INFECTIONS RESPIRATOIRES ENFANT ET ADULTE

IFSI Dr E. CURLIER

Année 2016-2017

Infections respiratoires basses communautaires F acquise en milieu extra-hospitalier

ou dans les 48 premières heures du séjour

de l’adulte •  Bronchites aiguës

•  Pneumonies aiguës

communautaire (PAC) •  Exacerbations de BPCO

de l’enfant •  Bronchites aiguës

•  Bronchiolites

•  Pneumonies aiguës communautaires

Pneumonies nosocomiales/liées au soins et de l’immunodéprimé

Introduction

Physiopathologie des IRAB

•  Les IRAB peuvent toucher : –  les bronches (bronchites) –  le parenchyme pulmonaire (pneumonies) –  ou les deux à la fois (broncho-pneumonie)

Infections respiratoires

hautes

Infections respiratoires

basses (IRAB)

BRONCHITE AIGUË +

EXACERBATION BPCO

•  Clinique : –  Toux sèche, grasse, faiblement productive :

expectoration muqueuse puis muco-purulente –  Douleurs thoraciques bronchiques « brûlures » –  Fièvre inconstante –  Auscultation : normale ou râles bronchiques : ronchi ou sibillants

•  Origine virale (90% cas) •  Pas d’ATB •  TTT symptomatique = PARACETAMOL, pas besoin d’antitussif !!!

•  Surveillance évolution +++ •  Toux prolongée > 1 mois : bilan •  Facteur déclenchant : allergènes, reflux gastro-oesophagien+++, tabac •  Diagnostics différentiels : BPCO, asthme, tuberculose, cancer VAS ou

broncho-pulmonaire

Bronchite aiguë adulte sain Infection courante (10 millions de cas/an en France) et bénigne

Bronchites aiguës de l’adulte sain

•  Aucun essai clinique => avantage ATB

– Ni sur évolution

– Ni sur survenue de complication

– Ni chez le fumeur

– Ni en cas d’expectoration > 7 j

SPILF 2006, AFSSAPS 2005, Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) juillet 2008

•  Bilan : 0

•  Guérison en +/- 10 j

•  Antibiothérapie adulte sain : non

•  Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive •  Maladie chronique, lentement progressive, non complètement

réversible des débits aériens •  Bronchite chronique : toux et expectoration 3 mois par an

depuis au moins 2 années consécutives •  Facteur de risque principal : TABAGISME •  Stades BPCO => EFR : VEMS et VEMS/CVF

BPCO : définitions et généralités (1)

Épreuve fonctionnelles respiratoire et concordance clinique

•  Evolution lente •  + exacerbations •  Etiologies des exacerbations :

–  Non infectieuses (50%) •  Toxiques : polluants, tabac, poussières… •  Climat •  Facteurs déclenchants endogènes : RGO, hyperréactivité bronchique… •  Allergies •  Cancer

–  Infectieuses (50%) •  Virales : grippe, rhinovirus, adénovirus •  Bactériennes :

–  Pneumocoque >>> Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis –  >>> Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis –  >>> Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa (BPCO sévère)

BPCO : définitions et généralités (2)

Exacerbations de BPCO

Causes des exacerbations de BPCO (E BPCO)

CLINIQUE : •  majoration de la toux, expectoration : crachats purulents, dyspnée,

freinage expiratoire bronchique = sd obstructif •  (« triade d’Anthonisien ») •  Fébricule ou fièvre (origine bactérienne stt si > 4 jours)

•  Signes de gravité ===> Hospitalisation !! –  Respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, Sat02<90%, tirage : m.respi

accessoires/ respi abdo, FR > 25/min, toux inefficace –  Cardio-Vx : pouls > 110 bpm, troubles rythme, hypoTA, marbrures,

insuffisance cardiaque droite aiguë –  Neurologique : agitation, confusion, troubles de la vigilance, astérixis, coma

è Signes d’hypoxie cérébrale et/ou hypercapnie –  Biologiques : GDS

•  Hypoxie Pa02 < 55 mmHg (7kPa) •  Hypercapnie PaC02 > 45 mmHg (6kPa) •  Acidose respiratoire

Exacerbation BPCO

TRAITEMENT §  Pas d’ATB si stade 0

pas de dyspnée obstructive §  ATB si stade BPCO I,II,III en exacerbation

–  Durée 7jours (*4-5 jours) –  BPCO peu évoluée / pas de FR ET crachats purulents

Amoxicilline, macrolide (azithro *), pristinamycine*, C2G et C3G orale, –  BPCO sévère et /ou FR => ATB systématique :

Co-amox-clavulanate, C3G injectable, quinolone anti-pneumo,

§  Kinésithérapie respiratoire §  Oxygénothérapie si besoin et débit contrôlé §  Bronchodilatateurs §  Corticothérapie : inhalée / systémique => SSI sd obstructif réversible !! §  Education patient : addictions : tabac +++ §  Vaccinations : anti-grippale, anti- pneumo, anti-haemoph

Exacerbation BPCO Facteurs de risque E BPCO

Ø VEMS < 30% Ø Hypoxémie de repos < 60mmHg Ø Exacerbations ≥ 4/an Ø Corticothérapie au long cours Ø Co-morbidités Ø ATCD PNP

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES

PNEUMONIES AIGUËS COMMUNAUTAIRES

PAC

•  PAC : définition = PNP infectieuse acquise en ville •  400 000 à 600 000 cas/an en France •  Infection potentiellement grave : 5ème cause DC en France •  Mortalité : 7 à 60% selon le terrain / agent causal / niveau de gravité

•  Facteurs de risque de PNP : Tabagisme, dénutrition, ATCD affection respiratoire (asthme, PNP, DDB, TB, Kc…), âges extrêmes, institutionnalisation, hépatopathie chronique…

•  FdR d’évolution défavorable : Âge > 65 ans, Co-morbidités : insuff cardiaque congestive, maladies cérébrovasculaires (AVC),

maladies rénales (IRénChro), hépatopathie (cirrhose…), BPCO Immunodépression (corticoïdes, IS, splénectomie, chimio, VIH CD4<200/mm3…) Drépanocytose ATCD de PNP bactérienne Hospitalisation dans l’année Vie en institution

PAC : généralités (1)

•  Microbiologie –  Documentation < 50% –  Pneumocoque >>> virus > bactéries intracellulaires / légionelle > BGN –  Pneumocoque = Streptococcus pneumoniae

•  Bactérie la plus fréquente •  La plus souvent responsable de décès précoce => PNP sévère

–  Intracellulaires = atypiques •  Mycoplasme pneumoniae => enfants et adultes jeunes •  Chlamydia pneumoniae •  Legionella pneumophila => PNP sévère

–  PNP inhalation => flore oropharyngée + BGN + anaérobies –  PNP sévère :

1.  Pneumocoque 2.  Legionelle

•  Pb de résistance aux ß-lactamines / aux FQ / aux macrolides

•  Virus : VRS, myxovirus para-influenzae, rhinovirus, grippe

PAC : généralités (2)

•  SF : toux, expectorations purulentes, hémoptysie, douleur thx, dyspnée •  Signes généraux : fièvre, frissons, asthénie •  Signes extra-pulmonaires : myalgies, sueurs, tb neuro, sg digestifs… •  Signes physiques : râles bronchiques / alvéolaires, sd de condensation •  Imagerie : Radiographie thoracique

Scanner thoracique (= TDM thoracique)

PAC : diagnostic

v  Radiographie thoracique v Délai radiologique : trop précoce, la RP est normale (délai 48-72h) v Opacités alvéolaires systématisées dessinant un bronchogramme

aérien

v Opacités interstitielles

v  Scanner thoracique sans injection v PAC de diagnostic difficile, tableaux atypiques v Angioscanner : réservé au diagnostic différentiel de l’embolie

pulmonaire

PAC : diagnostic radiologique

•  SF : toux, expectorations purulentes, hémoptysie, douleur thx, dyspnée •  Signes généraux : fièvre, frissons, asthénie •  Signes extra-pulmonaires : myalgies, sueurs, tb neuro, sg digestifs… •  Signes physiques : râles bronchiques / alvéolaires, sd de condensation •  Imagerie •  Documentation microbiologique :

–  Hémocultures –  Antigénuries légionelle et pneumocoque (= antigènes urinaires) –  Sérologies mycoplasme, chlamydia, légionelle, coxiella –  PCR : kits de détection par biologie moléculaire sur prélèbvement respiratoire

(ChlaMyLeg) –  LBA

•  Biologique : sd inflammatoire = Hyperleucocytose à PNN, CRP Recherche défaillance viscérale associée : respi, rein, cœur, foie

PAC : diagnostic

•  Gravité respiratoire : détresse respiratoire –  épuisement respiratoire –  hypoxie = hypoxémie = désaturation –  Hypercapnie => confusion, sueurs, encéphalopathie (tb vigilance,

coma) –  augmentation de la fréquence ventilatoire

•  Polypnée •  Tachypnée

•  Gravité neurologique : –  troubles de la vigilance, confusion, coma

•  Choc septique = défaillance hémodynamique liée à l’infection •  Défaillance biologique d’organe :

–  insuffisance rénale –  insuffisance hépatique

PAC : signes de gravité

PNP PNEUMOCOQUE 20-25% PNP ü  terrain : âge > 65 ans, éthylisme, VIH+ ü  Début brusque (horaire), temp 40°C, dlr thx +++ ü  Herpès labial, faciès vultueux ü  Sd de condensation alvéolaire clinique ü  PFLA ü  Sd inflammatoire marqué, hyperleucocytose élevée à PNN ü  Bactériémie (Hémoculture positive) ü  Antigénurie pneumocoque +

ü  TTT : Amoxicilline 1g x 3/j (même si PSDP), 7 jours

ü  Complications : ü  Pleurésie : purulente / parapneumonique ü  Abcès pulmonaire ü  Détresse respiratoire

PAC : orientation (1)

Mortalité PNP Pneumoc : •  7-10%

• 15000DC/an en Fr • Pronostic :comorbidités

(cirrhose, diabète, dysglobulinémie, splenectomie)

PNP Legionella pneumophila 5-15% PNP o  Terrain : tabac, alcoolisme, immunodéprimé

o  Source de contamination hydro-aérique (aérosols de gouttelettes contaminées : cimatiseurs, humidificateurs, tours de refroidissement),

voyage récent

o  Début rapide, fièvre 40°C o  Troubles neurologiques : troubles conscience, confusion, agitation o  Troubles digestifs : douleurs abdominales, diarrhée o  Myalgies

o  Imagerie PNP : PFLA, PNP bi-lobaire / bilatérale, extensive,

o  Biologie = cytolyse hépatique, rhabdomyolyse, insuff rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie, sd inflammatoire avec hyperleucocytose PNN modérée

PAC : orientation (2)

PNP Legionella pneumophila

o  antigénurie Legionelle (sérotype Lp I) o  culture => enquêtes épidémiologiques / cas groupés o  sérologie

o  Traitement : •  dépend de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent : •  formes non graves (ambulatoire ou hospitalisé en médecine ou aux urgences) :

–  monothérapie par macrolide pendant 8 à 14 jours •  formes graves (USI / réanimation, et/ou patient immunodéprime)́ :

–  Soit monothérapie par fluoroquinolone (lévofloxacine > ofloxacine > ciprofloxacine) –  Soit association : Macrolide + Quinolone ou M + Rifampicine ou FQ + Rifampicine –  durée du traitement allongée à 21 jours (10 jours pour l’azithromycine).

o  Déclaration à l’ARS è enquête : source de contamination ? o  Cas sporadiques / cas groupés

PAC : orientation (2)

PNP à germe atypique : •  Terrain indifférent, plutôt jeune adulte •  Début progressif (>24h) •  Fièvre modérée, pas de frissons •  Rare douleur thoracique •  Toux sèche, quinteuse, sans expectoration •  Râles bronchiques •  PNP interstitielle / alvéolo-interstitielle, bilatérale non systématisée •  Hyperleucocytose modérée •  Diagnostic sérologique => diagnostic rétrospectif !!

•  => virus, Chlamydia, Mycoplasme, Haemophilus, Coxiella (= Fièvre Q)

PAC : orientation (3)

PNP Coxiella burnetti : Fièvre Q aiguë •  Zoonose : rongeurs, ovins, caprins, bovins… •  Inhalation de poussières contaminées •  Incubation : 3 semaines •  Début brutal •  Fièvre 40°C en plateau •  Myalgies •  HSMG (hépatite granulomateuse) •  Diagnostic sérologique

•  TTT : cyclines ou quinolones pdt 3 semaines

PAC : orientation (4)

PNP inhalation •  Germes d’origine buccale, digestive •  Strepto, Pneumo, BGN, anaérobies •  TTT :

–  amox-ac clav –  C3G + FLAGYL® –  10 à 14j

PAC : orientation (5)

PNP à BGN

•  Klebsiella, Enterobacter, Serratia,

•  Pyocyanique (BPCO, DDB, ATB multiples)

•  origine nosocomiale > communautaire (K. pneumoniae)

•  PNP nécrosantes, abcédées

* Plus que l’âge civil c’est les co-morbidités qui faut prendre en compte

Évaluer les signes de gravité (2)

Points - Facteurs démographiques Âge Hommes = Âge en années Femmes = Âge - 10 Vie en institution + 10 - Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque congestive + 10 Maladie cérébro-vasculaire + 10 Maladie rénale + 10

- Données de l’examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire > 30/min + 20 TA systolique < 90 mmHg + 20 T°< 36 °C ou > 40 °C + 15 Fréquence cardiaque ≥ 125/min + 10 - Données radiologiques et biologiques pH artériel < 7,35 + 30 Urée ≥ 11 + 20 Na < 130 + 20 Hématocrite < 30 % + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 Épanchement pleural + 10

ÉLEMENTS DE CALCUL DU SCORE DE FINE

La classe 1 correspond à l’adulte sain < 50 ans, sans aucun signe de gravité, ni comorbidité

•  Oxygénothérapie •  Kinésithérapie respiratoire •  Aspirations •  VNI ventilation non invasive •  Ventilation invasive : intubation, trachéotomie •  Hydratation •  Ponction et drainage d’un épanchement pleural •  Prévention secondaire :

–  Arrêt toxiques : tabac, OH –  Vaccinations anti-grippale / anti-pneumococcique

PAC : mesures associées

PAC : suivi •  Réévaluation efficacité et tolérance TTT à 48 h •  RP après guérison => anomalie morpho ?

•  Chez fumeur : bilan à distance avec fibroscopie bronchique +/- scanner +/- ORL

PAC = Moment de proposition

d’un dépistage VIH

INFECTIONS RESPIRATOIRES

Principaux aspects cliniques

Bronchiolite Bronchite Pneumonie Début progressif brutal T° variable > 38,5°C Rhinorrhée +/- ++ - Toux + Geignements ++ - + Signes de lutte +++ - + Auscultation Sibilants ++ Ronchi Crépitants

Infections respiratoires basses de l’enfant

Merci de votre attention !

Références bibliographiques : Mise au point AFSSAPS-SPILF : antibiothérapie dans les infections respiratoires basses de l’adulte, juillet 2010

Mise au point AFSSAPS : traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte, juin 2011 E. PILLY 2016

ECN PILLY 2016