Inspanningstesten in de kinderrevalidatie Annet Dallmeijer, Astrid Balemans Annemieke Buizer, Merel...
-
Upload
fedde-simons -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
Transcript of Inspanningstesten in de kinderrevalidatie Annet Dallmeijer, Astrid Balemans Annemieke Buizer, Merel...
Inspanningstesten in de kinderrevalidatie
Annet Dallmeijer, Astrid Balemans Annemieke Buizer, Merel Brehm, Caroline Doorenbosch, Jules Becher
A. Procee (BOSK)Afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum Amsterdam
CP - GMFCS
Gross Motor Classification System (GMFCS I-V)
I II
III IV V
Cerebrale Parese
• CP: motorische stoornissen > fysieke beperkingen– Toegenomen energieverbruik tijdens lopen– Verminderde aerobe en/of anaerobe fitheid (deconditionering)
• Zorgvraag (probleem patient)– Vermoeidheid bij lopen en dagelijkse activiteiten– Verminderde loopafstand en -snelheid
• Objectieve meting:
Is klacht gevolg van een verhoogd energieverbruik of verminderde fitheid?
FatigueLimited walking
distance
Inactivity
Muscle weaknessFitness↓
Fitness in CP?
CP
Onderzoek en behandeling
Patient needs (reported problems)Fatigue, Walking distance ↓
TreatmentSpasticity, orthotics, SEML, training
AssessmentPhysical examination, gait analysis, GMFM, PRO
exercise physiology lab
EvaluationPhysical examination, gait analysis, activities, GMFM, PRO
exercise physiology lab
Lab based fitness meting
• Hoge mate van standaardisatie• Onderdeel van beweginglab in gespecialiseerd
revalidatiecentrum
• Labtour 2010: (CAM Doorenbosch)
– 12 Looplabs in NL/B– 5 x inspanningstest
Energie systems
• ATP-PCr system > immediate– 15 - 20 seconden
• Anaerobic glycolytic system > short-term– Glucose/ glycogen > lactid acid and
energy– After 10 to 30 seconds < 2 min
– Anaerobic capacity/power
• Oxydative system (aerobic) > long-term– Requires presence of oxygen– After 2 - 3 minutes
– Aerobic capacity
1 2 3
GMFCS niveau
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
ener
gy
cost
(J/
kg/m
)
1. Energy cost lopen in CP
Bron:• Brehm et al, 2007, 2008• Scholtes et al 2006
ref
Betrouwbaarheid CP (gross EC):GMFCS I-III (n=21) • ICC: 0.99 (n=13) • SEM : 0.17 (J/kg/m)
Energy cost vs GMFM66
GMFM 66 score (5) t1
100908070605040
Gro
ss E
ne
rgy
Co
st (
j/kg
/m)
t118
16
14
12
10
8
6
4
GMFCS 3
GMFCS 2
GMFCS 1
Total Population
Rsq = 0.8380
2. Aerobe capaciteit CP
VO2max in CP: ≈ 80% of TD children
CP: GMFCS I (n=32), II (n=15), III (n=7)TD: n=31
Age: 7-13 yrs
Fysieke belasting (strain)
↑
VO2
Time
VO2max (control)
VO2max (CP)
rust
lopen
0
20
40
60
80
100
speed
sp
ee
d (
m/m
in)
CP (n=7) Control (n=10)
Belasting (%VO2 max)
0
10
20
30
40
50
60
VO2walking VO2peak
ml/k
g/m
in
CP (n=7) Control (n=10)
0
10
20
30
40
50
60
70
%VO2peak
%
CP (n=7) Control (n=10)40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
Peak heart rate
HR
pe
ak
(b
/min
)
CP (n=7) Controle (n=10)
3. Anaerobe capaciteit CP
20s Wingate sprintFietsergometer
POmean 56% of TD
GMFCS I 68% GMFCS II 47%GMFCS III 25%
Significant between all groups
CP: GMFCS I (n=61), II (n=38), III (n=16)TD: n=52
Age: 6-13 yrs
Functionele associaties
1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
P20 (W/kg)
25.0
50.0
75.0
100.0
125.0
1-m
in w
alkt
est
(m)
1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
P20 (W/kg)
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
GM
FM
-66
R=0.72 R=0.70
1-minuut looptest Grof motorisch functioneren
Betrouwbaarheid
Anaerobic capacity (n=22)
• Mean PO: 3.2 (1.6) W/kgICC = 0.97, SEM = 7%
• Peak PO (W/kg): 4.3 (3.2)
ICC = 0.94, SEM = 13%
Aerobic capacity (n=8)
• VO2max: 40.0 (8.5) ml/kg/minICC = 0.97, SEM = 4%
• POmax (W/kg): 2.4 (0.9)ICC = 0.98, SEM = 6%
Kit4Fit: Implementatie-pilot
• Pilot implementatie van inspanningsfysiologische metingen in de kinderrevalidatie:
• Verbeteren van indicatiestelling voor, en evaluatie van behandeling van loopproblemen van kinderen met niet-progressieve motorische aandoening
• Bepalen van haalbaarheid en klinische meerwaarde voor behandeling van loopproblemen
• Financiering: ZonMw Innovatieprogramma Revalidatie• Duur: 1 jaar
Kit4Fit - methode
• Kinderen en jongeren (7-18 jr) met loopproblemen agv een motorische beperking (n=30)
• Klachten over vermoeidheid en/of verminderde loopduur/afstand– Verwijzing door de revalidatiearts naar inspanningslab
• Metingen van loopefficiëntie en/of aerobe en anaerobe fitheid– Metingen en interpretatie van testresultaten > laborant – Behandelplan > arts
• loopefficientie (spasticiteitsbehandeling, orthese, SEML etc)• fitheid (training, leefstijladvies)
Kit4Fit - evaluatie
• Haalbaarheid (belemmerende en bevorderende factoren)– Percentage geslaagde tests, reden voor niet slagen van een
test– Praktische uitvoerbaarheid (mn tijdsduur)– Ervaring patiënten
• Klinische meerwaarde (door revalidatiearts)– Voor en na testuitslag– Behandelvoorstel + in hoeverre loopefficientie of fitheid de
klachten veroorzaakt– Na testuitslag: vaststellen definitieve behandeling en
meerwaarde tests
Kit4Fit - eindproducten
• Klinisch protocol– Aanvraagcriteria en screening procedure– Aanbevelingen voor testprotocollen en uitkomstmaten– Interpretatie van resultaten (referentiewaarden)– Implicaties voorbehandeling
• Richtlijnen voor implementatie– Belemmerde en bevorderende factoren– Logistieke aanbevelingen
• Eindrapport met conclusies en aanbevelingen voor implementatie
Metingen ..
Astrid Balemans
Metingen
1. Loop efficiëntie: 6 minuten lopen
2. Aerobe capaciteit– maximale inspanningstest
3.Anaerobe capaciteit– 20 sec Wingate test
4. Casus
1. Loop efficiëntie
Protocol
• 6-min lopen over een (ovaal) parcours• Op comfortabele loopsnelheid• Afstand en tijd > loopsnelheid
• Mobiele ademgas analyse (VO2, VCO2, VE)– Cortex, Cosmed, Oxycon Mobile
• Steady state inspanningsniveau
Energie consumptie & cost
• Energy/oxygen consumption – J/kg/min – ml/kg/min
• Energy cost: normalized for walking speed– J/kg/m– ml/kg/m
– NB: Energetic equivalent of oxygen: 1 L 02 ≈ 21 KJ (steady state required)
• Gross versus net efficiency– Gross = rust + lopen
1. Steady state
Steady state inspanningsniveau
2. Aerobe capaciteit
Protocol– Maximale inspanningstest op een fiets ergometer
• 1-min blokken tot uitputting• Continue meting van VO2 en Hartfrequentie
↑
VO2(in L/min)
Tijd
VO2max(ml/kg/min)
rust submax max
1-min
POmax(W/kg)
↑
Power output(PO in Watt)
2. Criteria maximale inspanning
1) Hart frequentie> 180 bpm2) RER (VCO2/VO2) > 1.03) Subjectieve tekenen van uitputting
• VO2max is afhankelijk van de manier van testen• POmax is beinvloed door mechanische efficiëntie
– ME = (geleverde vermogen/ energie verbruik) x 100
3. 20s Wingate test
Protocol – Warming up op sub-maximale belasting– Load: individueel aangepast
• 3x 5s sprints adaptatie aan de procedure en de optimale instelling te bepalen
– Vliegende start @60rpm– 20 sec zo hard mogelijk fietsen tegen
constante weerstand– Power output (W) = M (Nm) * ω (rad/sec)– Anaerobe capaciteit (power): W/kg
28
CasusCasus
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
29
Casus Casus
• Meisje, 13 jaar oudMeisje, 13 jaar oud
• Bilaterale spastische CP, GMFCS IIIBilaterale spastische CP, GMFCS III
• Patiëntvraag: Patiëntvraag: – Snel vermoeid, loopafstand is +/- 50m. Vermoeidheid is een Snel vermoeid, loopafstand is +/- 50m. Vermoeidheid is een
beperking voor haar loopafstand. Gebruikt een rolstoel voor beperking voor haar loopafstand. Gebruikt een rolstoel voor afstanden > 50 m.afstanden > 50 m.
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
30
Extra informatieExtra informatie
• Fysiotherapie: 45 min/ week, waarbij leren fietsen op een Fysiotherapie: 45 min/ week, waarbij leren fietsen op een tweewieler (m.n. op-en afstappen), uithoudingsvermogen en tweewieler (m.n. op-en afstappen), uithoudingsvermogen en krachttrainingkrachttraining
• 1 keer per week: Therapeutisch paardrijden. 1 keer per week: Therapeutisch paardrijden.
• 1 keer per week: zwemmen1 keer per week: zwemmen
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
31
InspanningslabInspanningslab
• Vraag aan het inspanningslab: Vraag aan het inspanningslab:
Ze heeft last van de snelle vermoeidheid tijdens het lopen Ze heeft last van de snelle vermoeidheid tijdens het lopen waardoor haar loopafstand beperkt is. Wat is de oorzaak waardoor haar loopafstand beperkt is. Wat is de oorzaak van de vermoeidheid? Is het met name een verminderde van de vermoeidheid? Is het met name een verminderde loop efficiëntie of een verminderde fysieke fitheid? loop efficiëntie of een verminderde fysieke fitheid?
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
32
Resultaten: Loop testResultaten: Loop test
• Loopsnelheid: 40,5 Loopsnelheid: 40,5 m/min (-45%)m/min (-45%)
• Bruto oxygen cost (loop Bruto oxygen cost (loop efficientie): 0,48 ml/kg/m efficientie): 0,48 ml/kg/m (+169%)(+169%)
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
33
FitnessFitness
• Aerobe capaciteit:Aerobe capaciteit:
VO2max: 34,5 ml/kg/min VO2max: 34,5 ml/kg/min
(- 22%)(- 22%)
• Anaerobe capaciteit:Anaerobe capaciteit:
Mean Power:Mean Power:
2.8 W/kg (-53%)2.8 W/kg (-53%)
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
34
% VO2max% VO2max
• Referentie tijdens lopen op Referentie tijdens lopen op comfortabele snelheid: comfortabele snelheid: 30% van VO2max30% van VO2max
• Dit meisje: 57% van haar Dit meisje: 57% van haar maximale VO2 opnamemaximale VO2 opname
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
35
Conclusie inspanningslabConclusie inspanningslab
• Inspanningslab: Inspanningslab:
-- De loop efficiëntie is aanzienlijk verminderd bij een lage De loop efficiëntie is aanzienlijk verminderd bij een lage loopsnelheidloopsnelheid
-- een verminderde aerobe capaciteit < een verminderde een verminderde aerobe capaciteit < een verminderde anaerobe capaciteitanaerobe capaciteit
Aeroob Aeroob trainen: fietsen, rennen, zwemmen etc.trainen: fietsen, rennen, zwemmen etc.• OverloadOverload: : -- Frequentie: 2-4x/ week Frequentie: 2-4x/ week
-- Duur (30-45min) minstens 5 min Duur (30-45min) minstens 5 min per sessieper sessie
- Intensiteit (60-80% maximale HR)Intensiteit (60-80% maximale HR)
AnaeroobAnaeroob trainen: sprinten, spellen incl. steppen, draaien, opstaan etc. trainen: sprinten, spellen incl. steppen, draaien, opstaan etc.• Overload: Overload: -- Frequentie: 2-3x/weekFrequentie: 2-3x/week
-- Intensiteit: maximaalIntensiteit: maximaal
-- Sessies of 20-30 sec.Sessies of 20-30 sec.
center of excellencefor pediatric rehabilitation
medicine
36
Conclusie / plan revalidatie arts
-- De loop efficiëntie is verminderd en is de De loop efficiëntie is verminderd en is de voornaamste oorzaak voornaamste oorzaak van de verminderde loop van de verminderde loop afstand. SEML operatie is afstand. SEML operatie is voorgesteld (EC + 169%!) voorgesteld (EC + 169%!) indien ze voldoende gemotiveerd is indien ze voldoende gemotiveerd is voor revalidatie voor revalidatie (op dat moment was ze dat niet)(op dat moment was ze dat niet)
-- Aerobic training continueren (22% verminderd) Aerobic training continueren (22% verminderd)
-- Anaerobe training zoals interval en sprinttraining Anaerobe training zoals interval en sprinttraining dient te dient te worden toegevoegd aan worden toegevoegd aan fysiotherapie/training (53% fysiotherapie/training (53% verminderd, nodig voor lopen verminderd, nodig voor lopen op korte afstanden)op korte afstanden)