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  • 8/10/2019 Informes Neuropsicologico y Psicologico

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    nEUROPSICOLOGIA CLINICA 1

    FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

    ESCUELA DE PSICOLOGA

    Asignatura:

    Neuropsicologa clnica

    Catedrtico:

    Dra. Helgar Romero

    Seccin:

    01

    Tema:

    Informe neuropsicolgico y psicolgico de un caso clnico

    Estudiantes Carnet

    Campos Ramrez Nadia Marilyn 32-1985-2009

    Guerra Daz Jeremy Isaac Alberto 32-0752-2010

    Hernndez Caballero Alba Esperanza 32-0618-2008

    Salazar de Muoz Alba Maribel 32-0863-2010

    Torres Portillo Glenda Judith 32-0029-2010

    San Salvador, 06 de Diciembre del 2014

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    INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

    NEUROPSICOLOGA CLINICA 2

    INDICE

    CONTENIDO PAGINA

    Introduccin..

    Marco terico

    Informe neuropsicolgico y psicolgico de un caso

    clnico.

    Conclusiones...

    Bibliografa

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    NEUROPSICOLOGA CLINICA 3

    INTRODUCCION

    El presente trabajo contiene la redaccin de un informe neuropsicolgico y

    psicolgico de un caso clnico de un Seor de 56 aos de edad que Fue referido

    por su mdico, para que se le realizara una evaluacin neuropsicolgica por un

    traumatismo craneoenceflico o lesin cerebral, resultado de un accidente

    industrial. Ya que la evaluacin neuropsicolgica puede aportar informacin

    importante para el diagnstico y el tratamiento del paciente, adems puede indicar

    como una enfermedad particular, lesin o tratamiento est afectando a las

    funciones cognitivas y al comportamiento del paciente.

    la evaluacin comprende una serie de fases que inician con la entrevista inicial y larecopilacin de informes y termina con la emisin y la informacin del paciente.

    En si el informe neuropsicolgico tiene como objetivo fundamental, determinar el

    perfil cognoscitivo del paciente.

    Como se mencion anteriormente el trabajo de igual forma contiene la redaccin

    de un informe psicolgico del caso clnico; cuando se habla de informe

    psicolgico se refiere al cierre del proceso psicodiagnostico , es una forma

    tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluacin, es eldocumento en donde se plasma la informacin esencial obtenida de la evaluacin

    psicolgica realizada, expresa de manera organizada, sintetizada e integrada, lo

    que se ha comprendido del paciente dentro de un contexto particular y en un

    momento dado, e incluye una descripcin valorativa del mismo, con el objetivo de

    dar respuesta a las preguntas especficas del paciente.

    Por lo tanto el informe neuropsicolgico y psicolgico se deben de transmitir de

    manera clara y concisa los hallazgos centrales, las conclusiones y lasrecomendaciones pertinentes al caso; ya que un informe de esta ndole es algo

    delicado y por tal razn se debe realizar de la mejor manera posible.

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    CASO CLINICO

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    Historia de la enfermedad

    Miguel ngel Mendoza Aguilar de 56 aos, diestro, naci en el Hospital

    Maternidad de San Salvador; el 27 de Marzo de 1953; Casado, de nacionalidadsalvadorea, reside en Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado Escolaridad:

    9 grado.

    El paciente seala que estaba cortando un largo bloque de queso congelado con

    una herramienta metlica en forma de T con un peso de entre 15-20 libras y 4 pies

    de largo, pero mientras estaba sosteniendo la herramienta por el mango y

    columpindola el mango le golpe la cabeza.

    Mostr una cicatriz en el rea parietal posterior derecha, justo debajo de la lnea

    media. Actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacolgico y no puede

    manejar maquinaria, por lo que el Sr. Miguel est desempleado y no encuentra

    trabajo.

    El Sr. Miguel menciona que percibe un sonido constante el cual es ms molesto

    cuando todo est en silencio. Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la

    cara que comenzaron poco despus del accidente, Menciona que tambin se le

    olvidan las cosas, por ejemplo cuando va a hacer algo, olvida que herramienta

    necesita, adems de olvidar los planes que iba a hacer, es por ello que tiene que

    escribir sus quehaceres. Tampoco recuerda cuando tiene que tomar sus

    medicamentos. No se puede concentrar y su esposa dice que se ha tornado

    agresivo irritable e impaciente; grita por cosas que antes no le molestaban; se

    despierta fcilmente y le toma tiempo volverse a dormir.

    El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente

    laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un

    martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y

    vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores

    empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen

    fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron

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    espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,

    resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El

    28/04/09 regreso a trabajar pre-escribiendo Neurontin.

    El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos

    microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales

    de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una

    pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic,

    tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr. Manuel

    noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de

    concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica

    encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.

    Exposiciones Toxicas: Probable exposicin a niveles bajos de pesticidas por su

    trabajo en la agricultura.

    Medicamentos utilizados: Clonazepam, nortriptilina

    Historia de Experiencias Traumaticas:

    El Sr. Miguel niega antecedentes de abuso fsico, emocional o sexual.

    Uso de Alcohol y Drogas:

    El Sr. Miguel reporto no bebe por que toma medicamento.

    Situacin Psicosocial: El Sr. Miguel vive con su esposa.

    Sensacin Tctil: Reporta sentir ocasionalmente calor en la parte derecha de la

    cara.

    Dolor: Reporta un dolor punzante en la cicatriz de la cabeza especialmente

    cuando se acuesta.

    Motor:

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    Fuerza: No reporta problemas.

    Coordinacin: No reporta problemas.

    Temblor, movimientos anormales:

    Espasmos en la parte izquierda de la cara.

    PRUEBAS APLICADAS Y RESULTADOS:

    Esfuerzo, Validez:

    Prueba de Deteccin de Simulacin de Problemas de Memoria (TOMM)

    El TOMM es una prueba de memoria de reconocimiento forzado de dos ensayos,

    en el primero se le presentan imgenes comunes de objetos, y en el segundo se le

    muestran las imgenes previamente aprendidas pero con distractores. Las

    pruebas con puntajes significativamente por debajo del nivel son evidencia de que

    la persona no se esforz en la tarea, obtuvo 50 puntos en el primer ensayo del

    TOMM sugiriendo un buen esfuerzo en la ejecucin de la prueba, validando los

    resultados y permitiendo descontinuar la prueba.

    Neuropsi Atencin y Memoria:

    El NAM es una prueba neuropsicolgica en espaol que incluye sub-tests como.

    Orientacin: Orientacin de tiempo espacio y auto orientacin.

    Atencin: Repeticin de dgitos en progresin, sealamiento en progresin,

    reconocimiento espacial, deteccin visual, deteccin de dgitos, series sucesivas.

    Memoria:

    Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.

    Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de

    12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos

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    historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos

    caras y nombres.

    Evocacin: Evocacin 15 minutos despus, formacin de categoras, y eleccinmltiple de palabras reconocidas, con evocacin de palabras pares 15 minutos

    despus, historias, figuras y nombres, reconocimiento de caras 15 minutos

    despus.

    Funciones Ejecutivas: Fluidez verbal para animales y palabras que comiencen con

    P; fluidez no- verbal de dibujos, formacin de conceptos; copia compleja de

    movimientos de la mano y prueba Stroop.

    El paciente se mostr atento, cooperativo y relajado.

    Discurso, Lenguaje:

    Su discurso en espaol es normal en: articulacin, tono, velocidad y coherencia.

    La comprensin en las instrucciones de los test es normal. La escritura es legible

    coherente y organizada, con ortografa gramtica y puntuacin consistente con su

    limitada educacin. Su discurso en ingls es adecuado para una comunicacin

    bsica pero con acento y con un limitado vocabulario y forma gramatical.

    Motor:

    Present un espasmo facial que se manifest como un guio de lado izquierdo,

    que se acompaa con espasmos de regiones cercanas de la cara, Los sntomas

    son variables en frecuencia y parecen empeorar cuando est ansioso.

    Esfuerzo, Validez:

    El Sr. Miguel presenta un buen esfuerzo en las pruebas y tolera la frustracin lo

    que hace una prueba vlida.

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    INFORME NEUROPSICOLGICO

    1. IDENTIFICACIN

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    Nombre: Miguel ngel Mendoza Aguilar

    Edad: 56 aos sexo: Masculino.

    Lugar y fecha de nacimiento: Hospital Maternidad de San Salvador; 27 de Marzode 1953.

    Lateralidad: Diestro

    Estado civil: Casado

    Religin: no determinada

    Nacionalidad: Salvadoreo

    Direccin actual: Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado

    Escolaridad: 9 grado.

    Ocupacin: Agricultor

    2. HISTORIA DEL PACIENTE:

    El Sr. Miguel menciona que percibe un sonido constante el cual es ms molesto

    cuando todo est en silencio.Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la

    cara que comenzaron poco despus del accidente, Menciona que tambin se le

    olvidan las cosas, por ejemplo cuando va a hacer algo, olvida que herramienta

    necesita, adems de olvidar los planes que iba a hacer, es por ello que tiene que

    escribir sus quehaceres. Tampoco recuerda cuando tiene que tomar sus

    medicamentos. No se puede concentrar y su esposa dice que se ha tornado

    agresivo irritable e impaciente; grita por cosas que antes no le molestaban; se

    despierta fcilmente y le toma tiempo volverse a dormir.

    3. MOTIVO DE CONSULTA

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    Fue referido por su mdico, Manuel Alejandro Torres, para que se le realice una

    evaluacin neuropsicolgica por un traumatismo craneoenceflico o lesin

    cerebral, resultado de un accidente industrial.

    4. REVISIN DE REGISTROS

    El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente

    laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un

    martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y

    vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores

    empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen

    fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaronespasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,

    resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El

    28/04/09 regreso a trabajar pre-escribiendo Neurontin

    El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos

    microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales

    de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una

    pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnosticque el tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr.

    Manuel noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de

    concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica

    encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.

    4. INFORMACIN SOBRE HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA ACTUAL

    ENFERMEDAD:

    El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente

    laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un

    martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y

    vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores

    empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen

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    fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron

    espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,

    resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El

    28/04/09 regreso a trabajar preescribiendo Neurontin

    El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos

    microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales

    de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una

    pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic

    que el tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr.

    Manuel noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de

    concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica

    encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.

    Sr. Miguel seala que estaba cortando un largo bloque de queso congelado con

    una herramienta metlica en forma de T con un peso de entre 15-20 libras y 4 pies

    de largo, pero mientras estaba sosteniendo la herramienta por el mango y

    columpindola el mango le golpe la cabeza.

    Mostr una cicatriz en el rea parietal posterior derecha, justo debajo de la lneamedia. Actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacolgico y no puede

    manejar maquinaria, por lo que el Sr. Miguel est desempleado y no encuentra

    trabajo.

    Exposiciones Toxicas: Probable exposicin a niveles bajos de pesticidas por su

    trabajo en la agricultura.

    Medicamentos utilizados: Clonazepam, nortriptilina

    Historia de Experiencias Traumaticas:

    El Sr. Miguel niega antecedentes de abuso fsico, emocional o sexual.

    Uso de Alcohol y Drogas:

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    El Sr. Miguel reporto no bebe por que toma medicamento.

    Situacin Psicosocial: El Sr. Miguel vive con su esposa.

    Sensacin Tctil: Reporta sentir ocasionalmente calor en la parte derecha de la

    cara.

    Dolor: Reporta un dolor punzante en la cicatriz de la cabeza especialmente

    cuando se acuesta.

    Motor:

    Fuerza: No reporta problemas.

    Coordinacin: No reporta problemas.

    Temblor, movimientos anormales:

    Espasmos en la parte izquierda de la cara.

    5. OBSERVACIN COMPORTAMENTAL:

    Actitudes: Se mostr atento, cooperativo y relajado.

    Discurso, Lenguaje:

    Su discurso en espaol es normal en: articulacin, tono, velocidad y coherencia.

    La comprensin en las instrucciones de los test es normal. La escritura es legible

    coherente y organizada, con ortografa gramtica y puntuacin consistente con su

    limitada educacin. Su discurso en ingls es adecuado para una comunicacin

    bsica pero con acento y con un limitado vocabulario y forma gramatical.

    Motor: Present un espasmo facial que se manifest como un guio de lado

    izquierdo, que se acompaa con espasmos de regiones cercanas de la cara, Los

    sntomas son variables en frecuencia y parecen empeorar cuando est ansioso.

    Esfuerzo, Validez:

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    El Sr. Miguel presenta un buen esfuerzo en las pruebas y tolera la frustracin lo

    que hace una prueba vlida.

    6. PRUEBAS ADMINISTRADAS Y RESULTADOS:

    Esfuerzo, Validez:

    Prueba de Deteccin de Simulacin de Problemas de Memoria (TOMM)

    El TOMM es una prueba de memoria de reconocimiento forzado de dos ensayos,

    en el primero se le presentan imgenes comunes de objetos, y en el segundo se le

    muestran las imgenes previamente aprendidas pero con distractores. Las

    pruebas con puntajes significativamente por debajo del nivel son evidencia de quela persona no se esforz en la tarea, obtuvo 50 puntos en el primer ensayo del

    TOMM sugiriendo un buen esfuerzo en la ejecucin de la prueba, validando los

    resultados y permitiendo descontinuar la prueba.

    Neuropsi Atencin y Memoria:

    El NAM es una prueba neuropsicolgica en espaol que incluye sub-tests como.

    Orientacin: Orientacin de tiempo espacio y auto orientacin.

    Atencin: Repeticin de dgitos en progresin, sealamiento en progresin,

    reconocimiento espacial, deteccin visual, deteccin de dgitos, series sucesivas.

    Memoria:

    Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.

    Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de

    12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos

    historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos

    caras y nombres.

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    Evocacin: Evocacin 15 minutos despus, formacin de categoras, y eleccin

    mltiple de palabras reconocidas, con evocacin de palabras pares 15 minutos

    despus, historias, figuras y nombres, reconocimiento de caras 15 minutos

    despus.

    Funciones Ejecutivas: Fluidez verbal para animales y palabras que comiencen con

    P; fluidez no- verbal de dibujos, formacin de conceptos; copia compleja de

    movimientos de la mano y prueba Stroop.

    Ajuste de Edad y Educacin

    Sub-test Puntaje Total Percentil

    Atencin & Concentracin

    Dgitos en progresin Cubos enProgresinDeteccin visualDeteccin de dgitosSeries sucesivas

    3109104

    15037502

    MemoriaMemoria de trabajoDgitos en regresinCubos en regresinAprendizajeAprendizaje de palabrasAprendizaje de pares asociadosMemoria de una historia

    1112

    7610

    6375

    16950

    Copia de una figuraEvocacin diferidaEvocacin de palabrasMemoria verbal por clavesMemoria verbal porreconocimientoEvocacin de pares asociadosEvocacin de historiasEvocacin de figuras

    9

    99131078

    37

    373784501625

    Funciones ejecutivas

    Fluidez verbal semnticaFluidez verbal de fonemasFluidez no verbalInterferencia stroop tiempoInterferencia stroop correctas

    471556

    2169559

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    Los resultados sugieren evocacin diferida normal pero hay dificultad con la

    adquisicin inicial de la informacin, indicando dificultades en la atencin. De lamisma forma, se observa distrado en la condicin de interferencia Stroop. La

    fluidez verbal semntica est reducida, produjo 9 animales en un minuto, sin

    embargo, la fluidez no-verbal fue superior.

    Habilidades Sensorio-Perceptuales y Motoras:

    Sensory-Perceptual Screening

    En esta prueba se estimula una parte del cuerpo o en ambos lados, con el tacto(se le toco la parte superior de la mano o en las mejillas), visin, (se agitaron los

    dedos en la visin perifrica) y audicin (se chasquearon los dedos en el odio).

    Esta prueba es sensible a la perdida sensorial e inatencin unilateral. No mostr

    alteraciones.

    Grooved Pegboard Test

    El GPT es una prueba de velocidad de destreza motora fina. La persona debe

    colocar una serie de 25 pequeas piezas en orificios donde solo la figura correcta

    puede embonar colocada de una forma especfica. Le tomo 89 segundos realizarlo

    con su mano dominante derecha correspondiendo al percentil 13, y 128 segundos

    con su mano izquierda que corresponde al percentil 5 comparado con poblacin

    Americana de hombres blancos 7 a 8 aos de escolaridad. Lo que sugiere una

    falta de coordinacin de la mano izquierda.

    7. CONCLUSIONES:

    Diagnstico: Sntomas postconmocionales que se manifiestan en pruebas

    neuropsicolgicas como alteraciones en la atencin y la memoria y trastornos

    comportamentales que se manifiestan como irritabilidad o agresin a la menor

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    provocacin. Su mdico tratante sospecho sntomas de simulacin los cuales no

    fueron evidentes en este estudio.

    Eje I: 294.9 Desorden Cognoscitivo no especificado

    Eje II: Ninguno

    Eje III: El status post cercano a la lesin de la cabeza con una laceracin en el

    cuero cabelludo, tinnitus, prdida de audicin, espasmo facial.

    Eje IV: Tensin financiera

    Eje V: GAF = 60

    8. RECOMENDACIONES:

    Re-evaluar el tratamiento farmacolgico ya que la nortriptilina no est funcionando

    y su consumo prohbe el manejo de maquinaria, esto a su vez afecta la posibilidad

    de encontrar trabajo.

    El Sr. Miguel es un candidato para utilizar estimulantes para mejorar las

    alteraciones en la atencin y en la concentracin.

    Rehabilitacin vocacional:

    Se recomienda una revisin del caso para determinar si la restriccin de no

    manejar maquinarias asociadas al uso de los medicamentos, fue responsable de

    su impedimento para regresar a trabajar. Si es as, darle una indemnizacin por el

    tiempo perdido.

    9. NOMBRE, FIRMA.

    F____________________________

    Neuropsicologo Responsable.

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    INFORME PSICOLOGICO

    I. DATOS GENERALES.

    Nombre: Miguel ngel Mendoza Aguilar

    Edad: 56 aos sexo: Masculino.

    Lugar y fecha de nacimiento: Hospital Maternidad de San Salvador; 27 de Marzo

    de 1953.

    Lateralidad: Diestro

    Estado civil: Casado

    Religin: no determinada

    Nacionalidad: Salvadoreo

    Direccin actual: Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado

    Escolaridad: 9 Grado

    Ocupacin: Agricultor

    Actividad laboral: agricultor

    Das de atencin:

    FECHAS DE ATENCIN AL PACIENTE:

    13/04/09, 28/04/09, 10/09/09, 18/09/09 y 16/11/09

    II. MOTIVO DE CONSULTA

    El paciente fue referido por su mdico, Manuel Alejandro Torres, para que se le

    realice una evaluacin neuropsicolgica por un traumatismo craneoenceflico o

    lesin cerebral, resultado de un accidente industrial.

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    III. HISTORIA CLINICA

    Paciente percibe un sonido constante el cual es ms molesto cuando todo est en

    silencio. Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la cara y que se letambin se le olvidan las cosas que comenzaron poco despus que tuvo el

    accidente laboral ocurrido el 10/04/09.

    IV. PRESENTE ENFERMEDAD: SIGNOS Y SNTOMAS

    Ansiedad

    Dolor de cabeza Estresado

    Preocupacin

    V. ESTRESOR

    El paciente expresa que, consulta porque desea conocer lo que le est

    sucediendo, ya que percibe un sonido constante el cual es ms molesto cuando

    todo est en silencio.Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la cara que

    comenzaron poco despus del accidente. Menciona que tambin se le olvidan las

    cosas.

    VI. EVOLUCIN DE ENFERMEDAD

    El paciente manifiesta que el da 10/04/09 en su trabajo estaba cortando bloque

    largo de queso congelado con una herramienta metlica en forma de T con un

    peso de entre 15-20 libras y 4 pies de largo, pero mientras estaba sosteniendo la

    herramienta por el mango y columpindola el mango le golpe la cabeza y queluego de eso reporto severos dolores de cabeza, nausea y vmito, ruido en el odo

    derecho y espasmos faciales.

    El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente

    laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un

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    martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y

    vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores

    empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen

    fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron

    espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,

    resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El

    28/04/09 regreso a trabajar pre-escribiendo Neurontin

    El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos

    microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales

    de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una

    pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic

    que el tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr.

    Manuel noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de

    concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica

    encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.

    VII. DATOS FAMILIARES DE ORIGEN Y ACTUAL.

    Miguel ngel Mendoza Aguilar de 56 aos, diestro, naci en el HospitalMaternidad de San Salvador; el 27 de Marzo de 1953; actualmente vive con su

    esposa; ambos de nacionalidad salvadorea, residen en Carretera Troncal del

    Norte; Ciudad Delgado.

    VIII. EXAMEN MENTAL

    Porte y Actitud: el paciente se present a la sesin, limpio y ordenado, con

    vestimenta adecuada, colaborador en responder las preguntas que se le

    realizaron.

    En su expresin facial, se observaba preocupacin.

    Pensamiento: Coherente; se comprende lo que se le pregunta.

    Afecto: Se observa preocupado y ansioso.

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    Lenguaje: normal en la articulacin, tono, velocidad y coherencia.

    Psicomotricidad: se le presento un espasmo facial que se manifest como un

    guio de lado izquierdo, que se acompaa con espasmos de regiones

    cercanas de la cara

    Memoria: Adecuada en hechos a corto plazo

    Atencin y concentracin: el paciente se mostr atento y concentrado en el

    trascurso de la sesin.

    Orientacin en tiempo y espacio: el paciente se ubica en tiempo correcto,

    reconoce el lugar donde se encuentra. Orientado en tiempo lugar y persona.

    Juicio y Raciocinio: Esta consiente de los problemas por los cuales est

    pasando, es por ello que ha buscado la ayuda para que la orienten que hacery as solucionar la problemtica que presenta.

    IX. IMPRESIN DIAGNOSTICA

    DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DSM IV-TR

    Eje I: 294.9 Desorden Cognoscitivo no especificado

    Eje II: Ninguno

    Eje III: El status post cercano a la lesin de la cabeza con una laceracin en el

    cuero cabelludo, tinnitus, prdida de audicin, espasmo facial.

    Eje IV: Tensin financiera

    Problemas relativos al grupo primario; la relacin con su esposa se puede ir

    deteriorando, ya que se ha tornado agresivo irritable e impaciente; grita por cosas

    que antes no le molestaban; se despierta fcilmente y le toma tiempo volverse a

    dormir.

    Problemas relativos al ambiente social: no aplica

    Problemas relacionados con la enseanza: No aplica

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    Problemas laborales: fue despedido de su trabajo por ser incapaz de concentrarse

    en las tareas.

    Problemas de vivienda: No Aplica

    Problemas econmicos: No aplica

    Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos: No aplica

    Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o en crimen: No aplica

    Otros problemas psicosociales y ambientales: No Aplica.

    Eje V: GAF = 60

    X. PRONOSTICO

    Si el paciente contina con el proceso psicoteraputico, mantenindose

    colaborador y con actitud positiva, se le garantiza que un resultado positivo; ya

    que todo depende de l como tambin del terapeuta que le est brindando la

    atencin psicolgica; el cual le dar las alternativas y posibles soluciones para

    superar los problemas por los cuales est pasando y de esta forma mejorar su

    calidad de vida.

    XI. PRUEBAS PSICOLGICAS.

    Prueba de Deteccin de Simulacin de Problemas de Memoria (TOMM)

    Neuropsi Atencin y Memoria:

    El NAM es una prueba neuropsicolgica en espaol que incluye sub-tests

    como:

    -Orientacin: Orientacin de tiempo espacio y auto orientacin.

    -Atencin: Repeticin de dgitos en progresin, sealamiento en progresin,

    reconocimiento espacial, deteccin visual, deteccin de dgitos, series sucesivas.

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    -Memoria:

    -Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.

    -Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de

    12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos

    historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos

    caras y nombres.

    -Evocacin: Evocacin 15 minutos despus, formacin de categoras, y eleccin

    mltiple de palabras reconocidas, con evocacin de palabras pares 15 minutos

    despus, historias, figuras y nombres, reconocimiento de caras 15 minutos

    despus.

    -Funciones Ejecutivas: Fluidez verbal para animales y palabras que comiencen

    con P; fluidez no- verbal de dibujos, formacin de conceptos; copia compleja de

    movimientos de la mano y prueba Stroop. Las normas son tomadas de Mxico y

    Colombia de acuerdo a la edad y la educacin.

    XII. NOMBRE, FIRMA.

    F____________________________

    Terapeuta Responsable.

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    CONCLUSIONES

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    BIBLIOGRAFIA

    Ardilla Alfredo; gua para el diagnstico neuropsicolgico; Floridainternational university: Miame. Florida, EE.UU RECUPERADO EN:file:///C:/Users/Elvis/Downloads/bv_guia_para_el_diagnostico_neuropsicologico.pdf.