INSCRIPTION 2021-2022 - savate-hellemmes.fr
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INSCRIPTION 2021-2022
Numéro de licence saison précédente :………………………………………………..
NOM : ………………………………………………………………………………………Prénom :……………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................
Code postal : …………………………………. Ville : ………………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………Email : ………………………………………………………………………………………………………..
Règlement de la cotisation : Montant : ………………………………………. Le …………………………………. CH ESP
Montant : ………………………………………. Le …………………………………. CH ESP
Montant : ………………………………………. Le …………………………………. CH ESP
Chèque à l’ordre de BFQH
Votre objectif pour la saison 2021/2022 : …………………………………………………………………………………………………………..……….
Tarifs 2021/2022: Ecole de sport : 80 euros (licence + assurance + tee-shirt)
- de 16ans et féminine nouvel adhérent : 130 euros Option tee-shirt club : 15 euros
Adultes +de 16ans nouvel adhérent : 150 euros Option tee-shirt club : 15 euros
Joindre à l’inscription :
1/ Le certificat médical d’aptitude à la pratique de la boxe française, Musculation, Fitness, ou le passeport dûment
rempli.
2/ L’autorisation des parents pour les moins de 18 ans.
3/ Deux photos
4/ Protocole sanitaire et règlement intérieur signé avec nom et prénom en toutes lettres.
J’autorise le club à publier des photos où je pourrais figurer, pour alimenter son site internet, ou son facebook ou
toute communication du club : Signature
Retrouvez nous sur www.savate-hellemmes.fr ou sur facebook BF hellemmes quinquinnoiseBoxe
Française Quinquin’oise - Entraînements : Centre de loisirs Gustave Engrand - 208 rue Faidherbe - 59260 HELLEMMES
FOCKENOY Frédéric ( Secrétaire/Entraîneur ): 06.10.80.32.08