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INFECTIONS GÉNITALES HAUTES

INFECTION GÉNITALE HAUTE

Mme Klame Lydia, 26 ans

DÉFINITION

Infection intéressant l’endomètre (endométrite) et les trompessalpingite) LES STADES CNGOF 2018

Type Conduite à tenir ComplémentNon compliquée simple AmbulatoireNon compliquée intermédiaire Hospitalisation Incertitude diagnostique, intensité des symptômes,

difficulté prise traitement ATB par voie orale, échec traitement antérieur, détresse psychosociale

Compliquée Intervention Collection ou pelvipéritonite

1 2

3 4

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MME KLAME LYDIA, 26 ANS

Employée de commerce

Nullipare, IMC 20

Tabac 5 / jour. Alcool occasionnel

Aucun Antécédent médical ni familial

Antécédents gynécologiques: kyste ovarien : mise sous Diane 35 Il y a 2 ans : changement pilule: Ludéal gé Nouveau partenaire il y a 4 mois

MME KLAME LYDIAL’HISTOIRE

Consulte pour douleur pelvienne survenue 2 nuits consécutives, il y a 2 jours

Est en aménorrhée : souhaite une pilule avec arrêt de 7 jours .

Sous Ludéal Gé

Signale aussi des leucorrhées jaunâtres et une dyspareunie d’intromission

MME KLAME LYDIAL’EXAMEN

Au spéculum : Leucorrhées blanchâtres

TV difficile, mais non sensible

Palper abdominopelvien normal

MME KLAME LYDIALA PARACLINIQUE

Recherche Chlamydias sur urines : POSITIF

PV et FCU : normaux

RV auprès d’un gynécologue pour une échographie

5 6

7 8

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LES SYMPTÔMES

Douleur pelvienne spontanée évoluant depuis plus de 4 jours Présence > 50 %

Si syndrome rectal Évoque un abcès du Douglas

A L’ENTRETIEN

Recherche FDR d’IST Âge < 25 ans, ATCD IST, ≥ 2 partenaires sur 12 mois, changement récent partenaire ou partenaire

avec une IST

Douleur pelvienne Type, modalité apparition

Gynéco Leucorrhées, saignements utérins anormaux Dyspareunies

Extra-gynéco Frissons, signes urinaires, douleur hypochondre droit, syndrome rectal.

A L’ENTRETIEN

90 % de douleurs pelviennes

Constantes, quelques jours après les règles

Augmentées par les mouvements...

75 % de leucorrhées ?

40 % de métrorragies

Tardif : 30 % de fièvre, nausées, vomissements

LE DIAGNOSTIC

Elément Diagnostic positif Renforce le diagnostic(IGH possible même si négatif)

IGH Compliquée

Douleur annexielle provoquée XDouleur mobilisation utérine XFièvre XLeucorrhées XMétrorragies XCRP ↗ X EvoqueHyperleucocytose X EvoqueSyndrome rectal X Evoque abcès DouglasMicrobiologie XEchographie Si collection polymorphe

9 10

11 12

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A L’EXAMEN CLINIQUE

40 % d’examen pauvre

Forte sensibilité : Douleur à la mobilisation utérine

Faible sensibilité : Fièvre (> 38°C), leucorrhées...

CERVICITE À CHLAMYDIAE

BILAN BIOLOGIQUE

NFS, CRP Si CRP ↗, /!\ différentiel (appendicite aigüe) ou compliquée

Microbiologie Prélèvement endocervical pour examen direct et culture standard Si spéculum impossible => PV sans spéculum

Recherche par TAAN (par exemple PCR) de Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria Gonorrhoeae (NG), +/- Mycoplasma Génitalium (MG, non remboursé et discuté) Si IGH compliquée => prélèvement chirurgical ou radioguidé en +

NON recommandé : Sérologie CT Ni en phase aigüe ni pour la surveillance (NP1)

ÉCHOGRAPHIE ?

Ne contribue pas au diagnostic positif Peu sensible, peu spécifique (NP3) Recommandée pour rechercher des signes d’IGH compliquée :

collection polymorphe (Grade C) Recommandée pour rechercher un diagnostic différentiel (Grade

C)

Signes possibles Épaississement pariétal tubaire > 5 mm OU signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant

un aspect de septa incomplets) OU masse hétérogène latéro-utérine ± cloisonnée avec de fins

échos.

13 14

15 16

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PYOSALPINX BILATÉRAL AUTRE IMAGERIE

TDM si doute diagnostique clinique et échographique Utile au différentiel urinaire, digestif ou gynécologique

LA COELIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE

Pas recommandée pour faire le diagnostic positif (Grade B)

Critères diagnostics Oedème tubaire ? Érythème tubaire ? Exsudat fimbrial sur le pavillon ?

Histologie (biopsie) si macroscopiquement normal.

Prélèvements tubo-péritonéaux si compliquée

PYOSALPINX BILATÉRAL

Coelioscopique

17 18

19 20

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TRAITEMENT D’UNE IGH NON COMPLIQUÉE

ANTIBIOTHÉRAPIE IGH

Dès que le diagnostic est probable après les prélèvements microbio (Grade A) 80-90 % de guérison ↘ Séquelles (NP1) Recommandé en externe (Grade B)

Large spectre probabiliste précoce sans attendre les résultats bactériologiques. Pas de fluoroquinolones sauf absence d’autre possibilité antibiotique Pas de changement de protocole chez les VIH+ Pas d’ablation du DIU (Grade B). Discuté si forme compliquée ou absence d’amélioration à 3-5 jours.

PROTOCOLE ANTIBIOTIQUE

Cetriaxone Doxycycline MétronidazoleSimple (externe) 1 g IV ou IM 1 fois 100 mg x 2 /j PO 10 j 500 mg x 2/j PO 10 jIntermédiaire (Hospit) 1 g/j IV ou IM 10 j 100 mg x 2 /j PO 10 j 500 mg x 2/j PO 10 jCompliquée 1 à 2 g/j IV ou IM 14 j 100 mg x 2 /j PO 14j 500 mg x 3/j PO 14j

SURVEILLANCE IMMÉDIATE

Revoir les patientes 3 à 5 jours plus tard si traitement en externe (Grade C) Tolérance Observance Résultats microbiologiques

Si patiente hospitalisée Réévaluation de l’évolution clinique, tolérance traitement et résultats microbiologiques

Si IGH liée à une IST Dépistage des autres IST recommandé (VIH, Hép B, Syphilis) (Grade B) Traitement du partenaire (Grade B)

21 22

23 24

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LE(S) PARTENAIRE(S)

Risque de réinfection de 14 % (ado) à 26 % (jeune adulte) [1]. Partenaires de moins de 90 jours Diagnostic pauvre ++

1. Obstet Gynecol. 2011;118:761-766 -

LE(S) PARTENAIRE(S)

Zithromax monodose 1 g ou

Cyclines 100 mg x 2 pendant 7 jours (⚠ Soleil) Envoi par la poste par l’intermédiaire de la partenaire (Expedited Partner Therapy Obstet Gynecol

118:761, 2011.).

Sérologies IST

ET APRÈS

Si IGH sur IST Dépistage TAAN à 3-6 mois (CT, NG +/- MG) (Grade B) Utilisation des préservatifs dans les suites (Grade B) ↘ récidives et séquelles tant que FDR d’IST

Pas d’échographie pelvienne, HSG ou coelio en l’absence de symptôme.

Pose DIU pas contrindiqué si femme asymptomatique (Grade B) Prélèvement avant pose ou au moment de la pose par TAAN

Risque GEU ↗ Avertir les femmes de consulter si symptôme évocateur si désir de grossesse. IGH COMPLIQUÉE

(ABCÈS TUBO OVARIENS)

25 26

27 28

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DRAINAGE

Par radiologie interventionnelle ou par cœlioscopie Indication formelle si collection > 3-4 cm. Ne pas retarder le drainage dès diagnostic posé (Grade B)

Par voie vaginale à préférer (Grade C) Peut se faire d’emblée (Grade B) sous sédation simple Peut être répétée (Grade C). Si cœlioscopie drainage préférable à l’exérèse (Grade C)

PROTOCOLE ANTIBIOTIQUE

Cetriaxone Doxycycline MétronidazoleSimple (externe) 1 g IV ou IM 1 fois 100 mg x 2 /j PO 10 j 500 mg x 2/j PO 10 jIntermédiaire (Hospit) 1 g/j IV ou IM 10 j 100 mg x 2 /j PO 10 j 500 mg x 2/j PO 10 jCompliquée 1 à 2 g/j IV ou IM 14 j 100 mg x 2 /j PO 14j 500 mg x 3/j PO 14j

ET APRÈS (PAREIL…)

Si IGH sur IST Dépistage TAAN à 3-6 mois (CT, NG +/- MG) (Grade B) Utilisation des préservatifs dans les suites (Grade B) ↘ récidives et séquelles tant que FDR d’IST

Pas d’échographie pelvienne, HSG ou coelio en l’absence de symptôme.

Pose DIU pas contrindiqué si femme asymptomatique (Grade B) Prélèvement avant pose ou au moment de la pose par TAAN

Risque GEU ↗ Avertir les femmes de consulter si symptôme évocateur si désir de grossesse. COMPLICATIONS

29 30

31 32

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LE CANCER DE L’OVAIRE

Augmentation du risque proportionnel au nombre de d’infection [1]. Risque 1,92 [1,27 - 2,92] / controle Risque 2,46 [1,48 - 4,09] si ≥ 5 épisodes Risque ➚ si infection ≤ 35 ans

Pas d’argument pour proposer une stratégie de dépistage ou de surveillance spécifique des annexes.

1. Lin HW et col. Lancet Oncol 2011

FITZ-HUGH-CURTIS Périhépatite

INTRODUCTION

Peut exister sans salpingite

Inflammation de la capsule hépatique et du diaphragme

Liée à une infection à Chlamydias ou à Gonocoque

15-30 % des maladies inflammatoires pelviennes

A L’ENTRETIEN

Phase aigüe Douleur aigüe en regard de la vésicule (Murphy) ± irradiation vers la hanche droite

Augmentée par l’hyperpression veineuse (Vasalva) ou le mouvement

± nausées, vomissements, frissons, fièvre, sueurs nocturnes, céphalées, malaise général...

Phase chronique Douleurs persistantes de l’hypochondre droit.

33 34

35 36

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A L’EXAMEN

Pauvre dans la quasi-totalité des cas

A l’auscultation : “crissement neigeux” dans l’hypochondre droit.

PARACLINIQUE

Pas d’autres éléments qu’une maladie inflammatoire pelvienne à chlamydias ou à gonocoque.

IMAGERIE

Pauvre dans la plupart des cas

± collection péri-hépatique

COELIOSCOPIE

Le seul examen faisant le diagnostic

Phase aigüe :Inflammation péritonéale et de la capsule

Exsudat en “sucre saupoudré”

Phase chroniqueAdhérences en cordes de violon (cf ->)

37 38

39 40

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TRAITEMENT

Le même qu’une maladie inflammatoire pelvienne

GONOCOCCIE

DISSÉMINATION DU GONOCOQUE

A l’oeil (plutôt le nouveau-né)

À la capsule hépatique (cf)

Au coeur (valvulopathie)

Aux articulations (arthrite)

A la peau

DISSÉMINATION À LA PEAU

41 42

43 44

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PEAU ET ARTICULATIONS

COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES

Liu B. Sex Transm Infect. 2013

aOR [IC à 95%] Chlamydiae Gonocoque

Accouchements prématurés 1,17 [1,01-1,37] 2,50 [1,39-4,50]

MFIU 1,40 [1,00-1,96] NS

L’ENDOMÉTRITE Ca y est, on y vient...

INTRODUCTION

Endométrite sans salpingite : 2 causes principales Post-partum +++ Dispositif intra-utérin

45 46

47 48

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EPIDÉMIOLOGIE

≈ 2 % après accouchement [1]

Proportionnel à l’âge gestationnel OR 1,24 à ≥ 41 SA

Proportionnel à l’IMC OR 1,18 (IMC [25-30[) -> 1,38 (> 35)

1. Axelsson D. J Perinat Med 2017;

Condition ORAnémie 3,16 [3,01-3,31]

DA-RU 2,72 [2,51-2,95]

Diabète geste 1,33 [1,14-1,54]

Déclenchement 1,40 [1,32-1,49]

Forceps/Ventouse 1,58 [1,49-1,68]

Césarienne 2,20 [2,12-2,29]

Césarienne urge 2,72 [2,59-2,85]

Episiotomie 1,40 [1,22-1,61]

Déchirure 3e-4e degré 1,67 [1,52-1,83]

PHYSIOPATHOLOGIE

Par voie ascendante +++Polymicrobienne (2-3 germes)Responsables : Germes de vaginose (cf),

Streptocoque B,

Entérocoques : ++ si prophylaxie par céphalosporines

Chlamydiae : rare, tardives

DÉFINITION

Fièvre > 38°C de J1 à J9 suivant l’accouchement.

1ère cause de mortalité maternelle jusqu’à l’avènement des antibiotiques et des notions d’asepsie (fièvre puerpérale)

SIGNES CLINIQUES

Habituels : Fièvre

Douleur abdominale basse

Lochies malodorantes

Autres possibles Saignements anormaux

Dysurie

Malaises

49 50

51 52

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A L’EXAMEN

Fièvre habituellement dans les 36 premières heures.

Utérus sensible

Lochies malodorantes

PARACLINIQUE

Inflammatoire : Numération (difficile à interpréter), CRP

Infectieux : hémocultures (10-30 % positives).

Prélèvement d’endocol

BU ± ECBU

IMAGERIE

Si traitement inefficace à 48 heures :

Echographie : rétention ?

Fièvre persistante ≥ 5 jours => TDM ou IRM Masse dans le ligament large ?

Thrombophlébite pelvienne septique ?

Thrombose de la veine ovarienne ?

Abcès ?

THÉRAPEUTIQUE SI PAS D’ALLAITEMENT

Antibiothérapie IV Clindamycine (Dalacine}) 900 mg x 3 / jour

Aminosides 48 h (ex gentamycine 1,5 mg/kg x 3 j)

Jusqu’à 24-48 heures d’apyrexie

Durée totale du traitement de 5 à 10 jours

53 54

55 56

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THÉRAPEUTIQUE SI D’ALLAITEMENT

Antibiothérapie IV Ceftriaxone 1 g/j IM ou IV + Metronidazole 2 x 500 mg/j

Jusqu’à 24-48 heures d’apyrexie

Durée totale du traitement de 5 à 10 jours

COMPLICATIONS

Infection de cicatrice

Péritonite

Abcès des paramètres

Abcès/hématome pelvien

Thrombophlébite pelvienne septique

Arrêt plus fréquent de l’allaitement [1]

[1] Ahnfeldt-Mollerup P. Acta Obstet Gynecol Scand 2012.

L’ACTINOMYCOSE PELVIENNE Un cas à part spécifique du DIU

ACTINOMYCES

Bacille gram +

Anaérobie

Saprophyte ORL, digestif ± vaginal

57 58

59 60

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C’EST QUOI L’ACTINOMYCOSE

Pathologie peu fréquente : entre 2002 et 2003, une quinzaine d’hospitalisations en Angleterre pour actinomycosepelvienne [1].

Infection chronique, lentement progressive causée par des bactéries Gram positives filamenteuses de l’espèceactinomyces.

Chez la femme : l’actinomycose pelvienne

Essentiellement chez les patientes ayant un dispositif intra-utérin (DIU) [2]

Ou tout autre corps étranger (micro-implants stérilisation tubaire [3], prothèses de chirurgie du prolapsus).

Durée minimale d’utilisation du DIU augmentant significativement le risque pas connue à ce jour [4].

Mode de présentation peu spécifique : fièvre, perte de poids, leucorrhée, de douleur abdominale [1] ± formespseudotumorales.

[1] Wong VK. BMJ 2011 - [2] Fiorino AS. Obstet Gynecol 1996 - [3] Pakish JB - Obstet Gynecol 2014 - [4] Choi MM. Yonsei Med J 2009.

PRÉVENIR UNE IGH

LES CAS OÙ LES ANTIBIOTIQUES SONT UTILES

Césarienne (Grade A) 30 minutes avant l’incision (Grade A) Céfazoline IV 2 g ou Céfuroxime 1,5 g (Grade A) Double dose si poids > 100 kg et IMC > 35 kg/m2 avant la grossesse Si allergie 900 mg clindamycine IVL une heure avant avec surveillance rythme cardiaque maternel.

LES CAS OÙ L’ANTIBIOTIQUE NE L’EST PAS EN SYSTÉMATIQUEHystérosalpingographie (Grade B)

Hystéroscopie diagnostique ou opératoire (Grade A)

Insertion d’un DIU (Grade B)

Délivrance artificielle ou révision utérine (Grade A)

IVG médicamenteuse (Grade B)

61 62

63 64