INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

INFLUÊNCIA DO DESIGN DO IMPLANTE E DA INTERFACE IMPLANTE-ABUTMENT NA

MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR

Alex Antônio Maciel de Oliveira

Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CONTAGEM, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.

ORIENTADOR: Prof. MS. Marcelo C. Gonçalves

Contagem, 2009

RESUMO

A manutenção da crista óssea periimplantar é considerada essencial para o

tratamento implantodôntico, do ponto de vista funcional e estético, entretanto a perda precoce

da crista óssea tem sido observada ao redor da porção perimucosa dos implantes dentários por

décadas. Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos distintos

desenhos de implantes e determinadas características tem se mostrado bastante eficazes na

tentativa de eliminar ou, pelo menos, minimizar esta perda. O objetivo deste trabalho é

apresentar as características do design dos implantes e da interface implante-abutment

eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar. A metodologia proposta é a revisão da

literatura científica e análises de casos clínicos acerca do tema proposto. Após a revisão

bibliográfica, fica claro que a causa da perda prematura da crista óssea é multifatorial e vem

sendo muito discutida, entretanto as conseqüências clínicas desta perda não trazem dúvidas de

que a Implantodontia, desde o diagnóstico, plano de tratamento, estágios cirúrgicos e

protéticos, deve se concentrar em sua eliminação. No atual momento da Implantodontia, as

principais características do design dos implantes e da interface implante abutment que

parecem ser mais eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar são tratamento de

superfície em todo o corpo do implante, inclusive no módulo da crista do implante; módulo da

crista do implante com angulação superior a 20°; utilização de componentes protéticos de

diâmetro reduzido em relação à plataforma do implante (preferencialmente de interface

cônica) e posicionamento da interface implante-componente protético 4mm subgengival para

respeito às distâncias biológicas.

ABSTRACT

The maintenance of crestal bone is considered essential for the treatment with

implants, from a functional and aesthetic, but the early loss of bone crest has been observed

around the mucosal portion of dental implants for decades. It has been observed that the

amount of bone loss is different in different designs of implants and certain features has been

very effective in trying to eliminate or at least minimize this loss. The objective of this work

is to present the characteristics of the design of implants and implant-abutment interface

effective in maintaining of crestal bone. The proposed methodology is a review of scientific

literature and analysis of clinical cases on the theme. After the review, it is clear that the cause

of premature loss of bone crest is multifactorial and has been much discussed, but the clinical

consequences of this loss does not bring doubt that the Implantodontics, since the diagnosis,

treatment plan, surgical and prosthetic training should focus on their elimination. At the

current time of Implantodontics, the main features of the design of implants and implant

abutment interface that appear to be more effective in maintaining peri-implant bone crest are

the surface throughout the body of the implant, including the crest of the implant module, the

module crest of the implant with more than 20 ° angle, use of prosthetic components of

reduced diameter in relation to the platform of the implant (preferably of conical interface)

and placement of the implant-abutment interface 4mm subgingival to relate to biological

distances.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. O espaço biológico periimplantar....................................................................9

Figura 2. Comparação dente x implante.......................................................................10

Figura 3. Sondagem periodontal...................................................................................10

Figura 4. Sondagem periimplantar................................................................................10

Figura 5. Reabsorção óssea em busca das distâncias biológicas..................................11

Figura 6. Desaparecimento das papilas entre implantes devido à reabsorção óssea.....11

Figura 7. Comprometimento estético devido á perda da papila entre implantes..........12

Figura 8. Aspecto radiográfico da remodelação óssea após fixação do abutment........13

Figura 9. Aspecto clínico da perda da papila entre implantes.......................................13

Figura 10. Macroestrutura dos implantes dentários......................................................15

Figura 11. Implante com superfície coronária polida...................................................16

Figura 12. Implantes de superfície usinada, tratada e tratada com micro-roscas,

respectivamente..........................................................................................17

Figura 13. Implante com falsas roscas em seu terço coronário.....................................18

Figura 14. Conceito Platform Switching™ (mudança de plataforma) em implantes de

hexágono externo.......................................................................................19

Figura 15. Emergência do componente protético no centro do implante......................20

Figura 16. Tecido mole de melhor qualidade devido à maior faixa de tecido conjuntivo

sobre a plataforma do implante..................................................................21

Figura 17. O implante Astra Tech ST (Single Tooth)...................................................22

Figura 18. Aspecto clínico e radiográfico de manutenção da crista óssea

periimplantar............................................................................................23

Figura 19. Seqüência clínica de reabilitação unitária com implante de interface

protética cônica...........................................................................................24

Figura 20. Aspecto clínico inicial do incisivo lateral superior esquerdo......................27

Figura 21. Radiografia periapical inicial do incisivo lateral superior esquerdo...........28

Figura 22. Modelo de gesso para confecção do guia cirúrgico e da coroa

provisória....................................................................................................28

Figura 23. Preparo do modelo de gesso até a broca 2.0 e confecção de guia em

silicona........................................................................................................29

Figura 24. Vista vestibular do guia de silicona em posição..........................................29

Figura 25. Vista oclusal do guia de silicona em posição..............................................29

Figura 26. Vista oclusal do guia de silicona em posição..............................................30

Figura 27. O implante friccional kopp..........................................................................30

Figura 28. Extração atraumática do dente 22................................................................31

Figura 29. Dente 22 extraído.........................................................................................31

Figura 30. Guia cirúrgico em posição...........................................................................32

Figura 31. Preparo do alvéolo cirúrgico........................................................................32

Figura 32. Implante Kopp® 3,75 x 13mm instalado 4mm abaixo da margem

gengival....................................................................................................33

Figura 33. Munhão I 3,5 x 13mm.................................................................................33

Figura 34. Munhão I personalizado no análogo............................................................34

Figura 35. Prova do munhão I personalizado em boca.................................................34

Figura 36. Adaptação da provisória no munhão preparado (observar o perfil de

emergência)................................................................................................34

Figura 37. Cimentação extra-oral da coroa provisória..................................................35

Figura 38. Remoção dos excessos de cimento..............................................................35

Figura 39. Adaptação da provisória em boca................................................................35

Figura 40. Ajuste oclusal..............................................................................................36

Figura 41. Rx pós-operatório imediato.........................................................................36

Figura 42. Rx pós-operatório imediato (observar Platform Switching™)...................37

Figura 43. Rx após 6 meses (observar manutenção da crista óssea periimplantar)......37

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................7

2 OBJETIVOS..................................................................................................................9

2.1 GERAL.....................................................................................................................9

2.2 ESPECÍFICOS..........................................................................................................9

3 REVISÃO DA LITERATURA..............................................................................10

3.1 A CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR................................................................11

3.2 CAUSAS DA PERDA ÓSSEA PERIIMPLANTAR.............................................13

3.3 CARACTERÍSTICAS DO DESIGN DOS IMPLANTES E DA INTERFACE

IMPLANTE-ABUTMENT EFICAZES NA MANUTENÇÃO DA CRISTA

ÓSSEA PERIIMPLANTAR.......................................................................16

3.3.1 Design dos implantes..................................................................................16

3.3.2 Interface implante-componente protético...................................................19

4 RELATO DE CASO...................................................................................................27

4.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANEJAMENTO DO CASO......................27

4.2 ETAPA CIRÚRGICA............................................................................................31

4.3 ETAPA PROTÉTICA............................................................................................33

4.4 ONTROLE POSTERIOR.....................................................................................36

5 DISCUSSÃO................................................................................................................38

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................40

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................41

1 INTRODUÇÃO

Os implantes dentários foram responsáveis por uma verdadeira revolução na

Odontologia contemporânea. Desde que o conceito de osseointegração foi descrito em 1969, a

ciência e a tecnologia dos implantes dentários tem passado por muitos avanços.

O sucesso em longo prazo dos implantes osseointegrados, tanto em pacientes total

quanto parcialmente edêntulos, tem sido vastamente demonstrado na literatura (ADELL et al.,

1981, 1990; VAN STEENBERGHE et al., 1990 LEKHOLM et al., 1999). Inicialmente, o uso

dos implantes osseointegrados se restringia às regiões anteriores de arcos totalmente

edêntulos, devolvendo ao paciente o componente funcional, não sendo a estética um fator

preponderante. Com a evolução da técnica, os implantes passaram a ser indicados para regiões

com ausências dentárias parciais e unitárias, necessitando de condições ideais apresentadas

pelos tecidos ósseo e mucoso para o alcance de bons resultados estéticos, o que é cada vez

mais exigido pelos pacientes.

Existem limites biológicos ao redor dos implantes que devem ser respeitados para

que haja preservação da arquitetura gengival e sua manutenção em longo prazo. Um fator

reconhecido como limitante da estética é o nível ósseo na região candidata ao implante. O

reconhecimento da possibilidade de reconstruções ósseas visando otimização estética em

determinados casos trata-se de um passo importante na curva de aprendizado com a

terapia implantar, fato este que imputa critérios estéticos na análise de sucesso dos

implantes. A distância adequada entre implantes; entre implante e dente e a quantidade de

osso no aspecto vestibular dos implantes passam a assumir papel importante na

previsibilidade de papila gengival e na manutenção da margem mucosa vestibular em

regiões estéticas (GRUNDER et al.2005).

De acordo com BAUMGARTEN ( 2005) , a estabilidade da crista óssea periimplantar

a longo prazo é considerada essencial para o tratamento implantodôntico, do ponto de vista

funcional e estético.

MISCH (2006) afirma que a perda precoce da crista óssea periimplantar é um

fenômeno de significância clínica e numerosas explicações têm sido propostas, na tentativa de

definir as causas desse problema.

Existem algumas teorias que procuram explicar o fenômeno da perda óssea

periimplantar (MISCH, 2006). Dentre elas, cabe mencionar o efeito do acúmulo de biofilme

bacteriano na interface entre implante e o pilar protético.

De acordo com OH et al. (2002), existem alguns fatores etiológicos plausíveis para a

perda da crista óssea e dentre eles, destacam-se alguns aspectos relativos ao desenho do

implante e à interface implante-componente protético.

Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos distintos

desenhos de implantes (MISCH, 2006).

Segundo BROGGINI et al (2003), a ausência de uma interface implante-abutment

(microgap) na crista óssea está associada à redução de inflamação periimplantar e a uma

mínima perda óssea.

Os implantes que utilizam um componente protético reduzido em relação ao diâmetro

da plataforma do implante (microgap distante da crista óssea) também parecem ser capazes de

preservar o nível ósseo periimplantar (BAUMGARTEN et al. ,2005) .

Assim sendo, a determinação da causa primária da perda óssea prematura da crista ao

redor dos implantes dentários é importante para se evitar tal ocorrência, melhorar a saúde do

implante a longo prazo, e melhorar as taxas de sucesso dos implantes e, assim, o sucesso da

prótese (MISCH, 2006).

Dentro deste contexto, torna-se muito importante o estudo das características do

design dos implantes e da interface implante-abutment eficazes na manutenção da crista óssea

periimplantar, tendo em vista o alcance de benefícios funcionais e estéticos.

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL:

• Apresentar as características do design dos implantes e da interface implante-abutment

eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar.

2.2 ESPECÍFICOS:

• Descrever a anatomia periimplantar em sua porção cervical

• Apresentar as principais causas da perda precoce da crista óssea periimplantar

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 A CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR

A interface implante-tecidos moles é constituída de três zonas bem delimitadas: o

epitélio sulcular, o epitélio juncional e o tecido conjuntivo periimplantar. O epitélio sulcular é

uma extensão não-queratinizada do epitélio bucal, sendo contíguo ao epitélio queratinizado

em sua porção coronária e com o epitélio juncional em sua parte apical. O epitélio juncional

está em contato estreito com a superfície do implante, sendo uma barreira biológica

importante para o sucesso dos implantes. O tecido conjuntivo se interpõe sempre entre o cume

da crista óssea e a porção apical do epitélio. A integridade do tecido conjuntivo é de grande

importância para prevenir a migração apical do epitélio e conseqüente manutenção da crista

óssea periimplantar (DONATH et al.,2003).

Figura 1. O espaço biológico periimplantar

Um implante, diferentemente de um dente natural, não possui fibras conjuntivas na

área do tecido conjuntivo inserido no implante. A sondagem periimplantar penetra no sulco,

na inserção do epitélio juncional, e na maioria da área de inserção conjuntiva (MISCH, 2006).

Figura 2. Comparação dente x implante

Figura 3. Sondagem periodontal Figura 4. Sondagem periimplantar

Após a instalação dos implantes dentais e a remodelação óssea inicial, observa-se uma

área de transmucosa ao redor dos implantes submersos ou não submersos de 3 a 4 mm sobre

o tecido ósseo que é ocupada pelo epitélio juncional e pelo tecido conjuntivo. (SCHWARZ et

al., 2008).

Em um estudo com cães, BERGLUNDH e LINDHE (1996) sugeriram que após a

exposição do implante ao meio bucal e sua entrada em função, uma aderência da mucosa ao

pilar protético é necessária para proteger a osseointegração, e que alguma reabsorção óssea

poderá ocorrer para acomodar uma dimensão apropriada de mucosa.

Figura 5. Reabsorção óssea em busca das distâncias biológicas

Uma certa quantidade de reabsorção óssea periimplantar foi e ainda é considerada

fisiológica tanto que ALBREKTSSON et al. (1986), entre os seus critérios de êxito para os

implantes osseointegrados, universalmente aceitos, descrevem que a perda óssea não deve

exceder 1 mm durante o primeiro ano e 0,2 milímetros por ano, após o primeiro ano de

utilização dos mesmos.

A reabsorção óssea pode se manifestar sob diversos aspectos. Em casos mais graves,

pode levar à perda completa da osseointegração e ao fracasso da terapia. Nas situações mais

freqüentes, pode haver um comprometimento estético, tais como alterações dos tecidos moles,

alongamento da coroa clínica, desaparecimento das papilas e a exposição da cinta metálica

dos componentes protéticos, fatores estes que podem levar a falhas estéticas, especialmente

importantes na região anterior (BELCASTRO et al.,2008) .

Figura 6. Desaparecimento das papilas entre implantes devido à reabsorção óssea

Figura 7. Comprometimento estético devido á perda da papila entre implantes

SHIMPUKU et al. (2003) afirmam que, uma vez que a perda óssea inicial tenha

ocorrido, após o tratamento protético ela pode aumentar, levando eventualmente à falha do

tratamento com implantes.

De acordo com MISCH (2006), é prudente diminuir a perda precoce do osso da crista,

a fim de manter um ambiente local favorável à saúde periimplantar.

3.2 CAUSAS DA PERDA ÓSSEA PERIIMPLANTAR

A perda óssea em implantes dentais pode ser classificada como inicial ou tardia. A

perda inicial ocorre na região da crista óssea. Estudos têm demonstrado que a qualidade óssea,

a quantidade de gengiva inserida, a sobrecarga oclusal, a resposta ao trauma cirúrgico, a

presença de microgap na interface implante-abutment, a contaminação bacteriana, a exposição

precoce do implante ao meio bucal antes da cirurgia de segundo estágio, o restabelecimento

do espaço biológico e o módulo da crista do implante são possíveis fatores que influenciam

nessa perda óssea inicial. (TOLJANIC et al. ,1999; OH et al., 2002; CHUNG et al., 2007;

TAWIL, 2008; BOURI et al., 2008).

A estabilidade dos tecidos periimplantares é resultado de um equilíbrio entre as forças

funcionais e a reação das estruturas de suporte, sendo que a remodelação óssea pode ser uma

expressão positiva em resposta aos estímulos mecânicos (TAWIL, 2008).

Segundo BERGLUNDH et al. (1991), a fixação do abutment ao implante leva a uma

perda óssea de 0,5 a 1mm, ocasionada pela formação de tecido conjuntivo apicalmente a esta

conexão.

Figura 8. Aspecto radiográfico da remodelação óssea após fixação do abutment

Figura 9. Aspecto clínico da perda da papila entre implantes

LEONARDO et al. (2008) compararam in situ as modificações ocorridas na crista

óssea alveolar induzidas por implantes imediatos e as induzidas por dentes naturais, ambos

preparados para suportarem dispositivos protéticos situados sobre a margem óssea cervical,

sem carga oclusal. No grupo I, após a extração de 12 pré-molares inferiores de 4 cães adultos,

foram instalados implantes do Sistema Branemark (MK III TiU RP 4,0 x 11,5 mm) e coroas

totais acrílicas. No grupo II, os pré-molares, foram submetidos a preparos convencionais,

sendo cimentadas coroas totais metálicas. Após 16 semanas da instalação das coroas (38

semanas após a extração), a reabsorção da crista óssea alveolar foi avaliada in situ, por meio

da mensuração das peças, com paquímetro digital. Para obtenção das medidas do grupo I, os

pontos de referência foram a plataforma de assentamento do implante e a crista óssea alveolar.

No grupo II, a posição do limite cervical da prótese e o início da crista óssea. Os valores

obtidos foram comparados pelo teste de Mann-Whitmey com nível de significância de 5%. A

média de reabsorção da crista óssea foi de 1,528 + 0,459 mm para o grupo I e de 1,570 +

0,263 mm para o grupo II, não havendo diferença estatisticamente significante (p=0,880)

entre os grupos. Os resultados do presente estudo permitiram concluir que a reabsorção

perimplantar inicial que ocorre na crista óssea resulta de um padrão de remodelação

necessário para o estabelecimento do espaço biológico na área, assim como ocorre nos dentes

naturais preparados para receberem próteses convencionais.

TOLJANIC et al. (1999), através de um estudo biométrico de 275 implantes, afirmam

que pacientes com um ou mais sítios com exposição precoce do implante ao meio bucal antes

da cirurgia de segundo estágio apresentam uma probabilidade de perda óssea 3.9 vezes maior

do que pacientes sem exposição do implante.

A perda precoce da crista óssea, 1mm além da interface implante-abutment,

geralmente é causada por estresses excessivos no sítio perimucoso ou no desenho da crista do

implante (OH et al., 2002).

SHIMPUKU et al. (2003) relatam que o polimorfismo genético da BMP-4 também

tem sido identiticado como um possível fator de risco para a perda precoce da crista óssea ao

redor dos implantes.

BAUMGARTEN (2005) afirma que o nível ósseo interproximal de um implante

dental está relacionado a diversos fatores, mas principalmente com a junção entre o implante e

o abutment. Em implantes de hexágono externo, a junção se estende à superfície lateral do

implante e, geralmente, ocorre uma remodelação óssea aproximadamente 2mm apicalmente a

esta junção.

A presença de microgap na interface implante-abutment favorece o acúmulo de

bactérias, com conseqüente inflamação e perda óssea, portanto é importante minimizar a

presença bacteriana neste local (DIBART et al. 2005).

3.3 CARACTERÍSTICAS DO DESIGN DOS IMPLANTES E DA INTERFACE

IMPLANTE-ABUTMENT EFICAZES NA MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA

PERIIMPLANTAR.

3.3.1 Design dos implantes

O principal objetivo do desenho funcional de um implante dentário é distribuir e

dissipar as cargas biomecânicas para otimizar a função da prótese implantossuportada. Tem

sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente de acordo com a densidade óssea

e com o desenho do implante utilizado. Atualmente, na tentativa de se alcançarem os

objetivos clínicos desejados, existem mais de 90 desenhos de corpo de implante disponíveis

(MISCH, BIDEZ, 2006).

A macroestrutura dos implantes osseointegrados pode ser dividida em três partes:

ápice ou câmara, corpo e módulo da crista ou cervical (BERNARDES et al., 2008).

Figura 10. Macroestrutura dos implantes dentários

O módulo da crista do implante, que envolve o terço coronário, cervical, colar ou

plataforma, representa a transição do corpo do implante para a restauração ou intermediário

protético. Esta região do implante não é projetada inicialmente para suportar carga, como já

evidenciado por perda óssea como uma ocorrência comum, independente do desenho ou da

técnica. Ao contrário, é uma zona de transição para a estrutura que suporta carga no corpo do

implante. De fato, a perda óssea foi observada com tanta freqüência, que muitos módulos de

crista de implantes são projetados para reduzir o acúmulo de placa bacteriana após a perda

óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).

LINKOW & CHERCHEVE (1970) propuseram que a porção mais coronária do

implante deveria possuir superfície polida para prevenir o acúmulo de biofilme

bacteriano, conceito este, adotado pela maioria dos fabricantes. Entretanto, estudos de

elemento finito têm demonstrado que os picos de estresse, especialmente os oriundos de

forças de tração, estão concentrados na crista óssea ao redor do colar dos implantes (KITH,

1988; MIJER, 1993).

Figura 11. Implante com superfície coronária polida

A partir do momento que o osso cortical é 65% mais susceptível à forças de

tração quando comparado à forças compressivas, tem sido especulado que a perda

óssea perimplantar pode ser atribuída à uma deficiente distribuição dos estresses na

interface entre o osso cortical e o colar polido dos implantes. Muitos estudos longitudinais

têm mostrado uma reabsorção óssea até a primeira rosca neste tipo de implante após um ano

de função mastigatória (OH et al. 2002).

De acordo com TAL et al. (1999), em implantes convencionais tipo Branemark,

sempre que possível, o implante deve ser inserido na ou acima da crista óssea para evitar o

aumento da profundidade do sulco, relacionada à perda do osso da crista durante a colocação

do abutment.

Este conceito de se fabricar implantes com a porção cervical polida pode ter alguma

valia se a perda da crista óssea não puder ser contida. Entretanto, nesse caso, o próprio

desenho do módulo de crista contribui para a perda da crista óssea. Um módulo de crista

paralelo e liso resultará em estresses de cisalhamento nessa região, tornando a manutenção do

osso difícil. Um módulo de crista angular com mais de 20°, com uma textura de superfície

que aumenta o contato ósseo, resultará em um leve componente compressivo benéfico ao osso

contíguo e diminuirá o risco de perda óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).

SHIN et al. (2006) realizaram um estudo em que avaliaram radiograficamente o nível

ósseo periimplantar após 1 ano em implantes com diferentes designs em sua porção cervical

(1 com superfície usinada, 1 com superfície tratada e 1 com superfície tratada e micro-roscas).

Os implantes com superfície usinada apresentavam a junção implante-abument distante da

crista óssea, entretanto foram os que mostraram maior quantidade de perda óssea. Baseado

neste resultado, os autores concluíram que apenas distanciar o microgap da crista óssea não é

suficiente para evitar sua perda, e que mudanças adicionais devem ser feitas no design do

implante, tal como o uso de micro-roscas e uma superfície tratada.

Figura 12. Implantes de superfície usinada, tratada e tratada com micro-roscas, respectivamente.

ZECHNER et al. (2004) compararam a quantidade de perda óssea marginal entre

implantes com superfície lisa e superfície tratada e concluíram que uma perda óssea

significativamente menor foi observada nos implantes de superfície tratada.

Além disso, implantes com plataforma de diámetros iguais ao corpo do implante e

com roscas com tratamento de superfície no terço cervical auxiliam na manutenção e

estabilidade do tecido ósseo a longo prazo após carregamento oclusal, sem favorecer a

progressão da doença periimplantar (NORTON, 2006).

Microssulcos horizontais (falsas roscas) no terço coronário dos implantes podem

resultar em perda de estabilidade primária, pois este tipo de sulco não promove contato íntimo

do implante dentário com o tecido ósseo (BERNARDES et al., 2008).

Figura 13. Implante com falsas roscas em seu terço coronário

3.3.2 Interface implante-componente protético

Além de fatores biomecânicos, os aspectos biológicos também devem ser discutidos

com relação à sua influência nos resultados. Dessa forma, o espaço biológico ao redor dos

implantes não deve ser negligenciado (BELCASTRO et al, 2008).

Os implantes osseointegrados são bem suportados pelo tecido ósseo, porém, se a

interface implante-componente protético não for precisa, pode se tornar uma fonte de

complicações microbiológicas e biomecânicas. O acúmulo de biofilme bacteriano na

superfície dos implantes inicia uma reação do hospedeiro que, na mucosa perimplantar, se

caracteriza pelo estabelecimento de uma resposta inflamatória. Essa resposta inflamatória

pode ficar restrita à mucosa (mucosite) ou se estender ao tecido ósseo (perimplantite),

podendo comprometer a manutenção da osseointegração (ZITZMANN et al., 2002).

A micro-infiltração na interface implante-componente protético pode permitir a

passagem de fluidos e bactérias, independente do sistema de implante. A incidência de cargas

e o desaparafusamento do pilar protético podem aumentar a infiltração, enquanto a ótima

adaptação dos componentes, mínimo micromovimento do pilar protético e ótimo

planejamento protético e oclusal são fatores que podem prevenir ou minimizar a

microinfiltração (GROSS, ABRAMOVICH, WEISS, 1999).

Os espaços formados entre os componentes de implantes podem exercer uma

influência negativa sobre as condições dos tecidos circunjacentes. A colonização bacteriana

na porção interna de implantes osseointegrados devido à infiltração foi demonstrada em

diversos sistemas (QUIRYNEN, VAN STEENBERGHE, 1993; JANSEN, CONRADS,

RICHTER, 1997; GUINDY et al., 1998; PIATTELLI et al., 2001).

Considerando-se que a desadaptação entre o implante e o pilar protético influencia os

níveis da crista óssea, é possível que o tamanho da desadaptação e a subseqüente invasão

bacteriana da interface exerçam um importante efeito na saúde perimplantar. Sistemas de

implantes que apresentam interface implante-componente protético em sua configuração

estarão associados com mudanças biológicas, independentemente do tamanho da

desadaptação (KING et al., 2002).

O nível da perda óssea interproximal em implantes de hexágono externo pode diminuir

devido a um sistema conhecido com Platform Switching™ (mudança de plataforma), onde um

abutment com plataforma restauradora menor do que o diâmetro da plataforma do implante é

colocado assim que o implante é exposto à cavidade bucal (CARPENTIERI, 2005). Essa

conexão posiciona a interface I-P mais centralmente ao eixo do implante, afastando-a da crista

óssea (BAUMGARTEM et al., 2005).

Figura 14. Conceito Platform Switching™ (mudança de plataforma) em implantes de hexágono externo

BAUMGARTEN et al. (2005) afirmam que a habilidade dos implantes de plataforma

expandida em reduzir ou eliminar o perda da crista óssea traz significantes benefícios clínicos

funcionais e estéticos.

LAZARRA e PORTER (2006) sugeriram que a proximidade do infiltrado inflamatório

do pilar com a crista óssea pode explicar, em parte, as observações biológicas e radiográficas

de perda óssea ao redor de implantes de duas peças expostos e restaurados. Esses autores

sugeriram que a mudança de plataforma afasta o infiltrado inflamatório da crista óssea,

fazendo com que ocorra pouca ou nenhuma remodelação óssea perimplantar. Esta hipótese é

baseada em pesquisas que demonstram que a contaminação bacteriana na interface bacteriana

parece provocar uma resposta inflamatória e conseqüente perda óssea (ERICSSON et al.,

1995; PERSSON et al., 1996).

A emergencia do componente protético no centro do implante proporciona uma

situação favorável para a manutenção da crista óssea periimplantar e de tecidos moles com

uma melhor qualidade, devido a uma maior faixa de tecido conjuntivo sobre a plataforma do

implante (LAZARRA e PORTER, 2006).

Figura 15. Emergência do componente protético no centro do implante.

Figura 16. Tecido mole de melhor qualidade devido à maior faixa de

tecido conjuntivo sobre a plataforma do implante.

Os benefícios desta solução são funcionais, na medida em que mantém o nível ósseo,

mas também estéticos, devido à manutenção dos tecidos moles periimplantares (GARDNER,

2005). O menor diâmetro do componente protético permite um aumento do volume tecidos

moles peri-implantares, constituindo uma barreira eficaz contra a penetração bacteriana e

migração apical do epitélio do sulco, que conduziriam a uma reabsorção óssea (BELCASTRO

et al, 2008).

As principais indicações do implante de plataforma modificada são: em locais em que

seja possível colocar um implante largo, mas o espaço protético é limitado; em áreas estéticas

onde a preservação da crista óssea é essencial e em locais onde implantes curtos serão

utilizados (BAUMGARTEN et al.,2005).

Para se conseguir este efeito, a colocação do implante deve ser feita ao nível ou abaixo

da crista óssea. É importante que o abutment reduzido seja colocado no dia em que o implante

e exposto ao meio bucal, não devendo ser utilizado após o estabelecimento do espaço

biológico ao redor da interface implante/abutment convencional (BAUMGARTEN et

al.,2005).

HÜRZELER et al. (2007), através de um estudo prospectivo, observaram que

implantes com abutment de diâmetro reduzido em relação à sua plataforma limitam a

reabsorção da crista óssea e preservam o nível ósseo periimplantar. Nesse estudo, mesmo 1

ano após a restauração final dos implantes, diferenças estatisticamente significantes na altura

óssea periimplantar eram observadas quando se comparou implantes com abutments de

plataforma modificada e implantes reabilitados com componentes protéticos convencionais,

ou seja, abutment com mesmo diâmetro da plataforma do implante.

PUCHADES-ROMAN, PALMER e PALMER (2000) realizaram um estudo para

avaliar se o projeto do implante, especialmente da interface implante-componente protético,

poderia influenciar as dimensões e a saúde dos tecidos perimplantares, incluindo o nível da

crista óssea. Quinze implantes unitários Brånemark e 15 Astra Tech, que estiveram em função

por um mínimo de dois anos, foram avaliados em relação ao acúmulo de biofilme bacteriano,

profundidade de sondagem e sangramento a sondagem, sendo então comparados ao dente

contra-lateral. Os implantes Brånemark apresentaram profundidade de sondagem

significativamente maior do que os implantes Astra Tech e o primeiro contato osso-implante

mais próximo da interface I-P foi encontrado nos implantes Astra Tech. Os autores

concluíram que o projeto e a localização da interface I-P influenciaram o espaço biológico.

NORTON (2006) também aponta excelentes resultados de manutenção da crista óssea

com implantes Astra Tech ST (Single Tooth). Este implante tem um design baseado em

estudos que demonstram que a interface cônica entre o implante e o abutment (que

proporciona melhor estabilidade biomecânica e um melhor contorno gengival), as micro-

roscas na porção cervical e a superfície rugosa podem contribuir para a redução do stress na

crista óssea, quando os implantes são colocados em função oclusal.

http://www.astratech.com/Library/716917.pdf

Figura 17. O implante Astra Tech ST (Single Tooth).

Um estudo in vitro foi realizado por DIBART et al. (2005) com o objetivo de testar se

o selamento promovido pelo travamento cônico usado na conexão implante-componente

protético seria capaz de prevenir a invasão por microorganismos orais. Em uma primeira fase,

dez conjuntos formados por implante e pilar protético que não utiliza parafusos, do sistema

Bicon® (Boston, MA) foram imersos em um caldo de bactérias contendo Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Streptococcus oralis e Fusobacterium nucleatum por 24 horas. Os

pilares foram então separados dos implantes e a presença de bactérias avaliada por meio de

microscopia eletrônica de varredura. Nenhuma bactéria foi detectada no interior dos implantes

testados. Na segunda fase, os pilares foram inoculados com uma pequena gota de um gel com

bactérias e montados nos implantes. Esses conjuntos foram incubados em um caldo nutriente

estéril por 72h e amostras recolhidas para avaliar a presença de bactérias. Novamente,

nenhuma bactéria foi detectada no meio nutriente ou nas placas de Agar. O sistema locking

taper (travamento cônico) demonstrou in vitro ser selado hermeticamente contra a invasão

bacteriana.

A conexão protética representa uma área de importância crucial no contexto da

reabilitação implantossuportada, uma vez que pode ser considerada como um ponto de menor

resistência do ponto de vista tanto mecânico, quanto biológico e estético. A falha mecânica

dos elementos estruturais (desaperto dos parafusos protéticos) é o maior inconveniente de

conexões das próteses tipo parafusadas. A interface cônica apresenta vantagens em

comparação com a união por parafuso, uma vez que elimina os problemas de afrouxamento

ou fratura, garantindo uma solução protética de maior confiabilidade. Sem entrar em questões

relacionadas com o contexto mecânico da prótese, de especial importância são aquelas

relacionadas com aspectos biológicos, incluindo a manutenção da crista óssea, que também

são afetados pelo tipo de interface protética. O deficiente selamento marginal, típico das

conexões aparafusadas, associdado a micromovimentos na interface implante-componente

protético e à transmissão de carga máxima à crista, poderia ser responsável pelo padrão típico

de remodelação óssea nesta região, que é observada nos implante convencionais que fornecem

conexões tipo rosca. Por outro lado, o excelente selamento marginal típico das interfaces

cônicas, bem como a falta de micromovimentos, associada à transmissão da carga em todo o

corpo do implante, podem ser fatores relevantes nos melhores resultados de manutenção da

crista óssea observados sistematicamente nestes tipos de implantes (BELCASTRO et al,

2008).

Figura 18. Aspecto clínico e radiográfico de manutenção da crista óssea periimplantar.

Neste contexto, parece particularmente interessante o estudo de ERICSSON et al.

(2005), no qual, usando uma conexão convencional parafusada ao implante em um estudos

com cães, era observada constantemente a presença de um infiltrado inflamatório em torno da

prótese, o que foi apontado como a possível causa da reabsorção óssea de cerca de 1 mm, o

que normalmente ocorre após um ano de função. Muito interessante também é o estudo de

TENENBAUN et al. (2003), também realizado em cães, mas usando sempre um implante

com conexão protética de interface cônica. Este estudo evidencia a ausência de infiltrado

inflamatório nos tecidos moles peri-implantares.

A ausência de micromovimentos na interface protética associada com a redução

drástica do microgap, como foi demonstrado por estudos de WENG et al. (2004, 2005),

DIBART et al. (2005) e ECCELLENTE et al. (2002), permite a manutenção óssea

periimplantar a um nível quase idêntico ao do momento de instalação do implante. Assim, se

as necessidades estéticas exigirem, existe a possibilidade de um posicionamento do implante

abaixo da crista óssea, com pleno respeito à biologia óssea e aos tecidos periimplantares. A

ausência de infiltrado inflamatório peri-implantar determina igualmente um elevado nível de

saúde dos tecidos moles com impacto significativo para a estética gengival da prótese

implantossuportada (BELCASTRO et al., 2008).

Figura 19. Seqüência clínica de reabilitação unitária com implante de interface protética cônica.

A mudança de plataforma artificialmente produzida pela redução do diâmetro do

componente protético em relação à plataforma dos implantes convencionais, ou, pior ainda,

pelo aumento do implante comparado ao diâmetro do componente, não é útil para manter a

crista óssea, uma vez que não permite uma redução de microgaps e micromovimentos,

variáveis realmente importantes relacionadas à manutenção da crista óssea (BELCASTRO et

al., 2008).

4 RELATO DE CASO

4.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANEJAMENTO DO CASO

Paciente M.E.V.S., sexo feminino, 50 anos de idade, foi encaminhada por seu

cirurgião-dentista para avaliação do dente 22, com diagnóstico de reabsorção radicular

externa. Ao exame clínico, observou-se que os tecidos periodontais apresentavam-se em boas

condições, com manutenção das papilas, boa faixa de mucosa ceratinizada e ausência de

sinais clínicos de infecção.

Figura 20. Aspecto clínico inicial do incisivo lateral superior esquerdo

A radiografia periapical do dente 22 mostrou tratamento endodôntico satisfatório e

presença de pino intra-radicular de fibra de vidro. O exame radiográfico comprovou a

presença de reabsorção externa e área radiolúcida na face distal do terço médio da raiz

sugestiva de perfuração radicular. Constatou-se também que, após a extração do referido

elemento dentário, haveria remanescente ósseo para a fixação de um implante. Em razão das

condições clínicas gerais e locais favoráveis demonstradas pela paciente, bem corno das suas

necessidades funcionais e estéticas, foi indicado a remoção do dente, instalação de um

implante submetido a carga protética imediatamente à sua instalação.

Figura 21. Radiografia periapical inicial do incisivo lateral superior esquerdo

Concluídas as avaliações e indicações para o caso, foram realizadas moldagens de

ambas as arcadas dentárias do paciente e posterior confecção do guia cirúrgico.

Figura 22. Modelo de gesso para confecção do guia cirúrgico e da coroa provisória

Figura 23. Preparo do modelo de gesso até a broca 2.0 e confecção de guia em silicona

Figura 24. Vista vestibular do guia de silicona em posição

Figura 25. Vista oclusal do guia de silicona em posição

Figura 26. Vista oclusal do guia de silicona em posição

Baseado na avaliação óssea quantitativa da área, foi indicada a instalação de um

implante Kopp ® (Sistema Friccional, Curitiba, PR, Brasil) de 3,75mm de largura por 13 mm

de comprimento. Os implantes Kopp ® friccionais funcionam através do princípio de contato

mecânico entre duas superfícies justapostas com ângulo muito pequeno (1.25°). Existe união

direta de metal com metal, onde não há rotação e invasão bacteriana. O abutment é acionado

dentro do implante ocorrendo uma alta pressão de retenção (KOPP, 2009).

Os implantes Kopp ® apresentam superfície texturizada porosa por jateamento e dupla

subtração ácida escalonada, além de diversas características favoráveis à manutenção da crista

óssea periimplantar, tais como: ausência de superfície polida; presença de roscas até o terço

cervical; módulo da crista do implante com angulação de 60°; selamento bacteriano entre o

implante e o abutment; interface protética cônica com ausência de parafusos para fixação da

prótese e utilização de componentes protéticos reduzidos em relação à plataforma do implante

(Platform Switching™) (KOPP, 2009).

Figura 27. O implante friccional kopp

4.2 ETAPA CIRÚRGICA

Inicialmente, foram realizadas anestesias terminal infiltrativa e palatina. Em segui-

da, foi realizada a sindesmotomia, com o intuito de liberar as fibras gengivais e dar acesso ao

ligamento periodontal, o qual foi descolado com a finalidade de não romper o contorno

gengival e manter a papila em posição, evitando perda óssea e deslocamento do arcabouço

côncavo regular existente. Com isso, conseguiu-se realizar a extração atraumática do

elemento dentário. A partir daí, iniciou-se a osteotomia, avaliando-se sempre a posição ideal

do implante associada à posição da futura prótese.

Figura 28. Extração atraumática do dente 22

Figura 29. Dente 22 extraído

Figura 30. Guia cirúrgico em posição

Figura 31. Preparo do alvéolo cirúrgico

A seqüência cirúrgica das perfurações seguiu o protocolo convencional de diâmetros

progressivos, atentando-se para o posicionamento mesiodistal e vestibulolingual do implante.

A osteotomia foi iniciada com a broca lança na posição ideal. Posteriormente, foi utilizada

broca de 2,0 mm com indicador de direção a fim de se verificar a necessidade de ajustes na

orientação do implante. Seguiu-se com a broca 2.8 e posterior instalação do implante.

A fixação foi realizada em 20 RPM, mantendo o implante em torno de 4 mm abaixo

da futura margem gengival. O travamento foi realizado com torque de 50 N/cm, o que revelou

estabilidade primária suficiente para a utilização da filosofia de carga imediata.

Figura 32. Implante Kopp® 3,75 x 13mm instalado 4mm abaixo da margem gengival

4.3 ETAPA PROTÉTICA

Concluída a etapa cirúrgica, preparou-se o Munhão I 3,5 x 13mm ® com disco de

óxido de alumínio e broca carbide 1557, utilizando-se o suporte de laboratório kopp® +

conexão I para laboratório kopp ®, de forma a personalizar o abutment ao nível gengival,

interproximal e oclusal. Após o preparo do componente protético, o provisório foi

confeccionado com resina acrílica, tendo o perfil de emergência baseado na linha marginal

gengival.

Figura 33. Munhão I 3,5 x 13mm

Figura 34. Munhão I personalizado no análogo

Figura 35. Prova do munhão I personalizado em boca

Figura 36. Adaptação da provisória no munhão preparado (observar o perfil de emergência)

Após a prova do munhão e da provisória em boca, procedeu-se o ajuste oclusal. Em

seguida, o conjunto foi removido para a cimentação extra-oral. Após remoção dos excessos de

cimento fora da boca, o conjunto munhão-provisória foi readaptado e ativado em boca com o

bate conexão e prótese kopp ®.

Figura 37. Cimentação extra-oral da coroa provisória

Figura 38. Remoção dos excessos de cimento

Figura 39. Adaptação da provisória em boca

Figura 40. Ajuste oclusal

4.4 CONTROLE POSTERIOR

Concluídos os procedimentos clínicos e estando o implante em condições adequadas

de estética e função, o paciente foi liberado para utilizaçào do mesmo. O controle clínico foi

realizado em intervalos regulares de 07, 15, 30, 45 dias, 02, 03, 04 e 06 meses.

O controle radiográfico foi realizado imediatamente após a instalação do implante,

após a instalação da prótese, após 30 dias, após 04 e 06 meses.

Figura 41. Rx pós-operatório imediato

Figura 42. Rx pós-operatório imediato (observar Platform Switching™)

Figura 43. Rx após 6 meses (observar manutenção da crista óssea periimplantar)

Quanto aos aspectos clínicos apresentados após a instalação do implante e da prótese,

demonstram serem satisfatórias, sem a ocorrências de sinais ou sintomas que indiquem

qualquer tipo de irregularidade no processo de osseointegração. Transcorrido um período de

180 dias, o paciente relata uma satisfação estética, bem corno um estado funcional semelhante

aos demais dentes da cavidade bucal.

Posteriormente, controles longitudinais serâo efetuados para futuras avaliações.

5 DISCUSSÃO

A perda precoce da crista óssea tem sido observada ao redor da porção perimucosa dos

implantes dentários por décadas. As hipóteses atuais para a causa dessa perda variam da

rebatimento do retalho durante a cirurgia, preparo da osteotomia, posição do microgap entre o

implante e o abutment, micromovimento dos componentes do abutment, invasão bacteriana,

estabelecimento da distância biológica e fatores de estresse (TOLJANIC et al. ,1999; OH et

al., 2002; CHUNG et al., 2007; TAWIL, 2008; BOURI et al., 2008).

Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos distintos

desenhos de implantes e determinadas características tem se mostrado bastante eficazes na

tentativa de eliminar ou, pelo menos, minimizar esta perda (MISCH & BIDEZ, 2006).

Implantes de superfície tratada têm perda óssea significativamente menor quando

comparados aos implantes de colar usinado (ZECHNER et al.,2004).

Em relação ao design do módulo da crista do implante, alguns autores observam bons

resultados de manutenção da crista óssea periimplantar em implantes com micro-roscas no

terço cervical (SHIN et al., 2006), outros, entretanto, afirmam que esse design podem resultar

em perda de estabilidade primária e conseqüente perda óssea, pois este tipo de sulco não

promove contato íntimo do implante dentário com o tecido ósseo (PADOVAN et al., 2008).

Um módulo de crista angular com mais de 20°, com uma textura de superfície que

aumenta o contato ósseo, resultará em um leve componente compressivo benéfico ao osso

contíguo e diminuirá o risco de perda óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).

O microgap entre o implante e o componente protético exerce uma influência negativa

sobre as condições dos tecido periimplantares (QUIRYNEN, VAN STEENBERGHE, 1993;

JANSEN, CONRADS, RICHTER, 1997; GUINDY et al., 1998; PIATTELLI et al., 2001).

O afastamento desse microgap da região da crista óssea, através da redução do

diâmetro do componente protético em relação à plataforma do implante, reduz ou elimina a

perda óssea, trazendo significantes benefícios clínicos funcionais e estéticos

(BAUMGARTEN, 2005.)

O menor diâmetro do componente protético permite um aumento do volume tecidos

moles peri-implantares, constituindo uma barreira eficaz contra a penetração bacteriana e

migração apical do epitélio do sulco, que conduziriam a uma reabsorção óssea (LAZARRA e

PORTER, 2006).

Entretanto, alguns autores afirmar que apenas a redução do diâmetro do componente

protético em relação à plataforma do implante não é suficiente para eliminar a perda óssea. É

de extrema importância, não só o distanciamento, mas a eliminação do microgap e de

micromovimentos na interface protética (BELCASTRO et al., 2008).

O deficiente selamento marginal, típico das conexões protéticas do tipo parafusadas,

associado a micromovimentos na interface implante-componente protético e à transmissão de

carga máxima à crista, pode ser responsável pelo padrão tipo de remodelação óssea nesta

região (BELCASTRO et al., 2008).

Por outro lado, a interface protética cônica, que oferece excelente selamento marginal,

ausência de micromovimentos, melhor padrão de transmissão de carga e emergência do

componente protético no centro do implante proporciona uma situação totalmente favorável

para a manutenção da crista óssea periimplantar (WENG et al.,2004, 2005; DIBART et al.,

2005 e ECCELLENTE et al. , 2002).

.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após esta revisão bibliográfica, fica claro que a causa da perda prematura da crista

óssea vem sendo muito discutida, entretanto as conseqüências clínicas desta perda não trazem

dúvidas de que a Implantodontia, desde o diagnóstico, plano de tratamento, estágios

cirúrgicos e protéticos, deve se concentrar em sua eliminação. Além disso, torna-se evidente

que apenas distanciar o microgap da crista óssea não é suficiente para evitar sua perda, e que

mudanças adicionais devem ser feitas no design do implante. Essa discussão impulsiona o

esforço científico e o desenvolvimento tecnológico na direção da implementação de

novas abordagens cirúrgicas e projetos de implantes que minimizem esse efeito, tendo como

objetivo a redução do fenômeno de perda óssea marginal perimplantar e seu potencial

risco no comprometimento dos resultados clínicos em regiões estéticas.

No atual momento da Implantodontia, as principais características do design dos

implantes e da interface implante abutment que parecem ser mais eficazes na manutenção da

crista óssea periimplantar são:

1. Tratamento de superfície em todo o corpo do implante, inclusive no módulo da crista

do implante;

2. Módulo da crista do implante com angulação superior a 20°

2. Utilização de componentes protéticos de diâmetro reduzido em relação à plataforma

do implante (preferencialmente de interface cônica)

3. Posicionamento da interface implante-componente protético 4mm subgengival para

respeito às distâncias biológicas.

Os implantes friccionais Kopp ® (Sistema Friccional, Curitiba, PR, Brasil)

possuem todas as características mencionadas acima e têm se mostrado bastante eficazes na

manutenção da crista óssea periimplantar nos mais diversos cenários clínicos, entretanto

outros estudos devem ser realizados para a comprovação científica desta evidência.

Além dos aspectos descritos acima, é importante ressaltar que existem outros

fatores que influenciam a manutenção óssea periimplantar. Alguns estão relacionados com a

técnica cirúrgica, tais como a preservação da cortical, em especial o vestibular, ou a escolha

do diâmetro correto implante, que deve necessariamente ser cercado por pelo menos 1 mm de

osso em todo o perímetro. Do mesmo modo, a aplicação de técnicas cirúrgicas avançadas,

como a expansão horizontal crista ou instalação de implantes imediatos pós-extração, podem

ser seguidas por uma remodelação óssea da crista acima da média.

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