EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

NO ( )

NO ( )

EXISTE

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

ITSE BSICA EX ANTE

ANEXO 10I.- INFORMACION GENERAL

ORGANO EJECUTANTE:

N DE SOLICITUD DE ITSE: N EXPEDIENTE:

DATOS DE LA DILIGENCIA DE ITSE DATOS DE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

HORA FIN:FECHA (dd / mm / aa): HORA INICIO: HORA FIN: FECHA (dd / mm / aa): HORA INICIO:

DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

( ) PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) CONDUCTOR /

ADMINISTRADOR

CERTIFICADO DE

ITSE ANTERIOR

CERTIFICADO DE ITSE DE DETALLE DE LA

EDIFICACIN DE LA CUAL FORMA PARTE

TELEFONOS

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:

RAZN SOCIAL: RUC:

NOMBRE COMERCIAL:

NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI - C.E: TELEFONOS:

N

VENCE EL:

( ) VIGENCIA INDETERMINADA

RAZON SOCIAL DE LA EDIFICACION:

N

VENCE EL:

( ) VIGENCIA INDETERMINADA

( ) NO CORRESPONDE( ) SI LE CORRESPONDE Y NO LO PRESENTA

( ) NO CORRESPONDE

DATOS DEL SOLICITANTE:

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: REGION:

DIRECCIN / UBICACIN: REFERENCIA DE DIRECCION.

TIPO DE EDIFICACIN: HORARIO DE ATENCIN: REA TOTAL OCUPADA

( ) VIVIENDA

( ) HOSPEDAJE

( ) EDUCACIN

( ) SALUD

( ) INDUSTRIA

( ) COMERCIO

( ) OFICINAS

( ) SERV. COMUNALES

( ) RECREACIN Y

DEPORTES

( ) TRANSPORTES

Y

COMUNICACIONES

( ) OTRO

DECLARADA

M2

CANTIDAD DE PERSONAS QUE LABORAN: VERIFICADA (SEGUN PLANOS Y NIVELES EN USO):

M2

GIRO O ACTIVIDAD DECLARADA: GIRO O ACTIVIDAD DEL EDIFICIO QUE LO

ALBERGA:

NMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION (pisos, niveles):

GIRO O ACTIVIDAD ACTUAL VERIFICADA: PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA EL LOCAL (pisos, niveles):

NMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS, ELECTRONICAS

OFICINAS, INTERNET CON COMPUTADORAS Y SIMILARES

( ) HASTA 20

TALLER DE COSTURA CON MAQUINAS ELECTRICAS

( ) HASTA 20

GIMNASIO CON MAQUINAS CON CONEXIN ELECTRICA

( ) HASTA 10

USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: ( ) EL MISMO ( ) OTRO, ESPECIFICAR:

ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIN

SI ( ) PERSONAS NO ( )

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO: SI ( ) N : FECHA: NO MUESTRA ( )

ANTIGEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: AOS

SE APLICA : ( ) RNC ( ) RNEEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO

MODIFICADO?

SI ( )

FECHA DE MODIFICACION:

EL OBJETO DE INSPECCION SE ENCUENTRA UBICADO ADYACENTE A TALUDES O SUELOS QUE PUEDEN PONER EN PELIGRO LA ESTABILIDAD DE LA EDIFICACION

(E.0.50 ART. 3.1 g)

SE RESPETAN LAS DISTANCIAS DE SEGURIDAD DE LOS CONDUCTORES, ALAMBRES Y CABLES CON TENSION, ADYACENTES PERO NO FIJADAS A EDIFICIOS

DISTANCIAS MINIMAS DE SEGURIDAD ( CNE SUMINISTRO TABLA 234-1)

EDIFICACIONES:

( ) HORIZONTAL: 1 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO; 1.5 M PARA MEDIA TENSION AISLADO; 2.5 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO

( ) VERTICAL: NO ACCESIBLE: 1.8 M PARA BAJA TENSION AISLADO; 3.0 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO; 3.0 PARA MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA

MEDIA TENSION EXPUESTO.

ACCESIBLE: 3.0 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO, MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO.

LETREROS, CHIMENEAS, TANQUES, ANTENAS Y OTRAS:

( ) HORIZONTAL: 1 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO; 1.5 M PARA MEDIA TENSION AISLADO; 2.5 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO

( ) VERTICAL: NO ACCESIBLE: 1.8 M PARA BAJA TENSION AISLADO Y EXPUESTO; 3.0 PARA MEDIA TENSION AISLADO; 3.5 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO.

ACCESIBLE: 3.0 M PARA BAJA TENSION EXPUESTO Y AISLADO, MEDIA TENSION AISLADO; 4.0 M PARA MEDIA TENSION EXPUESTO

SI POR EL OBJETO DE INSPECCION ATRAVIESAN CABLES DE ALTA TENSION:

SE RESPETAN LOS ANCHOS DE FAJAS DE SERVIDUMBRE DE: 6 M PARA TENSIONES DE 10 A 15 KV; 11 M PARA TENSIONES DE 20 A 36 KV; 16 M PARA TENSIONES DE 50

A 70 KV; 20 M PARA TENSIONES DE 115 A 145 KV; 25 M PARA TENSIONES DE 220 KV; 64 M PARA TENSIONES DE 500 KV.( CNE SUMINISTRO PARTE 2 SECCION 21 TABLA

219)

SITUACIONES CONOCIDAS DE DAOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SI ( ) Especificar:

IDENTIFICACION DE PELIGROS ORIGINADOS POR FENOMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCION HUMANA

SEGN EL ART. 7.1 DEL DS N 058-2014 PCM: EL ORGANO EJECUTANTE REALIZA LAS INSPECCIONES ITSE CON LA FINALIDAD DE PREVENIR Y/O REDUCIR EL

RIESGO DEBIDO A UN PELIGRO ORIGINADO POR FENOMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCION HUMANA.

EL OBJETO DE INSPECCION SE ENCUENTRA UBICADO EN O COLINDANTE A ZONAS DE DESLIZAMIENTOS DE TERRENO Y/O ZONA DE HUAICOS QUE AFECTAN AL

OBJETO DE INSPECCIN. (TH. 050, ART. 2 y 8)

LA EDIFICACIN ESTA UBICADA EN LA FRANJA MARGINAL DE LAS RIBERAS DE ROS, LAGOS O MARES, ENCONTRNDOSE STA DELIMITADA O NO DELIMITADA.

(TH.0.50 ART. 1 y 3, GH 0.10 ART. 4 c, g)

1 - 1

ITEM SI NO SI NO

1.00

2.00

3.01

4.01

5.01

1. ( ) EVACUAR, RESTRINGIR ACCESO Y/O AISLAR PARTE DE LA

EDIFICACION AFECTADA (RNE GE. 040 Art 5)

EN:

2. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS

DEL:

( ) TECHO ( ) VIGAS ( ) COLUMNAS ( ) MUROS

( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES

( ) OTROS:

(RNE GE. 040 Art 11 y 12)

EN:

( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL DE LOS

TRABAJOS DE REPARACION, REFORZAMIENTO REALIZADOS,

SELLADA Y FIRMADA POR ING. CIVIL HABILITADO.

(RNE G.030 Art 20, 29; GE 0.40 Art 3 y 17)

LOS MUROS DE ADOBE NO PRESENTAN FALLAS N DAOS

OCASIONADOS POR EL DETERIORO Y/O HUMEDAD

(RNC E.080)

(RNE E.080 Art. 5.4, 6.3, 6.4 y Anexo 1 (26/03/2008); RNE A.140 Art 20)

5.- ESTRUCTURAS DE MADERA

LAS ESTRUCTURAS DE MADERA NO PRESENTAN RAJADURAS,

DEFLEXIONES, PANDEOS, APOLILLAMIENTO, HUMEDAD, OTROS

(RNC VII-I-7 E-102)

(RNE E.010; E.100)

LOS MUROS DE ALBAILERIA NO PRESENTAN DAOS (HUMEDAD,

RAJADURAS, GRIETAS, INCLINACIONES, OTROS)

(RNC ART 24, RNC VII-I-3.5, RNC VII-I-3.6, Diseo en Albaileria RM N 053-

82-VI-3500)

(RNE E. 030 ART 24; E.070, GE.040 Art. 9)

4.- ESTRUCTURAS DE ADOBE

1. ( ) REPARAR, REFORZAR Y/O PROTEGER LOS

ELEMENTOS QUE PRESENTAN:

( ) FISURAS, ( ) GRIETAS, ( ) DETERIORO EXCESIVO,

( ) INCLINACIONES, ( ) HUMEDAD

(RNE GE. 040 Art 11 y 12; RNE E.080 Art. 5.4)

EN:

1. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ZONAS AFECTADAS

POR LA:

( ) HUMEDAD, ( ) FISURAS, ( ) GRIETAS, ( )

DETERIORO

( ) INCLINACIONES, ( ) OTROS

(RNE GE. 040 Art 11 y 12)

EN:

1. ( ) REPARAR, REFORZAR Y/O REMPLAZAR LAS

ESTRUCTURAS DE MADERA DAADAS:

( ) COLUMNAS, ( ) VIGAS,

( ) CORREAS, ( ) MUROS Y TABIQUES, ( ) TECHOS,

( ) ENTREPISO, ( ) ESCALERA, ( ) OTROS

(RNE GE. 040 Art 11 y 12)

EN:

1. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LOS ELEMENTOS QUE

PRESENTAN FISURAS. GRIETAS, DEFLEXIONES, HUMEDAD EN

LOS:

( ) MUROS DE CONTENCIN, ( ) PLACAS, ( ) COLUMNAS,

( ) VIGAS, ( ) LOSAS, ( ) ESCALERAS, ( ) ENCUENTROS

DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES, ( ) OTROS

(RNE GE. 040 Art 11 y 12)

EN:

LAS ESTRUCTURAS DE CONCRETO NO PRESENTAN FISURAS,

GRIETAS, DEFLEXIONES, PANDEOS, MUROS INCLINADOS, DETERIORO

POR HUMEDAD, ACERO EXPUESTO, OTRAS FALLAS ESTRUCTURALES

(RNC: Norma E.060, Titulo V Cap IV; E.060 Art. 7.4 y 7.9; X S 220)

(RNE: E.060 Art 7.4.1, 7.7.1, 7.7 2; E.030; GE.040 Art 9, 11 y 12)

2.01

3. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL

SELLADA Y FIRMADA POR ING. CIVIL HABILITADO QUE

CERTIFIQUE LOS TRABAJOS DE REPARACION O

REFORZAMIENTO REALIZADOS EN DICHAS ESTRUCTURAS

(RNE G.030 Art 20; GE 0.40 Art 3 y 17)

3.- ESTRUCTURAS DE ALBAILERA

OBSERVACIONES

II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL A) ESTRUCTURAS

IMPLEMENTACION DEL OBJETO DE INSPECCION

(DS. 058-2014-PCM Art. 32 y 34; RNE A.010 Art. 3)

EL OBJETO DE INSPECCION SE ENCUENTRA IMPLEMENTADO PARA EL

TIPO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR

DE NO ESTAR IMPLEMENTADO, ESTE SE ENCUENTRA:

( ) EN PROCE