32.-Diferenciación Sindromatica 43 32.1.-Invasión de Energía Patógena Viento, Frió 43 32.2.-Movimiento viento – calor. 44 32.3.-Movimiento Interno de Viento ,Hígado 44 32.4.-Estancamiento de Qi de Hígado 44 32.5.-Obstrucción de Flema ,Viento 45 32.6.-Agotamiento de Sangre y Energía 45 33.-Deficiencia y Vació de Vasos y Colaterales 46 33.1.-Obstrucción por Estancamiento Sanguíneo y Energético 46 34.-Tratamiento 46 34.1.-Etapa Prodrómica 47 34.2.-Etapa de Instalación 47 34.3.-Etapa de Recuperación 47 34.4.-Etapa de Secuela 47 34.5.-Etapa de Espasmo Facial 47 35.-Manipulación 48 36.-Electroestimulación de Baja Frecuencia 49 36.1.-Introducción 49 36.2.-Resistencia electro- conductiva de la piel 50 36.3.-Puntos electropermeables. 50 34.-Observaciones para el tratamiento de parálisis facial. 52 35.-Anatomía acupuntural de los puntos de la formula propuesta. 52 36.-Antecedentes 58 37.-Justificación 59 38.-Planteamiento del problema. 60

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ÍNDICE 38.1.-Objetivo Especifico 60 38.2.-Material y Método. 61 38.3.-Variables 61 39.-Diseño Experimental 61 40.-Universo de Estudio 61 41.-Medidas de Seguridad 62 42.-Criterios de Inclusión 62 43.-Criterios de Exclusión 62 44.-Criterios de Eliminación 62 45.-Material y Equipo 62 46.-Recursos Humanos 63 47.-Metodología 64 48.-Metodología grafica 65 48.-Parámetros Utilizados para Evaluación Clínica 69 48.1.-Grados de Recuperación 69 49.-Parámetros utilizados para evaluación electromiografica 70 50.-Resultados 70 50.1.-Análisis de resultados 70 51.-Diagnostico por diferenciación sindromatica 73 52.-Lateralidad 74 53.-Resultados clínicos 75 54.-Grado de recuperación clínica 86 55.-Análisis estadístico de resultados 97 56.- Estadística inferencial electromiografica 98 57.- Análisis. 101 59.-Conclusiones 102 60.-Sugerencias para trabajos futuros 103 61.-Bibliografía 104

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. RELACION DE FIGURAS.

FIGURAS PAGINA 1.- Parálisis facial supranuclear 18 2.- Anatomía esquemática del tronco cerebral 19 3.- Proyección sagital del nervio facial 19 4.- Corte sagital del cerebro. 20 5.- Tronco del bulbo protuberancial 21 6.- Trayecto de las tres ramas del nervio facial 22 7.- Nervio facial 23 8.- Relación vasculonerviosa del nervio facial 24 9.- Relación vasculonerviosa lingual 25 10.- Vasos y nervios del facial. 26 Figura A y B región leptomeningea en la parálisis facial 34 11.- Localización de los puntos de acupuntura 55 12.-Del nervio facial 56 13.- Puntos de acupuntura en la rama facial. 57

RELACION DE TABLAS Tabla # 1.- Escala de House y Brackman 28 Tabla # 2.- Grados de recuperación. 69 Tabla # 3.- Numero de pacientes según rango de edad 70 Tabla # 3.1.- Porcentaje de pacientes según rango de edad. 71 Tabla # 4 y 5 .- Diagnostico por diferenciación sindromatica 73 Tabla # 6.- Lateralidad. 74 Tabla # 7.- Tabla global por número de sesiones. 75 Tabla # 8.- Grado de recuperación clínica 86 Tabla # 9.- Análisis de lesión inicial. 97 Tabla # 10.- Porcentaje de respuesta. 98 Tabla # 11.- Estadística electromiografica. 98 Tabla # 12.- Resultados parametricos 99 Tabla # 13.- Porcentaje de resultados. 99 Tabla # 14.- Valores de Pearson 100 Tabla # 15.- Resultados de Pearsón. 100

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GRAFICAS PAGINA 1.- Numero de pacientes según rango de edad. 71 2.- Porcentaje de pacientes según rango de edad. 71 3.- Numero de pacientes según genero 72 4.- Porcentaje de pacientes según genero 72 5.- Evolución clínica del paciente # 1 76 6.- Evolución clínica del paciente # 2 76 7 y 8.- Evolución clínica pacientes, # 3 y 4 77 9 y 10.- Evolución clínica pacientes, # 5 y 6 78 11 y 12.- Evolución clínica pacientes, # 7 y 8 79 13 y 14 .- Evolución clínica pacientes, # 9 y 10 80 15 y 16.- Evolución clínica pacientes, # 11 y 12 81 17 y 18.- Evolución clínica pacientes, # 13 y 14 82 19 y 20.- Evolución clínica pacientes , # 15 y 16 83 21 y 22.- Evolución clínica pacientes, # 17 y 18 84 23 y 24 .- Evolución clínica paciente, # 19 y 20. 85 25 .- Grado de lesión inicial y final según la escala de House y Brackman 87 26.- Porcentaje de recuperación según grado de lesión. 87 27.- Edad y grado de recuperación 88 28.- Grado de recuperación por tiempo de evolución. 88 29.- Rama mayormente afectada 89 30.- Porcentaje de función conservada , paciente # 1 89 31, 32, 33.- Porcentaje de función conservada , pacientes # 2, 3 y 4 90 34, 35, 36.- Porcentaje de función conservada, pacientes # 5, 6, 7. 91 37, 38, 39.- Porcentaje de función conservada, pacientes # 8, 9, 10. 92 40, 41 ,42.- Porcentaje de función conservada, pacientes, # 11,12,13. 93 43, 44, 45.- Porcentaje de función conservada, pacientes, # 14,15,16. 94 46, 47. .- Porcentaje de función conservada, pacientes # 17,18 95 48, 49 .- Porcentaje de función conservada, pacientes, # 19,20 96

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GLOSARIO Acupuntura: Método terapéutico rama de la M.T.Ch. Por el cual se insertan agujas filiformes en puntos específicos del cuerpo humano, para estimular el equilibrio energético del individuo. El concepto occidental ( OMS ) refiere que la Acupuntura es una modalidad Terapéutica de la Medicina Tradicional China, no medicamentosa la cual utiliza elementos punzantes que al aplicarlos provocan un estimulo mecánico con la capacidad de producir reactividad en el terreno biológico para mantener o recuperar la salud al promover la homeostasis y direccionar la respuesta biológica en un sentido terapéutico. Xue (pin yin) traducción china: significa SANGRE en español. Moxa: Puro de Artemisa vulgaris, molida que mediante su combustión y calor emite a la zona de aplicación por osmosis la absorción de sus principios activos que tienen efectos terapéuticos. Moxibustion: Técnica mediante la cual aplicamos calor directo por la combustión de la planta que libera los principios activos y que por osmosis se absorben a través de la piel con fines terapéuticos... Yin Yng: Son dos principios fundamentales que se oponen y se complementan mutuamente, es un concepto antiguo usado en la medicina tradicional china, para referir varias antitesis en la anatomía, fisiología, patología, diagnostico, y tratamiento. Deqi: Sensación del impulso acupuntural en la zona de aplicación. Signo de Bell: Se presenta al intentar cerrar los parpados el ojo del lado paralizado se ve desplazado hacia arriba. QI: ( Energía ) : Es la energía vital que se obtiene de los nutrientes, que recorre todo el cuerpo y es responsable de proporcionar la función orgánica y movimiento de la sangre. Punto Acupuntural : Sitios específicos distribuidos a lo largo y ancho del cuerpo humano localizados en base a referencias anatómicas especificas en el que se produce una reacción local y a distancia; histológicamente son zonas con mayor vascularidad, mayor numero de fibras nerviosas y mayor numero de receptores; eléctricamente se caracterizan por tener baja resistencia y alta conductancia . (24) Cun: Unidad de longitud utilizada por el facultativo acupunturista para la localización de los puntos de acupuntura, esta medida corporal individualizada su valor se aproxima a una pulgada.

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Aguja Filiforme: aguja metálica (oro, plata, cobre, acero inoxidable) de acupuntura, las utilizadas con mayor frecuencia son las de 0.28 a 0.34 mm.de diámetro, y diferente longitud. Tonificación: Método de estimulación por el cual se activa una función cuando esta es diferente. Energía esencial: (Jing) Según la Medicina Tradicional China, es la energía que se hereda de una generación a otra, cuya residencia es el riñón y que apoya a toda la función orgánica, principalmente la sexual y de reproducción (Genes). (24). Espíritu: Término empleado en MTCh. Que se interpreta como una manifestación externa del funcionamiento de los órganos y vísceras que en medicina occidental se le conoce como talante o habitus exterior. Yangming: corresponde dentro de los canales principales a los canales yang de la mano: canal del intestino grueso. Lingshu Jin Mai: Segunda parte del Neijing, donde se actualizan conceptos relativos al tratamiento de la MTCh. Zhu Bhing Yuan Hou Lu: Tratado sobre el origen de todas las enfermedades. Feng Kou Wai Hou: Desviación de la boca por dentro. Kuo yan wai xie: Desviación de la boca y ojo. Mai Tan bing nan: Enfermedad difícil de la cara. Mian Shen jing ma bi: Parálisis del nervio facial. Homeosiniatria : método inventado por el medico Francés De la Fuye, en 1890, que consiste en impregnar a las agujas de acupuntura con soluciones homeopáticas, e introducirlas en los puntos de acupuntura del cuerpo humano, su teoría se desarrollo muy ampliamente incluso existen medicamentos punto, es decir la relación entre ambos es muy congruente, y su efecto terapéutico eficiente. Parálisis Facial de Bell: de acuerdo a Yale Medical Group health information, la Parálisis facial de Bell es un episodio de debilidad o parálisis de los músculos faciales sin explicación, el cual comienza repentinamente y empeora de tres a cinco días. Esta condición resulta del daño del 7º nervio craneal (facial), usualmente el dolor o malestar se produce en un lado de la cara y de la cabeza. (59, 43, 13,56). Electromiografía: es el registro de potenciales de acción provenientes de fibras musculares activadas de forma eléctrica mediante la colocación de electrodos intramusculares. Se toman registros durante el reposo y la contracción voluntaria, normalmente en el músculo estriado no hay actividad eléctrica en reposo, pero en la contracción voluntaria es posible registrar potenciales de acción voluntarios. Se busca el desarrollo de potenciales de fibrilación, un fenómeno eléctrico que se produce en el músculo denervado. La ausencia de potenciales de fibrilación indica que el nervio esta completamente

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degenerado, la presencia de potenciales unitarios motores activos o potenciales de acción voluntarios indica que el nervio esta intacto y conserva alguna función. (9, 45). Neuropraxia: Grado mas leve de daño, la lesión no causa degeneración del nervio distal al lado lesionado. Axonotmesis: La lesión causa división del axon con la degeneración de este y de la vaina mielinica periféricamente a la lesión sin degeneración proximal ni hacia la célula nerviosa. Neurontmesis: Lesión que interrumpe completamente todos los elementos esenciales del nervio son degeneración del axon y la vaina de mielina y en ocasiones de la célula madre, es el daño más grave (45) Sinapsis: Comunicación entre una neurona y otra o entre una neurona y su efector con la finalidad de transmitir información y estímulos nerviosos. (47) Plasticidad celular: Son los cambios estructurales y fisiológicos para obtener una adaptación celular. (47). Neuroplasticidad: Son los cambios estructurales y fisiológicos que se realizan a través de la neuromodulacion. Ejemplo: memoria y aprendizaje. (47).

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ESTUDIO CLINICO DEL EFECTO DE LA ELECTROESTIMULACION DE BAJA

FRECUENCIA CON UNA FORMULA DE PUNTOS ACUPUNTURALES EN LA

PARALISIS FACIAL DE BELL. RESUMEN. Introducción: La parálisis facial periférica es una de las neuropatías más comunes, sin embargo no se tiene una estrategia común para tratarla; aunque su curso es relativamente benigno, arriba del 16 % de los pacientes quedan con secuelas moderadas a severas. La acupuntura con electroestimulación de baja frecuencia tiene buenos resultados en la patología del sistema nervioso periférico, cuando mas cercana es la lesión al cráneo el efecto terapéutico es mejor, se ha observado que el par craneal que mejor responde a la acupuntura con electroestimulación de baja frecuencia es el séptimo par; el nervio facial, sin embargo clínicamente; en México no existen antecedentes e investigaciones al respecto, así mismo se carece de estudios electrofisiológicos realizados donde se evalúen objetivamente los cambios clínicos y a nivel nervioso con el tratamiento de la electroestimulación de baja frecuencia en puntos acupunturales de esta patología. Objetivo: Evaluar Los resultados obtenidos con la electroestimulación de baja frecuencia en la formula de puntos acupunturales en el tratamiento de pacientes con parálisis facial de Bell, corroborados electromiograficamente y con parámetros clínicos. Material y Métodos: Se seleccionaron a 20 pacientes entre los 9 y 70 años de edad. De ambos sexos, a los cuales se les diagnostico parálisis facial de Bell, de acuerdo al interrogatorio directo, inspección y exploración física e historia clínica, corroborando el diagnostico clínico con electro miografía inicial. Debiendo tener una evolución menor a 8 meses. Se valoro el grado de lesión inicial en base a la escala de House y Brackman realizándose una electromiografía inicial; posteriormente se aplicaron agujas filiformes de 0.3 mm x 40 mm (1.5 cun ) en los puntos acupunturales de la formula propuesta a saber: Sibai : ( E2 ), Dicang ( E4 ), Jiache ( E6 ), Xiaguan ( E7 ), Zusanli ( E36 ), Hegu ( IG4 ), Quanliao ( IG8 ), Yangbai ( VB14 ), Yifeng ( SJ17 ), Taichong. ( H3 ), Taiyang. ( Extraordinario ) Se colocaran los electrodos positivos y negativos en parejas, se inicio el impulso eléctrico de baja frecuencia a 350 impulsos por segundo, durante los siguientes 20 minutos con una intensidad suave que permita el movimiento muscular de la región afectada. El tratamiento comprendió 20 sesiones una cada tercer día con duración de 20 minutos cada una. Se reclasifico el grado de lesión clínica y se procedió a la realización de electromiogafia final donde se evaluó los cambios obtenidos tras la estimulación eléctrica de baja frecuencia en los puntos de acupuntura de la formula propuesta Análisis estadístico. A través de las pruebas no parametricas para muestras dependientes, la “t de Wilcoxon” observándose que para obtener una diferencia estadísticamente significativa se requieren de tres pacientes.

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Resultados: Se realizo un análisis clínico, fotográfico, y electromiografico con la” t de Wilcoxon” y se demuestro un efecto de mejoría al utilizar electroestimulación de baja frecuencia en los puntos acupunturales de la formula propuesta altamente significativa con una p= 0.01. Conclusión: la electroestimulación de baja frecuencia aplicada en los puntos acupunturales de la formula propuesta para el tratamiento de la parálisis facial de Bell, demostró una excelente respuesta como se comprobó clínica y electromiograficamente, teniendo una buena correlación entre los dos resultados. Palabras Clave: Acupuntura, parálisis, electroestimulación de baja frecuencia.

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CLINICAL STUDY IN THE LOW FREQUENCY, ELECTRO – STIMULATION WITH A FORMULA OF ACUPUNCTURALS POINTS IN BELL ‘ S FACIAL PALSY. SUMMARY. Background data: Facial Bell¨s palsy is a common neuropathy there’s no a basic way to treat it, is a relative benign pathology up 16% shows moderate to severe sequels; in peripheral nervous system pathology acupuncture with electro stimulation of down frequency; in the point the formulae; shows very good results specially in peripheral facial nerve palsy clinically demonstrated ;in Mexico theirs no electrophysiology articles who value this efficacy in nervous system: Objective :Evaluate the results with electro stimulation the Dow frequency in point the formulae of facial palsy with electromyography and clinical parameters: Methods: twenty patients were include, between 9 to 70 years old, both gender, who had diagnosis of peripheral facial palsy according to physical examination and clinic history, evolution less than eight months , we do an initial classification according to Hose and Beckman clinical scale and a initial electromyography, filiform needles with electro stimulation down frequency were applied in acupuncture formulae points recommended: Sibai, ( E2 ), Dicang ( E4 ), Jiache ( E6 ), Xiaguan, ( E7 ) Zusanli, ( E36 ) Quanliao,( ID18), Yangbai,( VB14 ) ,Hegu, ( IG4 ). Taichong, ( H3 ) , Yifeng. ( SJ 17 ). These points were electro stimulation down frequency in 350 impulse for second and intensity slow in a period to 25 minutes per session daily, total 20 sessions. We reclassified clinical each patient and take a final electromyography. STATISTICS ANALISIS: Data was analyzed by the no parametric test for dependent samples “t Wilcox” and shows that we need three patients for a statistics difference. RESULTS: Clinically and with electromyography we demonstrated a better outcome in facial Bell’s palsy with electro stimulation down frequency acupuncture therapy p = 0.01. CONCLUSION: Acupunctural therapeutic with electrostimulation down frequency shows a better outcome in patients with facial peripheral bell’s palsy clinically and with electromyography with a good correlation between them. KEY WORD: Acupuncture, palsy, electro- stimulation low frequency.

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INTRODUCCION La parálisis Facial a Frigori o Parálisis facial de Bell fue descrita por primera vez por el medico ingles Charles Bell (1829) de cuyo apellido toma su nombre. La parálisis facial periférica es una de las neuropatías mas comunes, representa el 50 – 80% de todas las parálisis, afecta a individuos de todas las edades, especialmente entre los 20 – 40 años, tiene una incidencia entre 15 -25 casos por cada 10.000 habitantes por año (13,27,71 ), se ha observado una mayor incidencia en primavera y otoño (71), el lado predominantemente afectado es el derecho; hay una mayor prevalecía en los hombres (10) . Hasta el momento no se tiene una etiología definida, se considera idiopática aunque se ha encontrado evidencia de factor viral; inmunológico, traumático y hereditario (10). Su curso es relativamente benigno, arriba del 16 % de los pacientes muestran secuelas moderadas o severas (10,11) Sin embargo aun con esta elevada frecuencia no se tiene una estrategia común para tratarla. (10,11) En nuestro país y en el mundo la parálisis facial de bell o periférica se trata comúnmente con corticosteroides, los médicos especialistas en acupuntura humana han utilizado esta con excelentes resultados mismos que se observan cotidianamente en su practica profesional privada, según antecedentes académicos y clínicos en el I. P. N. en el año 2000, se llevo a cabo un estudio convencional con corticoides versus acupuntura, en la parálisis facial de bell, obteniéndose mejores resultados con la acupuntura, estudios clínicos en Beijing demuestran que la auriculoterapia también tienen grandes resultados en esta patología, confirmando con electromiogrfia a cada paciente se confirma con ello que la acupuntura aumenta la velocidad de conducción nerviosa aumentando la velocidad de recuperación muscular ; en Turquía en otro estudio se demostró que la recuperación clínica por la escala de House y Brackman; como parámetro clínico utilizando la electromiografía como estudio electrofisiológico, el estudio concluye que se puede estimar el pronostico en el primer al tercer mes de la instalación de los síntomas dependiendo del numero de fibras nerviosas degeneradas. En Cuba, Venezuela, Colombia, Argentina, Chile, Canadá, EEUU, Alemania, Francia, España y otros países, médicos especialistas en esta terapéutica, siguen obteniendo grandes experiencias en el tratamiento de esta enfermedad con la Acupuntura parte importante de la medicina tradicional China. En nuestro país en el 2001 La Dra. Sandra Helena Santana Ríos, presento un estudio clínico, los resultados del tratamiento de 8 pacientes con acupuntura en la parálisis facial de Bell o periférica, corroborados electromiograficamente y con parámetros clínicos, obtuvo muy buena respuesta al método terapéutico. Sin embargo aun no existe un estudio clínico que demuestre que con la electroestimulación de baja frecuencia en los puntos acupunturales sea favorable en la recuperación de esa enfermedad, por lo que esperamos demostrar su eficiencia y eficacia con esta muestra.

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MARCO TEORICO El nervio facial es el nervio que posee un recorrido intraoseo largo del organismo.Es un nervio exo y endocraneal. Se trata de un nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Presenta una importante relación con el VIII par, al que acompaña en su trayecto por el ángulo pontocerebeloso hasta el fondo del conducto auditivo interno, donde se introduce en el acueducto de Falopio, su parálisis es la más frecuente de los nervios motores. Es una afección muy frecuente en la que se encuentra una parálisis aguda del nervio facial (VII par) precedida generalmente por un dolor tipo neurálgico a nivel del oído y en la zona periauricular ipsilateral a la lesión, es espontánea sin evidencia de otra enfermedad o lesión llamándose parálisis facial de bell, Es una de las neuropatías mas comunes, cuyo diagnostico es eminentemente clínico, es importante investigar que no existe algún trastorno sensitivo, pues esto es completamente incompatible con el diagnóstico, la recuperación es espontánea en 4 a 6 meses, y los estudios electrofisiológicos nos dan un pronostico. (10, 13, 3, 56, 59.) La parálisis facial de bell es una mononeuropatia aguda idiopatica, generalmente benigna, característicamente motora, en ocasiones sensitiva (viceral especial) en quienes se ha descartado (43) otras entidades nosologicas que pudiesen desencadenar parálisis facial.

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ANTECEDENTES HISTORICOS. El conocimiento histórico de la parálisis facial se asocia con los nombres de tres grandes cirujanos británicos, todos ellos laureados por sus contribuciones científicas. En 1829, Sir Charles Bell demostró ante la Royal Society de Londres que la inervación motora de los músculos de la expresión corresponde al nervio facial. Su lucida y pintoresca descripción de la parálisis es insuperable;…….” Y el efecto inmediato ha sido la horrible distorsión del rostro por el predominio de los músculos del lado opuesto y esa distorsión se acentúa lamentablemente cuando en el semblante debiera reflejarse una emoción placentera…” (52, 59) Durante mucho tiempo después de la demostración de Bell, todos los casos de parálisis facial se denominaron parálisis de Bell. Solo en los últimos años la aplicación de este nombre se ha limitado para los casos de aparición brusca sin causa aparente en un individuo que por otra parte es sano. Sir Charles Ballance, en 1895 fundador de la Real Sociedad de Neurocirugía y autor del texto Surgey of the temporal bone también se asocia con la parálisis facial, y en el mismo año William Gowers exponía una gran conferencia sobre la parálisis facial, Balance describió la anastomosis eficaz de un nervio facial seccionado con el nervio espinal. En 1932 a los 74 años, Arthur B. Duel publican en Nueva York artículos que detallaban el éxito de injertos nerviosos encaminados a restablecer la continuidad del nervio facial en el acueducto de Falopio, primero en monos y luego en humanos. Al restaurarse la expresión facial emocional se demostró firmemente la ventaja de los injertos del nervio facial sobre la anastomosis con otro nervio (52,59) El Dr. Terence Cawthorne adopto en 1938 el microscopio quirúrgico para operar el nervio facial dentro del hueso temporal, este instrumento que ahora se utiliza universalmente en la cirugía del nervio facial permite explorar, descomprimir e injertar el nervio con riesgo mínimo de trauma quirúrgico del nervio (52) La velocidad de conducción nerviosa se evaluó por medio de electroneurografía en 51 pacientes con parálisis facial de Bell, la conducción normal fue de 47.8 / 5.1 m/s, la recuperación incompleta es lo mas común con una velocidad de conducción nerviosa se encuentra entre 30 m/s, cuando el grado de degeneración evaluado por electroneurografía no excede el 600% la velocidad de conducción se encontró en el rango normal; la velocidad de conducción decrece paralelamente con el aumento en el grado de degeneración (26).

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ETIOLOGIA Se dice que la causa especifica de la parálisis periférica de Bell, es desconocida, se ha admitido siempre que en la fase aguda hay un edema importante del nervio facial y congestión venosa en el acueducto de Falopio observándose microhemorragias, lo cual causa isquemia que a su vez provoca más edema e isquemia. El edema producido puede comprimir seriamente el nervio que tiene un largo recorrido a través del hueso temporal en un conducto óseo rígido. Hay evidencia de que la lesión original de la parálisis periférica es de origen viral. (45,59) de 30 a 50 % de los pacientes con parálisis facial de Bell tienen pródromos de origen viral y un estudio ha sugerido que dos tercios de los enfermos tienen otros síntomas nerviosos craneales incluyendo evidencia de disfunción de los nervios craneales del V, IX , X , par, esto sugiere una poli neuropatía, pero el origen viral aun no se ha demostrado completamente. En enfermos con parálisis facial de Bell, con pruebas sanguíneas de laboratorio se han encontrado linfocitos que responden específicamente a la proteína básica de la mielina humana periférica revistiendo importancia sobre la predisposición genética (59). Son causas la inflamación viral, poli neuropatía o enfermedades sistémicas del Sistema Nervioso Central, factores inmunológicos o isquemicos. (10). Cualquier evidencia de enfermedad crónica del oído despierta la sospecha de que ella es la causa de la parálisis facial. Si el inicio es lento y progresivo sugiere el crecimiento de un tumor como causa de la lesión (45,15). ETIOPATOGENIA La parálisis facial de Bell es una de las neuropatías más comunes, afecta a individuos de todas las edades, especialmente entre los 20 – 40 años; representa el 50 – 80% de todas las causas de parálisis facial periférica , presenta una incidencia entre 14 – 25 casos por 10.000 habitantes por año (13,27,71) se ha observado una mayor incidencia en primavera y otoño (71) La frecuencia en mujeres embarazadas es un poco mas del triple de la frecuencia general ; (56) sin embargo aun con esta elevada frecuencia no se tiene una estrategia común para tratarla; su curso es relativamente benigno, arriba del 16% de los pacientes muestran secuelas moderadas a severas (10.13) . Debemos señalar que la mayoría de los pacientes tienen un mayor compromiso del lado derecho (23) aunque en Beijing se encuentra un articulo donde se mencionan una ligera predominancia del lado izquierdo, además se menciona que hay mayor prevalencía en hombres que mujeres (11). El 15 % que tiene presentación atípica requieren un estudio de imagen o sea, aquellas con disfunción progresiva más allá de 3 semanas y no remisión en tres o seis meses. (10). Aunque se ha mencionado un factor hereditario ya que se ha observado que miembros de la misma familia tienen o tuvieron parálisis facial, aun no se tienen pruebas suficientes que lo sustenten (54).

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La parálisis facial recurrente es relativamente frecuente ocurriendo en el 7% de los casos de parálisis facial de Bell, se han reportado casos familiares pero no se ha establecido una asociación entre parálisis facial recurrente y alguna neuropatía hereditaria. (54) NEUROANATOMIA Para una apropiada evaluación de los pacientes con parálisis facial de Bell, se requiere un conocimiento de la anatomía así como del análisis clínico de la localización topográfica de la lesión y aunque en muchos casos esta puede no ser fácil, los estudios de imagen juegan un mayor valor (10) (Fig.1).

Figura 1 Parálisis facial supranuclear, respeta los músculos superiores tipicamente.La periférica compromete

ipsilateralmente todos los músculos faciales. (10)

El núcleo motor del facial se localiza ventral al cuarto ventrículo, ventrolateralmente al núcleo del VI par, sus fibras se curvan lateralmente alrededor de la superficie dorsal del núcleo del VI par, la cual se le conoce como rodilla interna y sigue antero lateral para salir en el puente inferior. (10) En su curso a través del puente se asocian fibras sensoriales viscerales que se originan en el núcleo solitario para el sentido del gusto y fibras motoras parasimpáticas para el control de las glándulas salivales. (10), Fig. 2 y 3)

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Figura 2 Anatomía esquemática del tronco cerebral en proyección axial mostrando las relaciones de la rodilla

interna del fascículo con el núcleo del VI par. (11)

Fig.- 3 Anatomía esquemática en proyección sagital, demostrando las relaciones del facial con los núcleos del V y VI Pares. (12)

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Las fibras motoras y sensoriales cursan ventrolateralmente a través a través de la cisterna pontocerebelosa en una distancia aproximada de 24mm antes de entrar al conducto auditivo interno (CAI) (10)

Figura 4.- Corte sagital del cerebro y zonas que refieren la entrada al conducto auditivo interno del

facial (17)

El nervio facial continua su curso hacia el hueso temporal través del CAI junto con las ramas vestibular y coclear del VII par (figura 4 ) y en el CAI que esta dividido en cuadrantes por la cresta falciforme transversal y la barra de Hill centralmente se coloca anterosuperiormente y entra a su propio canal a través de la pared antero superior del CAI siendo el nervio con el curso mas largo a través de un canal óseo.(10). El nervio facial o VII par craneal sale del puente, recorre una breve distancia y entra en el meato auditivo interno junto con el VIII par craneal. Esta relación entre ellos se mantiene durante todo el peñasco del temporal (45)

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Figura 5.- Aspecto del tronco bulbo protuberancial de donde emerge el VII par

Acompañando a otras raíces nerviosas de la región (10) Al alejarse del VIII par, el nervio facial junto con la cuerda del tímpano sigue corriendo lateralmente y emerge en la cara antero superior de la pared medial del oído medio. (45). Este canal de Falopio tiene tres segmentos: el corto o laberíntico 3 -5mm, el timpanico 11mm, y el mastoideo 11-14mm. (10). 1.- Segmento Laberíntico: Se extiende antero lateralmente desde el fondo del conducto auditivo interno CAI a la porción distal del ganglio geniculado y la coclea va anterior e inferiormente, es la parte mas estrecha y vulnerable a la isquemia por la falta de arterias anastomosantes (10,12) El ganglio geniculado da origen al nervio petroso superficial mayor que lleva las fibras motoras secretoras de la glándula lagrimal (27). El petroso superficial menor también con fibras del ganglio geniculado lleva las fibras motoras secretoras de la partida. (10) En el 15 % de los casos el ganglio no presenta recubrimiento óseo lo que lo hace sensible a traumas en cirugía de fosa media. En el ganglio geniculado los segmentos laberínticos y timpanico forman un ángulo de 75% aproximado con un cambio abrupto que se conoce como rodilla o genu del nervio facial. El ganglio geniculado esta a 2 o 3 mm aproximadamente al genu del nervio facial (10, 27,45)

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Fig. 6.- Relaciones anatómicas del trayecto y salida de las tres ramas del facial

En el tronco pontocerebeloso (12) 2.-Segmento Timpánico: Pasa por debajo del canal semicircular, lateral a la coclea y su porción distal va justo igualmente lateral y posterior a la eminencia piramidal donde cambia su orientación horizontal a vertical que se conoce como la segunda rodilla (Fig.7). (10)

3.- Segmento Mastoideo: Luego de la segunda rodilla cursa verticalmente debajo de la pared anterior del mastoides; es el segmento mas largo de la porción timpánica y en el da origen al nervio del músculo del estribo.Termina con el nervio cuerda del tímpano. (10).

. 4.-Segmento Extracraneal: Al salir dobla hacia delante, corre inmediatamente lateral a la base de la apófisis estiloides, cruza el vientre posterior del músculo digastrico (porción cervical) y entra a la parotida donde justo antes de entrar se divide en dos, superior e inferior y al continuar su curso anterior va lateral a la vena retromandibular lo que constituye en la marca quirúrgica para dividir la glándula en porciones superficial y profunda.En esta ultima corre entre los lóbulos superficial y profundo y se divide en tres troncos que se abren en abanico .El punto de división se llama pez anserinus o pata de ganso. Después de atravesar la glándula las ramas del nervio facial emergen de los bordes anterior y superior de la glándula para inervar los músculos de la expresión facial (10, 12, 15.) En resonancia magnética el uso de las secuencias convencionales o consecuencias rápidas que permiten secciones inframilimetricas es posible una adecuada visualización en sus diferentes porciones. (10).

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NERVIO FACIAL: El nervio facial suministra fibras motoras a los músculos de la expresión facial, a los labios, nariz, mejillas, parpados y frente.Fibras motoras ramas del nervio facial van a los músculos del estapedio, auricular extrínseco, estiló hioideo y cutáneo del cuello así como al vientre posterior del músculo di gástrico. (Fig.7)

Fig.7.- Relaciones neuroanatomías que muestran en la línea roja las fibras motoras, en azul las

gustativas, y amarillo las sensitivas. Así como del nervio facial y sus tres ramas. (12)

El nervio facial cuenta con fibras sensitivas, las vías exactas no se han demostrado, una parte del tercio externo del conducto auditivo externo y una parte del cornete del oído externo reciben ramas cutáneas del nervio facial. Estas ramas sensitivas tienen conexiones con los nervios ; trigémino, glosofaríngeo y vago. La cuerda del tímpano aporta fibras sensoriales a los dos tercios anteriores de la lengua y fibras secretorias de las glándulas salivales sublingual y sub. Maxilar (12,45) NERVIO DE LA CUERDA DEL TIMPANO. Este nervio ( de vía eferente visceral ) acompaña al nervio facial hasta un punto situado inmediatamente por debajo del conducto semicircular horizontal, aquí los dos nervios se separan de la cuerda del tímpano sale del conducto de Falopio por un pequeño agujero y luego cruza el tímpano entre las capas fibrosa y mucosa de este nivel de los pliegues maleolar es entre el yunque y el cuello del martillo, sale del oído por otro pequeño agujero , uniéndose al nervio lingual medialmente a la mandíbula y se distribuye a la lengua y a las glándulas salivales y submaxilar.(45)

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Fig.8.- Relación vasculonerviosa de las tres ramas del facial, en su salida al exterior,

(45).

Disturbios sensitivos: Los trastornos de la función sensitiva del nervio facial pueden producir otalgia, dañar el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Los estados relacionados con trastornos de la función sensitiva del nervio facial son el herpes zoster otico y la neuralgia de ganglio geniculado. (12,45).

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Fig. 9.- Relación anatómica y vasculonerviosa del músculo lingual. (45)

TRASTORNOS MOTORES DEL NERVIO FACIAL Son múltiples los trastornos motores que pueden generar el nervio facial entre los que tenemos: 1.- Parálisis del nervio facial, presencia del gusto, lagrimacion y reflujo estapedico. (Lesión periférica del agujero estilo mastoideo.) 2.- Parálisis del nervio facial, perdido del gusto y flujo salival submaxilar, presencia de lagrimeo y reflujo del músculo estapedial (Lesión distal al arranque del nervio de la cuerda del tímpano) 3.-Parálisis del nervio facial, perdida del reflujo estapedico y del gusto, presencia de lagrimacion (lesión periférica al ganglio geniculado proximal al nervio del músculo estapedico.) 4.-Parálisis del nervio facial con pérdida de la lagrimacion, reflujo estapedico y gusto (lesión proximal al ganglio geniculado). 5.- Parálisis del nervio facial con excepción de movimiento bilateral de la frente (lesión superior al núcleo del nervio facial (45, 12,15).

La irritación o el traumatismo de la porción motora del nervio facial produce contorsiones, espasmos, debilidad o parálisis de los músculos faciales. (45)

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Fig. 10.- Relación vasculonerviosa y muscular del nervio facial y sus tres ramas.

(45)

Daño Nervioso: Los neurofisiólogos han descrito tres grados de daños posibles cuando se lesiona un nervio. 1.-Lesión que no causa degeneración del nervio distal al lado lesionado, si puede haber interrupción de la continuidad de la vaina de mielina en el lugar del traumatismo. Este es el grado mas leve de daño se define como neuropraxia, la recuperación es generalmente rápida y completa. 2.-Una lesión que causa división del axon con la degeneración de este y de la vaina mielinica periféricamente a la lesión sin degeneración proximal ni hacia la célula nerviosa, algunos cambios se producen en este ultimo, pero sin que degenere, los componentes del nervio (neurilema y endoneuro ) siguen siendo normales, una persona con este grado de lesión también puede recuperarse sin secuelas serias, la recuperación es lenta porque la vaina de mielina y el axon deben formarse nuevamente y crecer hasta el extremo del nervio, a esta lesión se le conoce como axonotmesis.

3.- Una lesión que interrumpe completamente todos los elementos esenciales del nervio son degeneración del axon y la vaina de mielina y en ocasiones de la célula madre. Cuando se ha producido este grado de lesión, la nueva vaina y el axon deben crecer a partir del cuerpo celular, siempre que no haya degenerado y atravesado toda la longitud del nervio. A este daño que es el más grave se le denomina como: neurotmesis. Este término no implica necesariamente separación física del nervio, la regeneración implica algunos riesgos. (45). Los axones y las células de la vaina no pueden volver a crecer en los mismos canales donde se originaron.Pueden crecer parte de la distancia hasta el extremo del nervio o pueden crecer fuera de la vaina si hay alguna apertura por la cual puedan seguir corriendo

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Los tres grados de lesión ocurren en la parálisis facial de Bell, algunas fibrillas pueden mostrar lesiones menores y otras lesiones graves, no hay un método especifico para determinar el tipo de degeneración producida en un paciente con parálisis facial de Bell solo puede evaluarse observando el grado de rapidez de la recuperacion. El término daño o lesión se usa en la parálisis facial, en su sentido más amplio, sin implicaciones traumáticas. NEUROPLASTICIDAD La plasticidad neuronal es un fenómeno básico en la vida, tanto para el aprendizaje como para la memoria; sin embargo bajo algunas circunstancias la plasticidad se puede modificar por un desequilibrio entre procesos exitatorios o inhibitorios (62) Cuando aprendemos y guardamos información en nuestra memoria hay cambios en la sinapsis en nuestro cerebro; el conocer las moléculas y los mecanismos moleculares nos ayudan a conocer los cambios sinápticos entendiendo como funciona el aprendizaje la memoria así como entender cuando fallan estas funciones como en la enfermedad de Alzheimer. (53). Varios autores se han preguntado si en el aprendizaje y la memoria hay modificaciones en la sinapsis existente o se adicionan y eliminan, se tiene la curiosidad de conocer si el cerebro tiene la capacidad de aprender y recordar su plasticidad como un proceso. /53).

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ESCALA DE HOUSE Y BRACKMAN Para determinar el grado de Parálisis Facial , estos investigadores basan su escala en la clasificación clínica de la función facial, en grados que van de I al VI (27,49).

Tabla 1 ESCALA DE HOUSE Y BRACKMAN Grado Descripción Características. I Normal. Función normal en todas las áreas. II Disfunción media. Apariencia: Se nota debilidad en la inspección cercana, puede

tener ligera alteración en el movimiento. Reposo: Tono y simetría normal. Motora: frente con función moderada a buena. Ojo: cierre completo con mínimo esfuerzo. Boca: ligera asimetría.

III Disfunción moderada y/o espasmo hemifacial.

Se nota una severa alteración en el movimiento, sincinesias, contractura, Fx. Motora: frente con movimiento de ligero ha moderado. Ojo: cierre completo con esfuerzo. Boca: ligeramente débil con máximo esfuerzo.

IV Disfunción moderadamente severa

Apariencia: debilidad obvia y / o simetría desfigurante. Reposo: tono y simetría normal. Fx. Motora: frente ningún movimiento. Ojo: cierre incompleto. Boca: asimetría con máximo esfuerzo.

V Disfunción severa Apariencia : escasa percepción de movimiento, Reposo: Asimetría. Ojo: cierre incompleto Fx. Motora: frente, ningún movimiento. Boca: ligero movimiento.

VI Parálisis Ningún movimiento.

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CUADRO CLINICO La parálisis facial de Bell, se produce súbita o gradualmente durante un periodo de 24 a 48 hrs. Síntomas de disturbios de la cuerda del tímpano (deterioro del gusto y sequedad bucal) pueden aparecer simultáneamente o preceder a la parálisis 2 a 7 días, Hay dolor en el oído ipsilateral en más del 20% de los afectados por parálisis de Bell e hipoestesia de la cara en 20%.(45) Lo característico es que la parálisis afecte la musculatura de la región frontal, la mejilla y la región perioral.En el lado afectado de la cara la masticación es difícil, la saliva puede salir de la comisura bucal, hay irritación de los parpados y la cornea, pueden entrar cuerpos extraños al ojo ya que el parpado no se cierra para proteger la cornea, los intentos de sonreír y fruncir el ceño del lado afectado de la cara producen muecas unilaterales. (45). La recuperación inicia dentro de un periodo de dos semanas y alcanza el máximo en tres meses.cuando la denervación es completa el inicio de la recuperación es en dos meses alcanzando su máximo en 6. (59).

En 20% de los casos la evolución se ve complicada por secuela que puede ser: - Lesiones corneales. - Hemiespasmo facial postparalitico caracterizado por paresia persistente y contractura que tiende

durante el reposo a borrar la asimetría facial o aun invertirla. - Contracciones sincineticas anormales. (59).

DIAGNOSTICO La parálisis facial periférica es una de las neuropatías mas comunes, la frecuencia varia entre 62 al 93% de todos los casos con incidencias entre 14 -25 casos por 10, 000 habitantes por año , sin embargo aun con esta elevada frecuencia no se tiene una estrategia común para tratarla; su curso es relativamente benigno, arriba del 16% de los pacientes muestran secuelas moderadas a severas. El diagnostico topográfico de la lesión esta basado en los síntomas asociados con la parálisis; los estudios neurofisiológicos realizados después de la primera semana dan pronóstico que permiten la diferenciación del grado de lesión ( neuropraxia, axonotmesis, o neurontmesis ), en este estudio se concluye que la parálisis facial es una patología como causa común sin causa aparente y su diagnostico es eminentemente clínico, los estudiosa electrofisiológicos dan un pronostico y el estándar de tratamiento es corticosteroides. (11) La evaluación de los pacientes con disfunción facial por las imágenes dependerá de la localización clínica de la lesión. Esta puede ser central o periférica; las centrales se caracterizan por respetar la porción superior de la cara y usualmente están asociadas a otros déficit motores como hemiparesia y el estudio de tomografía computada se constituye en el examen de elección inicial.

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Las metástasis deberán sospecharse en pacientes con antecedentes de neoplasia de pulmón, seno, riñón, tiroides, o próstata y que presenten parálisis facial (27). La mayoría de las parálisis periféricas son idiopaticas o de Bell y las imágenes se reservan para aquellas que presentan una evolución atípica para la exclusión de otras posibles causas (27). La resonancia magnética con medio de contraste es útil para excluir otras lesiones como neoplasias y esta puede mostrar un realce focal o difuso; la presencia de este realce no se relaciona con el valor predicativo de la mejoría. Pruebas topográficas

• Audiograma: Todo paciente con parálisis facial de Bell debe someterse a audiogramas de conducción aérea y ósea de tonos puros con enmascaramiento de oído opuesto y discriminación del habla. Una hipoacusia unilateral del lado de la parálisis sugiere una posible lesión de la fosa posterior (45)

• Imagenologia La evaluación radiográfica debe considerarse en todos los casos de parálisis facial idiopatica. Aunque las radiografías comunes pueden excluir la presencia de una lesión intracanicular en el conducto interno, tienen menos valor para seguir el curso del nervio facial. La tomografía es muy útil para determinar lesiones del ángulo cerebelopontino, permite seguir el curso del nervio facial con precisión a través del hueso temporal, debe usarse en todos los casos de parálisis del nervio facial de desarrollo lento.

Prueba de Schimer :

Se utiliza para ayudar a localizar los daños nerviosos y posiblemente a formular un pronóstico. Se coloca un pedazo de papel tornasol seco sin presionar sobre cada parpado inferior; el grado de humedecimiento del papel se observa a los 5 min. , si el papel se humedece a lo largo de 1.5 cm. por lo menos se considera normal, menos de 1.5cm indica probabilidad de edema, compresión o lesión en el ganglio geniculado o proximal a el; una marcada disminución de la lagrimacion o un ojo marcadamente seco indica mal pronostico, (64).

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• Flujo salival submaxilar

Se basa en la medición del flujo de saliva de la glándula submaxilar, las fibras nerviosas parasimpaticas preganglionares están fuera del haz del nervio facial y se supone que estas fibras se lesionan antes que las fibras motoras.

• Prueba de reflejo estapedial

Este músculo esta inervado por el nervio facial, se contrae cuando se le estimula con un sonido corto y agudo, puede estimularse con sonidos producidos en el otro oído por las conexiones neurales cruzadas bilaterales. El reflejo no se inicia si el nervio facial no funciona bien a nivel de la rama que va al músculo estapedio.(45).

• Pruebas electrofisiológicas

La exploración electrofisiológica del nervio facial requiere de varias pruebas para diferenciar el grado de lesión y denervación del nervio, usualmente estas pruebas nos ayudan a evaluar: 1.- Grado y fase de la lesión nerviosa. 2.- Decidir si es necesaria la descompresión quirúrgica del nervio facial. 3.- Evaluar el pronóstico. 4.- Elegir la mejor medida terapéutica. 5.- Detectar hipercinesis del nervio en fase subclínica. Existen diferentes métodos de diagnostico en las distintas etapas de la parálisis facial: 1.- La electroneurografía se debe aplicar al segundo día de instalación de la parálisis facial y se puede repetir al séptimo y décimo día. 2. - La electro miografía nos sirve para evaluar la evolución de las fibras nerviosas y detectar las fibras denervadas. 3.- El reflejo del parpadeo y el reflejo estapedial, pueden ser realizados a partir del tercer día. Después de la etapa aguda, la recuperación puede ser evidente por la aparición del reflejo de parpadeo y el estapedial, la evolución se confirma por la electromiografía.

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ELECTROMIOGRAFIA

Consiste en el registro de potenciales de acción provenientes de fibras musculares activadas de forma eléctrica mediante la colocación de electrodos intramusculares. Tiene una utilidad limitada y los potenciales de la enervación aparecen entre 14 a 21 días después de la lesión (9,12,45) Se toman registros durante el reposo y la contracción voluntaria, normalmente en el músculo estriado no hay actividad eléctrica en reposo, pero en la contracción voluntaria es posible registrar potenciales de acción voluntarios, se busca el desarrollo de potenciales de fibrilación, fenómeno eléctrico que se produce en el músculo denervado. La ausencia de potenciales de fibrilación indica que el nervio esta completamente degenerado, la presencia de potenciales unitarios motores activos o potenciales de acción voluntarios indican que el nervio esta intacto y conserva alguna función (45). Interpretación: En la parálisis facial de Bell la presencia de potenciales de fibrilación, la ausencia de potenciales de acción o la presencia de un solo grupo muscular activo, sugiere mal pronostico; por otro lado, potenciales motores en cuatro o mas grupos musculares son buena señal.(9).

Electroneurografía.

En 1977 Esslen y Fisco, descubrieron esta técnica, que permite obtener información cuantitativa sobre la cantidad de fibras degeneradas en forma distal al sitio de la lesión. Se emplean electrodos bipolares para estimulación y registro de la actividad. La estimulación se lleva a cabo fuera del agujero estilomastoideo y enfrente del trago, el registro de los potenciales de suma, de los músculos peribucales se hace a través de electrodos que se aplican en el surco nasogeniano, los cuales mandan la información a un osciloscopio imprimiendo la actividad eléctrica en un tipo de papel fotográfico. Las amplitudes de los potenciales de sumacion, tanto del lado afectado como del sano se miden de punta a punta y la diferencia de aptitud entre estos corresponde al porcentaje de fibras del nervio que ha sufrido degeneración. Para el pronostico de las lesiones, deben tomarse en cuenta el porcentaje de degeneración de las fibras y el tiempo transcurrido entre el inicio de la parálisis y la prueba. Interpretación de resultados: 1.- Cuando después de un traumatismo craneoencefálico se presentan mas del 90% de degeneración en los primeros seis días, se recomienda una exploración quirúrgica del nervio; en el caso de parálisis faciales inmediatas que alcanzan un 90% de degeneración después del sexto día, el pronostico es favorable , y se recomienda tratamiento conservador. 2.- En la parálisis facial de Bell, con mas del 90% de degeneración en los primeros 14 días indica mal pronostico.(9).

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Estimulación magnética transcraneal Este método no invasivo que tiene la característica particular de dar excitación al nervio facial en su segmento intracraneal cerca del meato acústico interno. El sitio de activación en el nervio facial con la estimulación es proximal o muy cerca de la lesión. Para evaluar la capacidad pronostica de este método se estudiaron 137 pacientes y los resultados se compararon con electroneurografía, se mostró que la estimulación eléctrica transcraneal ofrece un buen pronóstico para pacientes con parálisis facial, en un estudio temprano ( 0-9 días) en los que este método aun no muestra ningún cambio ni pronostico , así que el método solo ofrece valor pronostico en la parálisis facial en una etapa tardía (10 – 28 días). (36, 58). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico de una parálisis periférica se basa en la exclusión de otras causas de parálisis facial aislada, por ejemplo:

• A).- Congénitas

1.- Anomalías congénitas. 2.- Traumatismo perinatal.

• b).- Postnatales. 1.- infección de vías respiratorias altas. 2.-Traumatismo quirúrgico. 3.-Otros traumatismos (20-68% fracturas H. temporal.) 4.- Tumor intra o extracraneneano. 5.-Hipertensión arterial. 6.-Poliomielitis. 7.- Histiocitosis X. 8.- Varicela. 9.- Herpes Zoster (Síndrome de Ramsey Hunt). 10.-Parotiditis. (2, 38).

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Otras causas pueden ser la enfermedad de Lyme, la cual produce parálisis facial uni o bilateral en 10 % de todos los casos, otitis media crónica o aguda pueden producir parálisis en un 2 - 4 % aunque es mas frecuente en las crónicas. Los tumores parotideos, de los cuales el 80% son benignos y la mayoría se originan en la porción superficial, rara vez producen parálisis facial (2,38). Otras infecciones como muco micosis, TBC, sífilis, también lo pueden hacer por infiltración leptomeningea (figura A y b).

Fig. A y b, captación anormal del contraste paramagnético por infiltración Leptomeningea por TBC, a nivel del componente cisternal del V y VII pares,

Este ultimo incluyendo la porción descendente. (45)

Malformaciones vasculares arteriovenosas y /o aneurismas gigantes pueden ser causa de alteración en el nervio facial. Otras causas es la presencia de aneurisma gigante vertebro basilar con efecto de masas (27).

PRONOSTICO

Se sabe que casi el 85 % de los pacientes con parálisis facial de Bell tienen una recuperación completa de la función (Mellon 1986 ), el resto presenta secuelas por la degeneración parcial o total de las fibras nerviosas, ya que el edema alrededor del axon impide la adecuada nutrición de las porciones mas dístales del nervio (9). Con tratamiento conservador o sin tratamiento el 80 -85% de los pacientes con parálisis facial de Bell se recuperan completamente o con tan poca debilidad residual que no requieren más tratamiento. Casi todos los demás pacientes se recuperan solo parcialmente y algunos no se recuperan en absoluto (45). La eficacia terapéutica se ve influida por la edad y el tiempo de evolución ya que a menor edad y tiempo de evolución se requiere menor tiempo de tratamiento (89).

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TRATAMIENTO

Tratamiento medico.

Hasta el momento las pruebas electrodiagnósticas ayudan a determinar si la lesión del nervio es o no neuropraxia; desafortunadamente no existe tal información en axontmesis o neurotmesis. Esta situación ha creado esquemas de tratamiento controversiales

Esquema Sugerido:

• Parálisis facial incompleta: Se sugiere vigilar estrechamente al paciente o dar un tratamiento corto con esteroides ( prednisona 1mg/Kg./ día durante 5 días, incorporando un esquema de reducción los 5 días siguientes.)

• Parálisis facial completa : Si las pruebas electrodiagnósticas sugieren solo la

existencia de neuropraxia, hay que recordar que estas deben efectuarse cada tercer día durante las primeras dos a tres semanas. Se pueden dar esteroides tipo prednisona 1mg/Kg./día durante 10 días después de los cuales se indica un esquema de reducción, o también usar dexametasona 4mg c/ 6hrs, durante 7 días seguido de un esquema de reducción o prednisolona 50mg, Los medicamentos que pueden administrarse a la vez son : ácido nicotínico, pentoxifilina y soluciones hiperosmolares tipo dextra, ( 2,6,7,11, 68,).

• Desde que se demostró la existencia del herpes simple en la patógenia de la parálisis

de Bell , la terapéutica antiviral puede ser el tratamiento de elección. Se realizaron estudios comparando la prednisona con placebo y se encuentra que no hay eficacia terapéutica por parte de la prednisona, recientemente se publico un nuevo estudio donde se compara prednisona contra aciclovir, con prednisona y placebo, mostrando diferencia clínica y estadísticamente significativa en la cual la terapia combinada es de mayor resultado, este estudio, sin embargo tiene que ser revisado cuidadosamente respecto a la metodología estadística por lo que se tiene que tener mayor evidencia sobre la eficacia del aciclovir, para iniciar su aplicación rutinaria en la parálisis facial de Bell. (6).

• La vitamina B es útil , así como los gangliosidos, en caso de existir imposibilidad de

cierre de los parpados el uso de lagrimas artificiales y taponamiento del ojo enfermo durante la noche, son medidas prudentes para evitar ulceración corneal por falta e lagrimeo. El empleo de ansiolíticos puede resultar necesario cuando un estado de ansiedad empeora las contracciones musculares.(59).

• Las alternativas terapéuticas que pueden ayudar a resolver el problema de la parálisis

facial, son la Homeopatia y la Acupuntura humana, así como fisioterapia , con aparatos para masaje en los músculos de la cara.

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Tratamiento Quirúrgico. Si las pruebas electrodiagnósticas detectan grados críticos de degeneración del nervio, se sugiere descompresión quirúrgica a la brevedad posible. Cuando la prueba de lagrimeo esta intacta ( lesión distal al ganglio geniculado ) y la audición es útil, se descomprimirá al nervio del proceso cocleariforme al agujero estilómastoideo por vía mastoidea. Si durante la cirugía se aprecia que también existe edema proximal al proceso, se descomprimirá el nervio a través de la fosa media. Cuando la prueba de Shirmer esta alterada ( disminución del lagrimeo ) indicara que la lesión es proximal al ganglio geneiculado o transgeniculado por lo que la descompresión del nervio se efectúa por vía translaberintica, cuando el laberinto no es funcional o combinada transmastoideo y por la fosa media si la audición es útil. Algunas complicaciones de la descompresión quirúrgica del nervio incluyen:

• a).- Mayor daño al nervio por traumatismo quirúrgico inadvertido. • b).- Fístulas con escape de liquido cefalorraquídeo. • c).- Daño del oído medio ( cadena oscicular ) y • d).- Lesión a estructuras del oído interno.

Hay que mencionar que en general cada vez existe menor optimismo hacia la descompresión total del nervio facial, debido a la morbilidad inherente del procedimiento y los resultados obtenidos con poca significación estadística comparados con tratamientos mas conservadores: sin embargo la descompresión quirúrgica también ha disminuido la cifra de pacientes con secuelas por degeneración del nervio , el autor considera que la descompresión segmentaría o total es útil en el tratamiento de estos pacientes (9). En la parálisis facial, es muy importante el cuidado de los ojos , deben aplicarse pomadas oftálmicas, o lagrimas artificiales para protegerlos en contra de la sequedad (9,12). El tratamiento quirúrgico de la parálisis idiopática de Bell se ha discutido mucho y aun no se resulve , algunos neurólogos y otologos piensan que este tipo de parálisis no cambia por la descompresión quirúrgica. (12,45).

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LA PARALISIS FACIAL VISTA DESDE LA OPTICA DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA

ANTECEDENTES HISTORICOS Las primeras descripciones sobre parálisis facial aparecen referidas desde el NEIJING definiéndose como “ desviación de la comisura labial y palpebral “ aunque no se describe el tratamiento si se manejan los principios etiológicos y fisiopatologicos.(32,37,66). En el ABC de la acupuntura y moxibustion se menciona la primera combinación de puntos; posterior a esta obra, casi todos los clásicos y las pequeñas obras de la medicina tradicional china contemplan el tratamiento de la parálisis facial.(1). En 1994 el Dr. Zhang Dong realizo un estudio clínico, en el cual encontró a través del análisis de la variación de la temperatura facial del paciente por medio de termografía con infrarrojos tras la punción de varios puntos de acupuntura, y observo que la temperatura de la cara aumentaba a niveles similares a los de la parte sana , la conclusión de este estudio nos orienta a pensar que los canales se regulan , la sangre y energía se movilizan y además se acelera la recuperación de las funciones corporales. Los puntos seleccionados por termografía de infrarrojos en orden de frecuencia son Dicang (E4), yangbai (VB14), Quanliao (IG 18), Jiache (E6), Xiaguan (E7), Sibai ( E2), Zenshu (V2), Heliao (IG 19), Sizhukong (SJ23). Towei (E8), Chengjiang (Ren 24), Yifeng (SJ17), Fengchi (VB20). (49). En 1997 en la Republica popular de China, se realizo un estudio clínico en donde se utilizo la electroestimulación de baja frecuencia ( electropuntura ), en los puntos Dicang (E4), Jiache (E6), en el lado afectado, además Hegu (IG 4), contraleteral con estimulación suave y constante, posteriormente se realizo masaje en orbicular de los ojos y labios y al mismo tiempo se inicio radiación local para promover la circulación de sangre y energía, el tratamiento se realizo durante 10 min. diez sesiones, el resultado fue que el 95% de los pacientes tratados se curaron, se concluyo que la eficacia terapéutica se ve influida por la edad y el tiempo de evolución, ya que a menor edad y tiempo de evolución se requiere menor tiempo de tratamiento(69). La fármacopuntura es un método que con frecuencia se utiliza en china, se han documentado estudios clínicos en los cuales se a aplicado una dosis de 5ml, de dexametasona mas vitamina B12, , y 2.5ml, en los puntos de acupuntura de la cara el Yifeng (SJ17), el Quianzheng (extra), en pacientes con diagnostico de parálisis facial de bell por ataque de viento – frió, posteriormente se aplicaron compresas calientes en la zona con moxibustion, realizándose tres sesiones cada 5 días obteniéndose una efectividad del 96.3% en comparación con el grupo control en el que se inyecto intramuscularmente la dexamentasona con un efecto del 90%. (63.67).

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Otro método exitoso es la Cráneopuntura, en región motora y sensitiva reteniéndose por 1 hora, con manipulación cada 30min, se utilizan también puntos corporales alternados como Fengchi (VB20), Lieque(P7), Hegu(IG4), Taichong( H3) en el lado afectado, Wangu(ID4), Neiguan (PC6), en el lado sano, durante 10 sesiones de tratamiento. La segunda etapa consiste en puntos faciales con electropuntura en estimulación denso dispersa a tolerancia por 5 min. La tercera etapa consiste en aplicar herbolaria externamente como emplastos en puntos faciales : Xiaguan (E7), Sibai(E2),Dicang(E4), Taiyang (extra), se retira el emplasto 20 hrs. después, los resultados fueron favorables de curación en 17 casos, y 16 con marcada efectividad (14).

En 1997, el medico Francés Bojun llevo a cabo un estudio clínico que tenia como objetivo evaluar la circulación de CO2 con un oximetro de pulso al aplicarse puntos faciales y dístales en la parálisis facial periférica, el resultado de esta investigación clínica reporto que al aplicar las agujas en estos puntos mejoraba la micro circulación, concluyendo que la acupuntura promovía el metabolismo y la micro circulación restaurando con ello la función nerviosa facial lo que podría constituir un mecanismo de acción de este método terapéutico. MOXIBUSTION Existe una técnica combinada de moxibustion y electropuntura, para casos agudos ,de recuperación y de secuela, para casos crónicos si hay ataque de viento frió se puede utilizar la técnica de ventosas pequeñas en la región de la mejilla por tres a 5 días, así mismo la fármaco puntura a base de vitamina b, en dosis de 0.5 a 1ml. En cada punto acupuntural diariamente o terciado, se observa que la respuesta evoluciona favorablemente y combinamos agregando masaje, compresas calientes, herbolaria china y homeopatía. (17). El Dr. Guangrog del Instituto de Acupuntura de Beijing autor de un estudio clínico en el cual utilizo en 208 pacientes con parálisis facial , la técnica de la moxibustion como principal método de tratamiento, los resultados fueron que el 80.8% de los enfermos recuperaron la función y el movimiento muscular. (20,41). En el hospital de Shandong el Dr., Yu Shouli ha utilizado por mucho tiempo la técnica de la moxibustion y acupuntura con aplicación bilateral en secuelas de parálisis facial con resultados muy impresionantes de 91.6 % de eficacia. (60). Otra técnica de gran utilidad es la ejecutada por el Dr. Juhong en pacientes con parálisis facial crónica que no recibieron nunca tratamiento alguno, el Dr. Utiliza la moxibustion en cono sobre una rebanada delgada de jengibre sobre los puntos de acupuntura, técnica empleada por mas de diez años, y con resultados muy favorables en la mayoría de los casos.(36). Sucesos que históricamente han sido vinculados con tratamiento quirúrgico del nervio facial, son como en 1903 el cirujano L . Stacke que publico, un hecho sobre la sección del nervio facial, en 1927 Sterling Bunnell, publico la primera sutura del nervio en su conducto óseo. En 1963 el Dr. N.M.Dott… (52) público el trabajo sobre la escisión del nervio facial junto con un neurinoma

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acústico, la inserción satisfactoria de un injerto largo desde el muñón del nervio hasta el poro del meato auditivo interno al nervio en el agujero estilomastoideo. LA escuela Medica tradicional Mexicana desde la época precolombina considero a la parálisis facial como una afección que histórica y popularmente se menciona como “Torcedura de la boca “ , y su tratamiento era a través de una infusión llamada tizana con teniendo una formula de tres plantas medicinales conocidas como : Tlahoelilocapatli, copalli, y xochiocotzol (3) La investigación científica mundial sobre la parálisis facial ha sido muy importante, sobre todo que esta investigación en la mayoría de los trabajos se basan solamente en el diagnostico y tratamiento occidental de este padecimiento, como ejemplo: el Holandés, Ned Tijdschr, Los americanos Diles, Hurtado García y Branch, el español Lasasoa, la mayoría de ellos han utilizado la escala de House y Brackman para la clasificación clínica de la parálisis facial periférica (23). La Escuela Mexicana de acupuntura humana, desde los años 80 ha venido presentando y publicando trabajos de investigación clínica sobre la parálisis facial de Bell, así como compilaciones del Dr. Padilla Corral, medico acupunturita español, el tratado de acupuntura de Jaramillo, de los encuentros académicos realizados por la Asociación Mexicana reasociaciones y Sociedades de acupuntura, donde se incluyen la revisión de casos clínicos de diferentes autores como, Santana, González, Jiménez. La revista Mexicana de Medicina Tradicional China incluye artículos sobre las experiencias clínicas y casuística en el tratamiento con acupuntura de este padecimiento. En Turquía se realizo un estudio clínico para evaluar la parálisis facial en fase crónica con electro neurografía, realizándose en un periodo de 12 semanas, la clasificación de los pacientes fue por la escala de House y Brackman, al final de las sesiones el 100% de los pacientes con grado II, -III , y un 61% con grado IV se recuperaron por completo, el 30% grado IV se recuperaron hacia grado II, uno de ellos con grado IV y otro de grado V presentaron mal pronostico.Econtramdose diferencias significativas entre cada grupo en el primer y tercer mes de instalación de la parálisis facial.Concluyen el estudio señalando que la cantidad de fibras no degeneradas permiten estimar el pronostico de la parálisis facial especialmente entre el primero y tercer mes del padecimiento. En el I.P.N. en el año 2000 López y col. Realizaron un estudio clínico para evaluar el tratamiento convencional con corticoides versus acupuntura, en este padecimiento, el resultado favoreció en mucho a la terapéutica acupuntural (43). En 1999 el Bogota Colombia se realizo un estudio clínico para evaluar a través de estudios electrofisiológicos entre ellos la electro miografía a 48 pacientes con diagnostico de parálisis facial de Bell, la conclusión del estudio fue que no existe correlación importante entre los hallazgos clínicos y las pruebas elecrodiagnosticas sobre todo la electromiografía, además señalaron la pobre correlación entre electroneurografía y electromiografía como exámenes predictores de evolución (23) En 1991 en la ciudad de Beijing, se realizo un estudio intrahospitalario donde se evaluaron los cambios electromiograficos durante el tratamiento de parálisis facial, con la AURICULOTERAPIA antes de tratamiento la electromiografía mostró en la mayoría de los pacientes perdida parcial o completa de la innervación nerviosa y un decremento en la excitación nerviosa.

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Después del tratamiento la mayoría de los pacientes tuvieron menores signos y síntomas, la innervación mejoro y las funciones nerviosas fueron recuperadas, la electromiografía mostró un aumento en la frecuencia del potencial eléctrico y aumento en los voltajes en la mayoría de los pacientes sometidos a este tratamiento,demostrando que la acupuntura aumenta la velocidad de conducción nerviosa así como la velocidad de recuperación muscular y nerviosas(37) DEFINICION. En la medicina tradicional china, (MTCH) se refiere a la parálisis facial de tres maneras: Kou yan wai xie, mian tan, donde mian significa cara: tan es un carácter formado por los radicales bing, enfermedad y nan difícil, es decir, enfermedad difícil de la cara , mian shen ping ma bi significa parálisis del nervio facial. (1). Según la teoría de la MTCH. La parálisis facial se produce por desequilibrio de los Zang Fu , insuficiencia de Zheng Qi y debilidad de los canales lo que permite invasión de viento – frió exógenos que produce estancamiento de Qi, estasis de sangre y vació en los canales Yang Ming (1). Este padecimiento en la antigüedad se incluía dentro del Zhong feng “ lesión por viento “ ( mismo termino que se utilizaba para definir los estados apopléjicos). Esta tendencia era dada porque dentro del ataque de viento hay un síndrome apopléjico de ataque a canales y a órganos y vísceras. (1). ETIOLOGIA Desde él punto de vista etiológico y fisiopatologico no puede excluirse los siguientes tres aspectos:

• Viento • Yangming • Obstrucción.

VIENTO: La energía patógena viento es de presentación repentina, produce cambios y manifestaciones variables, casi nunca va sola , se acompaña de otras energías patógenas como frió, calor de verano, sequedad y fuego. La forma de presentación de la parálisis facial es repentina, súbita, el periodo de instalación no es mayor de 24 hrs. YANGMING : Es el sistema de canales que mas afecta, comprende al intestino grueso y estomago, afecta tanto la región cutánea, canal distinto , sistema de canales tendinosos, canales colaterales .

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OBSTRUCCION: Las energías patógenas, en especial el viento, acompañado de frió obstruyen la circulación de sangre y energía en el sistema Yangming teniendo como manifestación la parálisis facial.(1, 32, 37). Dentro de la etiología es muy importante la intervención del viento frió y de las infecciones virales. (37, 71) deficiencia de canal, vacio parcial de canales y colaterales, ptosis, hundimiento de qi. CUADRO CLINICO La parálisis facial puede ocurrir en cualquier edad, pero es mas común entre la gente joven, principalmente entre 20 – 40 años de edad. (56) La idiopatica tiene una tasa de incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes (30,37, 66). Los síntomas característicos son : debilidad hemifacial, rigidez, imposibilidad para fruncir el ceño, elevar las cejas, mover la boca, soplar, hay lagrimacion y desaparición de las líneas de expresión, en algunos casos encontramos dolor retroauricular o facial en la etapa inicial así como perdida del gusto o hipogusia en los dos tercios posteriores de la lengua: en algunos casos se encuentra hiperacusia. (62, 63). Signo de Bell. ETAPAS DE LA PARÁLISIS FACIAL: 1.- Etapa prodrómica Periodo corto que dura alrededor de 24 hrs. Y se puede manifestar por malestar en la región retroauricular, generalmente a nivel del punto Yifeng,(TC.17) puede haber entumecimiento en la región facial; en algunos casos se puede presentar hiperacusia, mareo y cefalea, en esta etapa es difícil sospechar clínicamente la parálisis. El pulso y la lengua pueden reflejar un síndrome de superficie como es, pulso flotante y tenso, saburra delgada y blanca, (32). 2.- Etapa de Instalación

Se puede extender aproximadamente dos semanas , el enfermo se da cuenta por la mañana al no poder mover los músculos de la expresión facial; no puede elevar los parpados, hay caída del parpado inferior lo que imposibilita cerrar completamente el ojo, no puede elevar el ala de la nariz del lado afectado hay flacidez del músculo del carrillo. Es común que acudan al servicio de acupuntura en esta etapa, este periodo puede durar dos semanas, después de este periodo de tiempo la parálisis ya no progresa, punto que hay que aclarar para que el paciente no crea que es por la electroestimulación en los puntos de acupuntura.

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En algunos casos se pueden acompañar de alguna infección conjuntival por la dificultad de cerrar adecuadamente el ojo. en otros casos se puede acompañar de alteraciones en la sensibilidad al gusto de la mitad de la lengua del mismo lado de la parálisis. En un pequeño grupo de personas se puede asociar lagrimeo por alteración en el control de la secreción lagrimal y puede perdurar a pesar de tener restablecido el control del ojo.(32,39). 3.-Etapa de Recuperación

La recuperación se inicia espontáneamente en un buen porcentaje, el movimiento se recupera apareciendo el tono muscular. La adquisición del tono ocurre unas 24 -48 hrs. previo al inicio del movimiento. Si un músculo recupera el tono es indicativo de que recobrara el movimiento, los grupos musculares que se recuperan primero son los de la región frontal. Dentro de la etapa de recuperación hay un periodo que es mucho mas rápido y corto, es decir, si el periodo de recuperación se puede extender hasta 6 meses hay un periodo acelerado que ocurre en uno no mayor de dos semanas , en este periodo se recupera el 60% al 80% del movimiento, entre mas temprano ocurra la recuperación acelerada mas alto será el % de curación y de recuperación del movimiento, al mismo tiempo que se va presentando la recuperación del movimiento van desapareciendo las alteraciones gustativas. Es relativamente común que cuando la recuperación se retarda mas de un mes o el periodo de recuperación acelerado se retarda o se prolongue puede hacer que grupos de músculos contiguos queden inervados por la misma rama del nervio y se presente la activación de los músculos al mismo tiempo. 4.- Etapa de Secuela Después de seis meses aproximadamente, el organismo da la impresión de que la función motora ya no mejora, puede en algunos casos presentarse acortamiento de los músculos e incluso ocurre cierta sensación de tracción de los músculos del lado enfermo sobre el sano. Entre menos se haya recuperado la fusión motora son mas evidentes las secuelas. 5.-Etapa de espasmo facial Solo se presenta en algunos casos (5%). El espasmo es una serie de movimientos involuntarios que se presenta solo en los músculos que se afectaron con la parálisis; los mas afectados son los que se encargan de cerrar el ojo, elevar el ala nasal y los que elevan los pliegues hacia los lados. Las manifestaciones del espasmo pueden presentarse después del periodo de recuperación rápida, los espasmos inicialmente son esporádicos y después de un periodo largo se van haciendo día con día mas intensos (32).

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DIFERENCIACIÓN SINDROMATICA De acuerdo al agente etiológico que origina la parálisis facial, podemos diferenciarla en varios síndromes.

• A).- parálisis facial por invasión de energía patógena viento –frió. • B).- Parálisis facial por movimiento interno de viento de hígado. • C).- Parálisis facial por estancamiento de Qi de hígado. • D).- Parálisis facial por Obstrucción de flema –viento. • E).- Parálisis facial por agotamiento de sangre y energía.

A).- INVACION DE ENERGIA PATOGENA VIENTO – FRIO. Datos Clínicos: - Presentación súbita. - Parestesia de la región afectada. - Cefalea. - Obstrucción nasal. - Dolor y rigidez de nuca. - Espasmos musculares de la región paralizada. - Pulso superficial y tenso especialmente en región cun distal predominio derecho. - Lengua pálida temblorosa en la punta y al centro, saburra blanca y delgada (28,32).

Análisis: La parálisis es producida por invasión de la energía patógena viento al sistema Yangming produciendo alteración de la circulación de sangre y energía , impidiendo una adecuada circulación y conduciendo a la parálisis facial. El viento nunca va solo ; en este caso se puede acompañar de frió , calor o humedad. El patrón común para los tres tipos es el antecedente de haberse expuesto a algunas de estas energías patógenas. En el caso del viento frió la región paralizada presenta rigidez, dolor, sensación de acartonamiento de la región afectada. En caso de viento - calor hay sensación de flacidez de los músculos afectados así como sensación de tener la piel caliente; en caso de viento - humedad los músculos afectados tienen la sensación de estar hinchados con edema de parpados. (28,32).

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B).- MOVIMIENTO DE VIENTO – CALOR. Datos Clínicos: - Presentación súbita. - Tinte facial rojo. - Adormecimiento de las extremidades. - Dolor y sensación de distensión en la base de la oreja. - Vértigo. - Pesantez de cabeza. - Sensación de debilidad de las extremidades inferiores. - Pulso cordalis rápido con fuerza especialmente en cun distal con mayor intensidad del lado

derecho. - Lengua rojo oscuro temblorosa especialmente en bordes, saburra amarilla o escasa seca

agrietada. Análisis: El hígado siempre da patología de exceso, cuando este órgano es atacado por las emociones, su proceso de depuración se estanca generando ascenso de yang, que cuando se acompaña de deficiencia de sangre puede transformarse en viento de origen interno que penetra a la región superior del cuerpo; cabeza y cara pudiendo lesionar a la región Yangming llegando a producir parálisis facial acompañada de temblor y espasmo de los músculos faciales, estos datos clínicos generalmente se encuentran en pacientes ancianos (28,32). C).- ESTANCAMIENTO DE LA ENERGIA DEL HIGADO. Datos clínicos:

• Presentación por alguna emoción depresiva acompañado de suspiros Sensación de opresión torácica y subcostal.

• Falta de apetito, nausea, boca amarga. • Deseos de llorar, difícil de lograr. • Fácil enojo. • Cansancio matutino, mejoría vespertina. • Pulso cordal profundo parcialmente en el lado derecho. • Lengua con saburra blanca delgada (28,32).

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Análisis: Tiene el antecedente importante de haber estado bajo mucha presión emocional manifestada por depresión alternando con cuadros de irritabilidad. Es frecuente encontrar mucha confusión mental en ocasiones llanto sin lagrimas (28,32).

D).-OBSTRUCCION DE CANALES POR FLEMA Y ENERGIA PATOGENA VIENTO. Datos clínicos:

• Parálisis con sensación de adormecimiento y pesantez en los músculos de la expresión facial. • Falta de claridad en la voz. • Presencia de flema en garganta. • Sensación de pesantez y acartonamiento en todo el cuerpo. • Marcha vacilante. • Vértigo. • Heces fecales pastosas. • Pulso cordalis y resbaladizo. • Lengua con saburra blanca y grasosa. (28.32).

E).-AGOTAMIENTO DE SANGRE Y ENERGÍA.

Datos clínicos.

• Los músculos paralizados son flácidos. • Falta tonicidad en los parpados. • Respiración corta. • Bajo timbre de voz. • Poca concentración. • Sudoración escasa o espontánea, • Astenia. • Incapacidad para iniciar actividades y para continuarlas. • Piel seca, • Caída del cabello. • Pulso delgado sin fuerza. • Lengua pálida, delicada, saburra blanca delgada (28,32).

Análisis:

• La energía controla el calor y la sangre la lubricación, si la energía no puede ascender hasta la cara la sangre tampoco puede ascender, lubricar y nutrir a los canales yangming conduciendo en consecuencia a una parálisis facial por perdida de nutrición y calor de los músculos de la cara.

• Generalmente se observa como secuela de los cuadros apopléjicos, después de algún parto en el cual se haya presentado mucho sangrado o como consecuencia de alguna enfermedad debilitante. Clínicamente no hay datos de frió , calor o viento, es frecuente encontrar datos de deficiencia de sangre o energía tales como respiración superficial y corta , bajo timbre de

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voz, astenia , adinamia, flacidez de los músculos, pulso delgado y sin fuerza y cuerpo de la lengua pálido.(28, 32).

EXISTE OTRA CALIFICACIÓN EN LA DIFERENCIACIÓN SINDROMATICA:

• 1.- Deficiencia y Vació de los Vasos y Colaterales. El viento patógeno penetra al interior en la fase aguda y súbitamente se presenta desviación de la boca y ojos. La región de la cara del lado afectado pierde la capacidad de movimiento, se borran las arrugas de la frente, el parpado no puede cerrarse, el pliegue naso labial se aplana, el ángulo de la comisura labial se pierde, puede haber salida de saliva y dolor en oído o aparición de un eczema en el conducto auditivo externo, se observa también epifora y espasmo del músculo afectado, saburra delgada y blanca, pulso cordalis y delgado, esta clasificación corresponde a la fase aguda de la parálisis facial.(18)

• 2.- Obstrucción por Estancamiento Sanguíneo y Estancamiento Energético. Corresponde a la fase de la secuela, existe desviación de la boca, contracciones o tics, desaparecen las arrugas de la frente del lado enfermo , el parpado permanece abierto , el pliegue naso labial se aplana ,escurre saliva por la boca con el tiempo si no se recupera, la lengua esta opaca, la saburra delgada blanca delgada amarillenta y el pulso cordalis (18). TRATAMIENTO: Es importante determinar el tipo de parálisis desde el punto de vista de la medicina tradicional china como desde el punto de vista de la medicina occidental (17,33). La Acupuntura en el tratamiento de la parálisis facial periférica ha mostrado una gran efectividad, si se combina con otros métodos terapéuticos como la herbolaria, masaje, homeopatía (17,66). Generalmente se seleccionan puntos del canal yangming del pie se menciona que entre menos puntos se apliquen el dolor es menor y observamos el efecto de cada punto por separado (22). Es necesario eliminar viento y remover la obstrucción de los canales y colaterales con el método de tonificación y dispersión simultaneas en los puntos de los canales yangming de la mano y del pie para mantener la libre circulación de sangre y energía (21,32,33,37,55,61). La mayoría de los autores recomiendan que el tratamiento sea diario o cada dos días para una evolución mas rápida y la duración de cada tratamiento de 15 a 20 min. Posterior a la aplicación de acupuntura facial se puede colocar cada tercer día el puro de moxa sobre los puntos de acupuntura hasta lograr enrojecimiento de la zona (17).

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Los Profesores LUO, LIANSHEN Y HONG, sugieren determinar la etapa de evolución de la enfermedad e individualizar el caso.

• 1.- Etapa Prodrómica : Existe invasión de energías patógenas viento frió en la superficie lo que altera la circulación y equilibrio de las energías defensivas y de protección externa así como la energía alimenticia . La meta terapéutica en este caso es liberar la superficie y dispersar el viento – frió. Recomienda la utilización de Fengchi (VB20), Hegu (IG.4) y Lieque (P7). Se debe utilizar a la acupuntura corporal como principal y a la acupuntura en puntos faciales como accesoria.

• 2.- Etapa de instalación: Existe un proceso de invasión de los colaterales hacia los

canales por lo que la parálisis se va haciendo mas pronunciada, existe obstrucción de canales y colaterales . La meta terapéutica es dispersar viento frió, avivar los colaterales y drenar los canales por lo que sugiere : Hegu (IG.4), Shangjuxu (E37), Xiaguan (E7), Dicang (E4), Yingxiang (IG20), Yangbai., (VB14), y Taiyan (extra) los puntos de la cara se pensionan de forma superficial de 0.1 a 0.3 cun reteniendo la aguja por 20 – 30 min

. (32,40, 70).

• 3.-Etapa de recuperación: En esta etapa existe el restablecimiento de la función de

la energía ying alimenticia, los canales del sistema Yangming se encuentran en un proceso natural de volverse a canalizar, la meta terapéutica es drenar canales y aliviar colaterales, la formula propuesta es Hegu (IG 4), Shangjuxu (E37), Yangbai (VB14).

• 4.- Etapa de secuela: La meta terapéutica es tonificar la deficiencia y nutrir a los tendones, la formula recomendada es Sanyinjiao (B6), Hegu (IG4), Xuehai (B 10), Zusanli (E36). (32,40).

• 5.- Etapa de espasmo facial: Esta etapa se considera derivada de la deficiencia en la nutrición de los tendones por lo que se necesita nutrir la sangre y apaciguar el viento derivado de la deficiencia de sangre, la formula de puntos son los mismos que la etapa de secuela agregando el punto Yifeng (SJ17). (32).

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MANIPULACION Es de suma importancia con selección de pocos puntos en fases iniciales y con manipulación suave, durante la fase de convalecencia se punzan alternadamente los puntos del lado afectado y en el sano para evitar la aparición del fenómeno de tolerancia a la acupuntura, algunos autores señalan que tienen mejores efectos a través de la punción superficial y suave que con punción profunda y violenta en los puntos faciales. (49). Según la experiencia del Dr. Jiménez medico acupuntor, señala que es mejor que la aplicación de las agujas produzcan una sensación de calentamiento de la región rotando a estas en ángulos pequeños y no ser excesiva la magnitud del estimulo, recomienda dejar las agujas de 10 a 20 min. Ya insertadas se pueden rotar ligeramente 1 a 2 veces, el tratamiento comprende 10 sesiones, una diario, y posteriormente 5 a 7 días de descanso y así sucesivamente hasta alcanzar la curación. (33,41). También recomienda no punzar profundamente los puntos que se aplican en la región facial (“32,33). El Dr. Wu Yixin medico tradicional Chino, realizo un estudio clínico en parálisis facial de etapa aguda aplicando punción superficial con técnica de dispersión , en la etapa de secuela se utilizo electropuntura , además de aguja común, se utilizo el martillo la flor de ciruelo en percusión suave. En la fase crónica. Así mismo el Dr. Liu Hongkui en otro estudio clínico utilizo tonificación para regular sangre y energía además de equilibrar Yin Yang, en todos los casos se utilizo la aguja a permanencia durante 15 y 30 minutos. En el Instituto de Acupuntura de Beijing, el Profesor Zhang Jingquian, desarrollo un estudio clínico en el cual estableció un método de punsionar los puntos colaterales, durante el primer ciclo punsiona el lado sano en técnica de dispersión, y en el segundo ciclo los puntos del lado enfermo con técnica de tonificación, resultando esta técnica muy eficaz en los 137 pacientes que se sometieron al estudio. (49).

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ELECTROESTIMULACIÓN DE BAJA FRECUENCIA EN LOS PUNTOS DE ACUPUNTURA

INTRODUCCIÓN: La electroestimulación es una técnica que actúa en los puntos motores del músculo, produciendo contracciones musculares; este estimulo puede ser dirigido hacia las terminaciones nerviosas usando los impulsos Tens. El instrumento para efectuar la electroestimulación debe ser un generador de corriente constante con impulsos rectangulares compensados y simétricos, e impulsos TENS, con programas calibrados según frecuencias precisas (de 1 a 120 Hz) y cronaxias o amplitud del impulso preestablecidos (de 30 a 450 microsegundos). El generador de corriente constante, para ser eficaz, debe aportar una cantidad de corriente necesaria en un determinado periodo de tiempo este generador de corriente constante puede adaptarse a la resistencia de los diversos tejidos (piel, músculos, adiposidad, etc.) Que se interponen entre los electrodos y la motoneurona que se va a estimular. El impulso para ser realmente eficaz debe simular la contracción voluntaria, alcanzar la neurona motora con una carga eléctrica calibrada. El instrumento de la electroestimulación debe respetar las dos leyes fundamentales del NMS: la ley de Weiss (190|) y la ley de Lapique (1909) que demuestran que el resultado de la estimulación eléctrica esta en relación con la cantidad de corriente que pasa en una unidad de tiempo. En la electroestimulación de baja frecuencia se requieren corrientes o impulsos de tipo faradicas, de Kotz y sinusoidales con tipos de impulsos que han hecho la historia de la electroestimulación, en nuestros días estos generadores han sido mejorados ya que emiten impulsos de tensión, los tipos de impulsos permiten proteger el confort y la seguridad del usuario, y son conocidos como : impulsos rectangulares compensados, simétricos; los impulsos TENS ( transcutic electric nerve stimulation , estimulación eléctrica transcutanea en las terminaciones nerviosas ) y los impulsos de iontoforesis, interrumpida en 4000Hz, los impulsos deben ser calibrados según dos variables: frecuencia al segundo en Hz ) y cronaxia ( ancho del impulso en microsegundos – ton ). (75). La electroestimulación se puede aplicar: en tres sectores: estimulación muscular (EMS, FES, TENS o estimulación de las terminaciones nerviosas y Iontoforesis. (O ionoforesis). En el EMS( electroestimulación muscular), se aplica el impulso rectangular compensado simétrico producido por el generador de corriente constante,TENS (estimulación en terminaciones nerviosas), ideal para analgesia, estéticos, antiadiposisdad localizada,(AL),y paniculopatia - edematoso – fibresclerotica (PEFS), llamada celulitis, mientras que la Iontoforesis( ionoforesis ) es ideal para la absorción de los fármacos.

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Cualquier estimulo sea una presiôn, un pinchazo o una rubefacción, provoca a nivel de la piel una serie de fenómenos neuroquimicos a distancia que se dirigen hacia el sistema nervioso central, por el sistema llamado de transducción. El efecto, de estimular un grupo celular cutáneo se produce una descarga de corriente eléctrica a lo largo de ciertas fibras nerviosas, desencadenando una respuesta neuroquimica electrónica a distancia. Para explicar el mecanismo de acción de tales respuestas electivas que tienen por objeto mejorar un dolor por ejemplo, se han emitido numerosas teorías generalmente fundadas sobre los fenómenos reflejos, la sinergia simpático – parasimpática, la histaminica, de la compuerta, y la mas reciente la ENDORFINICA teorías que ya son muy verosímiles para explicar la acción de una estimulación local y su repercusión en zonas distintas del cuerpo humano.(73) RESISTENCIA ELECTRO – CONDUCTIVA DE LA PIEL Al estudiar la resistencia eléctrica de la epidermis deben tomarse en consideración las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos, y la capa cornee de la piel. Sin embargo, los nervios simpáticos localizados alrededor de las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos están en relación con la resistencia eléctrica conductiva de la capa cornea de la piel, se piensa que el aumento de excitación de los nervios simpáticos que provocan la reacción o liberación neuroquimica de los polipéptidos cerebrales conocidos como endorfinas, o apomorfinas, y levoencefalinas y que de las células de la capa cornea ocasiona despolarización y , como consecuencia, la conductividad de las zonas correspondientes aumenta. (74) PUNTOS ELECTROPERMEABLES. Cuando se aplica un electrodo húmedo utilizando 12 voltios, se revelan puntos electropermeables, que son sitios donde la excitación de los nervios simpáticos en la superficie del cuerpo aumenta como consecuencia de los reflejos. Cuando se administran estímulos eléctricos apropiados en casi todos los casos , se liberan los polipéptidos cerebrales, o endorfinas y la permeabilidad disminuye por lo que las molestias de los pacientes decrecen o desaparecen completamente. esto se debe a que la excitación localizada de los nervios simpáticos libera el efecto de los neuroquimicos, endorfinicos entre la superficie corporal y el órgano ( entre dos puntos en la superficie corporal ) queda ajustada, y la condición se normaliza o queda muy cerca de lo normal. (76) Sin embargo, dado que la que la conductividad aumenta en presencia del sudor, se hace necesario medir la resistencia eléctrica sin que esta sea afectada por el mismo, e modo que, para efectuar la medición, se utiliza un electrodo humedecido que no registra diferencia significativa antes o después del sudor. Existen en todo el cuerpo numerosos puntos de buena conductividad al emplear un electrodo de 1cm. De diámetro (seco o mojado) y una corriente de 21 voltios para medir la resistencia eléctrica en toda la superficie corporal de una persona sana, estos puntos son llamados electropermeables. (74)

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En toda persona, sana o enferma, la corriente eléctrica tiende a pasar mucho mejor cuando los electrodos se aplican al área facial y otras partes de la cabeza, brazos, manos y pies Para la localización de los puntos electro - permeables , se emplea un electrodo con punta roma, se percibe una repentina corriente que se registra en el neurometro, el paciente refiere un pequeño toque de electricidad, con ele electrodo húmedo la diferencia de corriente entre el punto electro - permeable y otras áreas es muy pequeña , es apenas de 20 - 50 mA, y se deberá mantener el electrodo húmedo con un voltaje de 12 voltios, ajustando el switch de resistencia variable del neurometro para que fluya una corriente aproximada de 150 mA y llegue entre 250 y 300 mA mostrando claramente el impulso del amperaje de electro estimulador.(74) Toda estimulación tiene efectos excitantes o deprimentes, pero las estimulaciones fuertes tienden a sedar, mientras que las estimulaciones leves tienden a excitar esta peculiaridad inherente a la naturaleza de la estimulación, debe ser utilizada, dado que la homeostasis tiene un efecto mayor que el utilizado por estimulación fuerte o débil. Esta reacción homeostática es la respuesta del organismo para recuperarse de la enfermedad, y es su mecanismo regulatorio el que trabaja para mantener las condiciones necesarias para el bienestar del paciente. Los diferentes autores refieren distintos puntos de vista ya que la utilización de esta técnica varia en cuanto al tiempo de aplicación, los efectos terapéuticos, los patrones y tipos de onda que se utilizan así como la frecuencia eléctrica y el numero de sesiones de tratamiento para obtener los resultados deseados.(49). La acción de la electropuntura provoca la excitación del nervio facial, potencia la contracción muscular, moviliza la sangre y acelera el metabolismo. El medico tradicional chino Xu Feng realizo un estudio clínico con doscientos pacientes con diagnostico de parálisis facial, en todo el grupo de estudio, aplico la electropuntura, utilizando ondas eléctricas intermitentes por periodos de 20 minutos por sesión durante siete días, los resultados obtenidos en este periodo el 70% de los pacientes obtuvieron curación total, el 20 % buena respuesta, y el 10 % nula respuesta. (49). El objetivo del estudio clínico demostró que la utilización de la electropuntura es de gran utilidad en esta patología, sobre todo si se utiliza la baja frecuencia con estimulación débil y breve, en la fase aguda.(49). Otro autor el Dr. Yajun realizo un estudio clínico en 1997 en el cual utilizando la electropuntura bilateral encontró como resultado que esta técnica es muy favorable ya que acorta el tiempo del tratamiento comparado con la técnica únicamente de acupuntura manual. En este caso particular la técnica es útil, sin embargo, el autor no señala si esta es favorable en la parálisis facial central, otra observación de interés estadístico, es que no se menciona si es utilizada en parálisis facial periférica aguda o crónica ni el tipo de estimulo utilizado. Por lo que existen opiniones controvertidas de otros autores que no recomiendan esta técnica en fase aguda.

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OBSERVACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN PARALISIS FACIAL.

1. Los puntos seleccionados para aplicarse en la región facial no es conveniente punzarlos profundamente.

2. Manipular en sedición puntos cercanos o dístales a la región facial.

3. Advertir al paciente que si el cuadro paralítico aun no se instala completamente y se puede

empeorar a pesar de la aplicación de la técnica acupuntural y que este proceso se prolonga hasta 15 días después de haber iniciado los primeros síntomas.

4. Advertir al paciente que la acupuntura no agrava su parálisis.

5. Es frecuente encontrar pacientes que están siendo tratados con corticosteroides, por lo que es

recomendable que se suspendan gradualmente y advertir que el efecto de la técnica se va a retrasar pero que aun así se obtendrán resultados favorables.

6. La aplicación de otras técnica, fisioterapia, masaje, vibradores, férulas, complejos

vitamínicos, homeopatía, fitoterapia y otras, no interfieren con el tratamiento acupuntural. En caso de que la parálisis tenga más de dos semanas y aun no se instale un cuadro de espasmo y rigidez de los músculos paralizados seguir las siguientes recomendaciones:

1. En esta etapa el tratamiento básicamente es local, la mayoría de los autores coinciden en utilizar puntos atravesados.

2. La región que inicia primero la recuperación es la frontal, posteriormente la ocular. 3. Advertir que la recuperación del músculo elevador del labio es más lento y que la

recuperación se inicia con movimientos más acentuados en el momento que se cierra el ojo afectado. (32).

ANATOMIA ACUPUNTURAL DE LOS PUNTOS DE LA FORMULA PROPUESTA.

• 1.-SIBAI (E2) • Localización: Este punto se localiza a 1.7 cun por debajo de la pupila, en la depresión del

agujero infraorbitario. • Función: Drena canales y colaterales, dispersa viento y calor (17).

• 2.- DICANG (E4).

• Localización: Se encuentra a 0.4 cun lateral al Angulo de la boca en dirección a la pupila. • Función: Dispersa viento –calor, y tiene acción antinflamatoria. (17, 28,60).

• 3.-JIACHE (E6)

• Localización: Se localiza en el Angulo inferior de la mandíbula, borde posterior del masetero.

53

• Función: Dispersa el viento, activa los colaterales y regula la energía. (17, 28,60).

• 4.-XIAGUAN (E7)

• Localización: Se localiza en la depresión inferior al borde del arco zigomático y anterior al

condilo de la mandíbula. Borde anterior de la linea patima.

• Función: Dispersa el viento, abre los orificios, tiene acción antinflamatoria, además es el punto de reunión del Yangming del pie y SHAO YANG de pie, y dispersa el viento.

• 5.-TAIYAG ( EXTRA)

• Localización: Se encuentra a 1.0 cun de un ángulo formado entre la cola de la ceja y el ángulo

externo del ojo.

• Función: es uno de los más importantes puntos para la parálisis facial.

• 6.- YIFENG (SJ17)

• Localización: se ubica en la parte posterior de la punta del lóbulo de la oreja en la depresión entre el ángulo de la mandíbula y el mastoides.

• Función: hace circular el calor y el viento.

• 7.-HE GU (IG4)

• Localización: se encuentra entre el 1º y 2º metacarpiano a nivel de la mitad del 2º

metacarpiano en su borde radial., parte más alta del músculo al juntar los dedos.

• Función: Punto fundamental para tratar la parálisis facial, recomendación básica del Dr. XU FENG, máximo exponente de la acupuntura tradicional china, en su libro completo de acupuntura y moxibustion. Este punto tiene la función de liberar la superficie, especialmente la generación de calor, además abre los orificios sudoríparos, regula la circulación de la energía wei, de protección externa, drena el viento y aclara el calor, elimina las inflamaciones, quita el dolor, por ello se le conoce como el guardián de la superficie, y es un punto general de cabeza (17,28).

54

8.- ZUSANLI (E36)

• Localización se encuentra a un cun por abajo y un cun lateral de la prominencia tibial anterior.

• Función: es un drenador de canales y colaterales, además regula la sangre y energía.

• 9.- TAICHONG (H3).

• Localización: Se encuentra en la porción distal de la unión del 1º y 2º metatarsianos.

• Función: Armoniza la energía del hígado, libera el estancamiento, es el punto más importante para drenar el hígado. (28).

55

(fig. 11) LOCALIZACION DE LOS PUNTOS ACUPUNTURALES DE LA FORMULA PROPUESTA EN LA CARA LATERAL Y FRONTAL (12)

56

(FIGURA 12 ) LOCALIZACION DE PUNTOS ACUPUNTURALES DE LA FORMULA PROPUESTA CARA FRONTAL ( 12)

57

FIG(13) RELACION VASCULO NERVIOSA DE LOS PUNTOS DE LA CARA. (13)

58

ANTECEDENTES La parálisis facial periférica o de Bell, es un padecimiento muy frecuente y si no es tratada adecuadamente ocasiona grados físicos de deformidad que van de leves hasta totalmente deformantes, aunque existen estudios y abundantes experiencias clínicas en el tratamiento de esta patología con el método oriental acupuntural , aun no se han evidenciado objetivamente estos grados de recuperación por medio de estudios neurofisiológicos, como la electromiografía, lo que le daría mayor sustento terapéutico a la medicina oriental y acupuntura, sin embargo podemos afirmar contundentemente que la acción de este método y que la electromiografía se encuentra accesible se encuentra como método auxiliar de apoyo clínico diagnostico que no muestra el grado de denervación del nervio facial y de los grupos de músculos faciales que inerva. Prueba de reflejo palpebral La electroneurografía convencional del nervio facial sola no da información de la condición funcional del nervio en el segmento extracraneal; el reflejo de parpadeo provocado por la estimulación eléctrica del nervio en la región supraorbitaria nos informa de la conducción nerviosa a lo largo de todo el trayecto incluyendo la sección intraosea donde se instala la mayoría de las veces.(45) El hospital General de Valencia España en el año de 1999, s llevo a cabo un estudio con 43 casos de parálisis facial de Bell al inicio de la patología siendo evaluados tres semanas después, correlacionaron clínicamente los resultados para evaluar el valor pronostico de este procedimiento, encontrando que los casos con menor lesión en la primera semana tienen mejor pronostico.(45). En la ciudad de Estambul Turquía, en el año de 1997. en el hospital Sisli Etfal se realizo un estudio para establecer el valor pronostico de dos pruebas electrofisiológicas las cuales fueron el reflejo de parpadeo provocado por estimulación eléctrica supraorbitaria, y la respuesta a la estimulación directa del nervio facial, la parálisis facial se recupero en el 8% de los casos . en los pacientes con parálisis residual se observó que la respuesta a la estimulación directa del nervio facial comparativamente con el contra lateral fue solamente de el 25% , el reflejo de parpadeo en estos pacientes fue muy pobre por lo tanto los dos estudios dan un pronostico similar. (9,62). En el hospital Sisli Etfal de Turquía, en el departamento de otorrinolaringología, y cirugía de cabeza y cuello, se realizo un estudio para determinar el pronostico en la parálisis facial de Bell crónica, utilizando electroneurografía la cual se utilizo en un periodo de 12 semanas los pacientes se clasificaron por la escala de House y Brackman, al final de las sesiones el 100% de estos pacientes con grado II –III y el 61% con grado IV se recuperaron por completo, 30% del grado IV se recuperaron al grado II, uno de ellos con grado IV y otro grado V presentaron mal pronostico. Se encontraron diferencias significativas entre cada grupo entre el primer y tercer mes de instalación de la parálisis facial. El estudio concluye que la cantidad de fibras no degeneradas permiten estimar el pronostico de esta patología especialmente entre el primero y tercer mes de instalación. (4) En un estudio de 1,011 pacientes con parálisis facial periférica que no fueron tratados, Pettersen encontró que 84% tuvo una recuperación funcional adecuada con función normal en 71% y secuelas mínimas en 13% . Solo 4% de los casos tuvieron secuelas graves con asimetría facial y sinquinesia. El autor considera que el tratamiento depende de resultados del tipo diagnostico y electrodiagnóstico (9).

59

JUSTIFICACION Las ventajas de la electroestimulación de baja frecuencia son: el aislamiento del grupo muscular en el que se trabaja,la protección del sistema muscular y de los tendones, el ahorro del esfuerzo físico y psicológico, un incremento mayor del numero de fibras musculares en comparación con una contracción voluntaria, el estimulo de fibras musculares menos activas por la parálisis del nervio facial en comparación con una contracción voluntaria, la reducción del tiempo de recuperación, el crecimiento de la capacidad muscular mayor y nerviosa a la que se obtendría en un trabajo natural de la región afectada, el impedimento de una sobre carga, el mejoramiento de la circulación sanguínea, un efecto relajante y por consecuencia la liberación de mayores concentraciones de los neuroquimicos y polipéptidos cerebrales en particular las endorfinas, apomorfinas y levoencefalinas., para una curación con menos secuelas y en menor tiempo. (76). La parálisis facial periférica o de Bell, es un padecimiento muy frecuente y si no es tratada adecuadamente ocasiona grados físicos de deformidad que van de leves hasta totalmente deformantes, aunque existen estudios y abundantes experiencias clínicas en el tratamiento de esta patología con el método oriental acupuntural , aun no se han evidenciado objetivamente estos grados de recuperación por medio de estudios neurofisiológicos, como la electromiografia, lo que le daría mayor sustento terapéutico a la medicina oriental y acupuntura, sin embargo podemos afirmar contundentemente que la acción de este método y que la electromiografía se encuentra accesible como método auxiliar de apoyo clínico diagnostico que no muestra el grado de denervacion del nervio facial y de los grupos de músculos faciales que inerva. Por lo anterior se considera a la técnica acupuntural como tratamiento de gran utilidad para este padecimiento, es de fácil aplicación cuando se conoce la anatomía humana acupuntural, y el costo beneficio es accesible en los servicios de salud , y medianamente en el servicio medico privado, con estudios y experiencias clínicas frecuentes en estos servicios, podremos aportar mayores datos buscando mejorar el manejo terapéutico de este padecimiento y así coadyuvar al restablecimiento temprano de los hombres y mujeres que lo padecen.

60

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Existirá mejoría evidente tanto clínica como electromiograficamente en los pacientes con diagnostico de Parálisis Facial de Bell bajo el modelo terapéutico propuesto que es la electroestimulación de baja frecuencia con una formula de puntos acupunturales. HIPOTESIS Demostrar mediante este estudio clínico, si la acupuntura, puede ser de utilidad, aplicando una formula de puntos especiales para el tratamiento de la parálisis facial, y utilizando la electroestimulación de baja frecuencia, con una intensidad moderada y un impulso eléctrico de 9 volts, en la formula propuesta para este estudio. OBJETIVO GENERAL Determinar la efectividad del tratamiento para la parálisis facial de Bell en pacientes tratados con una formula de 10 puntos de acupuntura con electroestimulación de baja frecuencia, corroborando los resultados clínica y electromiograficamente. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. Utilizar el tratamiento de acupuntura con electroestimulación de baja frecuencia en pacientes con diagnostico de parálisis facial de Bell.

2. Implementar la metodología establecida para evaluar a los enfermos por medio del electro miografía.

3. Establecer el grado de lesión clínica inicial y final en esta patología utilizando la escala de House y Brackman en pacientes tratados con acupuntura y electroestimulación de baja frecuencia.

4. Comparar los datos clínicos al inicio y al final de la terapéutica acupuntural con electroestimulación de baja frecuencia.

5. Comparar los datos electromiograficos al inicio y al final del tratamiento con electroestimulación de baja frecuencia.

6. Evaluar los datos esperando encontrar significancias estadísticas. 7. Observar si la electroestimulación de baja frecuencia es útil en la clínica evaluada por la

electromiografía en pacientes con esta enfermedad. 8. Ofrecer un método de tratamiento acupuntural utilizando la electroestimulación como nueva

propuesta coadyuvante buscando el alto beneficio y el menor tiempo de recuperación con la electroestimulación de baja frecuencia, brindando así mayores resultados clínicos y estadísticos.

61

MATERIAL Y METODO Variables dependientes

• Grado de parálisis facial inicial y final basándonos en la escala de House y Brackman. Variables independientes

• Utilización de agujas filiformes previamente esterilizadas de 1.5 cun (0.3 X 40mm). En los puntos acupunturales de la formula propuesta, aplicando la electroestimulación de baja frecuencia, durante todo el tratamiento.

DISEÑO EXPERIMENTAL Se realizara un estudio:

• Prospectivo ya que se recogerá la información de acuerdo con los criterios de investigación para sus fines específicos.

• Analítico porque en este estudio se propuso una hipótesis para lo cual se recopila información que apoye o contradiga la misma.

• Longitudinal porque se medirá en varias ocasiones la variable involucrada, y se hará un seguimiento.

• Experimental porque el experimentador medico, modificara las variables del fenómeno estudiado.

• Ensayo clinico controlado prospectivo longitudinal. UNIVERSO DE ESTUDIO Población abierta de la consulta de la clínica de acupuntura del Instituto de Acupuntura y Homeopatía A.C... Quienes cumplan con los criterios de inclusión. MEDIDAS DE SEGURIDAD.

• Antisepsia con solución desinfectante en los sitios de punción. • Uso de agujas filiformes personales membretadas y previamente esterilizadas en autoclave

durante 15 minutos antes de cada sesión.

62

CRITERIOS DE INCLUSION.

• Pacientes entre 9 y 70 años. De ambos sexos. • Diagnostico clínico de parálisis facial de Bell, de acuerdo a la historia clínica y exploración

física. • Cuadro de instalación menor a 8 meses de evolución. • Realización del electromiografía inicial, para corroborar el diagnostico. • Carta de aceptación para ingresar al protocolo de estudio de la parálisis facial para someterse

al tratamiento de electroestimulación de baja frecuencia con la formula de puntos propuesta. CRITERIOS DE EXCLUSION • pacientes que no acepten el tratamiento de electroestimulación de baja frecuencia en puntos

acupunturales como terapéutica única. • Parálisis facial central o provocada por otra entidad nosológica. • Pacientes sin electromiografía inicial • Pacientes con uso de marcapaso por enfermedad cardiaca. • Pacientes con enfermedades crónico degenerativas. • Pacientes con enfermedades infectocontagiosas. • Pacientes inmunosuprimidos. • Pacientes con lesiones dermicas en los sitios de la punción. • Embarazo. • Empleo de corticosteroides para el tratamiento de parálisis facial. • Pacientes con tratamiento a base de anticoagulantes. CRITERIOS DE ELIMINACION

• Asistencia menor al 10 sesiones. • Abandono del tratamiento por propia voluntad. • Complicaciones durante el estudio clínico que pongan en riesgo la vida del enfermo. • Pacientes que quieren el tratamiento, pero que no desean continuar con el estudio. • Pacientes que desarrollen otras patologías y requieran otro tratamiento.

MATERIAL Y EQUIPO.

• Juego de agujas con mango de plata y acero inoxidable de fabricación china, de 0.3mm X40mm (1.5 cun) de uso personal e intransferible.

• Torundas de algodón. • Alcohol de 96 grados como antiséptico. • Autoclave de calor seco marca Kaisa.

63

• Formato de Historia clínica de la ENMY H del IPN. • Hoja de aceptación de ingreso al estudio. • Electromiógrafo marca Nihkon modelo Kofia. • Eelctroestimuladores de baja frecuencia de corriente directa de 9 volts. modelo EQ-10C2

fabricado en china. • Carta de aceptación para ingresar al protocolo de parálisis facial.

RECURSOS HUMANOS

• OCTAVIO RAMIREZ VARGAS : ( Autor de la Tesina ) Medico Cirujano y Homeópata. Postulante a la Especialización de Acupuntura Humana.

• CRISOFORO ORDOÑEZ LOPEZ: (Asesor de Tesis). Medico Cirujano Especialista en Acupuntura...

• ALBERTO RETANA LOPEZ. (Asesora en Electromiografía). Medico Cirujano Especialista en Neurofisiología. I.N.N.

• JUAN MANUEL PEREZ AGUIRRE. Medico Cirujano. Cardiólogo. Profesor en estadística Cinvestav.

• CONSUELO MARTINEZ HERNANDEZ Asistente. Técnica en Acupuntura Humana.

64

METODOLOGIA.

1. Acceso y elaboración de historia clínica completa de acuerdo a la MTCH, haciendo diagnostico de parálisis facial periférica de Bell.

2.-Clasificación del grado de lesión de acuerdo a la escala de House y Brackman. 3.-Análisis inicial del grado de lesión con electromiografia. 4.-Inicio de tratamiento de electroestimulación de baja frecuencia en puntos de acupuntura de la formula propuesta, en un periodo de 20 sesiones con duración de 20 minutos cada tercer día. Aplicando agujas con mango de palta y acero inoxidable filiformes de 1.5 cun (correspondiente a las medidas internacionales de 0.3mm X40mm) previamente esterilizadas en autoclave de calor seco por 15 min. Y temperatura de 200 grados, se procede a limpiar la región de la zona cutánea con alcohol de 96º, posteriormente se procede a la aplicación de las agujas filiformes, en los puntos de acupuntura propuestos, se conectan los electrodos positivo negativo bilateral, en las agujas señaladas, se prende el aparato verificando que tanto la frecuencia como la intensidad de los eléctrodos marquen cero, para de manera gradual, suave, se de el impulso correspondiente hasta lograr que en los músculos se perciba un ligero movimiento y se sienta una sensación agradable al enfermo durante los siguientes 20 minutos.

5.-Los datos se registraran en cada caso individual, en la hoja de evolución, incluida la fotografía Clínica que nos muestra la evolución del proceso.

6.- Al termino del tratamiento propuesto durante el periodo establecido se practico nuevamente la electromiografía la cual se comparo con la inicial para determinar los cambios. 7.- Se comparo el grado de lesión clínica inicial y bajo la escala de House y Brackmann.

8.- Se tabularon los datos obtenidos y se analizaron los factores como: • Edad, • Genero • Diagnostico Occidental y Oriental. • Lateralidad. • Tiempo de evolución. • Resultados obtenidos en la electromiografías • Grado de recuperación clínica por la escala de House y Brackmann. • Conclusión sobre la eficiencia y eficacia del uso de la electroestimulación de baja

frecuencia en los puntos de acupuntura de la formula propuesta y recomendación de seguir experimentando su utilidad en este tipo de padecimientos.

65

METODOLOGIA GRAFICA.

RECEPCION DE PACIENTES DIAGNOSTICO DE PARALISIS FACIAL

ELABORACION DE HISTORIA CLINICA

66

Foto 1.-| Aplicación del electro miografía con el aparato marca nihkon modelo KOFIIA

Foto 2.- Inicio de tratamiento acupuntural con electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de la formula propuesta.

67

Se utilizaran agujas filiformes con mango de plata y acero inoxidable de 1.5 cun, durante 20 minutos por sesión cada tercer día, durante veinte días.

Foto 3.- Electroestimulación de baja frecuencia con el aparato modelo de fabricación china no: wq10c2. Durante todo el tratamiento y en todos los casos tratados.

68

FOTO 3 INSERCION DE LAS AGUJAS DE 1.5 CUN, EN LOS PUNTOS DE LA FORMULA PROPUESTA

FOTO 4.- PACIENTE CON PARALISIS FACIAL DE BELL A LA CUAL SE LE APLICA EL METODO PROPUESTO.

69

PARAMETROS UTILIZADOS PARA LA EVALUACION CLINICA. Se analizaran los datos clínicos clasificando los resultados en base a la escala de House y Brackman, en 4 grados de recuperación dependiendo del grado de lesión inicial y cuanto evolucione posterior al tratamiento con la electroestimulación en los puntos de acupuntura propuestos en la formula correspondiente, evaluando el grado de lesión final:

TABLA # 2 GRADOS DE RECUPERACION Recuperación total Elevación de mas de tres grados Recuperación evidente Elevación de dos a tres grados Recuperación leva Elevación de uno a dos grados. Recuperación nula Elevación de cero a un grado

Se grafican los resultados involucrando a todas las variables posibles y se analiza estadísticamente por medio del paquete EPISTAT donde se utiliza la prueba de hipótesis “ t de Wilkoxon “ ya que esta es una prueba estadística no parametrica para dos nuevas pareadas buscando una P igual o menor a 0.05.

70

PARAMETROS UTILIZADOS PARA LA EVALUACION ELECTROMIOGRAFICA.

Se practicaron dos electromiografías, una al inicio y otra al final del tratamiento de la electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de acupuntura de la formula propuesta. La electromiografía fue realizada en el Instituto Nacional de Neurología, por el Dr., Alberto Retana López, neurofisiólogo, a todos los pacientes sometidos al tratamiento antes señalado, el estudio consistió en evaluar los músculos frontal y orbicular de los labios, evaluándose el lado afectado y la rama nerviosa, latencia y amplitud de la rama superior e inferior, potenciales de inserción, patrón de interferencia y se concluye un diagnostico el cual nos revela el grado de afección que se muestra en porcentaje dependiendo de los hallazgos encontrados.

RESULTADOS POR ANALISIS DE DATOS, CON FOTOGRAFIA CLINICA DE CADA CASO Y

ESTADISTICA DESCRIPTIVA.

El Total de pacientes ingresaos al estudio clínico fue de 20, con evaluación en diferentes variables.

Edad:

Con respecto a este parámetro de los pacientes, se encuentran desde los 9 años y hasta los 75, por lo que se formaron cuatro grupos de 5 pacientes cada X uno , la mayoría de pacientes se ubican en el rango de edad comprendida entre los 25 a 45 años, la edad promedio fue de 34.75 años, teniendo una desviación estándar de 13.008, con una variación de 194.22, y un sesgo de 1.04, y una curtosis de 1950 ( tabla 3,4, grafica 1 y 2 ).

TABLA # 3 RANGOS DE EDAD

RANGO DE EDAD 9-25 27-37 38-48 49-65 66-75 PORCENTAJE 14% 18% 19% 28% 21% No. DE PACIENTES 3 4 4 6 3

71

GRAFICA # 1 NUMERO DE PACIENTES SEGÚN RANGO DE EDAD

0

1

2

3

4

5

6

7

9-26 27-37 38-48 49-65 66-75

Rango de edades

Número de pacientes según rango de edad

9-26

27-37

38-48

49-65

66-75

El mayor porcentaje de pacientes que es de 57% se encuentra en el rango comprendido entre los 49 a 65 años de edad y el menor % se encontró en el rango de edad entre los 9 a 26 años. GRAFICA # 2 PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN RANGO DE EDAD

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

9-26 27-37 38-48 49-65 66-75

Porcentaje de pacientes según rango de edad

9-26

27-37

38-48

49-65

66-75

72

GENERO En el presente estudio se encontró una prevalecía mayor en los pacientes femeninos que fue 60% del total de pacientes , y el 40% de masculinos (grafica 3 y 4 ). GRAFICA # 3: NUMERO DE PACIENTES SEGÚN GENERO

0

2

4

6

8

10

12

Masculino Femenino

Género

Número de pacientes según género

Masculino

Femenino

GRAFICA 4: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN GENERO

Porcentaje de pacientes según género

60%

40%

Masculino

Femenino

73

DIAGNOSTICO POR DIFERENCIACIÓN SINDROMATICA Respecto al diagnostico sindromatico para la MTCh. Se observo que la mayoría de los pacientes el diagnostico fue por ataque de viento frió, siendo este de un 62.5% de los pacientes tratados en general, se encontró que además el estancamiento de hígado, frecuentemente acompaña a otra patología como ocurrió en 3 casos ( tabla 4 ,5 y grafica 5 ). No. PACIENTES. TABLA # 4 DIAGNOSTICO POR DIFERENCIACION SINDROMATICA

5 INVASION VIENTO FRIO 3 MOVIMIENTO INTERNO , VIENTO HIGADO. 4 ESTANCAMIENTO DE QUI DE HIGADO 6 OBSTRUCCION VIENTO FLEMA 2 AGOTAMIENTO SANGRE Y ENERGIA.

TABLA # 5 DIAGNOSTICO POR DIFERENCIACION SINDROMATICA VIENTO FRIO

MOV.INTERNO VIENTO H.

ESTANCAMIENTO QI DE HIGADO

OBSTRUCCION VIENTO FLEMA

AGOTAMIENTO ,SANGRE Y ENERGIA

5 3 4 6 2

74

LATERALIDAD La parálisis facial se encontró predominantemente del lado izquierdo en 12 pacientes femeninas, y 2 del lado derecho. Siendo el 80% del total de casos femenino de predominio izquierdo. Y el 20 % del derecho. En los masculinos el predominio fue del lado derecho con 4 pacientes siendo un predominio del 80 % y 2 del lado izquierdo. Con un 20% (Tabla 6 )

Tabla 6 LATERALIDAD Pacientes femeninos lateralidad Pacientes masculinos lateralidad

10 izquierda 3 derecha 2 derecha 5 izquierda

Total: 12 Total: 8

75

RESULTADOS CLINICOS. Se realizo una tabla global en la que se agrupan los pacientes y las sesiones en que fueron tratados con electroestimulación en los puntos de la formula propuesta, se evidencia el grado de lesión por la escala de House y Brackman en cada una de las sesiones y como fue la evolución de cada paciente. (Tabla 7).

TABLA 7 No.DE SESIONES PACIENTES S.1 S.2 S.3 S.4 S.5 S.6 S.7 S.8 S.9 S.10 S.11 S.12 S.13 S.14 S.15

1 V V V IV IV IV III III III III II II II I I 2 VI VI VI V V IV IV IV IV III III III II II I 3 V V V IV III IV III III III III II II II I I 4 IV IV IV IV IV III III III III II II II II II II 5 V V V IV V IV III III III III II II II I II 6 VI VI VI V V V IV IV IV III III II II II II 7 V V V V IV VI III III III III II II II II II 8 IV IV IV IV III III III III II II II I II II I 9 V V V IV IV IV III IV III III II II II II I 10 VI VI VI V V V IV IV IV III III III II II I

11 VI VI VI V V V IV IV IV III III III II I I 12 V V V V IV IV IV III III II III III II II I 13 IV V IV IV IV III III III III II II III II I I 14 V V V IV V IV III IV III III II II II II I 15 VI VI VI V V VI IV IV IV III III III II II I 16 V V IV IV IV IV III III III 1II II II II I I 17 IV IV IV IV III III III III III II II II II II I 18 V V V IV IV IV III III III III II II II I I 19 V V V IV IV IV III III III III II II II II I 20 V V V IV IV IV III III III III II II II II I

Se evalúa a cada uno de los pacientes cronológicamente en cada una de las sesiones, observando el grado de lesión de la sesión No. Uno a la sesión 15 y el momento en que se encuentra la mejoría es diferente en cada uno de ellos.

76

GRAFICA # 5: PACIENTE # 1 EVOLUCION CLINICA.

0

1

2

3

4

5

SES1

SES2

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SES7

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SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 1

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 6 PACIENTE # 2 EVOLUCION CLINICA

0

1

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Evolución clínica del paciente 2

Grado de lesión

sesiones

77

GRAFICA # 7 PACIENTE # 3 EVOLUCION CLINICA

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Evolución clínica del paciente 3

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 8 PACIENTE # 4 EVOLUCION CLINICA

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Evolución clínica del paciente 4

Grado de lesión

sesiones

78

GRAFICA # 9 PACIENTE # 5 EVOLUCION CLINICA

0

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5

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Evolución clínica del paciente 5

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 10 PACIENTE # 6 EVOLUCION CLINICA

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1

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SES2

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SES15

Evolución clínica del paciente 6

Grado de lesión

sesiones

79

GRAFICA # 11 PACIENTE # 7 EVOLUCION CLINICA.

0

1

2

3

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5

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SES15

Evolución clínica del paciente 7

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 12 PACIENTE # 8 EVOLUCION CLINICA

0

1

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Evolución clínica del paciente 8

Grado de lesión

sesiones

80

GRAFICA #13 PACIENTE # 9 EVOLUCION CLINICA

0

1

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SES1

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Evolución clínica del paciente 9

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 14 PACIENTE # 10 EVOLUCION CLINICA

0

1

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6

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Evolución clínica del paciente 10

Grado de lesión

sesiones

81

GRAFICA # 15 PACIENTE # 11 EVOLUCION CLINICA

0

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SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 11

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 16 PACIENTE # 12 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

5

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 12

Grado de lesión

sesiones

82

GRAFICA # 17 PACIENTE # 13 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 13

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 18 PACIENTE # 14 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

5

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 14

Grado de lesión

sesiones

83

GRAFICA # 19 PACIENTE # 15 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

5

6

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 15

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 20 PACIENTE # 16 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

5

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 16

Grado de lesión

sesiones

84

GRAFICA # 21 PACIENTE # 17 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 17

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 22 PACIENTE # 18 EVOLUCION CLIN ICA

0

1

2

3

4

5

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 18

Grado de lesión

sesiones

85

GRAFICA # 23 PACIENTE # 19 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

5

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 19

Grado de lesión

sesiones

GRAFICA # 24 PACIENTE # 20 EVOLUCION CLINICA

0

1

2

3

4

5

SES1

SES2

SES3

SES4

SES5

SES6

SES7

SES8

SES9

SES10

SES11

SES12

SES13

SES14

SES15

Evolución clínica del paciente 20

Grado de lesión

sesiones

86

GRADO DE RECUPERACION CLINICA TABLA # 8 GRADO DE RECUPERACIÓN CLÍNICA PACIENTES LESION INICIAL LESION FINAL GRADO DE RECUPERACION

1 V I total 2 VI I total 3 V I total 4 IV I total 5 V I total 6 VI I total 7 V I total 8 IV I total 9 V I evidente 10 VI II evidente 11 VI II evidente 12 V I evidente 13 IV I total 14 V I total 15 VI I total 16 V I total 17 IV I total 18 V I total 19 V I total 20 V I total

En esta tabla se puede observar el grado de lesión clínica inicial y final según la escala de House y Beckman en cada uno de los pacientes (tabla 8 ).

87

GRAFICA # 25 GRADO DE LESION INICIAL Y FINAL

Grado de lesión inicial y final según escala de House y Brackman

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Número de pacientes

Gra

do de

lesión LESION INICIAL

LESION FINAL

GRAFICA # 26 PORCENTAJE DE RECUPERACION

PORCENTAJE DE RECUPERACION SEGUN GRADO DE LESION

EVIDENTE40%

LEVE40%

NULA0%

TOTAL20%

88

GRAFICA # 27 EDAD Y GRADO DE RECUPERACION

16

2628 30

3438

43

63

0

10

20

30

40

50

60

70

EDAD (A

ÑO

S)

TOTAL EVIDENTE TOTAL EVIDENTE EVIDENTE EVIDENTE LEVE LEVE

GRADO DE RECUPERACION

EDAD Y GRADO DE RECUPERACION

GRAFICA # 28 GRADO DE RECUPERACION POR TIEMPO DE EVOLUCION

250

60

180

30

5

75

825

0

50

100

150

200

250

DIA

S

EVIDENTE TOTAL EVIDENTE LEVE EVIDENTE LEVE EVIDENTE TOTAL

GRADO DE RECUPERACION

GRADO DE RECUPERACION POR TIEMPO DE EVOLUCION (DIAS)

89

GRAFICA # 29 RAMA MAYORMENTE AFECTADA

0

2

4

6

8

10

12

NUMERO DE PACIENTES

superior inferior ambas

RAMA

RAMA MAYORMENTE AFECTADA

GRAFICA # 30 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 1

90

GRAFICA # 31 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 2

GRAFICA # 32 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 3

GRAFICA # 33 PORCENTAJE D FUNCION CONSERVADA P.4

0%20%

40%

60%

80%100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 4

91

GRAFICA # 34 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.5

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 5

GRAFICAD # 35 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P. 6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 6

GRAFICA # 36 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P. 7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 7

92

GRAFICA # 37 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 8

GRAFICA # 38 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P. 9

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 9

GRAFICA # 39 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P´.10

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 10

93

GRAFICA # 40 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.11

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 11

GRAFICA # 41 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.12

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 12

GRAFICA # 42 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.13

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 13

94

GRAFICA # 43 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.14

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 14

GRAFICA # 44 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.15

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 15

GRAFICA # 45 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.16

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 16

95

GRAFICA # 46 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.17

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 17

GRAFICA # 47 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.18

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 18

96

GRAFICA # 48 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.19

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 19

GRAFICA # 49 PORCENTAJE DE FUNCION CONSERVADA P.20

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje de función

conservada

EMG1 EMG2

Electromiografía inicial y final

Porcentaje de función conservada paciente 20

97

ANALISIS ESTADISTICO DE RESULTADOS Para obtener el tamaño de muestra se encuentra que la diferencia de las medianas es de 3 y la varianza es de 1.314 con una desviación estándar de 1.309, por lo tanto tenemos una varianza de 1.714 con un valor de B =95%, un valor de alfa = 0.05, con una diferencia esperada de 3. Por lo que se necesita un mínimo de tres pacientes para efectuar el estudio y que se encuentren diferencias estadísticamente significativas. Se realiza el análisis estadístico para la lesión inicial y final en base a la escala de House y Brackman encontrando que para los 20 pacientes ingresados al estudio de investigación se determina que la lesión mínima inicial fue el grado IV ( disfunción moderadamente severa ) y la lesión máxima inicial fue el grado VI ( parálisis ); la lesión mínima final fue el grado I (normal ) y la lesión máxima final el grado IV ( disfunción moderadamente severa ). El promedio de lesión inicial fue de 7.2, en comparación con la lesión clínica final que fue de 4, por lo que se puede concluir que disminuye 3.2 grados con una desviación estándar inicial de 1.035 y final de 1.41, con una varianza de 1.07 inicial y 3 final con un promedio de las varianzas de 1.74 ( tabla # 10 ). TABLA # 9 ANALISIS DE LESION INICIAL

Pacientes Lesión clínica inicial Lesión Clínica final. Total 20 20 Rango 2.0 3.0 Mínimo 4.0 1.0 Máximo 6.0 4.0 Desviación estándar 1.040 1.455 Varianza 1.079 2.500 Sesgo - .652 .810 Error estándar .752 .752 Curtosis - 2.265 - 1.692 Error estándar. 1.527 1.527

98

La prueba de hipótesis que se utilizo es la “ t de Wilcoxon “ ya que es una prueba estadística no parametrica para dos muestras pareadas donde se encuentra un valor Z de - 2558 dando una significancía para una hipótesis de dos colas de p = 0.001 ; encontrando que los valores son menores a 0.05 por lo que los resultados son estadísticamente significativo. Por lo que tenemos un 1.1 % de probabilidad que los resultados sean debidos al azar. TABLA# 10 PORCENTAJES DE RESPUESTA

Lesión clínica inicio – lesión - Clínica final

Z -2.558

P 0.011

Estadística Inferencial Electromiografica. Con respecto a las electromiografias, a cada uno de los pacientes se les evaluó al inicio y al final del tratamiento con acupuntura y se establece el porcentaje de función conservada como se señala en la anteriormente. Se observa que en la electromiogrfia inicial la función mínima conservada era de 0 o sea que el 100% se encontraba afectado y la función máxima conservada era de 40% por lo que el 60 % se encontraba afectado ; en el caso de la electromiografia final la función mínima conservada fue de 40 % quedando el 60% lesionado y la función máxima conservada fue de 100; función totalmente normal. Teniendo un promedio de función conservada inicial de 17.5 % y final de 75% con una desviación estándar inicial de 19.821 y final 25.63. Se encuentra sesgo inicial de 0.312 y final de 0, con un error estándar de 0.75 inicial y 0.752 final, la curtosis inicial fue de - 2.358 y final de - 2.058. ( tabla 18 ). TABLA # 11 ESTADISTICA ELECTROMIOGRAFICA.

Elctromiografia 1 Electromiografia 2 Rango 40.0 60.0 Mínimo .0 40.0 Máximo 40.0 100.0 Suma 140.0 560.0 Media 17.500 70.000 Desviación estándar 19.821 25.635 Varianza 392.857 657.143 Sesgo 0.312 .000 Error estándar 0.752 0.752 Curtosis - 2.358 - 2.058 Error estándar. 1.481 1.481

99

Al realizarse la prueba de “ t de Wilkoxon “, prueba no parametrica para dos muestras pareadas se encuentra un valor de Z de -2.539 dando una significancia para una hipótesis de dos colas de p = 0.11 por lo que los resultados son estadísticamente significativas. Por lo tanto tenemos un 1.1. % de probabilidad que los resultados sean debidos al azar TABLA # 12 RESULTADOS PARAMETRICOS

Electromiofrafia inicio – Electromiografia final

Z -2.539

P 0.011

Con base a los resultados se observa el percentil 25, 50, y 75 recordando que el percentil 50 es la mediana. TABLA # 13 PORCENTAJE DE RESULTADOS

percentil Percentil 25 50th (mediana) Perecentil 75 Lesión clínica inicio 4.000 6.000 6.000 Electromiografia inicio .000 10.000 40.000 Lesión clínica final 1.000 1.000 3.750 Electromiografia final 42.500 70.000 97.500

Análisis de fuerza de asociación y predicción. Se utilizo la “ r “ de Pearson para analizar la fuerza de asociación entre dos variables, es decir , nos permite saber que tanto se relacionan entre si nuestras variables que en este caso son la clínica ( la electroestimulación de baja frecuencia ) y la electromiografia , por lo que podemos saber si existe alguna correlación entre ellas. Aquí se muestra la fuerza de asociación entre el grado de lesión inicial dado por la escala de House y Brackman con la electromiografia inicial (tabla ·# 21) Tenemos una “r ” de Pearson de 0.661 la relacionar la clínica inicial y la electromiografia inicial, lo que no habla de una relación buena , se pueden correlacionar en un buen porcentaje.

100

Un valor en la “ r “ de Pearson de 0.5 es buena, 0.75 es muy buena y un valor de 1 es excelente y en base a estos valores podemos predecir que tan bien o que tan mal dos variables se relacionan entre si, es por ello que al tener un a “ r “ de Pearson de 0.00 podemos afirmar que es una buena correlación. TABLA # 14 VALORES DE PEARSON

2r “ de Pearson R al cuadrado Error estándar 0.661 0.438 16.055

En la tabla # 22 se muestra el grado de relación con base a la “ r “ de Pearson con las variables grado de lesión clínica final dado por la escala de House y Brackman y la electromiografia final donde no encontramos con un valor de 0.67 siendo también un grado de correlación bueno ,ligeramente mejor que los valores iniciales TABLA # 15 RESULTADOS DE PEARSON

“ R de Pearson R al cuadrado Error estándar 0.670 .449 1.14

Por todo lo anterior podemos afirmar que en la clínica ( con electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de acupuntura de la formula propuesta ) y la electromiografia tanto inicial como final existe un grado bueno de correlación.

101

ANALISIS: Como lo menciona la literatura medica sobre el tratamiento de la parálisis facial de Bell, es una neuropatías que afecta a individuos predominantemente entre los 20 y los 40 años ( 11,38,44), la edad promedio en el presente estudio fue de 37.75 años.

Respecto al genero, se señala que hubo una mayor prevalecía en mujeres que en hombres lo que concuerda con nuestro estudio, ya que el 62.5% fueron mujeres.

En la literatura medica se menciona que la mayoría de los pacientes presentan parálisis facial del lado derecho ( 40) lo que se corrobora, ya que el 62.5% de los enfermos en esta muestra fueron mujeres. Se concluye que el 25 % de los enfermos al finalizar el tratamiento se recuperaron en un 45%, el 50% recuperación evidente, y el 25% restante recuperación total. En relación a la edad se concluye que entre menor es la edad para presentar la parálisis facial, la recuperación del proceso es mayor.

No existe relación directa entre el tiempo de evolución de la parálisis facial de Bell y el grado de recuperación, lo que varia con la mención de otros autores sobre el tema, refierendose a que a menor tiempo de evolución mejor respuesta. En el estudio se tomo en cuenta el diagnostico por diferenciación sindromatica ya que la mayoría presento con mayor frecuencia el ataque de viento frió, siendo el 72 % del total de enfermos, el resto de los pacientes se les diagnostico de acuerdo al concepto occidental, de la parálisis facial. La rama nerviosa con mayor afectación fue la superior, de acuerdo a la electromiografia, con un porcentaje del 62% del total de los casos, esto nos orienta para evitar mayores complicaciones sobre todo para que no se dañe el ojo afectado. Al evaluarse la electromiografia inicial y final en cada caso particular, la conclusión fue que ambas tienen una excelente correlación. Los resultados obtenidos con el tratamiento de acupuntura y electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de la formula propuesta en este estudio, nos demostraron que la eficiencia y eficacia del método es altamente significativo ,pues al evaluar electromiograficamente los casos clínicos, se determino una p= 0.01, lo que resulta el 1.1% de probabilidades de que los resultados sean debidos al azar. Comparativamente en el estudio realizado en 1991, en BEIJING, en el cual se evaluó el cambio que provoca la electromiografia durante el tratamiento de este padecimiento, en el cual se aplicaron agujas en la oreja ( auriculoterapia ) , en nuestro estudio se confirma que la electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de acupuntura con la formula propuesta para este padecimiento, se observo que este método aumenta la velocidad de los impulsos nerviosos sensitivos y motores.

102

Y aunque esta modalidad difiere de aquel estudio y de otros existentes, existe de manera común para toda la utilización de las agujas de acupuntura en los puntos seleccionados para dicho padecimiento agudo o crónico, sin importar edad y genero. Comparativamente con el estudio de investigación colombiano (1999) y Chino, donde la correlación entre la clínica y la electromiografia no fue relevante, y en el presente estudio presentado con la modalidad de electroestimulación de baja frecuencia, la correlación entre las dos variables fue buena, lo que podría corresponder precisamente a la modalidad de la electro estimulación de baja frecuencia.

CONCLUSIONES

1.- Al iniciar el análisis clínico de cada uno de los pacientes sometidos a este estudio clínico se confirmo el diagnostico clínico de parálisis facial de Bell, practicándose a cada uno la electromiografia inicial, que nos indico que todos presentaron axonotmesis del nervio facial.

2.-Se reportaron datos clínicos estadísticamente significativos como una p= 0.5 lo que muestra una eficiencia y eficacia del tratamiento con la electroestimulación de baja frecuencia en los puntos acupunturales de la formula propuesta para el tratamiento de este padecimiento. 3.-se llevo a cabo el análisis comparativo de los datos electromiograficos de inicio y final del tratamiento señalado encontrando resultados muy significativos con esta modalidad terapéutica.

4.-Por todo lo anterior concluimos que esta modalidad de la electroestimulación de baja Frecuencia con la formula propuesta de los puntos acupunturales para este padecimiento, Es una excelente técnica de tratamiento no medicamentoso con una alta significancia clínica y estadística.

5.- De esta manera se cumple el objetivo del presente estudio ya que observamos una alta significancia clínica en los resultados obtenidos en dicho tratamiento ( parálisis facial de Bell ) con la formula de puntos acupunturales aplicando la electroestimulación de baja frecuencia , corroborando los resultados clínica y electromiograficamente, encontrando así la mejoría evidente en los pacientes que se han sometido a este tratamiento y estudio clínico.

103

SUGERENCIAS PARA TRABAJOS FUTUROS

• Se sugiere que en el tratamiento de parálisis facial con electroestimulación de baja frecuencia con esta formula de puntos acupunturales , se realice el diagnostico a través de la diferenciación sindromatica en cada caso particular ya que el tratamiento deberá ser individualizado para que de manera integral resulte mas eficiente.

• La propuesta de utilizar la electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de

acupuntura para la parálisis facial de Bell en nuevos estudios de investigación clínica nos permitirá estandarizar su utilidad en este y otros padecimientos.

• La fármacopuntura , aplicando inyecciones de fármacos en los puntos acupunturales,

podría ser de gran experiencia inducir, homeopáticos,( homeosiniatria ). o herbolarios, y no solo alopáticos, como ocurre en Europa y otros países. Con ello estaríamos avanzando en la investigación del método terapéutico con mejores y mayores resultados.

• El tratamiento de este padecimiento con esta muestra de 20 pacientes no es suficiente,

pues seria conveniente que en los diferentes centros de atención primaria en salud se pudiera ampliar la cobertura para seguir investigando las diferentes respuestas a este método de la electroestimulación de baja frecuencia, y ponerlo a la disposición del mayor numero de personas que presentan esta patología.

• Fundamental es llevar a cabo una evolución inicial a través de la electromiografía

posterior a 21 días para valorar un parámetro mejor respecto de la función muscular.

• Es importante recordar que en la evolución favorable en estos pacientes tratados de este padecimiento con la electroestimulación de baja frecuencia con la formula de puntos acupunturales deberá ser de 20 sesiones con duración de 20 minutos cada una, hasta obtener en este periodo la recuperación total del problema tratado.

• Otros métodos de evaluación serian importantes para demostrar la eficiencia y eficacia

de la electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de acupuntura de la formula propuesta, serian de gran utilidad la electroneurografía, y los potenciales evocados.

• Es tan amplio el panorama de investigación clínica para demostrar la eficiencia y

eficacia del método acupuntural, y sus variantes, como el de esta muestra que fue con electroestimulación de baja frecuencia en los puntos de la formula propuesta utilizando un grupo de control con este método, y otro sin la estimulación, o bien la aplicación de fármacopuntura (vitamina B 12) Moxibustion , ya que estos modelos podrían enriquecer la investigación clínica y el tratamiento posterior a los pacientes que presenten esta patología.

104

BIBLIOGRAFIA. 1.- 101 Enfermedades tratadas con acupuntura y moxibustion. Editorial de lenguas extranjeras

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