Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres.
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Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres
Définitions
Infection vs. colonisation La notion d’infection implique la notion d’une réponse
inflammatoire même à bas bruit contre l’agent infectieux
Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang
Attention aux contaminations de l’hémoculture Certaines bactériémies sont asymptomatiques Mais jusqu’à 55% de SIRS chez les patients
bactériémiques hospitalisés
Bactériémies
Certaines bactériémies sont tout à fait asymptomatiques Brossage, soins dentaires Dispositifs à demeure (sondes urinaires,
cathéters centraux) Endoscopies diverses
Définitions : SIRS
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) – deux des critères suivants : Température > 38.5° ou < 35.0° Fréquence cardiaque > 90/minute Fréquence respiratoire > 20/minute ou PaCO2<
32 mmHg ou ventilation artificielle Globules blancs > 12000/mm3 ou <4000/mm3
ou formes immatures >10%
Définitions : Sepsis
SIRS + évidence d’une infection = Sepsis Soit preuve par examen direct ou culture au
niveau du sang, de l’urine, du sputum ou d’un autre milieu normalement stérile
Soit mise en évidence directe d’un foyer d’infection (plaie purulente, perforation intestinale, etc°
Définitions
Sepsis sévère Sepsis + un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction
d’un organe• PAS 90 mm Hg ou PAM 70 mm Hg pendant 1 heure
malgré remplissage et amines vasopressives• Débit urinaire 0.5 mk/kg pendant 1h ou dialyse• Pa02/Fi02 250 si autres organes atteints ou 200 si poumon
seulement atteint• Atteinte hépatique• Altération brutale état de conscience ou EEG altéré• Plaquettes < 80.000/mm3 ou évidence de CIVD• Métabolique : pH 7.3 ; lactates > 1.5 limite normale
Définitions : choc septique
Choc septique = sepsis sévère + PA < 60 mm Hg (ou <80 mm Hg si HTA
préalable) après remplissage ou
Nécessité d’utiliser la dopamine > 5g/kg pour maintenir PA > 60 mm Hg
Epidémiologie
Fréquence et pronostic
1.5% des causes d’hospitalisationMortalité
Sepsis : 6% SIRS : 7% Sepsis sévère : 20% Choc septique : 46%
Coût élevé : prise en charge d’un sepsis sévère : 25.000 €
Facteurs favorisant le développement d’un sepsis
Bactériémie Age avancé (>65 ans) Comorbidité (cancer, insuffisance rénale,
insuffisance hépatique, diabète, SIDA)
Facteurs associés à un mauvais pronostic
Réponse inflammatoire anormale (hypothermie, leucopénie)
Comorbidité, malnutrition, neutropénie, soins intensifsAgeSite initial
Meilleur pronostic pour urosepsisMicroorganisme en cause
Nosocomial plus grave que communautaire Pseudomonas, candida albicans,…
Qualité et promptitude de l’antibiothérapie
Déterminer si le SIRS est d’origine infectieuse
Rechercher un foyer
Identifier des manipulations ou interventions récentes
Soins dentairesToute manœuvre endoscopique
Cystoscopie CPRE Arthroscopie
ToxicomanieIntervention chirurgicale
Diagnostiquer et évaluer des affections sous-jacentes
NeutropénieValvulopathieSplénectomieComorbidités classiques
Rechercher un cathéter infecté
Rechercher l’infection sur cathéter I.V. Signes locaux
• souvent absents pour les cathéters centraux Retrait du cathéter et mise en culture, + hémocultures
• diagnostic certain si même germe sur les 2 prélèvements
• à défaut, diagnostic probable si– signes locaux
– résolution de la fièvre après retrait du cathéter
– au contraire, le cathéter laissé en place, persistance de la fièvre malgré antibiotique approprié
Prélever des hémocultures
Acte médical d’une importance crucialePrélever les hémocultures avant le début de
l’antibiothérapieEviter les contaminations
Désinfecter correctement la peau au site de prélèvement
Dans la mesure du possible, ne pas prélever les hémocultures sur des cathéters
Prélever des hémocultures
Paire d’hémocultures Aérobies + anaérobies
Selon les cas de deux à quatre paires Quatre paires nécessaires
• Si diagnostic différentiel d’une contamination peut se poser
• Si antibiothérapie préalable
Volume minimal : 10 ml par hémoculture (chez l’adulte)
Prélever des hémocultures
Délai entre les prélèvements Idéalement >1h Si patient en situation critique, faire les
prélèvements consécutivement sur sites différents
Intépréter les résultats en fonction des germes et de la clinique
Les marqueurs biologiques d’infection bactérienne
Les marqueurs habituels d’inflammation ne sont pas discriminants (CRP…)
Deux nouveaux marqueurs en évaluation TREM-1 soluble (Triggering receptor expressed on
myeloid cells)• Sensibilité 96%• Spécificité 89%
Procalcitonine• Chez patients non chirurgicaux cut off 1 ng/ml
– Spécificité : 94%
Pathogénie : TLR!
Traitement des phénomènes septiques
1. Rapidité du diagnostic 2. Traitement adéquat de l’infection (geste
chirurgical et antibiothérapie large-spectre) 3. Remplissage et support inotrope
Autres traitements des états septiques
Protéine C activée recombinante
APC
Propriétés Anticoagulantes Antiinflammatoires Cytoprotectrices Antiapoptotiques Angiogéniques
Eliminer rapidement le stimulus microbien
Drainage, ponction, débridement, acte chirurgical, retrait matériel contaminé
Antibiothérapie Empirique Ciblée sur germe identifié par la culture
Microorganismes les plus souvent impliqués
Communauté Nosoco
Neisseria
Antibiothérapie empirique
Est-il utile d’utiliser une association de deux antibiotiques pour traiter un sepsis à bactéries Gram-?
Traitements combinés (pour germe sensible à chacun des deux agents)
Probablement inutiles dans la majorité des cas (et entraînant des effets secondaires)
Réserver aux cas de neutropénie et aux patients en soins intensifs
Vis-à-vis de certains germes : Pseudomonas?
Antibiothérapie empirique (communautaire)
Patient neutropénique C4 (céfépime) 2g TID ou PIP/tazo 4g 4x IV + amikacine 20 mg/kg
IV Si mucosite ou cathéter implantable ajouter vancomycine 15 mg/kg
bid
Patient non neutropénique Pas d’antibiothérapie préalable
• Amoxyclav 1g 4x ou céfuroxime 1.5g tid IV Antibiothérapie préalable
• Ceftriaxone (2g qd) +/- gentamycine
Antibiothérapie empirique
Patient hospitalisé Neutropénie
• C4 ou Pip/Tazo+amikacine Sans neutropénie
• <5 jours hospitalisation– Cefuroxime ou amoxyclav + gentamycine
• >5 jours hospitalisation– Cefepime ou pip/tazo + amikacine + vanco (en fonction du risque de
MRSA)
Antibiothérapie empirique
Patient neutropénique Si fièvre persiste après 5 jours d’antibiothérapie
empirique (p.ex. C4+ pénicilline antipseudomonale) – inclure amphotéricine B
Septicémies staphylococciquesOrigines
Infections cutanéesContamination d ’un corps étranger
cathéter I.V., prothèses Cause fréquente de sepsis nosocomial
Toxicomanie IndéterminéeDans un contexte communautaire, une septicémie
staphylococcique est très souvent associée à une endocardite (60%)
Septicémies staphylococciquesManifestations cliniques
Etat septicémiqueLocalisations secondaires très fréquentes (20% des
cas) ostéomyélite aiguë staphylococcie pulmonaire hématogène endocardites abcès para-néphrétique abcès épidural autres
Traitement des septicémies staphylococciques( après geste à la porte d ’entrée, S.N. )
Traitement initial Flucloxacilline, 4 x 1-2 gr.I.V.
Révision du traitement selon l ’antibiogramme Pénicilline G si germe sensible ( R ) Si résistance à la Méthicilline ou à l ’oxacilline
• Vancomycine 2 x 1 gr.I.V.• Teicoplanine 400 mg / 12h, 3 doses, puis 400 mg /
24h. Si allergie aux pénicillines
Vancomycine ou teicoplanine
Vancomycine et beta lactamines
Sur un Staphylocoque doré sensible (MSSA) , la vancomycine est moins efficace qu’une pénicilline anti-staphylococcique.
Septicémies à Staphylocoques coagulase négatifs (S.epidermidis, saprophyticus,
haemolyticus,…)
Circonstances d’apparition corps étrangers ostéomyélites, surtout nosocomiales
• sternotomie, p.ex. neutropénie
Diagnostic au moins 2 hémocultures positives
Traitement des Septicémies à staphylocoques coagulase négatifs
Approche médico-chirurgicale endocardites, infections sur prothèses
• on peut tenter de conserver un port-a-cath
Monothérapie: Vancomycine ou Teicoplanine
Association Vancomycine + Rifampicine
Les biofilms
Efficacité limitée des antibiotiques pour les
microorganismes en biofilm sur matériel étranger
Intérêt de la rifampicine si infection sur matériel artificiel (valve, porth-a-cath, prothèse vasculaire, prothèse articulaire) ou nécrotique (séquestre osseux)Jamais en monothérapie (résistances rapides)Pas de remboursement de la mutuelle
Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs favorisants
Septicémies secondaires Origine urinaire
• obstacles, sonde urinaire Origine respiratoire
• colonisation oro-pharyngée, trachéotomie, contaminations d’appareillage, d ’aérosol
Origine digestive
• obstructions, perforations; voies biliaires, cirrhose Septicémies primaires
cathéters, prothèses neutropénie
Septicémies à germes Gram-négatifs
Manifestations cliniques état septicémique localisations secondaires ( rares ) sepsis sévère, choc septique ( 40% )
Traitement mesures thérapeutiques au niveau de la porte
d ’entrée C2, C3, C4 +/- A.G.
Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs conditionnant le pronostic
Affections sous-jacentes neutropénie diabète cirrhose I.R.A. défaillance respiratoire
Age Caractéristiques de la septicémie
source de l ’infection grade et sévérité de la septicémie complication d ’emblée
Traitement délai d ’instauration adéquat vs inadéquat
Chocs toxiques superantigéniques
SuperantigènesSuperantigènes
Choc toxique staphylococcique
Circonstances d ’apparition- pathogénie décrit initialement chez des femmes en période menstruelle actuellement , dans les 2 sexes dû à une exotoxine pyrogène de Staph.aur
• TSST-1 Manifestations cliniques
Fièvres, rash érythémateux, choc, atteites multi-organiques germe isolable localement, hémocultures négatives
Traitement traitement du choc traitement anti-staphylococcique I.V.
Choc toxique streptococcique
Streptococoque pyogenes (Streptocoque groupe A) Pharyngites, tonsillites, otites moyennes, scarlatine, érysipèles,
cellulites, impetigo, fasciite nécrosantes, etc. « flesh eating bacteria » Exotoxines dont A, B et C Exotoxine A responsable du choc toxique Superantigène!
Choc toxique streptococcique Circonstances de développement - pathogénie
lésion des tissus mous, traumatique, chirurgicale infection streptococcique invasive
• cellulite, fasciite nécrosante, myonécrose rôle d ’exotoxines pyrogènes
manifestations cliniques signe d ’appel: violente douleur locale état de choc + défaillance multi-organique souvent éruption érythémateuse, puis desquammation isolement de streptocoques localement et par hémoculture
Traitement débridement chirurgical précoce antibiothérapie I.V.: Pénicilline+Clindamycine (inhibe la sécrétion de toxine) traitement du choc