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Diverticulite Aguda

Tratamento antimicrobiano X cirurgiaQuando operar após um episódio agudo

Tiago C S Basseres

Cirurgia Geral - Centro Hospitalar do Porto

Cirurgia HPB - Southampton University Hospital Foundation Trust

I FÓRUM PAULISTA DE INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS18 de fevereiro de 2017

Local: Hotel Intercontinental

Divertículos:

- O termo é derivado do latim divertere (desviar)

- Primeiro descrito por Jean Cruveilhier em 1849



Divertículo:

“Evaginação, semelhante a bolsa, produzida em órgão tubular. Sua localização mais comum é o intestino grosso”.

- Wikipedia



Divertículos Verdadeiros e Falsos

“ ... Os divertículos podem ser classificados em: divertículosverdadeiros (correspondem a uma herniação de toda a espessura daparede intestinal, sendo constituídos por mucosa, submucosa, camadamuscular própria e serosa) e divertículos falsos ou pseudodivertículos(consistem em uma protrusão da mucosa e submucosa através dacamada muscular).”





Divertículos do cólon

Fatos

- Divertículos são a mais comum doença estrutural do cólon

- São divertículos FALSOS, herniações adquiridas que se projetamatravés da perede do cólon

- Sua incidência em países ocidentais vem crescendo

§ Mais eficaz detecção (mais amplo uso de exames de imagem)

§ Envelheciemnto populacional

- Incidência é progressiva 20% aos 40 anos » 60% aos 60 anos

- A localização mais frequente é no cólon sigmóide embora não sejaexclusiva desse segmento (em países asiáticos é frequente no cólondireito)





Divertículos do cólon

Etiologia (Laplace P = kT ÷ R):

- Um divertículo se forma num ponto de fraqueza onde um vaso perfurante penetra a parede do cólon

- O Sigmóide é o ponto mais estreito do cólon

- Movimentos anormais com contrações assíncronas da musculatura intestinal

- Alterações na produção ou depósito de elastina e colágeno (Idade avançada ou doenças como na Sind. De Marfan)

- Maus hábitos defecatórios





Diagnóstico – RX contrastado



Diagnóstico – Tomografia Computadorizada



Diagnóstico – RNM



Diagnóstico – Colonoscopia



Diagnóstico – Necrópsia

Doença Diverticular

- Hemorragia diverticular§ Hemorragia digestiva importante, assintomática, normalmente autolimitada. Causada por fragilidade de vasos perfurantes associada ao divertículo

- Diverticulite§ Inflamação diverticular

- Colite segmentar associada a divertículos§ Inflamação da mucosa inter-diverticular sem acometimento dos óstios diverticulares

- Doença diverticular sintomática não complicada§ Dor abdominal persistente associada exclusivamente à presença de divertículos



Diverticulite Aguda (4%)

Inflamação normalmente causada por uma microperfuração em um divertículo.



Etiologia

Teoria antiga:

Obstrução mecânica de um divertículo. Por exemplo por um fecalito causando aumento de pressão e ruptura.



Etiologia

Teoria moderna:

O divertículo se forma num ponto de fraqueza da parede do cólon. Com o aumento de pressão intra-luminal, ocorre erosão e por fim perfuração do divertículo.



Classificação

Diverticulite aguda não complicada (75 a 85%):

Ausência de complicações associadas.

Diverticulite aguda complicada ( 15 a 25%)

- Abcesso

- Obstrução

- Fístula (colo-vesical)

- Perfuração (com pritonite)



Classificação



Diagnóstico

- Clínica

- Laboratório

- Imagem

§ RX

§ USS

§ TC contraste IV

§ RNM



Diagnósticos Diferenciais

- Neoplasia colo-retal

- Apendicite aguda

- Doença Inflamatória Intestinal

- Colite Infecciosa

- Colite Isquêmica

- Cólica renal

- Patologias ginecológicas



Tratamento

Diverticulite não complicada

- TC é o exame de escolha na diferenciação entre diverticulite complicada e não complicada

- Tratamento conservador resolve de 70 a 100% dos casos

- Após a 1ª dose de ATB IV no PS, os resultados para tratamento em regime domiciliar ou de internação são semelhantes.

Biondo et al. ; Ann Surg. 2014;259(1):38.



Tratamento

Critérios para tratamento da diverticulite não complicada em regime hospitalar:

- Sepsis

- Pacientes imunossuprimidos (DM, Corticóides, HIV etc.)

- Febre > 39ºC

- Dor abdominal importante

- Idade avançada ou comorbidades importante

- Intolerância alimentar

- Não cumprimento do tratamento

- Falha no tratamento ambulatorial



Tratamento ambulatorial

- ATB VO por 7 a 10 dias

- Dieta liquida nos primeiros 2-3 dias

- Reavaliação em 2-3 dias, a cada 7 dias após até os sintomas desaparecerem

- Não estão indicados exames de imagem de controle

- ATB deve cobrir bacilos GRAM negativos e anaeróbios, particularmente E. coli e B. fragilis.Ribas Y, et al.; Int J Colorectal Dis. 2010 Nov;25(11):1363-70. Epub 2010 Jun 5.



Tratamento antibiótico ambulatorial

- Ciprofloxacina 500mg (12/12h) + Metronidazol 500mg (8/8h)

- Sulfametoxazol/Trimetoprim , 800/160 (12/12h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)

- Amoxicilna/Ác. Clavulânico, 875/125 (12/12h)

- Moxifloxacina 400 mg (1 x dia)



Tratamento hospitalar

- ATB IV ou VO (a seguir)

- Jejum

- Fluidoterapia IV

- Controle da dor

- Repetir imagem após 2 ou 3 dias se não houver sinais de melhora



Tratamento antibiótico hospitalar

Deve ser mantido por via IV por 3 a 5 dias, então trocado para VO. Tendo em conta a resposta ao tratamento.

- Ertapenem 1g (1 x dia)

- Piperacilina-Tazobactan 3,375g (6/6h)

- Ticarcilina/Ác. Clavulânico 3,1g (4/4h)

- Cefazolina 1-2g (8/8h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)

- Cefuroxima 1,5g (8/8h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)

- Ceftriaxona 1g (1 x dia)+ Metronidazol 500 mg (8/8h)

- Cefotaxima 1-2g (6/6h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)

- Ciprofloxacina 400mg (12/12h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)



Tratamento

Diverticulite complicada

- Tratamento semelhante ao regime hospitalar da diverticulite aguda não complicada

- Tratamento direcionado para cada complicação



Tratamento cirúrgico (15%)

Tratamento cirúrgico urgente está indicado nos seguintes casos:

- Perfuração com franca peritonite (emergência)

- Falha no tratamento conservador (ausência de melhora após 3 a 5 dias)

- Obstrução (exclui neoplasias)

- Abcesso

§ Abcessos pequenos são tratados de forma conservadora

§ Deterioração clínica 3 dias após drenagem percutânea de abcessos maiores



Estratégia cirúrgica

- Drenagem (lavagem)

§ Percutânea ou laparoscópica

- Ressecção

§ Com ou sem colostomia

- Reconstrução

§ Diferida



Seguimento após o tratamento para diverticulite não complicada

- Colonoscopia após 6 - 8 semanas (excluir neoplasias e avaliar a extensão da doença diverticular)

- Alterações na dieta

§ Fibras reduzem o risco de diverticulite

§ Não há qualquer contra-indicação ao consumo de sementes, milho ou nozes

- A prática de exercícios físicos parece ter impacto positivo

- Uso de imunomoduladores e antibióticos orais profiláticos está contra-indicada



Quem é cadidato a cirurgia eletiva posteriormente

- Pacientes com alto risco de complicações clínicas

- Pacientes com diverticulite “latente” (que mantêm sintomas 6 semanas após a crise aguda)

- Pacientes que tiveram diverticulites complicadas tratadas de forma conservadora

- Pacientes que desenvolvem fístulas (colo-vesicais)

- Pacientes com história de diverticulites não complicadas, NÃO têm necessariamente indicação cirúrgica. Independente de quantas crises tiveram. Avaliar caso a caso.

- Para cirurgias eletivas, a ressecção laparoscopia com anastomose primária, sem confecção de estoma



Diverticulite Aguda

Tratamento antimicrobiano X cirurgiaQuando operar após um episódio agudo

Obrigado !!



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